Slayt 1

Kronik solunum hastalıklarında
pulmoner rehabilitasyon;
bileşenleri, organizasyon
Prof. Dr. Müzeyyen Erk
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Plan
 Kronik
solunumsal hastalıklar
 KSH
da egzersiz intoleransına katkıda
bulunan faktörler
 Pulmoner
Rehabilitasyon
 Tanım
 Hastanın
değerlendirilmesi ve seçimi
 Program düzenlenmesi
Plan
 Kronik
solunumsal hastalıklar
 KSH
da egzersiz intoleransına katkıda
bulunan faktörler
 Pulmoner
Rehabilitasyon
 Tanım
 Hastanın
değerlendirilmesi ve seçimi
 Program düzenlenmesi
Kronik hastalıklar
 Tanım:
“Aşağıdaki özelliklerden bir veya daha
çoğunu içeren ve normalden sapma gösteren
tüm bozukluklar :
 Devamlılık gösterir
 Sakat bırakır
 İrreversibl patolojik değişikliklere neden olur
 Rehabilitasyon için hastaya özel eğitim gerektirir
 Uzun süre gözlem gerektirir
Daily physical activity pattern in COPD
Walking
Standing
Healthy
elderly
(n=25)
11
COPD
patients
(n=50)
6
0%
Sitting
Lying
41
42
27
20%
Others
52
40%
60%
4
12
80%
100%
Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:972-977
Hipoksemi
Kronik
KOAH
Solunumsal
Havayolu
obstrüksiyonu
hastalık
 Vant.
Gereksinimi
Takipne
Pulmoner
Hava hapsi
fizyolojik
anormallikler
Hiperinflasyon
Anksiyete
Dispne
Alevlenmeler
Kondisy. azalma
Kısıtlı aktivite
Hasta
merkezli
sonuçlar
HRQoL da azalma
Cooper CB.
Am J Med 2006;
119(10A): S21-S31.
IC, egzersize dayanıklılık ve dispne
İnspirasyon
kapasitesi
r=0.52
P<0.001
Egzersize
dayanıklılık
r=-0.50
P<0.001
r=-0.61
P<0.001
Egzersizde
dispne
O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832–840
KOAH’da egzersizde dinamik hiperinflasyon
O’Donnell D, Chest 2000
Vücut kompozisyonu
50
41%
40
(< 90% ideal BW)
% patients with low body weight
46%
30
27%
20
11%
10
0
R e s p . F a ilu re
(P a O 2 < 5 5 T o rr)
(n = 4 8 )
S e v e re C O P D
M o d e ra te C O P D
(F E V 1 < 3 5 % )
(F E V 1 3 5 -5 0 % )
(n = 1 1 2 )
(n = 5 6 )
M ild C O P D
(F E V 1 > 5 0 % )
(n = 3 7 )
Schols et al. ARRD 1993; 147: 1151-6
KOAH’da periferik kas güçsüzlüğü
Bernard S et al. AJRCCM 1998; 158: 629-34
KOAH’da iskelet kası yapısal değişiklikleri
FEV1 %32
(Vastus Lateralis)



PaO2 87
Fiber type changes
Atrophy
Apoptosis
Richardson RS et al. AJRCCM 2004; 169: 89-96
Mortalite tahmininde egzersiz kapasitesi
Proportion surviving
1.0
I
II
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
III
I: Peak VO2: >995 mL/min (n=37)
II: Peak VO2: 793 -995 mL/min (n=38)
IV
III: Peak VO2: 654 - 792 mL/min (n=38)
IV: Peak VO2: <654 mL/min (n=37)
0
12
24
36
48
60
Months of follow-up
Oga T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:544-549
Egzersiz kapasitesi (ve yaşam kalitesini)
düzeltmeyi hedefleyen girişimler





Oxygen
Heliox
Rehabilitation
Bronchodilators
LVRS
Plan

Kronik solunumsal hastalıklar
 KSH
da egzersiz intoleransına katkıda bulunan
faktörler

Pulmoner Rehabilitasyon
 Tarihçe
 Tanım
 Hastanın
değerlendirilmesi ve seçimi
 Program düzenlenmesi
Pulmoner rehabilitasyon






1970 ler: İlk kontrollü PR çalışmaları
1980 ler: Şüpheci yaklaşım
İdeal aday: Optimal medikal tedaviye rağmen
fonksiyonlarında ve günlük yaşam aktivitelerinde
HRQoL bozukluğuna yol açan önemli bozukluk
bulunan kişiler
GOLD: PR, FEV1 değeri %80 in altında olan
hastalarda göz önüne alınmalı
Bir çok ulusal ve uluslar arası rehber PR nu önemli
bir tedavi olanağı olarak ele aldı
NETT: PR programlarının KOAH hastalarında
önemli bir yeri olduğunu gösterdi
Tanımlama


Pulmoner rehabilitasyon, semptomatik ve günlük
yaşam aktiviteleri azalmış olan kronik solunum
hastalığına sahip kişiler için kanıta dayalı,
mültidisipliner, ve çok yönlü bir girişimdir.
PR, hastanın bireysel tedavisine eklenir ve şu
konular göz önüne alınır:
 Semptomların
azalması
 Fonksiyonel durumu iyileştirmek
 Katılımı arttırmak
 Hastalığın sistemik bulgularını stabilize ederek veya
geri döndirerek sağlık giderlerini azaltmak
ERS-ATS statement 2006
Pulmoner rehabilitasyon
Kronik solunum hastasının yaşam boyu
sürecek bakım ve yönetimine entegre
edilir
 Hasta, aile ve PER ekibi arasında aktif bir
iş birliğini gerektirir

ERS-ATS statement 2006
PR programlarından yararlanan hastalıklar







KOAH
Astım
Göğüs duvarı hastalıkları
Kistik Fibrozis
Interstisyel akciğer hast.; post-ARDS akc. fibrozisi
Akciğer kanseri
Nöromüsküler hastalıklar ( örn. post–polyo sendr.)



Ağır formlarda egz. Eğitimi uygun olayabilir
Esneklik eğitimi
Vantilatör yardımının optimizasyonu :



Perioperatif evre
Pre- ve post–akciğer transplantasyonu, LVRS
Pulmoner vaskülar hastalıklar
Pulmoner rehabilitasyon endikasyonları



Pulmoner hastalığa
bağlı semptomlar
olması
Standart medikal
rejimlerin ile yeterli
semptomatik iyileşme
olmaması
Motive ve uyumlu
hasta
Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006
Contrindications to pulmonary rehabilitation








Motivasyon eksikliği
Uyumsuzluk
Finans sorunları
Ağır kognitif boz., psikiyatrik
sorun
Unstable comorbidite (unstable
angina, kompanse olmayan
KKY)
Süplemanter O2 ile düzelmeyen
ağır egzersiz hipoksemisi
Başka ağır hast. Nedeniyle
egzersiz yapamama (artrit, inme)
Sigara içme*
Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006
PR uygulamaları
PR uygulamalarında organizasyon:




Hastanede yatan hastaya
Ayaktan hastaya
Ev koşullarında
Bunların kombinasyonu
Hastanede yatan hastaya PR:
ABD de
 Gidip gelme zorluğu
 Egzersizden çok medikal tedavi rejimleri ve vantilatör dasteği ile ilgili
programlara odaklanmak
Avrupada
 Hastane programlarına ayaktan hasta da katılabilir
 Gidip gelme zorluğu
Bir PR takımında mültidisipliner grup üyeleri

Doktorlar



Terapistler







Göğüs uzmanı
Psikiyatr
Fizik tedavi
Meşguliyet
Solunum
Hemşire veya egzersiz
fizyoloğu
Beslenme uzmanı
Sosyal hizmetli
Psikolog
Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006
Pulmoner rehabilitasyonun
başarısında anahtar faktörler


Hasta seçimi
Program bileşenleri
HASTA SEÇİMİ

SEMPTOMLARI OLAN
HERHANGİ BİR HASTA
(ACCP/AACVPR) ?

AKCİĞER FONKSİYONLARI ?

YAŞ ?
KO-MORBİDİTE ?
SİGARA ?
PSİKOSOSYAL KOŞULLAR ?
KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ ?




MODİFİKASYON
PR programlarının temel
komponentleri
Hasta eğitimi
 Psikososyal destek
 Göğüs fizyoterapisi
 Egzersiz eğitimi
 Kas eğitimi
 Beslenme desteği

Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006
PR programlarının ana komponentleri
Donner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142
Eğitim
Psikososyal
destek
Genel
egzersiz
eğitimi
Selektif
kas
eğitimi
Göğüs
fizyotera
pisi
Meşguliy
et
tedavisi
Beslenme
KOAH
+++
++
+++
++
+
++
+
Astım
++
++
+++
KF &
bronşektazi
++
++
+++(*)
+
+
Göğüs duv hast
++
++(*)
+++
+
++
+
Nöromüsküler h
+
++
+
Uyku hastalıkları
+
++
Pre-post operat
++
++
+++
++
+++
++
Trakeos hast
++
++
+
+
+
+
+
+
+
İnterst. akc. has
(+): Kanıt yok, (++): Az kanıt var, (+++): Yeterli kanıt var, (*): Transplantasyon hazırlığı için başvurulmuştur.
Grup eğitim seanslarında ele alınan konular






Belirli akc. hastalıklarında sorunlar
Solunumsal ilaçlar
Oksijen tedavisi
Enerji koruma teknikleri
Gevşeme teknikleri
Solunum teknikleri






Büzük dudak solunumu
Diyafragmatik solunum
Beslenme
Acil durumlarda yapılacaklar
Seyahat
Yaşamın sonu kavramları
Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006
PR’un anlamlı yararları

Çok sayıda randomize kontrollü çalışmalardan
elde edilen (A düzeyi kanıt)
1. Fonksiyonel kapasitenin iyileşmesi (6MWD veya
Shuttle Yürüme Testi)
2. Dispnede azalma*
3. Sağlığabağlı yaşam kalitesinde iyileşme *

Bazı randomize kontrollü çalışmalar ile
gözlemlenen (B düzeyi kanıt)
1. Hospitalizasyonda azalma*
* Sadece ağır obstr. Olan KOAH hastalarında
Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006
KOAH da PR nun yararları
Egzersiz kapasitesinin artması
Dispne hissinin azalması
Yaşam kalitesinin artması
Hospitalizasyonun azalması
Anksiyete ve deprs. azalması
Kol fonksiyonlarınım artışı
Yaşam süresine etki
Solunum kas eğitimi (+ genel egzersiz)
Psiko sosyal destek
A
A
A
A
A
B
B
C
C
GOLD Exc. Summ. 2008
Kısır döngü
Kronik Pulmoner Hastalık
VE gereksinimi
artışı
VE gereksinimi
azalması
Fiziksel
düşkünlük
Fiziksel iyilik
Hareketsizlik
Pulmonaner Rehabilitasyon
Egzersiz
kapasitesi
azalması
Egzersiz
kapasitesi
artması
Dispnede artış
Dispne azalması
Cooper. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(7 suppl):S643-S646.