Uploaded by User808

kardiyoloji2-2-8(1)

advertisement
Antiaritmik Tedavinin Aritmi Oluşturucu
Etkisi (Proaritmiler)
Dr.İ.Haldun M Ü D E R R İ S O Ğ L U , Dr.İ.Cem S U N G U R , Doç.Dr.M.Ali O T O
Hacettepe Oniverıitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Ünitesi, A N K A R A .
Hayatı tehdit eden bir aritmiyi s o n l a n d ı r m a k için
önerilen bir ilacın kendisinin fatal aritmilere y o l aça­
bileceği konusu uzun süreden beri bilinmekle birlikte,
son yirmi yıl i ç i n d e güncellik k a z a n m ı ş t ı r . A n i kar­
diyak ölüm sonucunda y a ş a m ı n ı yitiren kişilerin
risk faktörleri analiz edildiğinde, bunlardan birinin
antiaritmik tedavi o l d u ğ u s a p t a n m ı ş t ı r (1).
Bir hastaya antiaritmik tedavi b a ş l a n ı l d ı k t a n son­
ra aritmisi belirgin b i ç i m d e a r t m ı ş s a , klinik olarak
proaritmi tanısına varmak zor değildir. Ö t e yandan
söz konusu olan bir miktar sıklaşma ise bunu pro­
aritmi olarak yorumlumak zordur. Hele aritminin
sıklığı azsa işler daha da güçleşmiş demektir. A n t i ­
aritmik tedavi alan bu tip hastalara sağlıklı yakla­
ş ı m d a bulunabilmek için proaritmi kavramının ve
tanısının ç o k iyi bilinmesi gereklidir.
Antiaritmik ilaçların genel olarak ya da altta
yatan aritminin niteliğinde d e ğ i ş m e veya yeni bir
aritminin oluşması b i ç i m i n d e ortaya çıkan proaritmik
etkileri yandaki tabloda ö z e t l e n m i ş t i r (2).
Tabloda yer alan çeşitli aritmi tiplerinin ortaya
ç ı k ı ş biçimleri aşağıdaki d ö r t kalıptan birine uymak­
tadır (3):
1) Tedavi edilen aritminin süresinde veya sıklı­
ğ ı n d a artış o l m a s ı : Kısa süreli V T ' l e r i olan ol­
gulara encainide veya flecainide verildiğinde
uzun süreli ve y a ş a m ı tehdit eden V T ' l e r i n i n
ortaya çıkabildiği gözlenmiştir (4).
2) Ventrikül
ekstrasistollerinin sayısında artış
olması: Bu proaritmik etki için şu kriterler
kullanılmaktadır:
GeKj Tarihi: 30.11.1988
Kabul Tarihi: 17.1.1989
Yazışma Adresi: Doç.Dr.M.Ali OTO,
Hacettepe Tıp Fakültesi
İç Hastalıktan Anabilim Dalı
Kardiyoloji Ünitesi, ANKARA.
Tablo 1. Antiaritmik İlaçların Proaritmik Etkileri
A) Altta
yatan
aritminin
niteliğinin
değişmesi
1)
Aritminin süresinde ve/veya sıklığında
artış olması.
2) Ekstrasistollerin sayısında artış olması.
3) Aritminin hızında artış olması.
B) Antiaritmik tedaviye bağlı olarak yeni arit­
milerin ortaya çıkması.
1) Supraventriküler aritmiler:
a) Bloklu atrial taşikardi (dijital)
b) Nonparoksismal atrioventriküler juncti­
onal taşikardi (dijital)
2) Ventriküler taşikardiler:
a) Kısa süreli ventriküler taşikardinin (VT)
uzun süreli hale gelmesi.
b) Polimorfik ventriküler taşikardi
c) Torsades de pointes
d) Ventrikül fibrilasyonu.
a) Bazal kayıtlara göre, bir saat i ç i n d e o l u ş a n
ventriküler ekstrasistollerin sayısında d ö r t
a r t ı ş olması,
b) Bazal kayıtlara göre, bir saat i ç i n d e o l u ş a n
arka arkaya gelen ventriküler ekstrasistoller
( V E S ) veya VT ataklarının sayısında 10
kat a r t ı ş gözlenmesi,
c) İlk kez uzun süreli VT o l u ş m a s ı .
Elektrofızyolojik çalışmalar (EPS) için ge­
liştirilmiş kriterler ayrıca ele alınacaktır.
3) A r i t m i n i n hızının d e ğ i ş i m e u ğ r a m a s ı : Taşikar­
dinin siklus u z u n l u ğ u n d a en az %10 o r a n ı n d a
kısalma ile karakterize hız artışı h a s t a n ı n
semptomatik hale gelmesine veya ventrikül
fibrilasyonuna ( V F ) y o l açabilir, ö t e yandan
bradiaritmisi olan hastalarda kalsiyum kanal
blokerleri veya beta adrenerjik blokerler hızı
daha da yavaşlatabilirler (5).
Türkiye Klinikleri KARDİYOLOJİ Cilt 2, Sayı 2, Nisan 1989
MDDERRİSOĞLU ve Ark.
PROARİTMİLER
115
4) Yeni aritmilerin ortaya çıkışı: Bu etki açısın­
dan klasikleşmiş olan ilaç dijitaldir. VES için
Class IC antiaritmik tedavi başlanan olguların
%1 lia 2'sinde VF'nu geliştiği bilinmektedir
(6).
Bütün bu proaritmiler içinde morbidité ve morta­
lité açısından en önemlileri ventriküler olanlarıdır.
Proaritmi olarak nitelendirilen ventriküler aritmilerin
özellikleri aşağıdaki tabloda verilmiştir (7):
Tablo 2. Ventriküler Proaritmilerin Özellikleri
i)
1) Bazal kayıtlar sırasında uyarım sonucu sadece
kısa süreli VT'si saptanan bir hastada, anti­
aritmik ilaçtan sonra uzun süreli VT'lerin göz­
lenmesi.
İlk kez oluşan ventriküler aritmiler:
1)
2)
3)
4)
Ventriküler ekstrasistoller > 5/saat.
Kısa süreli ventrikül taşikardisi.
Uzun süreli ventrikül taşikardisi.
Torsades de pointes, polimorfik
rikül taşikardisi.
5) Ventriküler flütter/fibrilasyon.
II)
Genellikle kronik ambulatuar monitörizasyon ile
saptanan proaritmilerin tanısında ve mekanizmaları­
nın anlaşılmasında önemli aşamalardan birisi de
elektrofizyolojik çalışmalar olmuştur. Laboratuar
koşullarında yapılan bu çalışmalarda %13 ila 24
arasında değişen oranlarda proaritmik olay bildiril­
miştir (9). Bazal kayıtlar elde edildikten sonra,
ilaç oral vey parenteral yolla verilerek sabit bir
plazma düzeyi sağlanmakta ve elektriksel uyarı­
lar verilmeden ve verilerek çalışma tamamlanmakta­
dır. EPS'lar belirli açılardan kronik ambulatuar monitörizasyondan farklı oldukları için daha değişik pro­
aritmi kritlerleri belirlenmiştir (10). Bunlar:
2) Bazal kayıtlar sırasında programlı uyarılarla
sonlandırılabilen uzun süreli VT'lerin, yal­
nızca kardiyoversiyona yanıt veren VT'ler
haline gelmesi.
3) Bazal kayıtlarda daha güçlü uyarılarla oluştur­
abilen uzun süreli VT'lerin daha zayıf uyarı­
larla oluşturulabilir hale gelmesi.
4) Bazal kayıtlarda aritminin oluşturulabilmeleri
için programlı uyarı gerekirken, spontan ola­
rak uzun süreli VT'lerin ortaya çıkması.
vent­
Daha önce gösterilmiş ventriküler aritminin sık­
lığında d e ğ i ş m e y l e birlikte olan ventriküler
proaritmiler:
1) Ventriküler ekstrasistollerin sayısında artış:
Bazal ventriküler ekstrasistol sayısı saatte
10 ila 50 arasındaysa, proaritmi için 10 kat
artış gereklidir. Bazal ventriküler ekstrasis­
tol sayısı/saat oranı 51 ila 100 ise proarit­
mi için 5 kat artış gereklidir. Bazal ventri­
küler ekstrasistol sayısı/saat oranı 101 ila
300 ise proaritmi için 4 kat artış gereklidir.
Bazal ventriküler ekstrasistol sayı/saat oranı
> 300 ise proaritmi için 3 kat artış gerek­
lidir.
EPS'lar sırasında belirlenen diğer bir proaritmi
biçimi de, uzun süreli VT'lerin ağırlaşmasıdır, ancak
bu proaritmi tipi objektif kriterlerden uzak tartış­
malı bir konudur. EPS'Iarın en önemli yararlarından
biri de proaritmilerin fizyopatolojik mekanizmaları­
nın anlaşılmasında ortaya çıkmıştır.
FİZYOPATOLOJİ
2) Bir saat içinde saptanan ventrikül taşikar­
disi atımlarının ortalama sıklığında 10 kat­
tan fazla artış olaması.
III)
Araştırmacının gözlemlerine göre, ventrikül
taşikardisinin veya ventrikül fıbrilasyonunun,
kardiyoversiyon veya başka bir y ö n t e m l e sonland ırılmasının eskiye göre daha zor hale gel­
mesi.
İV) Ani kardiyak ölüm veya açıklanamayan senkop.
Ancak Tablo 2'deki aritmiler miyekard infaktüsünü izleyen ilk 24 saat içinde gelişmişlerse, hasta
ilacı aynı dozda, birbirini izleyen 30 gün veya daha
uzun süre kullanıldıktan sonra oluşmuşlarsa (uzun sü­
reli VT hariç), hasta ilacı aynı dozda hergün alıyorken
bir sonraki elektrokardiyografık monitörizasyon sıra­
sında saptanamıyorlarsa, veya ilacın kesilmesi, hipokalemi ve hipomagnezemi gibi aşikar nedenlere bağ­
lanabiliyorlar» proaritmi olarak nitelendirilemezler
18).
Bir aritmiyi sonlandırmak ya da tekrarlamasını
önlemek amacıyla kullanılan antiaritmik ilacın bazı
şartlarda aritmiyi kötüleştirebilmesi veya yeni arit­
milerin ortaya çıkmasına neden olabilmesini açıklaya­
bilmek üzere değişik mekanizmalar ileri sürülmüştür.
Ancak bugün bile proaritminin fizyopatolojisi tam
açıklığa kavuşmuş değildir.
Coumel proaritmiyi de genel olarak aritminin
oluşma şekline benzer tarzda açıklamaya çalışmıştır
(11). Buna göre reentry mekanizmasının varlığında
ekstrasistol, temel ritmdeki değişmeler gibi bazı tetikleyiciler ve otonom sinir sistemi, elektrolit değişik­
likleri, iskemi, hormonal değişiklikler eşliğinde taşiaritmi gelişmektedir. Bu üç temel faktör arasında sü­
rekli bir denge olmalıdır. Çeşitli faktörler (bu arada
örneğin antiartimik alımı) bu dengeyi bozarak bazen
varolan aritmiyi kötüleştirebilir.
Hemen tüm antiaritmikler belli şartlar altında
aritmojenik olabilir. Ayrıca bir antiaritmik ilacın
ne zaman aritmojenik etki göstereceğini de önceden
saptamak çoğu kez mümkün değildir (2).
Türkiye Klinikleri KARDİYOLOJİ Cilt 2, Sayı 2, Nisan 1989
MÜDERRİSOĞLU ve Ark.
116
PRO A R İ T M İ L E R
Y i n e de bazı predispozan faktörler aritmi o l u ş u ­
munu kolaylaştırır (8):
A r i t m i O l u ş u m u n u Kolaylaştıran
Bunların y a n ı n d a , bir ilacın ne zaman aritmojenik
ne zaman antiaritmik olarak davranacağını belirleyen
ilaca ait bazı faktörler de vardır.
Proaritmojenik E t k i y i Belirleyen Başlıca F a k t ö r l e r
Faktörler
1. Organik K a l p Hastalığı: Aterosklerotik koro­
ner arter hastalığı, belirli kapak hastalıkları, d o ğ u ş t a n
kalp hastalıkları, kardiyomyopati varlığında antiaritmiklerin aritmi yapma olasılığı, altta organik bir ne­
denin y a t m a d ı ğ ı vakalara oranla iki üç kat daha faz­
ladır. Organik kalp hastalıklarında görülen ani ölüm­
lerin önemli nedenlerinden biri de kullanılan anti­
aritmik ilaçlar olabilir (12).
2. Kalp Cerrahisi Sonrası
3. Antiaritmik Tedaviye Başlama Y e r i : Hastanede
başlanan antiaritmik tedavi, hastane d ı ş ı n d a başlanı­
lana oranla daha sık proaritmi geliştirir. Bu durum
ciddi ventriküler aritmili ya da organik kalp hasta­
lıklı hastaların hospitalize edilmiş olmasına bağlan­
mıştır (8).
4. Ventriküler Taşikardinin C i n s i : 30 sn den u/un
süren, kardiyoversiyon gerektiren ventrikül taşikardisi
veya ventriküler fibrilasyonda da tedavi s ı m a n d a pro­
aritmi gelişebilir. Letal ventriküler aritmilerde % 3 . 1 ,
diğer ventriküler aritmilerde ise %0.1 ölüm görülmüş­
tür (8).
5. Kullanılan Antiaritmik İlacın Cinsi: Flecainide,
encainide ile proaritmi daha sık gelişir (8, 13). Buna
karşın yapılan çeşitli ilaç çalışmalarında grup IA
antiaritmiklerden disopyramide'nin proaritmik etkisi
o l d u k ç a az b u l u n m u ş t u r (7). Bu durum sonraları ilaca
ait bir etki olmaktan ç o k , seçilmiş olgularda kullanıl­
masıyla
açıklanmaya
çalışılmıştır.
Disopyramide
negatif inotropik etkisi kuvvetli bir ajan olup zaten
ciddi sol ventrikül fonksiyon b o z u k l u ğ u olan hasta­
larda k u l l a n ı l m a m a k t a d ı r .
6. Elektrolit B o z u k l u k l a r ı : Özellikle grup IA ilaç­
ları hipokalemi ve/veya hipomagnezemi varlığında
daha kuvvetli aritmik etkiye sahiptir (14).
7. Kalp Hızı: Bazı ilaçlar optimal etkilerini kalp
hızı belli sınırlar i ç i n d e y k e n gösterirler.
8. Elektrofizyolojik Çalışmalar: Elektrofizyoloji
gibi invaziv çalışmalar sırasında, bazen aritminin daha
az sayıda ekstra uyarı ile başlar hale gelmesi, o l u ş a n
t a ş i k a r d i n i n hızında artma, devamlı olmayan bir taşi­
kardinin devamlı hale gelmesi gibi bulgular saptanabi­
lir. Horowitz ve arkadaşları 160 hastayı kapsayan bir
ç a l ı ş m a d a elektrofizyolojik a r a ş t ı r m a sırasında hastların %32'sinde proaritmi rapor ettiler (10). Procaina­
mide ve mexiletine'nin beraberce verilmesi bu çalış­
mada en yüksek oranda aritmi o l u ş t u r u y o r d u . Bu
sırada reentry halkasındaki iletimde y a v a ş l a m a ve
refrakterlikteki
değişmenin
proaritmiden
sorumlu
o l d u ğ u düşünülmüştür ( 1 0 , 1 5 ) .
1. Antiaritmik İlacın Serum Düzeyi: Her antiarit­
mik ilacın maksimum antiaritmik etki gösterdiği bir
serum düzeyi vardır (16). Bazı genetik faktörler, ila­
cın b a ş k a ilaçlarla olan etkileşimleri, karaciğer ya da
b ö b r e k bozuklukları bu düzeyi değiştirir.
Ö r n e ğ i n ; procainamide organizmada N-acethylprocainamide'e d ö n ü ş e r e k etki gösterir. Bazı kişi­
lerde genetik olarak bu asetillenme işlemi hızlı ola­
rak yapılır. Organizmada biriken ilacın aktif formu ise
aritmilere neden olabilir (1 7).
Ç u i n i d i n e , verapamil, a m î o d a r o n e serum digoxin
düzeylerini artırırken, cimetidine, beta bloke edici
ilaçlar, karaciğer kan akımını dolayısıyla klirensini
azaltmak suretiyle lidocaine konsantrasyonunu a r t t ı ­
rır. Barbütirat ve phenytoin karaciğer enzim induksiyonu yaparak hepatik klirensi hızlandırırlar. A m i o d a rone, warfarin ve digoxinin yanışını hemen t ü m anti­
aritmik ilaçların serum düzeylerini yükseltir. Ayrıca
karaciğer fonksiyonlarının bozuk olduğu durumlar­
da Quinidine, lidocaine ve verapamilin serum konsant­
rasyonları artarken; kronik böbrek y e t m e z l i ğ i n d e
Quinidine, disopyramide ve procainamide düzeyleri
yükselir ve yeni duruma göre doz ayarlaması yapıl­
mazsa, bazıları ciddi olmak üzere çişitli aritmiler
gelişebilir (18). Ciddi kalp y e t m e z l i ğ i n d e efektif
plazma hacmi azalmıştır. Verilen antiaritmik ilaç,
daha küçük bir ortama dağılır, etkili konsantrasyona
daha düşük değerlerde ulaşır. Yine sigara ya da alkol
alımını kesmek çeşitli antiaritmik ilaçların hepatik
klirenslerini azaltır (19).
2. İ d i o s e n k r a t i k Reaksiyon: Bazı hastaların bazı
ilaçlara özellikle bazı ilaç k o m b i n a s y o n l a r ı n a daha
hassas olmaları sonucu, ilaç düzeyleri normalken de
bazı ciddi aritmiler gelişebilir.
3. Serum K ve Mg K o n s a n t r a s y o n l a r ı n d a k i De­
ğişmeler: Hipokaleminin, dijitalin o l u ş t u r d u ğ u afterdepolari/asyonu kuvvetlendirerek intoksikasyona ze­
min hazırladığı yaygın olarak bilinmektedir. Y i n e
hipokalemi ve hipomagnezemi QJ yi uzatarak, QJ
yi uzatan ilaç alan hastalarda tehlikeli aritmilerin
gelişimine neden olabilirlir (2).
4. Antiaritmik İ l a ç , Otonom Sinir Sisitemi ve
K a l p Arasındaki Karşılıklı E t k i l e ş i m : Antiaritmikler
b i r ç o k etkilerini otonom sinir sistemini etkileyerek
gösterirler. Bu konuda en ç o k bilinen ö r n e k , dijita­
lin vagusu uyarıcı etkisi ve kalp hızını d ü ş ü r m e d e bu
yolun da k a t k ı d a bulunmasıdır (2, 18). Vagal u y a r ı m
QT uzamasına ve u z a m ı ş ventriküler refrakterliğe ne­
den olur. ()uinidine ve disopyramide ise vagal tonusu
azaltır. Sempatik sistemin uzun süreli hakimiyeti ise
myokardiyal nekroza ve hücresel elktriksel dengenin
bozulmasıyla sonuçlanabilir (2).
Türkiye Klinikleri KARDİYOLOJİ Cilt 2, Sayı 2, Nisan 1989
MÜDERRİSOĞLU ve Ark.
PRO ARİTMİLER
117
5. Antiaritmik İlacın Myokardiyal Fonksiyonlar
ve Periferal D i r e n ç t e O l u ş t u r d u ğ u Değişiklikler: Başta
beta bloke edici ajanlar olmak üzere disopyramide,
flecainide bradikardi yoluyla konjestif kalp yetmezli­
ğini artırıcı, koroner kan akımını azaltıcı etki göste­
rerek özellikle ventrikiiler aritmilerin gelişimini kolay­
laştırabilirler. İntravenöz hızlı verilen yuinidine alfa
blokaj yaparak kanın periferde göllenmesine yol
a ç a r , ciddi hipotansiyona neden olabilir.
Proaritminin G e l i ş i m i n d e
Mekanizmalar
Hücresel
Düzeydeki
Genel anlamda aritmi; uyarının başlaması ve/veya
uyarının yayılımı (iletimi) sırasındaki anormallikler
sonucu gelişir.
Bugünkü bilgilerimize göre hücrenin depolarizasyonu sırasında, istirahat halinde var olan negatif
membran potansiyeli hücre içine hızlı Na girişi ile
beraber hızla pozitîfleşir, bunu yavaş Ca kanalları
yoluyla Ca'nun hücre içine girişi izler, bu arada K
hücre dışına çıkar, daha sonraki a ş a m a d a enerji ba­
ğımlı N a / K pompası aracılığıyla Na hücre dışına taşı­
nırken, K tekrar hücre içine girer. Pacemaker hücreleri
de denilen ve spontan depolarizasyon özelliği olan
hücrelerde ise Na'un hızlı hücre içine girişi belli ara­
larla ve belli uyarıya gerek almadan olaylanır (20).
Aksiyon
potansiyelinin
oluşumunda,
dolayısıyla
hücreye gelen uyarının iletilmesinde esas görev hızı
Na kanallarına d ü ş m e k t e d i r . Esas olarak protein yapı­
sında olan hızlı Na kanalının dış yüze yakın kısmında
içeri giren molekülün iyon olup olmadığını tanıyan
seçici filtre ile iç yüze yakın kesimde kanalda adeta
.bir kapı görevi seçici filtre ile iç yüze yakın kesimde
kanalda adeta bir kapı görevi gören m ve h protein­
leri yer alır. İstirahat d ö n e m i n d e kanalı kapayan bu
proteinler de polarizasyonda açılarak Na'un hızla hüc­
re içine akmasına olanak sağlar. İşte ç o ğ u lokal anes­
tetik de olan b i r ç o k antiaritmik kanalda seçici filtre
ile m ve h proteinleri arasına oturur ve kanalın şekli­
ni değiştirir (21). S o n u ç t a hücre depolarizasyonu ve
aksiy
potansiyelinin amplitüdü azalır. Bazı antiarit­
mik fer bu hızlı Na kanalını hıza bağlı olarak (örn.
guinidine), bazıları ise voltaja bağlı olarak (örne­
ğin lidocaine) bloke ederler. Antiaritmiklerin hızlı Na
kanalını bloke etme gücü de farklıdır. Ö r n e ğ i n lidoca­
ine hızlı b a ğ l a n m a ve ç a b u k ç ö z ü l m e özelliği gösterir;
intoksikasyon nadiren gelişir. Buna karşın disopyra­
mide kanala hızlı b a ğ l a n m a g ö s t e r i r k e n , özellikle kalp
hızı yüksekse kanaldan ayrılması daha yavaştır,
birikerek ilaca bağlı blok o l u ş t u r m a olasılığı daha
yüksektir. Antiaritmik bir ilacın molekül ağırlığı ne
kadar fazlaysa kanala y a p ı ş m a ve ayrılma hızı o kadar
yavaş o l m a k t a d ı r .
o n
Bugün özellikle ileti tipi aritmilerde en fazla
sorumlu tutulan mekanizma reentridir. Reentride tek
yönlü blokların, refrakterliği birbirinden farklı hüc­
relerin bulunması gereklidir. İşte antiaritmikler refrakterliği birbirinden farklı hücre grupları yaratarak,
bazen de uyarı yolu üzerinde refrakter hücre grupları
yaratmak yoluyra reentri mekanizmasını b a ş l a t a r a k
yeni taşiaritmilere neden olurlar. Sotalol, procaina­
mide, quinidine aksiyon potansiyel süresini uzatarak
aritmi gelişimini kolaylaştırırlar. A k s i y o n potansiye­
linin repolarizasyon safhasının uzaması supernormal
fazda yeni bir uyarının gelerek (R on T fenomeni)
bazen tehlikeli olabilecek aritmilerin başlamasına
( ö r n e ğ i n torsades de pointes) yol açabilir (2). Torsades
de pointes quinidine, disopyramide ve procainamide
gibi antiaritmik ilaç alanların %2-3 ünde görüldüğü
bildirilmiştir (18). Hipokalemi, devamlı ventriküler
taşikardi konjestif kalp yetmezliği varsa görülme ora­
nı artar (2).
Zayıf beta bloke edici etkisi de olan Grup 1 anti­
aritmikler den
propafenonone günümüzde
özellikle
komplike ventriküler artimilerde giderek yaygın bir
şekilde kullanılmaya b a ş l a n m ı ş t ı r (8). 1579 hastalık
bir seride ise propafenone'nun proaritmik etkisi %4
olarak bildirilmiştir (2). Propafenone'nin proaritmik
etkisinin tedavisi daha güçtür. Bu durum genellikle
propafenone'nin diğer ilaçlara dirençli, sol ventrikül
fonksiyonları sınırda olan vakalarda kullanılmasıyla
a ç ı k l a n m a y a çalışılmaktadır (8).
Antiaritmikler ve ciddi aritmiler arasındaki
ilişkilerle ilgii olarak son zamanlarda yapılmış birçok
ç a l ı ş m a vardır, ö r n e ğ i n , Minardo ve arkadaşları 30
hastada gelişen 40 ventrikül fibrilasyonu olgusunu
incelemişlerdir. Bunlardan 15'inin quinidine, 11 'inin
procainamide, 6'sının disopyramide, 8'inin ise diğer
ilaçların alımı sırasında geliştiği g ö z l e n m i ş , ventrikül
fibrilasyonunun tedavinin ortalama 3. günü geliştiği
belirtilmiştir. Hastaların 15'inde serum ilaç düzeyleri
normal sınırlarda b u l u n m u ş t u r . O n i k i hastada hipoka­
la mi s a p t a n m ı ş t ı r . Ç a l ı ş m a d a k i hastaların 25 aylık
izlenilen sırasında bir hastada ani ölüm görülmüştür
(6).
Proaritmiler i ç i n d e ç o k sık görüldüğü halde belki
de fazla üzerinde durulmayan bir grubu da bradiaritmiler o l u ş t u r m a k t a d ı r . A - V düğüm refrakterliğini
ve vagal tonusu artıran dijital, beta bloke edici ilaçlar,
sinüs düğümü disfonksiyonuna .yol a ç a n verapamil
bradikardi yapan başlıca antiaritmiklerdir. K o m b i n e
k u l l a n ı m d a bu etki fazlalaşır.
TEDAVİ
Proaritmilerin tedavisi, proaritmiyi tanımak, en
a z ı n d a n proaritmiden ş ü p h e etmekle başlar. Bunun
için de antiaritmik ilaçlar bir hastanın izleminde bu
antiaritmik ilacın bizzat kendisine bağlı aritmilerin
gelişebileceği fikri akılda t u t u l m a l ı d ı r .
Proaritmi tanısı k o n d u ğ u n d a ilk yapılacak olan
sorumlu olan ya da sorumlu olduğu düşünülen ilacın
Türkiye Klinikleri KARDİYOLOJİ Cilt 2, Sayı 2, Nisan 1989
MODERRİSOĞLU ve Ark.
PRO ARİTMİLER
118
kesilmesidir (2). B i r ç o k aritmide eğer hasta hemodinamik y ö n d e n stabil ise, hastanın gözlenmiş bu arada
b a ş t a elektrolit bozuklukları olmak üzere kolaylaştırı­
cı f a k t ö r l e r i n elden geldiğince giderilmesi, kalp yet­
mezliği veya iskemik kalp hastalığına yönelik tedavi
yeterlidir. Bu arada hastanın aldığı ilaç kombinas­
yonları da proaritmiye y o l a ç m a açısından yeniden
gözden geçirilmelidir.
Tedavide daha sonraki a ş a m a ; ortaya çıkan yeni
aritminin tedavisidir. Ortaya ç ı k a n aritmiye yönelik
spesifik tedavi şekillerini kısaca ö z e t l e m e d e n önce
pratik bir kaç noktaya d e ğ i n m e k yararlı olacaktır.
Hem proaritminin ilaçla tedavisinde, hem de da­
ha önemli olarak bir aritminin tedavi edilmesi günde­
me geldiğinde hekim öncelikle olaya risk/yarar iliş­
kisi açısından yaklaşmalıdır. A r i t m i n i n bir ilaçla bas­
tırılması mortaliteyi azaltacak mıdır? Verilmesi düşü­
nülen ilacın yan etkileri ve bunların görülme sıklığı
nelerdir? Eğer yeni bir ilacın kullanılması düşünülü­
yorsa bu ilacın klasik ilaç rejimine oranla ne gibi
üstünlükleri vardır? Kullanılması düşünülen ilaç has­
t a n ı n almakta o l d u ğ u ve almak zorunda o l d u ğ u
ilaçlarla nasıl e t k i l e ş e c e k t i r . Başlanması düşünülen
tedavi bu sorulara bulunacak yanıtlara göre planlan­
malıdır. Halen elimizdeki ilaçlardan hiçbirinin ideal
olmadığı u n u t u l m a m a l ı d ı r .
A r i t m i tedavisi ampirik bir tedavi o l m a m a l ı ,
tedavi edilmesi planlanan aritminin o l u ş şekli eldeki
olanaklarla ç ö z ü m l e n m e y e çalışılmalıdır.
A n t i a r i t m i k ilaçların standart dozları y o k t u r .
D o z , hastaya ve aritminin cinsine göre hekim tarafın­
dan s a p t a n m a l ı d ı r . Pratik olarak ilaca ufak dozdan
b a ş l a n m a l ı , doz gerekiyorsa giderek artırılmalıdır.
Eğer akut ventriküler taşikardi gibi kısa sürede
ilaç cevabının görülmesi gereken bir aritmi ile karşı
karşıya değilsek; antiaritmik ilaca d o ğ r u d a n idame
doz ile başlanmalı, yükleme dozundan k a ç ı n m a l ı d ı r .
Özellikle myokardiyal (düzeye) ulaşmada y ü k l e m e do­
zu vermenin ek yarar sağlamadığı u n u t u l m a m a l ı d ı r
(19).
İdeal olarak antiaritmik tedaviye hastane k o ş u l ­
larında başlanmalıdır. (2). Genellikle proaritmi tedavi­
nin ilk birkaç gününde gelişmektedir. Pratik olarak
antiaritmik tedaviye poliklinikte erken saatte b a ş l a n ­
malı, hasta ilk biriki doz boyunca gözlenmelidir.
Proaritmilerde A r i t m i n i n Cinsine Göre Tedavi
Prensipleri Şu Ş e k i l d e Özetlenebilir (Tablo 3) (2)
— Sinüs Bradikardisi, Sinüs Arresti: İlaç kesil­
dikten sonra atropin ve/veya isoproterenol denenmeli,
cevap yok ve hasta semptomatik ise geçici pacemaker
uygulanmalıdır. İlacın ç o k uzun süre alındığı bazı
durumlarda kalıcı pacemaker gerekli olabilir.
— Supraventrilüer Taşikardi (Bloklu, nonparoksismal, dijitale bağlı): Dijitalisin kesilmesi, K verilme­
si, gerekirse lidocaine, phenytoin, beta bloker veril­
mesi gerekebilir. Hemodinamik bozukluk gelişirse
Tablo 3. Proaritmilerde Tedavi Prensipleri
Taşikardi
Semptomatik
bradikardi
(unstable)
Sorumlu ilacın kesilmesi
Pacemaker
Kardiyopulmoner
canlandırma
Kardiyoversiyon,
defibrilasyon
Potasyum
Magnezyum sülfat
Lidocaine
Procainamide, quinidine,
disopyramide, flecainide,
amiodarone
Phenytoin
Propranolol
Bretylium
Mexiletine, tocainide
Atropin, isoproterenol,
pace
•
•
O
•
O
•
•
O
o
o
0
•
Dijitale
bağlı SVT
•
SVT
•
O
Dijitale
bağlı VT
•
VT
(uzun QT)
O
•
•
Torsades
de pointes
VT
(kısa Qî)
•
•
•
O
O
O
O
O
•
•
o
•
•
O
O
O
O
O
•
•
o
o
•
•
o
o
o
o
o
o
o
•
O
•
•
•
o
•
o
•
•
• : önerilen tedavi
O : Bazen yararlı ya da gerekli
SVT: Supraventriküler taşikardi
VT : Ventriküler taşikardi.
Türkiye Klinikleri KARDİYOLOJİ Cilt 2, Sayı 2, Nisan 1989
MÜDERRİSOĞLU ve Ark.
PRO ARİTMİLER
kardiyoversiyon ancak dikkatle yapılabilir (dijitalis
intoksikasyonu a ç ı s ı n d a n ) .
— Ventrikül Taşikardisi (QT uzaması olmadan):
Kısa süreli lidocaine uygulamasına cevap alınamazsa
procainamide, amiodarone denenebilir. Renal atılımı
olan bir ilaçsa hemodializ de yararlı olabilir. Hemodinamik bozuklukta kardiyoversiyon yapılmalıdır.
— Ventrikül Taşikardisi (Uzun QT): Lidocaine,
tocainide, mexiletine gibi QJ yi daha fazla uzatmaya­
cak ilaçlar denenmelidir.
— Torsades de Pointes: Grup I A ve G r u p 111
ilaçlardan k a ç ı n m a l ı d ı r . Beta blokerler, propafenone
denenebilir. Bir i l a ç t a n sonra torsades de pointes
o l u ş u y o r s a aynı gruptan bir b a ş k a ilaçla da gelişe­
bilir.
KAYNAKLAR
1.
Ruskin J N , Mc Govern B: Garan H: Antiarrhytmic drugs: A possible cause of out-of-hospital
deaths. N Engl J Med 3 0 9 : 1302-1306, 1983.
2.
Zipes D P : Proarrhytmic effects of antiarrhytmic
drugs. Am J Cardiol 59: 26E-31E, 1987.
3.
Bigger J T , Sahar D I : Clinical types of proarrhyt­
mic response to antiarrhytmic drugs. Am J Cardi­
ol 59: 2E-9E, 1987.
4.
Nathan A W , Hellestrand K J , Camm A J : Proarr­
hytmic effects of the new antiarrhytmic agent,
flecainede acetate. Am Heart J 107: 222-228,
1984.
5.
Schwartz A , Matlib M A : Balwierczak J : Pharmocology of calcium antagonist Am J Cardiol 5 5 :
3C-7C, 1985.
6.
Minardo J, Zipes DP, Miles W M : Drug associated
ventricular fibrilacation: Analysis of clinical fea­
tures and QT prolongation. J A C C 7: 1 5 8 A ,
1986.
7.
Velebit V, Podrib P, L o w n B: Aggrevation and
provacation of ventricular arrhytmias by anti­
arrhytmic drugs. Circulation 6 5 : 886-894, 1982.
8.
Morganroth J: Risk factors for the development
of proarrhtymic events. Am J Cardiol 59: 32E3 7 E , 1987.
9.
B u x t o n A E , dosephson M E . Role of electrophy­
siologic studies in identifying arrhytmogenic
properties of antiarrhytmic drugs. C i r c u l a t i o n
7 3 : Suppl 1 1 : 67-72, 1986.
119
10. Leonard N H , Greenspan A M : A l a n P R : Proarr­
hytmic responses during electrophysiologic tes­
ting. Am J Cardiol 59: 45E-48E, 1987.
11. Coumel P: The management of clinical arrhyt­
mias. A n overview on invasive versus non-inva­
sive electrophysiology. Eur Heart J 8: 92-99,
1987.
12. Bigger J T : Weld F M , Rolinitsky M S : Prevalance
of characteristics and significance of ventricular
tachycardia (three or more complexes) detected
with ambulatory electrocardiographic recordings
m the late hospital phase of acute myocardial
infarction. Am J Cardiol 48: 815-823, 1981.
13. Harrison DC: Antiarrhytmic drug classification:
New science and practical applications. Am J
Cardiol 57: 185-187, 1985.
14. Brugada P, Hein JJ, Vvellens H: Arrhytmocenesis of antiarrhytmic drugs. Am J Cardiol 51:
1108-1111, 1988.
15. Rinkenberger R L , Prystowsky E N , Jackman
WM, Naccerelli G V . H e g e r JJ, Zipes DP: Drug
conversion of nonsustained ventricular tachy­
cardia to sustained ventricular tachycardia during
serial electrophysiolofic studies: Odentification
of drugs that exacerbate tachycardia and poten­
tial mechanisms. Am Heart J 103: 177-184,
1982.
16. Nygaard TW, Sellers T D , Cook TS, Di Marco JP:
Adverse reactions to antiarrhtmic drugs during
therapy for ventricular arrhythmias. J A M A 256:
55-57, 1986.
17. Roden DM: New concepts in antiarrhythmic drug
principles. Prog Cardiol 15:19-36, 1987
18. Zipes DP: Management of cardiac
Pharmalogical, electrical and surgical
In: Braunwald E (ed) Heart Disease:
of Cardiovascular Medicine, 2nd ed.
WB Saunders. 648-682, 1984.
arrhytmias:
techniques.
A textbook
Philadelph.
19. Woosley R L , Roden D M : Pharmacogical causes
of arrhtymogenic actions of antiarrhythmic
drugs. Am J Cardiol 59:19E-25E, 1987.
20. Chung E K : Some aspects of the anatomy, elect­
rophysiology and hemodynamic of the heart In:
Chung E K . Principles of Cardiac Arrhytmias. 3rd
ed. Baltimore, Williams and Wilkins Co, 1983:
13-53.
21. Rosen MR, Wit A L : Arrhytmogenic actions of
antiarrhytmic Drugs. Am J Cardiol 5 9 : 1 0 E 18E, 1987.
22. Woosley R L : Risk/benefit considerations in anti­
arrhytmic therapy (ed) J A M A 256: 82-84,1986.
Türkiye Klinikleri KARDİYOLOJİ Cilt 2, Sayı 2, Nisan 1989
Download
Random flashcards
qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

Create flashcards