Tüp Bebek Uygulamaları

OVER
DONDURMA
OOSIT VE
DOKUSU
Dr. Engin Enginsu
Spermed Laboratuvarı
Kadıköy Şifa Hastanesi YÜT Ünitesi
Chen
1986
ilk dondurulmuş
çözülmüş oosit gebeliği
ikiz Lancet
NEDEN OOSİTLER DONDURULMALI?
 Kanser
terapisi, radyasyon veya kemoterapi,
cerrahi, premature menapoza yatkınlık vs.
 Embriyoları etik/dini/düzenleme sebepleri
yüzünden dondurmak istenmemesi, sadece oositler
 Fertilitelerini “genç” oositlerle korumak istenmesi
 Oosit donörleri; tarama artık ABD’de gerekli
 Erkek partnerin semen üretememesi veya OPU
sırasında bulunamaması
KRİYOPREZERVASYON
 Hücre
içi moleküler hareketin ve hücre metabolizmasının
durdurulması
 Düşük ısı hücre ölümüne neden olmaz
 Hücre ölümü, hücre içi buz kristallerinin oluşması ile
gerçekleşir
 Hücre içi buz kristalleri oluşumu yoksa hücreler sıvı azot
içerisinde yüzyıllarca canlılığını korur
 Buz kristallerinin oluşumuna suya %50 kriyoprotektan
ajan (CPA) eklenmesi ile engel olunabilir
PRİMORDİAL FOLİKÜLLER
Avantajlar
 En fazla sayıdaki oosit
evresi
 İğ ipliği ve zona
pellucida yok
 Büyüme evresi: tamir
mekanizmaları için
ideal evre
Dezavantajlar
 Olgunlaşma için graft
ya da IVM
 Farklı evrelerde farklı
dondurma koşulları
OOSİT
Kromozom yapısındaki olası hasarlar
 Mikrotübül hasarı
 Mikrofilaman hasarı
 Zona pellucida hasarı

DONDURMA TEKNİKLERİ
Vitrifikasyon
Yavaş Dondurma
~ 10 dk
~ 3 saat
Uzamış ısı şoku
Yok
Var
Zona pellucida
yırtıkları
Buz kristal
oluşumu
Maliyet
Yok
Olası
Yok
Olası
Az
Çok
Süre
VİTRİFİKASYON



Tanım:
Sıvının, hızlı soğutma ile buz kristalleri
oluşturmadan yüksek viskositeli, cam benzeri
katıya dönüşmesidir.
Çok hızlı soğutma (~ -15,000 ile -30,000 oC/dk)
ve yüksek konstantrasyonlarda CPAlar kulanılarak
yapılabilir (3-6M)
Yine de son veriler soğutma hızının 1,800 oC/dk
kadar yavaş olması gerektiğini belirtmektedir.
(Camus et al. 2007 Gynecol Obstet Fertil 34:737-45)
YAVAŞ DONDURMA
 Dezavantajları





Oluşan buz kristallerinin hücre içi hasara
neden olması
Osmotik şişme & küçülme
CPA ların kimyasal toksisitesi
2 saati aşkın iş gücü
Pahalı ekipman
SURVİ ORANLARI
SLOW FREEZING v.s.
VITRIFICATION
KRİYOPROTEKTAN AJAN (CPA)
En sık kullanılan Etilen Glikol
 Minimum konsantrasyon %50

BUZ KRİSTALİ, CAM GÖRÜNÜMÜ
VİTRİFİKASYON TEKNİĞİ
Kriyoprotektanların konsantrasyonları
 Soğutma hızı; minimal hacimde soğutmayla ve sıvı
azotla yakın temasla hızlı oranlar elde edilir
 İşlemlerin zamanlaması

İNSAN OOSİTLERİNİN EM VE VM DEKİ
MORFOLOJİK DEĞİŞİMLERİ
Before in EM
1 min in EM
2 min in EM
3 min in EM
4 min in EM
5 min in EM
10 sec in VM
30 sec in VM
1 min in VM
ÇÖZME SIRASINDA MORFOLOJİK
DEĞİŞİMLER
0.5 min in TM
3.0 min in DM-1
3.0 min in DM-2
3.0 min in WM-1
3.0 min in WM-2
Transfer to culture
OOSİT VİTRİFİKASYONU + ICSI
Siklus (n)
Yaş
Çözülen oosit
Canlı oosit (%)
Döllenmiş oosit (%)
Bölünme (%)
Transfer edilen embriyo
Klinik gebelik (%)
İmplantasyon (%)
25 (25)
31.8 ± 3.6
283 (11.3±5.9)
253 (89.4)
184 (72.7)
147 (80.0)
92 (3.7± 1.1)
11 (44.0)
19 (20.7)
McGill Reproductive Center
KANSERDEN KURTULMA
ABD’de yaşayan kanserden kurtulmuş insan sayısı
> 10 milyon
 Son 25 sene içerisinde tüm kanserlerde sürvi
oranı: %56 → 64
 Meme kanseri 5 yıllık sürvi ~ %90
 1975-1995 arası çocukluk kanserlerinde sürvi
oranı %56 → 75

KANSERDEN KURTULMA 2
ABD’de kadınlardaki invazif kanserlerin %8’i < 40 yaş
 220.000 yeni meme kanseri vakasının %25’i premenopozal
kadınlar
 < 40 yaş kadın kanserleri, meme kanseri, serviks kanseri,
Non-Hodgin Lenfoma, lösemi


5 yıl sürvi oranı
Çocukluk lösemi için %80
 NHL için %75

FERTİLİTE VE KANSER TEDAVİSİ

Gonadlar
Alkalize edici ajanlar
 Radyasyon gibi sitotoksik tedavilere duyarlı


Kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda fertilite
kaybolur
KEMOTERAPİNİN ETKİSİ
 Kemoterapinin
üreme kapasitesi üzerindeki
etkisi ya HEP ya HİÇ olayı değildir fakat uzamış
ya da kalıcı kısırlığa etkisi olmayan bir süreçtir.
 Toksisite, pregranulosa hücrelerine ve oositlere
kan damarlarındaki son arterlere zarar vererek
ve ovaryen kortikal fibroz oluşturarak
saldırmayla gerçekleşir.
KEMOTERAPİNİN ETKİSİ
Overlere ve oositlere verilen zarar, hastanın yaşına, ajan
tipine ve tedavi için kullanılan doza bağlıdır.
 30 yaşından önce Ca tedavisi görmüş bir kadının, kemoterapi
sonrası hamile kalma olasılığı yüksektir.

KEMOTERAPİNİN ETKİSİ
 Alkilleyici
ajanlar (siklofosfamid, melfalan,
busulfan, klorambusil) fertilite üzerinde en
yüksek riske sahipken vincristine, 5-FU ve MTX
en az etkiye sahiptir.
 Kemoterapi sonrası yeteri kadar zaman (>6 ay)
geçtikten sonra hamile kalmanın, doğacak olan
çocuğa etkisini artırmamaktadır.
RADYOTERAPİ
(LD50): 4Gy dozda foliküllerin yarısı kaybolur
 Tek doz TBI (<10 Gy) puberte öncesi ovaryen yetmezlik =
%55-80
 Fraksiyone TBI (>15 Gy) ovaryen yetmezlik = %100

RADYASYONUN ETKİSİ
 Radyasyon
terapisi overleri, oositi ve folikülleri her
yaşta etkiler.

Over Ca, Cervix Ca, Rektum Ca, lenfoma, Hodgkin
Lenfoma… İrradiasyona
 Etki:

Yaş, Uygulanan alanın yoğunluğu, Doz
 Corpus
Uteri ye radyasyon, düşük veya erken
doğum riskini artırır.
MEME KANSERİNDE KOH
Minimum östrojen artışı
 Minimum gonadotropin kullanımını
 Kısa KOH süresi
 Maksimum oosit elde edilmesi
↓
Letrozol ve rFSH

OOSİT KRİYOPREZERVASYONU

Deneysel

2005 sonrası artan başarı oranları

>300 canlı doğum

Yavaş dondurma / Vitrifikasyon
OVER DOKUSUNUN SAKLANMASI
Onkolog ile iletişim
 Kriter ve endikasyon:

Kanser tipi, evre ve grade
 Tedavi sonrası prognoz
 Hastanın fiziksel ve mental durumu


Kanser hastasına danışmanlık verilmesi
KANSER HASTASINA DANIŞMANLIK
Güncel fertilite koruma seçenekleri
 Cerrahi prosedürler

Over biyopsisi
 Unilateral ooferektomi
 Riskler/komplikasyonlar/takip

Dondurulmuş over dokusunun geleceği
 Deneysel düzey

KEMİK İLİĞİ NAKLİ HASTALARI
 Kemik
iliği nakli öncesi kemoterapi görmüş
ve/veya tüm vücuduna radyasyon uygulanmış
genç, üretken yaştaki hastalar, Ca sürvileri için
özgün bir gruptur.
 Ovaryen yetmezliğinin görülme şansı evrensel
(Sanders 1988, Grigg 2000)
JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ
 Seçilmiş
ovaryen ve servikal Ca
vakalarında TAH-BSO dan daha az
agresif prosedürler ile fertilite
korunabilir
 Operasyon sonrası komplikasyonlar
doğal/yardımla üreme şansını
etkileyebilir.
ONKOLOGLARIN YAKLAŞIMI
 32
doktor/44 soru ile araştırma (Stanford)
 % 53 fertilite koruma çalışmalarını biliyor
 % 34 ART üniteleri ile görüşüyor
 % 93 kanser tedavisi sonrasında görüşmeyi
düşünüyor
 % 64 hastalara önerebilecekleri merkez bulamamış
Goodwin et al. Jan 2007
DOKTORLAR
Jinekolog onkologlar fertilite koruma teknikleri ve
olanakları ile ilgili daha bilinçli
 Pediatrik ve yetişkin onkologları, hematologlar tedavi öncesi
hastaları ile fertilite konularını konuşmuyor

SONUÇLAR
Vitrifikasyon’un standardize edilmesi gerekmektedir
 Deneyimli ellerde yavaş dondurmadan daha iyi sonuçlar
alınabilir
 High Security Straw kullanımı sıvı azot ile temasa engel
olduğundan tercih edilmelidir

SONUÇLAR

Fertilite korunması onkologlar ve fertilite uzmanlarının
birlikte çalışmasını gerektirmektedir