Uploaded by User2103

HASTA ONAM FORMU

advertisement
Ortodontik Tedaviler için Bilgilendirilmiş Onam Formu ve Sözleşme
Yapılan klinik muayene sonucu teşhis edilen ortodontik probleminiz için en uygun ortodontik
tedavi yöntemi/yöntemleri belirlenmiştir. Bu bilgilendirme formu uygulanacak tedavi ve işlemler
hakkında bilgilendirilmeniz amacı ile oluşturulmuştur. Ortodontik tedavininiz yararları ile birlikte olası
komplikasyonları veya karşılaşılabilecek tüm durumlar hakkında bilgilendirildikten sonra tedavi kararı
ve onayının tamamı ile size aittir.
BİLGİLENDİRME

TETKİKLER (Radyografi, fotoğraf çekimi, ölçü alımı) ve ANALİZ
Vakaya en uygun tedavi planlamasının yapılabilmesi için tüm bireysel özelliklerin ve detayların
bilinmesi çok önemlidir. Bu nedenle tedavi kararında dişler ve çevre dokuların ayrıntılı incelenmesine
imkan tanıyan radyografilerin çekilmesi ve ölçü alınarak modellerin elde edilmesi neredeyse tüm
ortodonti hastaları için en önemli aşamayı oluşturur. Sadece teşhis aşamasında değil tedavi sürecinde
ve tedavi sonunda benzer radyografiler ve modeller alınmaktadır. Rutin olarak sefalometrik radyografi
(yan kafa filmi) ve panoramik radyografiler istenmektedir. Bazı özel durumlarda (Eklem problemleri,
gömülü dişler ve kritik aşamalı tedaviler) ileri görüntüleme yöntemleri (Manyetik Rezonans
Görüntüleme, Üç Boyutlu Bilgisayarlı Tomografi) kullanılmaktadır. Bazı ortodontik anomalilerin teşhis
ve tedavisinde diğer diş hekimliği veya tıp anabilim dalları ile konsültasyon istenmesi gerekebilir.

TEDAVİ VE İŞLEMLER
o Ağız İçi Apareyler
Dişlerdeki ve/veya çenelerdeki problemin giderilmesi için belirli bir süre için çeşitli apareyler
kullanmak gerebilir. Apareylerin yapımı için ilk teşhis ölçülerinden sonra bir kez daha ölçü alınmaktadır.
Apareylerin kullanılmaya başlanması ile tükürük salgısında artış ve konuşmada zorluk en sık karşılaşılan
problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durum hastalar tarafından bir problem olarak belirtiliyor olsa
da apareye alışıldıktan sonra ortadan kalkan normal ve geçici bir durumdur. Ağıza yerleştirilen aparey
ile ilk dönemlerde dil, dudak ve yanaklarda yaralar oluşabilmektedir. Bu durumun hekiminize
bildirilmesi ile apareyde gereken yerlerin düzeltilmesi sureti ile yaşanan problem hızlıca çözülecektir.
Tedavinin başarısı, apareylerin hekiminizin belirttiği şekilde ve sürede kullanılmasına bağlıdır. Hareketli
ağız-içi apareyler hasta tarafından gerekli olduğu şekilde kullanılmadığında bunların yapıştırılması ile
sabit ağız-içi apareyler ile de bazı tedavilere devam edilebilir.
o Sabit Ağız İçi Apareyler
Hareketli ağız-içi apareylerin hasta tarafından kullanılmadığı durumlarda ve tedavinin başka bir
alternatifi bulunmuyorsa ağız içi hareketli apareyin yapıştırılması aracılığı ile tedaviye devam edilebilir.
Bunlar üst çeneyi genişletmekte kullanılan genişletme apareyleri, dişleri geriye hareket ettirmekte
kullanılan apareyler gibi çeşitli apareylerdir. Bu apareyler yapıştırılarak kullanıldıkları için yemek yerken
dahi ağızdan çıkartılamazlar. Hareketli ağız-içi apareylere benzer olarak konuşma ve tükürük yutma gibi
problemlerin yanı sıra hijyen sağlamak da güçleşecektir. Bu apareyler kullanım amaçlarına göre 1 aydan
bir yıla kadar ağızda yapışık şekilde kullanılabilirler.
o Sabit Ağız İçi Genişletme Apareyleri
Yukarıda belirtilen sabit ağız-içi apareylerden genişletme apareylerinin ayrıca hastada üst çene
kemiğinin arasındaki birleşme yerinin açılması esnasında hastada baş dönmesi, çift görme, ağrı, göz
yaşarması, kulakta çınlama gibi çeşitli yan etkileri de bulunmaktadır. Bu durumda hekiminize
başvurduğunuzda işleme bir süreliğine ara verilmektedir. Ağrı ortodontik tedavilerde genellikle
karşılaşılan bir etki olduğundan çok aşırı olmadığı takdirde işleme devam edilmektedir. Genişletme
işlemi için apareyde bulunan vidanın açılması hastanın ebeveyni tarafından gerçekleştirilecektir. Bu
işlem ebeveyne ve hastaya hekiminiz tarafından gösterilecektir; bu işlem sırasında kullanılan vida
anahtarının kaybolmaması ve yutulmaması için dikkat edilmesi gereklidir. Genişleme istenildiği şekilde
gerçekleşmediği takdirde ise cerrahi yardımı ile aradaki kemik açılabilmekte ve genişletmeye bundan
sonra aynı aparey ile devam edilmektedir. Ya da bu tür tedaviden vazgeçilebilmektedir.
o Hareketli Ağız Dışı Apareyler
Çenelerdeki iskeletsel problemlerin varlığında başta olmak üzere, bazı dişsel problemlerin
ortodontik tedavisi esnasında da ağız dışından uygulanan apareylerin kullanılması gerekmektedir. Bazı
dişsel ortodontik sorunların tedavisinde ağız dışı apareyler yerine dışarıdan gözükmeyen sabit ağız içi
apareyler veya ağız içi ortodontik implantlar da kullanılabilir. Ancak iskeletsel problem bulunan
vakalarda uygun görülen bazı ağız dışı apareylerin alternatifi bulunmamaktadır. Ağız dışı apareylerden
head-gear hastaların azı dişlerine uygulanan bantlar veya çeneye uygulanan hareketli apareyler
aracılığı ile kullanılır. Ağız içine giren head-gear koluna, ağız dışında enseden veya kafadan geçen lastik
bantlarla kuvvet aktarılır. Gece uyku esnasında lastik bantların uyguladığı kuvvetlerle bazen ağız içi
kollar yerinden çıkmakta ve yumuşak dokularda yaralanmalara sebep olabilmektedir. Bu sebepten
dolayı head-gear’in uygulanışında dikkat etmek gereklidir.
*Tüm hareketli ağız içi/dışı apareyler hekiminiz tarafından aksi belirtilmedikçe yemek yerken,
duş alırken, spor aktiviteleri esnasında ve müzik enstrümanı çalıyorsanız bu zamanlarda çıkartılabilir.
Bunların dışında apareylerin hekiminiz tarafından belirlenecek sürelerle, gündüz ve/veya gece,
kullanılması zorunludur. Apareyler dişlere kuvvet uyguladığından ilk aşamada ve aktivasyonlarda
dişlerde ağrı olacaktır. Apareyin düzenli kullanımı ile ağrılar azalacaktır.
*Hareketli/sabit ağız içi/dışı apareylerin kaybedilmesi, kırılması veya hekiminiz tarafından
belirtildiği şekilde kullanılmaması sebebiyle ağza uyumunu kaybettiği durumlarda tekrar uygulanması
için sizden yeniden ücret tahsil edilecektir. Bu sebepten dolayı apareyin korunmasına ve belirtildiği
şekilde kullanmaya özen göstermeniz önemlidir.
o Sabit Ortodontik Tedavi
Dişlerinizde bulunan ortodontik problemlerin giderilmesi için azı dişleriniz haricindeki üst/alt/altüst dişlere “braket”, azı dişlerine ve aşırı eğri konumda ya da çapraz kapanışta bulunan ve braket
yapıştırılamayan dişlere “bant” yerleştirilerek ortodontik sabit tedaviye başlanır. Bu bant ve braketler
aracılığıyla dişlere yerleştirilen teller sayesinde dişler olması gereken ideal konumlarına doğru hareket
ettirilir. Kontrol randevularında daha önce uygulanmış olan telin görevi bitmişse bir diğer tele geçilerek
tedavi devam ettirilir. Gerekli görüldüğü durumlarda tellere ek olarak ağız içinden lastikler ve ağız
dışından head-gear gibi çeşitli apareylerle tedavi desteklenir.
Sabit tellerle tedavide ilk uygulamadan sonra ve kontrol randevularında aktivasyon yapıldığında
dişlerde ağrı, ağız içerisindeki yumuşak dokularda (dil, yanak içi, dişeti) yaralar ve aftlar, dudaklarda
kuruma meydana gelebilir. Tüm bu bulgular normaldir ve zaman içerisinde ağız içerisine yerleştirilen
apareylere alışılacağından şikayetleri de azalacaktır. Dişlerde hareket oluştukça dişlerin çene kemiği
içerisinde yemek yerken veya üzerlerine bastırıldıklarında ufak hareketler göstermeleri de normaldir.
Sabit ortodontik teller çok özenli bir diş bakımı gerektirir. Diş fırçalama her öğünden sonra
eksiksiz yerine getirilmelidir. Hijyenine gereken özeni göstermeyen hastanın tedavisi, kendisine daha
çok zarar vereceğinden devam edilmez.
Sabit ortodontik tedavide dişlere çeşitli yapıştırıcılarla yapıştırılan bant ve braketlerin dişlerin
üzerinden çıkmaması tedavinin gidişatı açısından büyük önem taşır. Bunun için dikkat edilmesi gereken
kurallar hekiminiz tarafından size bildirilecektir. Özellikle gazlı içecekler (kola, soda…vs.), yapışkan ve
sert şekerler, lokum ve sakızlar, kuruyemiş ve patlamış mısır gibi sert gıdalardan uzak durulmalıdır. Tüm
yiyecekler küçük lokmalar halinde tüketilmelidir. Çekirdeği olan gıdalar (erik, kiraz, zeytin, kayısı…vs.)
önce çekirdeği çıkartılıp daha sonra yenmelidir. Isırılarak yenen gıdalar da (elma, armut, sandviç,
hamburger, dürüm…vs.) ısırılmadan, bıçak veya elle küçük parçalara ayrıldıktan sonra yenmelidir.
Dişlerin üzerine yapıştırılan braket ve/veya bantlar yerinden uzaklaştığında hemen hekime haber
verilmelidir.
Beş seferden fazla gerçekleşen braket ve/veya bantların uzaklaşma durumunda ücret
tarafınızdan tahsil edilecektir. Bununla birlikte dişlere braketlerin yapıştırılması işleminde dişlere önce
bir miktar asit yapıştırma işlemlerin dişlerin güçsüzleşmesine yol açabilir. Düzenli fırçalanmayan
dişlerde oluşan asit de bu yapıştırıcıların dayanıksızlaşarak dişten uzaklaşmasına neden olduğundan
fırçalama bu açıdan da çok önemlidir.
Sabit tedavinin başarısında diğer ortodontik tedavilerde olduğu gibi hastanın hekimin
tavsiyelerine ve apareyler kullanımı konusundaki isteklerine eksiksiz uyması, hijyenine dikkat etmesi
de son derece önemlidir.
Yine bu tedaviler esnasında aşırı tütün ürünleri ve renklendirici gıdalar tüketen hastalarda (çay,
kahve… vb.) ağız içine uygulanan sabit aygıtlarında ve dişlerde renklenmeler olabilmektedir.
o Diş Çekimi
Ortodontik probleminizin giderilmesi için diş çekimi gerekmektedir. Diş çekimsiz bir tedavi
alternatifi bulunuyorsa, hekiminiz size bunu sunacaktır. Ancak bazı durumlarda diş çekimi
kaçınılmazdır. Çekim boşluklarından yer darlığının giderilmesi ve/veya dişlerin kapanışının
düzeltilmesinde faydalanılacak ve boşluklar ortodontik olarak kapatılacaktır. Bu çekilecek dişler çürüğü,
büyük restorasyonu ya da şekil bozukluğu bulunan dişler olabileceği gibi, bu dişlerin problem bölgesine
uzak olduğu durumlarda, sağlam dişlerin çekimi de gerekebilmektedir.
o Dişlerden Aşındırma
Alt ve üst dişleriniz arasındaki boyut uyumsuzluğunun giderilerek ideal kapanışın sağlanabilmesi
için yukarıda belirtilen dişlerin minelerinden 0.25 mm’lik aşındırmalar yapılması gerekebilmektedir. Bu
işlem yapılmak zorunda değildir, ancak yapılmadığı takdirde dişlerin kapanışı ideal olarak
bitirilmeyebilir. Bu işlemin tedavi başında aşırı eğri konumlanmış dişlerin, tedavi sonrasındaki
konumlarının korunmasına da, yan dişlerle temas yüzeyinin artması ile faydası olacaktır. Bu
aşındırmalar sırasında dişetlerinde bir miktar yaralanma ve sonrasında dişlerde hafif hassasiyet
gelişebilmektedir. Hassasiyet gelişmişse dişler iyi fırçalandığı takdirde kendiliğinden geçmektedir.
Bununla birlikte bu işlemden sonra dişler iyi fırçalanmadığı takdirde dişlerin çürüğe yatkınlığı artacaktır.
Bu nedenle dişlerin mutlaka en iyi şekilde fırçalanması gerekmektedir.
o Lokal Anestezi
Ortodontik tedavi esnasında bazı durumlarda (çekim vb.) ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla
lokal anestezi uygulanmaktadır. Bu amaçla anestezik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu
bölge bir süreliğine hissizleştirilir. Lokal anestezi uygulaması ile yapılan tedavilerin oluşturduğu
rahatsızlık hissi ve ağrı ortadan kalkmakta ve hastaya daha konforlu tedavi sağlanmaktadır. Lokal
anestezi uygulaması sonrası nadir de olsa hastada alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas
spazmları, geçici yüz felci görülebilir. Lokal anestezi uygulaması, bölgede anatomik farklılıklar veya akut
enfeksiyonlar olmadığı sürece başarılı bir uygulamadır. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat
boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene
kadar yeme içme önerilmez. 2-4 saat sonrasında anesteziğin etkisi ortadan kalkar.
o Retansiyon (Pekiştirme) Apareyleri
Tüm tedavi bitirildikten sonra tedavi sonuçlarının korunması için hekiminizin uygun gördüğü
zamana kadar ağız içi hareketli ya da sabit apareyler kullanılacaktır. Diş konumlarının korunmasında
rutin olarak tercih edilen hareketli retansiyon apareyleridir. Hareketli apareyler konuşmayı ve tükürük
yutulmasını bir miktar güçleştirmekte ve ağız içerisine bakıldığında dişlerin önünden geçen bir tel olarak
veya hafif parlak-şeffaf bir plaka olarak gözükmektedirler. Ya da bazı durumlar için sabit retansiyon
apareyleri de mevcuttur.
Sabit olan apareyler dişlerin dil tarafına yapıştırıldıklarından dışarıdan görülmezler. Yalnızca
hekiminiz tarafından yerleştirilip uzaklaştırabilirler ve çok özenli bir kullanım gerektirirler. Sabit
retansiyon apareyleriyle hijyen zorlaşmakta, yemek yerken dikkatli olunması gerekmekte ve konuşma
yine bir süreliğine bozulmaktadır.
Dişlerin kapanışı hayat boyu bir değişim gösterme eğilimindedir. Bu sebepten dolayı retansiyon
apareylerinin ideal kullanımına rağmen tedavi bitiminden sonra tedavi sonuçlarında geri dönüş
oluşabilir. Bununla birlikte apareylerini iyi kullanan hastalarda meydana gelecek geri dönüşlerin hekim
haricindeki bir göz tarafından algılanması güçtür. Bu nedenle apareylerin mutlaka söylendiği şekilde
kullanılması zorunludur. Apareylerin belirtilen şekillerde kullanılmaması sonucunda tedavi ile elde
edilen olumlu sonuçlar kaybedilecek ve tedavi başındaki problemli duruma geri dönüş olacaktır. Alt
kesici dişler bölgesindeki eğrilikler, özellikle 20 yaş dişleri sürerken ve hayat boyu geri dönme
eğiliminde olduklarından, tedavi bitiminden sonra hekiminizin belirttiği şekilde apareylerinizi
kullanmanız son derece önemlidir. Yine iskeletsel anomalilerde elde edilen olumlu profil
değişikliklerinin kaybedilmemesi için büyüme gelişim bitene kadar mutlaka gerekli ağız içi ve/veya ağız
dışı apareylerle kontrol altında tutulmalıdır.
HASTA KOOPERASYONU
Ortodontik tedavinin başarısı, büyük oranda hastanın tedavi için gerekenleri yerine getirmesine
de bağlıdır. Tedavi için gerekli apareylerin (plak, lastik vb.) belirtildiği şekilde kullanılmaması,
tekrarlayan braket ve/veya bant kopması, hijyene dikkat edilmemesi sonucunda tedavi süresi oldukça
uzamaktadır ve apareylerin ağızda gerekenden daha uzun kalması sonucunda da hastaların ağız sağlığı
tehlikeye girmektedir. Apareylerde bükülme, kırılma söylenildiğinden başka şekillerde kullanım
sonucunda dişlerde istenmeyen hareketler meydana gelebilir. Dolayısıyla hastaların hekimleriyle olan
işbirliği büyük önem taşımaktadır. Kooperasyon göstermeyen hastaların tedavilerine son verilecektir.
Hastaların randevularını aksatmamaları da tedavinin gidişatı bakımından son derece önemlidir.
Uzun zaman kontrol edilmeyen sabit/hareketli apareyler dişlerde istenmeyen hareketler
gerçekleştirecektir. Verilen randevulara en iyi şekilde uyulması gereklidir. Mazeret sebebiyle
gelememe durumunda hekiminizi en az 3 gün öncesinden haberdar etmeniz gereklidir.
Hastalar 6 ayda bir çürük ve diş eti sağlığı bakımından rutin diş hekimi kontrollerini de
yaptırmalıdırlar.
Hastanın diş tedavisi sürerken, ilk muayenede belirlenen tedavi planından farklı veya ek tedavi
gereksinimleri ortaya çıkabilir. Değişiklikler söz konusu olduğunda hasta hekiminiz tarafından
bilgilendirilecektir.
Ortodontik tedaviler genellikle planlandığı şekilde yürürler. Ancak genetik olarak ortodontik
problemin baskınlığı, hastanın iş birliği gibi faktörler sebebi ile ortodontik tedavi sonuçları konusunda
garanti verilemez. Bununla birlikte hekiminiz ile iş birliği yaparak apareylerin belirtildiği şekillerde
kullanıldığı, hijyene dikkat edildiği, apareylerde kırılma, kopma, kaybolma meydana gelmediği takdirde
mümkün olabilecek en iyi şekilde tedaviniz gerçekleştirilecektir. Tedavi sonlandırıldıktan sonra da
sonuçların kalıcılığı için retansiyon için verilen apareylerinizi en iyi şekilde kullanmanız gerekmektedir.
Planlanan tedavi ve işlemler sırasında birtakım riskler ve komplikasyonlar meydana gelebilir.
Nadiren de olsa bu tedaviler sırasında ve sonrasında rahatsızlık ve ağrı, komşu diş ve çevre dokularda
yaralanma, dişlerde çürüme ve kalıcı renklenmeler, diş kökünde erime, dişin canlılığını yitirmesi, diş
kaybı, diş çevre dokularında kayıp, çene ekleminde rahatsızlıklar, tel vb. cisim batması, apareylerin
yanlışlıkla yutulması ya da aspire edilmesi, kanama, hissizlik, enfeksiyon, alerjik reaksiyonlar ve bu
reaksiyonlara bağlı problemler yaşanabilir.
Yine hastalar tedavi başında konuşulan şekilde ücretlerini ödemekle mükelleftirler. Ücretini
ödemeyen ya da aksatan hastaların tedavisinin tamamlanmadan bitirilmesi söz konusu olabilir.
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
Ortodontik tedavi, uzun süren ağız hijyenine çok fazla dikkat edilmesini gerektiren bir tedavidir.
Bu nedenle size bazı önerilerimiz olacaktır.
*Braket takılan hastalarda ilk 2-3 gün genel olarak hafif bir ağrısı olabilir. Eğer ağrı sizi çok
rahatsız ediyorsa, bir ağrı kesici alınabilir.
*Tedavi süresince yiyecekleri ısırmadan, keserek veya kopararak, küçük lokmalar halinde
tüketiniz.
*Kola, cips, şeker, sakız, lokum gibi asitli veya yapışkan gıda maddelerinden kesinlikle uzak
durunuz. Çünkü dişlerinizin üzerindeki braketler diş temizliğini normalden çok fazla zorlaştıracak ve iyi
temizlenmediği taktirde bu gıda maddeleri nedeni ile dişlerinizde yeni çürükler oluşacaktır.
*Dişlerinizi mutlaka ortodontik fırça ile fırçalayınız.
*Damaklık kullanan hastalarımızın damaklığını sadece yemek yerken çıkarmalı, yemekten
hemen sonra dişlerini ve damaklığını fırçalayarak tekrar ağza takmalıdırlar. Takılan hareketli
apereyler ve plaklar çok özenle ve sağlam yapılmalarına rağmen kırılganlık özellikleri de taşırlar. Lütfen
plak ve apereyin kaybolmaması ve kırılmaması için önemle ve özenle dikkat ediniz zira kayıp ve
kırılmalar da hekiminizin bir maddi ve manevi tazmin zorunluluğunu içeren garantisi yoktur. Tamiri
teknik olarak mümkün olabileceklerin ise bir kereye mahsus olmak şartı ile sadece laboratuvar işçiliği
hekim tarafından ödenebilir. (Tekrar yeniden yapılması gereken kayıp ve kırık apereylerin
yenilenmesinin masrafları hasta tarafından karşılanır).
Aklınıza takılan soruları sormak için lütfen bizi aramaktan veya gelmekten çekinmeyin. Aradığınız
zaman karşınıza çıkacak sekreterimiz, hekiminizle görüşmenizi temin edecektir. Sağlıklı günler dileriz.
ONAY
Tüm ağzımın (dişler ve çeneler) detaylı klinik muayenesi diş hekimi tarafından yapıldı. Diş hekimi
ortodontik problemlerin ne olduğunu, tedavinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek
problemleri, alternatif yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve
iyileşme sürecinde yaşanabilecek olayları açıkladı.
Diş hekimimin yetkin bir diş hekim olduğu mesleki bilgi, beceri ve yeteneği ile ortodontik tedavi yaptığı
bununda TCK Sağlık Bakanlığı ve TDO iç tüzük kurallarına aykırı olmadığı tarafıma bilgi verilmiştir.
Diş hekiminin teşhis/tedavi esnasında gerekirse;
o
Diğer hekimlerden konsültasyon isteyebileceği ve diğer hekimlerin de tedavi sürecine
katılabileceği,
o Kimlik bilgileri gizli tutularak klinik fotoğraflarının çekilebileceği ve radyolojik, fotoğraf, ölçü ve
ileri tetkik kayıtlarının teşhis amaçlı kullanılabileceği,
o Teşhis yöntemi/girişim/tedavi sırasında bu işlemlerin bir parçası olarak lokal anestezi,
uygulanabileceği,
Tarafıma açıklandı.
ÖZEL DURUMLAR VE ŞARTLAR
Ortodontik tedavi aslında bir paket program ihtiva eden tedavidir. Buna rağmen ortodontik tedavi
alt yapısı veya gerekliliği dolayısı ile ortodontik tedavisinin dışında kalan çekimli ortodontik tedavi vakası
endikasyonu konmuş vakalardaki her türlü çekimler ve tedaviler, ortodontik tedavi bedelinden ayrıca
hesaplanıp ücretlendirilerek kliniğimizde hekimlerimiz tarafından yapılır.

20 yaş dişlerinin cerrahi çekimleri ortodontik tedavi paket programımızın dışında kalan bir
işlemdir. Şayet kliniğimizde bu konunun uzman hekimleri mevcutsa tedavi bedelleri ortodontik
tedavi bedelinden ayrıca hesaplanıp ücretlendirilerek kliniğimizde de yapılmaktadır
 Bunun dışında mevcut uzman hekimlerimizin randevuları doluysa, endikasyon açısından da
gerekli görülüyorsa dışarıdaki uzman bir hekime hastanın yakını, tanıdığı ve tercihi olan bir
cerrahi uzmanı meslektaşımıza yönlendirilebilir. Ücretleri o hekimlerin tarifelerine göre ve
şartlarına göre o sağlık birimlerine ödenir. Bu tedavi ve işlemlerden ve her türlü alacak verecek
dahil doğabilecek sorun ve şikayetlerden sorumluluk o birimlere ve orda tedavilerini yaptıran
hastalara aittir.


Diş dolgusu, diş taşı temizliği, diş eti tedavisi, protetik uygulamalar, beyazlatma ve bazı özel cerrahi
işlemler gibi uygulamalar bazen tedavi gerekliliğidir. Bu durum tedavi öncesinde size bildirilecektir.
Ortodontik tedavi dışında olan bu uygulamalar ilave ücretlendirilmekte ve uygulama yapan hekim
tarafına ödenmektedir.
Diastemalara sebep olan freniliumların ve gömülü dişlerin üzerinin açılması için yapılan cerrahi
işlemler yine bizim tarafımızdan uzman hekim mevcutsa bu tedavinin uzmanı tarafından yapılır
ve ayrıca ortodonti tedavisi dışında ücretlendirilir.
 Tedavi başında diş taşı temizliği ve polisajı ve detertraj gerekiyorsa bu ayrı ücretlendirilir.
Tedavi arasında ve sürecinde dişlerdeki sararmalar ve meydana gelen bozuk hijyenik ağız
yapısını önlemek için yeniden bir veya birkaç kez diş taşı temizliği ve detertraj gerekebilir. Bu
yüzden sigara çay kahve ve vs. şeylerle hoş olmayan ağız kokusu ve görüntülerden hekim
sorumlu değildir ve ücret mukabilinde hekimine veya başka bir hekime temizlik yaptırmakta
serbesttir.
 Tedavi bitiminde dişlerin temizliği parlatılması polisajı cilası ortodontik tedavi ücretine dahildir.

Tedavi ücretlerinin her zaman tedavi bitmeden ödenmesi gerekir. Vakanın süresiyle orantılı
değildir.
 Tedavi bitimi braketlerin çıkarıldığı ağzın, sorunun relaps yani geri dönmemesi için gerekli
apareylerin verildiği veya takıldığı teslim edildiği gündür.
Bu onam formunu okudum ve yukarıda yazılmış olan tedavi seçenekleri ve bunların avantaj ve
dezavantajları
hakkında
bilgilendirildim.
………………………………………
……….
Kliniğinde
……………………………………..yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin üzerimde / yasal
temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Adı-Soyadı: TC Kimlik No:
İmza: Tarih -Saat:
Hasta / Hastanın Yasal
Temsilcisi (*) – yakınlık
derecesi
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tercüman (kullanılması
halinde)
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini
belirtiniz.
TEDAVİ PLANINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
…………….. tarihinde yapılan tedavi planında aşağıda belirtilmiş olan değişiklikler yapılmıştır.
UYGULANACAK BÖLGE
TEŞHİS
PLANLANAN TEDAVİ
Diş hekimi çocuğumun tedavi değişikliğinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek
problemleri, alternatif yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı
ve iyileşme sürecinde yaşanabilecek olayları açıkladı.
Yukarıda belirtilmiş olan tedavi planındaki değişikliğini kabul ediyorum.
Hasta / Hastanın Yasal
Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tercüman
(kullanılması
halinde)
ÜCRET SÖZLEŞMESİ
Hastalar tedavi başında konuşulan şekilde ücretlerini ödemekle mükelleftirler. Ücretini ödemeyen ya
da aksatan hastaların tedavisinin tamamlanmadan bitirilmesi söz konusu olabilir.
Tedavimi yürütecek hekimin, tarafıma diş hekimliği bilimsel endikasyonu ile uygulanması gereken tüm
tedavileri peşinen kabul ederek bilgilendirildim. Gerekli ön hazırlık (radyolojik tetkikleri ve diğer
laboratuvar tetkikleri, ağız içi ve dışı resimleri ve bunların değişik açılardan çekilmiş olanları ve onların
ağız dışından; sağ-sol ve karşıdan yüz profilimin fotoğrafları, alt ve üst çenemdeki anomalileri belirleyen
ortodontik modeller için ölçüler vb.) işlemler yerine getirilmiş olup; tedavi sırasında ve sonrasında
oluşabilecek komplikasyonlar hakkında da bilgi verilmiştir.
Aynı zamanda kliniğinizde tarafıma ve- veya eş ve çocuklarıma yapılacak ve yapılmış (hatta
bitmiş) olan karşılığında tahakkuk ederek tarafıma bildirilen tedavi ücretimi belirtilen koşullarda olmak
üzere (tedavimi
yarım
bıraksam
dahi) ödeyeceğime
dair
………………………………………………………………………………………………….Polikliniği
ile
aramda
ücret
sözleşmesidir.
Tedavi Ücreti:
Ödeme Şekli:
Kaparo Miktarı:
Ödeme Başlangıç Tarihi:
Ödeme Bitiş Tarihi:
HASTA/VELİ ADI SOYADI: YETKİLİ HEKİMİN ADI SOYADI :
İMZA: KAŞE İMZA
ADRESİ:
TEL NO:
İMZA:
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

321işletme

2 Cards oldcity

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Terimler

2 Cards oauth2_google_ef32970e-e5f9-4595-9abe-394e9f6bc8d9

Create flashcards