Proteinüriye yaklaşım - Prof.Dr. Ahmet NAYIR

advertisement
PROTEİNÜRİLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
Dr.Sümeyra Özdemir
Dr.Kazım Serhan Özcan
Dr.Şehmuz Aydın
Dr.Huriye Elif Sinan
PROTEİNÜRİ NEDEN ÖNEMLİDİR?
Böbrek hastalıklarına eşlik eden en önemli patofizyolojik
bozukluklardan birisidir
Böbrek hastalıklarının progresyonunda rol oynayan en
önemli risk faktörlerinden birisidir
İdrarın stikle incelenmesinde 8-15 yaş çocukların
%15’inde protein pozitiftir
 Renal hastalık ve sağlıklı veya geçici selim
proteinürinin ayrılması gerekir
 Stick özellikle albuminuriyi tespit eder ve
proteinürinin diğer formlarına (Düşük moleküler
ağırlıklı proteinler, Bence Jones proteinleri,
gamma globulin) daha az duyarlıdır.

GLOMERÜLER KAPİLLER DUVARIN
PROTEİNLERE PERMSELEKTİVİTESİ
SİZE-SELEKTİVİTE
CHARGE-SELEKTİVİTE
Endotelyal hücreler arasındaki
pencereler (375-400 Å)
Heparan sülfat proteoglikanlar
GBM’daki porlar (40-45 Å)
Endotelyal hücreler ve GBM’da
negatif yük
Epitelyal hücre ayaksı
çıkıntıları (slit diyafram)
Anyonik proteinlerin (albümin)
filtrasyonunun engellenmesi
Stikle protein düzeyleri
Negatif
 Eser 10-20 mg/dl
 1+
30 mg/dl
 2+
100 mg/dl
 3+
300 mg/dl
 4+
1000-2000 mg/dl

Normal sağlıklı çocuklarda protein atılımı 150 mg/24 saat
Daha spesifik olarak
 4mg/m2/saat= normal protein atılımı
 4-10 mg/m2/saat= yüksek protein atılımı
 40 mg/m2/saat= nefrotik protein atılımı

Tamm-Horsfall
mukoprotein
Protein atılımının normal değerleri

ERİŞKİNLER


<150 mg/gün



ÇOCUK ve
ADÖLESANLAR
<250 mg/gün
Gebelik
Ateş
Egzersiz
Konjestif kalp yetmezliği
Albümin infüzyonu
Vazopressor ajanlar (ANG
II, norepinefrin)
PROTEİN ATILIMI
GEÇİCİ OLARAK ARTABİLİR
İdrardaki proteinin kaynağı

Glomerüllerden filtre edilen ve proksimal tübüler geri
emilimden kaçan PLAZMA PROTEİNLERİ

Tübüler hücreler tarafından salgılanan veya tübüler hücre
hasarı sonucu idrara geçen BÖBREK DOKU PROTEİNLERİ

Mesane, üretra ve aksesuar bezlerden salgılanan veya
doku hasarı ve inflamasyon sonucu idrara geçen ÜRİNER
SİSTEM PROTEİNLERİ

Yalancı negatif sonuçlar



Dilüe idrar (dansite 1005 altında)
İdrar proteini ön planda albumin olmayan hastalık durumlarında
Yalancı pozitif sonuçlar





Dansitesi yüksek olan idrar
Bariz hematüri
Antiseptik ajanlarla kontaminasyon
İdrar pH 7 üstünde
Fenozopiridin tedavisi
Dansite ≤1015 olan idrarda stikle ≥1+ (30 mg/dl) olursa proteinüri açısından
pozitif kabul edilir)
Atılım miktarı
Plazma proteinleri
Toplamın yüzdesi
40 mg/gün
% 50
Albümin
12 mg/gün
% 15
IgG
3 mg/gün
% 3.7
IgA
1 mg/gün
% 1.2
IgM
0.3 mg/gün
% 0.4
 hafif zincir
2.3 mg/gün
% 3.0
 hafif zincir
1.4 mg/gün
% 1.7
2-MG
0.12 mg/gün
% 0.15
Diğer
20 mg/gün
% 25
40 mg/gün
% 50
Tamm-Horsfall
40 mg/gün
% 50
Diğer
<1 mg/gün
<% 1
Doku proteinleri
Proteinüriyi saptama yöntemleri
SEMİ-KANTİTATİF YÖNTEMLER
Dipstick
Sülfosalisilik asit
KANTİTATİF YÖNTEMLER
24 saatlik idrar örneğinde total protein
Spot idrar örneğinde protein/kreatinin oranı
Dipstick
pH duyarlı bir boyadaki (tetrabromofenol blue)
renk değişikliğine dayanır
20-300 mg/dl arasındaki proteinüriyi
semi-kantitatif olarak saptar
Protein atılımı 300-500 mg/gün’ün üzerinde
ise pozitif sonuç verir
Esas olarak idrardaki albümini saptar,
globülinlere nisbeten duyarsızdır
İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm
sonucunu etkileyebilir
İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif
sonuca neden olabilir
Sülfosalisilik asit testi
+
0
Bulanıklık yok
0 mg/dl
Eser
Hafif bulanıklık
1-10 mg/dl
1+
Arkasından yazının okunabildiği bulanıklık
2+
Beyaz zemin üzerindeki koyu siyah
çizgilerin görülebildiği beyaz bulut
3+
Koyu siyah çizgilerin görülemediği ince
presipitasyonlu beyaz bulut
4+
Kaba presipitasyon
>500 mg/dl
15-30 mg/dl
40-100 mg/dl
150-350 mg/dl
Sülfosalisilik asit testi
İdrardaki tüm proteinleri saptar
İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm sonucunu
etkileyebilir
İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif
sonuca neden olabilir
Dipstick (–)
SSA testi (+)
MULTİPLE MYELOM
Kantitatif yöntemler
Semi-kantitatif yöntemlerle 100 mg/dl’den fazla proteinüri
saptandığında kantitatif ölçüm yapılması gerekir
24 saatlik idrar örneğinde total protein atılımı
Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin oranı
24 saatlik idrar örneğinin toplanması
İdrar toplanmaya tercihan sabah 8.00’de başlanmalı
İlk idrar tuvalete yapılmalı ve zamanı kaydedilmeli
Gün boyu tüm idrar temiz bir şişede toplanmalı
Ertesi sabah aynı saatte son idrar şişeye yapılmalı
Son idrar örneğinin alınma zamanı, toplamaya başlama
zamanından 10 dakikadan fazla farklı olmamalı
İdrar örneği oda sıcaklığında 1-2 gün bekletilebilir
Spot idrarda
total protein/kreatinin oranı
Total protein/kreatinin (mg/mg) = Proteinüri (gr/gün/1.73 m2)
SINIRLAMALARI
1
Kreatinin atılımından etkilenir
Beklenenden fazla kreatinin atılımı
Beklenenden az kreatinin atılımı
OLDUĞUNDAN AZ
OLDUĞUNDAN FAZLA
2
3.5 gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar
3
Proteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmaz
PROTEİNÜRİNİN
SINIFLANDIRILMASI
PROTEİNÜRİ
1
Ne kadar protein atılıyor?
2
Ne tip protein atılıyor?
3
Protein atılım paterni nedir?
Proteinüri miktarına göre sınıflandırma
NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ
 Erişkinler  >3.5 gr/gün/1.73 m2
 Çocuklar  >40 mg/m2/saat
NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ
Patofizyolojik sınıflandırma
GLOMERÜLER
TÜBÜLER
PROTEİNÜRİ
TAŞMA
DOKU
Glomerüler proteinüri
SORUN
Plazma proteinlerine karşı normal glomerüler
permselektivitenin bozulması
PROTEİN İÇERİĞİ
Albümin
Makromoleküller
Globülinler
PROTEİNÜRİ MİKTARI
Hafif (200 mg/gün) – Massif (>20 gr/gün)
Tübüler proteinüri
SORUN
Normalde filtre edilen proteinlerin yetersiz
reabsorpsiyonu
PROTEİN İÇERİĞİ
2-mikroglobülin
Retinol-binding protein
Ig hafif zincirleri
Amino asitler
PROTEİNÜRİ MİKTARI
200 mg-2 gr/gün
Taşma (overflow) proteinürisi
SORUN
Normalde glomerüler kapiller duvardan kolayca
filtre edilebilen özel bir proteinin aşırı yapımı
PROTEİN İÇERİĞİ
Ig hafif zincirleri
PROTEİNÜRİ MİKTARI
Eser - Massif
Hemoglobin
Miyoglobin
Doku proteinürisi
SORUN
Yapısal
İnflamatuvar üriner sistem hastalıkları
Neoplastik
PROTEİN İÇERİĞİ
Doku proteinleri
İmmünglobülinler (IgA)
PROTEİNÜRİ MİKTARI
<500 mg/gün
Proteinüri paternine göre sınıflandırma
GEÇİCİ
PROTEİNÜRİ
ORTOSTATİK
PERSİSTAN
Geçici proteinüri
Tek bir incelemede proteinüri saptanması,
tekrarlayan incelemelerde proteinürinin kaybolması
KADIN
%7
ERKEK
%4
MİKTAR
<1-2 gr/gün
NEDEN
Ateş, egzersiz
İLERİ İNCELEME GEREKMEZ
Ortostatik proteinüri
Ayakta pozisyonda artmış
PROTEİN ATILIMI
Yatar pozisyonda normal
<1 gr/gün
ADÖLESANLARDA SIK GÖRÜLÜR (% 2-5)
Nöro-humoral aktivasyon
MEKANİZMA
Glomerüler hemodinamiklerde değişiklikler
İLERİ İNCELEME GEREKMEZ
PERiYODİK İZLEM GEREKİR
Split idrar testi
İlk idrar
dışarıya
07
Yatma zamanı
09
11
13
15
17
Gündüz idrarı
19
21
23
01
03
05
07
Gece idrarı
Normalde <50 mg
Persistan proteinüri
Tekrarlayan incelemelerde hem ayakta, hem de yatar
pozisyonlarda proteinüri saptanması
RENAL HASTALIK
SİSTEMİK HASTALIK
İLERİ İNCELEME GEREKİR
İZOLE PROTEİNÜRİ
İdrar incelemesindeki tek anormal bulgu
artmış protein atılımıdır
ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ
Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinde
böbrek veya üriner sistem hastalığını düşündürecek
anormallikler (ödem, HT, GFR azalması) yoktur
Proteinürinin selektivitesi
Yük bariyerinde bozukluk
Por bariyerinde bozukluk
Albüminüri
Albüminüri + Globülinüri
SELEKTİF PROTEİNÜRİ
NON-SELEKTİF PROTEİNÜRİ
<0.1
>0.2
IgG/Transferrin Klirens Oranı
Proteinürili hastaya yaklaşım
İLK DEĞERLENDİRME
PROTEİNÜRİ
ÖN İNCELEMELER
İLERİ İNCELEMELER
İlk değerlendirmeler
AYRINTILI ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE
Diyabetes mellitus
Otoimmün hastalıklar
Konjestif kalp yetmezliği
Herediter hastalıklar
İDRAR SEDİMENTİNİN İNCELENMESİ
Hematüri
Eritrosit silendirleri
Lipidüri
Lökositüri
YANLIŞ POZİTİFLİK OLASILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dansite >1026
Alkali pH
Ateşli hastalık
Yoğun egzersiz
PROTEİNÜRİ
Yanlış pozitiflik olasılığı düşük
Proteinüri >300 mg/dl
İdrar sedimenti anormal
NEFROLOJİ UZMANINA
SEVK
Yanlış pozitiflik olasılığı yüksek
Proteinüri <100 mg/dl
İdrar sedimenti normal
Proteinüriyi tekrarla
POZİTİF
NEGATİF
ÖN
İNCELEMELER
GEÇİCİ
PROTEİNÜRİ
Proteinüri
Glomeruler
Tubuler
İdrarda protein
Albumin fazla
Albumin az
Peristan özelliği
+++
+
Diğer maddeler
Yok
Aminoasiduri,
glikozuri gibi diğer
maddeler da atılır
İdrar
protein/kreatinin
>1
<1
Ön incelemeler
BUN, Kreatinin
Kantitatif proteinüri
Renal fonksiyon normal
Proteinüri <3 gr/gün
Yaş <30
Renal fonksiyon anormal
Proteinüri >3 gr/gün
Yaş >30
Split idrar testi
NEFROLOJİ UZMANINA
SEVK
Gece 8 saatlik
proteinüri <50 mg
Gece 8 saatlik
proteinüri >50 mg
ORTOSTATİK PROTEİNÜRİ
İleri incelemeler
PERSİSTAN PROTEİNÜRİ
RENAL USG
PROTEİNÜRİ
>3.5 gr/gün
BİYOPSİ
2-3 gr/gün
Hematüri (–)
GFR N
HT (–)
Tam kan
Total protein, albümin
Lipidler
Serum protein elektroforezi
İdrar protein elektroforezi
<2 gr/gün
Hematüri (–)
GFR N
HT (–)
İZLEM
Proteinüride artış
Hipertansiyon
GFR’de azalma
İzole proteinüri ile karekterize
glomeruler hastalıklar
Fokal segmental glomeruloskleroz
 Mesengial proliferatif glomerulonefrit
 Membranoz nefropati
 Membronoproliferatif glomerulonefrit
 Amilodozis
 Diabetik nefropati
 Orak hücreli nefropati

Birlikte proteinüri bulunan glomeruler
hastalık
APSGN
 IgA nefropatisi
 HSP
 Lupus nefriti
 Alport sendromu

SONUÇ
Proteinüri böbrek hastalıklarının en önemli
bulgularından birisidir
Hafif düzeyde de olsa proteinürinin mutlaka
önemsenmesi gerekir
Proteinüri saptanan hastalarda gerekli ön
incelemeler yapılmalı ve persistan proteinürili
olgular ileri incelemeler için nefroloji uzmanına
gönderilmelidir
Download