FARENJİT

» Farenjit = ateş + boğaz ağrısı + farinkste yangı (kızarıklık,
ödem)
» Bademciklerde de belirgin iltihap → Tonsillofarenjit
» Virüsler 1. etken
» Kendi kendini sınırlayan, iyi gidişli enfeksiyon
» Bakteriyel tonsillofarenjitte komplikasyon !!!
Birinci basamak hekimliğinin önemli bir görevi
Akut tonsillofarenjit, en sık
yanlış antibiyotik yazma
nedenlerinden biridir.
ICD-10 Kod
Hastalık Adı
J00
Akut nazofarenjit (nezle)
J02
Akut farenjit
J02.0
Streptokokkal farenjit
J02.8
Akut farenjit, diğer tanımlanmamış organizmalara bağlı
J02.9
Akut farenjit, tanımlanmamış
J03
Akut tonsillit
J03.0
Streptokokkal tonsillit
J03.8
Akut tonsillit, diğer tanımlanmamış organizmalara bağlı
J03.9
Akut tonsillit, tanımlanmamış
http://medulamedula.com/icd-kodlari/icd-i-p
VİRÜS
EN SIK
Adenovirüs
Herpes simpleks virüs 1 / 2
Coxsackievirüs
Rhinovirüs
Coronavirüs
İnfluenza A ve B
Parainfluenza
Respiratuvar sinsisyal virüs
Epstein-Barr virüs
Sitomegalovirüs
HIV (insan immün
yetersizlik virüsü)
BAKTERİ
ÇOCUKLARDA
%20-30
A grubu beta-hemolitik
streptokoklar (GAS)
C ve G grubu streptokoklar
Arcanobacterium
haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
Corynebacterium diphteriae
Fusobacterium
necrophorum
Francisella tularensis
Yersinia pestis
Treponema pallidum
Anaeroplar
ATİPİK BAKTERİ
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012
update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012.
Çocuk ve Ergenlerde Akut Farenjitin
Sık Enfeksiyöz Nedenleri -1
Etken
Klinik Sendrom
Klinik İpuçları
Rhinovirüs
Nezle
Nazal semptomlar baskın
Coronavirüs
Nezle
Nazal semptomlar baskın
Respiratuvar Sinsisyal Virüs
Bronşiyolit, nezle
Nazal semptomlar baskın, mevsimsel epidemiler
Adenovirüs
Faringokonjunktival ateş, akut
solunum yolu hastalığı
Konjunktivit, tonsillofaringeal eritem, eksüda
Herpes Simpleks Virüs 1/2
Farenjit
Seksüel aktif adölesanda farenjit, ülseratif dudak
lezyonları
Parainfluenza virüs
Nezle, krup
Stridor, nazal semptomlar
İnfluenza A ve B
Grip
Ateş, öksürük, farenjit, başağrısı, miyalji, mevsimsel
epidemiler
Enterovirüsler
Herpanjina, el-ayak-ağız hastalığı
Farinkste veziküller, el- ayak lezyonları
Epstein-Barr Virüs
Enfeksiyöz mononükleozis
Ateş, farenjit, ön ve arka servikal lenfadenopati,
kırgınlık, splenomegali
Sitomegalovirüs
Enfeksiyöz mononükleozis
Ateş, farenjit, eksüda, ön ve arka servikal
lenfadenopati, kırgınlık
HIV (İnsan İmmün Yetersizlik
Virüsü)
Primer HIV enfeksiyonu
Ateşli mononükleozis benzeri sendrom, yaygın
lenfadenopati, kilo kaybı, döküntü, splenomegali,
lenfopeni
Çocuk ve Ergenlerde Akut Farenjitin Sık
Enfeksiyöz Nedenleri -2
Amerikan Pediatri
Akademisi’nin
2015 tarihli RED
BOOK yayını GAS
tonsillofarenjitin’
deki son güncel
rehberdir.
» Çocukluk çağının en sık bakteriyel enfeksiyon etkenidir.
» Gram-pozitif kok
– Çiftler halinde veya farklı uzunluklardaki zincir şeklindedir.
» Boğazda enfeksiyon yapan çok nadir bakteriler dışında,
(difteri ve gonokok gibi)
» Antibiyotiklerin tonsillofarenjit tedavisinde sadece A grubu
streptokok (GAS) için yeri vardır.
˃ Antibiyotik direnci!
9
» Viral tonsillofarenjit 
˃ Solunum virüslerinin sık görüldüğü kış aylarında yoğun
» GAS tonsillofarenjiti 
Okul çağındaki çocuklar
bir sezonda 1-3 kez
˃ En sık okul çağı çocuklarda
streptokokkal
˃ Okul çağı çocuklarıyla temas eden küçük
çocuklarda da
tonsillofarenjit geçirebilir.
olabilir.
» Enfekte kişiye yakın temas edende GAS geçişi % 35
» Ilıman iklimlerde kış ve erken baharda zirve
» Enteroviral farenjit yaz ve erken sonbaharda sık
Grup A Streptokok (GAS)
» Ani başlangıçlı boğaz ağrısı
» 5-15 yaş
» Ateş
» Başağrısı
» Bulantı, kusma, karın ağrısı
» Tonsillofaringeal inflamasyon
» Tonsillofaringeal eksüda
» Palatal peteşi
» Anterior servikal adenitis (hassas
nodlar)
» Kış ve erken ilkbahar
» Streptokok farenjit temas öyküsü
» Kızıl döküntüsü
Viral
» Konjunktivit
» Koriza
» Öksürük
» Diyare
» Seste kalınlaşma
» Ülseratif stomatit
» Viral ekzantem
Tonsillofarenjit etkeninin
GAS olmadığını tahmin
etmek, GAS olduğunu
tahmin etmekten daha
kolaydır.
GAS tonsillofarenjitinde klinik tablo ani başlar.
Kızıl
döküntüsü
Çilek dili
» İnkübasyon süresi 2-5 gün
» Ateş ve konstitüsyonel semptomlar antibiyotik
kullanılmadığında bile birkaç gün içinde kaybolur.
» Penisilin alanlarda klinik düzelme 48 saatte gözlenir.
» Kendini sınırlayan tablonun antibiyotiklerle tedavi
edilmesinin amacı
Süpüratif ve
nonsüpüratif
komplikasyonların
önlenmesi için
Adölesan ve büyük çocuklarda;
˃ Akut tonsillit
˃ Hassas servikal
lenfadenopati
˃ Eşlik eden aksiller veya
inguinal lenf nodu
˃ Splenomegali
˃ Halsizlik, isteksizlik
˃ Çok yüksek olmayan
ateş
˃ Klinik seyir uzun
Ateş
Halsizlik
Akut tonsillit
Hassas servikal
lenfadenopati
• Streptokokkal enfeksiyonlar genelde nadir ve atipik
• ARA nadiren gelişir.
GAS enfeksiyonlu büyük kardeşe temas varsa  TEST YAP
•
•
•
•
•
.
.
.
.
.
• Streptokokkal enfeksiyonlar genelde nadir ve atipik
• ARA nadiren gelişir
GAS enfeksiyonlu büyük kardeşe temas varsa  TEST YAP
•
•
•
•
•
Ateş, huysuzluk, iştahsızlık
Mukopürülan rinit
Burun deliklerinde kabuklanma ve derisinde soyulma
Yaygın adenopati
Streptokokkozis
Eksüdatif farenjit nadir
– Tonsil küçük, eksüda rinofarenkste
En
tecrübeli
doktor bile
yanılabilir!
17
»
»
»
»
»
Klinik hızlı düzelme
Genel aktivitelere hızla geri dönme
Bulaşıcılıkta hızlı azalma
Uygunsuz antibiyotik kullanımını azaltma
Süpüratif komplikasyonların önlenmesi (peritonsiller
apse, servikal lenfadenit, mastoidit, invazif enf.)
» ARA (akut romatizmal ateşin) önlenmesi
» Klinik ve epidemiyolojik özellikleri kuvvetle viral
etiyoloji düşündürenlere (öksürük, burun akıntısı,
seste kalınlaşma, oral ülserler) önerilmez.
» < 3 yaş altında streptokokkal tonsillofarenjit insidansı
ve ARA nadir olduğundan önerilmez.
1. Boğaz Kültürü
2. Hızlı Antijen Tarama Testleri (HATT)
3. Seroloji – Antikor Tayini
» Sürüntü kültürü % 5 koyun kanlı agara ekilir
» Yalancı negatif boğaz kültürü:
%90-95
Duyarlı
˃ Kültürün alım şekli
+ Her iki tonsilin yüzeyinden ve posterior farinks duvarından
alınmalı, diğer orofarinks ve ağız alanları uygun değil.
˃ Önceden antibiyotik kullanılması
˃ İnkübasyon süresi
+ Kültür plağı 35-37 oC’de 18-24 saat sonra beta-hemoliz
açısından değerlendirilir.
+ Beta-hemoliz yoksa 48. saatte tekrar plak incelenir.
» Boğaz kültüründe üreyen GAS
miktarı ile taşıyıcılık veya
enfeksiyon etkeni olma
arasındaki farkı ayırt etmek
mümkün değildir.
Circulation. 2009;119:1541-1551
» GAS hücre duvarında bulunan karbonhidrat antijenin
enzim immün assay yöntemle saptanmasıdır.
» Yeni teknikler, bakteri DNA’sını tayin eden PCR bazlı
tetkiklerdir.
% 95
Özgül
% 70-90
Duyarlı
»
»
»
»
»
Kısa sürede sonuç  avantaj
Yanlış pozitif sonuç  çok çok sıradışı
Pozitif sonuçlarına göre tedavi yapılabilir.
Çocuk ve ergende negatif sonuç  Boğaz kültürü al
Erişkinde negatif sonuç  Boğaz kültürü şart değil
GAS tonsillofarenjit
semptomlarının başlangıcını
takiben 9 gün içinde başlanan
antibiyotik tedavisi
ARA’yı önler.
» Rutin tanıda önerilmez.
» Geçmiş enfeksiyonu gösterir.
» Nonsüpüratif sekel (ARA, AGN) tanısında yararlıdır.
» En sık kullanılan iki test ASO ve anti-DNase B
Enfeksiyondan sonra 3-8 haftaya kadar max. seviyeye
ulaşabilir.
Aktif GAS enfeksiyonu olmaksızın aylarca yüksek kalabilir.
Erken ve uygun tedavi ile antikor yanıtı genellikle engellenir.
27
Modifiye Centor Skorlama Sistemi
≥ 2 özellik varsa test yapılmalı
1) Öksürük olmaması
2) Tonsiller eksuda veya şişliğin olması
3) Ateş
4) Büyümüş ve hassas ön servikal lenf nodlarının bulunması
5) < 15 yaş
Tablo 1.
Yüksek riskli hasta:
• Akut romatizmal
ateş (ARA) geçiriyor
/ geçirmiş olma
• Ev içi ARA geçirmiş
kişiyle temas
Boğaz ağrısıyla başvuran hasta
Yüksek riskli hasta? (Tablo 1)
Evet
Hayır
Kültür al &
antibiyotik başla.
•Kültür (-) :
antibiyotiği kes
•Kültür (+) : tedavi
bittikten 2-7 gün
sonra kontrol et
GAS şüphesi ? (Tablo 2)
Olası
Olası değil
Semptomatik
tedavi
Negatif
Tablo 2. GAS semptom&bulgu:
• Ateş > 38°C
• Ağrılı ön servikal LAP
• Tonsil hipertrofisi, eksüda
• Damakta peteşi
• Baş ağrısı
• Karın ağrısı, bulantı±kusma
• Kızıl döküntüsü
• 5-15 yaş
• Sonbahar/kış dönemi
• Temas öyküsü
Viral etiyoloji semptom&bulgu:
• Öksürük, burun akıntısı
• Gözde enflamasyon
• Ses kısıklığı, farinkste ülser
• İshal
• Viral döküntü
Hasta <16 yaş ise
boğaz kültürü al.
Sonuç çıkana
kadar tedavi
verme.
Negatif
Pozitif
Pozitif
Tekrar değerlendir
Hızlı GAS antijen
testi yap
Hayır
Tedavi ver
48 saatte iyiye gidiş
Evet
Antibiyoterapiyi tamamla.
Kontrol kültür gerekmez.
TONSİLLOFARENJİT
Antibiyotik Başlama Kararının Verilmesi
TONSİLLOFARENJİT
Klinik: Viral?
Klinik: GAS? Viral?
< 3 yaş
Öksürük
Ses kısıklığı
Burun akıntısı
Stomatit, oral ülser
Streptokok antijen testi yap
Boğaz kültürü al
Semptomatik Tedavi
Semptomatik Tedavi
Klinik: GAS?
Kızıl
Hastada ARA öyküsü
Ailede yeni ARA öyküsü
Ailede yeni GAS öyküsü
ARA veya PSGN salgını
Boğaz kültürü al
Antibiyotik başla
Kültür negatif
Kültür pozitif
Semptomatik Tedavi
Antibiyotik başla
Klinik özellikler
GAS düşündürüyor ve
kültür olanağı yoksa antibiyotik
başla
» Farinksten organizmayı eradike etmek için
gereken sürede (genelde 10 gün), uygun
antibiyotikle, uygun dozda tedavi edilmelidir.
» İlk tedavi seçeneği 60 yıldan fazla bir süreden
beri PENİSİLİN’dir.
» Etki spektrumu dar, yan etkileri az, fiyatı uygun
Bugüne kadar
penisiline dirençli GAS
hiç bildirilmemiştir…
» Allerjisi olmayanlara penisilin veya amoksisilin
˃ Amoksisilin  küçük çocuklarda tat avantajı var.
˃ Benzatin penisilin  10 gün boyunca ağızdan antibiyotik
içemeyecek hastalara kas içi tek doz tercih edilir.
» Penisilin alerjisi olanlara dar sprektrumlu
sefalosporinler (sefaleksin, sefadroksil)
» Anafilaktik tip (immediate) penisilin alerjisi olanlara
klindamisin, klaritromisin, azitromisin
» Sülfonamidler, florokinolonlar ve tetrasiklinde
yüksek direnç  kullanma
İlaç, Veriliş Yolu
Doz
Süre
Penisilin V, ağızdan
Çocuk: 250 mg günde 2-3 kez
Adölesan ve yetişkin: 250 mg günde 4 kez ya da 500 mg günde 2 kez
10 gün
Amoksisilin, ağızdan
50 mg/kg günde bir kez (maks. 1000 mg); alternatif 25 mg/kg
(maks. 500 mg) günde 2 kez
10 gün
Benzatin penisilin G, kas içi
< 27 kg: 600,000 Ü; ≥ 27 kg: 1,200,000 Ü
1 doz
Sefaleksina, ağızdan
20 mg/kg/doz (maks. 500 mg) günde 2 kez
10 gün
Sefadroksila, ağızdan
30 mg/kg (maks. 1 g) günde tek doz
10 gün
Klindamisin, ağızdan
7 mg/kg/doz (maks. 300 mg) günde 3 kez
10 gün
Azitromisinb, ağızdan
1. gün 12 mg/kg (maks. 500 mg), sonraki 4 gün 6 mg/kg (maks. 250
mg) , günde 1 kez
5 gün
Klaritromisinb, ağızdan
7.5 mg/kg/doz (maks. 250 mg) günde 2 kez
10 gün
Penisilin alerjisi yok
Penisilin alerjisi var
Maks: maksimum. a Tip 1 penisilin alerjisi olanlarda kullanılmaz. b GAS bu ajanlara dirençli olabilir.
» Penisilin V 70 mg/kg/gün (100 000 Ü/kg/gün)
» Sefaleksin (penisilin alerjisi olan hastalarda) 50
mg/kg/gün 2 dozda
» Tedavi süresi 10 gün
» Direnç sorunundan ötürü
makrolidlerden kaçınılmalı
Marjukka Mäkelä 3.6.2010
» 11 randomize kontrollü çalışma, 1607 hasta (çoğu çocuk ve
adölesan)
» Penisilin V / oral sefalosporinler / seftriakson / klindamisin
» Tedaviyi 3 gün / 5 gün / 7 gün süreyle uygulamak 10 gün süreyle
uygulamaya göre bakteri eradikasyonunu tam olarak
sağlayamaz.
Mayo Clin Proc. 2008; 83 (8): 880-889
» Antibiyotikle 24 saat sonra hasta bulaştırıcı değil
» Tedavi sonrası kontrol boğaz kültürü veya HATT rutin
önerilmez.
˃ Özel durumlarda düşünülebilir.
˃ Tedavi tamamlandıktan 2-7 gün sonra boğaz kültürü:
+ Semptomatik kalan,
+ Semptomları tekrarlayanlar,
+ Romatizmal ateş geçirmiş ve tekrarlama riski yüksek
olanlarda gerekli
» Uygun antibiyotikle tedaviye rağmen % 7-37 tedavi sonunda
boğaz kültürü halen pozitif olabilir.
Tedaviden sonra boğazda GAS var ve semptomatik
NE YAPMALIYIM ?
↓
1. Aynı antibiyotikle tedavi
2. Alternatif oral ajanla tedavi
3. Kas içi benzatin penisilin G
Penisilin tedavisi başarısızsa dar spektrumlu sefalosporin,
klindamisin veya amoksisilin-klavulanat veya penisilinin
rifampisinle kombinasyonu
* Epidemiyolojik faktörler (kalabalık yaşam koşulları, vb.)
* Klinik faktörler
˃ Hasta yaşı
+ Bakteriyolojik ve klinik kür küçük yaşlarda daha düşük
˃ Tedavi öncesi hastalık süresi
+ Erken tedavi immünite gelişimini suprese edebilir.
+ Antibiyotik tedavisi, semptom başlangıcının ≥2 gün
olanlarda ilk 2 günü içinde başlananlara göre daha
başarılı
˃ Antibiyotik formülasyonu
˃ Hasta uyumu
* Mikrobiyolojik Faktörler
» Kopatojenlerin varlığı
» Beta-laktamaz üreten bakterilerin penisilini
inaktive etmesi
» Mikrobiyal ekolojinin değişmesi
» Antibiyotik tedavisi bakteriyel florayı ortadan
kaldırabilir veya suprese edebilir.
» Streptokok taşıyıcılığı
» GAS tanılı hastanın asemptomatik ev içi temaslıları
için tanısal test veya ampirik tedavi rutin önerilmez.
» Temaslılar akut romatizmal ateş veya akut poststreptokokkal glomerülonefrit gelişimi açısından riskli
ise test edilmeli ve test sonuçları pozitif olan
temaslılar tedavi edilmelidir.
» Yüksek ateşin kontrolü için parasetamol veya
ibuprofen yararlı
» Çocuklarda aspirin kullanımından kaçınılmalıdır.
» Kortikosteroidlerle ek tedavi önerilmez.
» Klinik bulgular olmadığında boğazda GAS
saptanmasıdır.
» Streptokok antikor yanıtı yok
» Taşıyıcılar yakın temaslılarına
GAS farenjitini yaymazlar.
» Süpüratif / nonsüpüratif
komplikasyon gelişim riski
yok / çok az
» Klinik bulgular olmadığında boğazda GAS
saptanmasıdır.
» Streptokok antikor yanıtı yok
Kış/ilkbahar
» Taşıyıcılar yakın temaslılarına
döneminde okul
GAS farenjitini yaymazlar
çocuklarının
» Süpüratif / nonsüpüratif
% 20’si
komplikasyon gelişim riski
asemptomatik GAS
yok / çok az
taşıyıcısı olabilir.
Ne hızlı antijen tanı testleri
ne de boğaz kültürü
streptokok taşıyıcılığını
gerçek enfeksiyondan
ayırt edemez.
» Taşıyıcılığı eradike etmek güç
» Rutin tarama yapılması veya tedavisi gerekmez.
» Viral ÜSYE geçiren streptokok taşıyıcılarını gerçek
enfekte kişilerden ayırmak mümkün olmadığından
antibiyotik tedavisi verilmelidir.
1. ARA veya APSGN salgını
2. Kapalı veya yarı kapalı toplumlarda GAS
tonsillofarenjit salgını
3. Ailede ARA öyküsü
4. GAS enfeksiyonuyla ilgili ailede/kişide aşırı endişe
5. Taşıyıcılığı sona erdirmek için tonsillektomi planı
6. Uygun tedaviye rağmen aile içinde haftalarca ortaya
çıkan gösterilmiş semptomatik multipl GAS farenjit
epizodları (ping-pong enfeksiyon)
İlaç, Veriliş Yolu
Doz
Süre
Klindamisin
20-30 mg/kg/gün 3 dozda (maks. 300 mg/doz)
10 gün
Penisilin V
+
Rifampisin
50 mg/kg/gün 4 dozda (maks. 2000 mg/gün)
+
20 mg/kg/gün tek doz (maks. 600 mg/gün)
10 gün
+
Tedavinin
son 4 günü
Amoksisilin-klavulanat
40 mg amoksisilin/kg/gün 3 dozda (maks. 2000 mg
amoksisilin/gün)
10 gün
Ağızdan
Kas içi ve ağızdan
Benzatin penisilin G (kas içi) < 27 kg: 600.000 Ü, ≥ 27 kg: 1,200,000 Ü
+
+
Rifampisin
20 mg/kg/gün 2 dozda (maks. 600 mg/gün)
Maks: maksimum.
1 doz
+
4 gün
» Genellikle hastalar hastane ortamında izlenmeli.
» Fusobacterium enfeksiyonu  ampisilin/sulbaktam)
+ metronidazol
» C. Diphtheriae  penisilin, eritromisin, azitromisin
» Arcanobacterium haemolyticum  β-laktam,
makrolid
» N. gonorrhoeae  tedavi sorunlu, tedavi sonunda
kültür tekrarlanmalı
1. Akut GAS enfeksiyonu/kronik taşıyıcılık durumları
ileri tanı yöntemlerinin geliştirilmesiyle birbirinden
ayrılabilmeli.
2. GAS tonsillofarenjiti için daha basit ve daha kısa
sürede tedavi olanakları geliştirilmeli.
3. Etkin ve güvenilir bir GAS aşısının geliştirilmesiyle
enfeksiyon tümden önlenebilmeli.
• Prof. Dr. Serhat ÜNAL
• Doç. Dr. Nevin HATİPOĞLU
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD.
w w w. t i t c k . g o v. t r
TEŞEKKÜRLER