Tiroid Kanser Cerrahisi
advertisement
Tiroid Kanser Cerrahisi Prof. Dr. Yusuf BÜKEY Cerrahpaşa T.F. Endokrin Cerrahisi 2013 Mayı s Antalya Tiroid glandını çıkartmak cerrahi sanatının herhangibir zaferinden belki de daha iyi bir cerrahi örneğidir Halsted Tiroid hastalı kları nı n tanı sı ndaki artış nedeniyle medya ve toplumun giderek ilgisini çekmektedir Bu durum görüntüleme ve diğer tekniklerdeki teknolojik gelişmeler ileri tetkik ve tedavi farklı lı kları nı n artması na bağlı dı r. Tiroid kanserlerine yaklaşı m belirli bir şekilde değişmiştir. Risk grupları nı n belirlenmesi ve prognostik faktörler tiroid kanserli hastalara yaklaşı m stratejilerini ve sonuçları nıbüyük oranda etkilemiştir. histoloji ve klasifikasyonda karışı klı k diferansiye tiroid tümörlerinin yavaş seyredişi cerrahları n becerilerinin çeşitli düzeylerde oluşu bu tümörlerin tedavilerinde birtakı m birbirinden farklıönerilere yol açmış tı r. cerrahi tedavi seçenekleri sı nı rlı olması na rağmen çok etkilidir Minimal tedavi, ipsilateral lobektomi +istmusektomidir. Maksimal tedavi ise total tiroidektomidir. Boyun metastazı durumunda buna eklenen boyun diseksiyonu dur. Tiroit Kanseri 20 yı l Sağ kalı m İyi 99% Düşük Kötü 85% Orta Çirkin 57% Yüksek Tedavi Lobektomi. Hastalı k yayı lı mı na göre uygun cerrahi Tiroidektominin genişliğini hastalı k yayı lı mı na göre belirle. Seçilmiş vakalarda RAI Total tiroidektomi RAI. Seçilmiş vakalarda Ext RT Diferansiye tiroid kanserlerinde sonografik bulgular Papiller kanser -hipoekoik, mikrokalsifikasyon, hipervaskülarite -Boyun ganglion patolojileri Proposed 7-tiered Bethesda system for reporting of thyroid cytology Diagnostic category Risk of malignancy (%) Insufficient for diagnosis 1–4 Benign <1 Atypical cells of undetermined significance 5–10 Suspicious for a follicular neoplasm 15–30 Suspicious for a Hurthle cell neoplasm 15–45 Suspicious for malignancy 60–75 Malignant 97–99 Cibas and Ali 2009 Papiller ve Foliküler kanserde tek taraflı kanseri olanları n nası l bir tedavi görmeleri konusunda tartış ma vardı r Total tiroidektomiyi savunanlar papiller kanserin karşılobda %30-70 oranı nda bulunduğunu bı rakı lan lobda%7-10 rekürrens olacağı nıileri sürmektedirler. Tüm tiroid dokusu çı kartı ldığı nda I 131 ile postop tetkik mümkündür.Takipte tiroglobulin bakı labilir ve bu hiç doku kalmadığı nda anlamlı dı r Anaplastik kansere dönüş (dediferansiasyon) riski azaltı lmaktadı r ve deneyimli ellerde komplikasyon oranıoldukça düşüktür Subtotal tiroidektomiyi savunanlar daha az komplikasyon görüldüğünü lokal nüks olsada sürvinin değişmediğini ve ayrı ca total tiroidektomi sonrasıömür boyu replasman gerekliliğini ileri sürmektedirler. Total tiroidektomi komplikasyonları ndan hipoparatiroidi ve RLN paralizisi en korkulanları dı r Geçici RLN paralizisi 3 ayda geçerse de postop oldukça rahatsı z edici bir durumdur. Folliküler kanser -belirgin sonografik bulgu yok, ancak kapsüllü tümörler oldukları ndan kapsüler veya vasküler invazyona dikkat edilmelidir Papiller kanser Papiller kanserde total tiroidektomiye ek olarak rutin santral lenf nodu diseksiyonu tartış malı dı r Klinik olarak santral ve lateral boyun lenf nodları nda metastaz olan hastalarda, hastalığı n tam klirensi için total tiroidektomi ile birlikte tedavi edici santral kompartman diseksiyonu yapı lmalı dı r. Papiller kanser Klinik olarak tutulum olmayan, özellikle T3-T4 primer papiller kanserli hastalarda, proflaktik santral kompartman lenf nodu diseksiyonu yapı labilir. Küçük (T1-T2) tümörler, noninvazif, klinik olarak lenf nodu negatif papiller kanserlerde ve çoğu folliküler kanserde proflaktik santral boyun diseksiyonu olmadan total veya totale yakı n tiroidektomi uygun olabilir. Bu öneriler mevcut cerrahi deneyimler ışığı nda değerlendirildiğinde küçük, noninvazif, klinik olarak metastatik lenf nodu olmayan hastalarda, totale yakı n tiroidektomi ile birlikte intraoperatif gözlem ve eğer varsa metastatik görünümde lenf nodları nı n eksizyonu uygun olabilir. Level B-C Recommendation Differentiated Cancer Differentiated Thyroid Cancer 1930-1985 1930-1985 Diferansiye tiroitThyroid kanserleri SURVIVAL: Extrathyroidal SURVIVAL:Tiroit Extrathyroidal Extension SAĞKALIM: dışı yayı lı m Extension 1 ∀ !! ! !!! !!!!! ! ! ! ! ! ! !!! ! ! !! ∀ ∀ ∀ ∀∀ ∀ ∀ ∀∀ 0.8 ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀∀ ∀ ∀ ∀ ∀ 0.6 ∀ !!! ! !! ! ! ! ! 95% ! ∀ ∀ ∀ 0.4 ∀ ∀ ! ! ! 88% ∀ T4 ∀ 34% ∀ p < 0.001 ! No extension n=952 ∀Extension ! T1-3 59% 0.2 ! n= 86 0 0 2 4 MSKCC-1038 MSKCC-1038 pts. pts. (DOD) (DOD) 6 8 10 12 TIME (years) 14 16 18 20 Ekstratiroidal yayı lı m gösteren tiroid kanserleri Tedavinin yetersizliği Yüzde p<0.0001 Papiller Tiroid Kanseri Süreci Klasik PTK Tall Cell Varyant Orta Derece Diferansiye Zayı f Diferansiye Anaplastik FDG PET Pozitif RAI Aviditesi Tiroid kanserinde lateral boyun (kompartman II ‐V), seviye VII (anterior mediasten) ve nadiren seviye I lenf nodlarıda tutulabilir. Preoperatif ultrasonografide veya nodal ince iğne aspirasyon biyopsisi ile veya Tg ölçümleri ile veya cerrahi sı rası nda metastatik lenf nodu saptandığı nda, cerrahi rezeksiyon nüks riskini ve mortaliteyi azaltabilir. Mortalitede azalma konusunda sı nı rlıveri olması na rağmen fonksiyonel enblok boyun diseksiyonu izole lenf nodu eksizyonundan (berry‐picking) daha iyidir. Tamamlayı cıTiroidektomi Malignite tanı sı , şüpheli veya tanı sal olmayan biyopsi sonrasıyapı lan lobektomiyi takiben konmuşsa tamamlayı cıtiroidektomi gerekebilir. . Bazı hastalarda multisentrik hastalığı n tam rezeksiyonu ve RAİ tedavisi uygulanabilmesi için tamamlayı cıtiroidektomi gerekebilir. Hepsinde değil fakat bir çok papiller kanser çalış ması nda multifokal (iki veya daha fazla odak) kanser varlığı nda diğer lobda yüksek oranda kanser mevcuttur. İki aşamalı tiroidektominin cerrahi riski (lobektomiyi takiben tamamlayı cıtiroidektomi), totale yakı n veya total tiroidektomi ile benzerdir. Rekürren tiroid kanseri • Önceki hikaye, hastalı ğı n yayı lı mı , cerrahi prosedür, histoloji • Vokal kordları n durumu • görüntüleme – USG altı nda İİA, kontrastsı z BT • Endoskopi • Hastalı ğı n yayı lı mı na göre tumor rezeksiyonu ve eksplorasyonu • Post-op RAI • Seçilmiş vakalarda Eksternal RT • Takipte; Tiroglobulin PET USG BT Hikaye FM Medüller Kanser Total tiroidektomi gerekir. Rutin olarak santral ve gerekirse lateral boyun disseksiyonu eklenir. Paratiroid ototransplantasyonu yapı lı r. MEN IIa’da 5 yaş öncesi cerrahi gerekli iken MEN IIb 5 yaş civarıinkurabl’dı r. 2 yaşı nda total tiroidektomi gerekmektedir. Ömür boyu L-tiroksin replasmanı yapı lı r. Kalsitonin ve CEA ile takip edilir. Medüller kanserde sonografik bulgular Ppailler karsinoma benzer, ancak lokal invazyon ve servikal nod tutulumu daha sı ktı r. Amiloid veya kalsifikasyonbirikimiyle parlak, punktat ekojen foküsler görülebilmektedir. Bu foküsler sadece primer tümörde değil, ayrı ca metastatik lenfadenopati (LAP) veya hepatik uzak metastazlarda da vizüalize edilebilmektedir. Anaplastik Kanser Mümkünse preoperatif kesin tanıelde edilmeli Frozen, preoperatif tanı ön görülemediği zaman hastada ATK teşhisi koymak için kullanı labilir. Ancak frozen kesit çalış ması , kesin tanı koymak için genellikle elverişli değildir. Anaplastik tiroid kanser sonografik bulgular Hipoekoiktir Boyun kaslarıve vasküler yapı lara invazyon izlenebilmektedir. Büyük boyutu nedeni ile USG yetersiz kalabilmektedir. ATK’nin esas tedavisi mümkün olan en kı sa sürede tamamlanmalı dı r. ATK kötü prognoz ve yüksek mortaliteye sahip agresif bir tümördür. Yaş, cinsiyet, tümör boyutu, histoloji ve klinik evre gibi prediktif faktörlerin tüm hastalarda değerlendirilmelidir. Acil tehdit oluşturan uzak metastazları n (beyin, vertebra, pulmoner hemoraji) varlığı nda, bu durum, yapı labiliyor olsa bile primer cerrahi tedaviyi engeller. Eğer preoperatif bakı da tümör, güvenli veya efektif cerrahi rezeksiyona izin vermeyecek ise neoadjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanmalı dı r. ATK’nin rezektabilitesi rutin preoperatif görüntüleme çalış malarıile tespit edilmelidir. Eğer R1 rezeksiyon mümkünse cerrahi rezeksiyon yapı labilir.Sistemik hastalı kta, mevcut veya olasıhavayolu veya özofageal obstrüksiyon önlenecek ise palyasyon amaçlırezeksiyon yapı labilir. ATK’li hastalarda teröpatik lenf nodu diseksiyonu ile total lobektomi veya total ya da totale yakı n tiroidektomi gerçekleştirilmelidir. Ekstratiroidal invazyonlu hastalarda eğer genişçe negatif sı nı ra (R1 rezeksiyon) ulaşı labilecekse anblok rezeksiyon göz önünde bulundurulmalı dı r. Diferansiye Tiroid Kanseri içinde tesadüfen ATK alanlarısaptanan çoğu hastada total lobektomi veya total ya da totale yakı n tiroidektomi gerçekleştirilmelidir. İntratiroidal Kanser Cerrahisi • Lokal agresif tiroid kanserinde • Strep kaslar • RLN • Trakea • Özofagus • Larinks tutulabilir • Meduller tiroid kanseri • Geniş Nod disseksiyonu • Hiperkalsitonemi • • Rekürren kanser • Anaplastik tiroid kanseri • Tanı • Tedavi • Cerrahinin rolü • Havayolu açı lması A B C D E Gayrimenkulde: Lokasyon! Lokasyon! Lokasyon! Havayolları nda: Güvenlik! Güvenlik! Güvenlik! Cerrahide Pre-Op: Seçim! Seçim! Seçim! Intra-Op: Disseksiyon! Disseksiyon! Disseksiyon! Shaha’nı n Aforizması Inraoperatif karar vermede prensipler •Tüm tümörel kitle çı kartı lmalı •Fonksiyonel yapı lar korunmalı •Vital yapı lar korunmalı •Tümör kontrolü ve en iyi fonksiyonel sonuçlar dengede tutulmalı •Adjuvan tedaviler kullanı lmalı(RAI, RT) Intraoperatif kararlar; RLN • Unilateral/bilateral • Preop VK paralizisi • Her iki lob da değerlendirilmeli • RLN’yi korumaya özen göstermeli • RLN feda edilirken mutlaka diğer RLN’yi kontrol edilmeli • Sinir grefti • Laringoplasti Intraoperatif kararlar; Larinks: • Kartilajıçı kartmak • Parsiyel larinjektomi • Tümörü larinksten soymak • Ender primer larinjektomi Intraoperatif kararlar; Trakea: • Preop değerlendirme • Endoskopi • Tüm tümör kitlesi çı kartı lmalı • Traşlama • Trakeal pencere ve rekonstruksiyon • Segmental rezeksiyon ve anastomoz • Krikoid ve subglottik alanı n rezeksiyonu The staging system for papillary carcinoma of the thyroid invading the trachea, based on the histologic extent of invasion Intraoperatif kararlar; Özofagus: • Mukozal tümörü hisset • Özofagus kasları nıfeda et • Mukozayıasla yı rtma • Ender olarak özofajektomi, gastrik veya jejunal pull-up Intraoperatif kararlar; Karotis ve diğer yapı lar: • Total veya totale yakı n tiroidektomi • Santral kompartmanı n temizlenmesi • Servikal lenf nodları • Mediastinal lenf nodlarıve yumuşak dokular Uygun planlama ve hazı rlı k kötü performansıengeller. “Karar vermek insizyon yapmaktan daha önemlidir” Sı k Uzak Metastaz Alanları P ercentage 50 40 30 20 10 49% 25% 0 Akciğer Kemik 15% 10% Akciğer MSS ve Kemik Yumuşak Doku Mazzaferri, Endocrine Tumors, 19 İyi değerlendirme tecrübeyle olur ve tecrübe kötü değerlendirmelerle oluşur “İyi klinisyen hastalığı tedavi eder, büyük klinisyen hastayı tedavi eder.” - Sir William Osler Metastatik hastalığı n tedavi seçenekleri Radyoaktif iyot Eksternal radyasyon Cerrahi metastazektomi Arteryal embolizasyon Geleneksel kemoterapi Yeni tedaviler Cerrahisiz Arteryal Embolizasyon 74 yaşı nda kadı n metastatik papiller tiroid ca. Sup. Gluteal arter embolizasyonu Embolizasyon öncesi Embolizasyon Embolizasyon sonrası 100 – 900 micron embospheres 500 micron polyvinyl alcohol particles Yeni ilaçlar •Sorafenib •Motesinib •BAY 43 - 9006 blocks BRAF •Celebrex – Inhibits COX 2 •NV 1023 – Herpes Viral Oncolysate •AMGEN 706 – Kinase inhibitor – MCT and Hurthle •Cambritastatin and Gleevec – Anaplastic Prognostik 18FDG PET etkisi Percent Surviving 100 PET - 80 PET + 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 36 Months Following PET Scan n=125 (14 deaths) Wang et el. JCEM 85:1107-1113 Number of Lesions vs. Survival 0 1-2 3-10 >10 (months) komplikasyonlar cerrah Institutional philosophy Endokrinolog Tiroid ca hastası(Internet) Nukleer tı p Patron! Shaha’s #1. kuralı : başlamadan asla bitiremezsin. Shaha’s Aforizması Sonuçları nı zıtümör nüks etmeden yayı nlayı n. Shaha’s Aforizması Akademik Cerrah: Çok konuşur az ameliyat yapar. Shaha’s Aforizması Bir cerrah bazen haklı dı r, bazen haksı zdı r ama asla kararsı z değildir. 20ler kuralı : Dersten 20 dakika sonra insanları n sadece %20’si anlattı kları nı zı n %20’sini hatı rlayacaktı r. Shaha’s Aforizması
