TONSİLLİT SİNÜZİT OTİT ADENOİD VEJETASYON Doç. Dr. Erol

advertisement
TONSİLLİT
SİNÜZİT
OTİT
ADENOİD VEJETASYON
Doç. Dr. Erol KISMET
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
HEDEFLER

Otitis media, tonsillit, sinüzit ve adenoid
vejetasyon tanısını koyabilmeli

Uygun tedavi düzenleyebilmeli


Hastaların hangi kriterlere göre takip
edileceğini bilmeli
Cerrahi tedavi seçeneklerini ve bunların
endikasyonlarını bilmeli
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Rinit
Tonsillit
Farenjit
Nazofarenjit
Stomatit
Gingivit
Glossit
Sinüzit
(Akut Otitis Media )
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Olgu
3 yaş , erkek
3 gündür öksürük , burun akıntısı, hafif ateş
Öksürürken 1-2 kez kusma, ishal yok
Kreşe gidiyor ve benzer şikayetlere sahip
ağabeyi var
Son 6 ayda 2 kez AOM tanısıyla tedavi almış
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Olgu
Anne:
“Daha önceki enfeksiyonlarda kullandığı
antibiyotiğin çok iyi geldiğini ve tekrar
kullanımının iyi olacağını düşünüyor”
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Epidemiyoloji
 ÜSYE tanısıyla ABD’de acil polikliniğine
müracaat : 2.7 milyon / yıl
 18 yaş altında ayaktan antibiyotik yazılan
hastaların %53’ü : 0-3 yaş grubu çocuklar
 ‘Common cold’ olgularının %44’üne
antibiyotik reçete ediliyor (1998)
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI

% 80 viral nedenler
Kış
İlk/Sonbahar
RSV
Rhinovirus(en sık)
ADV
Parainfluenza
İnfluenza
Rhinovirus
Yaz
ADV
Enterovirus
Rhinovirus
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Olgu / fizik muayene
Vücut ısısı: 37OC
Nazal seröz akıntı
Orofarinks hiperemik
Kulak zarları normal görünümde
Solunum sesleri tabii
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Etiyoloji
Tanı : Üst solunum yolu infeksiyonu
ÜSYE şikayetleri
7-10 günden kısa
7-10 günden uzun
En sık: viral etkenler
En sık:Viral etkenler
(Parainfluenza, influenza,
Bakteriyel etkenler
RSV)
Viral ÜSYE / Klinik







Nazal konjesyon-akıntı
Konjonktivit
Boğaz ağrısı
Öksürük
Farinks ve tonsillerde hiperemi
Hapşırma
Hafif ateş, başağrısı, halsizlik, kas ağrıları
OLGU / DEĞERLENDİRME

TETKİK

TEDAVİ
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Tedavi
 Tetkik : Gerek yok
 Tedavi: Sıvı alımı
Nazal serum fizyolojik
Antipiretik (gerektiğinde)
Dekonjestan (yatarken ve beslenme öncesi)
(2 yaşından büyük çocuklara nazal
ve/veya sistemik dekonjestan verilebilir)
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Antibiyotik kullanımı
Aileden antibiyotik yazılma isteği
Var
antibiyotik yazılım oranı
%62
Yok
antibiyotik yazılım oranı
%7
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Antibiyotik kullanımı
Antibiyotik Yazılma Nedenleri:
1. Aile baskısı
2. Komplikasyon riskinde artış korkusu
3. Tekrar müracaat oranını azaltmak
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Antibiyotik kullanımı
 1.vizitede antibiyotik yazılmayanlarda
2.vizit oranı %29
 1.vizitede antibiyotik yazılanlarda
2. vizit oranı %44
TONSİLLOFARENJİT
10 yaş , erkek
2 gündür ateş (39oC)
Boğaz ağrısı
Baş ağrısı
Olgu-2
TONSİLLOFARENJİT
Olgu
Anamnez:
Sınıfında rahatsızlığı nedeniyle okula gelmeyenler
var
8 yaşındaki kardeşinde de benzer şikayetler var
Fizik Muayene:
Vücut ısısı: 39.3 oC
Orofarinks ve tonsiller eritemli
Tonsiller hipertrofik ve eksüda mevcut
Palatal peteşiler var
TONSİLLOFARENJİT
Tonsil ve farinks dokularının enfeksiyonu
Ateş + yutma güçlüğü + boğaz ağrısı
Çocuklarda sık görülen bir klinik tablo
Olgu
TONSİLLOFARENJİT
Ateş+yutma güçlüğü+boğaz ağrısı
I. Bakteriyel infeksiyonlar (%30-40):
 A Grubu Beta-Hemolitik Streptokok
%28-38
 A Grubu harici Beta-Hemolitik Streptokoklar
(Grup B,C,G)
 Difteri basili
 Neisseria gonorrhea
%3
TONSİLLOFARENJİT
Ateş+yutma güçlüğü+boğaz ağrısı
II. Viral infeksiyonlar (%15-40)
 Adenovirus
 Herpes simpleks
 EBV
 Ekovirus
 Rinoviruslar
III. Fungal infeksiyonlar
IV. Diğer
Retrofaringeal/peritonsiller abse
Yansıyan ağrı(otitis media, dental abse vb.)
İdiopatik
TONSİLLOFARENJİT
Ön tanı:
1. Tonsillit
2. Farenjit
Olgu
TONSİLLOFARENJİT
Burun akıntısı
Ses kısıklığı
Öksürük
Konjuktivit
Ülseratif lezyonlar
İshal
Semptomlar
Viral
Tonsillofarenjit ?
TONSİLLOFARENJİT
Ateş
Semptomlar
Bakteriyel tonsillofarenjit?
Bulantı-Kusma
Boğaz ağrısı
Eşlik eden servikal LAP
Baş ağrısı
Burun akıntısı YOK
Öksürük YOK
AGBHS olasılığı yüksek
TONSİLLOFARENJİT
Faringeal hiperemi
Tonsillerde hiperemi
Tonsillerde hipertrofi
Gri-beyaz eksüda
Servikal LAP
Yumuşak damakta peteşiler
Fizik muayene
Bakteriyel
Tonsillofarenjit
TONSİLLOFARENJİT
Klinik ve epidemiyolojik özellikler
Grup A
streptokok
düşündürmüyor
(viral)
Semptomatik
tedavi
Grup A streptokok
düşündürüyor
Boğaz
kültürü
BAKTERİYEL TONSİLLOFARENJİT
Laboratuvar :
Boğaz kültürü
 Tanı için ALTIN YÖNTEM
 Bir tonsilden diğerine iyice bastırılarak ve
farinks üzerinde gezdirilerek dil ve bukkal
mukozalara sürmeden alınmalıdır
 Yalancı negatif sonuç: %10
TONSİLLOFARENJİT
Hızlı antijen testi (RST)

Boğaz sürüntüsünde streptokokların
karbohidrat antijenini 2-4 saat içerisinde direkt
olarak gösterir

Sensitivitesi boğaz kültürüne göre düşük (%80),
spesifitesi yüksek
Negatif sonuç boğaz kültürü alınmalıdır
Pozitif sonuç tanıyı destekler (kültüre gerek yok)
TONSİLLOFARENJİT
Hızlı antijen testi
(-)
Boğaz kültürü
(+)
Tanı: A grubu  hemolitik streptokok
infeksiyonu
Olgu
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS Enfeksiyonu
Tedavi
Penisilin = İlk seçilecek ilaç

Tek doz benzatin penisilin G IM

Prokain penisilin (10 gün)

Penisilin-V (10 gün)

Amoksisilin, amoksisilin-klavulanat,
ampisilin-sulbaktam (10 gün)
Eritromisin (penisilin allerjisi varsa)
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS Enfeksiyonu
AGBHS Enfeksiyonu / morbidite
 Endemik vakalarda akut eklem romatizması
(AER) riski: % 0.3
 Epidemilerde AER riski: % 3
TONSİLLOFARENJİT
Antibiyotik tedavisi

ilk 9 gün içinde başlansa bile AER’yi
önler
Tedavi 9.günde başlansa bile AER dan
koruyuculuk %100
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS Enfeksiyonu
Amoksisilin
Amoksisilin
10 gün BID (günde 2 kez)
10 gün günde tek doz
kullanımı (FDA onayı yok)
Sefuroksim
5 gün süreli kullanımı
TONSİLLOFARENJİT
Olgu / Tedavi
Oral penisilin-V
50 mg/kg/gün TID (günde 3 doz)
2. günden itibaren klinik iyileşme başladı
Tedavi 10 güne tamamlandı
TONSİLLOFARENJİT

Rekürren olgu
1 hafta sonra şikayetler tekrarlıyor
Tanı = AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar)
1. İlk kullanılan ilaçla yeniden tedavi edilebilir
2. Alternatif bir oral ilaç verilebilir
3. Oral tedaviye uyum bozukluğu
düşünülüyorsa Benzatin penisilin G IM
TONSİLLOFARENJİT
Rekürren olgu
 Hastanın aynı evde yaşayan kardeşi var;
Laboratuvar değerlendirme ?
Tedavi ?
TONSİLLOFARENJİT
Bulaştırıcılık
 Streptokoksik farenjit geçiren hastalarda
bulaştırıcılık en çok akut enfeksiyon
sırasındadır
 Antibiyotik tedavisine başlandıktan 24 saat
sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar
TONSİLLOFARENJİT
Bulaştırıcılık
Aynı evde yaşayan asemptomatik kişiler
1. Kısa süre önce AGBHS enfeksiyonu
düşündüren semptomlar olmuşsa
2. Daha önceden AER veya APSGN geçirmişse
Boğaz kültürü alınmalı  (+) ise tedavi
verilmelidir (semptom olup olmadığına
bakılmaksızın)
TONSİLLOFARENJİT
Boğaz kültürü
Tedaviden sonra boğaz kültürü kontrolü ?
1. AER veya APSGN geçirmiş çocuklarda
2. Ailesinde AER hastalığı bulunanlarda
yapılmalıdır
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS infeksiyonu / sık rekürrens
Olgu tedaviden 20 gün sonra benzer şikayetlerle
başvuruyor:
Tanı= AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar +)
Çoğunlukla sık viral enfeksiyon geçiren ve uzun süreli
AGBHS taşıyıcılarında görülür
Tedaviye
Tedaviye
uyum yetersiz
direnç
Tedavi?
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS infeksiyonu / taşıyıcılık
 Okullarda,
kreşlerde sağlıklı çocuklarda
AGBHS taşıyıcılığı: %10-15
 Okullarda,
kreşlerde farenjit salgını
sırasında asemptomatik çocuklarda
AGBHS taşıyıcılığı: %15-50
TONSİLLOFARENJİT
Taşıyıcılık

Taşıyıcılarda artmış AER riski yoktur

Başkalarına da bulaştırmazlar

Okullarda, kreşlerde rutin kültüre gerek
yoktur, salgınlarda yapılmalıdır
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS enfeksiyonu/taşıyıcılık
Çoğunlukla antimikrobiyal tedavi endikasyonu yoktur
Tedavi endikasyonları (Eradikasyon gereken durumlar):
AER veya APSGN salgını varsa
Kapalı toplumda (okul,kreş) AGBHS salgını varsa
Ailede AER geçirmiş birey varsa
Ailede birkaç hafta içerisinde bir çok semptomatik
AGBHS farenjiti oluşmuşsa (ping-pong infeksiyon)
5. Tonsillektomi düşünüldüğünde tek neden AGBHS
taşıyıcılığı ise
6. Ailede aşırı kaygı varsa
1.
2.
3.
4.
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS faringeal taşıyıcılar
Taşıyıcı çocukta semptomlar oluştuğunda
non-streptokokkal hastalığın AGBHS
enfeksiyonundan ayırt edilmesinde en faydalı
test: ASO titresi ölçümü
333 TODD ünitesi ve üstü = AGBHS enfeksiyonu
lehine
(6-8 hafta öncesine kadar geçirilmiş AGBHS enfeksiyonu yoksa)
TONSİLLOFARENJİT
AGBHS faringeal taşıyıcılar
Tedavi

Geleneksel antibiyotiklerle eradikasyon güçtür

Klindamisin
20 mg/kg/gün 10 gün P.O. günde 3 doz
(penisilinden daha etkili)
TONSİLLOFARENJİT
Olgu
10 yaş, erkek
Şikayetler:
ateş, boğaz ağrısı, kusma
(öksürük yok, burun akıntısı yok)
Fizik muayene:
tonsiller ve farinks hiperemik, eksüda (+)
boğaz kültürü  grup G beta hemolitik
streptokok
Tedavi=?
TONSİLLOFARENJİT
grup A dışı Streptokok enfeksiyonları
Alfa hemolitik streptokoklar
 Strep. pneumonia (pnömokok)
 Strep. viridans  endokardit
 Non-patojenik strep. (flora)
Non (gama) hemolitik streptokok
 Klinik önemleri yok
TONSİLLOFARENJİT
grup A dışı Streptokok enfeksiyonları
Beta hemolitik streptokok
 A grubu : Strep. pyogenes
farenjit, tonsillit, kızıl, impetigo, nekrotizan fasiit
 B grubu : Strep. agalactiae
 C grubu  düşük patojeniteye sahiptir
farenjit
 D grubu : Strep. faecalis, Strep. bovis
menenjit
 G grubu  oral yolla bulaşır
farenjit
TONSİLLOFARENJİT
grup A dışı Streptokok enfeksiyonları
C ve G grubu beta hemolitik streptokoklar
 Farenjite sebep olabilirler

Daha hafif enfeksiyon oluştururlar

Semptomatik hastada (ateş,boğaz ağrısı)
tedavi verilir

APSGN yapabilirler ama AER’e neden
olmazlar

ASO yüksekliğine sebep olabilirler
TONSİLLOFARENJİT
Tonsillektomi
Tekrarlayan akut tonsillit olgularında
(çocuklarda ve yetişkinlerde) tonsillektomi
hem klinik olarak etkili hem de uygun
maliyetli (cost-effective) bulunmuş
Fujihara K et al. Cost-effectiveness of tonsillectomy for recurrent acute
tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(5):365-9.
TONSİLLOFARENJİT
Tonsillektomi/adenoidektomi endikasyonları
Kesin endikasyonlar:
1. Malignite şüphesi
2. Büyümüş tonsil /
adenoidlere bağlı
gelişen kalp
yetmezliği, cor
pulmonale
Rölatif endikasyonlar:
1. Tonsillerin enfeksiyonları

Yılda 7 kez

2 yıl süreyle yılda 5 kez

3 yıl süreyle yılda 3 kez
2. Peritonsiller abse (≥2)
3. Nefes darlığı, horlama, uyku
apnesine yol açan
tonsil/adenoid büyüklüğü
4. Medikal tedavi ile düzelmeyen,
kötü ağız kokusuna yol açan
tonsillerde enfekte debris
birikimi
TONSİLLOFARENJİT
Tonsillektomi/adenoidektomi endikasyonları

Rekürren otit ve kronik orta kulak efüzyonu

Enfeksiyoz mononükleoz
TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONU DEĞİLDİR
TONSİLLOFARENJİT
sonuçlar
1. Çocuklarda akut bakteriyel farenjit/tonsilit vakalarının
%28-40’ı AGBHS enfeksiyonudur
2. Boğaz kültürü tanıda altın testtir
3. Tedavide ilk ilaç penisilindir, ilk tedavide makrolid
kullanılmamalıdır
4. AGBHS enfeksiyonu geçirdiği kanıtlanan bir çocuk
tedavi başlandıktan 24 saat sonrasına kadar diğer
çocuklardan ayrılmalıdır
5. AGBHS taşıyıcıları belli durumlarda tedavi edilmelidir
6. AGBHS ‘ye bağlı farenjit düşünülerek tedaviye
başlanmış ve kültür negatif ise tedavi kesilmelidir
Olgu

7 yaş, erkek

2 gün süren ateşten sonra devam eden
öksürük ve baş ağrısı

Öksürük geceleri artıyor

Koyu burun akıntısı başlamış
Olgu / Fizik muayene
 Ateş: 37.5 0C
 Nazal mukopürülan akıntı
 Postnazal akıntı
SİNÜZİT
Epidemiyoloji
 Okul öncesi ve okul dönemi çocukları
yılda 3-8 kere ÜSYE geçirirler
 Bu çocukların %5-10’da viral enfeksiyon
sonrası sinüs enfeksiyonu gelişir
 Ön tanı:
Viral rinosinüzit
Akut bakteriyel sinüzit
SİNÜZİT
Paranazal sinüsler (4 grup)




Maksiller sinüsler
Etmoid sinüsler
Frontal sinüsler
Sfenoid sinüs
Anatomi
SİNÜZİT
Klinik
 Viral rinosinüzit
Konjesyon, öksürük ve burun akıntısı semptomları
daha belirgindir
 Bakteriyel sinüzit
Öksürük, koyu burun akıntısına ilaveten
ateş, ağrı, periorbital ödem gibi semptomlar da sıktır
SİNÜZİT
Tanı
Akut bakteriyel sinüzit tanısı spesifik klinik kriterlere
göre konur:
1. Persiste eden semptomlar (10-30 gün)
Nazal veya postnazal akıntı
Tüm gün süren öksürük (geceleri artabilir)
Baş ağrısı
2. Şiddetli semptomlar (3-4 gün)
Ateş (>39 CO)
Pürülan nazal ve postnazal akıntı
AAP Subcommittee on management of sinusitis and committe on
quality improvement
SİNÜZİT
Radyoloji
Sinüs grafileri:
< 6 yaş : Klinik tanı ile uyumsuzluk oranı yüksektir
ve endike değildir (hava sıvı seviyesi veya
opasifikasyon olmayabilir)
>6 yaş : Tartışmalı olmakla beraber önerilir
SİNÜZİT
Radyoloji
Viral rinosinüzit ve Bakteriyel sinüzitte
ortak radyolojik bulgular
Mukozal kalınlaşma
Bakteriyel sinüzitte radyolojik bulgular
Hava-sıvı seviyesi
Sinüsün total opasifikasyonu
SİNÜZİT
 Tanı :
Viral rinosinüzit (klinik kriterlere göre)
 Tetkik:
Gerek Yok
 Tedavi:
Semptomatik tedavi
Aileyi bilgilendirme
(Tekrar müracaat kriterleri de anlatılarak)
Olgu
SİNÜZİT
Hasta verilen tedaviyi kullanıyor
6 gün sonra ;
Ateş:39 oC
Koyu burun akıntısı
Tüm gün süren öksürük
Şikayetleri ile tekrar geliyor.
Tanı ve Tedavi planı ?
Olgu
SİNÜZİT
Patogenez
Viral enfeksiyonlar
Sinüslerde muköz membranlarda ödem
Mukosilier aktivitenin bozulması
Sinüs direnajının bozulması
Kapalı alanda birikim
Bakteriyel invazyon ve Enfeksiyon
SİNÜZİT
Olgu
Tanı: Akut bakteriyel sinüzit
(klinik kriterlere göre)
 Çocuklarda viral ÜSYE’ nin % 5-10’ unda gelişir
 Tüm çocukluk yaş gruplarında (infant dahil)
görülebilir
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Mikrobiyoloji
En sık etkenler:
1.
Streptococcus pneumonia
(% 30-60)
2.
Hemophilus influenza
(% 20-25)
3.
Moraxella catarrhalis
(% 10-20)
4.
Streptococcus pyogenes
(%2-5)
5.
Anaeroplar
(%2-5)
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Klinik
 Belirti ve bulgular:
Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, yüzde hassasiyetağrı, baş ağrısı, ateş, gün boyu öksürük
 Şikayetlerin 10 günden uzun sürmesi akut bakteriyel
sinüzit lehinedir
 Fizik muayene: Burunda pürülan akıntı, orofarenkse
akıntı
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Radyoloji
Radyolojik İnceleme
 Düz grafi:
Waters grafi
(Etmoid ve Maksiller)
Caldwell grafi (Etmoid ve Frontal)
Lateral kraniyografi (Sfenoid)
 Bilgisayarlı Tomografi (BT)
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Radyoloji
Bulgular:

Hava-sıvı seviyesi

Mukozal kalınlaşma (> 4mm )

Opasifikasyon
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Radyoloji
Klinik olarak sinüzit tanısı alan 70 çocuk
%45’de düz grafide normal bulgular varken
BT’de sinüzit bulguları var
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Radyoloji
 Sinüsleri içeren BT çekilen 100 çocuk:
70’de maksiller opasifikasyon varken
Bunların 2/3’de klinik/hikaye bulunamamış
 18 aydan büyük çocukların
%41’de bir sinüste mukozal kalınlaşma
bulgusu saptanmış
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Radyoloji
Olguda radyolojik incelemeye gerek YOKTUR
Radyolojik inceleme ne zaman gereklidir?
1. Atipik klinik varlığında
2. Komplikasyon varlığında
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Tedavi
Kreşe, okula gitmiyor
Antibiyotik kullanım hikayesi yok
Kreşe, okula gidiyor
veya önceden antibiyotik kullanımı
veya Amoksisilin ile düzelme yok
Amoksisilin (45-90 mg/kg/gün BID)
Eritromisin, Klaritromisin,
Azitromisin (Penisilin allerjisi varsa)
Amoksisilin-Klavulunat:
80 mg/kg/gün BID
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Tedavi
 Olguların büyük çoğunluğu 48-72 saat
içinde bu tedaviye cevap verir
 Semptomlar tamamen düzeldikten sonra
5-7 gün daha tedaviye devam edilir
 Tedavi toplam 10-14 güne tamamlanır
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Kreşe gitmiyor
Olgu
Daha önceden antibiyotik kullanım hikayesi yok
Amoksisilin 45 mg/kg/gün BID
2.gün ateşi düşüyor
4.gün diğer şikayetleri de kayboluyor
Antibiyotik tedavisi toplam 10 güne tamamlandı
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Tedavi
Kullanılmamalı !!!
Cefixime:
En sık etken Streptococcus pneumoniae’ ye karşı etkinliği
yetersizdir
Antihistaminik:
Patogenezde allerjik olaylar hariç histamine bağlı
mekanizma yoktur
Mukus viskozitesini artırır, sinüs drenajını güçleştirir
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Sonuçlar
1. Viral rinosinüzit, akut bakteriyel sinüzitten çok daha sık
görülür
2. Akut bakteriyel sinüzit tanısı, klinik olarak semptomların
devam etmesi, düzelme olmaması ile konur
3. Genellikle radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulmaz,
yanılma payı yüksektir
4. Komplike olmamış akut bakteriyel sinüzitte amoksisilin
seçilecek 1. İlaçtır
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Rekürrens
6 ay içinde >3 epizot
1 yıl içinde >4 epizot
Antibiyotik profilaksisinden fayda görebilir
(Amoksisilin)
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi endikasyonları

Sık tekrarlayanlarda adenoidektomi

Endoskopik sinüs cerrahisi
Rekürren akut sinüzitte
Kronik sinüzitte
Süpüratif orbital / intrakraniyal komplikasyonlarda
İmmün yetmezlikli hastada sinüzitte
Kistik fibrozisli hastada sinüzitte
OTİTİS MEDİA
ABD’de antibiyotik kullanımının en sık nedenleri
Tanı
%
 Otitis media
% 21
 Üst ve alt solunum
% 16
yolları infeksiyonu
 Bronşiolit
% 15
 Farenjit
% 12
 Sinüzitis
% 12
OTİTİS MEDİA

AOM; ABD’de en fazla antibiyotik reçete edilen
enfeksiyon

1995 yılında AOM’nin maliyeti yaklaşık 2,98 milyar $

1990’da 25 milyon kez otit nedeniyle muayene
Her 1000 hastanın 809 tanesine antibiyotik reçete
edilmiş
Toplam 20 milyondan fazla antibiyotik reçete edilmiş
Marcy M, Takata G, Chan LS, et al. Management of Acute Otitis Media.
Evidence Report/Technology Assessment No. 15. AHRQ Publication No. 01E010 Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001
OTİTİS MEDİA
ABD’de çocuklara otitis media nedeniyle her
yıl yaklaşık 15 milyon antibiyotik reçetesi
düzenlenmektedir
McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing
rates for children and adolescents. JAMA. 2002;287(23):3096–3102.
OTİTİS MEDİA


Dirençli mikroorganizmaların artması
Antibiyotik maliyetlerindeki yükseklik
AOM’de antibiyotik kullanım
endikasyonları tartışma konusu
olmuştur
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.Clinical practice
guideline. Pediatrics 2004.
OTİTİS MEDİA
18 aylık kız
5 gündür burun akıntısı, iştahsızlık
Yumuşak kıvamda dışkılama
Son 24 saat devam eden ateş
Fizik muayane:
38,9oC ateş
Burun akıntısı, sağ kulak zarı hiperemik
olgu
Tanı: Akut otitis media
OTİTİS MEDİA
Akut otitis media (AOM)
 Çocuklarda en sık görülen infeksiyonlardandır
 En sık ilk 2 yaşta görülür, 6.-18. aylarda pik
yapar
 5 yaşından önce çocukların hemen tamamı en
az bir kez AOM geçirir
OTİTİS MEDİA
Patogenez
ÜSYE
Enflamasyon
Östaki disfonksiyonu
Orta kulakta seröz sıvı birikimi
Bakteri kolonizasyonu
OTİTİS MEDİA
Tanı
1. Akut başlangıçlı semptom ve bulgular
2. Orta kulakta efüzyon bulgularının varlığı
3. Orta kulakta enflamasyon bulgularının
varlığı
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice
guideline. Pediatrics 2004.
OTİTİS MEDİA
semptom-bulgu
Orta kulak hastalığını tanımlayan semptomlar:
Spesifik semptomlar
Kulak ağrısı (otodini)
Kulak akıntısı
İşitme kaybı
Nonspesifik semptomlar
Ateş
İrritabilite
İştahsızlık
Kusma
OTİTİS MEDİA
efüzyon
Orta kulakta efüzyon bulgularının varlığı

Kulak zarında bombeleşme

Zar hareketlerinde azlık / yokluk

Hava sıvı seviyesinin görülmesi

Otore
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice
guideline. Pediatrics 2004.
OTİTİS MEDİA otoskopi/normal kulak zarı
Normal kulak zarı
 Saydam ve sedef grisi rengindedir
 Malleolusun kısa ve uzun kolunun (manubrium mallei)
zarın üzerinde oluşturdukları çıkıntılar görülmelidir
 Tepesi manubrium malleinin alt ucundaki umbo’da,
tabanı kulak zarının ön-alt kısmında olan bir ışık reflesi
(Politzer üçgeni) görülebilir
OTİTİS MEDİA otoskopi/normal kulak zarı
Normal kulak zarı
AOM’ de bombeleşmiş kulak zarı
AOM’ de kulak zarında bombeleşme
OTİTİS MEDİA
Tanı 3: enflamasyon
Orta kulakta enflamasyon bulgularının varlığı

Kulak zarında belirgin eritem

Belirgin kulak ağrısı
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice
guideline. Pediatrics 2004.
AOM’ de hiperemi
AOM’ de opasifikasyon
AOM’ de kulak zarında matlaşma
OTİTİS MEDİA
ağrı tedavisi

Parasetamol (40-60 mg/kg/gün)

İbuprofen (5-10 mg/kg/doz 6-8 saatte bir)
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice
guideline. Pediatrics 2004.
OTİTİS MEDİA
Orta kulak sıvısından timpanosentez ile
izole edilen etkenler





Viral etkenler
Steptococcus pneumoniae
H. influenza
M. catarrhalis
Diğer bakteriler
%30-35 (%70)
%25
%23
%15
%10
OTİTİS MEDİA
Virüsler tüm vakaların 1/3’ünden sorumludur
(Heikkinen ve ark. N Eng J Med 1999)
Spontan rezolüsyon oranı %78
(Takata ve ark. Pediatrics 2001)
OTİTİS MEDİA
tedavi yaklaşımı AAP(3)
Komplike olmayan AOM’de seçilmiş olgularda antibiyoterapi
vermeden izlem (yaşa ve hastalığın ciddiyetine göre)
yaş
AOM tanısı kesin ise
AOM tanısı kesin değil ise
<6 ay
antibiyotik
antibiyotik
antibiyotik
Ciddi hastalık varsa
antibiyotik
yoksa gözlem
6 ay2 yaş
Ciddi hastalık varsa
>2
antibiyotik gözlem
yaş
yoksa gözlem
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice
guideline. Pediatrics 2004.
OTİTİS MEDİA
tedavi
AOM Tedavisi
Hollanda
ABD
Antibiyotik kullanım oranı
%30
>%95
Mastoidit oranı
3,8/105
1,5/105
OTİTİS MEDİA
tedavi
1 tane AOM rezolüsyonundaki başarısızlığın
engellenmesi için 8 vakaya tedavi verilmesi
gerekmektedir.
(Takata ve ark. Pediatrics 2001)
OTİTİS MEDİA
18 aylık kız
5 gündür burun akıntısı, iştahsızlık
Yumuşak kıvamda dışkılama
Son 24 saat devam eden ateş
Fizik muayane:
38,9 oC ateş
Burun akıntısı, sağ kulak zarı hiperemik
Tanı: Akut otitis media
olgu
OTİTİS MEDİA
olgu
 7 ay önce orta kulak enfeksiyonu tanısı ile
10 gün antibiyotik kullanmış
 Kreşe gidiyor
Tedavi planı ?
OTİTİS MEDİA
tedavi
Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae için
Risk faktörleri:

Yaş < 24 ay olması
 Kreş, bakımevi gibi toplu yaşanılan yerlerde bulunma
 Son bir ay içinde antibiyotik kullanımı
(CDC 1999)
OTİTİS MEDİA
tedavi
Akut otitis media
Risk faktörleri
Evet
Amoksisilin(80-90 mg/kg/gün)
Amoksisilin-klavulanat(yüksek doz)
Sefuroksim aksetil
3. Gün kontrol
Hayır
Amoksisilin
(40-45 mg/kg/gün
tedavi süresi:
<2 yaş 10 gün,
>2 yaş 5-7 gün)
3. Gün kontrol
OTİTİS MEDİA
tedavi
Risk faktörü var
Risk faktörü yok
3. Gün kontrol
3. Gün kontrol
Tedaviye cevap yok
(ateş, kulak ağrısı vb, AOM’ ya ait
otoskopik muayene bulguları
mevcut)
Tedaviye cevap yok
(ateş, kulak ağrısı vb, AOM’ ya ait
otoskopik muayene bulguları
mevcut)

Seftriakson I.M.

(50-75mg/kg/gün, 1-5 gün)
Klindamisin
Timpanosentez

Amoksisilin-klavulanat (yüksek doz)
Sefuroksim aksetil (30 mg/kg/gün)
Seftriakson I.M.

OTİTİS MEDİA
Amoksisilin
(80 mg/kg/gün p.o. TID)
Hastanın ateş yakınması 48 saat içinde
geriledi, klinik düzelme sağlandı
olgu
OTİTİS MEDİA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
AAP önerileri
Tanı konulması
Ağrı tedavisi (parasetamol, ibuprofen)
Seçilmiş olgularda antibiyoterapi vermeden izlem
Tedavi verilmesine karar verilmişse amoksisilin
48-72 saatte klinik iyileşme olmuyorsa
antibiyoterapi/tedavi değişikliği
Risk faktörleri göz önüne alınarak AOM’den
korunma
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice
guideline. Pediatrics 2004.
OTİTİS MEDİA
10 günlük tedavi sonrası hastanın kliniği
düzelmiş ancak orta kulakta efüzyonun
devam ettiği saptanıyor
Tedavi süresi ?
olgu
OTİTİS MEDİA
EOM
Efüzyonlu otitis media (Seröz otitis media)
Akut belirti ve bulgular olmadan intakt kulak
zarı arkasında sıvı birikmesidir
Seröz otitis media
Beyaz mukoid efüzyon
OTİTİS MEDİA




EOM
Çocukların %90’ı okul çağından önce en
az bir kez efüzyonlu otit geçiriyor
En sık 6 ay-4yaş arasında
Çoğu 3 ay içinde spontan rezolüsyona
uğruyor
%30-40’ında rekürrens
Otitis Media With Effusion. Pediatrics 2004;113:1412–1429.
OTİTİS MEDİA
EOM
Büyük adenoidlerin çıkarılmasının
efüzyonun azalmasında faydalı olduğunun
görülmesi östaki tüpünün mekanik
obstrüksiyonunun önemli bir faktör
olduğunu göstermektedir
Gates GA. Adenoidectomy for otitis media with effusion. Ann Otol
Rhinol Laryngol Suppl 1994;163:54–58.
OTİTİS MEDİA
EOM
Obstrüksiyon olmaksızın adenoidlerin
rekürren veya kronik enfeksiyonunun patojen
mikroorganizmalar için rezervuar görevi
yaparak tubal ödem ve fonksiyon kaybı
yaparak rekürren AOM, persistan seröz otit,
kronik rinosinüzite neden olabileceği ileri
sürülmektedir.
Gates GA. Adenoidectomy for otitis media with effusion. Ann Otol
Rhinol Laryngol Suppl 1994;163:54–58.
OTİTİS MEDİA
EOM/AAP
Risk taşımayan hastalar 3 ay süreyle izlenmeli

Efüzyon 3 aydan uzun sürüyorsa

Öğrenme - konuşma bozukluğu düşünülüyorsa

işitmede azlık oluşursa
işitme testi yapılmalı
Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline.
Pediatrics 2004;113:1412–1429.
OTİTİS MEDİA
EOM
Rezidüel otitis media
spontan rezolüsyon oranı
1 ay sonra
2 ay sonra
3 ay sonra
% 60
% 80
% 90
OTİTİS MEDİA

EOM-izlem
Risk taşımayan persistan efüzyonlu otiti
olan hastalar efüzyon düzelinceye kadar
3-6 ay aralarla kontrol edilmeli

İşitme kaybı, orta kulak/kulak zarında
yapısal bozukluk şüphesi olursa KBB
konsultasyonu
Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline.
Pediatrics 2004;113:1412–1429.
Timpanogram
Normal
Perforasyon,
yapışıklık
Seröz otit
OTİTİS MEDİA


EOM/tedavi
Dekonjestan ve antihistaminikler etkisiz
Antibiyotik ve steroidlerin kullanımı
önerilmiyor
Griffin GH, Flynn C, Bailey RE, Schultz JK. Antihistamines and/or
decongestants for otitis media with effusion (OME) in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003423
Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline. Pediatrics
2004;113:1412-29.
OTİTİS MEDİA

EOM/tedavi
Oral ve topikal intranazal steroidler
tek başına ya da antibiyotiklerle
kombine kullanıldıklarında EOM’nın kısa
dönemde gerilemesini sağlamakla birlikte
uzun dönemde faydası ile ilgili kanıt yoktur
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001935.
OTİTİS MEDİA



EOM/cerrahi tedavi
Timpanostomi tüpleri (ilk seçenek)
 İşitme kaybı veya diğer semptomların eşlik ettiği 4
aydan uzun süren EOM
 İşitme kaybı riski taşıyan rekürren veya persistan
EOM
 Orta kulak veya kulak zarında yapısal hasar gelişen
EOM
Kesin endikasyon olmadıkça (obstrüksiyon, kronik
adenoidit) adenoidektomi yapılmamalı
Tonsillektomi önerilmiyor
Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline. Pediatrics
2004;113:1412-29.
OTİTİS MEDİA
EOM/timpanostomi
Son 3 ayda 3 AOM atağı öyküsü
Son 1 yılda 6 AOM atağı öyküsü
3 aydan uzun süren bilateral efüzyon
ve işitme kaybı

Sık AOM ve dil gelişiminde gecikme



Timpanostomi tüpü
OTİTİS MEDİA
profilaksi
Antibiotik profilaksisi
Son 6 ayda 3 AOM epizodu öyküsü varsa
Son 12 ayda 4 AOM epizodu öyküsü varsa
Amoksisilin 20 mg/kg/gün 1 dozda PO
1-6 ay
OTİTİS MEDİA
önlemler
1. Anne sütünün özendirilmesi
2. Sık AOM geçirenlere influenza aşısı
3. Sık AOM geçirenlere konjuge pnömokok
aşısı (2-5 yaş)
4. Biberonla beslenme önerilmiyor
ADENOİD




Nazofarinksteki lenfoid doku
Hipertrofi→Hava yollarında ve
Östaki borusunda obstrüksiyon
Ağızdan soluma, kronik burun akıntısı,
rinolali…
Adenoid yüz
(yukarı çekik üst dudaklar, ekzoftalmus, üst kesici dişler
öne itilmiş, ağız açık, zeka geriliği izlenimi uyandıran yüz)
ADENOİD
Adenoid yüz
ADENOİD
ADENOİD
ADENOİD Adenoidektomi endikasyonları
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Malignite şüphesi
Büyümüş tonsil / adenoidlere bağlı gelişen
kalp yetmezliği, cor pulmonale
Birden fazla kez ventilasyon tüpü takma
Yetişkinlerde tedaviye yanıt vermeyen tek
taraflı seröz otit (nazofarenks ca?)
Havayolunda darlık, horlama, uyku apnesi,
uyku bozukluğu yapan obstrüktif adenoidler
Dental ve çene gelişim bozuklukları
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
Download