Diyaliz Hastalarında Gebelik Yönetimi

DİYALİZ
HASTALARINDA
GEBELİK
HEMŞİRE ZEHRA GÖKTEPE
Seyrantepe Hamidiye Etfal Eğit.ve Araşt.Hastanesi
SUNUM PLANI

Gebelik ve hemodiyaliz

Gebelikte risk faktörleri ve komplikasyonlar

Gebe hemodiyaliz hastasının yönetimi

Gebelikte periton diyalizi

Kronik böbrek hastalığı olan kadınlarda gebelik,hem
anne hem de fetüs için zorlu bir olay olarak
görülmektedir.

Diyaliz programında olan hastalarda üreminin hormanal
sistem üzerine olumsuz etkisinden dolayı gebelik nadir
görülmektedir.

Fertilite bu hasta grubunda belirgin olarak azalmıştır ve
gebelik sıklıkla diyalizin ilk yıllarında olur.

Diyalizde doğurganlık çağındaki kadınlar arasında
gebelik sıklığı %1-7 civarındadır.

Bu hastalarda canlı doğum oranları 80’li yıllarda
%20’lerdeyken,günümüzde bu oran %75 lere varan bir
artış göstermiştir.

Diyaliz tedavisi uygulanan kadınlarda ilk başarılı doğum
Comfortini ve arkadaşları tarafından 1971 de rapor
edilmiştir.

Diyalizdeki gebelik ve sonuçları ile ilgili ilk ciddi rapor
1980 yılında EDTA-ERA(Avrupa Diyaliz Transplantasyon
Birliği-Avrupa Böbrek Birliği)tarafından hazırlanmıştır.

115 diyaliz hastası-%23 canlı doğum.

Bebeklerin 1/3-Doğum ağırlığı 1500 g altında.

KBY hastalarında ortalama gebelik süresi 32-36 hafta,
Fetüs doğum ağırlığı ortalama 1750 gr. civarındadır.

Erken membran rüptür riski nedeniyle en sık uygulanan
doğum şekli sezeryandır.

KBY de kadınlarda östrojenin sitümüle ettiği LH piki
normal gerçekleşmediğinden dolayı
anovulasyon,menstüral disfonksiyon,amanore ve
infertilite gelişir.

Diyaliz hastalarında BetaHCG düzeyi biraz yüksek
olabilir;bu sebeple gebelik tanısı BetaHCG testi ve USG
ile konulmalıdır.

Son yıllarda diyaliz yönetimindeki gelişmeler,hasta
takibindeki iyileşmeler,multidisipliner hasta yaklaşımı
diyaliz hastalarında gebelik ve canlı doğum oranlarında
artışlara neden olmuştur.
GEBELİKTE RİSK FAKTÖRLERİ
Anne yaşı
Diyaliz sıklığı
Renal hastalığın tipi
Anemi
Gebelik öncesi
diyaliz süresi
Üre ve kreatin
düzeyleri
KOMPLİKASYONLAR
Hipertansiyon
Preeklemsi
Eklemsi
Preterm doğum
Abortus
Polihidroamnios
İntrauterin
büyüme geriliği
GEBELİKTE DİYALİZ YÖNETİMİ
• Gebelik oluşumu renal replasman öncesi mi renal
replasman başladıktan sonra mı riskli ?
• Renal Replasman Tedavilerinden Periton diyalizi mi
yoksa hemodiyaliz mi gebelikte avantajlı ?
• Diyaliz sıklığı ve süresi ne olmalı ?
• Diyalizat sıvısında neye dikkat edilmeli?
• Sıvı, elektrolit ve metabolik denge nasıl sağlanmalı?
• Beslenmede nelere dikkat edilmeli?
• Anemi yönetimi nasıl olmalı?
• Multidisipliner yaklaşım nasıl yapılmalı?
GEBELİK VE DİYALİZ
• Kronik böbrek hastalığı olan kadınlarda renal replasman
tedavisi başlangıcında gebelik olabilir.
• Renal replasman tedavisi öncesi gebelik başlamış
ise bebek sağ kalımının daha iyi olduğu bildirilmiştir.
• Bununla birlikte son dönem yayınlarda kadınların
çoğunda renal replasman tedavisi başladıktan sonra
gebelik oluştuğu gözlenmiştir.
GEBELİKTE HD HASTASININ
YÖNETİMİ
Anemi
tedavisi
Kan
basıncı,UF ve
kuru ağırlık
kontrolü
Diyaliz
reçetesi
İlaçların ve
diyetin
düzenlenmesi
ANEMİ TEDAVİSİ
EPO dozunda
%50-100
arasında artış
yapılabilir.
Hb 10-11g/dl
düzeyinde
tutulmalıdır.
Anemi yüksek
bebek ölüm
oranları ve
preterm
doğumlarla
ilişkilidir
EPO dozunun
artmasıyla Fe
dozunu da
artırmak
gerekir
ANEMİ TEDAVİSİ

Ferritin düzeyi 200-300 ug/ml civarında korunmalıdır.

İhtiyaç durumunda günde 10-15 mg demir IV
uygulanmalıdır.

Yoğun diyaliz nedeniyle folat kaybı artacağından günde
1.8 mg/kg folat verilmesi uygundur.

EPO dozu %50-100 arttırılır.

Hb 8 g/dl altına düştüğünde kan transfüzyonu
düşünülmelidir.
KAN BASINCI,UF VE KURU
AĞIRLIK KONTROLÜ
Gebe diyaliz hastalarının %40-80 ‘ini
etkileyen,anne için ciddi sonuçlar
doğuracak bir komplikasyondur.
Erken ve uygun şekilde tedavi
edilmelidir.
Sistolik kan basıncı < 140mm/hg,
Diastolik kan basıncı < 80-90mm/hg
seviyesinde tutulmalıdır
HİPERTANSİYON
Hipertansiyonda diğer diyaliz
hastalarında olduğu gibi öncelikle
ultrafiltrasyon yapılmalıdır.
HT nin nedeni preeklemsi ise,sıvı
çekimi çeşitli organlara
hipoperfüzyonu artırabilir,bu
nedenle ultrafiltrasyon dikkatli
uygulanmalıdır.
KAN BASINCI UF VE KURU AĞIRLIK
KONTROLÜ
Hipertansiyon tedavisinde hipervolemi yoksa ilaç tedavisi geciktirilmeden
başlanmalıdır.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB) ve minoksidil fetüs
üzerindeki yan etkilerinden dolayı kontrendikedir.
Β-blokerler arasında sadece Labetalol sık kullanılmaktadır.
Gebe kadınlarda hipertansiyonu tedavi etmek için Nifedipin, Nikardipin, Verapamil, Ametildopa yaygın olarak kullanılmaktadır.
Diüretikler başka bir alternatif olmadığında kullanılabilir, ancak preeklampsi
durumunda kullanılmamalıdır.
Annenin
klinik
durumu
Kan basıncı
KURU
AĞIRLIK
Fetusun
tahmini
ağırlığı
Hidroamnios

Kuru ağırlık ve kilo alımı düzenli olarak
değerlendirilmelidir.

Tahmini anne kuru ağırlığı her 10 günde bir 200-400 g
arttırılmalıdır.

Anne ilk trimesterda en az 1-1,5 kg almalıdır.

3.cü trimesterda fetal hemodinami,intrauterin gelişim
ultrason kullanılarak değerlendirilmelidir.Kuru ağırlık ve
UF de buna göre değerlendirilmelidir.

Hızlı kilo kaybı,fetüs için zararlı olabilecek fetalplesantal kan akışını azaltabileceğinden dolayı hızlı ve
aşırı ultrafiltrasyondan kaçınılmalıdır.
DİYALİZ REÇETESİ
Diyaliz programı,üre azotu seviyeleri<6080g/dl olacak şekilde planlanmalıdır.
Gebeliğin 16-20 haftasından sonra HD
sıklığı haftada 5-6 seansa çıkarılmalı,
diyaliz süreleri arttırılmalı;haftada24-32 st
diyaliz planlanmalıdır.
Hipotansiyon ataklarını ve osmolaritedeki
ani değişiklikleri önlemek için,düşük yüzey
alanına sahip,yüksek biouyumlu membran
kullanılması uygundur.
Canlı
doğum
oranlarında
artış
Artmış
bebek
doğum
ağırlığı
Daha uzun
gebelik
süresi
HEMODİYALİZDE GEBELİK TAKİBİ
• Gebeliğin doğal sonucu olarak respiratuar alkaloz ve
metabolik asidoz vardır.
• Bu yüzden gebelikte oluşabilecek alkali durumundan
kaçınılmalı ve diyalizat bikarbonat konsantrasyonu uygun
değerlerde olmalıdır.
• Önerilen düzey 25 mEq/l dir.
• Ayrıca kalsiyum düzeyleri de dengenin korunması açısından
önemli olup hipokalsemi ve hiperkalsemiden kaçınılmalıdır.
• Vitamin D plasentada aktif hale çevrilmeye başladığı zaman
PTH, Ca ve P seviyeleri yakından izlenmelidir.
HEMODİYALİZDE GEBELİK TAKİBİ
• Gebelikte sık diyaliz uygulamasına bağlı hipokalemi için
önlem alınması gerekebilir.
• 1g/kg/gün olan protein alımına, fetal gelişimin
sağlanması amacıyla günlük 20 g ek alım önerilmektedir.
• Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda pozitif nitrojen
dengesinin sağlanması ve fetal gelişimin sağlanması
amacıyla günlük 1,4-1,8 g/kg oranında protein alımı
önerilmiştir.
İLAÇLARIN VE DİYETİN DÜZENLENMESİ
Başarılı bir gebelik için beslenme ile ilgili hususlara dikkat edilmesi önemlidir,
çünkü SDBYolan hastaların gebeliklerindemalnütrisyonyaygındır.
Fetüsün büyümesi ve gelişmesi için annenin yeterli protein (1 g/kg/gün + 20 g/gün) ve
kalori alınımı sağlanmalıdır.
Ayrıca suda eriyen vitaminler ile çinko desteği de sağlanmalıdır.
Günlük kalori alımı 30-35 kcal / kg ,sıvı alımı 750-1500 ml
gün olmalıdır.
İLAÇLARIN VE DİYETİN
DÜZENLENMESİ
Her üç trimesterde de 25-OH D vitamini ölçülmeli, eğer seviyeler düşük ise
desteklenmelidir.
Primer hiperparatiroidizm, erken doğum sıklığını % 10-20 oranında artırdığı bilinmesine
rağmen, hiperparatiroidinin fetus üzerindeki etkileri bilinmemektedir.
Buvakalarda hem hiperparatiroidi hem de 25-OH D vitamini eksikliğini kontrol etmek için
kalsitriol kullanımı endikedir. Doz ayarlamaları haftalık kalsiyum ve fosfor ölçümlerine göre
ayarlanmalıdır.
Sevelamer, lantanum karbonat, aluminyum hidroksit, sinakalset ve paricalcitol, gebelik
ve emzirme döneminde kullanılmak üzere test edilmemiş ve kullanılması
önerilmemektedir.
Heparin plasentayı geçmez ve teratojenik değildir. Vasküler girişlerin pıhtılaşmasını
önlemek için kullanılmalıdır. Varfarin plasentayı geçer ve bu hastalarda kontrendikedir.
PERİTON DİYALİZİ veya HEMODİYALİZ
• Hemodiyaliz hastalarında başarılı gebelik takibi yapılırken,
aynı şekilde kronik Periton Diyalizi hastalarında da başarılı
gebelikler bildirilmektedir.
• Periton Diyalizi hastalarında gebelik hemodiyaliz hastalarına
göre 2-3 kat daha az rastlanılmaktadır.
• Peritonda hipertonik diyalizat ve/veya peritonit ataklarına
bağlı yapışıklıklar gebelik oluşumunu olumsuz etkiler.
• Bununla birlikte Periton Diyalizinde stabil kardiyovasküler ve
metabolik düzeyler, antikoagülan kullanılmaması ve daha
yüksek hemoglobin düzeyleri avantaj oluşturmaktadır.
PERİTON DİYALİZİ veya HEMODİYALİZ
• Bazı çalışmalarda, gebelikte meydana gelen akut
böbrek yetmezliğinde tedavi seçeneği olarak PD ‘nin
HD’e üstün olduğu öne sürülmüştür.
• Ayrıca HD hastalarında polihidroamnios riskinin artış
gösterdiği ve bunun da amniotik sıvı volümündeki artışa
bağlı olarak geliştiği düşünülmüştür.
• Bu artışın ise normal gelişimi olan fetal böbrekten
yüksek kan üre seviyesine bağlı olarak oluşan solüt
diürez sonucu oluştuğu düşünülmüştür.
• PD kullanarak total dializ süresini uzatıp böylece üre
düzeyini düşürerek bu komplikasyonun azaltılabileceği
düşünülmüştür.
PERİTON DİYALİZİ veya HEMODİYALİZ

PD kusma ve malnütrisyonu arttırabilir.

PD tedavisi peritondan sürekli protein kaybı yanısıra glukoz absorbsiyonu ve
abdominal şişkinlik nedeniyle iştah azalması nedeniyle hipoalbunemiye
neden olabilir.

Fakat daha az preeklampsi, hipotansiyon ve yüksek doğum oranları gibi
HD’e üstün taraflarına rağmen preterm doğum oranları daha yüksektir.

Hedef KT/V oranları 1.5-1.7 olmak üzere,HD’de h/6 diyaliz,PD’de ise 24
st.’te 6-8 kez değişim önerilir.

Gebe kalma olasılığı PD’de, HD’e göre daha düşüktür.

HD % 2,5

PD % 1,06

Canlı bebek doğum oranlarında ise fark yoktur.

HD % 39,5

PD % 37
(Shair ve Arkadaşları 2008)
PERİTON DİYALİZİ veya HEMODİYALİZ
• PD li hastalarda gebeliğin ilerlemesi ile birlikte yeterli sıvı
alışverişi olamayabilir.
• Gebeliğin geç dönemlerinde karnın distasyonu sorun
olduğu için yeterli klirensi sağlamak için değişim volümü
azaltılıp,değişim sıklığı arttırılır.
• Spesifik komplikasyon ise peritonit ve mekanik
zorluklardır. Peritonit kaynağı bazı vakalarda vajendeki
endojen mikroorganizmalardan kaynaklanmaktadır.
• Hasta peritonitten korunmalı,doğumdan 24 st.sonra
PD’ye başlanmalıdır.
PERİTON DİYALİZİ veya HEMODİYALİZ
• 1990’ların sonundan itibaren İngiltere ve ABD’de
çok sayıda ulusal sistematik verilerle kayıtlar
oluşturulmasına rağmen, HD ve PD arasında hala
karşılaştırmalı
istatistiksel
üstünlüğü
tespit
edebilecek datalar yoktur.
• Gebelikte HD yada PD’nin birbirlerine aşikar bir
üstünlükleri görülmemektedir.
• Bu yüzden gebe kalındığında dializ modalitesini
değiştirmeye gerek görülmemektedir.
 Diyalizde gebelik sürecini yönetirken
 Nefrolog
 Kadın doğum uzmanı
 Diyaliz hekimi
 Diyaliz ünitesi hemşiresi
 Yenidoğan uzmanı arasında tam bir
işbirliği olmalıdır.
KAYNAKLAR

Sipahi S. , Yaylacı S. ,Genç A. B. , Gündüz M. ,Günaydın M. , Cevrioğlu A.
S. Tamer A. , Son Dönem Böbrek Yetersizliği Nedeniyle Hemodiyaliz
Tedavisi Gören Hastada Gebelik : Olgu Sunumu ,

Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi Sayı 15

Utaş C. , Diyaliz Hastasında Gebelik , , Erişim 12/01/ Seyrek N. ,

Gebelik Ve Diyaliz Tedavisi ,
tsn.org.tr/folders/file/gebelik_ve_diyaliz.pdf, Erişim12/01/ Ersoy F. F. ,
Gebelik Ve Böbrek , Erişim 12/01//2014.
TEŞEKKÜRLER…