Uploaded by Oemwarrior

8480,olumbelgesipdf

advertisement
ÖLÜM BELGESİ
S1
Bu nüsha istatistik amaçlı kullanılacaktır.
Form no: 0000000001
İl
................................................
Belde ya da köy
...........................................
İlçe
................................................
Kurum adı
............................
A
C
ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ
Ölümün şekli
Kimlik numarası
Uyruğu
Kimlik numarası yok
Doğal ölüm
Trafik kazası
Diğer
TC
İntihar
İş kazası
Araştırma aşamasında
Diğer …………………………
Cinayet
Diğer kazalar
Bilinmeyen
Adı ve soyadı
……………………………………………
Baba adı
………….…………………………………..
D
Ay
Gün
Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti?
Yıl
Doğum tarihi
Evet
Nüfusa kayıtlı olduğu ilçe*
………………………………….
Hayır
İş yerinde yaralanma
Gün
Cilt no*
Aile sıra no*
Bölüm E'ye geçiniz
Evet
Hayır
Ay
Yıl
Tarihi:
Birey sıra no*
Yaralanmanın yeri:
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Evde
Spor alanı
Öğrenim durumu (bitirilen)
……………………………
Yatılı kuruluş
Cadde ve otoyol
Meslek
……………………………
Kırsal alan (Çiftlik)
Ticaret ve hizmet alanı
Sanayi ve inş. yeri
Okul, diğer kur. ve idari yer
Daimi ikametgah
İl
……………………………………..
İlçe
……………………………………..
Belde ya da köy
……………………………………..
Yurtdışı
……………………….....
B
Ölüm Saati
Gün
Diğer (Açıklayınız) ………………………………………………..
E
Evet
Ay
Yıl
Evet
Ev
Hastane
İşyeri
Ambulans
Diğer taşıt
Diğer
Hayır
Bölüm F'ye geçiniz
Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi?
Ölüm tarihi
Ölüm yeri
Otopsi yapıldı mı?
Hayır
Bölüm F'ye geçiniz
Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?
Evet
Hayır
Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur.
Doktor aynı zamanda F, G ve H kutularını doldurmakla sorumludur.
BİLGİYİ VEREN
Adı ve Soyadı :
Telefon :
Yakınlık derecesi:
İmza :
F
FORMU DOLDURAN HEKİM
Adı ve Soyadı :
Ünvanı:
Tarih:
İmza:
Kaşe:
Ölü doğum
Evet
Hayır
Bebek ölümü
Evet
Hayır
}
Bölüm G'ye geçiniz
Doğum Saati
G
Kadın ise,
Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti
KURUM
ONAYI
Annenin TC No
Annenin yaşı
Doğum sırası
Gebelik süresi
Doğum ağırlığı
Ölüm doğum esnasında gerçekleşti
Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşt
Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti
Anne ölümü değil
H
Ölüm Nedeni
Hastalığın başlangıcından ölüme kadar
geçen yaklaşık süre
Bölüm I
Doğrudan ölüme sebep
olan hastalık veya
durum*
Önceki nedenler
Eğer yukarıda verilen
nedene yol açan ölüm ile
sonuçlanan durumlar
varsa, altta yatan durum
en son belirtilecek
a)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
b)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
c)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
d)
..................................................................................................
.........................................................
Bölüm II
Ölümün gerçekleşmesinde etkisi
..................................................................................................
olan, fakat ölüme neden olan
hastalık veya durumla ilgili olmayan
diğer önemli durumlar yazılacaktır.
..................................................................................................
.........................................................
.........................................................
*Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır.
Açıklamalar için arka sayfaya bakınız.
ÖLÜM BELGESİ
S1
Bu nüsha defin ruhsatnamesi olarak kullanılacaktır.
Form no: 0000000001
İl
................................................
Belde ya da köy
...........................................
İlçe
................................................
Kurum adı
............................
A
C
ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ
Ölümün şekli
Kimlik numarası
Uyruğu
Kimlik numarası yok
Doğal ölüm
Trafik kazası
Diğer
TC
İntihar
İş kazası
Araştırma aşamasında
Diğer …………………………
Cinayet
Diğer kazalar
Bilinmeyen
Adı ve soyadı
……………………………………………
Baba adı
………….…………………………………..
Gün
D
Ay
Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti?
Yıl
Doğum tarihi
Evet
Nüfusa kayıtlı olduğu ilçe*
………………………………….
Hayır
İş yerinde yaralanma
Gün
Cilt no*
Aile sıra no*
Bölüm E'ye geçiniz
Evet
Hayır
Ay
Yıl
Tarihi:
Birey sıra no*
Yaralanmanın yeri:
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Evde
Spor alanı
Öğrenim durumu (bitirilen)
……………………………
Yatılı kuruluş
Cadde ve otoyol
Meslek
……………………………
Kırsal alan (Çiftlik)
Ticaret ve hizmet alanı
Sanayi ve inş. yeri
Okul, diğer kur. ve idari yer
Daimi ikametgah
İl
……………………………………..
İlçe
……………………………………..
Belde ya da köy
……………………………………..
Yurtdışı
……………………….....
B
Ölüm Saati
Gün
Diğer (Açıklayınız) ………………………………………………..
E
Evet
Ay
Yıl
Evet
Ev
Hastane
İşyeri
Ambulans
Diğer taşıt
Diğer
Hayır
Bölüm F'ye geçiniz
Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi?
Ölüm tarihi
Ölüm yeri
Otopsi yapıldı mı?
Hayır
Bölüm F'ye geçiniz
Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?
Evet
Hayır
Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur.
Doktor aynı zamanda F, G ve H kutularını doldurmakla sorumludur.
BİLGİYİ VEREN
Adı ve Soyadı :
Telefon :
Yakınlık derecesi:
İmza :
F
FORMU DOLDURAN HEKİM
Adı ve Soyadı :
Ünvanı:
Tarih:
İmza:
Kaşe:
Ölü doğum
Evet
Hayır
Bebek ölümü
Evet
Hayır
}
Bölüm G'ye geçiniz
Doğum Saati
G
Kadın ise,
Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti
KURUM
ONAYI
Annenin TC No
Annenin yaşı
Doğum sırası
Gebelik süresi
Doğum ağırlığı
Ölüm doğum esnasında gerçekleşti
Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşt
Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti
Anne ölümü değil
H
Ölüm Nedeni
Hastalığın başlangıcından ölüme kadar
geçen yaklaşık süre
Bölüm I
Doğrudan ölüme sebep
olan hastalık veya
durum*
Önceki nedenler
Eğer yukarıda verilen
nedene yol açan ölüm ile
sonuçlanan durumlar
varsa, altta yatan durum
en son belirtilecek
a)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
b)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
c)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
d)
..................................................................................................
.........................................................
Bölüm II
Ölümün gerçekleşmesinde etkisi
..................................................................................................
olan, fakat ölüme neden olan
hastalık veya durumla ilgili olmayan
diğer önemli durumlar yazılacaktır.
..................................................................................................
.........................................................
.........................................................
*Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır.
Açıklamalar için arka sayfaya bakınız.
ÖLÜM BELGESİ
S1
Bu nüsha formun doldurulduğu sağlık kurumunda muhafaza edilecektir.
Form no: 0000000001
İl
................................................
Belde ya da köy
...........................................
İlçe
................................................
Kurum adı
............................
A
C
ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ
Ölümün şekli
Kimlik numarası
Uyruğu
Kimlik numarası yok
Doğal ölüm
Trafik kazası
Diğer
TC
İntihar
İş kazası
Araştırma aşamasında
Diğer …………………………
Cinayet
Diğer kazalar
Bilinmeyen
Adı ve soyadı
……………………………………………
Baba adı
………….…………………………………..
D
Ay
Gün
Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti?
Yıl
Doğum tarihi
Evet
Nüfusa kayıtlı olduğu ilçe*
………………………………….
Hayır
İş yerinde yaralanma
Gün
Cilt no*
Aile sıra no*
Bölüm E'ye geçiniz
Evet
Hayır
Ay
Yıl
Tarihi:
Birey sıra no*
Yaralanmanın yeri:
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Evde
Spor alanı
Öğrenim durumu (bitirilen)
……………………………
Yatılı kuruluş
Cadde ve otoyol
Meslek
……………………………
Kırsal alan (Çiftlik)
Ticaret ve hizmet alanı
Sanayi ve inş. yeri
Okul, diğer kur. ve idari yer
Daimi ikametgah
İl
……………………………………..
İlçe
……………………………………..
Belde ya da köy
……………………………………..
Yurtdışı
……………………….....
B
Ölüm Saati
Gün
Diğer (Açıklayınız) ………………………………………………..
E
Evet
Ay
Yıl
Evet
Ev
Hastane
İşyeri
Ambulans
Diğer taşıt
Diğer
Hayır
Bölüm F'ye geçiniz
Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi?
Ölüm tarihi
Ölüm yeri
Otopsi yapıldı mı?
Hayır
Bölüm F'ye geçiniz
Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?
Evet
Hayır
Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur.
Doktor aynı zamanda F, G ve H kutularını doldurmakla sorumludur.
BİLGİYİ VEREN
Adı ve Soyadı :
Telefon :
Yakınlık derecesi:
İmza :
F
FORMU DOLDURAN HEKİM
Adı ve Soyadı :
Ünvanı:
Tarih:
İmza:
Kaşe:
Ölü doğum
Evet
Hayır
Bebek ölümü
Evet
Hayır
}
Bölüm G'ye geçiniz
Doğum Saati
G
Kadın ise,
Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti
KURUM
ONAYI
Annenin TC No
Annenin yaşı
Doğum sırası
Gebelik süresi
Doğum ağırlığı
Ölüm doğum esnasında gerçekleşti
Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşt
Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti
Anne ölümü değil
H
Ölüm Nedeni
Hastalığın başlangıcından ölüme kadar
geçen yaklaşık süre
Bölüm I
Doğrudan ölüme sebep
olan hastalık veya
durum*
Önceki nedenler
Eğer yukarıda verilen
nedene yol açan ölüm ile
sonuçlanan durumlar
varsa, altta yatan durum
en son belirtilecek
a)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
b)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
c)
..................................................................................................
Bağlı olarak
.........................................................
d)
..................................................................................................
.........................................................
Bölüm II
Ölümün gerçekleşmesinde etkisi
..................................................................................................
olan, fakat ölüme neden olan
hastalık veya durumla ilgili olmayan
diğer önemli durumlar yazılacaktır.
..................................................................................................
.........................................................
.........................................................
*Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır.
Açıklamalar için arka sayfaya bakınız.
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Terimler

2 Cards oauth2_google_ef32970e-e5f9-4595-9abe-394e9f6bc8d9

Create flashcards