ÖLÜM BELGESİ S1 Bu nüsha istatistik amaçlı kullanılacaktır. Form no: 0000000001 İl ................................................ Belde ya da köy ........................................... İlçe ................................................ Kurum adı ............................ A C ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ Ölümün şekli Kimlik numarası Uyruğu Kimlik numarası yok Doğal ölüm Trafik kazası Diğer TC İntihar İş kazası Araştırma aşamasında Diğer ………………………… Cinayet Diğer kazalar Bilinmeyen Adı ve soyadı …………………………………………… Baba adı ………….………………………………….. D Ay Gün Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti? Yıl Doğum tarihi Evet Nüfusa kayıtlı olduğu ilçe* …………………………………. Hayır İş yerinde yaralanma Gün Cilt no* Aile sıra no* Bölüm E'ye geçiniz Evet Hayır Ay Yıl Tarihi: Birey sıra no* Yaralanmanın yeri: Cinsiyet Erkek Kadın Evde Spor alanı Öğrenim durumu (bitirilen) …………………………… Yatılı kuruluş Cadde ve otoyol Meslek …………………………… Kırsal alan (Çiftlik) Ticaret ve hizmet alanı Sanayi ve inş. yeri Okul, diğer kur. ve idari yer Daimi ikametgah İl …………………………………….. İlçe …………………………………….. Belde ya da köy …………………………………….. Yurtdışı ………………………..... B Ölüm Saati Gün Diğer (Açıklayınız) ……………………………………………….. E Evet Ay Yıl Evet Ev Hastane İşyeri Ambulans Diğer taşıt Diğer Hayır Bölüm F'ye geçiniz Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi? Ölüm tarihi Ölüm yeri Otopsi yapıldı mı? Hayır Bölüm F'ye geçiniz Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi? Evet Hayır Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur. Doktor aynı zamanda F, G ve H kutularını doldurmakla sorumludur. BİLGİYİ VEREN Adı ve Soyadı : Telefon : Yakınlık derecesi: İmza : F FORMU DOLDURAN HEKİM Adı ve Soyadı : Ünvanı: Tarih: İmza: Kaşe: Ölü doğum Evet Hayır Bebek ölümü Evet Hayır } Bölüm G'ye geçiniz Doğum Saati G Kadın ise, Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti KURUM ONAYI Annenin TC No Annenin yaşı Doğum sırası Gebelik süresi Doğum ağırlığı Ölüm doğum esnasında gerçekleşti Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşt Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti Anne ölümü değil H Ölüm Nedeni Hastalığın başlangıcından ölüme kadar geçen yaklaşık süre Bölüm I Doğrudan ölüme sebep olan hastalık veya durum* Önceki nedenler Eğer yukarıda verilen nedene yol açan ölüm ile sonuçlanan durumlar varsa, altta yatan durum en son belirtilecek a) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... b) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... c) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... d) .................................................................................................. ......................................................... Bölüm II Ölümün gerçekleşmesinde etkisi .................................................................................................. olan, fakat ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili olmayan diğer önemli durumlar yazılacaktır. .................................................................................................. ......................................................... ......................................................... *Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır. Açıklamalar için arka sayfaya bakınız. ÖLÜM BELGESİ S1 Bu nüsha defin ruhsatnamesi olarak kullanılacaktır. Form no: 0000000001 İl ................................................ Belde ya da köy ........................................... İlçe ................................................ Kurum adı ............................ A C ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ Ölümün şekli Kimlik numarası Uyruğu Kimlik numarası yok Doğal ölüm Trafik kazası Diğer TC İntihar İş kazası Araştırma aşamasında Diğer ………………………… Cinayet Diğer kazalar Bilinmeyen Adı ve soyadı …………………………………………… Baba adı ………….………………………………….. Gün D Ay Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti? Yıl Doğum tarihi Evet Nüfusa kayıtlı olduğu ilçe* …………………………………. Hayır İş yerinde yaralanma Gün Cilt no* Aile sıra no* Bölüm E'ye geçiniz Evet Hayır Ay Yıl Tarihi: Birey sıra no* Yaralanmanın yeri: Cinsiyet Erkek Kadın Evde Spor alanı Öğrenim durumu (bitirilen) …………………………… Yatılı kuruluş Cadde ve otoyol Meslek …………………………… Kırsal alan (Çiftlik) Ticaret ve hizmet alanı Sanayi ve inş. yeri Okul, diğer kur. ve idari yer Daimi ikametgah İl …………………………………….. İlçe …………………………………….. Belde ya da köy …………………………………….. Yurtdışı ………………………..... B Ölüm Saati Gün Diğer (Açıklayınız) ……………………………………………….. E Evet Ay Yıl Evet Ev Hastane İşyeri Ambulans Diğer taşıt Diğer Hayır Bölüm F'ye geçiniz Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi? Ölüm tarihi Ölüm yeri Otopsi yapıldı mı? Hayır Bölüm F'ye geçiniz Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi? Evet Hayır Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur. Doktor aynı zamanda F, G ve H kutularını doldurmakla sorumludur. BİLGİYİ VEREN Adı ve Soyadı : Telefon : Yakınlık derecesi: İmza : F FORMU DOLDURAN HEKİM Adı ve Soyadı : Ünvanı: Tarih: İmza: Kaşe: Ölü doğum Evet Hayır Bebek ölümü Evet Hayır } Bölüm G'ye geçiniz Doğum Saati G Kadın ise, Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti KURUM ONAYI Annenin TC No Annenin yaşı Doğum sırası Gebelik süresi Doğum ağırlığı Ölüm doğum esnasında gerçekleşti Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşt Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti Anne ölümü değil H Ölüm Nedeni Hastalığın başlangıcından ölüme kadar geçen yaklaşık süre Bölüm I Doğrudan ölüme sebep olan hastalık veya durum* Önceki nedenler Eğer yukarıda verilen nedene yol açan ölüm ile sonuçlanan durumlar varsa, altta yatan durum en son belirtilecek a) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... b) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... c) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... d) .................................................................................................. ......................................................... Bölüm II Ölümün gerçekleşmesinde etkisi .................................................................................................. olan, fakat ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili olmayan diğer önemli durumlar yazılacaktır. .................................................................................................. ......................................................... ......................................................... *Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır. Açıklamalar için arka sayfaya bakınız. ÖLÜM BELGESİ S1 Bu nüsha formun doldurulduğu sağlık kurumunda muhafaza edilecektir. Form no: 0000000001 İl ................................................ Belde ya da köy ........................................... İlçe ................................................ Kurum adı ............................ A C ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ Ölümün şekli Kimlik numarası Uyruğu Kimlik numarası yok Doğal ölüm Trafik kazası Diğer TC İntihar İş kazası Araştırma aşamasında Diğer ………………………… Cinayet Diğer kazalar Bilinmeyen Adı ve soyadı …………………………………………… Baba adı ………….………………………………….. D Ay Gün Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti? Yıl Doğum tarihi Evet Nüfusa kayıtlı olduğu ilçe* …………………………………. Hayır İş yerinde yaralanma Gün Cilt no* Aile sıra no* Bölüm E'ye geçiniz Evet Hayır Ay Yıl Tarihi: Birey sıra no* Yaralanmanın yeri: Cinsiyet Erkek Kadın Evde Spor alanı Öğrenim durumu (bitirilen) …………………………… Yatılı kuruluş Cadde ve otoyol Meslek …………………………… Kırsal alan (Çiftlik) Ticaret ve hizmet alanı Sanayi ve inş. yeri Okul, diğer kur. ve idari yer Daimi ikametgah İl …………………………………….. İlçe …………………………………….. Belde ya da köy …………………………………….. Yurtdışı ………………………..... B Ölüm Saati Gün Diğer (Açıklayınız) ……………………………………………….. E Evet Ay Yıl Evet Ev Hastane İşyeri Ambulans Diğer taşıt Diğer Hayır Bölüm F'ye geçiniz Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi? Ölüm tarihi Ölüm yeri Otopsi yapıldı mı? Hayır Bölüm F'ye geçiniz Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi? Evet Hayır Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur. Doktor aynı zamanda F, G ve H kutularını doldurmakla sorumludur. BİLGİYİ VEREN Adı ve Soyadı : Telefon : Yakınlık derecesi: İmza : F FORMU DOLDURAN HEKİM Adı ve Soyadı : Ünvanı: Tarih: İmza: Kaşe: Ölü doğum Evet Hayır Bebek ölümü Evet Hayır } Bölüm G'ye geçiniz Doğum Saati G Kadın ise, Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti KURUM ONAYI Annenin TC No Annenin yaşı Doğum sırası Gebelik süresi Doğum ağırlığı Ölüm doğum esnasında gerçekleşti Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşt Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti Anne ölümü değil H Ölüm Nedeni Hastalığın başlangıcından ölüme kadar geçen yaklaşık süre Bölüm I Doğrudan ölüme sebep olan hastalık veya durum* Önceki nedenler Eğer yukarıda verilen nedene yol açan ölüm ile sonuçlanan durumlar varsa, altta yatan durum en son belirtilecek a) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... b) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... c) .................................................................................................. Bağlı olarak ......................................................... d) .................................................................................................. ......................................................... Bölüm II Ölümün gerçekleşmesinde etkisi .................................................................................................. olan, fakat ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili olmayan diğer önemli durumlar yazılacaktır. .................................................................................................. ......................................................... ......................................................... *Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır. Açıklamalar için arka sayfaya bakınız.
