Hematoloji Uzmanı Gözü ile Evde Bakım

Hematolog Gözü ile Evde Bakım
Prof. Dr. Fevzi ALTUNTAŞ
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ABD/Hematoloji BD
27 Eylül 2013
Ankara
Hematolojide Evde Bakım
• Gerek teşhis ve tedavi sonrası
bakım/rehabilitasyon sürecinde, • Gerek kronik bir hastalığın takibinde, • Gerekse koruyucu sağlık ve tetkik hizmetlerinin verilmesi süreçlerinde,
• İhtiyaç sahiplerine kendi yaşadığı ortamlarında sağlık bakımı hizmetlerinin verilmesidir.
Hematolojide Evde Bakım
• Koruyucu ‐ destekleyici (Preventive‐promotive)
• Tedavi edici (Therapeutic)
• Akut ‐ kısa süreli (Acute –short term)
• Kronik ‐uzun süreli (Chronic‐ Long term maintenance)
• Rehabilite edici (Rehabilitative)
• Palyatif / terminal (palliative ‐ end of life)
Hematolojide Evde Bakım:
Gereksinim duyulan hizmetler?
• Sağlık hizmetleri
• Sosyal hizmetler
• Psikolojik hizmetler
• Cihaz‐ekipman hizmetleri
• Eğitim hizmetleri
• Tıbbi ve sosyal rehabilitasyon
• Teknik destek
Hematolojide Evde Bakım
Hematolojide Evde Bakım
Evde Bakım Hizmeti:
Avantajları
1. Sağlık hizmetini ayağınıza getirir
2. Kişiye özel bir bakım sağlar
3. Aileyi bir arada tutar
4. İyileşmeyi hızlandırır
5. Maliyetleri düşürür
6. Kaliteli ve standart hizmet sağlar
7. Hasta ve yakınlarına bakım konusunda eğitimi de içerir
8. Hastanın ve ailesinin stresini azaltır
9. Zamanınızdan tasarruf sağlar
10. En üst düzeyde bağımsızlık sağlar
11. Yaşam kalitesini yükseltir
12. Yaşlıları bağımsız olarak ele almaya çalışır
13. Bazı bireylere ulaşmanın tek yoludur
14. Terminal dönemde bulunan hastalar için yeğlenen bir bakım türüdür
Evde bakım Hizmetleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laboratuvar bulgularının izlemi
İntravenöz tedavi
Antibiyotik Uygulamaları
Kemoterapi uygulamaları
Parenteral beslenme
Kan transfüzyonu
Semptom kontrolü
Solunum desteği
Periton diyalizi vb.
Diğer
Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım
• Hematolojik hastalıklar ve hematolojik kanserlerin evde bakımı konusunda pratik bilgi az
• Bu hastalar daha çok hastanede ve ayaktan ünitelerde tedavi alıyor
• Daha çok terminal dönem hastalar bu hizmetten yararlanmakta
Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım
• Evde bakım planlarının gelişmesi – Maliyetleri azaltma ve – Hastanelerin yüksek teknolojisinin ve nitelikli yatakların daha akılcı kullanılmasına neden olmakta
• Hematolojik kanserlerin tüm tiplerinde ve yoğun kemoterapi alan, kök hücre nakli yapılan hastalarda da evde bakım planı yapılmalıdır. Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım
1. Küratif Tedavi Alan Hastalar
2. Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Remisyon induksiyon tedavisi ve hematopoetik kök hücre nakli uygulanan hastaların yaşam kaliteleri, – Gelişen komplikasyonlar sonucu – Hastanede uzun kalıştan dolayı etkilenmekte
• Yoğun kemoterapi alan hastalarda meydana gelen sitopenilere bağlı gelişen infeksiyonları önlemek için – Hastane koşullarında sağlanan koruyucu izolasyon – En iyi standart bakım olarak kabul edilmekte
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Yoğun kemoterapi alıp erken taburcu edilen ve infeksiyöz komplikasyonlara bağlı
potansiyel morbidite ve mortalite endişesi taşıyan bu hasta grubunda ev tabanlı bakım eğilimi ağırlık kazanmakta
– Nötropenik hastalar için yapılan risk sınıflaması, • Bu hastaların yönetimi için büyük önem kazanmakta
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Düşük riskli hastalarda
– İyi performans durumuna sahip,
– Hematolojik kanseri remisyonda,
– Kontrolsüz hastalığı ya da aktif klinik komplikasyonu olmayan • Hastaneye yatıştan mümkün olduğu kadar kaçınılmalı
DÜŞÜK RİSKLİ HASTALARDA EVDE BAKIM
•
Chamilos G, et al. Outpatient Treatment of Low‐Risk Neutropenic Fever in Cancer Patients Using Oral Moxifloxacin. Cancer 2005;103:2629–35.
•
J Klastersky, et al. Ciprofloxacin ve amoxicillin‐clavulanate. J Clin Oncol. 2006; 24:4129‐34. •
Rolston KV, et al. Gatifloxacin. Cancer. 2006 Jun 1;106(11):2489‐94.
•
Chernobelski P, et al. Prospective study of empiric monotherapy with ceftazidime for low‐risk grade IV febrile neutropenia after cytotoxic chemotherapy in cancer patients. Chemotherapy. 2006;52:185‐9.
•
Carhaus M. Ceftriaxone in the outpatient treatment of cancer patients with fever and neutropenia.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:501‐4.
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin
Evde Bakım
• Evde bakım – Yoğun kemoterapi alan
– Myeloablatif Allo‐KHN yapılan hastalar
• Özel seçilmeli
–Standart uygulanmamalı
–En uygun hastalara önerilmeli
–Protokoller içermeli
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin
Evde Bakım
• Amaç: – Bazı minör ve orta derecedeki müdahalelerin evde yapılması sağlanarak; • Yaşam kalitesinin artırılması, • Hastane kökenli infeksiyonların azaltılması, • Finansal kaynakları koruma amacı ile • hastaneye yatış ihtiyacını ortadan kaldırmaktır
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin
Evde Bakım
• Strateji:
1. “İnfeksiyonların Önlenmesi ve Evde Aplazi ile İlişkili Komplikasyonların Yönetimi Rehberi”
A. Transfüzyonlar ve diğer destekleyici bakımlar evde yapılabilmeli ve mevcut protokollere göre uygulanmalı
B. Evde meydana gelen herhangi bir komplikasyon durumunda hastaneye yatış mümkün olmalı ve ev/hastane entegrasyonu sağlanmalı
2. Hastalara günde en az bir kez hemşire ve/veya doktor tarafından evde vizite sağlanmalı
3. Evde bakım personeli 24 saatlik bakım için sürekli hazır olmalı
KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI EVDE BAKIM KRİTERLERİ
Cathleen M. The Yale Journal of Bıology and Medicine, 1990
KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI EVDE BAKIM‐ EĞİTİM
•
Bireyin eğitim gereksinimlerini hasta ve aile ile birlikte belirlemeli
•
Aile ile birlikte plan yapmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI
• Hasta için ayrı bir oda hazırlanmalı
• Evin tavanları, kalorifer petekleri, döşemeler ve pencereler temizlenmeli
• Odadaki halı kaldırılmalı ya da üzerini tam olarak örtebilecek bir örtü serilmeli
• Her türlü saksı çiçeği ve bitki hasta odasından uzaklaştırılmalı
• Kağıt havlu kullanılmıyorsa, el havlusu özel olmalı ve günlük değiştirilmeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI
• Banyo, banyo küveti, duş, lavabo ve klozet çamaşır suyuyla iyice temizlenmeli
• Hasta odasındaki perdeler ve diğer örtüler yıkanmalı
• Hastaya özel bir yastık, havlu, giyecek ve nevresim takımları
sağlanmalı
• Yatak takımları/çarşafları haftada bir/iki kez değiştirilmeli
• Yastık ve yorganlar yıkanabilir elyaf ürünler olmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV TEMİZLİĞİ
• Nakil ekibi izin verinceye kadar hasta temizlik yapmamalı
• Ev en az haftada bir süpürülmeli ve silinmeli
• Silme işleminden sonra alan ıslak bırakılmamalı
• Banyo, lavabo ve tuvalet çamaşır suyuyla temizlenmeli
• Klozetler her kullanımından sonra temizlenmeli
• Giysiler makinede ya da elde sıcak su kullanılarak yıkanmalı
• Kullanmadan önce ütülenmeli
• Yeni alınan giysiler kullanılmadan önce mutlaka yıkanmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
KANAMA RİSKİ
• Ağır yük kaldırılmamalı
• PLT 50.000 ↓ ise Bikarbonat gargara, 50.000 ↑ ise yumuşak diş
fırçası
• Konstipasyona karşı, bol su ve posalı gıdalar tüketilmeli
• PLT 50.000 ↓ ise ise elektrikli tıraş makinesi kullanılmalı
• Tırnak çok derinden kesilmemeli
• PLT 50000 ↓ ise cinsel ilişkiye girilmemeli
• Nakil ekibinden habersiz ilaç kullanılmamalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
ENFEKSİYONDAN KORUNMA
• Enfeksiyonu olan kişilerden uzak durulmalı
• Nakil sonrası en az 6 ay canlı aşı yapılmamalı, aşı
yapılanlardan uzak durulmalı
• Aşı yapılmış çocuklardan 6 ay uzak durulmalı
• Okul çağı çocuklarından enfeksiyon riski taşımaları nedeniyle uzak durulmalı
• Sigara içilen ortamdan uzak durulmalı ve kesinlikle kullanılmamalı
• Evde hayvan beslenmemeli
• Nakil sonrası 1 yıl kaplıca, havuz, deniz gibi yerlere girilmemeli
• İlaçlar düzenli kullanılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EL YIKAMA
• Yemeklerden , besin hazırlamadan önce ve sonra
• Tuvalet sonrası
• Dışarıdan geldikten sonra
• Yaralara dokunmadan önce ve sonra
• Ağız ve buruna dokunduktan sonra
• İnsanlara dokunduktan sonra
• Aktivite sonrası
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM AĞIZ BAKIMI
• Yumuşak, kanamaya yol açmayan diş fırçaları kullanılmalı
• Florlu diş macunu önerilir
• Trombositler 50.000↓ antiseptik gargara ya da bikarbonatlı
gargara kullanılmalı
• Protez kullanılıyorsa düzenli temizliği yapılmalı
• 30 dk uygun bir solüsyonda bekletilip 10 dk durulanmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BANYO
• Her gün duş alınmalı
• Bebek sabunu gibi yumuşak bir sabun kullanılmalı
• Koltuk altı ve kasık bölgesi iyi yıkanmalı
• Kateter suyla temas ettirilmemeli
• Ciltte kuruluk varsa, nemlendirici kullanılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
ZİYARETÇİLER
• Sık ziyaret engellenmeli
• Ziyaretçiler ellerini yıkamalı
• Ziyaretçi sayısı kısıtlanmalı
• İlk birkaç hafta ziyaretçi kabul edilmemeli
• Ziyaretçilerden önce ve sonra dinlenilmeli
• Ziyaretçiler sağlıklı olmalı, hasta olanlar kabul edilmemeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV HAYVANLARI
• Hayvanlar bakteri taşıyarak enfeksiyon riski oluşturabilir
• Transplantasyon sonrası en az 1 yıl boyunca bir ev hayvanı
alınmamalı
• Hayvanların temizliği ve bakımıyla ilgilenilmemeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
BİTKİLER
• Bitkiler zararlı bakteriler ve mantarlar taşıyabilir
• Hasta odasında kesinlikle bitki bulundurulmamalıdır
• En az 3 ay veya immunosupresyon boyunca ev dışı bitkilerle temastan kaçınılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV DIŞI ÖNLEMLER
• En az 100 gün maskesiz dışarı çıkılmamalı
• Kişilerle sarılma, öpüşme, el sıkışma gibi yakın temastan kaçınılmalı
• İlk 3 ay kalabalık yerlerden sinema, alışveriş merkezi vb. kaçınılmalı
• Bahçe ve bahçe işlerinden uzak durulmalı
• İnşaat ve kazı yerleri gibi tozlu alanlardan kaçınılmalı
• Güneşten kaçınılmalı, şapka ve güneş koruyucu kullanılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
EGZERSİZ
•
•
•
•
Kas güçlenmesi Akciğer kapasitesinde artış
Kendine güvende artış
Günlük yaşamdaki streste azaltmayı sağlar
Wilson et al. Bone Marrow Transplantation, 2005.
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
EGZERSİZ • Kan sayımı ve enerji düzeyi normale dönünce egzersize başlanmalı
• Egzersize 2‐5 dakika ile başlanmalı
• Her gün 2 dk daha fazla yürünmeli
• Egzersiz 20‐30 dk ile devam edilmeli
• Haftada 4‐5 kez yapılabilir
• Aktivite ve egzersiz aşamalı olarak artırılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
BESLENME
• Pişmemiş ya da az pişmiş gıdalar (et, balık, yumurta)
• Pastörize edilmemiş süt, ve süt ürünler
• Çiğ sebze meyveler, konserveler,kola vb. asitli ürünler
• Domates, limon, meyve suyu gibi asitli, baharatlı, tuzlu ve kuru yiyeceklerden, kaçınılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM
YİYECEKLERİN HAZIRLANMASI
• Yiyecekler iyi pişmiş olmalı
• Besinler piştikten sonra hemen tüketilmeli
• Artan yemekler diğer öğünde yenmemeli
• Pişirme veya ısıtma için mikrodalga kullanılmamalı
• Pişirmede temiz kaplar ve çelik, cam ürünler kullanılmalı
• Satın alınan besinler paketlenmiş olmalı
• Lokanta veya dışarıdan yemek yenmemeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM SIVI TÜKETİMİ
• Günlük 2 ‐3 L su tüketilmeli
• Kafeinli içecekler günlük 500 ml fazla tüketilmemeli
• İçme suyu güvenli olmalı (kaynamış, hazır)
• Pastorize edilmiş süt ve meyve suları tüketilmeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ACİL DURUMLAR
Allojenik kök hücre nakli sonrası pansitopenik fazda
evde bakım
Svahn et al. Blood, 2002
Allojenik Kök Hücre Nakli Hastaları İçin Evde Bakım
• Allojenik kök hücre nakli yapılmış hastalar;
– 4‐yıllık sağkalım oranları
• Hastanede bakıma göre daha yüksek
–%63’e karşı %44 (p<0,02)
Svahn BM. Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516.
Allojenik kök hücre nakli sonrası pansitopenik fazda
evde tedavi edilen hastaların uzun dönem takibi
AKHN
evde bakım
Svahn BM. Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516.
Allojenik Kök Hücre Nakli Çocuk Hastaları
Evde Bakım
• Allojenik kök hücre nakli yapılmış
• Hastaneden erken taburcu edilmiş 36 hasta
– Total parenteral nütrisyon uygulanan gün sayısı,
– Grade II‐IV GVHH görülme oranı, – Transplant ilişkili mortalite
– Maliyetlerde azalma
Tespit edilmiş
Miano M. Bone Marrow Transplant 2003;31:607‐610.
Kök Hücre Nakli Hastaları İçin
Evde Bakım
• Metaanaliz
– Yoğun kemoterapi ve kök hücre nakli sonrası evde bakımın uygulandığı
– 6 çalışma
– Toplam 585 hasta Sonuç
– Evde bakım uygulanabilir ve güvenli, – Morbidite ve mortalite hastanede bakıma benzer
van Tiel FH. Ann Oncol 2005;16:195‐205.
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin
Evde Bakım
• Yeter/Gereklilikler
– Ev donanımı bu hastaların bakımı ve konforu için yeterli olmalı
– Gerekli durumlarda hastane ve ev bakımı
kolaylıkla entegre olmalı
– Hastaların her an servise yatırılabilmesi mümkün olmalı
• Seçilmiş, iyi yapılanmış ve özelleşmiş
merkezlerde uygulanabilir
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
• Kronik ve/veya ilerlemiş hematolojik hastalığı
olan hastalar için • En uygun yer EV
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
• Evde bakım planı;
– ANEMİ ilişkili bulguların
– AĞRI sendromlarının
– İNFEKSİYONların
– KANAMAların
– DİĞER bulguların
Palyasyonunu sağlayabilir
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
• Lösemi, Lenfoma, Myeloma veya diğer hematolojik kanserlerde – Antineoplastik tedavi ve palyatif tedaviler hastanın bakımını iyileştiren birbirini tamamlayıcı
tedavilerdir
– Dış bakımın eksikliğine bağlı gereksiz hastaneye yatırmalar hasta ve yakınları üzerine klinik ve sosyal sorumluluk yüklemekte
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
• Hastayı evde takip etme kararı;
– Önce kapsamlı olarak hasta ve hasta yakınlarının psikososyal değerlendirmesi yapılmalıdır
– Hematoloji Kliniği koordinasyonunda
– Hematoloji Uzmanı ve Evde bakım takımı
(Hemşire, Sosyal hizmet uzmanı, Psikolog) ile birlikte verilmeli
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
Yeter/Gereklilikler
• Ailenin evde bakıma katılımı önemli
– Her ülkenin sosyo‐kültürel değerlerine göre değişir
• Evde güvenilir ve eğitimli bir hastabakıcı bulunmalı
• Bakım planı hasta ve hasta yakınlarını da kapsamalı
– Hasta ve hasta yakınlarının onayı alınmalı
• Öncesinde mümkün tedavi hedefleri açıklanmalı
• Düzenli ekip toplantıları yapılmalı
– Takım aktivitesinin yeniden oriyente olması fırsatını sağlar
• Hastane servisleri ve tanı merkezleri gerektiğinde kullanılmalı
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
• Terminal dönem hastalarda evde bakım hasta ve yakınları tarafından önyargıyla reddedilebilir…
– İtalyan deneyimini gösteren bir çalışma; • 24 saat hazır bulunan ve eve gidebilen bir doktor,
• Telefon ile çağrılabilen bir hemşire
• Hastane tarafından karşılanan kan ürünleriyle bu durumun üstesinden gelinmiştir
Cartoni C. The Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84.
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
• Karar vermede protokoller önemli!!
• İtalyan Çalışması
• Evde bakımın başlangıçtan yaşamın sonuna kadar olan tüm dönemlerinde, hastaların isteklerine uygun olarak evlerinde huzurlu bir şekilde ölümüne kadar başarılı
bir evde bakım sağlamak için –
–
–
–
Ağrı tedavisi, Transfüzyon politikası, Enfeksiyon tedavisi
Kanama yönetimine ait protokoller mutlaka gerekli • Bu çalışmada hastaların %86’sının evinde yaşamlarını
huzur içinde teslim ettiği saptanmış
Cartoni C. The Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84.
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
• Kronik hastalarda reddetme daha az rastlanılan bir durumdur…
– Periyodik olarak yapılan doktor ve hemşire viziti ile transfüzyon desteği sağlanabilir. – Eğer bu hasta grubunda tedavi gereksinimi varsa genellikle oral, palyatif kemoterapi verilebilir. Niscola P. Acta Med Rom 2000;38:338‐44.
Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım
Yayınlanan bu deneyimlerin ışığında, hematoloji merkezlerinin direkt olarak palyatif ve destekleyici evde bakım servislerinin koordinasyonunun ve planının içinde olması gerektiği söylenebilir.
Ev Bakımı için Uygun Hematolojik Kanserli Hastaların Tanımlanması ve Yönetimi
• Hastalar ve aile iyi tanımlanmalı
• Evde bakım gereksinimleri değerlendirilmeli
•
–
–
–
–
–
–
–
Doğru ve yeterli bilgilendirilmeli
Tanı
Evre
Prognoz
Tedavi
Semptomlar Tedavi yan etkileri
Sağkalım beklentisi
Hematolojik kanser hastalarına yönelik Evde bakım hizmetleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bilgilendirme
Hasta ve aile eğitimi
Temel Fiziksel bakım
Evde beslenme desteği
Evde IV tedavi
Evde kemoterapi Evde ağrı yönetimi Psikolojik destek EKİP BAŞARIR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İhtiyaçlar belirlenir.
Eğitim programları oluşturulur.
Eğitici dokümanlar geliştirilir.
Her kademede personel eğitilir.
Kalite kontrol dokümanları oluşturulur.
Kalite kontrol toplantıları yapılır.
Kanıta dayalı rehberler oluşturulur.
Klinik tanı, tedavi ve takip standartları oluşturulur.
Bilimsel toplantılara katılım teşvik edilir.
Hasta ve yakınları için özel eğitimler yapılır.
Tüm ekibin sorumluluk alması sağlanır. Kamuoyu/hematoloji camiası bilgilendirilir. Farkındalık oluşturulur. Sivil toplum örgütleri ile işbirliği
Sağlık Oteritesi ve Geri ödeme kurumu desteği.
EVDE BAKIM EKİBİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Geriatrist‐Hematolog
Hekim
Hemşire
Sosyal hizmet uzmanı
Psikolog
Fizyoterapist
Diyetisyen
İş uğraşı terapisti
Ağrı uzmanı
Ev ekonomisti
Din görevlisi
Gönüllüler‐ STÖ‐ Vakıflar, Dernekler
Ülkemizde Evde Sağlık Hizmetleri
10 Mart 2005
Özel Sağlık Kurum ve
Kuruluşları
Evde Bakım Hizmetlerinin
Sunumu Hakkında Yönetmelik
1 Şubat 2010
Sağlık Bakanlığı
Evde Sağlık Hizmetleri Yönergesi
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu
Hematoloji- Onkoloji Evde Bakım
Hizmetleri (Haziran 2013)
Sabrınız için Teşekkürler