OVER
DONDURMA
OOSIT VE
DOKUSU
Dr. Engin Enginsu
Spermed Laboratuvarı
Kadıköy Şifa Hastanesi YÜT Ünitesi
Chen
1986
ilk dondurulmuş
çözülmüş oosit gebeliği
ikiz Lancet
NEDEN OOSİTLER DONDURULMALI?
Kanser
terapisi, radyasyon veya kemoterapi,
cerrahi, premature menapoza yatkınlık vs.
Embriyoları etik/dini/düzenleme sebepleri
yüzünden dondurmak istenmemesi, sadece oositler
Fertilitelerini “genç” oositlerle korumak istenmesi
Oosit donörleri; tarama artık ABD’de gerekli
Erkek partnerin semen üretememesi veya OPU
sırasında bulunamaması
KRİYOPREZERVASYON
Hücre
içi moleküler hareketin ve hücre metabolizmasının
durdurulması
Düşük ısı hücre ölümüne neden olmaz
Hücre ölümü, hücre içi buz kristallerinin oluşması ile
gerçekleşir
Hücre içi buz kristalleri oluşumu yoksa hücreler sıvı azot
içerisinde yüzyıllarca canlılığını korur
Buz kristallerinin oluşumuna suya %50 kriyoprotektan
ajan (CPA) eklenmesi ile engel olunabilir
PRİMORDİAL FOLİKÜLLER
Avantajlar
En fazla sayıdaki oosit
evresi
İğ ipliği ve zona
pellucida yok
Büyüme evresi: tamir
mekanizmaları için
ideal evre
Dezavantajlar
Olgunlaşma için graft
ya da IVM
Farklı evrelerde farklı
dondurma koşulları
OOSİT
Kromozom yapısındaki olası hasarlar
Mikrotübül hasarı
Mikrofilaman hasarı
Zona pellucida hasarı
DONDURMA TEKNİKLERİ
Vitrifikasyon
Yavaş Dondurma
~ 10 dk
~ 3 saat
Uzamış ısı şoku
Yok
Var
Zona pellucida
yırtıkları
Buz kristal
oluşumu
Maliyet
Yok
Olası
Yok
Olası
Az
Çok
Süre
VİTRİFİKASYON
Tanım:
Sıvının, hızlı soğutma ile buz kristalleri
oluşturmadan yüksek viskositeli, cam benzeri
katıya dönüşmesidir.
Çok hızlı soğutma (~ -15,000 ile -30,000 oC/dk)
ve yüksek konstantrasyonlarda CPAlar kulanılarak
yapılabilir (3-6M)
Yine de son veriler soğutma hızının 1,800 oC/dk
kadar yavaş olması gerektiğini belirtmektedir.
(Camus et al. 2007 Gynecol Obstet Fertil 34:737-45)
YAVAŞ DONDURMA
Dezavantajları
Oluşan buz kristallerinin hücre içi hasara
neden olması
Osmotik şişme & küçülme
CPA ların kimyasal toksisitesi
2 saati aşkın iş gücü
Pahalı ekipman
SURVİ ORANLARI
SLOW FREEZING v.s.
VITRIFICATION
KRİYOPROTEKTAN AJAN (CPA)
En sık kullanılan Etilen Glikol
Minimum konsantrasyon %50
BUZ KRİSTALİ, CAM GÖRÜNÜMÜ
VİTRİFİKASYON TEKNİĞİ
Kriyoprotektanların konsantrasyonları
Soğutma hızı; minimal hacimde soğutmayla ve sıvı
azotla yakın temasla hızlı oranlar elde edilir
İşlemlerin zamanlaması
İNSAN OOSİTLERİNİN EM VE VM DEKİ
MORFOLOJİK DEĞİŞİMLERİ
Before in EM
1 min in EM
2 min in EM
3 min in EM
4 min in EM
5 min in EM
10 sec in VM
30 sec in VM
1 min in VM
ÇÖZME SIRASINDA MORFOLOJİK
DEĞİŞİMLER
0.5 min in TM
3.0 min in DM-1
3.0 min in DM-2
3.0 min in WM-1
3.0 min in WM-2
Transfer to culture
OOSİT VİTRİFİKASYONU + ICSI
Siklus (n)
Yaş
Çözülen oosit
Canlı oosit (%)
Döllenmiş oosit (%)
Bölünme (%)
Transfer edilen embriyo
Klinik gebelik (%)
İmplantasyon (%)
25 (25)
31.8 ± 3.6
283 (11.3±5.9)
253 (89.4)
184 (72.7)
147 (80.0)
92 (3.7± 1.1)
11 (44.0)
19 (20.7)
McGill Reproductive Center
KANSERDEN KURTULMA
ABD’de yaşayan kanserden kurtulmuş insan sayısı
> 10 milyon
Son 25 sene içerisinde tüm kanserlerde sürvi
oranı: %56 → 64
Meme kanseri 5 yıllık sürvi ~ %90
1975-1995 arası çocukluk kanserlerinde sürvi
oranı %56 → 75
KANSERDEN KURTULMA 2
ABD’de kadınlardaki invazif kanserlerin %8’i < 40 yaş
220.000 yeni meme kanseri vakasının %25’i premenopozal
kadınlar
< 40 yaş kadın kanserleri, meme kanseri, serviks kanseri,
Non-Hodgin Lenfoma, lösemi
5 yıl sürvi oranı
Çocukluk lösemi için %80
NHL için %75
FERTİLİTE VE KANSER TEDAVİSİ
Gonadlar
Alkalize edici ajanlar
Radyasyon gibi sitotoksik tedavilere duyarlı
Kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda fertilite
kaybolur
KEMOTERAPİNİN ETKİSİ
Kemoterapinin
üreme kapasitesi üzerindeki
etkisi ya HEP ya HİÇ olayı değildir fakat uzamış
ya da kalıcı kısırlığa etkisi olmayan bir süreçtir.
Toksisite, pregranulosa hücrelerine ve oositlere
kan damarlarındaki son arterlere zarar vererek
ve ovaryen kortikal fibroz oluşturarak
saldırmayla gerçekleşir.
KEMOTERAPİNİN ETKİSİ
Overlere ve oositlere verilen zarar, hastanın yaşına, ajan
tipine ve tedavi için kullanılan doza bağlıdır.
30 yaşından önce Ca tedavisi görmüş bir kadının, kemoterapi
sonrası hamile kalma olasılığı yüksektir.
KEMOTERAPİNİN ETKİSİ
Alkilleyici
ajanlar (siklofosfamid, melfalan,
busulfan, klorambusil) fertilite üzerinde en
yüksek riske sahipken vincristine, 5-FU ve MTX
en az etkiye sahiptir.
Kemoterapi sonrası yeteri kadar zaman (>6 ay)
geçtikten sonra hamile kalmanın, doğacak olan
çocuğa etkisini artırmamaktadır.
RADYOTERAPİ
(LD50): 4Gy dozda foliküllerin yarısı kaybolur
Tek doz TBI (<10 Gy) puberte öncesi ovaryen yetmezlik =
%55-80
Fraksiyone TBI (>15 Gy) ovaryen yetmezlik = %100
RADYASYONUN ETKİSİ
Radyasyon
terapisi overleri, oositi ve folikülleri her
yaşta etkiler.
Over Ca, Cervix Ca, Rektum Ca, lenfoma, Hodgkin
Lenfoma… İrradiasyona
Etki:
Yaş, Uygulanan alanın yoğunluğu, Doz
Corpus
Uteri ye radyasyon, düşük veya erken
doğum riskini artırır.
MEME KANSERİNDE KOH
Minimum östrojen artışı
Minimum gonadotropin kullanımını
Kısa KOH süresi
Maksimum oosit elde edilmesi
↓
Letrozol ve rFSH
OOSİT KRİYOPREZERVASYONU
Deneysel
2005 sonrası artan başarı oranları
>300 canlı doğum
Yavaş dondurma / Vitrifikasyon
OVER DOKUSUNUN SAKLANMASI
Onkolog ile iletişim
Kriter ve endikasyon:
Kanser tipi, evre ve grade
Tedavi sonrası prognoz
Hastanın fiziksel ve mental durumu
Kanser hastasına danışmanlık verilmesi
KANSER HASTASINA DANIŞMANLIK
Güncel fertilite koruma seçenekleri
Cerrahi prosedürler
Over biyopsisi
Unilateral ooferektomi
Riskler/komplikasyonlar/takip
Dondurulmuş over dokusunun geleceği
Deneysel düzey
KEMİK İLİĞİ NAKLİ HASTALARI
Kemik
iliği nakli öncesi kemoterapi görmüş
ve/veya tüm vücuduna radyasyon uygulanmış
genç, üretken yaştaki hastalar, Ca sürvileri için
özgün bir gruptur.
Ovaryen yetmezliğinin görülme şansı evrensel
(Sanders 1988, Grigg 2000)
JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ
Seçilmiş
ovaryen ve servikal Ca
vakalarında TAH-BSO dan daha az
agresif prosedürler ile fertilite
korunabilir
Operasyon sonrası komplikasyonlar
doğal/yardımla üreme şansını
etkileyebilir.
ONKOLOGLARIN YAKLAŞIMI
32
doktor/44 soru ile araştırma (Stanford)
% 53 fertilite koruma çalışmalarını biliyor
% 34 ART üniteleri ile görüşüyor
% 93 kanser tedavisi sonrasında görüşmeyi
düşünüyor
% 64 hastalara önerebilecekleri merkez bulamamış
Goodwin et al. Jan 2007
DOKTORLAR
Jinekolog onkologlar fertilite koruma teknikleri ve
olanakları ile ilgili daha bilinçli
Pediatrik ve yetişkin onkologları, hematologlar tedavi öncesi
hastaları ile fertilite konularını konuşmuyor
SONUÇLAR
Vitrifikasyon’un standardize edilmesi gerekmektedir
Deneyimli ellerde yavaş dondurmadan daha iyi sonuçlar
alınabilir
High Security Straw kullanımı sıvı azot ile temasa engel
olduğundan tercih edilmelidir
SONUÇLAR
Fertilite korunması onkologlar ve fertilite uzmanlarının
birlikte çalışmasını gerektirmektedir
