grup a streptokok akut farenj*t tanı ve tedav

GRUP A STREPTOKOK
AKUT FARENJİT TANI VE TEDAVİ
• Akut farenjit dünyada üst solunum yolu enfeksiyonları içinde
en sık olarak gözlenen klinik tablodur.
• Sadece ABD’de her yıl 10 milyondan fazla akut farenjit şikâyeti
ile başvuru olmaktadır.
• Akut farenjite neden olan etkenler çoğunlukla viral (% 70 - 85)
kökenlidir.
2
VİRAL ETKENLER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rhinovirus,
Coronavirus,
Adenovirus,
Herpes Simplex virus,
Influenza-Parainfluenza virüs,
Coxsackie virus,
Respiratuar Sinsitial virus,
Ebstein-Barr Virus,
Cytomegalovirüsler
3
• Grup A Streptokoklar (GAS) ise akut farenjitin en sık
bakteriyel nedenidir.
• Çocuklarda akut farenjit tablolarının % 15 ile 30’undan,
• Yetişkinlerde ise % 10 ile 15’inden sorumludur.
• Diğer bakteriyel etkenler ise (%1-3)
- C ve G grubu streptokoklar,
- Corynebacterium diphtheriae,
- Arcanobacterium haemolyticum,
- Neisseria gonorrhoeae,
- Chlamydia pneumonia,
- Mycoplasma pneumonia,
- Fusobacterium necrophorum,
- Anaerop mikroorganizmalardır
4
• GAS akut farenjit olguları içerisinde neden olduğu
- süpüratif,
- özellikle non-süpüratif komplikasyonları
* akut romatizmal ateş,
* akut glomerulonefrit ve reaktif artrit nedeni ile
diğer tüm etkenlerden farklı bir önem arz eder
• GAS’un neden olduğu akut farenjit tablosuna, özellikle akut
romatizmal ateş komplikasyon riskinin yüksek olduğu yaş
grubunda (5 – 15 yaş) mutlaka tanı konmalı ve önerilen doz
ve sürede antibiyotikler ile tedavi edilmelidir
5
• Akut farenjit en sık etkenleri tüm yaş guruplarında
virüslerdir ve antibiyotik tedavisi gerektirmezler,
• Ayrıca hekim için viral etken ile bakteriyel etken klinik
ayrımını yapmak kolay olmamaktadır,
• Dünyada aşırı antibiyotik kullanımı sonucunda oluşan
antimikrobial direnç krizine önemli bir katkı sunmaktadır
6
• GAS akut farenjit tablosu ılıman iklimlerde
- sonbahar sonu,
- kış ve
- ilkbahar başlangıç döneminde saha sık görülür,
• Bu tablo
- boğaz ağrısı (genellikle ani başlangıçlı),
- yutma güçlüğü ve
- ateş şikâyetleri ile başlar,
7
Etken
Epidemiyolojik ve klinik özellikler
GAS
Boğaz ağrısı (ani başlangıç)
5-15 yaş
Ateş
Yutma güçlüğü
Baş ağrısı
Bulantı, kusma, karın ağrısı
Tonsillofarengeal inflamasyon
Yamalı, düzensiz tonsillofarengeal inflamasyon
Yumuşak damak üzerinde peteşi
Hassas, ağrılı anterior servikal lenfadenit
Kış ve erken bahar dönemi
GAS farenjit temas öyküsü
Kızıl döküntüsü
Öksürük
Ses kısıklığı
Konjonktivit
Burun akıntısı
İshal
Ülseratif stomatit
Viral döküntü
Virüsler
8
AİLE HEKİMİ
Toplam
Tonsillofarenjit Tonsillofarenjit Tonsillofarenjit
protokol sayısı Protokol Sayısı
Protokol
Antibiyotik
Yüzdesi %
Reçete Sayısı
Tonsillofarenjit
Antibiyotik
Reçete Yüzdesi %
2014
235.291.427
39.193.179
16,7
21.715.728
61,51
2015
225.022.717
37.431.157
16,6
20.463.643
59,64
AİLE HEKİMİ
2014
2015
Yaş Grubu
Tonsillofarenjit
Protokol Sayısı
5.299.955
Tonsillofarenjit
Antibiyotik
Reçete Sayısı
3.060.019
Tonsillofarenjit
Antibiyotik
Reçete Yüzdesi %
62,23
0-3 Yaş
4-17 Yaş
13.108.385
7.695.557
68,23
18 ve Üstü
20.768.037
10.952.073
57,34
0-3 Yaş
4.811.805
2.758.132
61,12
4-17 Yaş
12.005.045
6.986.217
66,51
18 ve Üstü
20.562.105
10.685.445
55,51
Kaynak: Reçete Bilgi Sistemi, 2016
9
AİLE HEKİMİ 2014 YILI
Yaş
Grubu
(yıl)
ATC Açıklama
amoxicillin and enzyme
inhibitor
cefdinir
0-3
cefixime
clarithromycin
cefuroxime
amoxicillin and enzyme
inhibitor
cefdinir
4-17
cefuroxime
clarithromycin
cefixime
amoxicillin and enzyme
inhibitor
cefuroxime
≥18
cefdinir
clarithromycin
cefalexin
%
AİLE HEKİMİ 2015 YILI
J01 Kalem
Sayısı
64,5
13,4
8,3
8,1
5,7
1.486.918
309.064
192.651
185.142
129.788
68,4
12,2
7,6
6,2
5,6
3.984.854
708.591
445.563
361.068
325.684
56,4
18,3
13,5
6,2
5,6
4.203.174
1.366.376
1.008.001
464.977
414.858
Yaş
Grubu
(yıl)
ATC Açıklama
amoxicillin and enzyme
inhibitor
cefdinir
0-3
clarithromycin
cefixime
azithromycin
amoxicillin and enzyme
inhibitor
cefdinir
4-17
clarithromycin
cefuroxime
cefixime
amoxicillin and enzyme
inhibitor
cefuroxime
≥18
cefdinir
clarithromycin
cefixime
%
J01 Kalem
Sayısı
62,6
14,1
9,4
8,3
5,6
1.342.223
302.399
202.272
178.583
120.146
68,6
12,4
7,1
6,2
5,7
3.713.773
669.965
384.040
334.001
314.332
59,2
15,4
12,9
7,4
5,1
4.281.437
1.111.473
937.819
532.980
364.304
Kaynak: Reçete Bilgi Sistemi, 2016
10
Yaş
Grubu
(yıl)
Antibiyotikler
Dar spektrumlu penisilin
* Penisilin V veya Penisilin G
* Amoksisilin
3-17
%
61
12
49
Makrolid (eritromisin, klaritromisin veya azitromisin)
15
2. veya 3. kuşak sefalosporin
11
1. kuşak sefalosporin
6
Amoksisilin-klavulanik asit
7
Dooling KL et al. JAMA Pediatrics. 2014;168(11):1373-1374 11
Yaş Grubu
(yıl)
3-17
%
2015
Aile
hekimliği
Dar spektrumlu penisilin (penisilin V veya
Penisilin G) veya amoksisilin
61
???
Makrolid (eritromisin, klaritromisin veya
azitromisin)
15
7,1
2. veya 3. kuşak sefalosporin
11
24,3
1. kuşak sefalosporin
6
???
Amoksisilin-klavulanik asit
7
68,6
ATC Açıklama
Dooling KL et al. JAMA Pediatrics. 2014;168(11):1373-1374
12
Shulman et al. IDSA Guideline. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-102
13
Shulman et al. IDSA Guideline. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-102
14
http://www.aafp.org/afp/20090301/383-s1
Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.
15
http://www.aafp.org/afp/20090301/383-s1
Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.
16
Antibiyotik
Oral
Penisilin V
Amoksisilin
Intramuskular
Benzatin Pen G
Penisilin alerjisi varlığında
Doz
Süre
Çocuk; 250 mg, günde 2-3 doz
Yetişkin; 250 mg günde 3-4 doz veya 500 mg, günde 2-3 doz
10 gün
50 mg/kg günde bir (maksimum 1000 mg) veya 25mg/kg günde 10 gün
2 doz (maksimum 500 mg doz)
< 27 kg 600 000 U, ≥ 27 kg 1,2 MU
1 doz
Sefaleksin
Çocuk; 20 mg/kg/doz, 2 doz (maksimum 500 mg doz)
Yetişkin; 500 mg x 2/gün
10 gün
Sefadroksil
Çocuk; 30 mg/kg tek doz, maksimum 1 gr
Yetişkin; 1 gr, günde 2 doz
10 gün
Klaritromisin
7.5mg/kg doz, 2 doz, maksimum 250 mg/doz
10 gün
Azitromisin
12 mg/kg tek doz, maksimum 500 mg
5 gün
Klindamisin
7mg/kg/doz, 3 bölünmüş doz (maksimum 300 mg doz)
10 gün
17
• Beta laktam antibiyotiklere alerji oranı % 1 – 10
Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:259--73
Iglesias-Souto , and et al. Pediatr Infect Dis J. 2012;31:1091---3.
• 11 ülkeden 1790 çocuk ve yetişkin hasta, ARF nedeni ile
aylık IM benzatin penisilin G kullanan,
• 3.4 yıl sürede toplam 32 430 IM injeksiyon,
• 57 (% 3.2) hastada penisilin alerji,
• 4 (% 0.2) hastada anafilaktik reaksiyon, (1.2/ 10 000 IM
enjeksiyon),
• 1 ölüm fatalite oranı % 0.05, (% 0.31/10 000 IM enjeksiyon)
International Rheumatic Fever Study Group. Lancet. 1991;337:1308---10. 18
• 535 ARF tanısı ile izlenen çocuk hasta,
• 2005 – 2011 yılları arasında ortalama 24 ay süre ile izlem,
• 11 (% 2) çocukta Penisilin alerji şüphesi (11/ 17 641 IM
injeksiyon),
- 8 çocukta sadece cilt lezyonları
- 1 çocukta bulantı kusma
- 1 çocukta baş dönmesi
- 1 çocukta senkop ve solunum sıkıntısı
• Sadece 1 (% 0.18) çocukta immediate (erken) alerjik
reaksiyon tespiti (1/17 641 IM injeksiyon)
Kaya and et al. Allergol Immunopathol (Madr). 2014;42(4):289---292
19
• GAS’larda antimikrobiyal direnç;
- penisilin: % 0
Marita D and et al. APMIS 2016;124:327-332
• GAS’larda antimikrobiyal direnç;
- penisilin: % 0
Sayyahfar S and et al. Infect Chemother 2015;47(4).225-230
• GAS’larda antimikrobiyal direnç;
- penisilin: % 0
Rizvan M and et al. Pak j Farm Sci 2016 ;29:59-64
20
AKUT FARENJİT/TONSİLLOFARENJİT
KLİNİK VAKA YÖNETİMİ
Boğaz ağrısı, ateş ve yutma güçlüğü ile başvuran hasta
Modifiye Centor skoru uygula
Özellik
Ateş (>38.0 C, aksiller ölçüm)
Büyümüş ve hassas anterior servikal lenfenit
Tonsilde büyüme ve eksudatif lezyon
Öksürük olmaması
Yaş
- 3-14
- 15-44
- > 45
Puan
1
1
1
1
1
0
-1
Toplam skor
21
AKUT FARENJİT/TONSİLLOFARENJİT
KLİNİK VAKA YÖNETİMİ
Toplam
Skor
Önerilen klinik yaklaşım
0-1
Viral etiyoloji düşündürmektedir, ileri tanı testi yapmaya ve antibiyotik
tedavisi uygulamaya gerek yok, semptomatik tedavi yeterli
2-3
GAS için hızlı antijen testi yap, sonuç (+) ise antibiyotik ver*, (-)** ise
semptomatik tedavi yeterli
≥4
Ampirik antibiyotik ver*, GAS için hızlı antijen testi tanıyı
kesinleştirmek için yapılabilir
* 3 gün içerisinde antimikrobiyal tedaviye rağmen düzelme olmaz ise kültür al
** 3-18 yaş grubunda GAS için hızlı antijen testi sonucu (-) ise kültür ile doğrulamak gerekmektedir
22
Üç yaş altında genelde teste gerek yok (IDSA)




AβHS farenjiti bu yaş grubunda nadir: %0-6
ARA insidansı çok düşük
Tipik bulgular yok: streptokokkozis
Temas durumunda klinik bulgular varsa kültür alınabilir (kardeş,
kreş, ebeveyn)
Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children age
3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38:357–60
Amir J, Shechter Y, Eilam N, Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children younger than 5 years. Isr
J Med Sci 1994; 30:619–22
23
AKUT FARENJİT/TONSİLLOFARENJİT
KLİNİK VAKA YÖNETİMİ
Skor 0 ve 1
Skor 2 ve 3
Skor ≥ 4
Viral etiyoloji düşünülmeli
Hızlı antijen testi
Ampirik antibiyotik
ileri test ve antibiyotiğe
veya kültür yap
ver, hızlı antijen testi
veya kültür isteğe bağlı
gerek yok
Negatif
Pozitif
Antibiyok gerekli değil
Antibiyotik ver
3-18 yaş grubunda GAS için hızlı antijen testi sonucu (-) ise kültür ile doğrulamak gerekmektedir
24
Doz
Süre
Çocuk; 250 mg, günde 2-3 doz
Yetişkin; 250 mg günde 3-4 doz veya 500 mg, günde 2-3 doz
10 gün
50 mg/kg günde bir (maksimum 1000 mg) veya 25mg/kg
günde 2 doz (maksimum 500 mg doz)
10 gün
< 27 kg 600 000 U, ≥ 27 kg 1,2 MU
1 doz
Sefaleksin
Çocuk; 20 mg/kg/doz, 2 doz (maksimum 500 mg doz)
Yetişkin; 500 mg x 2/gün
10 gün
Sefadroksil
Çocuk; 30 mg/kg tek doz, maksimum 1 gr
Yetişkin; 1 gr, günde 2 doz
10 gün
Klaritromisin
7.5mg/kg doz, 2 doz, maksimum 250 mg/doz
10 gün
Azitromisin
12 mg/kg tek doz, maksimum 500 mg
5 gün
Klindamisin
7mg/kg/doz, 3 bölünmüş doz (maksimum 300 mg doz)
10 gün
Antibiyotik
Oral
Penisilin V
Amoksisilin
Intramuskular
Benzatin Pen G
Penisilin alerjisi varlığında
25
OTİTTE ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Akut Otitis Media (AOM)
» Orta kulağı döşeyen solunum epitelinin inflamasyonu
» Özellikle timpan boşluğunun yangısı
» EN SIK ANTİBİYOTİK YAZMA NEDENİ
2
7
6 ay
Otit çok
Sık değil
9 ay
15 ay
En fazla bu aylar arası
24 ay
36 ay
Sıklık azalmaya
başlar
Otitlerin büyük kısmı bu
aylarda
28
OTİT
Kulağın Hangi Bölümü?
KULAK
2
9
Mukus artışı + östaki fonksiyon bozukluğu --> efüzyon + mikroorganizma --> AOM
32
33
34
AOM-1
Yaşamın ilk iki yılı
içerisinde sık
görülür.
Tekrarlama
olasılığı yüksektir
Beş yaşından önce
çocukların hemen
hemen tamamı
(%60-85) OM
geçirir.
İntrakranial
komplikasyonlar
(menenjit, beyin
absesi, kavernöz
sinüs trombozu
vb)
İntratemporal
komplikasyonlar
(kolesteatom,
mastoidit, labirintit,
duyma kaybı vb)
Infect Dis 1989;160:83-94., J Pediatr 1993;123:702-711., Pediatrics 1997; 99:318-333., Pediatr Infect Dis J
1998; 17:1105-1113., Pediatr Infect Dis J 2000; 19: S31-36.
3
5
AOM-2
Küçük çocuklarda daha sık görülmesinin
başlıca nedenleri;
– Östaki Borusu'nun anatomik ve fizyolojik
özellikleri
– Tensor veli palatini kasının fonksiyonel
yetersizliği
3
6
AOM-3
Çocuklarda Östaki Tüpünün Özellikleri
ERİŞKİNDEKİNE GÖRE;
Daha horizontal
Daha kısa
Kıkırdak miktarı ve sertliği daha az
Nazofarenkse açıldığı bölgede adenoid hipertrofisi
Adenoidlerin enfeksiyon kaynağı olması
Sık geçirilen ÜSYE
Çiftçi E. Akut otitis media’da tanı ve tedavi yaklaşımları Reform Solunum Yolu Enfeksiyonları
AOM-Etkenler %80-92 Bakteriler
S. pneumoniae
H. influenzae
1
M. catarrhalis
2
3
ß-laktamaz üretimi PBP değişimi ß-laktamaz üretimi
%10-42
%22-54
%90-100
PNÖMOKOK AŞISI ÖNCESİ
AOM-Etkenler %80-92 Bakteriler
H. influenzae
M. catarrhalis
1
S. pneumoniae
2
3
ß-laktamaz üretimi
%22-30
ß-laktamaz üretimi
%50-56
PBP değişimi
%12-20
PNÖMOKOK AŞISI SONRASI
Klinik
Belirtiler
•
Özellikle infant ve küçük çocuklarda semptomlar değişkendir
•
Genellikle viral ÜSYE seyri sırasında ortaya çıkan ani başlangıçlı
ateş, kulak ağrısı, genel durum bozukluğu
•
•
Küçük çocukta huzursuzluk, uykusuzluk, kulağını çekme,
bulantı-kusma görülebilir.
İşitme kaybı ve otore nadirdir.
AOM – Tanı-1
Mutlaka otoskopik muayene yapılmalıdır:
Kulak zarında orta/ciddi bombeleşme (sıvı varlığı)
ya da
dış kulağa ait olmayan ve yeni başlayan kulak akıntısı
varlığı
(Kanıt düzeyi: B)

Kulak zarında hafif bombeleşme (sıvının görülmesi)
ve
yakında başlamış (<48 saat) kulak ağrısı (konuşmayan çocuğun kulağını çekmesi,
sürtmesi) veya kulak zarının yoğun eritemi
(Kanıt düzeyi: C)
Normal
Hafif bombe
Orta düzeyde bombe
İleri düzeyde bombe
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 100:193–197.
AOM-Tedavisi
•
AOM tedavisi ağrının değerlendirilmesini içermelidir.
Ağrı varsa, klinisyen ağrıyı azaltmak için tedavi önermelidir. (Kanıt düzeyi: B)
Ağrı azaltılmazsa hasta iyileşmediği düşünülerek başka doktora başvurabilir
•
Asetaminofen (parasetamol) veya ibuprofen kullanımı önerilir. Ancak
dönüşümlü kullanım önerilmemelidir. Aspirin, metamizol sodyum ateş
düşürücü veya ağrı kesici olarak çocuklarda kullanılmamalıdır.
•
Lokal lidokain önerilebilir.
•
Antihistaminik ve dekonjestanların tedavide yeri yoktur
AOM’da Antibiyotik Tedavisi?
 Kime yakın izlem yeterli?
 Kime antibiyotik verilmeli?
 Hangi antibiyotik verilmeli?
 Ne kadar süre verilmeli?
Kulak Ağrısı + Ateş (>38oC)
<6 ay
Amoksisilin-Klav./
Sefpodoksim/
Sefdinir
6-24 ay
Tek taraflı
Sevk et
İki taraflı
≥38.8 oC + Hasta Toksik***
Ateş*
Ateş*
<38.8
≥ 38.8 oC
beslenmiyor
Amoksisilin**
48. saat kontrol
oC
<38.8 oC
Besleniyor
Aktivitesi iyi
Amoksisilin**
24. saat kontrol
24. saat kontrol
Klinik bulgular
Klinik bulgular
Klinik bulgular
düzelme
devam ediyor
<1 yaş
devam ediyor
10 güne
tamamla
>1 yaş
Genel durum***
kötü
Amoksisilin-Klav./
Sefpodoksim/
Sefdinir
düzelme
iyi
10 güne
tamamla
düzelme
24. saat
kontrol
devam ediyor
Takibi
sonlandır
düzelme
devam ediyor
Tedaviyi 10 güne
tamamla
Amoksisilin-Klav./
Sefpodoksim/
Sefdinir
48. saat kontrol
10 günlük
tedavi
Sevk et
düzelme
devam ediyor
Klinik bulgular
Kulak Ağrısı + Ateş (>38oC)
> 24 ay
İki taraflı
Tek taraflı
Ateş*
<38.8 oC
≥ 38.8 oC
Amoksisilin**
24. saat kontrol
48. saat kontrol
Klinik bulgular
devam ediyor
düzelme
10 güne tamamla
Amoksisilin-Klav./
Sefpodoksim/
Sefdinir
(10 günlük tedavi)
Klinik bulgular
devam ediyor
düzelme
Takibi
sonlandır
*: Herhangi bir yöntemle ölçülen ateş
**: Son 30 gün içerisinde Antibiyotik kullanım hikayesi varsa veya
Gözde konjuktuvit bulguları varsa amoksisilin yerine alternatif tedavilerden biri
önerilir
***: Çocuklarda toksik görünüm veya genel durum bozukluğu
anneyi gördüğünde gülümsememe
acıktığı halde emmeme,
beslenme güçlüğü,
anlamsız uzun süreli ağlama olarak tanımlanır.
Aşağıdakilerin varlığında hastanın sevk edilmesi önerilir:
İç kulak implantı olanlar
Komplikasyon gelişmiş olanlar
Rekürren OM’de timpanostomi için
Amoksisilin dozu: 90 mg/kg/gün 2 veya 3’e bölerek
Amoksisilin-Klavulonik Asit dozu: Amoksisilin 90 mg/kg/gün olacak şekilde doz ayarlanır
14:1 formülasyonu tercih edilir, 2’ye bölünerek
Penisilin Alerjisi Varsa:
Penisilin veya
Amoksisilin
sonrasında
Cilt: Döküntü
Solunum: Hışıltı, nefes darlığı
GIS: Kusma, ani ishal
Genel: Ödem, kaşıntı
Tip I alerji değilse:
Sefpodoksim (10 mg/kg/gün ikiye bölerek)
Sefdinir (14mg/kg/gün ikiye bölerek)
Sefuroksim (30 mg/kg/gün ikiye bölerek)
Seftriakson (50 mg/kg İM vey İV /gün, 3 gün)
Tip I alerji ise:
Klindamisin 30-40 mg/kg/gün (3’e bölerek)
>1
Tip I
AOM - Tedavi Süresi
• <2 yaş çocuklarda 10 gün
• >2 yaş çocuklarda 7-10 gün
AOM - Korunma
Tüm çocuklara;
• Aşı şemasına göre konjuge pnömokok
aşısı,
• Yıllık influenza aşısı,
• En az 6 ay anne sütü verilmesi
önerilmelidir
• Sigara maruziyetinden kaçınma
desteklenmelidir
http://resistancemap.cddep.org/AntibioticResistance.php
Prof. Dr. Alpay AZAP
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD.
Prof. Dr.Ateş KARA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD.
Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
SİNÜZİTTE ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Akut Bakteriyel
Sinüzit (ABS)
54
Schematic drawing showing location of the frontal, ethmoid, maxillary and sphenoid sinuses.
55
• Akut rinosinüzitte en sık etkenler viruslardır
• Komplike olmayan viral rinosinüzit tedavisiz 710 günde kaybolur
• Viral rinosinüziti akut bakteriyel sinüzitten
(ABS) ayırmak önemli
56
Viral ÜSYE Sonrası Bakteriyel Sinüzit
Gelişme Olasılığı
Çocuklarda viral
ÜSYE’nın % 6-9’ u akut
semptomatik bakteriyel
sinüzitle komplikedir
Erişkinlerde viral
ÜSYE’nin % 0.5-2’si
57
Komplike
olmayan viral
ÜSYE ile akut
bakteriyel
sinuziti ayırmak
önemli !!!
ABS’yi diğer respiratuar enfeksiyonlardan ayırmak için
komplike olmayan viral ÜSYE’yi tanımlamak gereklidir.
58
Viral ÜSYE nazal semptomlar (akıntı ve
konjesyon/tıkanıklık) ve/veya öksürükle karakterizedir
Boğaz ağrısı olabilir
Burun akıntısı su gibi, açık renkli olarak başlar, hastalık
seyrinde koyulaşır, mukoid olur, birkaç gün pürülan
olabilir, sonra pürülan akıntı mukoid ve takiben açık
renkli olur
59
Viral enfeksiyonların çoğunda ateş olmaz.
Ateş olursa hastalığın başında ve başağrısı, myalji gibi
konstitüsyonel semptomlarla birlikte olur.
Ateş ve konstitusyonel semptomlar ilk 24-48 saatte
kaybolur, sonra respiratuar semptomlar belirginleşir
Respiratuar semptomlar 3-6. günlerde pik yapar, sonra
iyileşmeye başlar, genelde 5-10 gün içinde kaybolur
60
Akut Bakteriyel Rinosinüzitte
Etiyoloji
• Streptococcus pneumoniae
• Nontypeable Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus, diğer streptokoklar ve
anaeroblar (akut bakteriyel sinüzitin anlamlı etkenleri
olmamakla birlikte sinüzitin komplikasyonlarında rol oynarlar)
61
Pnömokok Aşısı Öncesi ve Sonrası Etken Dağılımı
Pnömokok aşısı sonrası
Pnömokok aşısı öncesi
S pneumoniae
20%
10%
30%
20%
30%
Etken
saptanamayan
Tiplendirilemeyen
H. İnfluenzae
M catarrhalis
62
30%
30%
30%
Akut: Semptomlar <30 gün kaybolur.
Subakut: Semptomlar ≥30 ve <90 gün kaybolur.
Rekurren akut: 30 günden az epizodlar içinde en az
semptomsuz ≥10 gün intervallerle ayrılmış 12 ayda
en az 4 epizod
Kronik sinüzit: >90 gün paranazal sinusların
inflamasyonu, persistan semptomlar (öksürük,
rinore, burun tıkanıklığı)
63
Risk Faktörleri
Çevresel maruziyetler
Aşırı nem, duman, hava kirliliği, solunum irritanları
Anatomik değişiklikler
Nazal polip, koanal atrezi, septum deviasyonu,
sinüs hipoplazisi, etmoid büller
Mukozada ödem
Viral rinit, alerjik rinit, kistik fibrozis
Siliyer fonksiyon
bozukluğu
Viral enfeksiyonlar, tütün dumanı, alerjik rinit,
primer siliya diskinezisi
Mekanik tıkanıklık
Yabancı cisim, tümör, nazal entübasyon,
nazogastrik/nazoduodenal tüp
64
Semptom ve Bulgular
• Çocuk ve erişkinlerde
– Öksürük
– Nazal semptomlar (anterior veya posterior
akıntı, obstrüksiyon ve/veya konjesyon)
– Ateş
– Başağrısı
– Yüzde ağrı ve şişlik
– Boğaz ağrısı
• Çocuklarda
– Halitosis
65
Fizik Muayene
• Burunda veya posterior farinkste mükopürülan akıntı
• Nazal mukoza genelde eritemli, bazen soluk ve sekresyonlu
• Boğazda hafif eritem
• Paranazal sinusların palpasyonunda veya perküzyonunda ağrı
• Periorbital ödem (hassas değil, üst ve alt gözkapaklarında)
• Halitosus (farenjit, dental hijyen bozukluğu veya burunda yabancı cisim
hariç)
Hiçbiri sinüzitten riniti ayırt ettirmez!
66
Tanı
•Komplike olmayan
sinüzitin tanısı
kliniktir
67
ABS: Klinik Tanı Kriterleri
Devam eden
semptomlar
• Nazal semptomlar (ant. veya post. nazal akıntı,
obstruksiyon ve/veya konjesyon), öksürük veya
her ikisinin >10 gün sürmesi ve düzelme
olmaksızın devam etmesi
Ciddi
semptomlar
• Yüksek ateş (39 oC) ve pürülan nazal akıntının
birlikte >3 gün
• ERİŞKİNDE Yüz ağrısı
Kötüleşen
semptomlar
• Başlangıçtaki düzelmeyi takiben 5-6 gün sonra
ateş, burun akıntısı veya öksürük
semptomlarının kötüleşmesi veya yeniden
başlaması
68
Ne zaman görüntüleme yapalım?
Hangi görüntüleme metodunu kullanalım?
69
Görüntüleme
• Akut bakteriyel sinüziti viral ÜSYE’den ayırmak için
görüntüleme (direk grafi, kontraslı BT, MRG veya
USG) yapılmamalıdır
• Akut bakteriyel sinüzitin orbital veya santral sinir
sistemi komplikasyonlarından şüphelenildiğinde
kontraslı paranazal BT ve/veya kontraslı MRG
istenmelidir
AAP, 2013
70
Görüntüleme
• Direk radyogramda
– Diffüz havalanma kaybı –opasifikasyon– Mukozal kalınlaşma
– Hava-sıvı seviyesi, gibi radyolojik bulgular tanısal değildir ve
önerilmez, viral, bakteriyel veya alerjik nedenleri ayırt etmek
için kullanılamaz
• Normal görüntü sinuziti ekarte ettirir, anormal görüntü sinuzit
tanısını kanıtlamayabilir
71
Tedavi
Ne zaman ABS bulgu ve
semptomlarını gösteren
hastalara ampirik antibiyotik
başlanmalıdır?
•Ampirik antimikrobiyal tedavi
klinik olarak ABS tanısı
konduğunda başlanmalıdır
Ampirik antimikrobiyal tedavide
amoksisilin-klavulanat ilk
seçenek
• Çocuklarda amoksisilin-klavulanat dozu
45 mg/kg/gün, 2 dozda oral
• Erişkinlerde amoksisilin-klavulanat dozu
2 X 1 gram oral
Konjuge pnömokok
aşısının kullanımından
sonra hem H.
influenzae
hem de β-laktamaz
üreten H. influenzae
prevalansı arttığı için
75
•
•
•
•
•
•
•
•
Ne zaman yüksek doz amok-klav (çocuk
amoksisilin 90 mg/kg/gün, erişkinde max 2X2 g)
ampirik antimikrobiyal tedavi olarak önerilir?
İnvazif penisilin dirençli S. pneumoniae
yüksek endemik bölgede bulunanlar (≥ % 10)
Ağır enfeksiyon bulguları olanlar (39 oC veya
daha yüksek ateşle birlikte sistemik toksisite
varlığı ve süpüratif komplikasyon tehtidi)
Kreş
< 2 yaş
> 65 yaş
Yakında hospitalizasyon
Son ay içinde antibiyotik kullanımı
İmmunsupresyon
76
Makrolidler S. pneumoniae yüksek direnç oranları
nedeniyle (% 26 direnç, Gülay Z, 2008)
TMP-SMX hem S. pneumoniae hem H. influenzae yüksek
direnç oranları nedeniyle
AMPİRİK TEDAVİDE ÖNERİLMEZ
77
2. ve 3. jen. oral sefalosporinler dirençli S. pneumoniae
suşları nedeniyle ampirik monoterapide önerilmiyor
Örn: sefuroksim aksetil önerilmiyor
Ampisilin-sulbaktamın oral emilimi zayıftır.
78
Penisilin allerji öyküsü olanlarda ampirik
tedavide hangi antimikrobiyal rejim
önerilir?
• Tip 1 hipersensitive dışında penisilin
allerji öyküsü olanlara 3. jen sefalosporin
ve klindamisin kombinasyonu
• Penisiline karşı tip 1 hipersensitivite
(anafilaksi) öyküsü olan erişkinde
doksisiklin/solunum kinolonu
79
Kusması olan çocukta, oral tolere edemeyen
hastalara tek doz iv veya im 50 mg/kg doz
seftriakson verilebilir, 24 saatte klinik
düzelme görülmüşse, tedavi oral tedaviye
geçilebilir
Çocuk 24. saatte hala ateşli veya semptomatik
ise oral tedavi öncesi ek parenteral doz
gerekebilir
80
Tedavi Süresi
Çocuklarda
• 10-14 gün veya
• Antibiyotik tedavisi
bulgu ve
semptomlar
kaybolduktan
sonra 7 gün devam
etmelidir
Erişkinlerde
• 5-7 gün
81
Sinüzit Komplikasyonları
Orbital
• İnflamatuar ödem
(sinuzitin gerçek
komplikasyonu
değil, enf sinuse
sınırlıdır, şişlik
venöz kan
akımının
empedansıdır)
• Subperiostal apse
• Orbital apse
• Optik nörit
İntrakraniyal
• Epidural ampiyem
• Subdural ampiyem
• Kavernöz veya
sagittal sinus
trombozu
• Menenjit
• Beyin apsesi
Osteitis
• Frontal (Pott
puffy tümör)
Sinüzit nedeniyle hospitalize edilen hastaların % 3.7-11’nde süpüratif komplikasyonlar
Başlıca orbital sellülit ve enfeksiyonun intrakraniyal yayılımı
82
Adjuvan tedavi
• İntranazal steroidler:
Öneri için yeterli veri yok
Allerjik rinitte önerilir
• Salinle nazal irrigasyon:
Çocuklarda ve erişkinlerde önerilir
• Topikal veya oral dekonjestanlar, mukolitikler ve
antihistaminikler
Yeterli veri yok, şu an önerilmiyor
83
Akut bakteriyel sinüzit düşünülen hasta ne
zaman uzman doktora gönderilmelidir?
• Ağır hasta
• İmmun suprese hastalar (Örneğin diyabetli
hastalarda mantar enfeksiyonları riski akılda
tutulmalıdır)
• Uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen klinik
durumu kötüleşenler
• Rekurren sinüziti olanlar uzmana
gönderilmelidir (otolaringolojist, enfeksiyon
hastalıkları uzmanı veya allerjist)
84
Öksürük
Halsizlik, Yorgunluk
Yüksek ateş
Geniz akıntısı
Hafif kinik bulgular
(%98)
Semptomatik tedavi ve takip
Ciddi klinik bulgular
Persistan bulgular
Kötüleşme
Antibiyotik tedavisi
Kötüleşme veya
iyileşememe
Antibiyotik tedavisi
85
TEŞEKKÜR EDERİM.
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Dairesi
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi