Fatigue in Cancer - Palyatif Bakım Derneği

Bitkinlik
Dr Dilşen Çolak
Başkent Üniversitesi
Tıbbi Onkoloji
Bitkinlik
•
•
•
•
•
•
Yorgunluk,
bıkkınlık,
depresyon,
iyi hissetmeme,
motivasyon kaybı,
mental sınırlılık
 Ya
da basitçe, kolay yorulma ve performansın
sağlanmasında zorluk
Bitkinlik, hastaların tanımları
Bitkinlik

Palyatif bakım programında olan 1000
hastayı içeren bir çalışmada,
En sık görülen 5 semptomdan üçü
Bitkinlik %84
güçsüzlük %66
enerji eksikliği %61
Radbruch et al. Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach Palliative
Medicine 2008; 22: 13–32
Bitkinlik
 Kanser
hastalarının %70-100’ünde görülür.
 Kemoterapi ve radyoterapiye bağlı
yan etkiler arasında en sık görülenidir
 ‘long-term survivors’ yaşam kalitesini en çok
etkileyen ve tedaviden aylar sonra bile
devam eden semptom (%17-56)
Radbruch et al. Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach
Palliative Medicine 2008; 22: 13–32
Bitkinlik, palyatif bakım
Bitkinlik kanser hastaları dışında da
Multipl skleroz hastalarının %50 den fazlası
bitkinliği en önemli semptomlardan biri olarak
tanımlamakta
 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve kalp
yetmezliği olan hastaların çoğunluğunda mevcut

Radbruch et al. Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach Palliative
Medicine 2008; 22: 13–32
Kanser hastalarında genel
popülasyona kıyasla bitkinlik:
Bitkinlik sıklığı, KT ve/veya RT
Belli başlı tedavi yan etkileri
Kemoterapiyi takiben bitkinlik
Bitkinlik

Performans ve yaşam kalitesi üzerinde belirgin
bir etkiye sahip olup,
 Yaşam
kalitesi üzerinde, kanser ağrısından bile
daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Mock V, J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:112-8
Bitkinliğin, günlük aktivitede yol açtığı
bozulma
Bitkinlik, iş yaşamı üzerindeki etkisi
Halsizliğin bakım verenler açısından
ekonomik/mesleki etkisi
Bitkinlik ağrıdan daha sık görülür,
doktor ve hasta algıları
Bitkinliğin, günlük yaşam üzerindeki etkisi,
doktor ve hasta algıları
Hastalarınızı hangi yan etkiler daha çok
rahatsız eder?
Bitkinlik tedavisi,
doktor ve hemşire bakışı
Kemoterapi ilişkili semptomların
günlük yaşama etkisi
Bitkinlik, tanım (ICD-10)
Son bir ay içinde;
2 hafta süreyle, her gün veya neredeyse
her gün aşağıda belirtilen semptomlar
bulunur:
-Belirgin yorgunluk,
-Enerji azlığı, veya artmış dinlenme isteği,
-Aktivite düzeyinde bu durumu açıklayabilecek
bir değişiklik olmayışı

Cella D. et. al. Oncology 1998; 12: 1-9
Bitkinlik, tanım (ICD-10)
Artı, aşağıdakilerden 5 veya daha fazlası (A):
-Genel bitkinlik veya ekstremitelerde ağırlık
-Dikkat ve konsantrasyonda bozulma
-Azalmış motivasyon ve ilgi
-Uykusuzluk veya çok uyuma
-Dinlenme ve yenilenmeye yol açmayan uyku
Cella D. et. al. J Clin Oncol 2001; 19: 3385–91.
Bitkinlik, tanım (ICD-10)
Artı, aşağıdakilerden 5 veya daha fazlası (B):
•
•
•
•
•
Hareketsizlikle başa çıkabilmek için çaba sarfetmek
ihtiyacı
Bitkinliğe bağlı belirgin duygusal tepki (elem, irritabilite,
düş kırıklığı,vb)
Bitkinlik nedeniyle, günlük işlerin yürütülmesinde zorluk
Yakın-hafıza ile ilgili problemler
Efor sonrası saatlerce süren yorgunluk hissi
Cella D. et. al. J Clin Oncol 2001; 19: 3385–91
Kansere bağlı bitkinlik kriterleri

Bulgular belirgin klinik strese ve sosyal, mesleki ve
önemli diğer işlevsel alanlarda bozukluğa yol açar.

Bulgular kanser veya kanser tedavisi ile ilişkilidir.
Cella D. et. al. J Clin Oncol 2001; 19: 3385–91
Kansere bağlı bitkinlik kriterleri

Bulgular, depresyon, somatizasyon, somatiform
bozukluk veya deliryum gibi komorbid psikiyatrik
bozukluklarla ilişkili değildir!
Cella D. et. al. Oncology 1998; 12: 1-9
Bitkinlik hissini agreve edebilir
veya halsizliğe sebep olanlar
Kansere bağlı bitkinliğin mekanizması tam anlaşılamamıştır.
• Pek çok etken suçlanmaktadır:
cerrahi
kemoterapi
radyoterapi
biyoterapi
immun baskılanma
enfeksiyonlar
anoreksi ve kilo kaybı
depresyon
•
Kanser ilişkili bitkinliğin etyolojisi veya olası
predispozan faktörler

Eş zamanlı sistemik hastalıklarla ilişkili
Anemi
Enfeksiyon
Pulmoner hastalıklar
Karaciğer yetmezliği yetmezlik
Kalp yetmezliği
Böbrek yetmezliği
Malnütrisyon
Nöromusküler bozukluklar
Dehidrasyon veya elektrolit bozuklukları




Uyku bozuklukları
Hareketsizlik ve egzersiz azlığı
Kronik ağrı
Merkezi etkili ilaç kullanımı
Miaskowski CA and Portenov RK, Principles and Practise of Palliative
Care and Supportive Oncology, 2002
Kanser ilişkili bitkinliğin etyolojisi veya
olası predispozan faktörler

Psikososyal faktörler
Anksiyete bozukluğu ile ilişkili
Depresif bozukluklar ile ilişkili
Stresle ilişkili
Çevresel etkenlere bağlı
Miaskowski CA and Portenov RK, Principles and Practise of Palliative Care and
Supportive Oncology, 2002
Psikolojik stres
Bitkinlik şikayeti ile başvuran,
kanser hastası olmayan
kişilerde, tanı %75 oranında
psikolojiktir.
 Kanser hastalarında majör
psikiyatrik bozukluk sıklığı
azdır.
 Majör depresif bozukluğu
olan hastalarda, en belirgin
semptom bitkinliktir.

Kaşeksi
Sitokinler
Tümör nekrozis faktör
İnterlökin-1
İnterlökin-6
Gıda alımının azalması ve kilo kaybına yol açabilirler –
Tümörler ayrıca lipolitik faktörler (lipolitik faktör,
Toxohormon L-2) ve proteolitik yan ürünler
(proteoliz indükleyici faktör) üretebilirler.

Anemi
 Kanser
hastalarında sık görülür ve kanserle ilişkili
bitkinliğin nedenleri arasında önemli bir rol
oynamaktadır.
 Bitkinliğin
düzeltilebilir nedenleri arasında en sık
görüleni anemi olup, aneminin en sık klinik bulgusu
da bitkinliktir.
 Anemisi
olmayan hastada da bitkinlik
görülebilir.
 Aneminin
tedavisi ise bitkinlik ve yaşam
kalitesi üzerinde olumlu etkiye
sahiptir.
Ahlberg K, et al.Lancet 2003;362(9384):640-50.
Von Roenn and Paice. Semin Oncol 2005;32:200-210.
Kaşeksi
Musküler/
nöromusküler
bozukluklar
Ağrı/İlaç
yanetkileri
Psikolojik
stres
Anemi
HALSİZLİK
Sitokinler
Enfeksiyon
Kemoterapi/
Radyoterapi
Otonomik
bozukluk
Dehidrasyo
n
Metabolik
problemler
Kanser hastalarında bitkinliğe katkıda bulunan faktörler
Bitkinlik, tanı algoritmi
Radbruch et al. Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach Palliative
Medicine 2008; 22: 13–32
Değerlendirme
Ayrıntılı öykü ve fizik muayene yapılmalı
 Bitkinliğe yol açan veya katkıda bulunan nedenler
araştırılmalı
 Anemi, uyku problemleri, duygu durum bozuklukları
gibi nedenler tedavi edilmelidir
 Laboratuar ve görüntüleme çalışmaları

4- puanlı sayısal ölçek
----------------------------------------------------------------------------------------ECOG Karnofsky
#
Tanımlama
----------------------------------------------------------------------------------------0
100
0
Yok
1
80-90
1
Artmış bitkinlik, normal aktiviteyi
2
60-70
2
engellemez
Orta derecede halsizlik, bazı
aktivitelerin yapılmasında güçlük
Şiddetli, bazı aktiviteler yapılamaz
Yatağa bağımlılık
3
40-50
3
4
20-30
4
---------------------------------------------------------------------------------------# : 4- puanlı numerik skala
Bitkinlik, evrelendirme-1

Evre 1: Normal aktiviteleri engellemeyen, ancak
eskiye oranla artmış bitkinlik

Evre 2: Orta derecede bitkinlik (Karnofsky
değerlendirmesine göre PS’de %20 azalma, veya
ECOG ölçeğinde 1 puanlık azalma) veya bazı
aktivitelerin yürütülmesinde güçlük
Bitkinlik, evrelendirme-2

Evre 3: Şiddetli bitkinlik (Karnofsky ölçeğine
göre PS’de %40 azalma, veya ECOG ölçeğinde 2
puanlık azalma) veya bazı aktivitelerin
yapılamaması

Evre 4:Yatağa bağımlılık
Verbal ölçekler

Yok
Hafif
Orta
Şiddetli

Yok
Hafif
Orta
Şiddetli
Çok şiddetli
Sayısal Ölçek

0’dan 10’a kadar bir skala üzerinde, ‘0’ halsizliğin
olmadığı durumu ve ‘10’ düşünülebilen en kötü
bitkinlik durumunu ifade eder.

Hastalar önceki bir hafta içerisinde, ortalama
bitkinlik durumlarını gözönünde bulundurarak, 0
ila 10 arasında derecelendirirler.
Görsel Analog Ölçek
Bitkinlik
yok
Olası en kötü
halsizlik
Çok boyutlu bitkinlik ölçekleri






Piper bitkinlik ölçeği
Lee bitkinlik ölçeği
Kanser tedavisi-anemi/bitkinlik değerlendirmesi
Bitkinlik semptom ölçeği
Genel(brief) bitkinlik ölçeği
Kanser bitkinlik ölçeği
Tedavi
Palyatif bakım, bitkinlik tedavi
algoritması
Radbruch et al. Fatigue in palliative care patients – an
EAPC approach Palliative Medicine 2008; 22: 13–32
Hasta, kanser ve tedavisi sırasında oluşabilecek
bitkinlik konusunda bilgilendirilmelidir.
 Yeterince bilgilendirilen hastaların, bitkinlikle
daha kolay başa çıkabildikleri gösterilmiştir.
 Hastanın gerçekçi beklentiler içinde olması,
enerjisini iyi kullanması, aksi halde oluşabilecek
hayal kırıklığını engeller.

Johnson J. Res Nurs Health 1999;22:435-38

Enerjinin korunması ve daha fazla önem verilen
aktiviteler için kullanılması, kişisel tatmini
arttırarak, algılanan bitkinlik düzeyi üzerinde
olumlu etki gösterir
Barsevick, et al. Cancer 2004;100:1302-1310
Egzersiz
Düzenli egzersizin bitkinlik üzerinde olumlu
katkısı vardır
 Egzersizin duygusal ve genel iyi olum hali
üzerinde de olumlu etkileri mevcuttur.

Stricker CT. Oncol Nurs Forum. 2004;31:963-76

Meta-analiz, hastanede yatan kanser hastalarında,
5 çalışma, 269 hasta
Egzersiz lehine (95% CI -0.62 to 0.08, p = 0.13)
Onkologie. 2010;33(11):625-30
Egzersiz ,
meta-analiz, kanser ‘survivors’
Toplam 44 kontrollü çalışma
 Kansere bağlı bitkinlik kontrol grubuna göre
anlamlı azalmış
 özellikle de yaşlı grupta

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Nov 4
Egzersiz programı

Hastanın yaşı,
hastalığın tipi ve evresi,
eşlik eden diğer medikal problemler
hastanın kondisyon durumu
göz önüne alınarak hazırlanmalı ve kişiye özel
olmalıdır.
Stricker CT. Oncol Nurs Forum. 2004;31:963-76
Akupunktur
Etkin uyku ve dinlenme
 Kanser
hastalarına genellikle daha fazla uyku ve
dinlenme önerilir.
 Sorun uyku ve dinlenmenin süresinde değil,
kalitesindedir.
 Etkin bir uyku sağlanması konusunda, hastalara
destek sağlanmalıdır.
 Başta ağrı olmak üzere belirti kontrolü, uygun
psikososyal destek, ve gerektiğinde ilaçlar
hastaya yararlı olabilir.
Owen, et al. Oncol Nurs Forum 1999;26:1649-1651
Uyku bozukluğu
Kognitif davranışsal ve bilgilendirme terapileri
 stimulus kontrolü (belli saatte yatmak,
kalkmak; uyku gelince yatağa gitmek, 20 dak da uyunmaması halinde
yataktan çıkmak)

uyku sınırlaması (uzun ve geç öğleden sonra
kestirmelerini engellemek gün içinde yatakta çok vakit geçirmemek)

uyku hijyeni (kafein ve alkolü geç vakitlerde almamak,
uyku için uygun ortam sağlamak, uyku öncesi kitap okuma, yoga,sakin
müzik,
gece TV, oyun, cep tel yada sosyal medya araçlarını kullanmaktan
kaçınmak)
Page et al, Clin J Oncol Nurs,2006
Morin C, Kluwer Academic,2003
Conchrane veri tabanı
Metilfenidat (Ritalin)
Yapılan çalışmalar, 10-30mg/gün kullanımının
kanserle ilişkili bitkinlik tedavisinde hastaların
%52-80’inde etkili olduğunu göstermektedir.
 Tedaviye 2,5-5 mg ile başlanıp, ihtiyaca göre doz
giderek artırılır.
 Uykusuzluğa yol açabilmesi nedeniyle ilaç sabah
ve öğle saatlerinde verilmelidir.
 İştahsızlık, uykusuzluk, gerginlik, konfüzyon,
titreme, taşikardi gibi yan etkileri mevcuttur.

Von Roenn and Paice. Semin Oncol 2005;32:200-210
Modafinil (Modiodal)
Merkezi sinir sistemi stimulanıdır.
 Asıl olarak narkolepside kullanılır.
 Günlük doz sabahları oral olarak alınan 100200mg’dır.
 Multıpl sklerozlu hastalarda, bitkinlik üzerine
olumlu etkisi gösterilmiştir.

Modafinil





Opioid tedavi alan kanserli hastalarda, 100
mg/gün modafinil
37 hastanın 29’u tüm değerlendirmeleri yapılmış
The Fatigue Severity Scale (p=0.015)
VAS(p=0.005) anlamlı düzelme
ECOG ve hasta doyumunda farklılık yok
Schmerz. 2010 Oct 30. [Epub ahead of print]
Megestrol asetat

Randomize, plasebo kontrollü çalışmalarla,
megestrol asetat’ın kanser hastalarında iştah,
kalori alımı ve genel iyilik hali üzerinde etkili
olduğu gösterilmiştir.

Çalışmalarda kullanılan doz 100-1600 mg/gün
arasındadır.
Ahlberg, et al. Lancet 2003;362:640-50
Megestrol asetat

Yan etkileri arasında hipogonadizm, serum
kortizol seviyelerinde düşme, glukoz intoleransı
ve derin ven trombozu sayılabilir.

Klinik düzeyde adrenal yetmezlik görülmesi çok
nadir bir etki olup, derin ven trombozu da
randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda,
önemli bir yan etki olarak rapor edilmemiştir.
Von Roenn and Paice. Semin Oncol 2005;32:200-210
Kortikosteroidler

Kanser ilişkili bitkinlik üzerinde olumlu
etkilerine ait gözlemlerin yanında, bu konuda
ileriye dönük çalışmalar eksik olduğu için, sabit
bir doz önerisi yoktur.
Dekzametazon 4mg/gün
20mg/gün olarak kullanılabilir.
veya
prednizolon
Von Roenn and Paice. Semin Oncol 2005;32:200-210
Sonuç (1)
 Bitkinlik
kanser ve tedavisine bağlı olup, kanser
tedavisi sırasında bildirilen en sık yan etkidir.
 Bitkinliğin
hastanın yaşamındaki büyük etkisine
rağmen, bu konuda sınırlı sayıda çalışma mevcut olup,
bitkinlik epidemiyolojisi, etyolojisi, patogenezi ve
tedavisi konusunda göreceli az şey bilinmektedir.
Sonuç (2)
 Farkındalığın
arttırılması gerekmektedir
 Bitkinlik epidemiyolojisi, etyolojisi, patogenezi ve
tedavisi konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır
 Anemi tedavisi üzerinde daha çok durulmalıdır!
Sonuç (3)
Terminal dönemde bitkinlik kabul edilebilir
doğal bir durumdur
 Hastayı duygusal ve fiziksel stresten korumada
rolü olabilir
 Bitkinlik tedavisinin avantaj ve dezavantajları göz
önünde bulundurulmalı
 Hasta beklentileri dikkate alınarak hastaya özel
bir yaklaşım belirlenmelidir

Radbruch et al. Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach
Palliative Medicine 2008; 22: 13–32
TEŞEKKÜRLER
SORU ve KATKILAR