Uploaded by User2955

dr sevde uslu ulusoy

advertisement
T.C
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Şef: Prof. Dr. Murat ELEVLİ
SİYANOTİK VE ASİYANOTİK KONJENİTAL
KALP HASTALIĞI
OLAN ÇOCUKLARDA HEMOSTATİK
DEĞİŞİKLİKLER
Dr.Sevde ULUSOY
Uzmanlık Tezi
İstanbul-2008
1
T.C
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Şef: Prof. Dr. Murat ELEVLİ
SİYANOTİK VE ASİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIĞI
OLAN ÇOCUKLARDA HEMOSTATİK DEĞİŞİKLİKLER
Dr.Sevde ULUSOY
Uzmanlık Tezi
İstanbul-2008
2
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim boyunca yakın ilgi ve alakasını esirgemeyen, bizlere hoşgörü
ve sabırla yaklaşan, kendisiyle çalışmaktan onur duyduğum, tez çalışmamda ve
seçiminde üstün bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, mesleki, bilimsel ve insani
olarak saygıdeğer hocam Prof. Dr. Murat Elevli’ye,
Kliniğimizin bilgi ve deneyiminden faydalandığımız, özel ve çalışma hayatımızdaki
desteğini bizlerden esirgemeyen şef muavinimiz Uz Dr. Nilgün Selçuk Duru’ya,
Tezimin gerçekleşmesinde, planlanması ve yürütülmesinde bana yol gösteren, bilgi
ve tecrübeleriyle yardım eden uzmanım Uzm. Dr. Ayşe Ayaz Özkul’a,
Tezimin çalışılması esnasında gerekli yardımlarını esirgemeyen Türkiye Yüksek
İhtisas Hastanesi Biokimya ve Klinik Biokimya Uzmanı Biolog Selime Ayaz’a,
Tez hastalarımın seçimindeki yardımlarından dolayı müteşekkir olduğum İstanbul
Üniversitesi Haseki Kardiyoloji Enstitüsü’ne (özellikle Uzm. Dr. Alican Hatemi bey’e),
ve hastalardan örnek alımındaki yardımlarını unutmayacağım Gülsüm hemşireye,
Tez serumlarının hazırlanmasında ve saklanmasında emeği geçen hastanemiz
laboratuar çalışanlarına,
Asistanlık eğitimim süresince abi-abla ilişkisiyle yetişmemdeki katkılarından dolayı
sevgili uzmanlarıma,
Beş sene boyunca çocuk kliniğinin yükünü beraber omuzladığımız iyi, kötü günleri
beraber paylaştığımız, güzel dostluklar kurduğum tüm asistan arkadaşlarıma,
Kliniğimizin olmazları vefakar tüm hemşirelemiz ve personelimize,
Hayatım boyunca hep yanımda olan, maddi-manevi desteklerini
hiçbir zaman
esirgemeyen, beni sevgi ve şefkat ortamında büyütmüş, bugünlere gelmemde büyük
emekleri olan, haklarını hiçbir zaman ödeyemeyeceğim çok sevgili annem, babam ve
ablama,
Hayatıma girdiğinden beri kocaman yüreği ile beni hiç üzmemiş, her konuda
destekçim olmuş hayat arkadaşım, biricik eşim Fatih’e,
Sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunmayı bir borç bilirim...
3
KISALTMALAR
AD
:Aort darlığı
AK
:Aort koarktasyonu
ALT
:Alanin amino transferaz
APC
:Aktive protein C
ASD
:Atriyal septal defekt
AST
:Aspartat amino transferaz
AT III
:Antitrombin III
AV
:Atriyoventriküler
BAT
:Büyük arter transpozisyonu
Ca
:Kalsiyum
Cl
:Klor
CRP
:C-reaktif protein
DIC
:Dissemine intravasküler koagülasyon
EKG
:Elektrokardiyografi
EKO
:Ekokardiyografi
F
:Faktör
F 1+2
:Protrombin fragman 1+2
Fe
:Demir
FPA
:Fibrinopeptid A
FPB
:Fibrinopeptid B
GGT
:Gama glutamil transferaz
GP
:Glikoprotein
Hb
:Hemoglobin
Htc
:Hematokrit
INR
:İnternational normalized ratio
IV
:İntravenöz
K
:Potasyum
KKH
:Konjenital kalp hastalığı
KKY
:Konjestif kalp yetersizliği
4
Na
:Sodyum
Qp
:Pulmoner debi
Qs
:Sistemik debi
PAF
:Trombosit aktive edici faktör
PAI-1
:Plazminojen aktivatör inhibitörü-1
PDA
:Patent duktus arteriyozus
PFO
:Patent foramen ovale
PGE-1
:Prostaglandin E-1
PH
:Pulmoner hipertansiyon
Plt
:Trombosit
PS
:Pulmoner darlık
PT
:Protrombin zamanı
aPTT
:Aktive parsiyel tromboplastin zamanı
SVAD
:Supravalvüler aort darlığı
S2
:İkinci kalp sesi
S4
:Dördüncü kalp sesi
TFPI
:Doku faktörü yolu inhibitörü
TOF
:Fallot tetralojisi
t-PA
:Doku plazminojen aktivatörü
TPVDA
:Total pulmoner venöz dönüş anomalisi
TT
:Trombin zamanı
TxA2
:Tromboksan A2
UIBC
:Demir bağlama kapasitesi
VSD
:Ventriküler septal defekt
vWF
:Von Willebrand faktör
5
İÇİNDEKİLER
I.GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………………………......1
II.GENEL BİLGİLER………………………………………………….2-35
III.MATERYAL ve METOD………………………………………….36-39
IV.BULGULAR………………………………………………………..40-58
V.TARTIŞMA………………………………………………………….59-67
VI.ÖZET………………………………………………………………..68
VII.KAYNAKLAR……………………………………………………..69-80
6
GİRİŞ VE AMAÇ
Konjenital kalp hastalığı terimi kardiyovasküler sistemdeki doğumda veya daha
sonra tanımlanabilen, doğuştan olan yapısal veya fonksiyonel anomalileri içerir (1).
Konjenital kalp hastalıklarının görülme sıklığı tüm canlı doğumlarda yaklaşık %
0,5–0,8 olarak bilinmektedir (2,3). Azımsanmayacak çoğunlukta gözlenen bu
hastalıkların vücudun birçok sistemini olduğu gibi, özellikle hematolojik ve hemostatik
sistemini de etkileyeceği açıktır. Yapılan çalışmalarda siyanotik ve asiyanotik olarak iki
kısımda sınıflandırılan bu hastalık grubunun özellikle siyanotik olanında belirgin
hemostatik değişiklikler tespit edilmiştir (4–6).
Bu değişikliklere örnek verilecek olursa; siyanotik konjenital kalp hastalıklarında
gerçekleşen arteriyel oksijen desatürasyonuna hematopoetik uyum, hemoglobin ve
hematokrit düzeylerinde artışla beraber polisitemi gelişmesidir. Ağır siyanotik çocuklarda
artmış viskozite trombozlara neden olabilmektedir. Uzun süreli ağır polisitemili
çocuklarda pıhtılaşma defektleri oluşabilir (7). Dolayısıyla bu değişiklikler doğuştan kalp
hastalıklarına sahip çocuklarda oluşacak hemostatik bozuklukların irdelenmesini
gerektirmektedir.
Biz çalışmamızda Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği ve İstanbul
Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü’ne başvuran 1 gün -15 yaş arası 25 siyanotik, 38
asiyanotik konjenital kalp anomalisine sahip hastada koagülan ve antikoagülan
parametrelerde değişiklikleri saptamaya çalıştık. Hasta grubunun sonuçlarını, aynı yaş
grubundaki büyüme ve gelişmenin izlenmesi için sağlam çocuk polikliniğine başvuran 32
sağlıklı çocukla karşılaştırdık. Böylelikle siyanotik ve asiyanotik konjenital kalp hastalığı
olan çocuklarda meydana gelebilecek hemostatik değişiklikleri tayin ederek; gerek bu
hastalık grubunun kendi içindeki farklılıklarını tespit etmeyi, gerekse saptayabildiğimiz
değişiklikler sonucunda bu çocuklarda gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi için
veriler elde etmeyi amaçladık.
1
GENEL BİLGİLER
KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
TANIM
Konjenital kalp hastalığı terimi kardiyovasküler sistemdeki doğumda veya daha
sonra tanımlanabilen, doğuştan olan yapısal veya fonksiyonel anomalileri içerir. Kalpteki
yapısal bir kusur konjenital kalp defekti, konjenital kalp anomalisi veya kardiyovasküler
malformasyon olarak isimlendirilebilmektedir (1,8).
EPİDEMİYOLOJİ
Konjenital kalp hastalıkları en sık görülen major konjenital anomalilerden biri
olmakla birlikte, nedenleri hakkında en az bilgi sahibi olduğumuz hastalık grubudur.
Konjenital kalp hastalığı (KKH) sıklığı tüm canlı doğumlarda yaklaşık % 0,5–0,8 olarak
bilinmektedir (2,3). Bu oran ölü doğumlarda % 3–4, abortuslarda % 10–25 ve
prematürelerde (patent duktus arteriyozus dışında) % 2 ile daha yüksektir. Konjenital
kalp hastalıkları semptomları itibariyle geniş bir spektruma sahiptir. 1000 yenidoğanın 23’ünde yaşamın ilk bir yılı içerisinde kalp hastalığı semptomları ortaya çıkar. Konjenital
kalp hastalıkları ile doğan bebeklerin ise ilk hafta % 40–50’ sine, birinci ayda % 50–60’
ına tanı konabilmektedir (9,10).
2002–2003 yılları arasında Güven ve arkadaşları (11) tarafından yapılan bir
çalışmada prematür ve matür yenidoğan servislerine yatırılan bebeklere yapılan
ekokardiyografik inceleme neticesinde konjenital kalp hastalığı sıklığı % 4,9 olarak
bulunmuştur. Bu çalışmada konjenital kalp hastalığı saptanan olgular kalp-damar sistemi
dışı nedenlerle hastaneye yatırılabileceğinden, yenidoğan döneminde kalp hastalıkları
yönünden değerlendirmenin önemi vurgulanmıştır. En sık saptanan asiyanotik konjenital
kalp hastalığı atriyal septal defekt (ASD) ve
ventriküler septal defekt (VSD) iken,
siyanotik hastalıklar arasında en sık büyük arter transpozisyonu ve Fallot tetralojisi
bulunmuştur.
Konjenital kalp hastalıklarının sıklığı ırka bağlı değişiklik göstermemektedir. Buna
karşı KKH dağılımı içinde cinsiyet ile bazı hastalık tipleri arasında ilişki olduğu
bildirilmiştir. Tüm kalp defektlerinin doğumsal sıklığı, önemli ve ciddi kalp defektleri,
özellikle siyanotik ve kompleks olanları erkeklerde kızlardan daha fazladır (Tablo 1)
(10,12).
2
Tablo1: Konjenital kalp hastalıklarının doğumsal cinsiyet hakimiyeti
Erkek
Kız
Çift çıkışlı sağ ventrikül
Atriyal septal defekt
Hipoplastik sol kalp sendromu
Atriyoventriküler septal defekt
Büyük damar transpozisyonu
Patent duktus arteriyozus
Aort stenozu
Pulmoner atrezi
Triküspid atrezisi
Aort koarktasyonu
ETYOLOJİ
Doğumsal kalp anomalilerinin etyolojisi henüz iyi bilinmemekle beraber % 90’ ının
oluşumu genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu, multifaktöryel olarak
açıklanmaya çalışılmaktadır (7).
Genetik faktörler: Konjenital kalp hastalıklarının % 3’ü klasik tek gen
mutasyonları sebebiyle, % 5’i kromozomal anomalilerden dolayı, %
3’ü çevresel
faktörler (rubella, fetal alkol sendromu) ve geriye kalan kısmı multifaktöryel gen ya da
tek gen etkilerinin gelişigüzel ortaya çıkmasıyla ilişkilendirilmektedir.
Tek gen mutasyonları (otozomal dominant, otozomal resesif ya da X’e bağlı)
genellikle kompleks anormalliklerin bir parçası olarak konjenital kalp hastalığına sebep
olmaktadır. Bunların en yaygını olan Noonan sendromu, en sık kardiyak lezyonu
pulmoner stenoz ile karşımıza çıkar. Apert sendromu (ventriküler septal defekt, aort
koarktasyonu), Holt-Oram sendromu (atriyal ve ventriküler septal defekt) ve Ellis-van
Creveld sendromu (tek atriyum) çeşitli kardiyak lezyonları içinde barındıran diğer
sendromlardır.
Kromozomal anormallikler de kompleks lezyonlarının bir parçası olarak konjenital
kalp hastalıklarına sebep olurlar (13). Örneğin; Down sendromu (trizomi 21) ile ilişkili
konjenital kalp defektleri iyi tanımlanmış ve bu sendroma sahip çocukların yaklaşık %
40’da aşikar kalp hastalığı gösterilmiştir. Atriyoventriküler septal defektli çocukların %
75’i Down sendromuna sahiptir. Bu durum 21. kromozomun özellikle kalbin
endokardiyal yastık gelişimindeki rolünü düşündürmektedir. Trizomi 13 ve 18 septal
defektler ile tetrazomi 22p (cat-eye sendromu) total pulmoner venöz dönüş anomalisi ile
3
ve Turner sendromu sol taraf obstrüktif lezyonları ile sendromik konjenital kalp
defektleri içerisinde teşhis edilen diğer kromozomal anormalliklerdir (12).
Kromozomal 22q11 lokalizasyonundaki mikrodelesyonun nonsendromik kalp
defektlerinin (özellikle konotrunkal defektler) bazı tipleriyle ilişkili olduğu önceki
yıllarda tarif edilmiştir (14). Benzer bölgedeki delesyonlar Di George sendromlu
vakaların % 70-90’dan ve trunkus arteriyozus, kesintili aortik ark, fallot tetralojisi, izole
ventriküler septal defekt ile ilişkili velokardiofasiyal sendromlardan mesul tutulmuştur
(15).
Çevresel ve maternal faktörler: Bazı çevresel faktörlerin konjenital kalp
defektlerinin oluşumuna katkıda bulunduğu bilinmektedir (16).
Düşük doğum tartısı ile kardiyak malformasyon arasındaki ilişki iyi tanımlanmıştır.
Fallot tetralojisi, atriyoventriküler septal defekt, hipoplastik sol kalp sendromu, pulmoner
stenoz, aort koarktasyonu, atriyal ve ventriküler septal defekt gibi kalp defekti ile doğan
bebeklerin aynı gestasyon haftasında doğan normal bebeklere kıyasla düşük doğum
tartısında olması daha olasıdır (Tablo 2) (12,17).
Hamilelik esnasında alınan bazı ilaçlar kalp anomalileriyle kuvvetle ilişkilidirler.
Talidomid konotrunkal defektler ile lityum Triküspid atrezisi ile folat metabolizmasını
engelleyen ilaçlar (valproik asit, trimetoprim gibi) konotrunkal defektler ile antiepileptik
ilaçlar tüm kalp defektleri ile bağlantılı bulunmuşlardır (18–21).
Annedeki diyabet hastalığı çift çıkışlı sağ ventrikül, fallot tetralojisi, büyük damar
transpozisyonu ve ventriküler septal defekti içine alan konotrunkal defektlerle ilişkilidir.
Annedeki fenilketonüri, romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus gibi kollajen
vasküler hastalıklar, koagülopati ve sferositozis gibi hematolojik bozukluklar çocuklar
için konjenital kalp defekt riskini yükselten diğer hastalıklardır (22,23).
Annenin gebeliğinin ilk 3 ayında kızamıkçık enfeksiyonu ile karşılaşmış olması;
kalp defektli bir bebeğe sahip olması için yüksek risk faktörüdür. Diğer viral
enfeksiyonlar da doğumsal kalp bozukluklarının oluşmasında katkıda bulunabilirler (16).
Gebelikte
kokain
ve
alkol
kullanımı
kalp
defektlerinin
oluşma
riskini
yükseltmektedir. Özellikle hamileliğinde yüksek oranda alkol kullanan kadınların
doğumlarının 1000’de 49 gibi bir oranında eşlik eden kalp malformasyonları
bilinmektedir (24). Annedeki sigara kullanımı trunkus arteriyozus, patent duktus
arteriyozus ve atriyal septal defekt gibi kesin yapısal defektlerin oluşmasında önemli
oranda risk faktörü olarak görünmektedir (25).
4
Tablo 2:Konjenital kalp hastalıklarının etyolojisinde şüpheli veya bilinen risk
faktörleri
Annenin sağlığı veya hamilelikle ilgili faktörler
Düşük doğum tartısı
Stresli yaşam
İnsülin bağımlı diyabet
Fenilketonüri
Kollajen vasküler hastalıklar
Koagülopati veya sferositozis
Enfeksiyon (rubella, toksoplasmosis, Coxsackie B, Epstein-Barr, kabakulak)
Annenin ilaç kullanımı
Talidomid
Lityum
Folik asit antagonistleri
Antiepileptik ilaçlar
Annenin beslenme durumu
Folik asit içeren multivitamin kullanma (düşük risk)
Her gün >10.000 İÜ retinol alma
Çevresel
Trikloretilen, dikloretilen ile kontamine su içilmesi
Tehlikeli atık yerlere yakın yaşama
Bazı herbisidler
Annenin kötü alışkanlıkları
Ağır alkol kullanımı
Kokain kullanma
Sigara içmek
5
KONJENİTAL KALP HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
Doğumsal kalp bozuklukları siyanotik ve asiyanotik olmak üzere iki geniş
kategoride sınıflandırılmaktadır (26).
Asiyanotik doğumsal kalp lezyonları sistemik arteriyel doygunluğunun normal
olduğu durumlardır. Bu lezyonlar volüm yüküne sebep olan sol-sağ şantlı lezyonlar
(ventrikül septum defekti, atriyal septal defekt, patent duktus arteriyozus) ve sağda veya
solda basınç yüküne neden olan obstrüktif lezyonlar (aort stenozu, aort koarktasyonu,
pulmoner stenoz)’ dur.
Siyanozlu doğumsal kalp hastalıklarında sistemik venöz kanın, henüz akciğerlerde
oksijenlenmeden direkt olarak sistemik arteriyel dolaşıma karışması sonucu oluşan sağsol şant mevcuttur. Sağ-sol şantın neden olduğu sistemik arteriyel desatürasyonun klinik
sonucu siyanozdur. Bu hastalıklarda pulmoner kan akımı azalmış (fallot tetralojisi,
pulmoner atrezi, triküspid atrezisi, pulmoner stenoz ve ventrikül septum defekti ile
birlikte olan büyük arter transpozisyonu) veya artmış (büyük arter transpozisyonu,
trunkus arteriyozus, tek ventrikül, total pulmoner venöz dönüş anomalisi) olabilir (Tablo
3) (7,9).
Tablo 3:Konjenital Kalp Hastalıklarının Sınıflandırılması
Asiyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları
Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları
Sol-Sağ Şantlı
Pulmoner Kan Akımı Azalmış
Ventriküler septal defekt
Fallot tetralojisi
Atriyal septal defekt
Pulmoner atrezi
Patent duktus arteriyozus
Triküspid atrezisi
Pulmoner stenoz ve ventrikül septum
defekti ile birlikte olan büyük arter
transpozisyonu
Obstrüktif Lezyonlar
Pulmoner Kan Akımı Artmış
Aort stenozu
Büyük arter transpozisyonu
Aort koarktasyonu
Trunkus arteriyozus
Pulmoner stenoz
Tek ventrikül
Total pulmoner venöz dönüş anomalisi
6
ASİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
Ventriküler septal defekt (VSD) en sık görülen konjenital kalp anomalisidir.
Prevalansı 1000 canlı doğumda 2,5’tur (Tablo 4). Tek başına veya diğer doğuştan kalp
hastalıklarıyla birlikte görülebilir. Fallot tetralojisi, çift çıkışlı ventrikül, trunkus
arteriyozus gibi doğuştan kalp malformasyonlarında kompleksin bir parçası olarak;
büyük damarların transpozisyonu gibi bazı hastalıklarda ise eşlik eden anomali olarak
bulunur (9.27.28).
Defekt sağ ve sol ventriküller arasındaki septumda bulunan bir deliktir. Bu soldan
sağa şanta ve pulmoner kan akımında artışa neden olarak kalp yetmezliğine yol açabilir.
VSD çeşitli büyüklükte, septumun herhangi bir yerinde yer alabilir, nadiren de septumun
tamamen yokluğu biçiminde olabilir (7,29).
Ventriküler septum anatomik olarak küçük bir membranöz parça ve büyük bir
müsküler
parçadan
oluşur.
Dolayısıyla
VSD’ler
1]
perimembranöz
defektler
(membranöz septum ve civarı), 2] müsküler (trabeküler) defektler olmak üzere ikiye
ayrılır. Bu defektlerin yaklaşık % 80’i perimembranözdür. Perimembranöz ve müsküler
VSD’ler, yine sağ ventrikülde açıldıkları yöne göre inlet, outlet ve trabeküler alt
gruplarına ayrılır (7,30).
KLİNİK: Hastaların klinik durumu birincil olarak defektin çapına, pulmoner
vasküler rezistans derecesine ve her iki parametrenin yaş ile değişimine bağlıdır (31,32).
Küçük defektler; genellikle asemptomatiktir. Küçük bir soldan-sağa şant hafif
taşipne sonucu ile birlikte akciğer kompliyansını az bir oranda değiştirebilirken, bu
genellikle tartı alımı ve beslenmeyi engellemez. Prekordiyal vuru hafifçe hiperaktif
olabilmesine karşın sıklıkla normaldir. Buna rağmen sol sternum kıyısı boyunca sistolik
tril alınabilir ve sol parasternal 3–4. aralıkta III-IV/VI şiddetinde haşin pansistolik bir
üfürüm işitilir. İkinci kalp sesi üfürüm içinde kaybolabilir, ancak duyulabildiğinde şiddeti
normaldir. Juguler venöz distansiyon, hepatomegali ve ödem yoktur. Akciğerler fizik
muayeneyle temizdir (7,33).
Orta defektler; artmış sol-sağ şant semptom ve bulguların daha belirginleşmesine
neden olur. Azalmış akciğer kompliyansı ve artmış solunum yüküne bağlı genellikle
taşipne mevcuttur. Büyük şant varlığı çocuklarda normal boy ile birlikte tartı kaybına yol
7
açabilir. Prekordiyal aktivite sağ parasternal ve sol ventriküler apikal bölgeye kadar
uzanır. Büyük şantlı hastalarda 4–6 ay veya daha uzun bir dönemde, sol ön toraks duvarı
dışarıya doğru kabarır. Üfürüm tril ile birlikte duyulan pansistolik haşin tabiattadır.
Birinci kalp sesi normal, ikinci kalp sesi güç duyulur. İşitildiğinde dar çift ve pulmoner
komponenti hafifçe şiddetlenmiştir. Karaciğer genellikle ele gelirken splenomegali
gözlenmez. Akciğerlerde duyulan raller konjestif kalp yetmezliği ya da pnömoninin
göstergesidir.
Tablo 4:Konjenital kalp hastalıklarının dağılımı
Defektin tipi
Tüm konjenital kalp hastalıkları içinde
sıklığı ( % )
Ventrikül septum defekti
25–30
Atriyal septal defekt (sekundum)
6–8
Duktus arteriyozus açıklığı
6–8
Aort koarktasyonu
5–7
Fallot tetralojisi
5–7
Pulmoner valvüler stenoz
5–7
Aort stenozu
4–7
Büyük arterlerin transpozisyonu
3–5
Hipoplastik sol ventrikül
1–3
Hipoplastik sağ ventrikül
1–3
Trunkus arteriyozus
1–2
Total pulmoner venöz dönüş anomalisi
1–2
Triküspid atrezisi
1–2
Tek ventrikül
1–2
Çift çıkışlı sağ ventrikül
1–2
Diğerleri
5–10
*Bu dağılım preterm doğumlardaki duktus arteriyozus açıklığı, biküspid aortik valv,
fizyolojik
periferik
pulmoner
stenoz
ve
mitral
kapak
prolapsusu
vakalarını
içermemektedir.
Büyük defektler; orta defektlerdeki gibi sol-sağ şant artmıştır. Klinik; pulmoner
vasküler rezistansın düştüğü yaşamın 3 ya da 4. ayına kadar belirgin değilken, bu aydan
8
itibaren konjestif kalp yetersizliğinin semptom ve bulguları hızlı bir gidişle kendini
gösterir. Yetersiz tartı alımı, terleme ve sık alt solunum yolu enfeksiyonları gelişir. Hasta
infant huzursuzdur. Yetersizlik uzun dönem ve şiddetli olduğunda boy alımı da azalır.
Taşipne, taşikardi, boyun ven distansiyonu ve hepatomegali saptanır. Prekordiyal vuru
sol parasternal kaldırıcı etkisiyle birlikte artmıştır. Sistolik tril; basınç gradientine karşı
akım azalmasıyla ilişkili olarak orta defektlere göre daha az alınır. Üfürüm pes,
pansistolik, az bir lokalizasyondadır ve genellikle sol alt sternal sınırda işitilebilen
diyastolik akım rulmanı vardır (33,34).
Elektrokardiyografi (EKG); küçük defektlerde normaldir. Orta defektlerde sol
ventrikül hipertrofisi ve ara sıra sol atriyum hipertrofisi meydana gelebilir. Büyük
defektlerde kombine ventriküler hipertrofi sol atriyum hipertrofisi ile birlikte ya da
birlikte olmadan gözlenir (35).
Göğüs radyografisi; küçük defektlerde normal, orta defektlerde akciğer
vaskülaritesinde artma, sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesi görülür. Pulmoner arter
de genişlemiştir. Büyük defektlerde sol atriyum ve sol ventrikülde genişleme daha
belirgindir. Pulmoner hipertansiyonun yerleştiği, pulmoner damar direncinin arttığı geniş
defektlerde pulmoner konus belirgin, akciğer vaskülaritesi santralde yoğunlaşmış,
periferde ise azalmıştır (7).
Ekokardiyografi: VSD’nin yeri, genişliği, iki ventrikül arasındaki basınç farkı, kalp
boşluklarının boyutları, sağ ventrikül basıncı, Qp/Qs (pulmoner debi/sistemik debi) oranı,
VSD ile birlikte diğer patolojilerin tespiti ve VSD’nin ayırıcı tanısının kesinleştirilmesi
için mutlaka gereklidir (36).
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi: yalnızca kompleks anatominin
değerlendirilmesi, pulmoner vasküler obstrüktif hastalık şüphesinin kesinleştirilmesi ve
transkateter girişimsel tedavi için gerekmektedir (37).
PROGNOZ ve KOMPLİKASYONLAR
Küçük defektlerin büyük bölümü 18 ay civarında kendiliğinden kapanır, % 50’si 4
yıl ve % 75’i 10 yılda kapanır (38). Konjestif yetersizlik, büyük bir VSD’nin tehlikeli ve
kaçınılmaz bir sonucudur. Konjestif yetmezlikli VSD’lerde ölüm riski % 11 dolayındadır.
Bu bireylerin yaklaşık % 3’ünde subvalvüler stenoz gelişir (39). Küçük defektlerden
subarteriyel olanlarda aort kapak prolapsusu ve aort yetersizliği; bazı VSD’lerde sol
ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (subaortik ridge) gelişebilir (7,40). Tıbbi olarak tedavi
edilen komplikasyonsuz VSD’si olan hastalarda enfektif endokardit riski yaşamın ilk 30
9
yılı için % 4–10 arasındadır (41). Geniş defektli vakaların bir kısmında pulmoner damar
direncinin fazla artmış olması sonucu Eisenmenger sendromu gelişir. Eisenmenger
sendromu geniş bir soldan sağa şantın sonucu olarak, pulmoner arter basıncının sistemik
düzeye ulaşması, pulmoner vasküler obstrüktif hastalık gelişmesi ve şant akımının sağdan
sola dönmesi ya da iki-yönlü olmasıyla karakterizedir (7,42–44).
TEDAVİ: Küçük defektlerde aort valv prolapsusu ve aort yetersizliği gibi özel
durumlar dışında ameliyat endikasyonu yoktur. 1–2 yıl ara ile kontrol edilmeleri ve
ağız/diş temizliği, dental ve cerrahi girişimlerde enfektif endokarditten korunmak için
antibiyotik kullanmaları önerilmelidir. Orta defektlerde ise kalp yetersizliği bulguları
varsa kalp yetersizliği tedavisi ile yakın izlem gerekir. Defekt kapanmaz ve akımlar oranı
>2/1 ise okul öncesi dönemde ameliyat önerilir. Büyük defektlerde, yoğun kalp
yetersizliği tedavisi yapılır. Hasta medikal tedavi ile 6 ay veya 1 yaşın üzerine
çıkarılmaya çalışılır ve açık kalp ameliyatı ile VSD primer sütür veya yama ile kapatılır.
Eğer kalp yetersizliği kontrol altına alınamaz ise, pulmoner hipertansiyon gelişmişse, ağır
büyüme gelişme geriliği varsa, sık akciğer enfeksiyonu nedeniyle yaşamı tehlikeye
giriyorsa, yaşına bakılmaksızın acilen ameliyat edilir (45).
ATRİYAL SEPTAL DEFEKT
Atriyal septal defekt (ASD), sağ ve sol atriyumlar arasındaki septumun tam olarak
kapanmaması ile karakterize, sık görülen bir doğumsal kalp hastalığıdır. Sekundum ASD,
primum ASD, sinüs venozus tipi ASD, patent foramen ovale, koroner sinüs tipi ASD
şeklinde olabilir (46).
Sekundum ASD; fossa ovalis bölgesini tutar ve en sık (%70) rastlanan tipidir (30).
Primum ASD; Tüm ASD’ lerin % 20’sini oluşturur. Hemen AV kapakların
yakınında ve foramen ovalenin altında yer alır. Endokardiyal yastık gelişimindeki
bozukluklardan
kaynaklanır.
Bu
endokardiyal
yastık
kusurları
ya
parsiyel
atriyoventriküler kanal (primum ASD + AV kapak anomalisi) veya total atriyoventriküler
kanal (Primum ASD+ VSD+ AV kapak anomalisi) şeklinde görülür (36).
Sinüs venozus tipi ASD; fossa ovalisin üst tarafındadır. V. cava superior’un giriş
yeri ile yakın ilişkidedir ve bazen V. cava superior kanı sol atriyuma girer (7).
Koroner sinüs tipi ASD; normalde koroner sinüs tarafından işgal edilen pozisyona
yerleşen nadir bir ASD tipidir (30).
Patent foramen ovale; Sağ atriyumu sol atriyumdan ayıran septumun (interatriyal
septum) ortasında fossa ovalis adını alan hafif bir çukurluk ve bunun hemen altında, kimi
10
zaman doğumdan sonrada açık kalabilen foramen ovale bulunur. İzole foramen ovale
açıklığı ASD olarak kabul edilmez (7,47).
KLİNİK: ASD’li infantların çoğu asemptomatiktir ve fark edilmezler. Öncelikle 6
ile 8. haftada duyulan yumuşak bir üfürüm ve muhtemelen geniş ve sabit çift olarak
işitilen ikinci kalp sesi ile ortaya çıkarılabilirler. Orta derecedeki sol-sağ şanta sahip
çocuklarda hafif yorgunluk ve dispne gözlenebilir. Daha büyük çocuklarda ve büyük
şantlarda bu semptomlar daha belirgindir. Büyüme geriliği genellikle nadirdir. Sekundum
ASD’ler kadınlarda daha sıktır. Kadın-erkek oranı 1.5:1 ile 3.5:1 arasında değişir.
Göğsün inspeksiyonuyla özellikle sol-sağ şantın fazla olduğu daha büyük çocuklar
ve yetişkinlerde prekordiyal çıkıntı ve kalbin hiperdinamik uyarısı gösterilebilir.
Prekordiyumun palpasyonuyla dilate sağ ventriküle bağlı belirgin sistolik uyarı alınır.
Oskültasyonla üç önemli özellik vardır. a) Tipik genişlemiş ve sabit çiftleşmiş ikinci kalp
sesi, b) İkinci sol interkostal aralıkta işitilen yumuşak sistolik bir üfürüm, c) sol alt sternal
kıyıda erken middiyastolik üfürüm. Sistolik üfürüm pulmoner kapaktan geçen artmış kan
akımına bağlı duyulan şiddetlenip-hafifleyen (crescendo-decrescendo) şeklindedir.
Middiyastolik üfürüm şanta bağlı artmış kan volümünün triküspid kapaklardan geçişinin
bir sonucudur (48).
Pulmoner hipertansiyonun geliştiği durumlarda şant miktarının azalmasına bağlı
olarak üfürümlerin şiddeti azalır, ikinci sesin pulmoner komponenti şiddetlenir. Pulmoner
yetmezlik üfürümü duyulabilir (1).
Primum ASD’de major mitral kapak yetersizliği ve multiple kardiyak defektlerle
birlikte olduğu zaman; infant döneminde kalp yetmezliği semptom ve bulguları meydana
gelebilir. Dispne, yorgunluk, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları erkenden ortaya
çıkabilir. Büyüme geriliği primum ASD’de sekundum ASD’e göre daha yaygındır. Aort
koarktasyonu ek lezyon olarak bulunabilir (7, 49).
Komplet AV septal defekt varlığında bulguları primum ASD’e benzer. Ancak tek
kapağın yetersizliği belirgindir ve birinci kalp sesi tek işitilir. Pulmoner hipertansiyon
erken geliştiğinden ikinci ses sabit ve yakın çift işitilir. Pulmoner komponenti de
şiddetlenmiştir. Bu defektlerin yakın takibi esastır (1,7).
Elektrokardiyografi; Sağ aks sapması +90 ile + 180 derece arasında değişir. Sağ
dal bloğu ile birlikte olabilen rsR veya rSR paterninde sağ ventrikül hipertrofisi görülür.
Primum tipi ASD’de sol-aks deviasyonu sıktır. Ciddi aritmiler genellikle yetişkinlere
sınırlıdır; en sık görülen aritmiler atriyal fibrilasyon ve atriyal flatterdir (7, 30,35,).
11
Göğüs radyografisi; Sağ ventrikül ve sağ atriyumda genişleme, akciğer
damarlanmasında artma, pulmoner arter ve dallarında genişleme görülür. Primum
ASD’de her iki atriyumda dilatasyon, sağ ventrikül genişlemesi ve mitral yetersizlik
derecesi ile ilişkili olarak sol ventrikül genişlemesi görülür. Komplet AV septal defektte
ayrıca biventriküler hipertrofi vardır. Seyrek olmayarak pulmoner hipertansiyon bulguları
da saptanır.
Ekokardiyografi; sağ atriyum, sağ ventrikül diyastol sonu boyutlarının genişlemiş
olduğu, interventriküler septumun paradoks hareketi saptanır; defektin yeri ve çapı
belirlenir. Qp, Qs ve şant hesaplanabilir. İlave defektler aranır. Komplet AV septal
defektte AV kapakların durumu, tek kapak, kapakların aynı düzeyde (çizgide) bulunduğu
belirlenmelidir. Sol ventrikül çıkış yolunda mitral kapağın yer değiştirmesi ile sol
ventrikül çıkış yolu daralmasının varlığı araştırılır (7).
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; Sağ kalp kateterizasyonu; oksimetri
yöntemiyle şantın şiddeti ve lokalizasyonu saptanır. Defektin yeri, boyutları, basınç
gradienti ve kalp boşluklarının basınçları, kalp debisi, şantın debisi ve diğer anomalilerin
olup olmadığı saptanır.
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR: Vaktinde ameliyat edilen olgularda,
beklenti; normal bir yaşam süresi ve kalitesidir. Vakaların çoğunda pulmoner
hipertansiyon ve buna bağlı bulgu ve belirtiler yirmili yaşlarda başlar. Ölümler en çok
eisenmenger sendromunu takiben konjestif kalp yetmezliği gelişmesi sonucunda
meydana gelir. Diğer başta gelen ölüm nedenleri; tromboemboliler, pulmoner vasküler
tromboz, beyin abseleri, enfeksiyonlar ve benzeridir (36).
TEDAVİ: Sekundum defektler nadiren yaşamın ilk 2 yılından sonra kapanır (50).
Medikal tedavi palyatif ve mevcut komplikasyonlara göre yapılır. Atriyal aritmileri
olmayan, sağ ventrikül yüklenmesi olmayan, triküspid yetmezliği olmayan olgularda 5 ile
10 yaş arasında cerrahi tedavi yapılmalıdır. Semptomatik olgularda, pulmoner arter /
aorta akım oranı 1,5’in üzerinde ise veya pulmoner hipertansiyon varsa ASD
kapatılmalıdır. ASD küçükse primer olarak orta boy veya genişse, perikard yaması veya
sentetik yama ile onarılır. Son yıllarda, cerrahiye alternatif olarak, seçilmiş olgularda
septal oklüder (şemsiye) ile perkütan olarak ASD kapatılabilmektedir (36,46).
PATENT DUKTUS ARTERİYOZUS
Duktus embriyonel hayattaki 6. aortik arktan oluşur. Akciğerler kollabe olduğundan
fetal hayatta açık olması zorunlu olan duktus arteriyozus aracılığı ile sağ ventrikül
12
kanının tamamına yakını inen aortaya atılır. Doğumdan sonra ise akciğerler açıldığından
duktus arteriyozusa ihtiyaç kalmaz ve kapanmaya başlar. Kapanmazsa patent duktus
arteriyozus (PDA) oluşur ve aortadan pulmoner artere doğru şanta neden olur. PDA
kızlarda 2 kat fazla görülür ve tüm kalp hastalıkları içinde % 6–8 oranında rastlanır.
KLİNİK: Hastanın klinik bulguları soldan sağa şantın miktarına yani duktusun
çapına ve pulmoner basınca bağlıdır.
Küçük PDA; hiçbir semptom bulunmaz. Tek bulgu sol klavikula altında, 1–2.
interkostal aralıkta duyulan sistolo-diyastolik üfürümdür. Üfürüm sistol sonuna doğru
giderek kuvvetlenir, diyastol sonuna doğru ise giderek azalır. Bu nedenle makine
üfürümü de denir.
Büyük PDA; büyük VSD gibi kalp yetersizliği bulguları, büyüme gelişme geriliği,
sık alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü bulunur. Muayenede nabız basıncı artmıştır
(canlı, sıçrayıcı nabız). Sol ventrikül aktivitesi artmıştır. Sol 1–2. interkostal aralıkta tril
ile birlikte sistolo-diyastolik üfürüm duyulur. Pulmoner hipertansiyon (PH) gelişirse
ikinci kalp sesi (S2) sertleşir ve üfürümün diyastolik kısmı hafifler veya kaybolur. Mitral
odakta mitral akım fazla olduğundan, middiyastolik rulman da duymak mümkündür (51).
Elektrokardiyografi; Küçük PDA’da normaldir. Büyük PDA’da sol aks deviasyonu
ve sol ventrikül hipertrofisi vardır. PH gelişirse biventriküler hipertrofiye dönüşür.
Göğüs radyografisi; Küçük PDA’da normal, büyük PDA’da kardiyomegali,
pulmoner konusta belirginleşme, akciğer damarlanmasında artış gibi klasik sol-sağ şant
bulguları görülür (52).
Ekokardiyografi; Sol atriyum, sol ventrikül, pulmoner arter geniştir. Duktus
suprasternal çukurdan eko ile görülerek çapı ölçülebilir. Doppler ile ana pulmoner arterde
devamlı türbülan akım alınır (53).
Kalp kateterizasyonu- ve anjiyokardiyografi; Sağ atriyum ve ventrikülle
karşılaştırıldığında pulmoner arterdeki satürasyon şantın boyutuna göre artmıştır. Geniş
bir duktusu olanlarda pulmoner arter ve sağ ventrikül basınçları yükselmiştir (30).
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR: Küçük PDA’da semptom yoktur. Tek
riski enfektif endokardit/endarterittir. Prematüre PDA’sı dışında genellikle spontan
kapanmaz. Büyük PDA’da pulmoner arterler hem yüksek volüme, hem de yüksek
basınca maruz kaldığı için hızla PH gelişir ve eisenmenger sendromuna dönüşür (51).
TEDAVİ: PDA tanısı almış yenidoğanda kalp yetersizliği varsa antikonjestif tedavi
verilmelidir. Prematürede ise kalp yetersizliği bulgusu varsa destek tedavisi, sıvı
13
kısıtlaması ve diüretik verilmesi genellikle sorunu çözer. İlk 5 gün içinde % 1–2 kilo
kaybı olacak şekilde sıvı kısıtlaması uygundur (51,54). Duktus kapanmamışsa 3. günden
sonra intravenöz (IV) indometazin 0,2 mg/kg/doz 12–24 saat arayla 3 doz verilebilir.
Bunun için hastada duktusa bağlı bir kalp hastalığının olmadığının gösterilmesi gerekir
ve trombositopeni (< 50.000/mm3), kanama diyatezi, aktif kanama, nekrotizan enterokolit
ve oligüri (< 1ml/kg/saat) olmamalıdır (51,54–56). Ayrıca oral veya IV ibuprofen 12–24
saat arayla 3 doz verilebilir. İlk doz 10 mg, sonrakiler 24 saat arayla 5 mg/kg/doz
şeklindedir. İbuprofen kullanma şartları da indometazin gibidir. Yapılan karşılaştırmalı
ve çift kör çalışmalarda her iki ilacın yararlılığı yaklaşık olarak benzer bulunmuştur (51,
54–57). Miadında bebeklerde bu yöntem genellikle etkili değildir. Bu önlemlerle
kapanmamışsa PDA küçük bile olsa, enfektif endokardit riski nedeniyle tercihen 1 yaş
içinde, en geç okul çağından önce kapatılmalıdır. PH gelişmişse ve medikal tedavi ile
kalp yetersizliği düzeltilemez ise yenidoğan dönemi dahil her yaşta acil ameliyat önerilir.
Artık çoğu vakada ameliyatsız, kateter ile PDA’a coil denilen tıkaçlar konularak
kapatılabilmektedir (51,58).
AORT STENOZU (DARLIĞI)
Konjenital aort darlığı (AD) valvüler, subvalvüler veya supravalvüler seviyelerde
görülebilir (59). AD erkeklerde 3:1 oranında daha sıktır. Çocukluk çağındaki konjenital
kalp hastalıkları içinde % 5 oranında görülür (7,9).
Valvüler AD; en yaygın görülen form olup, yaprakçıklar kalınlaşmış ve komisürler
değişik derecelerde birleşmiştir (9). Kapak alanı normalde > 2,5 cm2'dir. Bu alanda 1/3
oranında daralma oluşursa belirgin kardiyak ve hemodinamik etkiler ortaya çıkar (60).
Subvalvüler AD; lezyon aort kapağının altında, sol ventrikül çıkışını çevreleyen
membranöz diyafragma veya fibröz halka ya da daha seyrek olarak görülen diffüz bir
daralma şeklindedir. Subaortik darlığın neden olduğu sol ventrikül jet akımı ile aort
kapakları hasara uğrar ve aort yetersizliği gelişebilir (7).
Supravalvüler AD (SVAD); çıkan aortanın lokal veya diffüz şekilde olabilen
konjenital darlığıdır (61). Aort darlığının diğer tiplerine göre daha nâdir görülen SVAD,
klinik olarak üç şekilde ortaya çıkar. Williams sendromu ile birlikte görülme sıklığı
%28–50, normal yüz görünümü ve zeka düzeyi ile giden, otozomal dominant geçiş
gösteren ailesel şekli %20, yine normal yüz görünümü ve zeka düzeyine sahip sporadik
vakalar şeklinde görülme sıklığı %50 olarak bildirilmiştir (62).
14
KLİNİK: Hafif darlığı olan olgularda genellikle semptom izlenmez. Semptomlar
ortaya çıktığında ise genellikle ciddi aort darlığı saptanır. Soluk görünüm, çabuk
yorulma, düşük amplitüdlü nabız basıncı ve kan basıncı, göz kararması ve senkop, anjina,
efor dispnesi, aritmiler, ani ölüm ve sol dönemde sol kalp yetmezliği görülür. Fizik
bulgular sol ventrikül çıkış yolundaki darlığın derecesiyle ilişkilidir. Orta derecedeki
darlıklarda nabız, kalp boyutu ve apikal vuru normaldir. Darlığın şiddeti arttıkça nabız
zayıflar, sol ventrikül apikal vurusu ile birlikte kalp genişler. En iyi sağ 2. interkostal
aralıkta, parasternal bölgede duyulan ve karotislere yayılan, şiddetlenip-hafifleyen
(crescendo-decrescendo) sistolik bir ejeksiyon üfürümü duyulur. Hafif darlıklarda sistolik
ejeksiyon kliği ve klikten sonra başlayan ve kısa süren bir ejeksiyon üfürümü duyulurken
ilerlemiş aort darlığında üfürüm geç sistolik devreye kadar yayılır. Klik ileri aort stenozu
ve subvalvüler darlıkta olağan değildir. İleri aort darlığı olan olgularda 1. kalp sesi
hafifler ve bazen duyulamayabilir. İleri aort stenozlu olgularda 2. kalp sesinde solunumla
paradoks çiftleşme duyulur. Dördüncü kalp sesi (S4) darlık şiddetlendiğinde duyulabilir.
Subvalvüler darlıkta üfürüm sol sternal kıyı boyunca ve apekste duyulur. Ayrıca aort
yetersizliğini gösteren yumuşak, giderek azalan (decrescendo) diyastolik üfürümü sıklıkla
mevcuttur (9,60).
Elektrokardiyografi; Sadece ciddi aort darlığında değişiklik gösterir. Sol ventrikül
hipertrofisi, DI, aVL, V5, V6' da T dalgasında küçülme görülebilir. Sol anterior hemiblok
veya sol dal bloğu görülebilir (63). T negatifliği olan aort stenozlularda genellikle
kapaktaki gradient (basınç farkı) 50 mmHg'dan fazladır. Yetmezlik ve darlığın bir arada
olduğu olgularda volüm yüklenmesi ile birlikte olduğu için, küçük Q dalgalarının
görülmesi tipiktir (60).
Göğüs radyografisi; Çıkan aortada poststenotik dilatasyon valvüler darlıkta
gözlenirken, subvalvüler ve supravalvüler de gözlenmez. Kompanse devrede normal
büyüklükte kalp, terminal dönemde dilatasyona bağlı kardiyomegali saptanır (7,60).
Ekokardiyografi; Obstrüksiyonun derecesi saptanır. İki boyutlu EKO ile sol
ventrikül hipertrofisi, kalınlaşmış ve kubbe tarzında kapak, kapak yaprakçıklarının sayısı,
mevcutsa subaortik ya da supraaortik membran saptanır. Ek anomaliler olarak aort arkı
ve mitral kapak anomalileri aranır. Sol ventrikül yetersizliği yoksa sol ventrikül kısalma
fraksiyonu ventrikül kontraksiyonlarının kuvvetli olmasına bağlı artmıştır. Kritik aort
stenozunda ise kalp yetersizliği ve olası endokardiyal fibroelastozis ile kısalma
fraksiyonu azalmıştır. Doppler EKO ile basınç gradientindeki artış hesaplanır. Aort
15
darlığı ile birlikte aort yetmezliğinin olup olmadığı değerlendirilir (7,9,60).
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; Çok defa gerekmeyebilir. Aort
valvüloplastisisine karar verilirse ya da stenozu açmak üzere valvüloplasti için
kateterizasyona gerek duyulur. Sol ventrikül kateterizasyonu ile sol ventrikül ile aorta
arasındaki basınç gradientinin büyüklüğünü gösterir (7,9).
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR: Aort darlığı olan olgular semptomlar
ortaya çıkmadan önce yıllarca asemptomatik yaşayabilirler. Ancak semptomlar ortaya
çıktıktan sonra prognoz kötüdür. Asemptomatik ciddi aort darlığı olan olgularda ani ölüm
riski yılda %2 civarındadır.
TEDAVİ: Ömür boyu enfektif endokardit profilaksisi gereklidir (9). Kalp
yetmezliği semptomları gelişmiş ve /veya sol ventrikül dilatasyonu ile birlikte ejeksiyon
fraksiyonu azalması olan olgularda diüretik (dikkatle) ve dijital preparatları uygulanır.
Aritmisi olan olgularda antiaritmik tedavi, atriyal fibrilasyon gelişen olgularda
kardiyoversiyon yapılır. Ciddi aort darlığı olan asemptomatik olgularda sportif faaliyetler
ve ağır bedensel aktiviteler kısıtlanmalı ve hastalara her 6 ile 12 ayda bir
ekokardiyografik inceleme yapılmalı ve özellikle sol ventrikül fonksiyonlarındaki
değişikliklere dikkat edilmelidir. Aortik kapak alanı < 0,8 cm2 veya 0,5 cm2/m2 ve
semptomatik olan tüm hastalarda valvüloplasti veya kapak replasmanı endikedir. Ciddi
aort darlığı ile birlikte sol ventrikül fonksiyonlarında bozulma olan tüm olgularda
semptom olsun veya olmasın operasyon endikasyonu vardır (60).
AORT KOARKTASYONU
Aort koarktasyonu (AK), aortun konjenital darlığıdır ve tüm konjenital kalp
hastalıklarının %5'ini oluşturur. Darlık % 98 oranında sol subklavian arterin arcus
aortadan çıkış yerinin hemen distalinde ve duktus arteriyozusun aortaya girdiği yerin tam
karşısındadır. Bu yüzden jukstaduktal koarktasyon adını alır. Daha az sıklıkta
koarktasyon, çıkan aorta veya abdominal aorta gibi başka lokalizasyonlarda da
görülebilir. Erkeklerde kadınlara oranla 3 kat daha fazla görülür (7,64,65).
Preduktal (infantil) koarktasyon; tipinde lezyon duktustan öncedir. Bu tip
koarktasyonda duktus hemen daima açıktır.
Postduktal (erişkin) koarktasyon; tipinde ise darlık sol subklavian arterin ayrıldığı
noktanın distalinde ve duktusun aortaya bağlandığı seviyededir. Bütün aort
koarktasyonlarının yaklaşık % 75’ini oluşturur.
16
AK’lu olguların % 46’da aort kapağı biküspittir. Ayrıca bu hastalarda sık görülen
diğer anomalilerin başında arcus aortanın tübüler hipoplazisi, PDA ve VSD gelir (36).
KLİNİK: Hipertansiyon, sol kalp yetmezliği ve alt ekstremite perfüzyon
bozukluğuna bağlı; efor dispnesi, başağrısı, burun kanaması, çabuk yorulma gibi
semptomlar vardır. Fizik muayenede sıcak el-soğuk ayak bulgusu saptanabilir. Karotid
arterlerde belirgin ve sıçrayıcı nabız palpe edilirken, alt ekstremite nabızları zayıf ve
gecikmelidir. Üst ve alt ekstremiteler arasında sistolik kan basıncı farkı 20 mmHg’dan
fazladır. Dinamik sol ventrikül apeks vuruları palpe edilir. En iyi sırtta, interskapular
alanda duyulan sistolik bir üfürüm vardır. Ayrıca göğüs ön duvarında kollateraller olabilir
ve bunlara bağlı devamlı bir üfürüm duyulabilir (36).
Elektrokardiyografi; Çocuklarda özellikle ilk 3 ay sağ veya biventriküler hipertrofi,
büyüklerde sol ventrikül hipertrofisi gözlenir (36).
Göğüs radyografisi; Semptomatik çocuklarda kardiyomegali, akciğer konjesyon
bulguları gözlenirken; asemptomatik ve daha büyük çocuklarda kalp normal, normalin
üst hududunda veya normalden geniş olabilir. Aortanın sol kenarında 3 konfigürasyonu
bulgusunun üst yarısı genişlemiş sol subklavian artere, alt yarısı da poststenotik aort
dilatasyonuna bağlıdır. Olguların % 80’de genellikle 4. ve 8. kostaları tutan iki taraflı
kosta çentiklenmesi vardır. Kosta çentiklenmeleri, genişlemiş interkostal arterlerin
pulsasyonlarının kostalarda yaptığı erozyonlara bağlı olarak gelişir (36,66).
Ekokardiyografi; Koarktasyonun yeri, derecesi, inen aortada poststenotik
dilatasyon ve ilave kardiyak lezyonlar değerlendirilir. Doppler ile koarktasyonun distal ve
proksimal bölgeleri arasındaki basınç gradienti ölçülebilir (1).
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; selektif sol ventrikülografi ve
aortografi ile hastalarda ilave anomaliler ve kollateral kan dolaşımı gösterilebilir (9).
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR: Ameliyat olmayan hastalarda en fazla
yaşam beklentisi 30–35 yaşına kadardır. Bu hastalarda subaraknoid kanama (Willis
poligonunda konjenital anevrizma sıktır), aort rüptürü, aort disseksiyonu sol kalp
yetmezliği, enfektif endokardit ve miyokart enfarktüsü gözlenebilir.
TEDAVİ: Enfektif endokardit profilaksisi, varsa kalp yetmezliğinin tedavisi
gerekir. Asemptomatik çocuklarda ameliyat en geç okul döneminden önce yapılmalıdır.
Semptomatik olan bütün hastalarda derhal cerrahi tedavi uygulanmalıdır (36).
17
PULMONER STENOZ (DARLIK)
Pulmoner darlık (PS) genellikle konjenital nedenli olup; konjenital kalp
hastalıklarının yaklaşık % 7-12’sini oluşturur. Sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunun
en sık nedenidir. Darlık valvüler, subvalvüler (infundibuler) veya supravalvüler olabilir
(35,67,68).
Valvüler PS; olguların % 80’de darlık kapak seviyesindedir ve erkeklerde daha
fazla görülür. Pulmoner kapak yaprakçıkların füzyonu veya yokluğu ile kalınlaşmıştır.
Displastik kapaklar sıklıkla Noonan sendromunda görülür (35,67). İnfundibuler PS; izole
seyrek olarak görülür. Genellikle geniş VSD ile ilişkilidir. Supravalvüler PS; pulmoner
arterin darlığı için isimlendirilir. Bazen rubella ve williams sendromu ile gözlenir (35).
KLİNİK: Çocuklar hafif PS’ da tamamıyla asemptomatiktir. Efor dispnesi ve
çabuk yorulma orta şiddetteki hastalarda mevcut olabilir. Şiddetli vakalarda kalp
yetmezliği ve efor göğüs ağrısı gelişebilir. Hastaların çoğu asiyanotik ve iyi gelişmiştir.
Kritik PS’ lu yenidoğanlar taşipneik ve siyanotiktir. Sağ ventrikül vurusu ve sistolik tril
sol üst sternal kıyıda alınabilirken, sistolik ejeksiyon kliği valvüler stenozda duyulabilir.
2. kalp sesi geniş çiftleşmiş ve pulmoner komponenti hafiflemiş olabilir. 2–5/6
şiddetindeki sistolik ejeksiyon üfürümü sol ikinci interkostal aralıkta en iyi işitilir.
Konjestif kalp yetersizliği gelişenlerde hepatomegali saptanır.
Elektrokardiyografi; Hafif vakalarda normaldir. Sağ atriyal dilatasyon ve sağ
ventrikül hipertrofisi orta dereceli PS’ da mevcuttur. Sağ ventrikül hipertrofisinin
derecesi PS şiddeti ile koraledir (35).
Göğüs radyografisi; Pulmoner kapak dar olduğu için sağ ventrikülden yüksek
basınçla pulmoner artere atılan kan ana pulmoner arterde dilatasyona yol açar. Buna
poststenotik dilatasyon denir. Bu hastalarda pulmoner konus genişlemiştir ama soldan
sağa şantlı hastalıklardan farklı olarak kardiyomegali ve akciğer damarlanmasında artış
yoktur (69).
Ekokardiyografi; İki boyutlu Eko’da kalın pulmoner kapak yaprakçıkları sistolde
kısıtlanmış hareketleri ile gözlenir. Pulmoner kapak anulusunun boyutu hesaplanabilir.
Ana pulmoner arter sıklıkla dilatedir (35).
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; sağ ventrikül ve sağ atriyum
basıncında artış ile sağ ventrikül çıkış yolundaki basınç farkının derecesi, atriyal düzeyde
sağ-sol şant olup olmadığı, anjiyokardiyografi ile de pulmoner orifisin daralmış olduğu,
18
kapağın kubbe görünümü, çok defa var olan infundibuler obstrüksiyon, varsa VSD veya
ASD saptanır (7).
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR: Ağır obstrüksiyon yıllar içinde sağ
ventrikülü bozarak yetmezliğe, aritmilere ve erken ölümlere yol açabilmektedir. Sağdan
sola şant gelişen olgularda beyin apsesi riskinde artış olur. Enfektif endokardit yönünden
risk artışı anlamlıdır.
TEDAVİ: Kritik aort darlığı olan kalp yetmezlikli ve siyanozu olan olgularda kalp
yetmezliği tedavisi yapılır. Kritik aort darlığı olan yenidoğanlarda prostaglandin E
(PGE)-1 infüzyonuyla duktus arteriyozusun açık kalmasının sağlanması yararlı olabilir.
Asemptomatik ve sağ ventrikül sistolik basıncı 70 mmHg’yı aşanlarda veya kapak
gradienti 70 mmHg’yı aşanlarda elektif girişimsel tedavi (balon valvülotomi veya cerrahi
kapak onarımı/ infundibuler myomektomi) uygulanır. Enfektif endokardit profilaksisi her
zaman gereklidir. Cerrahi kararın verilmesi için; stenoza bağlı semptomların olması,
intermittan siyanoz olması ve/veya sağ ventrikül sistolik basıncının 70 mmHg’dan fazla
olması ve gradientin 50 mmhg’dan fazla olması yeterlidir (36).
SİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
FALLOT TETRALOJİSİ (TOF)
Fallot tetralojisi bir yaşından sonra en sık görülen siyanotik konjenital kalp
hastalığıdır. Karakteristik özellikleri, büyük malalignment yapıda VSD (genellikle, çapı
aortik kapak anulusu ile aynı olan), sağ ventrikül çıkım yolu darlığı, ata-biner tarzda
dekstrapozisyonlu aorta ve sağ ventrikül hipertrofisi şeklindedir. Eğer bunlarla birlikte
ASD’de varsa Fallot pentalojisi de denmektedir. Pulmoner stenoza bağlı olarak; sağ
ventrikül hipertrofisi, akciğer perfüzyonunda azalma, sağdan sola şant ve santral siyanoz
gelişmektedir. Eğer pulmoner stenoz hafif olursa şant soldan sağa olabilir. Bu durumda
siyanoz izlenmez ve bu hastalara pembe Fallot adı verilir (36,70).
KLİNİK: Semptomların şiddeti pulmoner stenozun derecesi ile ilişkilidir. Siyanoz
doğumda mevcut olabilir ya da daha geç infant dönemi boyunca veya çocukluk çağında
pulmoner stenozun artmasına bağlı olarak gözlenebilir. Tipik olarak 6 hafta ile 6 ay
arasında siyanoz fark edilir. Fark edildiğinde müköz membranlarda, ağız ve tırnak
uçlarında gözlenir. Efor dispnesi, çömelme ve hipoksik nöbetler oluşabilir. Çocukluk çağı
sırasında anemi veya enfektif endokardit gibi üzerine binen bir hastalık olmadığı sürece
19
konjestif kalp yetersizliği bulguları ortaya çıkmaz. Sürekli siyanoza sahip hastalarda el ve
ayak parmaklarında çomaklaşma (6 aylıktan önce oldukça seyrek) görünür. Sağ ventrikül
aktivitesinin arttığı gözlenir. Sol orta sternum sınırında sistolik bir tril palpe edilebilir.
Aorta kaynaklı ejeksiyon klik işitilebilir. 2. kalp sesi sadece aortik komponente ait olarak
tek işitilir. Pulmoner kapaktan kaynaklanan 3–5/6 şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü
sternumun sol kenarında 2–4. interkostal aralıklar arasındadır ve sol omuza yayılır. Sağ
ventrikül çıkış yolu darlığı arttıkça üfürüm hafifler ve kısalır. Nadiren PDA
mevcudiyetinde siyanotik yenidoğanlarda sürekli üfürüm alınabilir (pulmoner atrezi ile
birlikte olan TOF) (7,30,35,71).
Elektrokardiyografi; Genelde frontal QRS aksı +120 ile +180° arasındadır. Sağ
ventrikül hipertrofisi ve sıklıkla sağ atriyum genişlemesi bulguları vardır (7,9).
Göğüs radyografisi; Kalp büyük değil, sağ ventrikül hipertrofisi nedeniyle apeks
yukarı kalkmıştır. Buna tahta pabuç görünümü adı verilir. Sağdan sola şant nedeniyle
pulmoner artere ve akciğere giden kan azaldığı için, pulmoner konus çökük ve akciğer
damarlanması azalmıştır. Hastaların yaklaşık % 25’de sağ arkus aortada bulunduğu için
sağ üst kontur belirgin olabilir (69).
Ekokardiyografi;
Pulmoner
stenozun
yeri
ve
derecesi,
VSD,
aortanın
dekstrapozisyonu, sağ ventrikül hipertrofisi saptanır. Ek anomali araştırılır.
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; Pulmoner basıncın ölçülmesi, sağ
ventrikül ve aort basınçlarının eşit olduğunun gösterilmesi, sağ ventrikül çıkış yolu
obstrüksiyonunun gösterilmesi, aort anatomisinin ve VSD’nin gösterilmesi, aortada
oksijen satürasyonunun düşüklüğü ( % 75–85) belirlenir (36).
PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR: Siyanozu ciddi olanlarda gelişme
geriliği oluşabilir. Hipoksik nöbetler gelişebilir. Siyanoza sekonder polisitemi meydana
gelir. Demir eksikliği anemisi yönünden hastaların izlenmesi gerekir. Subakut bakteriyel
endokardit nadir bir komplikasyondur. Beyin apsesi ve serebrovasküler olaylar seyrek
olmakla beraber oluşabilir. Pıhtılaşma bozukluğu uzun süren siyanozun geç bir
komplikasyonudur. Ameliyat yapılamayan vakaların çok büyük bir bölümü hipoksi ve
enfektif endokardit gibi nedenlerle çocukluk yıllarında kaybedilir (7,35).
TEDAVİ: Siyanozu çok şiddetli olan bir yenidoğanda prostaglandin uygulanması
cerrahi yapılana kadar duktusun açık tutulması için yararlı olacaktır. Hematokrit ve
hemoglobin takip edilmeli ve demir eksikliği anemisi, dehidratasyona ve olasılıkla
trombolitik komplikasyonlara neden olan ateş veya başka hastalıklar acilen tedavi
20
edilmelidir. Bir infanttaki hipoksik ataklar başlangıçta diz-göğüs pozisyonuna getirilerek,
yüksek konsantrasyonda oksijen ve morfin sülfat uygulanarak tedavi edilmelidir. Eğer
asidoz varsa ve hemen düzelmiyorsa intravenöz sodyum bikarbonat ve bir alfa-adrenerjik
agonist verilmelidir. Hipoksik atakların önlenmesinde propranolol yararlı olabilir. Fallot
tetralojisinde dijital preparatlarının ve diüretiklerin yeri ve yararı yoktur. Özellikle
sistemik-pulmoner arter şantı olanlarda bakteriyel endokardit ciddi bir komplikasyondur.
Beyin apsesi gelişebilir. Erken tanı ve iyi tedavi sekel olasılığını azaltır (7,30).
Siyanotik nöbetleri olan olgularda derhal cerrahi, uygun olan olgularda 1 yaşından
sonra cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi tam ve küratif olarak bir seferde
yapılır (VSD onarımı, infundubulumdaki hipertrofik bölgenin rezeksiyonu, valvüler
anulus ve pulmoner arterin desteklenmesi) (36).
PULMONER ATREZİ
Pulmoner atrezi, ventriküler septal defekt veya intakt ventriküler septumla birlikte
görülebilen, nadir ancak morfolojik özellikleri çok değişken olabilen kompleks bir
konjenital kalp anomalisidir (72).
Pulmoner atrezi ve VSD birlikteliğinde; sağ ventrikül çıkışı tümüyle aortaya olur.
Pulmoner kan akımı PDA veya bronşiyal kollateral dolaşımla gerçekleşir.
Pulmoner atrezi ve normal ventrikül septumu; nadir görülür. Sağ ventrikül belirgin
şekilde hipoplastiktir. Sağ atriyum basıncı yükselir ve kan foramen ovale yolu ile sol
atriyuma geçer. Burada pulmoner venöz kanla birleşerek sol ventrikül ve aortaya
pompalanır. Pulmoner akımın tek yolu PDA’ dur.
KLİNİK: Pulmoner atrezi ve VSD birlikteliğinde bulgular Fallot tetralojisinin ciddi
formuna benzer. Siyanoz doğumdan sonraki ilk saatler ya da günler içinde gözlenir.
Tetralojideki sistolik üfürüm yoktur. 1. kalp sesini genişlemiş aort köküne bağlı ejeksiyon
klik izler. 2. kalp sesi orta şiddette ve tektir. Tüm prekordiyumda PDA veya bronşiyal
kollateral dolaşıma bağlı devamlı üfürüm duyulabilir. Pulmoner atrezi ve ventrikül
septumu normal olan yenidoğan bebeklerde duktus arteriyozusun kapanmaya başladığı
ilk saatler ya da günlerde siyanoz belirginleşir. Tedavi edilmezse hastaların çoğu
kaybedilir. Ciddi siyanoz ve solunum sıkıntısı vardır. 2. kalp sesi tek ve şiddetlidir.
Üfürüm sıklıkla işitilmez. Fakat bazen duktal akıma bağlı devamlı üfürüm duyulabilir.
Elektrokardiyografi; VSD ile olan pulmoner atrezide sağ ventrikül hipertrofi
bulguları; normal ventrikül septumu durumunda 0 ile 90o arasında frontal QRS aksı, sağ
atriyal genişleme, sol ventrikül üstünlüğü veya hipertrofisi saptanır (9).
21
Göğüs radyografisi; Pulmoner atrezi ve VSD’ de pulmoner kan akımının derecesi
ile değişiklik göstermek üzere kalp küçük veya çok geniştir. Sağlam ventrikül septumu ve
pulmoner atrezide akciğer vaskülaritesi azalmış, kalp boyutu değişik boyutlardadır (7,9).
Ekokardiyografi; Kalın sağ ventrikül duvarı, atrezik pulmoner kapak, doppler eko
ile pulmoner kapaktan dışa akım olmadığı gösterilir. Sağ ventrikül ve triküspid kapak
anulus boyutları ölçülebilir.
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; Oksijen satürasyon verilerinde
atriyum düzeyinde sağ-sol şant belirlenir. Sağ ventrikül basıncı genellikle sistolik sol
ventrikül ve aorta basıncını geçer. Sağ ventrikül anjiyografisinde triküspid kapak ve
kavite hipoplazisi görülür ve en önemlisi, sağ ventrikül sinüzoitleri ile koroner arter
bağlantıları görüntülenebilir (9).
TEDAVİ VE PROGNOZ: Prognoz duktus aracılığı ile sağlanan pulmoner
dolaşıma bağlıdır. Cerrahi girişim yapılmayan vakaların iki aydan fazla yaşamaları
genellikle olanaksızdır. Tedavide amaç öncelikle duktusu açık tutmaktır. Bu nedenle
cerrahi girişime kadar prostaglandin E1 infüzyonu yapılmalıdır (7). VSD ile olan
pulmoner atrezili olguların tedavisinde, uygun olgularda transkateter valvotomi veya
valvüloplasti cerrahiye tercih edilebilecek güvenli ve etkili bir girişimdir (73). Buna
karşın sağ ventrikül esnekliğindeki yetersizlik nedeniyle sağ atriyum kanının büyük kısmı
sol atriyuma yönlendiği için, olguların çoğunda aort ve pulmoner arter arasında yapay bir
bağlantının (örn, Blalock-Taussig şantı) yapılması gerekir (7,9).
TRİKÜSPİD ATREZİSİ
Triküspid atrezisi sağ atriyum ile sağ ventrikülü birbirinden ayıran triküspid
kapağın yokluğu veya kaynaşması ile karakterize siyanotik, doğumsal bir kalp
hastalığıdır. Sağ atriyumdan sağ ventriküle kan akımı olmamaktadır. Sonuç olarak sağ
ventrikül küçük kalır ve tam olarak gelişemez. Sıklıkla foramen ovale patensi, ventriküler
septal defekt, sağ ventrikülün gelişim geriliği, sol ventrikülün hipertrofisi birlikte
bulunur. Vakaların hayatta kalması atriyumlar ve ventriküller arasında bir delik
bulunmasına bağlıdır. Böylece sağ atriyuma geri dönen oksijenden fakir venöz kan iki
atriyum arasındaki delikten sol atriyuma geçer. Burada kan akciğerden gelen temizlenmiş
oksijenden zengin kan ile karışır. Bu oksijenden fakir kan karışımının çoğu sol ventriküle
geçer ve aort ile vücuda taşınır. Sol ventrikülde kalan kan, iki ventrikül arasındaki delik
ile küçük olan sağ ventriküle geçer ve buradan akciğer atardamarı ile tekrar akciğere
pompalanır (74).
22
KLİNİK: Klinik belirtilerin çıktığı yaş ve başvuru bulguları birincil olarak
VSD’nin boyutları ile ilişkilidir ve pulmoner kan akımına bağlıdır. Triküspid atrezisine
özgü tipik oskültasyon bulgusu yoktur. Muayenede küçük VSD’ ye ait sternum sol alt
kenarında yüksek perdeli bir üfürüm, sıklıkla eşlik eden tril ve siyanoz saptanır. 2. kalp
sesi sıklıkla tektir. Hastalarda siyanoz, polisitemi, kolay yorulma, efor dispnesi ve
nadiren hipoksi nöbetleri meydana gelir (7,9,29).
Elektrokardiyografi; Tipik EKG özellikleri; frontal planda QRS aksının superior ve
sola kayması, sağ atriyal hipertrofi, sağ ventrikül kuvvetlerinin belirgin azalması veya
yokluğudur (75).
Göğüs radyografisi; Pulmoner vaskülarite azalmış, kalp normal veya hafif
büyüktür. Ön-arka pozisyonda sağ atriyum genişlemiştir.
Ekokardiyografi; Küçük veya hipoplazik sağ ventrikül, büyümüş sol ventrikül ve
triküspid kapağın atrezik yapısı görülebilir. Ayrıca VSD’nin genişliği ve pulmoner akım
değerlendirilebilir. Renkli Doppler ile kan akımının atrezik triküspid kapak yerine geniş
bir ASD yolu ile sol atriyuma, buradan sol ventriküle geçtiği saptanabilir.
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; Kateterizasyonda sağ atriyumdan sağ
ventriküle geçilemez. ASD yolu ile sol atriyum ve sol ventriküle girilir.
Anjiyokardiyografide sağ atriyum veya vena cava inferiora verilen opak maddenin sol
kalp ve VSD yolu ile sağ ventrikül ve pulmoner arterleri doldurduğu görülür (1).
TEDAVİ VE PROGNOZ: Pulmoner kan akımının azaldığı vakalarda tedavi, acil
cerrahi girişimdir. Duktus arteriyozusun kapanması ile 2–3 haftalık yenidoğanda ciddi
hipoksi hecmeleri gelişir. Prostaglandin E1 infüzyonu, duktusun açık kalmasını
sağlayarak hipoksiyi azaltır. Yenidoğan döneminde interatriyal karışım sadece küçük bir
patent foramen ovale ile sağlanıyorsa, balon atriyal septostomi yapılmalıdır. Aortapulmoner şantlar palyatif olarak denenebilir. Vena kava superior sağ pulmoner arter
anastomozu (Glenn operasyonu) yapılabilir. Triküspid atrezisinde ideal ameliyatlardan
birisi sağ atriyum ile pulmoner arterin kapaksız bir kondüitle anastomozu ve ASD’nin
kapatılmasıdır (Fontan operasyonu). Pulmoner arter akımının arttığı büyük arter
transpozisyonu ile birlikte kalp yetersizliği gelişen vakalarda, pulmoner kan akımını
azaltmak amacıyla palyatif olarak pulmoner arterin bantla daraltılması yöntemi uygulanır
(1,7).
23
BÜYÜK ARTER TRANSPOZİSYONU (BAT)
Büyük arterlerin transpozisyonu tam veya düzeltilmiş olabilir. Tam transpozisyon;
basit transpozisyon veya atriyo-ventriküler konkordans ve ventrikülo-arteriyel diskordans
(pulmoner arter sol, aorta sağ ventrikülden orijin almaktadır) ile seyreden anomali olarak
tanımlanır. Düzeltilmiş transpozisyonda ise atriyo-ventriküler ve ventrikülo-arteriyel
diskordans mevcuttur. Sağ atriyum morfolojik sol ventriküle, sol atriyum ise morfolojik
sağ ventriküle açılırken, pulmoner arter sol, aorta sağ ventrikülden orijin almaktadır
(76,77). Normalde aorta arkada ve pulmoner arterin sağında yer alırken, transpozisyonda
önde ve pulmoner arterin sağında yer alır. Tam BAT’ da yaşam ancak iki dolaşım
arasında bir karışım olması ile mümkündür. VSD, ASD, PDA gibi bağlantılardan hiçbiri
yoksa yaşam söz konusu olamaz. Yenidoğan bebeklerde en sık görülen siyanozlu
lezyondur. BAT diyabetik anne çocuklarında ve erkeklerde 3:1 oranında daha fazla
görülür (7,9).
KLİNİK: Doğumda siyanoz mevcuttur. Dispne ve beslenme güçlüğü ile birlikte
konjestif kalp yetersizliğinin (KKY) bulguları, yenidoğan dönemi boyunca gelişir.
BAT’lı hastada sağ ventrikül, sistemik ventrikül fonksiyonunu görür. Bu yüzden
prekordiyumun palpasyonunda altta yatan sağ ventrikül hipertrofisi ve hiperdinamisini
gösteren güçlü parasternal vuru alınır. 2. kalp sesi tek ve şiddetlidir. Ventrikül septumu
normal olan infantlarda üfürüm yoktur. VSD olduğu zaman pansistolik üfürüm sol alt
sternal kenarda duyulur. Şiddetli arteriyel hipoksemi asidoz ile birlikte olabilir veya
olmayabilir. Hipoksemi oksijen inhalasyonuyla düzelmez. Nadiren hipoglisemi ve
hipokalsemi olabilir. Kompleks transpozisyonlu hastaların fizyolojik durumu fallot
tetralojisine benzer. Düzeltilmiş BAT’lı hastalar, ek anomali yoksa asemptomatiktir.
Ancak yaşamın ilk haftalarında ilave defektli hastaların çoğu; VSD+PS veya geniş VSD
sonucu olarak siyanoz ile semptomatik hale gelirler (35,78).
Elektrokardiyografi; Hastanın yaşına, VSD’nin varlığına, varsa PS’ un derecesine
göre değişir. Sağ aks sapması vardır. Yaşamın ilk birkaç gününden sonra sağ ventrikül
hipertrofisi mevcuttur. Geniş VSD, PDA veya pulmoner obstrüktif hastalık
durumlarındaki sol ventrikül hipertrofi neticesi kombine ventriküler hipertrofi
gözlenebilir. Nadiren sağ atriyal hipertrofi mevcuttur (1,35).
Düzeltilmiş BAT’ da, sol prekordiyal derivasyonlarda Q bulunmaması ve sağ
ventrikül hipertrofi bulguları olmaksızın V4R ve V1’ de Q dalgası bulunması tipiktir.
24
Değişik derecelerde AV blok yaygındır. Atriyal aritmi ve Wolf Parkinson White
sendromu bazen olabilir (7,35).
Göğüs radyografisi; Kalp büyük, akciğer damarlanması artmıştır ve pulmoner
konus çökük değildir. Ayrıca büyük damarların tam ön-arka pozisyonda olmasından ve
hipoksi nedeniyle timus hipoplazisi bulunduğundan, bu hastalarda kalp sapı da denilen
üst mediasten dardır. Kalbin görünümü yatay yerleşimli ve oval olduğundan ″yan yatmış
yumurta″ ya da benzetilmektedir (69).
Ekokardiyografi; Öndeki büyük damarın innominate, karotid ve subklavian
arterlere; arkadaki büyük arterin ise sağ ve sol pulmoner arterlere dallandığını göstererek
tanı koydurur. PS, VSD ve ASD iki boyutlu Eko ile rahatça görülebilir.
Kalp
kateterizasyonu
ve
anjiyokardiyografi;
Sağ
ve
sol
ventrikül
anjiyokardiyografilerinde büyük damarların yanlış ventriküllerden çıktığı gösterilir ve
diğer kalp anomalileri dışlanır. Her iki ventrikül basınçlarının ölçümü de cerrahi
yaklaşımın belirlenmesi açısından önemlidir (7,9).
TEDAVİ VE PROGNOZ: Kalp yetersizliği ve asidoz genel kuralları içinde
düzeltilmelidir. Yenidoğan döneminde duktusu açık tutmak için İV (intravenöz) olarak
prostaglandin kullanılabilir. İki sirkülasyon arasındaki karışımın, sadece PFO ile olduğu
vakalarda acilen balon atriyal septostomi yapılarak yeterli karışım sağlanmalıdır. Bu
gruptaki vakalar tedavi edilmezlerse % 90’ı ilk altı ayda, % 98’i iki yaşın altında
kaybedilir. BAT’ da değişik ameliyat teknikleri uygulanmaktadır. Bir grup ameliyatta
atriyum içine yerleştirilen bir perikard yaması ile pulmoner ven kanı sağ ventriküle,
sistemik ven kanı da sol ventriküle yönlendirilir (Mustard). Daha yeni tekniklerde aorta
ve pulmoner arterlerin çıkış yerleri değiştirilir (switch operasyonu) (1,7).
TOTAL PULMONER VENÖZ DÖNÜŞ ANOMALİSİ (TPVDA)
TPVDA tüm konjenital kalp hastalıklarının sadece % 1,5-3’de gözlenen oldukça
nadir bir anomali tipidir. Sıklıkla diğer konjenital kalp hastalıkları aspleni veya polispleni
ile birlikte gözlenir. Bu anomalide pulmoner ven ile sol atriyum arasında direkt bağlantı
bulunmaz. Anormal drenaj sistemik venlere ya da direkt sağ atriyum içine olmaktadır.
Pulmoner venlerin drene olduğu tarafa bağlı olarak; defekt
başlıca suprakardiyak,
kardiyak, infrakardiyak, miks tip olmak üzere dört ayrı formda görülmekte olup bu tipler
arasında en fazla suprakardiyak tip ( % 45) gözlenir (35,79,80).
Suprakardiyak tip; ortak pulmoner venöz sinüs drenajı sol vertikal ven ve sol
innominat ven yoluyla sağ vena kava superiora açılır. Kardiyak tip; ortak pulmoner
25
venöz sinüs drenajı koroner sinüs yoluyla veya pulmoner venler ayrı ayrı sağ atriyuma
açılırlar. İnfrakardiyak tip; ortak pulmoner venöz sinüs drenajı portal ven, duktus
venozus, hepatik ven veya vena kava inferiora olur. Pulmoner venöz dönüş obstrüksiyonu
sıklıkla değişik derecelerde mevcuttur (35,81). Miks tip; diğer tiplerin kombinasyonudur.
KLİNİK: TPVDA bulunan bütün hastalarda temel olarak hayatın idamesi için PFO
veya ASD doğum sonrası gereklidir. Klinik bulgular; interatriyal komünikasyonun
genişliği, pulmoner venöz obstrüksiyonun derecesi ve pulmoner vasküler rezistansa göre
değişiklik gösterir. Doğum sonrası yaşamın ilk birkaç haftasından itibaren genellikle
TPVDA bulunan bebekler kardiyomegali, artmış pulmoner kan akımı ve orta derecede
siyanoz ile karşı karşıya kalırlar. Hastalarda daha sonradan taşipne, tekrarlayan ciddi
pulmoner konjesyon atakları, gelişme geriliği ve hepatomegali tabloya eklenir. Fizik
muayenede sol sternal kenar boyunca sistolik ejeksiyon üfürümü, sol alt sternal kenarda
triküspid kapaktan geçen akıma bağlı middiyastolik üfürüm duyulur. 2. kalp sesi geniş
sabit ikilenmiş olarak işitilir. 3. ve 4. kalp sesi duyulabilir (1,79).
Elektrokardiyografi; ikinci veya sağ prekordiyal derivasyonlardaki uzun sivri P
dalgası sağ atriyal genişlemesinin karakteristik sabit bir bulgusudur. Sağ aks deviasyonu
olağandır. Sağ ventrikül hipertrofisi her zaman mevcuttur (82).
Göğüs radyografisi; Kardiyomegali ve pulmoner vasküler gölgelerde artma
saptanır. Suprakardiyak tipte pulmoner venler sol atriyuma dökülmek yerine, bir kese
halinde birleşip kalbin sol üst kenarından yukarıya doğru giderek, sol innominat venle
birleştiği için sol üst kontur belirginleşir. İnnominat ven de vena kava superiora
döküldüğü için vena kava superior genişler ve sağ üst konturu belirginleştirir. Böylece
kalp gölgesi üzerinde her iki tarafta da şişkinlik görülür. Bu görünüme ″kardan adam
görünümü″ veya ″8 görünümü″ adı verilir. Pulmoner venöz obstrüksiyonu olanlarda kalp
gölgesi normal veya hafif genişken, akciğer alanlarında pulmoner ödem bulguları ortaya
çıkar (35,69).
Ekokardiyografi; Pulmoner venlerin sol atriyuma drene olmadıkları, bazı olgularda
ise pulmoner venlerin drenaj yolları gösterilir (1).
Kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi; Anormal bağlantı düzeyinde oksijen
satürasyonunda artış vardır ve kalbin her iki tarafındaki diğer odacıklarda benzer
satürasyonlar görülür. Pulmoner arter basıncı değişik derecelerde yükselir, fakat belirgin
pulmoner venöz veya vasküler obstrüksiyon varsa sistemik basıncı aşabilir (30).
26
TEDAVİ VE PROGNOZ: Gelişen kalp yetersizliği ve pulmoner ödem tedavi
edilir. Oksijen uygulaması, diüretikler, bazen respiratör ile solunuma yardım gerekebilir.
TPVDA bulunan hastalarda hayatın ilk yıllarında cerrahi girişim olmaksızın yaşamın
devamı son derece nadirdir ve genellikle geniş bir ASD ile sağlanır. TPVDA tanısı alan
ciddi yetmezlik ve siyanoz bulunan bebeklerde tanıyı takiben acil olarak ameliyat
gereklidir. Operasyonda asıl amaç ortak pulmoner venöz trunkus ile sol atriyum arasında
kan akımını sağlayacak bir anastomoz yapmak sol sağ kalp arasındaki şanta yol açan
defekti kapatmaktır. Operasyon sonrası sonuçlar genelde yüz güldürücü olmakla birlikte
ölüm oranları değişik literatürlerde % 2–20 arasında farklılık göstermektedir (7,79,83).
TRUNKUS ARTERİYOZUS
Trunkus arteriyozusta tek bir arteriyel gövde kalpten çıkar ve sistemik, pulmoner,
koroner dolaşımları sağlar. Geniş perimembranöz bir VSD direkt trunkusun aşağısında
mevcuttur. Trunkal kapak biküspid, triküspid veya quadriküspid olabilir ve sıklıkla
yetersizdir.
Bu anomali Collet ve Edwards’ın sınıflamasına göre dört tipte tanımlanır. Pulmoner
kan akımı I. tipte artmış, II. ve III. tipte normal, IV. tipte ise azalmıştır. Koroner arter
anomalileri tamamen yaygındır ve yüksek operatif mortaliteye neden olur. Hastaların %
30’da sağ aortik ark, % 10’da ise kesintili aortik ark görülür. % 33 hastada
hipokalsemiyle birlikte Di George Sendromu kanıtları mevcuttur.
KLİNİK: Doğumdan hemen sonra siyanoz görülebilir. Birkaç gün ya da hafta
içinde konjestif kalp yetersizliği bulguları ortaya çıkar. Beslenmeyle birlikte nefes darlığı,
büyüme geriliği ve sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları infantlarda sıklıkla
mevcuttur. Diyastol sırasında trunkustan pulmoner artere yönelen kan çok geniş bir nabız
basıncına neden olur. Kalp kuvvetli 1. ve 2. kalp sesleri ile hiperdinamiktir ve hemen
daima bir aort ejeksiyon kliği duyulur. Semilunar kapakta akım artışına bağlı olarak
genellikle sternum sol ya da sağ kenarında 2–3/6 şiddetinde bir sistolik ejeksiyon
üfürümü duyulur, ancak eğer trunkus kapağında darlık bulunursa üfürümün şiddeti 4
olabilir ve tril de bulunabilir. Trunkus kapağında yetersizlik varsa erken, yüksek tizde
diyastolik üfürüm ve pulmoner kan akımı arttığında diyastol ortasında rulman
duyulabilir. Darlık ve yetersizlik bir arada olduğunda karakteristik öne-arkaya (çamaşır
makinesi) üfürümü vardır. Pulmoner damar direnci yükselen büyük çocuklarda derinleşen
siyanoz, polisitemi ve parmaklarda çomaklaşma görülebilir (9,35).
Elektrokardiyografi; Kombine ventriküler hipertrofi vakaların % 70’de vardır (35).
27
Göğüs radyografisi; Orta derecede kardiyomegali, ana pulmoner arter segmentinin
düz veya konkav olması ve sağ aort arkusu ile birlikte kalbin konfigürasyonu oturan
ördeğe benzetilmiştir (83).
Ekokardiyografi; Geniş bir VSD trunkal kapağın direkt altında izlenir. Tek, geniş
ve büyük bir arter kalpten ayrılır. Trunkus arteriyozusun tipleri belirlenebilir. Pulmoner
arterlerin boyutları tespit edilebilir (35).
Kalp
kateterizasyonu
ve
anjiyokardiyografi;
Kateter
genellikle
trunkus
arteriyozustan pulmoner arterlere geçer. Sistolik basınçların eşitlendiği her iki ventrikül
düzeyinde sağ-sol ve sol-sağ şantlar oluşur (9).
TEDAVİ VE PROGNOZ: Prognoz, pulmoner akım örüntüsüne bağlı olarak
değişkendir. Genellikle ameliyat edilmeyen vakaların % 75’i ilk 3–12 ayda kalp
yetersizliği ile kaybedilir. Cerrahi girişim, pulmoner damar hastalığı gelişmeden, ilk 3–4
ay içinde yapılmalıdır. Kalp yetersizliği tedavisi ve enfektif endokardit profilaksisi
uygulanır. Düzeltme ameliyatı (Rastelli) her trunkus vakasında var olan VSD’nin
kapatılmasını ve sol ventrikül çıkışının trunkusa açılmasını sağlayan bir ameliyattır (7).
TEK VENTRİKÜL
Tek ventrikül, mitral ve triküspid kapakların ya da ortak atriyoventriküler kapağın
tek bir ventriküle açıldığı anomalidir (7). Hastalar ventrikül tipi, atriyoventriküler
kapakların durumu, büyük damar patolojileri yönünden incelenir. Sol ventrikül tipi %
65–78 vakada izlenirken, % 10–15 vakada sağ ventrikül tipi izlenir. % 10–20 vakada hem
sağ hem sol ventrikül özelliği gösteren ventrikül tipi saptanır. Hastaların büyük bir
kısmında büyük arterlerin malpozisyonu, nadir hastada normal ventrikül büyük arter
ilişkisi gözlenir. Tek ventriküllü hastalarda ventrikül sistolik fonksiyonu, hem pulmoner
hem de sistemik dolaşımı sağlar. Başlangıçta normal olan ventrikül fonksiyonu, basınç,
volüm yükü ve eşlik eden patolojilerin etkisiyle bozulur (84).
KLİNİK: Tek ventriküllü hastalarda en önemli semptom, doğumdan sonra izlenen
siyanozdur. Bunun yanında ilerleyen dönemlerde, senkop, büyüme geriliği, egzersiz
intoleransı gibi nonspesifik yakınmalar da izlenebilir. Pulmoner stenozun olmadığı
vakalarda, hafif siyanoz vardır. 2. kalp sesi şiddetli ve dar çift işitilir. 3. kalp sesi ve kısa
middiyastolik rulman duyulur (7,84).
Elektrokardiyografi; Alışılmışın dışında tüm prekordiyal derivasyonlarda benzer
QRS kompleksleri ile ventriküler hipertrofi paterni ve anormal Q dalgaları gözlenir. 1.
veya 2. derecede AV blok olabilir. Aritmiler meydana gelebilir (35).
28
Göğüs radyografisi; Pulmoner kan akımının arttığı durumlarda kardiyomegali ve
pulmoner vaskülarite artmıştır. Pulmoner kan akımı normal veya azalmış olduğu
vakalarda kalp boyutları normal ve pulmoner vaskülarite normal veya azalmıştır (35).
Ekokardiyografi; tanı koydururken, kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi
kompleks malformasyonları göstermek için gerekebilir (7).
TEDAVİ VE PROGNOZ: Anatomik özellikler dikkate alınarak yapılan takip
çalışmalarında; çift girişli sol ventrikül, büyük arter transpozisyonu ve hafif derecede
pulmoner darlık varlığında prognozun daha iyi olduğu bulunmuştur (84,85). Vakaların
hemen yarısı ilk yaş içinde kaybedilir. Tıbbi tedavi olarak kalp yetersizliği tedavisi
uygulanır.
Hastalara
mutlak
şekilde
enfektif
endokardit
profilaksisi
yapılır.
Aortopulmoner şant, pulmoner artere band yerleştirilmesi anatomik yapıya göre
uygulanacak palyatif girişimlerdir. Düzeltici cerrahi yöntemler olarak, ventriküler
septasyon, Fontan operasyonu ve modifikasyonları gerçekleştirilmektedir. Fontan
ameliyatı ile sağ atriyumdan pulmoner artere kan akımı sağlanır. Burada ventrikül
yalnızca aorta kan gönderir (7,84).
HEMOSTAZ
Hemostaz bütünlüğü bozulmuş bir damarda kanamayı durdurmayı sağlayan
mekanizmaların tümüne verilen isimdir. Hemostaza katılan başlıca komponentler damar
duvarı, trombositler, pıhtılaşma faktörleri, pıhtılaşma inhibitörleri ve fibrinolitik sistem
faktörleridir.
Hemostazda
fizyolojik
olarak
pıhtı
oluşumuna
yol
açan
koagülasyon
mekanizmaları ile pıhtı oluşumunu engelleyen antikoagülasyon mekanizmaları denge
halindedir. Bu dengenin bozulması anormal tromboz veya kanamaya neden olabilir.
Kanama ile kendini belli eden hemostaz bozuklukları damarsal nedenlere, trombosit sayı
ya da işlev bozukluğuna, pıhtılaşma bozukluğuna veya fibrinolizin yani pıhtının fazla ya
da hızlı erimesine bağlı nedenlerden kaynaklanabilir. Bu nedenleri ayrıca edinsel ve
konjenital olarak da sınıflamak mümkündür (86–90).
Hemostatik Mekanizmalar
Hemostatik mekanizmalar damar duvarı ve subendotelyal dokular, dolaşımdaki
trombositler ve plazmadaki pıhtılaşma faktörleri arasında çok yönlü etkileşim ile
gerçekleşirler. Bu nedenle hemostazın vasküler, trombosit ve plazma fazlarından
29
oluştuğu kabul edilir. Damar hasarı olan bölgede önce endotelden çeşitli maddeler salınır
ve vazokonstrüksiyon olur. Bunu uyarılan trombositlerin subendotelyal dokulara
adhezyonu ve agregasyonu sonucu trombosit tıkacı oluşumu, yani primer hemostatik
mekanizma izler. Eş zamanlı olarak uyarılan pıhtılaşma önce fibrin polimerleri, sonra da
stabil fibrin oluşumu ile sonlanır ve sekonder hemostatik mekanizmayı oluşturur. Primer
ve sekonder hemostaz birbirini aktive eder ve yakın ilişki içinde bulunur. Diğer taraftan,
antirombotik mekanizmalar aşırı pıhtı oluşumunu engellerken, pıhtı fibrinoliz ile
temizlenir (şekil 1) (91).
Damar
hasarı
Endotelyal
mediatörler
Vazokonstriksiyon
Vasküler faz
Trombosit
adhezyonu
Trombosit
agregasyonu
Trombosit
tıkacı
Trombosit fazı
Doku
faktörü
Plazma
faktörleri
Fibrin
Plazma fazı
Şekil 1: Hemostaz vasküler, trombosit ve plazma fazlarından oluşur.
Damar hasarı sonucu endotel hücrelerinden çeşitli maddeler açığa çıkar ve
subendotelyal kollajen lifleri kan ile temas eder. Von Willebrand Faktör (vWF) kollajen
ile trombositler arasında köprü oluşturur. Trombosit yüzeyindeki glikoprotein (GP) IbIX-V reseptörlerine Von Willebrand Faktör (vWF)’ ün bağlanması trombositlerin
vasküler hasar bölgesine yapışmasını kolaylaştırır. Trombositler kollajen, ADP, epinefrin,
trombin, tromboksan A2 (TxA2), trombosit aktive edici faktör (PAF), serotonin gibi
uyarıcı ajanların etkisiyle şekil değiştirir, granül içeriklerini ve sentezledikleri TxA2 ile
PAF gibi maddeleri sekrete eder ve agregat oluştururlar. Bu sırada doku faktörünün kanla
teması ve trombosit fosfolipidlerinin salınımı sonucu uyarılan trombin yapımı ile oluşan
bir miktar fibrin, trombosit kümesini bir tıkaca dönüştürür. Bu mekanizma ile küçük
damarlardaki kanamalar plazma koagülasyon sisteminden büyük oranda bağımsız olarak
30
önlenebilir. Kanamanın erken dönemde durdurulması için trombosit tıkacının oluşması
gerekmektedir (91–93).
Hemostazın plazma fazı çapraz bağlı fibrin pıhtısının oluşumuna yol açar.
Pıhtılaşma proteinleri dolaşımda zimojen denen inaktif durumda bulunur. Pıhtılaşmanın
başlamasıyla sınırlı bir proteolize uğrayarak aktif hale dönerler. Bu aktif proteinler diğer
zimojenleri aktifleştiren bir zincirleme olayı başlatır. En sonunda fibrinojen fibrine
dönüşerek pıhtı oluşur (94–98).
Bugün için koagülasyon mekanizmasının transmembran bir protein olup hücre
bütünlüğü bozulunca kanla temas eden doku faktörünün FVII’ Yİ aktive ederek başladığı
(ekstrinsik yol) görüşü hakimdir. Tromboplastin olarak bilinen doku faktörü (Tissue
factor-TF), FVII/VIIa ile çok güçlü bir bağ oluşturur. TF’ e bağlandığı an FVII sınırlı bir
proteoliz ile FVIIa’ya dönüşür. TF membran proteini olduğundan TF: FVIIa kompleksi
membran yüzeyine yapışır. Bu şekilde koagülasyon mekanizması sadece lokal olarak
gerektiği yerde aktive olur ve bunun sonucunda sınırlı proteoliz ile FIX’u, aktive ederken
(FIXa) diğer bir yoldan doğrudan doğruya FX’u FXa’ya dönüştürür. İster FIXa, FVIIIaPS (trombosit yüzeyindeki fosfatidil serin) aracılığı ile ister FVIIa+TF yoluyla oluşmuş
olsun neticede aktive olan FX (FXa); FVa, FII (Trombin), PS hep birlikte Protrombinase
adı verilen kompleksi oluşturur ve Protrombin’in Trombin’e (FIIa) dönüşümü sağlanır.
Trombin Fibrinojen (faktör I) molekülünden önce FPA, FPB (fibrinopeptid A ve B)
fragmanlarını kopararak fibrin monomerleri daha sonra monomerlerin bir araya gelmesi
ile fibrin polimerlerini oluşturur. Trombin aynı zamanda FXIII’ü (fibrin stabilize eden
faktör) aktive ederek fibrin polimerlerinin çapraz bağlarının oluşması ve güçlü fibrin
pıhtısının meydana gelmesini sağlar.
Koagülasyon sisteminde ekstrinsik yol ile başlayan ve az miktarda fibrin oluşumu
ile sonlanan ilk koagülasyon aktivasyonu endotelden salınan TFPI (doku faktör yolu
inhibitörü, tissue factor pathway inhibitor) aracılığı ile bloke edilir. Bu nedenle devreye
intrinsik yol girer. İntrinsik yolun trombin aracılığıyla FXI’in aktive edilmesiyle devreye
girdiği, aktive FXI (FXIa)’in FIX’u aktive ettiği ve neticede FIX, kofaktör olarak bulunan
FVIII, FX ve trombosit PS’in TENASE kompleksini oluşturarak FX’u FXa’ya
dönüştürdüğü görülür. Bundan sonraki aşama ifade edildiği gibi Protrombinase
kompleksi aracılığı ile protrombinin trombine dönüşümü ve fibrinojenden çok daha fazla
fibrin oluşumu ile arzulanan düzeyde koagülum’un meydana geldiği görülür (99).
31
Aktif trombositlerin ve pıhtılaşma mekanizmasının birlikteliği patlama tarzında bir
hemostatik cevabı oluşturabilir ve bu da tromboza ve doku hasarına yol açabilir. Neyse ki
aktif
faktörlerin
retiküloendotelyal
sistem
tarafından
temizlenmesi
ve
aktif
prokoagülanların doğal antirombotik maddelerle (antitrombin III, protein C ve S) kontrol
altında tutulması sayesinde pıhtılaşma olayı aşırıya kaçmadan dengelenip düzenlenir
(98,100,101).
Ayrıca bu sınırlandırıcı reaksiyonların yanında hemostaz sonrası damar açıklığını
sağlayan fibrinolitik yolak da vardır. Fibrinolitik yolağın son ürünü plazmindir. Plazmin
fibrini yıkar ve d-Dimer’i de içeren fibrin yıkım ürünlerinin oluşmasına yol açar. Plazmin
plazminojenden oluşur. Bu dönüşüm doku plazminojen aktivatörü ile uyarılırken, alfa–2
antiplazmin ve plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI–1) ile sınırlandırılır (94–
98,100,102–104).
Rokitansky 1852’de inflamasyon ya da kanın kimyasal değişiminin pıhtılaşmaya
neden olduğunu göstermiştir. Bu düşünce daha sonra 1856’da Virchow tarafından
olgunlaştırılmış ve pıhtılaşmanın klasik üç nedeni Virchow’un Triadı olarak
benimsenmiştir. Virchow; damar intimal hasarı, venöz staz ve hiperkoagülabilitenin
önemini tanımlamıştır. Travma, cerrahi girişimler, kardiyopulmoner hastalıklar, obezite,
uzun süreli immobilizasyon gibi faktörler genellikle intima hasarı veya venöz staza sebep
olarak tromboz oluşumuna sebep olmaktadır (87,105,106).
Koagülasyon Faktör V
Koagülasyon faktör V glikoprotein yapısında olup karaciğerde (plazma F V) ve
megakaryositlerde ( trombosit F V) , küçük miktarlarda da diğer dokularda ( vasküler
endotel, monositler) sentez edilir. FVa protrombinaz kompleksinde FXa ile beraber
trombin oluşumunda rol oynar. Aktive protein C (APC), FVa’ yı proteolize uğratarak
antikoagülan etkisini gösterir. FV geni 1. kromozomdadır (1q 21–25). Genin 10.
exonunun 1691 nolu nükleotidinde G-C değişimi olması, molekülde aminoasit dizisini
A–506-G şeklinde değiştirmektedir. Bu mutasyonun FVa’nın APC tarafından
inaktivasyonunu engellediği gösterilmiştir. Faktör V genindeki bu mutasyon FV Leyden
şeklinde de anılmaktadır ve oluşan APC direnci trombeemboli riskinin artışına neden olur
(107,108).
Plazmadaki koagülasyon faktörü V’in tayini konjenital ya da edinilmiş faktör V
eksikliği durumlarının tanısında endikedir. Konjenital eksiklikler ender görülür; edinilmiş
32
faktör V azalmaları ise karaciğer fonksiyon bozukluğu, tüketim koagülopatisi,
hiperfibrinoliz ve tümör olgularında görülmektedir (87),
Koagülasyon Faktörü VII
Koagülasyon faktörü VII, pıhtılaşma sisteminin ekstrinsik yolunda yer alan
glikoprotein yapıda ve sentezleri için gerekli vitamin K’a bağlı; kan pıhtılaşmasında ya
da pıhtılaşma regülasyonunda yer alan altı plazma proteininden (protrombin, faktör IX,
X, VII, protein C, protein S) biridir. Doku faktörü ile birlikte koagülasyon faktör X’u
aktif hale getirmek üzere enzimatik bir kompleks oluşturur. İnvivo pıhtılaşmanın
başlatılmasında faktör VII-doku faktörü kompleksi anahtar nokta olduğundan faktör VII
eksikliği önemli klinik sonuçlara neden olabilir. Faktör VII eksikliği otozomal resesif
olarak aktarılır. Erkek ve kızları eşit etkilerken, tahmini 500.000’de bir insidansa sahiptir.
Karaciğer hastalığı, warfarin yenmesi veya vitamin K eksikliği faktör VII eksikliğini
taklit edebilir (90,107).
Koagülasyon Faktörü IX
Faktör IX kan pıhtılaşmasında kritik bir rol oynar. Faktör VII ‘de olduğu gibi K
vitamini bağımlıdır. Geni X kromozomu üzerinde Faktör VIII genine bitişik
lokalizasyondadır. Bu genin defekti, major ve minör Hemofili B hastalığına sebep olur.
Hemofili ve hemofiloid hastalıklar fibrin tıkaçlarının oluşması için gerekli prokoagülan
bir proteinin kanda eksikliği veya kusuru sonucu gelişen kalıtsal, kanama ile beliren bir
grup hastalıktır. Hemofili B tüm hemofilik hastaların % 15-20’sini oluşturur (90,109)
Buna karşılık yapılan çalışmalar Faktör IX yüksekliğinin derin ven trombozu için
genel bir risk faktörü olduğunu göstermiştir (110).
Fibrinojen
Fibrinojen kanın pıhtılaşmasıyla ilişkili en bol plazma proteinidir. Total plazma
proteinlerinin yaklaşık % 2’sini temsil eder. İlave olarak trombositler alfa-granüllerinde
fibrinojen içermelerine karşın bu proteini sentez etmezler. Normal hemostaz için 100
mg/dl fibrinojen konsantrasyonu gereklidir. Plazmadaki yarılanma ömrü 3–5 gün
kadardır (87,90).
Konjenital ya da kazanılmış olarak sınıflandırılan fibrinojen anormallikleri
kantitatif defektler ( afibrinojenemi, hipofibrinojenemi, hiperfibrinojenemi) veya kalitatif
olarak fibrinojen molekülündeki değişiklik neticesi oluşan (disfibrinojenemi) şeklindedir
(111).
33
Antitrombin III (AT III)
AT III, trombinin primer inhibitörüdür, ayrıca diğer aktif serin proteazları da (IXa,
Xa, XIa, XIIa, kallikrein) inhibe eder. Dolayısıyla fibrin formasyonunun en güçlü
fizyolojik inhibitörüdür. Etkisi heparin veya heparin benzeri moleküllerin varlığında
yaklaşık 1000 kat artar. AT geni 1. kromozomdadır (1q23-1q24) (112–114).
Plazma antitrombin aktivitesinin % 70’i AT III’e aittir. Fonksiyonel testlerde AT
aktivitesi genellikle % 80–120 arasındadır. % 70’in altındaki değerler AT eksikliğini
gösterir. Trombozun akut döneminde, heparin kullananlarda, karaciğer yetersizliğinde,
nefrotik sendromda, yaygın damar içi pıhtılaşmasında, preeklampside, oral kontraseptif
kullananlarda, postoperatif dönemde edinsel olarak AT düşük bulunabilir. Kalıtsal
eksiklik için, yukarıda sayılan durumların olmadığının gösterilmesi gerekmektedir
(113,115,116).
Plazminojen
Fibrinolizisi sağlayan madde plazmindir. Plazmin vücutta plazminojen olarak
bulunur. Fibrin artık gerekli olmadığı durumda plazminojen serin proteazların etkisi ile
plazmin haline dönüştükten sonra fibrini parçalar. Doku plazminojen aktivatörü (t-PA) ve
ürokinaz plazminojeni aktif bir proteinaz olan plazmine çevirir. Plazminojen eksikliği
nadir görülür. Düzeyin % 40’ın altına düşmesi tromboza neden olur. Plazminojen
aktivatörlerinin azalması da klinik olarak benzer bulgu verir (105,115).
Fibrinolitik aktivite erken postoperatif dönemde, oral kontraseptif kullananlarda,
hamileliğin son trimesteri boyunca ve obesitede azalır (117).
Plazminojen Aktivatör İnhibitörü (PAI–1) ve Alfa 2 Anti-plazmin
Fibrinolizisi sınırlayan major plazminojen aktivatör inhibitörü trombositlerden
salgılanan plazminojen aktivatör inhibitör 1 (PAI–1) dir. PAI–1, t-PA ve ürokinaz ile
kompleks yapar ve fibrinolizin kontrolsüz bir şekilde oluşmasını engeller. PAI-1’den
başka plasentada PAI–2 ve idrarda PAI–3 bulunmaktadır. PAI–1 doku ve ürokinaz
kaynaklı plazminojeni en hızlı ve güçlü şekilde inaktive eder. Eksikliği oldukça nadirdir.
Düzeyinin arttığı durumlarda ise plazminojen aktifleşemeyeceği için tromboza eğilim
olur (105,115).
PAI–1 plazminojen aktivasyonunu inhibe ederken oluşan plazmin ise alfa 2 antiplazmin tarafından inhibe edilir. Alfa 2 anti-plazmin karaciğerde sentez edilir. Plazmin
ile kompleks yapar ve plazminin fibrine bağlanmasını engeller (115).
34
Protrombin Fragman 1+2 ( F 1+2 )
Protrombin fragman (F) 1+2 ‘nin tespiti pıhtılaşmaya eğilim yaratan durumlar ve
trombotik olayların tanısı açısından klinik öneme sahiptir. Yükselmiş değerleri tromboz,
pulmoner embolizm, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), politravma ve
septisemili hastalarda bulunur. Herediter protein C ve protein S eksikliğindeki hastaların
plazmalarında yüksek konsantrasyonda F 1+2 değerleri rapor edilmiştir (118–122).
Trombin Zamanı (TT)
Fibrinojenin fibrine dönüşüm zamanını ölçen test trombin zamanı testidir. Ortamda
heparin
varlığında,
fibrinojendeki
kantitatif
veya
kalitatif
defektlerde
(hipo,
afibrinojenemi, disfibrinojenemi) ve ortamda fibrin yıkım ürünlerinin varlığında TT
uzun bulunur (123).
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT)
aPTT testi intrinsik yol ve ortak yolu gösterir. Bu yollarda görevli faktörlerde
eksiklik veya kalitatif bir defekt varlığında, heparin tedavisinin izlenmesinde seçilmesi
gerekli olan testtir. Bu test sırasında plazmaya fosfolipid, kalsiyum ve bir aktivatör
eklenerek intrinsik yoldan pıhtı oluşana kadar geçen zaman ölçülür. Ortamda heparin
varlığında intrinsik ve ortak yolda görevli faktör veya faktörlerdeki eksikliklerde (faktör
düzeyinin normalin % 40–50’ sinden az olması halinde) veya kalitatif defektlerde, akiz
dolaşan antikoagülan gelişmesinde (lupus inhibitörü), spesifik bir faktöre karşı (örn; F
VIII’e karşı) antikor oluşmasında test uzamış olarak bulunur ( 87,123).
Protrombin Zamanı (PT)
Pıhtılaşma mekanizmasında ekstrensek ve ortak yolu gösterir. Bu yolda görevli
faktörlerin bir veya daha fazlasının normalin % 40-50’sinden daha az düzeylerde olmaları
halinde (FVII, X, V, II ve fibrinojen) ve daha az sıklıkla lupus antikoagülanı veya FII, V,
VII veya X’a karşı gelişen spesifik antikorların varlığında uzar. Oral antikoagülanların
uygulanma ve izlenmesinde kullanılır. Oral antikoagülan etkisi ile FII, VII, IX ve X
azalır. FIX dışındakilerin azalması PT’ ya yansır, FIX azalması ise PT ile gösterilemez.
Test sitratlı kandan elde edilen trombositten fakir plazmaya tromboplastin ve kalsiyum
klorür eklenmesi ile pıhtı oluşana kadar geçen zamanı ölçer. Test sırasında kullanılan
tromboplastinin pıhtılaşmayı aktive etme özelliğine göre test sonuçları laboratuarlar arası
değişkenlik gösterebilir. Bu farklılığı ortadan kaldırmak için INR (İnternational
normalized ratio) hesaplanması önerilmektedir. Amaç oral antikoagülan tedavi altında
olan hastaların monitorizasyonunun sağlıklı bir şekilde yürütülebilmesidir (87,123).
35
MATERYAL VE METOD
Çalışmamız Eylül 2006 − Eylül 2007 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Haseki
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’ne ve İstanbul
Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü’ne başvuran klinik ve ekokardiyografi bulgularına
göre tanı konmuş 25 siyanotik, 38 asiyanotik konjenital kalp hastası ve kontrol grubu
olarak 32 sağlıklı çocukta ebeveynlerinden onay formu ile izinleri alınarak
gerçekleştirildi. Çalışma öncesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulunun
izni alındı.
Hastaların seçiminde esas alınan kriterler şunlardı:
1. Sepsis bulgularının olmaması
2. Antikoagülan kullanımı olmaması
3. Bilinen kan hastalığı olmaması
Bilinen ciddi veya kronik bir hastalığı bulunmayan, büyüme gelişmenin izlenmesi
ya da aşı yapılmak üzere sağlam çocuk polikliniğine başvuran, yaşları hasta grubu ile
benzer 32 çocuk kontrol grubu olarak alındı.
Hastaların anamnezleri alındı. Yaş, cinsiyet, boy, kilo, başvuru tarihleri, ebeveynler
arası akrabalık, ailede kalp hastalığı öyküsü, ilk tanı yaşı, antikoagülan tedavi sorgulandı.
Ekokardiyografik bulguları kaydedildi. Hastalar ekokardiyografik ve klinik bulgularına
göre siyanotik ve asiyanotik konjenital kalp hastası olarak iki gruba ayrıldı.
Hastaların
seçiminde
enfeksiyon
durumları
C-reaktif
protein
(CRP)
ve
sedimantasyon düzeylerine bakılarak değerlendirildi.
Çalışmaya alınan 38 asiyanotik, 25 siyanotik konjenital kalp hastası ve 32 kontrol
vakası
hemostatik
parametrelerdeki
değişiklikleri
değerlendirebilmek
amacıyla
prokoagülan ve antikoagülan faktörler olan PT, aPTT, TT, fibrinojen, faktör V, faktör
VII, faktör IX, antitrombin III, alfa–2-antiplazmin, plazminojen, PAI–1, protrombin
fragman 1+2 açısından karşılaştırıldı.
Ayrıca 38 asiyanotik, 25 siyanotik konjenital kalp hastası ve 32 kontrol grubu
hematolojik parametreler hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), trombosit (Plt) ve
biyokimyasal parametreler [üre, kreatinin, gama glutamil transferaz (GGT), alanin amino
transferaz (ALT), aspartat amino transferaz (AST), total protein, albümin, sodyum (Na),
36
potasyum (K), klor (Cl), kalsiyum (Ca) , serum demiri (Fe), demir bağlama kapasitesi
(UIBC)] yönünden karşılaştırıldı.
Hastalar kendi aralarında da yaş, tanı yaşı, cinsiyet, ebeveynlerde akrabalık ve
ailede kalp hastalığı yönünden karşılaştırıldı.
Siyanotik ve asiyanotik konjenital kalp hastası grubunda yaş, cins, tanı yaşı ile
koagülan ve antikoagülan faktörler arasındaki korelasyon değerlendirildi.
Biyokimyasal parametreler (üre, kreatinin, GGT, ALT, AST, total protein, albümin,
Na, K, Cl, Ca, Fe, UIBC) için Becton Dickinson (BD) vacutainer jelli tüplere kan alındı.
Abbot
Aeroset
otoanalizöründe;
üre→üreaz
metoduyla
fotometrik
olarak,
kreatinin→modifiye saffe metoduyla fotometrik olarak, ALT, AST, GGT→ kinetik
fotometrik olarak, Na, K, Cl→ISE yöntemiyle, Ca→ boya bağlama fotometrik olarak, Fe,
UIBC→ kalorimetrik metodla ölçüldü.
Hemogram için kan örneği EDTA’lı tüpe, sedimantasyon için ise kan örneği BD
vacutainer manüel ESR tüpüne alındı.
Fibrinojen, PT, aPTT için % 3,8 sodyum sitratlı anti koagülanlı tüplere kan alındı.
PT, aPTT Sigma Amax T–400 cihazında bilye metodu ile fibrinojen modifiye clausse
metodu kullanılarak çalışıldı.
CRP nefelometrik (Beckman Nephelometri) yöntemi ile ölçüldü ve ≥ 6 mg/l’ nin
olması anlamlı kabul edildi.
F V, F VII, F IX, AT III, alfa–2-antiplazmin, plazminojen, PAI–1, F 1+2 tayini için
% 3,8 sodyum sitratlı anti koagülanlı tüplere kan alındı. 2 ml kan örneği alınarak 2500
devirde 10 dakika santrifüj edilerek plazması ayrıldı. Mikropipet ile alınan plazma steril
kapalı plastik saklama tüplerine konularak - 20° C’ lik derin dondurucuda saklandı.
Örnekler soğuk zincire uygun şekilde Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi’ne ulaştırılarak
hematoloji laboratuarında çift kontrollü olarak çalışıldı. Çalışmadan önce yavaşça
çözünerek oda ısısına getirildi ve otomatik koagülometre cihazında (BCS, Dade, Behring,
Almanya) aşağıdaki yöntem ve prensiplerle ölçüldü.
Faktör V test prensibi
Hasta plazması ve bir tromboplastin ile seyreltilen faktör V eksik plazmanın
inkübasyonu ekstrinsik koagülasyon yolu içeren faktörlerin aktivasyonuna yol
açmaktadır. Tromboplastinin eklenmesinden fibrin pıhtısının oluşumuna kadar geçen süre
ölçülmektedir.
37
Faktör VII, IX test prensibi
İntrinsik yolda ihtiva edilen faktörlerin herhangi birinden yoksun plazma uzamış
kısmi tromboplastin zamanı (PTT) ile sonuçlanacaktır. Faktörden yoksun plazma
genellikle bir faktör eksikliğini doğrulamak üzere ve hasta plazmasında eksik olan
faktörün tanınmasına ve miktarının tayinine yönelik olarak kullanılmaktadır. İlgili
faktörden yoksun plazma ve hasta plazmasının bir karışımı kısmi tromboplastin analizi
ile test edilir ve sonuç standart insan plazması veya eksik plazma ile karıştırılmış normal
plazma dilüsyonları ile elde edilen referans eğrisi kullanılarak yorumlanır. Belli bir
faktörden yoksun hasta plazması, ilgili faktörden yoksun plazmada faktörün yokluğunu
telafi edemeyecek, dolayısıyla uzamış bir tromboplastin test zamanı ortaya çıkacaktır.
Antitrombin III test prensibi
Örnekte bulunan antitrombin III, heparin tarafından doğrudan inhibitöre
dönüştürülmekte ve mevcut trombini inaktive etmektedir. Geriye kalan trombin içeriği,
aşağıdaki reaksiyon şemasına göre 405 nm’deki absorbans artışını ölçen kinetik bir testte
belirlenmektedir.
→ heparin →
AT III örnek + trombin fazlası
[ AT III − trombin ] +
trombin bakiyesi
Tos-Glys-Pro-Arg-ANBA-IPA
→ trombin bakiyesi → Tos-Gly-Pro-Arg-OH +
ANBA-IPA
Alfa–2-Anti Plazmin test prensibi
Örnekte bulunan α2 –antiplazmin ortamdaki plazmini inaktif hale getirmektedir.
Kalan plazmin içeriği, aşağıdaki reaksiyon şeması uyarınca 405 nm’de absorbans
artışının ölçüldüğü kinetik bir test ile belirlenmektedir:
α2-antiplazminörnek
+
plazminfazlası
--------->
[α2-antiplazmin-plazmin]
+
plazmin(bakiye)
Plazmin(bakiye)
HD-Nva-CHA-Lys-pNA ---------------- > HD-Nva-CHA-Lys-OH + p-Nitroanilin
Plazminojen test prensibi
Örnekte bulunan plazminojen, küvet/tüpteki streptokinaz ile bir kompleks
oluşturmaktadır. Bu kompleksin konsantrasyonu, 405 nm’deki absorbans artışının
ölçüldüğü kinetik bir testte belirlenmektedir. Bu test aşağıdaki reaksiyonlara
dayanmaktadır:
Plazminojen
+ streptokinaz ------------------> [plazminojen-streptokinaz]
38
[plazminojen-streptokinaz]
HD-Nva-CHA-Lys-pNA ---------------------> HD-Nva-CHA-Lys-OH + p-nitroanilin
Plazminojen Aktivatörü İnhibitörü (PAI) test prensibi
Örnekte bulunan PAI ortamdaki ürokinazı inaktif hale getirmektedir. Kalan
ürokinaz aktivitesi, plazminojenin plazmine dönüştürülmesi ile belirlenmektedir. Elde
edilen plazmin, bir kromojen substratının 404 nm’de segregasyonu ile ölçülmektedir
(plazminolizis üzerinden konsantrasyon).
PAI + ürokinaz ---------------------------> [ürokinaz-PAI] + ürokinaz (bakiye)
ürokinaz (bakiye)
Plazminojen
-----------------------------> Plazmin
Plazmin
HD-Nva-CHA-Lys-pNA -----------------> HD-Nva-CHA-Lys-OH + p-nitroanilin
Protrombin fragman 1+2 (F 1+2) test prensibi
İnsan protrombin fragman F 1+2 invitro belirlenmesi enzim immunoassay
yöntemiyle (Dade-Behring,
Marburg, Almanya) ölçülür ve sandviç prensibi temel
alınmaktadır.
Birinci inkübasyon fazı boyunca,
örnekteki F 1+2 antijen mikrotitre plağın
yüzeyinde fiske olmuş anti F 1+2 antikorlarına bağlanır. Ardından plak yıkanır,
peroksidaz-konjuge (birleşik) antikorlar eklenir ve ikinci inkübasyon adımı serbest F 1+2
‘nin tayin eden bağlanmadır. Enzimle birleşik antikorların fazlası sonra yıkanarak
çıkarılır ve akabinde tayin edilen bağlı enzim aktivitesidir. Enzimatik reaksiyon hidrojen
peroksid ve kromojen arasında dilue sülfürik asit ilavesiyle sonlanır. Oluşturulan rengin
şiddeti F 1+2’nin konsantrasyonuyla orantılıdır ve fotometrik olarak tayin edilir.
İstatiksel İnceleme
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11,5 programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama,
standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında student-t testi ve tek
yönlü varyans analizi kullanıldı. Tek yönlü varyans analizinde; çoklu karşılaştırmalarda
Tukey testi ve Tamhane testi kullanıldı. Kategorik verilerin incelenmesinde Ki-Kare testi
kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkinin incelenmesinde ise Pearson korelasyon testi
kullanıldı.
Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p< 0,05 düzeyinde değerlendirildi
39
BULGULAR
Çalışmaya alınan konjenital kalp hastalarının 38’i asiyanotik (% 60,3), 25’i
siyanotik (% 39,7) idi. Konjenital kalp hastalarından 38 asiyanotik hastanın yaşları 1 gün
ile 14 yaş arasında olup ortalama 2,5 ± 3,45 yıl; 25 siyanotik hastanın yaşları 1 gün ile 15
yaş arasında olup ortalama 2,2 ± 3,52 yıl arasındaydı (Şekil 2). Asiyanotik hastaların 26’
sı kız (% 68,4), 12’si erkek (% 31,6); siyanotik hastaların 13’ü kız (% 52), 12’si erkek (%
48) idi (Şekil 3).
Şekil 2: Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının yaş dağılımı
Siyanotik grup
Asiyanotik grup
14
20
12
Sıklık
Sıklık
10
8
10
6
4
Std. Dev = 42,34
Std. Dev = 41,42
Mean = 30,9
N = 38,00
0
0,0
2
Mean = 26,4
N = 25,00
0
0,0 40,0 80,0 120,0160,0
40,0 80,0 120,0 160,0
20,0 60,0 100,0140,0180,0
20,0 60,0 100,0 140,0
Yaş (ay)
Yaş (ay)
İlk tanı yaşı asiyanotik hastalarda 1gün–7 yaş (ortalama 0,6 ± 1,6) arasında iken
siyanotik hastalarda 1 gün–10 yaş (ortalama 0,5 ± 1,9) olarak saptandı. Asiyanotik ve
siyanotik konjenital kalp hastalarında tanı yaşı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
yoktu (p>0,05).
40
Şekil 3: Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının cinsiyetleri
Asiyanotik grup
Siyanotik grup
30
14
12
10
20
8
6
10
sıklık4
sıklık
2
0
0
erkek
kız
erkek
Cinsiyet
kız
Cinsiyet
Alınan anamneze göre asiyanotik hastaların 12’ sinde (%31,6), siyanotik hastaların
12’sinde (% 48), ebeveynlerinde akrabalık mevcuttu (Şekil 4). Asiyanotik hastaların 7’
sinde (% 18,4), siyanotik hastaların 5’ inde (%20) ailede kalp hastalığı olduğu öğrenildi
(Şekil 5). Konjenital kalp hastalarının genel özellikleri tablo 5’te gösterilmiştir.
Tablo 5: Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının genel özellikleri
Asiyanotik
Siyanotik
Sayı
38
25
Yaş (yıl) (Ort ± SD)
2,5 ± 3,45
2,2 ± 3,52
Kız (%)
26 (% 68,4)
13 (% 52)
Erkek (%)
12 (% 31,6)
12 (% 48)
Tanı yaşı(yıl) (Ort ± SD)
0,6 ± 1,6
0,5 ± 1,9
Akrabalık (%)
12 (% 31,6)
12 (% 48)
Ailede kalp hastalığı (%)
7 (% 18,4)
5 (% 20)
41
Şekil 4: Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının ebeveynlerinde
akrabalık
Asiyanotik grup
Siyanotik grup
30
14
12
10
20
8
6
10
4
Sıklık
Sıklık
2
0
0
yok
var
Akrabalık
yok
var
Akrabalık
Şekil 5: Asiyanotik ve Siyanotik konjenital kalp hastalarının ailesinde kalp hastalığı
Asiyanotik grup
Siyanotik grup
40
30
30
20
20
10
10
Sıklık
Sıklık
0
0
yok
var
yok
Ailede kalp hastalığı
var
Ailede kalp hastalığı
42
Çalışmaya alınan asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının tiplerine göre
dağılımı tablo 6a ve tablo 6b’de gösterilmiştir.
Tablo 6a: Asiyanotik konjenital kalp hastalarının tiplerine göre dağılımı
İzole defektler
Sayı (n=38)
VSD
14
AV septal defekt
4
PDA
2
ASD
1
Pulmoner stenoz
1
Supravalvüler aort stenozu
1
Miks tip defektler
VSD+ASD
6
VSD+PDA
3
VSD+Pulmoner stenoz
1
ASD+Pulmoner stenoz
1
PDA+Biküspid aorta+Aort kapak darlığı
1
Aort koarktasyonu+VSD+ASD
1
Aort koarktasyonu+MY
1
Aort koarktasyonu+AY+Biküspid aorta
1
Tablo 6b: Siyanotik konjenital kalp hastalarının tiplerine göre dağılımı
Defektin tipi
Sayı (n=25)
Fallot tetralojisi
12
Triküspid atrezisi
3
Tek ventrikül
3
Çift çıkışlı sağ ventrikül
2
Büyük arter transpozisyonu
1
Hipoplastik sol kalp sendromu
1
Turunkus arteriyozus
1
Total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi
1
Pulmoner atrezi
1
43
Kontrol grubu 32 kişiden oluşmakta olup çalışma grubuna benzer şekilde yaşları 1
gün –14 yaş arasında (ortalama 3,6 ± 4,2 yıl) değişmekteydi (Şekil 6). Olguların 19’u kız
(% 59,4), 13’ü (% 40,6) erkekti (Şekil 7). Alınan anamneze göre 9 (% 28,1) olgunun
ebeveynlerinde akrabalık öyküsü, 1 (% 3,1) olguda ailesinde kalp hastalığı öyküsü vardı
(Şekil 8,9). Kontrol grubunun genel özellikleri tablo 7’ da gösterilmiştir.
Şekil 6: Kontrol grubunun yaş dağılımı
Şekil 7: Kontrol grubunun cinsiyeti
Kontrol grubu
Kontrol grubu
12
20
10
8
6
10
4
sıklık
sıklık
2
0
0,0
40,0 80,0 120,0 160,0
0
20,0 60,0 100,0 140,0
erkek
Yaş (ay)
Cinsiyet
Tablo 7: Kontrol grubunun genel özellikleri
Sayı
32
Yaş (yıl) (Ort ± SD)
3,6 ± 4,2
Kız (%)
19 (% 59,4)
Erkek (%)
13 (% 40,6)
Akrabalık (%)
9 (% 28,1)
Ailede kalp hastalığı (%)
1 (% 3,1)
44
kadin
Şekil 8: Kontrol grubunda akrabalık
Şekil 9: Kontrol grubu ailesinde kalp hst.
Kontrol grubu
Kontrol grubu
30
40
30
20
20
10
sıklık
sıklık
0
0
yok
var
yok
Akrabalık
var
Ailede kalp hastalığı
Kontrol grubuyla konjenital kalp hastaları cinsiyet açısından karşılaştırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Şekil 10).
Şekil 10: Konjenital kalp hastası ve kontrol grubunun cinsiyetleri
50
40
30
20
Cinsiyet
10
Sayı
erkek
kadın
0
kontrol
siyanotik,asiyanotik
45
Kontrol grubuyla çalışma grubunun ebeveynleri arasında akrabalık açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Şekil 11).
Şekil 11: Çalışma ve kontrol grubunun ebeveynlerinde akrabalık sıklığı
50
40
30
20
10
sıklık
yok
var
0
kontrol
siyanotik,asiyanotik
Akrabalık
Konjenital kalp hastaları ile kontrol grubu ailelerinde kalp hastalığı olma anamnezi
açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak sınırda anlamlı fark olduğu
görüldü (p=0,05) (şekil 12).
Şekil 12: Çalışma ve kontrol grubunun ailesinde kalp hastalığı sıklığı
60
50
40
30
20
Sıklık
10
yok
0
kontrol
siyanotik,asiyanotik
Ailede kalp hastalığı
46
var
Tüm konjenital kalp hastalarının ve kontrol grubunun serum PT, aPTT, TT,
fibrinojen,
F V, F VII, F IX, ATIII, alfa–2-antiplazmin, plazminojen, PAI, F 1+2
düzeyleri çalışıldı. Hastaların (asiyanotik ve siyanotik) genel özellikleri ve çalışılan
parametreler Tablo 8 ve Tablo 9’ de gösterilmiştir. Kontrol grubunun genel özellikleri ve
çalışılan parametreler Tablo 10’ da gösterilmiştir.
Tablo 8a: Asiyanotik konjenital kalp hastası grubunun genel özellikleri ve
pıhtılaşma zamanları (aPTT, PT, TT ) ölçümleri
Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Yaş
(gün)
Yaş
(ay)
Yaş
(yıl)
Cins
(E/K)
Tanı Yaşı
(gün/ay/yıl)
10
K
K
K
E
K
K
K
K
E
E
K
E
E
K
K
K
E
K
K
K
E
K
E
E
K
K
E
K
K
K
K
K
K
E
E
K
K
K
40 gün
1 gün
1 ay
40 gün
6 ay
40 gün
3 ay
1 gün
20 gün
1 gün
1 gün
1 ay
1 gün
1 gün
12 gün
15 gün
5,5 ay
2 gün
1 ay
2,5 ay
37 gün
2 yaş
1 ay
1 gün
6 ay
15 ay
6 ay
7 yaş
2 yaş
3 ay
7 yaş
2 ay
1 gün
1 ay
1 ay
4 gün
1 ay
40 gün
3
14
1
4
10
10
2
2
4
2
1
3
2
10
5
6,5
1,5
6
7,5
10,5
7
2,5
4
1,5
15
11
7
4
7
10
6
4,5
3
3
3
3
9
47
Annebabada
Akrabalık
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Ailede
kalp
hastalığı
+
+
+
+
+
+
+
-
PT
(sn)
aPTT
(sn)
TT
(sn)
14,5
12
14,6
10,6
17,4
12,3
10,3
13,7
14,3
14,5
11,7
13,8
14
12,4
12
13,3
12,5
11,3
13,1
13
13,3
14,5
11,4
19,1
14,6
14,5
13,6
16,9
17,1
15,8
17,1
23,1
13,9
18,7
14,4
14,4
14,2
12,4
38,2
27
32,8
25,7
30,9
24
21
27,8
32,6
34,9
30,9
27,9
31,2
26,1
33,13
32,5
22,0
23,6
29,2
32,3
34,8
33,4
33,1
33,8
28,8
29,6
30,9
31,2
31,5
37
32,1
50,3
29
36,9
29,1
31,4
28,1
22,6
24,64
23,7
23,30
22,35
40,61
30,34
38,59
24,59
21,46
25,13
31,41
26,50
20,93
29,31
30,05
18,04
23,85
19,16
23,46
26,74
18,8
22,25
28,71
22,54
23,26
24,63
21,09
20,43
22,80
21,83
19,7
27,93
29,89
35,50
30,07
34,83
26,16
26,53
Tablo 8b: Asiyanotik konjenital kalp hastası grubu çalışılan hemostatik
parametrelerle ilgili değerler
Hasta
Fibrinojen F V
F VII
F IX
AT III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
256
342
253
249
72
319
312
305
356
218
331
384
301
249
212
335
333
147
251
242
269
278
159
293
263
173
258
384
319
389
437
340
158
337
321
151
225
145
123,17
114,81
72,29
83,13
18,82
71,81
77,34
88,82
95,58
71,19
77,09
52,29
53,49
93,06
76,74
66,07
97,11
87,84
76,99
56,80
130,10
67,82
63,90
88,64
81,16
93,45
78,58
61,57
69,31
77,28
109,57
29,92
69,75
72,24
86,3
54,0
96,3
108,9
99,52
55,69
82,27
64,88
37,61
94,62
77,88
98,16
152,79
61,22
51,24
44,33
51,70
119,22
65,67
53,92
66,54
74,01
46,00
48,48
62,23
48,77
48,85
69,16
59,65
44,35
37,20
52,42
43,82
34,14
117,20
41,87
44,20
32,08
27,4
9,9
10,5
16,8
124,09
115,89
107,25
96,17
88,67
124,09
103,67
122,15
121,22
115,48
91,09
69,51
58,57
118,44
105,41
107,98
118,31
111,77
80,83
78,21
114,20
124,09
77,22
101,77
116,20
99,93
93,68
108,34
106,57
114,28
124,09
99,40
110,95
109,01
121,42
96,82
115,29
96,83
100,73
84,76
50,54
102,70
0,00
113,86
87,05
88,83
65,41
75,71
63,60
48,33
34,21
84,47
86,59
95,96
77,83
81,89
64,54
57,86
80,89
64,77
93,59
59,77
59,50
73,05
83,20
78,02
60,14
65,18
82,77
69,20
90,94
60,55
82,01
71,35
65,52
103,08
48
Alfa–2Anti
Plazmin
95,91
82,65
82,26
100,41
64,14
109,49
92,89
88,24
101,76
77,62
67,18
61,21
49,25
79,50
76,34
91,66
81,95
75,87
67,62
53,65
78,32
74,30
71,82
74,05
88,71
75,68
71,20
79,02
72,37
80,29
85,00
75,67
86,79
76,79
86,51
75,51
76,98
72,84
Plazminojen PAI
F 1+2
133,4
67,7
97,2
66
78,4
76,8
103,8
86,6
103,5
77,7
67,6
63,4
71,4
101
69,1
66,8
89,2
76,2
62,7
69,1
96,80
75,5
56,4
83,5
77
68,9
72
79
73,8
91,1
90,5
59,6
71,4
67,6
73
50,1
85,5
90
1,9
3,2
1,72
4,2
2,6
2,3
2,9
1,7
2,1
2,11
2,7
3,2
2,70
2,71
3,1
5,6
2,1
1,9
2,82
8,9
2,9
2,96
2,94
2,3
4,9
5,32
2,31
40
2,5
2,5
1,90
1,7
2,6
4,3
1,5
1,46
1,46
3,6
6,9
7,1
8,0
7,8
8,1
7,78
5,5
7,87
7,7
7,8
5,6
5,9
8,0
7,7
8,0
8,4
7,9
8,18
9,52
8,62
7,22
8,53
9,94
9,60
8,85
6,40
3,87
1,13
6,38
2,77
1,51
0,60
1,88
6,3
3,5
3,8
4,2
4,6
Tablo 9a: Siyanotik konjenital kalp hastası grubu genel özellikleri ve pıhtılaşma
zamanları (aPTT, PT, TT ) ölçümleri
Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Yaş
(gün)
Yaş
(ay)
Yaş
(yıl)
Cins
(E/K)
Tanı Yaşı
(gün/ay/yıl)
3
K
E
K
E
K
E
K
E
K
E
E
E
K
K
K
K
E
K
E
E
K
E
K
E
K
3 gün
1 gün
1 ay
1 gün
2 ay
1 gün
1 ay
10 yaş
2 ay
1 gün
1 gün
4 ay
7 ay
3 gün
3 ay
15gün
1 gün
20gün
1 gün
1 gün
1 gün
20gün
8 gün
1 gün
1 gün
2
3
8,5
4
15
5,5
10
6
2,5
2
5
3
10
4
11
5
6
1
3,5
15
8
9
1
14
Annebabada
Akrabalık
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Ailede
kalp
hastalığı
+
+
+
+
+
-
PT
(sn)
aPTT
(sn)
TT
(sn)
14,8
14,1
13,9
16,1
30,9
14,5
13,1
34,2
12,9
19,4
15
16,9
16,7
15,3
22,7
15,9
14,7
17,4
16,1
19
15,7
16,6
24,6
14,6
12,3
28,9
26,2
29,5
32,9
42,2
22,0
26,3
67,5
24,5
34,4
32,2
31,3
36,9
32,7
31,1
31,9
37,5
25,6
25,9
40,7
30,1
33,9
41,2
38,5
27,1
24,64
35,29
23,11
28,84
29,41
22,39
13,12
22,7
28,4
23,72
26,43
22,00
19,87
20,42
36,9
24,48
25,27
25,63
33,75
37,61
26,62
32,10
28,98
29,17
31,41
Tablo 9b: Siyanotik konjenital kalp hastası grubunda çalışılan hemostatik
parametrelerle ilgili değerler
Hasta
Fibrinojen
FV
F VII
FIX
AT III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
184
183
300
240
206
329
275
393
335
285
180
301
331
436
14.28
53.25
71.76
60.88
72.15
48.29
68.02
66.40
40.03
47.41
57.19
67.70
55.85
88.95
40.13
41.26
56.18
37.11
11.81
71.46
63.33
70.46
51.38
66.20
63.98
67.62
77.85
97.33
90.33
50.58
71.09
69.78
20.96
66.66
74.14
70.64
46.44
51.99
36.82
51.78
39.06
61.34
80.24
75.49
104.98
78.40
74.81
97.42
94.51
92.20
74.84
111.10
70.29
112.55
108.11
94.24
49
Alfa–2Anti
Plazmin
78.98
54.81
78.88
58.24
56.02
67.32
71.38
75.22
68.42
80.11
70.97
94.35
88.93
86.07
Plazminojen
PAI
F
1+2
80.7
49.7
89.8
61.2
57.8
93.2
90.8
83.7
57.7
80.6
71.2
88.5
84.5
94.9
8.1
5.8
7.3
7.6
8.1
7.3
8.94
8.99
8.68
5.30
6.51
2.19
2.52
6.50
3.1
2.11
3.4
3.12
3.5
1.9
2.5
2.8
6.5
2.2
5.6
2.4
2.5
6.3
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
134
327
280
406
109
266
197
213
222
210
357
54.21
62.15
57.32
81.09
81.11
58.38
97.13
30.65
34.11
52.84
73.57
41.79
73.32
66.39
61.52
52
57.0
74.8
42.8
36.3
50.2
101.9
37.42
36.38
32.97
93.23
44.8
10.1
11.6
29.9
25.9
26.5
45.9
73.12
109.76
107.19
112.28
97.01
86.19
88.76
70.12
60.47
66.16
121.23
59.24
81.46
91.32
84.65
78.66
79.59
70.97
75.02
59.56
55.18
89.43
90
97
76.5
90
51.4
57
67
65.5
56.6
66
66.6
2.47
1.72
1.92
5.57
4.5
3.7
5.5
4.5
7.6
6.6
1.45
5.1
3.7
1.7
2.5
3.0
5.89
5.9
1.5
3.9
1.9
1.46
Tablo 10a: Sağlıklı kontrol grubu genel özellikleri ve pıhtılaşma zamanları (aPTT,
PT, TT ) ölçümleri
Kontrol
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Yaş
(gün)
Yaş
(ay)
Yaş
(yıl)
11
11
9
5
2,5
9
7
14
11
6
7
3
7
1
7
1
8
4
4
2
1
2
3
14
2
10
9
2
1
10
4
4
Cins
(E/K)
E
K
K
E
E
E
K
E
K
K
K
E
K
K
E
K
K
K
E
K
K
K
K
E
E
K
K
K
K
E
E
K
Anne-babada
Akrabalık
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
50
Ailede kalp
hastalığı
+
-
PT
(sn)
14,8
14,5
15
13,7
13,8
13,8
12,7
13,8
14,4
14,1
14,7
15,2
14,4
12,3
14,6
13
15,3
14,2
13,3
13,2
13
13,7
12,6
13
13,4
14,4
14,4
13,5
13
12,7
15,1
14,3
aPTT
(sn)
31,4
25,7
34,3
32,4
31,1
30,3
26,7
29,4
45,8
29,3
35
27,2
32,4
26,4
33,8
29,7
32,6
34,6
32,4
31
30
28,3
30,2
29,4
24,8
30,5
26,1
29,8
28
25,7
33,9
34,9
TT
(sn)
23,48
18,75
19,83
22,50
20,96
23,23
20,44
16,99
24,64
21,99
18,74
23,98
16,86
19,83
22,35
23,60
22,01
24,42
21,37
21,87
23,31
20,78
20,84
24,76
18,63
18,28
20,46
23,36
25,39
21,22
24,00
20,43
Tablo 10b: Sağlıklı kontrol grubu çalışılan hemostatik parametrelerle ilgili değerler
Kontrol
Fibrinojen
FV
F VII
FIX
AT III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
235
282
374
235
269
182
250
367
163
258
300
216
578
388
246
282
277
150
326
239
230
169
200
128
354
105
158
128
150
280
189
293
83,14
80,29
73,48
80,22
88,02
83,76
99,66
95,66
74,85
91,73
72,09
53,83
106,53
122,22
94,63
95,71
68,06
74,86
100,90
92,71
98,42
85,84
95,96
81,22
119,72
73,07
99,13
88,57
94,54
132,89
96,25
82,70
88,45
96,42
84,33
110,90
93,62
88,80
94,51
99,37
102,23
80,72
91,06
77,33
61,21
91,50
85,01
120,02
52,39
79,63
105,55
96,09
106,22
93,27
108,40
97,66
87,22
102,37
84,84
94,73
99,04
99,65
90,95
86,82
85,38
87,89
68,97
68,91
89,59
67,76
75,87
94,82
74,32
75,98
43,92
39,42
47,46
57,60
28,55
55,27
33,01
25,13
27,25
31,99
29,83
56,52
66,18
46,10
69,89
67,04
69,37
53,20
66,19
66,23
55,31
45,15
107,01
120,73
120,11
109,20
109,14
100,77
110,95
99,39
112,39
118,43
108,93
106,43
96,46
107,19
62,61
110,23
85,79
57,35
71,03
73,57
79,40
106,83
111,93
109,53
142,36
112,09
104,96
97,65
121,37
108,86
93,69
116,40
Alfa–2Anti
Plazmin
115,77
115,87
81,84
64,97
75,57
72,15
118,34
112,40
111,66
76,95
70,54
108,97
116,70
85,37
107,98
83,05
62,00
49,02
73,23
71,88
66,01
86,75
76,89
84,61
90,65
77,33
73,35
69,50
90,02
79,18
76,62
76,53
Plazminojen
PAI
F 1+2
87,53
86,23
82,16
98,51
102,05
79,96
77,31
93,31
85,60
80,16
80,33
84,11
97,73
81,24
59,48
83,79
74,25
50,37
58,12
44,5
54,72
79,66
85,43
69,95
114,41
101,14
50,03
78,47
93,97
85,56
77,16
90,64
0,41
0,32
1,01
0,82
1,69
0,71
1,1
0,9
1,4
1,0
2,8
0,9
1,6
2,2
1,2
1,9
3,0
3,5
3,5
0,9
2,5
1,2
0,5
0,9
0,8
1,2
1,2
1,2
0,5
0,9
1,0
0,6
0,6
1,1
0,9
0,6
1,5
0,8
0,8
0,5
1,0
0,8
1,2
0,4
0,8
1,0
0,8
1,2
1,4
1,6
1,4
1,21
1,0
0,4
,0,4
1,0
0,8
0,4
0,4
0,75
0,4
1,0
0,6
0,5
Tüm hasta (asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastası) ve kontrol grubunun
biyokimyasal parametreleri; üre, kreatinin, GGT, ALT, AST, total protein, albümin,
sodyum (Na), potasyum (K), klor (Cl), kalsiyum (Ca), serum demiri (Fe), demir bağlama
kapasitesi (UIBC) ölçüldü. Hastaların (asiyanotik ve siyanotik) kan biyokimyasal
değerlendirilmelerinde ortalama üre değerleri 20,79 ± 9,05, kreatinin 0,39 ± 0,15, ALT
21,8 ± 15,07, AST 42,62 ± 29,12, GGT 34,57 ± 45,12, total protein 6,41 ± 0,86, albümin
4,12 ± 0,46, Na 137,25 ± 3,54, K 4,62 ± 0,54, Cl 102, 87 ± 4,65, Ca 9,58 ± 0,84, Fe
71,58 ± 48,73, UIBC 278,42 ± 105,28 olarak saptandı. Kontrol grubu olarak ele alınan 32
51
hastada da üre, kreatinin, ALT, AST, GGT, T. Protein, Albümin, Na, K, Cl, Ca, Fe,
UIBC düzeyleri ölçülerek hasta grubuyla karşılaştırıldı.
Konjenital kalp hastası (asiyanotik ve siyanotik) ile kontrol grubu arasında GGT,
total protein ve Ca açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p< 0,05).Üre,
kreatinin, ALT, AST, Albümin, Na, K, Cl, Ca, Fe, UIBC açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark yoktu (p>0,05). Asiyanotik KKH, Siyanotik KKH ve kontrol grubunun
laboratuar bulguları Tablo 11’da gösterilmiştir.
Tablo 11: Asiyanotik, siyanotik KKH ve kontrol grubunda biyokimyasal
parametrelerin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması
Asiyanotik
Siyanotik
Kontrol
KKH
KKH
(Ort ± SD)
(Ort ± SD)
(Ort ± SD)
Üre (mg/dl)
21,72 ± 8,47
19,39 ± 9,87
19,16 ± 6,50
0,315
Kreatinin (mg/dl)
0,36 ± 0,13
0,44 ± 0,17
0,40 ± 0,14
0,908
ALT (U/L)
22,58 ± 15,75
20,72 ± 14,20
21,63 ± 19,07
0,952
AST (U/L)
39,95 ± 24,28
46,68 ± 35,39
35,94 ± 11,64
0,216
GGT (U/L)
30,00 ± 33,42
40,52 ± 57,21
19,69 ± 20,63
0,042
T.protein (g/dl)
6,56 ± 0,84
6,18 ± 0,85
6,78 ± 0,67
0,036
Albümin (g/dl)
4,18 ± 0,47
4,04 ± 0,44
4,25 ± 0,40
0,186
Sodyum (mmol/l)
137,42 ± 3,18
137,00 ± 4,09
137,41 ± 3,07
0,837
Potasyum (mmol/l)
4,64 ± 0,55
4,59 ± 0,54
4,60 ± 0,55
0,845
102,03 ± 4,53
104,16 ± 4,62
104,16 ± 5,51
0,236
9,63 ± 0,74
9,50 ± 0,99
9,95 ± 0,62
0,033
Demir (ug/dl)
68,16 ± 41,88
77,50 ± 59,36
55,70 ± 32,83
0,111
UIBC (ug/dl)
282,89 ± 78,48
270,15±144,53
306,56 ± 83,75
0,305
Klor (mmol/l)
Kalsiyum (mg/dl)
p
Çalışmaya alınan 38 asiyanotik KKH, 25 siyanotik KKH ve 32 kontrol vakası
hematolojik parametreler hemoglobin, hematokrit, trombosit ve ortalama eritrosit hacmi
(MCV) açısından ayrı ayrı karşılaştırıldı. Asiyanotik grup ile kontrol grubu arasında
MCV dışında (p<0,01) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p>0,05), siyanotik
grup ile kontrol grubu arasında Hb, Htc, Plt ve MCV açısından (sırasıyla p<0,001,
p<0,01, p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (Tablo 12a, Tablo 12b).
52
Tablo 12a: Asiyanotik grup ile kontrol grubunun hematolojik parametrelerinin
karşılaştırılması
Asiyanotik grup
Kontrol
(Ort ± SD)
(Ort ± SD)
Hemoglobin (Hb)(gr/dl)
11,60 ± 2,00
12,14 ± 1,65
0,586
Hematokrit (Htc) (%)
34,12 ± 5,62
34,32 ± 4,39
0,991
348,50 ± 117,75
388,47 ± 126,10
0,445
Trombosit (Plt) (10^3/μL)
Ortalama eritrosit hacmi
(MCV) (fl)
*
80,50 ± 9,74
p
0,003*
72,96 ± 8,64
p<0,01
Tablo 12b: Siyanotik grup ile kontrol grubunun hematolojik parametrelerinin
karşılaştırılması
Siyanotik KKH
Kontrol
(Ort ± SD)
(Ort ± SD)
Hemoglobin (Hb)(gr/dl)
14,32 ± 3,25
12,14 ± 1,65
0,002*
Hematokrit (Htc) (%)
42,31 ± 8,71
34,32 ± 4,39
0,000**
288,92 ± 112,97
388,47 ± 126,10
0,008*
81,75 ± 13,45
72,96 ± 8,64
Trombosit (Plt) (10^3/μL)
Ortalama eritrosit hacmi
(MCV) (fl)
*
p
0,021
p<0,01, ** p<0,001
Çalışmaya alınan asiyanotik KKH, siyanotik KKH ve kontrol grubu prokoagülan ve
antikoagülan faktörler olan PT, aPTT, TT, fibrinojen, faktör V, faktör VII, faktör IX,
antitrombin III (AT III), alfa–2-antiplazmin, plazminojen, PAI–1, protrombin fragman
1+2
açısından
karşılaştırıldı
(Tablo
13).
Konjenital
kalp
hastası
grup
(siyanotik+asiyanotik) ile kontrol grubu arasında PT, TT, F V, F VII, alfa–2-antiplazmin,
PAI–1, F 1+2 açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken (p< 0,01, p<0,001,
p<0,05); aPTT, fibrinojen, F IX, antitrombin III, plazminojen açısından istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
53
Tablo
13:
Çalışma
ve
kontrol
grubunun
hemostatik
parametrelerinin
karşılaştırılması
Konjenital Kalp Hastası
(Asiyanotik, Siyanotik)
Kontrol
(Ort ± SD)
(Ort ± SD)
PT (sn)
15,52 ± 4,19
13,87 ± 0,83
0,004*
aPTT (sn)
31,72 ± 7,02
30,72 ± 4,01
0,459
TT (sn)
26,24 ± 5,48
21,54 ± 2,29
0,000**
Fibrinojen (mg/dl)
270,87 ± 81,87
250,03 ± 96,23
0,272
F V (%)
68,30 ± 21,00
90,02 ± 16,21
0,000**
F VII (%)
70,91 ± 23,50
92,20 ± 13,32
0,000**
F IX (%)
54,64 ± 27,61
58,44 ± 19,49
0,489
AT III (%)
99,21 ± 18,03
102,90 ± 18,10
0,349
Alfa–2-antiplazmin(%)
77,08 ± 12,27
85,05 ± 18,62
0,034
Plazminojen (%)
77,10 ± 15,63
80,25 ± 16,27
0,363
PAI–1 (IU/ml)
6,08 ± 2,493
1,36 ± 0,86
0,000**
F 1+2 (nmol/l)
3,68 ± 4,88
0,85 ± 0,35
0,000**
*
p
p<0,01, ** p<0,001
Konjenital kalp hastası ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunan parametreler PT, TT, F V, F VII, alfa–2-antiplazmin, PAI–1, F 1+2 asiyanotik
ve siyanotik hasta grubu ile kontrol grubu arasında ayrı olarak karşılaştırıldı. Asiyanotik
hasta grubu ile kontrol grubu arasında TT, F V, F VII, PAI–1, F 1+2 arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunurken (p< 0,01, p<0,001, p<0,05), PT ve alfa–2-antiplazmin
arasında fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 14). Bununla birlikte siyanotik ve kontrol grubu
aynı parametrelerle karşılaştırıldığında F 1+2 ile aralarında sınırda bir değerde (p=0,053)
ve alfa–2-antiplazmin ile orta derecede istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken
(p=0,03), diğer tüm parametrelerle (PT, TT, F V, F VII, PAI–1) aralarında ileri derecede
istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p< 0,01, p<0,001) (Tablo 15).
54
Tablo 14: Asiyanotik hasta grubu ile kontrol grubu arasında genel olarak anlamlı
bulunan hemostatik parametrelerin karşılaştırılması
Asiyanotik KKH
Kontrol
(Ort ± SD)
(Ort ± SD)
PT (sn)
14,22 ± 2,54
13,87 ± 0,83
0,818
TT (sn)
25,82 ± 5,36
21,54 ± 2,29
0,000**
F V (%)
73,91 ± 20,87
90,02 ± 16,21
0,002*
F VII (%)
78,77 ± 22,69
92,20 ± 13,32
0,012
Alfa–2-antiplazmin (%)
78,99 ± 12,24
85,05 ± 18,62
0,320
PAI–1 (IU/ml)
6,41 ± 2,49
1,36 ± 0,86
0,000**
F 1+2 (nmol/l)
3,88 ± 6,18
0,85 ± 0,35
0,006*
*
p
p<0,01, ** p<0,001
Tablo 15: Siyanotik hasta grubu ile kontrol grubu arasında hemostatik
parametrelerin karşılaştırılması
Siyanotik KKH
Kontrol
(Ort ± SD)
(Ort ± SD)
PT (sn)
17,5 ± 5,35
13,87 ± 0,83
0,008*
TT (sn)
26,89 ± 5,71
21,54 ± 2,29
0,000**
F V (%)
59,79 ± 18,51
90,02 ± 16,21
0,000**
F VII (%)
58,96 ± 19,66
92,20 ± 13,32
0,000**
Alfa–2-antiplazmin (%)
74,19 ± 11,99
85,05 ± 18,62
0,030
PAI–1 (IU/ml)
5,557 ± 2,44
1,36 ± 0,86
0,000**
F 1+2 (nmol/l)
3,37 ± 1,58
0,85 ± 0,35
0,053
*
p
p<0,01, ** p<0,001
Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının yaşı, cinsiyeti ve tanı yaşı ile
hemostatik parametreler (PT, aPTT, TT, fibrinojen, F V, F VII, F IX, AT III, alfa–2antiplazmin, plazminojen, PAI–1, F 1+2) arasındaki korelasyon değerlendirildi.
Asiyanotik hasta grubunda yaş ile tanı yaşı ve plazminojen arasında orta derecede,
F IX, AT III ile hafif derecede korelasyon mevcut ve anlamlı bulunurken (r=0.433,
p<0.05, r=0.421, p<0.05); (r=0.322, p<0.05, r=0.384, p<0,05); diğer parametrelerle
korelasyon saptanmadı ve anlamlı bulunmadı. Siyanotik hasta grubunda ise yaş ile tanı
55
yaşı, F IX, plazminojen ile orta derecede korelasyon olup, anlamlı bulundu (r=0.466,
p>0.05, r=0.444, p>0.05, r=0.487, p<0.05). Buna karşılık siyanotik hastalarda yaş ile
trombin zamanı arasında ters yönde ve orta derecede bir korelasyon tespit edildi
(r=-0.497, p<0.05) (Tablo 16a).
Tablo 16a: Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının yaşı ile tanı yaşı ve
hemostatik parametrelerin korelasyonu
Yaş
Yaş
(Asiyanotik)
(Siyanotik)
r
p
r
p
Tanı yaşı
0,433**
0,007*
0,466**
0,019
PT (sn)
0,216
0,192
0,152
0,489
aPTT (sn)
0,257
0,119
0,128
0,541
—0,194
0,244
—0,497**
0,012
Fibrinojen (mg/dl)
0,138
0,408
0,355
0,081
F V (%)
0,019
0,909
—0,075
0,721
F VII (%)
0,203
0,221
0,253
0,223
F IX (%)
0,322*
0,049
0,444**
0,026
AT III (%)
0,384*
0,017
0,277
0,181
Alfa–2-antiplazmin (%)
0,156
0,349
0,105
0,617
Plazminojen (%)
0,421**
0,009*
0,487**
0,016
—0,045
0,790
0,271
0,191
0,153
0,359
—0,321
0,118
TT (sn)
PAI (IU/ml)
F 1+2 (nmol/l)
*
r= 0,2–0,4, **r=0,4–0,6, ***r=0,6–0,8, ****r=0,8–1,0
*
p<0,01
Tanı yaşı ile yapılan değerlendirmede asiyanotik hasta grubunda tanı yaşı ile
fibrinojen arasında hafif düzeyde, F 1+2 arasında iyi düzeyde korelasyon bulundu ve
anlamlı olarak değerlendirildi (r=0.387, p<0.05, r=0.638, p<0.05). Tanı yaşı ile PAI
arasında ise ters yönde ve orta düzeyde anlamlı korelasyon saptandı (r= -0.450, p<0.05).
Siyanotik konjenital kalp hastalarının tanı yaşı ile cinsiyeti arasında orta derecede
(r=0.436, p<0.05), tanı yaşı ile PT ve aPTT arasında iyi derecede korelasyon mevcut ve
anlamlı idi (r=0.658, p<0.05, r=0.798, p<0.05) (Tablo 16b).
56
Konjenital kalp hastalarının her iki grubunun asiyanotik ve siyanotik olanlarının
cinsiyeti ile yaş ve hemostatik parametreleri ( PT, aPTT, TT, fibrinojen, F V, F VII, F IX,
AT III, alfa–2-antiplazmin, plazminojen, PAI–1, F 1+2) arasındaki korelasyon
değerlendirildiğinde; sadece siyanotik KKH grubunda cinsiyet ile F 1+2 arasında orta
derecede (r=0.422, p<0.05) korelasyon tespit edilip, anlamlı bulunurken, diğer
parametrelerle her iki grup arasında korelasyon saptanmadı ve anlamlı bulunmadı ( Tablo
16c).
Tablo 16b: Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının tanı yaşı ile cinsiyet
ve hemostatik parametrelerin korelasyonu
Tanı yaşı
Tanı yaşı
(Asiyanotik)
(Siyanotik)
r
p
r
p
Cinsiyet
0,172
0,302
0,436**
0,030
PT (sn)
0,306
0,062
0,658***
0,000**
aPTT(sn)
0,051
0,760
0,798***
0,000**
—0,282
0,086
—0,168
0,423
Fibrinojen (mg/dl)
0,387*
0,016
0,315
0,125
F V (%)
0,011
0,946
0,073
0,728
F VII (%)
0,037
0,826
0,123
0,559
F IX (%)
0,149
0,372
0,207
0,321
AT III (%)
0,193
0,245
0,033
0,876
Alfa–2-antiplazmin (%)
0,020
0,907
0,033
0,877
Plazminojen (%)
0,069
0,679
0,141
0,502
—0,450**
0,005*
0,271
0,190
0,638***
0,000**
—0,077
0,715
TT (sn)
PAI (IU/ml)
F 1+2 (nmol/l)
*
r= 0,2–0,4, **r=0,4–0,6, ***r=0,6–0,8, ****r=0,8–1,0
*
p<0,01, **p<0,001
57
Tablo 16c: Asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarının cinsiyeti ile yaş ve
hemostatik parametrelerin korelasyonu
Cinsiyet
Cinsiyet
(Asiyanotik)
(Siyanotik)
r
p
r
p
Yaş
0,129
0,439
0,033
0,874
PT (sn)
0,018
0,914
—0,100
0,635
—0,137
0,413
—0,211
0,311
0,145
0,387
—0,178
0,396
—0,150
0,370
0,222
0,286
0,098
0,558
0,244
0,239
F VII (%)
—0,046
0,782
0,067
0,752
F IX (%)
0,000
1,000
0,089
0,673
AT III (%)
0,155
0,353
0,089
0,673
Alfa–2-antiplazmin (%)
0,093
0,579
0,105
0,616
Plazminojen (%)
0,093
0,579
0,322
0,116
—0,116
0,487
0,100
0,634
0,021
0,902
0,422**
0,035
aPTT (sn)
TT (sn)
Fibrinojen (mg/dl)
F V (%)
PAI (IU/ml)
F 1+2 (nmol/l)
*
**
r= 0,2–0,4, r=0,4–0,6,
***
r=0,6–0,8,
****
r=0,8–1,0
58
TARTIŞMA
Konjenital kalp hastalığı fetal ve neonatal dönemdeki kalple ilgili en yaygın
malformasyon olup, nedeni az bilinen heterojen bir grup defekti temsil eder. Diğer bir
deyişle kardiyovasküler sistemdeki doğumda veya daha sonra tanımlanabilen, doğuştan
olan yapısal veya fonksiyonel anomalileri içermektedir (1,124).
Konjenital kalp hastalığı (KKH) sıklığı tüm canlı doğumlarda yaklaşık % 0,5–0,8
olarak bilinmektedir (3,4,9). 1000 yenidoğanın 2-3’ünde yaşamın ilk bir yılı içerisinde
kalp hastalığı semptomları ortaya çıkmakla birlikte, kalbinde defekt ile doğan bebeklerin
ilk hafta % 40–50’ sine, birinci ayda % 50–60’ ına tanı konabilmektedir (9). 1997–2002
yılları arasında Capozzi ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada % 70 oranında
yaşamın ilk yılı içinde KKH’ larının tanı aldığı tespit edilmiştir (124). Genel olarak
baktığımızda araştırmamızda konjenital kalp hastalarındaki tanının doğum sonrası ilk
günler ve aylar içinde konulduğunu gördük. Siyanotik olan KKH’ larının sadece dördü
prenatal (% 4,2) olarak fark edilmiş, buna karşın geri kalan tüm hastaların tanısı doğum
sonrası döneme kalmıştı. Çalışmamızdaki ilk tanı yaşı asiyanotik hastalarda 1 gün –7 yaş
(ortalama 0,6 ± 1,6) arasında, siyanotik hastalarda 1 gün –10 yaş (ortalama 0,5 ± 1,9)
arasında değişmekteydi. Siyanotik kalp hastalarında bu zamanın biraz daha erkene
kaydığı görülebiliyorsa da; istatistiksel olarak karşılaştırdığımızda hastalar arasında tanı
yaşı açısından fark bulunmamaktaydı.
Literatürde konjenital kalp defektlerinde cinsiyet baskınlığı açısından bir fark
bulunmamıştır. Ancak bazı hastalık tipleri ile cinsiyet arasında ilişki olduğu
bildirilmektedir. Ciddi ve şiddetli, özellikle siyanotik ve kompleks kalp defektlerinin
erkeklerde, daha az ciddi defektlerin kızlarda daha fazla olduğu görülmüştür. Yapılan bir
çalışmada çift çıkışlı sağ ventrikül, hipoplastik sol kalp sendromu, büyük damar
transpozisyonu ve aort stenozu nerdeyse iki kata yakın, pulmoner atrezisi ve triküspid
atrezisi yaklaşık bir buçuk kat erkeklerde daha fazla bulunmuştur. Atriyal septal defekt,
patent duktus arteriyozus ve atriyoventriküler septal defekti de içine alan daha az ciddi
defektler kızlarda daha yaygındır (10,12,125,126).
Konjenital kalp hastalıklarının kendi içinde dağılımına bakıldığında ventriküler
septal defekt % 25–30 oranıyla ilk sırada yer almakta, fallot tetralojisi ise % 5–7 oranıyla
bir yaşından sonraki en sık gözlenen siyanotik konjenital kalp hastalığı olarak
59
bilinmektedir. Büyük arter transpozisyonu yenidoğan dönemindeki en sık siyanozlu
lezyondur (7,9,36).
Bu bilgiler ışığında çalışmamızdaki 63 konjenital kalp hastası içindeki 12 Fallot
tetralojili hasta dışarıda tutulduğunda 25’hastada (% 39) izole veya diğer konjenital kalp
anomalileriyle beraber olarak ventriküler septal defekt en sık gözlenmekteydi. Fallot
tetralojisi de 25 kişilik siyanotik hasta grubunun 12’inde (%48) mevcut olup, siyanotik
hastaların başını çekmekteydi. Büyük arter transpozisyonuna sahip sadece bir hasta
siyanotik grup içerisinde yer almaktayken, 2 günlük olması nedeniyle verilerdeki
yenidoğan
döneminde
en
sık
gözlenen
siyanozlu
lezyon
olma
durumunu
desteklemekteydi. Cinsiyet olarak bakıldığında ise asiyanotik hastaların 26’ sı kız (%
68,4), 12’si erkek (% 31,6) ; siyanotik hastaların 13’ü kız (% 52), 12’si erkek (% 48) idi.
Asiyanotik konjenital kalp hastalarının kızlarda daha sık görülmesini, bu grupta PDA,
ASD gibi kızlarda daha fazla görülen konjenital kalp hastalığının bulunması ile
açıklayabiliriz. Siyanotik hasta grubundaki cinsiyet dağılımının hemen hemen eşit olması
literatürdeki ciddi ve kompleks kalp defektlerinin erkeklerde daha fazla görülmesi
bilgisine uymamaktaydı. Kontrol grubuyla hasta grubunun cinsiyeti arasında istatistiksel
açıdan bakıldığında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05).
Güven ve arkadaşlarının 2002–2003 yılları arasında yenidoğan servislerinde
konjenital kalp hastalıkları ile ilgili yaptıkları bir çalışmada konjenital kalp hastalığı
saptanan bebeklerin % 15’de anne-baba arasında akrabalık tespit edilmiş ve bu
akrabalıkların çoğunluğunun birinci dereceden olduğu saptanmıştır (11). Buna karşılık
çalışmamıza alınan hasta grubunun ebeveynlerine baktığımızda ise asiyanotik
KKH’larının % 31,6’ sında, siyanotik KKH’larının % 48’inde anne-baba arasında
akrabalık olduğunu gördük. Ancak kontrol grubuyla karşılaştırdığımızda istatistiksel
olarak anlamlı bir fark yoktu. Elde edilen sonuçlar ülkemiz gibi akraba evliliğinin sık
olduğu ülkelerde akrabalık durumunun KKH etyolojisindeki rolünü açıklamada tek
başına yeterli olmadığını düşündürmektedir.
Genel olarak kardiyak defektler sporadik vakalar olarak kabul edilmekle birlikte,
anne-babada ya da kardeşte hastalık olduğunda diğer kardeşlerde de görülme riskinin
arttığı bilinmektedir. Diğer kardeşlerde görülme riski defektle ve ailede bulunan hasta
sayısı ile ilişkilidir (10). Çalışma esnasında aldığımız anamneze göre asiyanotik
KKH’larının % 18,4’nün, siyanotik KKH’larının % 20’sinin yakın akrabalarında kalp
hastalığı olduğu öğrenildi. Elde edilen veriler kontrol grubuyla karşılaştırıldığında
60
istatistiksel olarak sınırda bir fark olduğunu tespit ettik (p=0,05). Bu durum özellikle
literatürdeki aile içerisinde tespit edilen KKH’nın diğer bebekler açısından konjenital
kalp hastalığı için bir risk faktörü olduğunu göstermektedir.
Bazı defektlerin ailevi geçiş göstermesi ve genetik sendromlar ya da kromozomal
anomalilerde temel bulgular arasında olması nedeniyle, KKH’nın genetik temelleri
üzerindeki araştırmalar çok artmıştır. Kromozomal hastalıklar ile kardiyak defektler
arasında en iyi bilinen ilişki trizomi 21’li bebeklerde görülen anomalilerdir. Down
sendromlu vakaların % 40’da KKH bulunmakta ve bunların da yaklaşık yarısı AV kanal
defekti olmakta, kalan patolojilerin çoğunu ise VSD, ASD ve PDA oluşturmaktadır
(10). Literatürdeki çalışmalara bakıldığında Abbag tarafından yapılan bir çalışmada
Down sendromlu hastalarda en sık VSD (% 33), ardından AV septal defekt (% 22,8)
bulunmuş, Park ve arkadaşları tarafından yapılan diğer bir çalışmada ise endokardiyal
yastık defektleri (% 43) ilk sırada iken, VSD (% 32) ikinci sırada yer almıştır (127,128).
Bizim çalışmamızda ise 63 konjenital kalp hastasının dördünde Down sendromu (% 6),
bir hastada ise Williams sendromu (% 1,5) bulunmaktaydı. Down sendromlu hastalardan
birinde VSD ve tek AV kapak bulunurken, ikinci hastada VSD tek başına, kalan iki
hastada ise VSD; ASD veya PDA ile beraber bulunmaktaydı. Williams sendromlu
hastada, hastalığın bulgularına uyar şekilde supravalvüler aort stenozu mevcuttu.
Dolayısıyla; genetik sendromlu hastalardaki konjenital kalp defekti beraberliğine,
çalışmamızdaki genetik hastalar literatürü de destekler tarzda ışık tutmaktaydı.
Doğumsal kalp bozuklukları siyanotik ve asiyanotik olmak üzere iki geniş
kategoride sınıflandırılmaktadır (26). Asiyanotik doğumsal kalp lezyonları sistemik
arteriyel doygunluğunun normal olduğu durumlardır. Siyanozlu doğumsal kalp
hastalıklarında sistemik venöz kanın, henüz akciğerlerde oksijenlenmeden direkt olarak
sistemik arteriyel dolaşıma karışması sonucu oluşan sağ-sol şant mevcuttur. Sağ-sol
şantın neden olduğu sistemik arteriyel desatürasyonun klinik sonucu siyanozdur (7,9).
Siyanotik konjenital kalp hastaları ve ilişkili sekonder polisitemi koagülasyon
anormalliklerinin gelişimine karşı çok hassastırlar (5).
Trombositopeniyi de içine alan şiddetli koagülasyon defektleri (129-133), faktör
eksiklikleri (134), fibrinolizis (135) ve dissemine intravasküler koagülasyon (136-138) bu
hastalarda bildirilmiştir.
Literatüre baktığımızda konjenital kalp hastalarında hemostatik değişikliklere ait
çeşitli çalışmalar yapılmıştır.
61
Horigome ve arkadaşları polisitemili siyanotik konjenital kalp hastalarındaki
trombosit mikropartiküllerinin fazla üretimiyle ilgili bir araştırma yapmıştır. 19 siyanotik,
21 asiyanotik konjenital kalp hastası ile çalışmışlar ve çalışmalarında hematokrit
düzeyleri % 60 ile % 65 arasında olanlarda, trombosit mikropartiküllerinin bol miktarda
üretildiğini göstermişlerdir. Hiperviskositeye bağlı trombosit mikropartiküllerinin aşırı
üretimi ve trombosit agregasyonunun baskılanmasının siyanotik konjenital kalp
hastalarındaki koagülasyon anormallikleri ve hemostatik defektlerin patogenezinde
önemli rol oynayabileceğini belirtmişlerdir (139).
Goel ve arkadaşları siyanotik ve asiyanotik konjenital kalp hastalığına sahip
çocuklarda hemostatik değişiklikleri araştırmışlardır. Çalışmalarında 12 asiyanotik, 20
siyanotik konjenital kalp hastalıklı ve 12 sağlıklı çocuğu kontrol olarak kullanmışlardır.
Laboratuardaki anormal sonuçların şablonu; farklı alt gruptaki hastalarda, subklinik
düzeydeki
kronik
kompanse
dissemine
intravasküler
koagülasyon,
pıhtılaşma
faktörlerinin azalmış sentezi ve/veya bozulmuş trombosit agregasyonunu işaret etmiştir.
Önemli bir birliktelik olarak siyanotik hastalarda yüksek hematokrit düzeyleri ve
trombositopeni not edilmiştir. Elde ettikleri sonuçlarda laboratuar testlerindeki izole
anormallikler her iki grupta (siyanotik ve asiyanotik) eşit oranda görülürken, bir testten
daha fazla bir arada bulunan anormalliklerin siyanotik KKH olan çocuklarda anlamlı
derecede fazla olduğu görülmüştür. Çalışmadan çıkartılan sonuç, hemostatik testlerde
gözlenen laboratuar anormalliklerinin siyanotik konjenital kalp hastalarında daha yaygın
olduğudur (4).
Lenk ve arkadaşları siyanotik konjenital kalp hastalığına sahip 57 çocukta
operasyon öncesi kan pıhtılaşmasıyla ilgili analizler yapmışlardır. Hematokrit değerleri %
60’ın üzerinde olan hastalarda gittikçe artan karışık pıhtılaşma rahatsızlıkları
bulunmuştur. Pıhtılaşma parametreleriyle ilgili pek çok korelasyon ispatlanmıştır.
Trombositopeni, plazmatik defektler ve hiperfibrinolizis paralel saptanmıştır. Bu
değişikliklerin sebebi, kronik dissemine intravasküler koagülasyon süreçlerinde
görülmektedir. Sunulan araştırmaların neticesi, özellikle yüksek hematokrit düzeyine
sahip hastalarda preoperatif pıhtılaşma analizlerinin zorunluluğunu doğrulamıştır (140).
Bu bilgiler ışığında çalışmamızdaki 38 asiyanotik konjenital kalp hastasının kan
sayımıyla ilgili değerlerine (hemoglobin, hematokrit, trombosit düzeyleri) bakıldığında,
kontrol grubuyla istatistiksel açıdan anlamlı bir fark (p>0,05) olmamasına karşın, 25
siyanotik konjenital kalp hastasının hemoglobin ve hematokrit değerlerinin kontrol
62
grubuna göre artmış, trombosit düzeylerinin kontrol grubuna göre azalmış olduğunu ve
kontrolle kıyaslandığında istatistiksel olarak ileri derecede (p<0,01, p<0,001) fark
olduğunu gördük. Elde ettiğimiz veriler tüm yapılan araştırmalardaki gibi siyanotik
gruptaki konjenital kalp hastalarında hipoksiye bağlı hematolojik mekanizmalarda
meydana gelen adaptif değişiklikleri desteklemekteydi.
Henriksson ve arkadaşlarının 41 siyanotik konjenital kalp hastalıklı çocukta
hemostatik mekanizmadaki defektlerle ilgili yapmış olduğu bir çalışmada; karaciğerde
sentezlenen, vitamin K bağımlı faktörler (protrombin, faktör VII ve IX) ve faktör V’ de
anormallikler olduğuna dair sonuca varılmıştır. Koagülasyon ya da fibrinolitik sistemin
aktivasyonuna dair hiçbir kanıt bulunamamıştır. Anormal sonuçlar hem sistemik hipoksi,
hem de yüksek kan viskozitesine bağlı lokal mikrosirkülasyonun yavaşlaması sonucu
yapım yetersizliği ile açıklanmıştır. K vitaminin parenteral verilmesinin etkisi olmadığı
görülmüştür. Eksik faktörlerin
yerine konmasının uygun tedavi yaklaşımı olacağı
konusunda görüş belirtilmiştir (130).
Çalışmamızda asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastalarında faktör VII, IX ve
faktör V düzeylerine bakarak, kontrol grubuyla karşılaştırdık. Konjenital kalp hastalığı
(siyanotik ve asiyanotik) olan grupla kontrol grubu arasında faktör IX açısından
istatistiksel olarak fark saptanmazken, faktör V ve faktör VII’ nin kontrol grubuna göre
düzeylerinin azalmış olduğunu ve siyanotik olan grupta daha ileri düzeyde (siyanotik:
p<0.001, asiyanotik: p<0.01, p<0.05) olmak üzere her iki grupta istatistiksel olarak
anlamlı derecede fark olduğunu gördük. Dolayısıyla elde ettiğimiz sonuçlar şimdiye
kadar yapılmış çalışmalarda özellikle siyanotik konjenital kalp hastalarında görülen
hemostatik değişiklikler üzerinde durulmasına karşın, asiyanotik konjenital kalp
hastalarında da faktörlerle ilgili değişiklikler olduğunu göstermekteydi.
Colon-Otero ve arkadaşları konjenital kalp hastalarının operasyon öncesi
hemostatik sistemini değerlendirmişlerdir. 235 konjenital kalp hastasıyla yaptıkları
çalışmada protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, trombin zamanı ve
trombosit sayımı 45 hastada ( % 19) anormal bulunmuş ve normal popülasyondan
beklenenden daha yüksek sıklıkta (p<0,002) olduğu saptanmıştır. PT ve aPTT
sürelerindeki uzama daha sık tespit edilmiştir. Operasyon öncesi dönemde koagülasyon
testlerindeki anormal sonuçlara göre, operasyon sonrası hemostatik sistemdeki
defektlerin tahmin edilebilmesinde bu bulguların yol gösterici olabileceği kanaatine
varılmıştır (129).
63
Çalışmamızda konjenital kalp hastalarındaki PT ve TT sürelerinin kontrol grubuna
göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01 ve p<0,001) olacak şekilde daha uzun olduğunu,
aPTT süresi için ise anlamlı bir fark olmadığını saptadık. Daha uzamış olarak
bulduğumuz PT ve TT sürelerini asiyanotik ve siyanotik konjenital kalp hastaları içinde
ayrı olarak karşılaştırdığımızda, TT süresindeki anlamlılığın her iki grupta ileri derecede
(p<0,001) devam ettiği anlaşılırken, PT süresinin sadece siyanotik konjenital kalp
hastalarında kontrole kıyasla daha uzun olduğu (p<0,01) tespit edildi. aPTT süresi
açısından bir anlamlılık saptanmamasını, faktör bazında baktığımızda intrinsik yolda yer
alan faktör IX düzeyinde de araştırmamızda bir farklılık olmamasıyla açıklayabiliriz.
Buna karşılık pıhtılaşmanın
ekstrensek yolunda yer alan
faktör V ve faktör VII
düzeylerindeki kontrollere göre belirgin azalma PT ve TT sürelerindeki anlamlı uzamayı
izah eder görünmektedir. Konjenital kalp hastalarındaki pıhtılaşma sürelerinde gelişen ve
araştırmamızda da tespit ettiğimiz anormallikler, özellikle operasyon öncesi ve sonrası
dönemlerde bu hastaların hemostatik sistemi üzerinde daha dikkatli olunması gerektiğini
vurgulamak açısından önemlidir.
Huber ve arkadaşları konjenital kalp hastalığına bağlı eisenmenger sendromu
gelişmiş pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda, serum fibrinojen düzeyini normal
aralıklarda bulmuşlar ve kontrole kıyasla önemli bir farklılık saptamamışlardır (141).
Goldschmidt ve arkadaşları siyanotik konjenital kalp hastalarında fibrinojen
metabolizmasını; fibrinojeni radyoaktif iyot ile işaretleyerek araştırmışlardır. Hastalarda
anlamlı derecede azalmış plazma fibrinojen havuzu, kısalmış fibrinojen yarı ömrü ve
sağlıklı çocuklara göre kıyaslandığında fibrinojenin katabolik hızının çok küçük oranda
arttığı tespit edilmiştir. Buna karşın ortalama plazma fibrinojeni ve fibrinojenin salt
katabolik hızı kontrol değerlerine göre farklı bulunmamıştır. Yapılan çalışmada heparine
bağlı antikoagülasyonun düzeltici etkisiyle birlikte fibrinojenin kısalmış yarı ömrü;
fibrinojenin kronik dissemine intravasküler koagülasyonla tüketildiğini göstermiştir
(142).
Çalışmamızdaki konjenital kalp hastalarının plazma fibrinojen düzeylerinin
ortalaması 270,87 ± 81,87 mg/dl iken, kontrol grubundaki ortalama değerler 250,03 ±
96,23 mg/dl arasında idi. İstatistiksel olarak bir kıyaslama yaptığımızda her iki grup
arasında bir fark olmadığını (p>0,05) gördük. Elde ettiğimiz bu sonuç literatürü
destekleyecek şekilde konjenital kalp hastalarındaki kan fibrinojen düzeylerinde fazla bir
etkilenme olmadığını göstermekle birlikte, bu hastalardaki süregelen bir kronik tüketim
64
koagülopatisini de göz ardı ettirmemeliydi. Keza gerek yapılan araştırmalarda ve gerek
bizzat kendi çalışmamızda; hemostatik sistemle ilgili (örn; faktör düzeylerinde azalma da
olduğu gibi) tespit ettiğimiz pek çok anormallik, dissemine intravasküler koagülasyonun
kronik bir süreçte işlediğini düşündürmektedir.
Örneğin Ekert ve arkadaşları siyanotik konjenital kalp hastalığına sahip 28 çocukla
yaptıkları bir çalışmada; pıhtılaşmayla ilgili testler ( PT ve PTT) ve spesifik faktör
tahlillerini
değerlendirmişlerdir.
Sadece
bir
hastada
dissemine
intravasküler
koagülasyonun anlamlı modeli gözlenmesine karşın, hastaların çoğunda (polisiteminin
derecesine göre) bir veya daha fazla hemostatik anormallik bulunmuştur. Bu da
çalışmacıların aklına, hastalardaki kısmen kompanse bir DİC olma ihtimalini getirmiştir
(143).
Komp ve Sparrow ise kullandıkları benzer yöntemlerle 46 siyanotik konjenital kalp
hastası ve sonuçları kıyaslamak üzere asiyanotik konjenital kalp hastaları, pulmoner
vasküler obstrüksiyonlu ve normal çocuklardan oluşan büyük bir kontrol grubu ile
çalışmışlardır. Elde ettikleri sonuçlar polisitemi ve siyanotik konjenital kalp rahatsızlığına
sahip hastalarda anlamlı oranda faktör düzeylerinde düşüklük göstermiştir. Ancak hiçbir
veri bireysel olarak hastaların kaçında tam anlamıyla DİC olduğunu tahmin
ettirememektedir (138).
Anlaşılacağı üzere; konjenital kalp hastalarında ve özellikle siyanotik olanlarında
tespit edilen hemostatik testlerdeki bozukluklar ya da faktörlerdeki anlamlı düşüklükler
DİC sürecinin ipuçlarını vermekle birlikte kesin bir ispatlama yapılamamaktadır.
Nowak-Göttl ve arkadaşları altta yatan kalp hastalığı ve tromboembolizmi olan ya
da olmayan yeni doğmuş bebekler, infant ve çocuklarda protrombotik risk faktörleriyle
fibrinolizisin etkileşimine yönelik prospektif bir çalışma yapmışlar ve konjenital kalp
hastalığına sahip asiyanotik ve siyanotik 125 çocuk (neonatal dönemden 16 yaşına kadar)
incelemişlerdir. Bu çalışmadaki veriler kalp hastalığına sahip yenidoğan ve infantlarda
temel olarak 4G/4G varyantı yüzünden artmış PAI–1 ve yükselmiş t-PA düzeylerinin,
ilave protrombotik risk faktörleriyle birlikte endotel hasarı boyunca erken dönemde
gelişecek tromboembolizm için yüksek risk teşkil ettiğini göstermiştir. Bununla birlikte
çalışmacılar; artmış PAI–1 ve t-PA düzeylerinin familiyal trombofilinin genetik risk
faktörlerini taşısın ya da taşımasın neonatal bebeklerde ve infantlarda gelecekteki damar
tıkanıklıkları için bir risk olmasını öngörüp öngermeyeceğinin, geniş çok merkezli bir
çalışmayı gerektirdiğini vurgulamışlardır (144).
65
Araştırmamızdaki plazminojen değerleri kontrole göre farklı değildi. Ancak PAI–1
düzeylerini konjenital kalp hastalarında (gerek asiyanotik, gerekse siyanotik) artmış
bulduk. Sağlıklı çocuklardan oluşan grubumuzla yaptığımız kıyaslamada aralarında
istatistiki olarak ileri derecede anlamlı fark mevcuttu (p<0,001). Fibrinolizisi sağlayan
madde vücutta plazminojen olarak bulunan plazmindir. PAI–1 ise trombositlerden
salgılanan fibrinolizisi sınırlayan major plazminojen aktivatör inhibitörüdür. Düzeyinin
arttığı durumlarda plazminojen aktifleşemeyeceği için tromboza eğilim olur (105,115).
Anlaşılacağı üzere konjenital kalp hastalarında yükselmiş PAI–1 artmış pıhtılaşma
eğilimine işaret ediyor olabilir.
Trombin üretiminin esas belirleyicisi protrombinden fragman 1+2 ayrılmasıdır
(145). Protrombin fragman (F) 1+2 ‘nin tespiti pıhtılaşmaya eğilim yaratan durumlar ve
trombotik olayların tanısı açısından klinik öneme sahiptir. Yükselmiş değerleri tromboz,
pulmoner embolizm, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), politravma ve
septisemili hastalarda bulunur (118–122).
Çalışmamıza alınan konjenital kalp hastalarındaki F 1+2 düzeylerine baktığımızda,
kontrol grubuna göre ileri derecede anlamlı (p<0,001) olarak arttığını gördük. Buna
karşılık trombinin primer inhibitörü olan antitrombin III hasta grubuyla kontrol grubu
arasında farklı değildi. Bir taraftan pıhtılaşmaya eğilimi yansıtan F 1+2 düzeyleri
artarken, diğer taraftan trombini inhibe eden antitrombin III’ ün kontrol grubuyla benzer
kalması; prokoagülan ile antikoagülan sistem arasındaki bir dengesizliği işaret etmesi
açısından önemlidir. Keza bilindiği gibi hemostazda fizyolojik olarak pıhtı oluşumuna
yol açan koagülasyon mekanizmaları ile pıhtı oluşumunu engelleyen antikoagülasyon
mekanizmalarının denge halinde olması gerekir. Bu dengenin bozulması anormal
tromboz veya kanamaya neden olabilmektedir (86–90).
Alfa–2-antiplazmin plazmin ile kompleks yapar ve plazminin fibrine bağlanmasını
engeller (115). Araştırmamızda alfa–2-antiplazmin düzeyleri sadece siyanotik konjenital
kalp hastalarında sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı (p<0,05) olarak azalmıştı.
Neticede elde ettiğimiz veriler; bir taraftan kanamaya eğilim yaratan faktör
düşüklükleri ve pıhtılaşma süreleriyle ilgili anormallikler (PT, TT sürelerinin uzaması),
diğer taraftan pıhtılaşmaya eğilim yaratan göstergeler (PAI–1, F 1+2 artması gibi) ve
fibrinolizisi sınırlayan maddelerdeki (alfa–2-antiplazmin gibi) azalmalar konjenital kalp
hastalarının hemostatik sistemindeki değişiklikleri bize gösterdi. Siyanotik konjenital
kalp hastalarında kan parametrelerinde hiperviskoziteye neden olacak artışlar mevcuttu.
66
Ve siyanotik konjenital kalp hastalarındaki hemostatik değişiklikler asiyanotik hastalara
göre daha fazlaydı. Ancak gördük ki asiyanotik konjenital kalp hastalarının da hemostatik
sisteminde belirgin ve anlamlı değişiklikler mevcuttu. Aynı zamanda bu hastalarda gerek
kanamaya eğilim gerekse pıhtılaşmaya eğilim yaratan sonuçların çıkması, dissemine
intravasküler koagülasyonun kronik bir süreçte işliyor olabileceğini bize düşündürdü.
Sonuç olarak konjenital kalp hastalarında hematolojik ve hemostatik belirgin
değişiklikler olmakta; özellikle bu durum operasyon öncesi ve sonrası bu hastalara
kanama ve pıhtılaşma yönünden dikkatli yaklaşılması gerektiğini düşündürmektedir.
Dolayısıyla yaptığımız çalışmanın konjenital kalp hastalarındaki komplikasyonları daha
iyi anlama ve önlemeye yönelik yapılacak araştırmalara ışık tutacağını ümit ediyoruz.
67
ÖZET
Bu çalışmada Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği’ne ve İstanbul
Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsüne başvuran 1 gün - 15 yaş arası 25 siyanotik, 38
asiyanotik konjenital kalp anomalisine sahip hasta ve herhangi bir sağlık sorunu olmayan
32 kontrol grubunda, tam kan sayımı, koagülan ve antikoagülan parametreler
karşılaştırıldı.
Siyanotik konjenital kalp hastası ile kontrol grubu arasında Hb, Htc, Plt ve MCV
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (sırasıyla p<0,001, p<0,01, p<0,05).
Konjenital kalp hastaları ile kontrol grubu arasında PT, TT, F V, F VII, alfa–2antiplazmin, PAI–1, F 1+2 açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p< 0,01,
p<0,001, p<0,05).
Asiyanotik konjenital kalp hastası grubu ile kontrol grubu arasında TT, F V, F VII,
PAI–1, F 1+2 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p< 0,01, p<0,001,
p<0,05).
Siyanotik konjenital kalp hastası grubu ile kontrol grubu arasında F 1+2 ile sınırda
(p=0,05), alfa–2-antiplazmin ile orta derecede (p=0,03), PT, TT, F V, F VII, PAI–1 ile
ileri derecede istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,01, p<0,001).
Siyanotik KKH grubunda yaş ve Hb, Htc ile orta derecede korelasyon mevcuttu ve
anlamlı bulundu (r=0.548,0.487, p<0,05).
Asiyanotik KKH grubunda yaş ile tanı yaşı ve plazminojen arasında orta derecede
(r=0.433, p<0.05, r=0.421, p<0,05), yaş ile F IX, AT III arasında hafif derecede
korelasyon mevcut ve anlamlı idi (r=0.322, p<0.05, r=0.384, p<0.05). Siyanotik KKH
grubunda yaş ile tanı yaşı, F IX, plazminojen arasında orta derecede korelasyon saptandı
ve anlamlı bulundu (r=0.466, p>0.05, r=0.444, p>0.05, r=0.487, p<0.05).
Siyanotik konjenital kalp hastalarının tanı yaşı ile cinsiyeti arasında orta derecede
(r=0.436, p<0.05), tanı yaşı ile PT ve aPTT arasında iyi derecede korelasyon mevcut ve
anlamlı idi (r=0.658, p<0.05, r=0.798, p<0.05).
Sonuç olarak konjenital kalp hastalarının hematolojik ve hemostatik sisteminde
meydana gelen ve bu çalışmada da elde edilen aşikar değişikliklerin; konjenital kalp
hastalarındaki komplikasyonları daha iyi anlama ve önlemeye yönelik yapılacak
araştırmalar için ışık tutacağını düşünüyoruz.
68
KAYNAKLAR
1. Candan İ, Oral D.Kardiyoloji. Ankara: Antıp AŞ-Baran ofset, 2002: 1065–84.
2. Ferencz C,Rubin JD, McCarter RJ, et al. Congenital heart disease: prevalence at
livebirth. The Baltimore- Washington Infant Study. Am J Epidemiol 1985; 121:
31–36.
3. Flanagan MF, Yeager SB, Weindling SN. Cardiac disease. In: Avery BG, Fletcher
MA, MacDonald MG (eds). Neonatology Pathophysiology & Management of the
Newborn (5th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams&Wilkins, 1999: 577–596.
4. Goel M, Shome DK, Singh ZN, Bhattachariee J, Khalil A. Haemostatic changes
in children with cyanotic and acyanotic congenital heart disease. İndian Heart J
2000; 52(5):559 – 63.
5. Tempe DK, Virmani S. Coagulation abnormalities in patients with cyanotic
congenital heart disease. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.
2002; 6: pp.752-765.
6. Nowak-Göttl U, Kotthoff S, Hagemeyer E, Junker R, Kehl HG, Vielhaber H and
et al. İnteraction of fibrinolysis and prothrombotic risk factors in neonates, infants
and children with and without thromboembolism and underlying cardiac diseaseA prospective study. Thrombosis Research. 2001;103: pp.93-101
7. Tanman B, Cantez T, Dindar A. Doğumsal kalp hastalıkları. Neyzi O, Ertuğrul T
(Editörler) Pediatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002: pp.947-73.
8. Botto LD and Correa A, Decreasing the burden of congenital heart anomalies: an
epidemiologic evaluation of risk factors and survival. Prog Pediatr Cardiol 18
(2003), pp. 111–121.
9. Bernstein D. Congenital heart disease. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
HB (Eds.). Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. United States of America:
Saunders; 2004: 1499-1554.
10. Gürkan B. Konjenital kalp hastalıklarının değerlendirilmesi. In: Yurdakök M,
Erdem G (eds). Türk Neonatoloji Derneği Neonatoloji Kitabı.1. baskı. Ankara:
Alp Ofset; 2004:503-512.
11. Güven H, Rahmi Bakiler A, Kozan M, Aydınlıoğlu H., Helvacı M, Dorak C.
Yenidoğan servislerinde konjenital kalp hastalıkları. Çocuk Sağlığı ve Hast. Derg
2006; 49(1):008-011
69
12. Morris CD. Lessons from epidemiology for the care of women with congenital
heart disease. Prog Pediatr Cardiol 19 2004;1: p.5-13.
13. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Rudolph’s Pediatrics.20th ed. The
United States of America: Prentice Hall İnternational,1996:1457-71.
14. Wilson DI, Goodship J.A, Burn J, Cross IE and Scambler PJ, Deletions within
chromosome 22q11 in familial congenital heart disease. Lancet 340 (1992), pp.
573–575.
15. Goldmuntz E, Clark BJ, Mitchell LE, Jawad AF, Cuneo BF, Reed L, McDonaldMcGinn D, Chien P, Feuer J, Zackai EH, Emanuel BS and
Driscoll DA,
Frequency of 22q11 deletions in patients with conotruncal defects. J Am Coll
Cardiol 32 (1998), pp. 492–498.
16. Mone SM, et al. Effects of Environmental Exposures on the Cardiovascular
System: Prenatal Period Through Adolescence. Pediatrics, 113. 2004; 4: pp.
1058-1069.
17. Rosenthal GL, Wilson PD, Permutt T, Boughman JA and Ferencz C, Birth
weight and cardiovascular malformations: a population-based study. Am J
Epidemiol 133 (1991), pp. 1273–1281.
18. S. Hernandez-Diaz, M.M. Werler, A.M. Walker and A.A. Mitchell, Folic acid
antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. New Engl J Med 343
(2000), pp. 1608–1614.
19. Samren EB, Van Duijn CM, Chrisitiaens GCML, Hofman A and Lindhout D,
Antiepileptic drug regimens and major congenital abnormalities in the offspring.
Ann Neurol 46 (1999), pp. 739–746.
20. Smithells RW, Defects and disabilities of thalidomide children. Br Med J 1
(1973), pp. 269–272.
21. Zierler S, Maternal drugs and congenital heart disease. Obstet Gynecol 65 (1985),
pp. 155–165.
22. Perspectives in Pediatric Cardiology. Vol 4. Epidemiology of congenital heart
disese: the Baltimore-Washington Infant Study, 1981–1989. Mount Kisco, NY:
Futura, 1993.
23. Levy HL, Guldberg P, Guttler F, Hanley WB, Matalon R and Rouse BM,
Congenital heart disease in maternal phenylketonuria: report from the maternal
PKU collaborative study. Pediatr Res 49 (2001), pp. 636–642.
70
24. Abel EL, Fetal alcohol syndrome: the ‘American Paradox’. Alcohol Alcoholism
33 (1998), pp. 195–201.
25. Kallen K, Maternal smoking and congenital heart defects. Eur J Epidemiol 15
(1999), pp. 731–737.
26. Saenz RB, Beebe DK, Trıplett LC. Caring for infants with congenital heart
disease and their families. American Family Physician 1999 Apr 1; 59(7): 185768.
27. Samanek M, Voriskova M. Congenital heart disease among 815,569 children born
between 1980 and 1990 and their 15-year survival: a prospective Bohemia
survival study. Pediatr Cardiol 1999;20:411-7.
28. Saylam GS. Ventriküler septal defektlerde ekokardiyografik değerlendirme. Türk
Kardiyol Dern Arş 2006; 34 (2):110-125.
29. Rudolph AM, Kamei RK, Overby KJ (Çeviri Ed: M.Yurdakök). Rudolph’s
Fundamentals of PEDİATRİCS. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003:660-73.
30. Fuster V, Alexander RW, O’rourke RA. (çeviri: AN Dursun, AM Esen). Hurst’s
The Heart. 10th ed. İstanbul:2002:1846-1906.
31. Hoffman JLE, Rudolph AM. The natural history of ventricular septal defects in
infancy. Am J Cardiol 1965;16:634-653.
32. Dammann JF Jr, Thompson WM Jr, Sosa O, Christlieh I: Anatomy, physiology
and natural history of simple ventricular septal defects. Am J Cardiol 1960;5:136166.
33. Gumbiner CH, Takao A. Ventricular septal defect. In: Garson A, Brıcker JT,
Fısher DJ, Neish SR (eds.). The scıence and practice of pediatric cardiology. 2nd
ed. Vol I. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 1119-41.
34. Graham TP, Gutgesell HP. Ventricular septal defect. İn: Emmanouilides G,
Riemenschneider TA, Allen HD, Gutgesell HP (eds). Heart disease in infants,
children, and adolescents. 5nd ed. Vol I. Baltimore: Williams & Wilkins,
1995:724-746.
35. Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 3nd ed. St. Louis:Mosby,
1996:131-245.
36. Heper C, Heper Y, Moğol E. Kardiyoloji 2000. 1. baskı. İstanbul: Alfa yayınları,
2000: 75-110.
71
37. Saylam G.S. Ventriküler septal defektlerde ekokardiyografik değerlendirme. Türk
Kardiyol Dern Arş 2006; 34: 110-125.
38. Alpert BS, Cook DH, Varghese PJ, Rowe RD. Spontaneous closure of small
ventricular septal defects: Ten-year follow-up. Pediatrics 1979; 63:204-206.
39. Weidman WH, Blount SG Jr, DuShane JW, et al. Clinical course in ventricular
septal defect. Circulation 1977; 56:1156-1169.
40. Neumayer U, Stone S, Somerville J. Small ventricular septal defects in adults. Eur
Heart J 1998;19:1573-82.
41. Gersony WM, Hayes CJ. Bacterial endocarditis in patients with pulmonary
stenosis, aortic stenosis or ventricular septal defect. Circulation 1977; 56:184-187.
42. Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with reversed
central shunt. I. Br Med J 1958;46:701-9.
43. Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with reversed
central shunt. Br Med J 1958;46:755-62.
44. Rosenzweig EB, Gersony WM, Barst RJ. Eisenmenger syndrome in ventricular
septal defect patients. Progress in Pediatric Cardiology 2001;14:175-80.
45. Çil E. Ventriküler septal defekt. Güncel pediatri 2004; 2(2):80-82.
46. Canbaz S. Atriyal septal defekt ve cerrahi tedavisi. Turkiye Klinikleri J Pediatr
Sci 2006, 2(12):28-35.
47. Mutlu H, Küçükoğlu S, Yiğit Z, Küçükoğlu H, Ökçün B, Bavçiç A ve ark.
İnmede reis faktörü olarak foramen ovale açıklığı. 1998; 26:0-0.
48. Porter CJ, Feldt RH, Edwards WD, Seward JB, Schaff HV. Atrial septal defects.
İn: Emmanouilides G, Riemenschneider TA, Allen HD, Gutgesell HP (eds).
Heart disease in infants, children, and adolescents. 5nd ed. Vol I . Baltimore
Williams & Wilkins, 1995:687-703.
49. Feldt RH, Porter CJ, Edwards WD, Puga FJ, Seward JB. Atrioventricular septal
defects. İn: Emmanouilides G, Riemenschneider TA, Allen HD, Gutgesell HP
(eds). Heart disease in infants, children, and adolescents. 5nd ed. Vol I . Baltimore
Williams & Wilkins, 1995:704-724.
50. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, et al. Long-term outcome after surgical
repair of isolated atrial septal defect: Follow-up at 27-32 years. N Engl J Med
1990; 323:1645-1650.
72
51. Çil E. Yenidoğan ve prematürelerde patent duktus arteriyozus. Güncel Pediatri
2006; 3:69-71.
52. Tuncel E, Yazıcı S. Çocuk hastalıklarında radyolojik bulgular. Bursa: NobelGüneş Tıp Kitabevi; 2002:416-29.
53. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Echocardiography in Pediatric Heart Disease.
St Louis: Mosby; 1997:452-9.
54. Wyllie J. Treatment of patent ductus arteriyosus. Seminars in Neonatology 2003;
8:425-32.
55. Fanos V, Benini D, Verlato G, Errico G, Cuzzolin G.Efficacsy and renal
tolerability of ibuprofen vs. indometacin in preterm infants with patent ductus
arteriosus. Fundam Clin Pharmacol 2005; 19:187-93.
56. Thomas RL, Parker GC, Overmeire BV, Aranda JV. A meta-analysis of ibuprofen
versus indometacin for clodure of patent ductus arteriosus. Eur J Pediatr 2005;
164:135-40.
57. Keady S, Grosso A. İbuprofen in the management of neonatal patent ductus
arteriosus. İntensive Crit Care Nurs 2005; 21:56-8.
58. Freedom RM, Mawson JB, Yoo SJ, Benson LN. Congenital Heart Disease,
Textbook of Angiography. New York: Futura Publishing Go; 1997:257-88.
59. Sağıroğlu T, Mert M, Bilal MS, Alkan T, Bakır İ, Sarıoğlu A ve ark. Sol
Ventrikül Çıkım Yolu darlıklarında Aortoventriküloplasti Operasyonunun OrtaUzun Dönem Sonuçları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1998; 6(5):405-411.
60. Heper C. Multidisipliner Kardiyoloji. 1. baskı. Bursa:Nobel-Güneş Tıp Kitabevi;
2002:393-399.
61. Friedman WF: Aortic stenosis. İn: Emmanouilides G, Riemenschneider TA, Allen
HD, Gutgesell HP (eds). Heart Disease in Infants, Children, and Adolescent (5th
ed) Vol II. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995:p.1087-1111.
62. Latson LA: Aortic stenosis: Valvar, supravalvar and fibromuscular subvalvar.
İn:Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). The Science and Practice of
Pediatric Cardiology (2nd ed) Vol I. Baltimore: Williams and Wilkins,
1998:p.1257-1277.
63. Özdemir B, Aydınlar A. Aort darlığı tanı, tedavi ve cerrahi endikasyonları. Türk
Kardiol Derg 2006; 9(2):62-65.
73
64. Ünsal A, Karaman CZ, Kazak E. Aort koarktasyonuna eşlik eden sakküler inen
aort anevrizması. Adnan Mend Ünv Tıp Fak Derg 2006; 7(3):45-47.
65. Kervancıoğlu P, Kervancıoğlu M. İyi gelişmiş kollateraller ve 15 yaşına kadar
asemptomatik kalmış kritik segmental aort koarktasyonu olgusu. Dicle Tıp Derg
2006; 33(3):185-188.
66. Acar M, Ekici F, Bilici A, Başak F, Davutoğlu M. Aort koarktasyonunda renal
renkli doppler us incelemenin tanıya katkısı. Dicle Tıp Derg 2001; 28(1):1-5.
67. Almeda FQ, Kavinsky CJ, Pophal SG, Klein LW. Pulmonic valvular setnosis in
adults: diagnosis and treatment. Cath Card İnt 2003; 60:546-557.
68. Baysan O, Uzun M, Genç C, Özhan A, Yokuşoğlu M, Işık E. Sağ ventrikül ne
kadar basınç üretebilir? Erişkin bir hastada saptanan izole konjenital pulmoner
darlık. Gülh Tıp Derg 2006; 48:107-108.
69. Çil E. Çocukluk çağında ″ telekardiyografik değerlendirme ″. Güncel Pediatri
2003; 1:42-49.
70. Demirağ MK, Keçeligil HT. Fallot tetralojisi ve cerrahi tedavisi. Türkiye
Klinikleri J Pediatr Sci 2006; 2(12):51-58.
71. Neches WH, Park SG, Ettedgut JA. Tetralogy of fallot and tetralogy of fallot with
pulmonary atresia. İn: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). The
Science and Practice of Pediatric Cardiology (2nd ed) Vol I. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1998: 1383-1413.
72. Nisanoğlu V, Erdil N, Battaloğlu B. Pulmoner atrezi ve cerrahi tedavisi. Türkiye
Klinikleri J Pediatr Sci 2006; 2(12):40-50.
73. Çelebi A, Yalçın Y, Erdem A, Zeybek C, Polat TB, Akdeniz C. Normal
ventriküler septumlu pulmoner atrezinin üç olguda farklı teknik ve yaklaşımlarla
transkateter tedavisi. Türk Kardiyol Dern Arş 2006; 34:432-438.
74. Açıkel Ü, Erdal C. Triküspid atrezisi, cerrahi tedavi seçenekleri ve fontan
dolaşımı. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006; 2(12):59-63.
75. Rosenthal A, Dick II M. Tricuspid atresia. . İn: Emmanouilides G,
Riemenschneider TA, Allen HD, Gutgesell HP (eds). Heart Disease in Infants,
Children, and Adolescent (5th ed) Vol I.. Baltimore: Williams and Wilkins,
1995:p.902-919.
74
76. De la Cruz MV, Arteaga M, Espino-Vela J. Complete transposition of the great
arteries: types and morphogenesis of ventricular discordance. Am Heart J 1981;
102: 271-81.
77. Aydemir NA, Güven MA, Bakır İ, Enç Y, Bilal MS. Büyük arterlerin
transpozisyonunda prenatal tanının önemi. Perinatoloji Derg 2007; 15(2):68-72.
78. Neches WH, Park SC, Ettedgut JA. Transposition of the great arteries. İn: Garson
A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). The Science and Practice of Pediatric
Cardiology (2nd ed) Vol I. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:1463-1503.
79. Bingöl H, Bolcal C, Yılmaz AT, Karaeren H, Tatar H. Erişkin total pulmoner
venöz dönüş anomalisinde cerrahi yaklaşım: olgu sunumu. Gülhane Tıp Derg
2003; 45(1):85-87.
80. Drinkwater DC, D’Agostino HJ.Anomalous pulmonary and systemic venpus
connection. In: Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery. Sixth edition.
Appleton & Lange A Simon & Schuster Company Connecticut USA 1996:11051114.
81. Ward KE, Mullıns CE. Anomalous pulmonary venous connections, pulmonary
vein stenosis, and atresia of the common pulmonary vein. İn: Garson A, Bricker
JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). The Science and Practice of Pediatric Cardiology
(2nd ed) Vol I. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:1431-1463.
82. Krabill KA, Lucas RV. Abnormal pulmonary venous connections. İn:
Emmanouilides G, Riemenschneider TA, Allen HD, Gutgesell HP (eds). Heart
disease in infants, children, and adolescents. 5nd ed. Vol I. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1995:839-874.
83. Tuncel E, Yazıcı Z. Çocuk hastalıklarında radyolojik bulgular. İstanbul:
Nobel&Güneş Kitabevi, 2002: 416-431.
84. Belgi A, Kardelen F, Kabukçu M, Sancaktar O. Opere edilmeden erişkin yaşa
ulaşan tek ventrikül olgusu. Ana Kar Der 2002; 2:70-72.
85. Matsuda H, Kawashima Y, Kishimoto H, et al. Problems in the modified Fontan
operation for univentricular heart of the right ventricular type. Circulation. 1987;
76:I I I45-52.
86. Taşkıran D. Hemostaz mekanizmaları. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;
1(26):1-8.
75
87. Akgül N. Diyabetes mellituslu çocuklarda prokagülan ve antikoagülan aktivitenin
değerlendirilmesi (tez). İstanbul: S.B Haseki Eğitim ve Araş Hast; 2006.
88. Celkan T, Yılmaz İ, Demirel A, Çam H, Karaman S, Doğru Ö ve ark. Çocuk acil
servisinde kanama nedenleri. Türk Pediatri Arşivi 2006; 41:146-50.
89. Coller BS, Schneiderman PI. Clinical evaluation of hemorrhagic disorders. In:
Hoffman R, Benz JE, Shattil JS. Hematology Basic Principles and Practise. 4 th
ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2005:1975-2001.
90. Fruie B, Fruie BC. Moleculer basis of blood coagulation. In: Hoffman R, Benz
JE, Shattil JS. Hematology Basic Principles and Practise. 4 th ed. Philadelphia:
Churchill-Livingstone, 2005:1931-55.
91. Soycan LY. Kanamalı Hastaya Yaklaşım ve Transfüzyon. İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Pediyatrik Aciller
Sempozyumu 2001; 131-144.
92. Sağdilek E, Büyükcoşkun Nİ, Özlük K. Trombositlerin Epinefrine Yanıtlarının
Optik Agregometre ve PFA-100 ile İncelenmesi. Uludağ Üniv Tıp Fak Derg
2006; 32(1):15-20.
93. Brass LF. Thrombin and platelet activation. Chest 2003; 124:18-25.
94. Roberts HR, Monroe DM, Hoffman M. Moleculer biology and biochemistry of
the coagulation factors and pathways of hemostasis. In: Beutler E, Lichtman MA,
Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U (eds). Williams Hematology. 6th edition. New
York: McGraw Hill, 2001:1409-35.
95. Griffin JH. Control of coagulation reactions. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller
BS, Kipps TJ, Seligsohn U (eds). Williams Hematology. 6th edition. New York:
McGraw Hill, 2001:1435-51.
96. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 3th ed. San
Diego: Academic Pres, 2000:287-331.
97. Mazza JJ. Manual of Clinical Hematology. Third edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002:186-95.
98. Celkan T, Demirel A. Enfeksiyon ve Koagülasyon. Türk Pediatri Arşivi 2005;
40:59-67.
99. Ferhanoğlu B. Hemostaz Mekanizması. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Kanama ve Tromboza Eğilim. 2003;916.
76
100. Hoffman M, Monroe DM. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost
2001; 85:958-65.
101. Celkan T. Trombosit fonksiyon bozuklukları ve damar nedenli kanamalar.
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri,
Kanama ve Tromboza Eğilim, 2003;37-60.
102. Goodnight SH, Hathaway WE. Disorders of Hemostasis & Thrombosis: A
Clinical Guide. Third edition. New York: Mc Graw-Hill, Inc, 2001:15-29.
103. Gawaz M. Blood Platelets. First edition. New York: Thieme, 2001:42-57.
104. Southern D, Leclair SJ. Platelet maturation and function. In: Rodak BF.
Diagnostic Hematology. First edition. Philadelphia: Saunders, 1995:451-65.
105. Celkan T. Çocukluk çağında kalıtsal nedenli tromboz. Türk Pediatri Arşivi 2003;
38:131-145.
106. Goodnight SH, Griffin JH. Hereditary Thrombophilia. In: Beutler E, Lichtman
MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U (eds). Williams Hematology. 6th edition.
New York: McGraw Hill, 2001:1435-51.
107. Roberts HR, Hoffman M. Other clotting factor deficiencies. In: Hoffman R, Benz
JE, Shattil JS. Hematology Basic Principles and Practice. 3th edition.
Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2000:1912-24.
108. Bertina RM, Koeleman BPC, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de ronde H and
at all. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to
activated protein C. Nature 1994; 369:64-67.
109. Devecioğlu Ö. Kanama ve pıhtılaşma bozuklukları. Neyzi O, Ertuğrul T
(Editörler) Pediatri’de. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri ; 2002: pp1070-89.
110. Van Hylckama Vlieg A, van de Linden IK, Bertina RM, Rosendaal FR. High
levels of factor IX increase the risk of venous thrombosis. Blood 2000; 95: 36783682.
111. Martinez J. Quantitative and Qualitative Disorders of Fibrinogen. In: Hoffman R,
Benz JE, Shattil JS. Hematology Basic Principles and Practice. 3th edition.
Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2000:1924-36.
112. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353:11671173.
113. De Stefano V, Finazzi G, Mannucci M. Inherited thrombophilia: Patogenesis,
clinical syndromes and management. Blood 1996; 87:3531-44.
77
114. Bauer KA. Hypercoagulable state. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps
TJ (eds). Williams Hematology. 5th edition. New York: McGraw Hill inc,
1995:1531-1549.
115. Bayır A, Ak A. Acil olgularda trombolitik tedavi. Genel Tıp Derg 2003; 13(2):8188.
116. Bick RL, Kaplan H. Syndromes of thrombosis and hypercoagulability. Med Clin
North Am 1998; 82:409-458.
117. Hirsh J, Crowther MA. Venous Thromboembolism. In: Hoffman R, Benz JE,
Shattil JS. Hematology Basic Principles and Practice. 3th edition. Philadelphia:
Churchill-Livingstone, 2000: 2074-89.
118. Pelzer, H. et al. Determination of Human Prothrombin Activation Fragment 1+2
in Plasma with an antibody against a Synthetic peptide. Thromb. Haemostasis
1991; 65(2):153-159.
119. Teitel JM, et al. Studies of the Prothrombin Activation Pathway Utilizing
Radioimmunoassays fort the F2/F1+2 Fragment and Thrombin-Antithrombin
Complex 1982; 59:1086-1097.
120. McCallum PK, et al. Effects of Fixed Minidose Warfarin on Coagulation and
Fibrinolysis Following Major Gynaecological Surgery. Thromb Haemostasis.
1990; 64:511-515.
121. Van der Poll T, et al. Activation of Coagulation after Administration of Tumor
Necrosis Factor to Normal Subjects. New England Journal of Medicine 1990;
322:1622-1627.
122. Bauer KA, et al. Hemostatic Enzyme Generation in the Blood of patients with
Hereditary Protein C Deficiency. Blood 1988; 71:1418-1426.
123. Aktuğlu G. Kanama Diyatezli Hastanın Anamnez Özellikleri, Muayene bulguları,
Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmaları. İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Kanama ve Tromboza
Eğilim. 2003;17-34.
124. Capozzi G, Caputo S, Pizzuti R, Martina L, Santoro M, Santoro G et al.
Congenital heart disease in live-born children: incidence, distribution, and yearly
changes in the Campania Region. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008;
9(4):368-374.
78
125. Rosenthal G. Prevalence of congenital heart disease. İn: Garson A, Bricker JT,
Fisher DJ, Neish SR (eds). The Science and Practice of Pediatric Cardiology (2nd
ed) Vol II. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:p.1083-1105.
126. Samanek M. Boy:girl ratio in children born with different forms of cardiac
malformation: a population-based study. Pediatr Cardiol 15 (1994), pp. 53–57
127. Abbag FI. Congenital heart diseases and other major anomalies in patients with
Down syndrome.Saudi Med J 2006 Feb;27(2):219-22.
128. Park SC, Mathews RA, Zuberbuhler JR, Rowe RD, Neches WH, Lenox CC.
Down syndrome with congenital heart malformation. Am J Dis Child 1977
Jan;131(1):29-33.
129. Colon-Otero G, Gilchrist GS, Holcomb GR, et al. Preoperative evaluation of
hemostasis in patients with congenital heart disease. Mayo Clin Proc
1987;62:379-385.
130. Henriksson P, Varendh G, Lundström N-R. Haemostatic defects in cyanotic
congenital heart disease. British Heart Journal 1979; 41:23-27.
131. Maurer HM, McCue CM, Robertson LW, Haggins JC. Correction of platelet
dysfunction and bleeding in cyanotic congenital heart disease by simple red cell
volume reduction. Am J Cardiol 1975;35:831-835.
132. Gross S, Keefer V, Lebman J. The platelets in cyanotic congenital heart disease.
Pediatrics 1968;42:651-658.
133. Waldman JD, Czapek EE, Paul MH, et al. Shortened platelet survival in cyanotic
heart disease. J Pediatr 1975;87:77-79.
134. Goldschmidt B. Effect of vitamin K on clotting factors in children with congenital
cyanotic heart disease. Acta Paediatr Acad Sci Hung 1970;11:135-139.
135. Brodsky I, Gill DN, Lush CJ. Fibrinolysis in congenital heart disease:
Preoperative treatment with ε-aminocaproic acid. Am J Clin Pathol 1969;51:5157.
136. Dennis LH, Stewart JL, Conrad ME. Heparin treatment of haemorrahagic
diathesis in cyanotic congenital heart disease. Lancet 1967;1:1088-1089.
137. Ihenacho HN, Breeze GR, Fletcher DJ, Stuart J. Consumption coagulopathy in
congenital heart disease. Lancet 1973;1:231-234.
138. Komp DM, Sparrow AW. Polycythemia in cyanotic heart disease: A study of
altered coagulation. J Pediatr 1970;76:231-236.
79
139. Horigome H, Hiramatsu Y, Shigeta O, Nagasawa T, Matsui A. Overproduction of
platelet microparticles in cyanotic congenital heart disease with polycythemia. J
of The American Col Of Cardiology 2002;6:1072-7.
140. Lenk H, Weissbach G, Bock K, Domula M. Blood coagulation tests in children
with cyanotic heart defects. Z Gesamte Inn Med 1975 Dec 1;30(23):753-7.
141. Huber K, Beckmann R, Frank H, Kneussl M, Mlczoch J, Binder BR. Fibrinogen,
t-PA and PAI-1 plasma levels in patients with pulmonary hypertension. Am J
Respir Crit Care Med 1994,150(4):929-33.
142. Goldschmidt B, Siegler J, Schmidt M. Fibrinogen metabolism in cyanotic
congenital heart disease. Haematologia (Budap) 1977;11(1-2):169-76.
143. Ekert H, Gilchrist GS, Stanton R, Hammond D. Hemostasis in ciyanotic
congenital heart disease. J Pediatr 1970;76(2):221-30.
144. Nowak-Göttl U, Kotthoff S, Hagemeyer E, Junker R, Kehl HG, at all. İnteraction
of fibrinolysis and prothrombotic risk factors in neonates, infants and children
with and without thromboembolism and underlying cardiac disease. a prospective
study. Thromb Res 2001;103(2):93-101.
145. Ries M, Klinge J, Rauch R. Age-related reference values for activation markers of
the coagulation and fibrinolytic systems in children. Thromb Res 1997;85:341344.
80
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

321işletme

2 Cards oldcity

Terimler

2 Cards oauth2_google_ef32970e-e5f9-4595-9abe-394e9f6bc8d9

Create flashcards