Meme Kanserinde Evreleme

Dr.Zuhal Başkan
Tıbbi Onkoloji Uzmanı
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com
EPİDEMİYOLOJİ
• Meme kanseri kadınlarda en sık görülen malign
tümördür.
• Dünyada görülen 10 milyon yeni kanser olgusunun
% 10’u meme kanseridir.
• Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 215.990 kadın
yeni tanı almaktadır.
• Meme kanseri riski yaşa bağlı olarak artmakta ve
yaklaşık olarak % 70 olgu, 55 yaş ve sonrasında
tanı almaktadır.
• ABD’nde 60 yaş üzeri kadınlarda yaşam boyu
kanser sıklığı 1/10 dur.
• Meme kanseri sıklığı ABD’de yüzbinde 92,
İngilterede 75, Çinde 16, Ülkemizde ise 21
civarındadır. Bu oran Ege bölgesinde bir çalışmada
yüzbinde 17.5 olarak hesaplanmıştır.
• Son yıllara kadar artma eğiliminde olan invaziv
kanser insidansı bir platoya girmiş, buna karşın
noninvaziv kanserlerde %130 artış gözlenmiştir.
• Ülkemizde bugünkü bilgiler, Türkiye genelini temsil
etmeyen sınırlı kanser insidanslarına ait bilgilerdir.
• İzmir bölgesinde ise KİDEM (kanser izlem ve
denetleme merkezi) verilerine göre kadınlarda 19962000 yılları arasında toplam 8688 kanser vakası
bildirilmiş ve bunların 2525’i (% 9.1) meme kanseri
(kaba hız: 31.6, yaşa standardize hız: 31.1,
Dünyadaki hız ile aynı) olması ile 1. sırada yer
almaktadır
Kadınlarda yıllık yaş ilişkili kanser insidans oranları (yüzbinde)
Kadınlarda yıllık yaş ilişkili kanserden ölüm oranları (yüzbinde)
Meme kanseri risk faktörleri
YAŞ
AİLE/BİREYSEL ÖYKÜ
CİNSİYET – TÜM
KADINLAR
RİSK ALTINDA
GEBELİK ÖYKÜSÜ
MENSTRUEL
ÖYKÜ
IRK
RADYASYON
DES KULLANIMI
GENETİK
FAKTÖRLER
Meme kanseri risk faktörleri
Obezite
Obesity
All
Tüm
kadınlarare
women
risk altında
Egzerzis
Exercise
Hiç çocuk
Not
having
doğurmamış
children
olmak
at risk
Emzirmeme
Breastfeeding
Alkol
Alcohol
Birth
Control
Doğum
kontrol
hapları
Pills
Hormone
Hormon
replasman
Replacement
tedavisi
Therapy
• Artan yaş ve kadın cinsiyet hariç, bu risk faktörleri meme
kanserinin çok küçük bir bölümüyle ilişkilidir. Ailesinde
kuvvetle meme kanseri öyküsü olan kadınlar genetikailesel yüksek risk değerlendirme rehberine göre
değerlendirilmesi gerekir
• Meme kanseri gelişme riskini kantitatif olarak gösteren
bir çok model arasında Gail modeli en çok kabul görendir
• Meme kanseri için artmış riske sahip kadınlar (genellikle
5 yıllık meme kanseri riski %1.67’ den daha büyük
olanlar) risk indirgeme stratejilerini düşünebilir.
MEME SAĞLIĞI PLANI
1. Mammografi
2. Klinik meme
muayene (CBE)
3. Kendi kendini
muayene (ayda
bir) (BSE)
ACS Tarama önerileri
*40 yaştan itibaren yılda bir
mammografi,
*Klinik meme muayene
.40 yaştan itibaren her yıl
.20-39 yaş için her 3 yılda 1
*20 yaştan itibaren ayda 1 kendi
kendini muayene,
PATOGENEZ
Meme kanseri büyüme hızı ve klinik tablo oldukça heterojendir.
Doğal gelişimi ve seyri genellikle uzun yılları kapsamaktadır.
Klinik olarak saptanamayan, ancak MMG de saptanabilir büyüklüğe
erişen bir meme kanserinin preklinik gelişimi 5-10 yıl olabilmektedir.
Klinik olarak saptanabilen 1cm büyüklüğe erişmesi veya semptom
vermesi için birkaç yıl daha geçmesi gerekmektedir.
Klinik gelişimi 30-40 yıla uzayan kanserler bildirilmiştir.
Meme kanseri klinikte palpe edilir büyüklüğe gelinceye kadar
yaklaşık 30 ‘’doubling’’ , yani bölünme yapar. Bu büyüklükte bir tümör
yaklaşık 1gr ağırlığındadır ve 1.000.000.000 hücre içerir.
Meme kanserinde tümörün ‘’doubling’’ zamanı çok değişken olmakla
birlikte ortalama 100 gün olarak hesap edilebilir ve bunun içinde klinikte
fark edilebilmesi için ortalama 8 yıl geçer.
Meme kanseri gelişiminde; meme epitelinden başlayan,
kanserin bir süre lokalize kaldıktan sonra, önce lenfler ve cilt
gibi çevresel hedeflere, daha sonra, uzak organlara bir sıra
dahilinde yayıldığını savunan Halsted ve erken gelişme
evresinde dahi uzak metastaz yaptığını savunan
mikrometastaz teorisi bugün için kısmen doğru kabul
edilmektedir.
Bazı hastalarda kanserin uzun yıllar lokalize kaldığını ve lokal
tedavinin küratif olduğunu görmekteyiz. Bunu destekleyen
en önemli veri, tarama mamografilerinin mortaliteyi azaltıcı
etkisidir.
Tarama mamografileri ile yakalanan hastaların %20’sinde
sadece lokal tedavi ile kür sağlanabilmektedir. Buna karşın
birçok hastada erken evre ve etkin bir lokal tedaviye karşın
nüksler görülmektedir. Bu hastalar adjuvan sistemik
tedaviden daha çok yararlanabilirler
Normal
Proliferatif hastalık Atipik hiperplazi Karsinoma insitu İnv. karsinom
Germline mutasyonlar
Genomik
insitabilite
Luminal
hücreler
Apopitoz
Kaybı
Myoepitelyal
hücreler
Yeterli
büyüme
Sınırsız
replikasyon
Doku
invazyonu
Büyüme
inhibisyon
kaybı
Anjiogenez
Bazal membran
Fonksiyon kaybı
Stromal
hücreler
Meme kanseri oluşumu için bir karsinogenez modeli (Robins’)
Meme profili:
A Duktus
B Lobül
C Laktifer sinüs
D Meme ucu
E Yağ
F Pektoralis majör kası
G Göğüs duvarı/kaburga
Büyütülmüş şema:
A Normal duktus hücreleri
B Bazal membran
C Lümen (duktusun içi)
Memenin lenfatik dolaşımı
A Pektoralis majör kası
Aksiller lenf nodları:
B Düzey I
C Düzey II
D Düzey III
E Supraklavikular lenf nodları
F İnternal mammaryan lenf nodları
Meme Kanserinde Evreleme
• Kanserin yaygınlığını sınıflamada,
• Prognoz tayininde en önemli araç,
• TNM sistemi ile sınıflandırılır,
• Tedavi tipini belirlemede önemlidir.
Metastaz bölgeleri
MEME KANSERİNDE TNM SINIFLAMASINA
GÖRE EVRELERIN GRUPLANDIRILMASI (2003)
EVRE 0
Tis
N0
M0
EVRE 1
Tmic
T1
N0
N0
M0
M0
EVRE IIA
T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
EVRE IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
EVRE IIIA
T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
EVRE IIIB
T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
EVRE IIIC
T1-4
N3
M0
EVRE IV
T1-4
N0-3
M1
Evre 0
• “in situ kanser” olarak bilinir meme duktus ve lobullerine
yayılmamıştır.
• Noninvaziv kanser olarak da bilinir.
• Duktal karsinoma in situ (DCIS) insitu meme kanseri
içinde en yaygın görülendir.
• Klinik kontrollerde tanısı konan kanserlerin yaklaşık
olarak %15 ila %20'si Evre 0 kanserlerdir
Evre I
• Tümör küçük ve lenf
bezine yayılmamıştır.
• Bu dönemde tedavi
cerrahi , MKC yapılmışsa
RT, gerekirse KT veya
HT
Evre IIa
• Evre IIa memede tümör
kanıtı yokken koltukaltı
lenf bezlerinde kanser
olarak tanımlanabilir veya
• Evre IIa koltukaltı lenf
bezlerine yayılan daha
küçük bir tümör veya
koltukaltı lenf bezlerine
yayılmamış orta
büyüklükte bir tümörü
olan meme kanseri olarak
tanımlanabilir.
Evre IIb
• Evre IIb meme kanseri
koltukaltı lenf bezlerine
yayılmış orta büyüklükte bir
tümör olarak tanımlanır.
• Evre IIb koltukaltı lenf
bezlerine yayılmamış
büyük bir tümör olarak
tanımlanabilir.
Evre IIIa
• Evre IIIa meme kanseri
lenf bezlerine yayılmış
herhangi bir boyutta bir
tümör olarak tanımlanır.
Evre IIIb
• Evre IIIb meme kanseri
göğüs duvarına yayılmış
veya ülserasyon veya
ödeme neden olan veya
inflamatuvar meme
kanseri olarak tanımlanan
tümör olarak bilinir.
Evre IIIc
• Evre IIIc meme kanseri
uzak lenf bezlerine
yayılmış fakat vücudun
uzak bölümlerine
yayılmamış tümör olarak
tanımlanır.
Evre IV
• Evre IV meme kanseri herhangi bir boyutta ve
kemik akciğer veya karaciğer veya göğüs
duvarı gibi vücudun uzak bölümlerine yayılmış
olan tümör olarak tanımlanır.
PATOLOJİK İNCELEME
İnvaziv Meme kanserleri
Patolojik prognostik faktörler
Tümör boyutu
Büyüme şekli
Tümörün yerleşimi
Histolojik tür
Tümör derecesi
Aksiller lenf düğümü tutulumu
Lenf ve kan damar invazyonu
Yaygın intraduktal komponent
Tümör çevresi
Cerrahi sınırlar
Aksiller lenf düğümü değişiklikleri
Elastosis
Lenfosit infiltrasyonu
Nekroz
Meme kanserinde tedavi
 Lokal tedaviler:
• Cerrahi
• Radyoterapi
 Sistemik tedaviler
• Kemoterapi
• Hormonal tedavi
• İmmunoterapi
SAĞ KALIM
EVRE
I (Okkült)
I (Belirgin)
II
III
IV
5 YILLIK %
Veri yok
Veri yok
65
40
10
10YILLIK%
90-95
70-75
40-45
10-15
0
Prognostik ve prediktif faktörler
Kesin faktörler
Potansiyel faktörler
Tümör çapı
Aksilla LN
Tümör tipi
Grade
ER/PR
Yaş
HER2/neu
Mitoz oranı
Vasküler invazyon
Angiogenez varlığı
P53
Protoonkogen bcl-2
Yeni Prognostik Faktörler
• UPA / PAI-1: İnvazyonun moleküler
göstergeleri. Taze dokuda çalışılıyor..
Adjuvan KT’nin gerektiğini anlatır.
• Gen ekspresyon profili: prognostik önemi
belirlenen gen ekspresyonlarının
araştırılması.Güç ve maliyeti oldukça yüksek
bir yöntemdir
Opere meme kanserli hastalar için risk kategori tanımlaması (St.Gallen 2005)
DÜŞÜK RİSK*
ER/PR(+) ; pN (-) ve
T≤2cm ve
Gr I ve,
Peritümöral invazyon (-) ve,
HER-2/neu (-) ve
yaş≥35
(HEPSİ)
ORTA RİSK
ER/PR(+) ; pN (-) ve
pT>2cm veya
Gr II-III veya
Peritümöral invazyon (+) veya
Yaş<35 veya
HER-2/neu (+).
(EN AZ BİR TANESİ) veya
ER/PR(+) ; pN (+) (1-3) ve
HER-2/neu (-)
Peritümöral invazyon (-)
ER/PR(-) ; ve
Aynı özellikler
YÜKSEK RİSK
ER/PR(+) ; pN (+) (4 ve üzeri) veya
ER/PR(+) ; pN (+) (1-3) ve HER-2/neu (+)
ER/PR(-) ; ve
Aynı özellikler
Adjuvan Hormonoterapi
Tamoksifen
Over ablasyonu
• Cerrahi
• Radyoterapi
• Kimyasal (LHRH analogları)
Aromataz inhibitörleri
Meme Kanserinde Adjuvan Sistemik Tedavi
• Adjuvan sistemik tedavi ile RFS ve OS uzar.
• En iyi rejim kombinasyon ilaçlarıdır (3-6 ay). Riskli
hastalarda en az 6 kür KT tercih edilmelidir.
• Tamoksifen kemoterapiden sonra verilmelidir (5 yıl).
• Antrasiklinli kombinasyonlar > CMF.
• Düşük riskli “reseptör +” hastalarda
“LHRH-A + TAM” = KT.
• Aromataz inhibitörleri de başlangıç tedavisi olarak
standart adjuvan tedaviye girmiştir.
Neoadjuvan Tedavi
Lokal tedavi öncesi yapılan tedavi
• Amaçlar
– Meme koruyucu cerrahi (MKC) şansı
– İn vivo ilaç direnç testi
– Patolojik tam yanıtı sağlamak (meme ve
aksillar LN)
– Sağkalımları arttırmak
Tablo 8. Lokal ileri meme kanserinde yaklaşım
Reseptör (+)
Reseptör (-)
KT veya ET
Kemoterapi
Yanıt yok
Yanıt var
Yanıt yok
İkinci seçim KT
KT
Lokal tedavi
Adjuvan tedavi
HIZLI PROGRESYON AÇISINDAN
DÜŞÜK VE ORTA/YÜKSEK RİSKİ ÖNGÖREN FAKTÖRLER
DÜŞÜK RİSK
ORTA/YÜKSEK RİSK
Evet
Hormon reseptörü varlığı
Hayır
HER-2R
ekspresyonu
Hayır
Evet
Sınırlı
Metastaz sayısı
Yaygın
Yumuşak doku, kemik
Metastaz bölgeleri
Visseral
Hayır
Vital organ tutulumu
Evet
> 2 yıl
Hastalıksız dönem
< 2 yıl
SİSTEMİK HASTALIK
ER/PR (+)veya sadece
Kemik/yumuşak doku veya
asemptomatik visseral
önceden1 yıl
içinde
Tam
2.Sıra
HT
ER/PR (-)veya
semptomatik visseral veya
Hormona refrakter
Önceden Tam yok
veya > 1 yıl Tam
POSTM
PREM
HER-2(+)
HER-2(-)
AI veya
Tam
OA veya
supresyon+HT
(AI veya Tam)
TrastKT
3 ardışık
KT’ye
yanıtsız
veya
ECOG
PS 3
Progresyona veya
toksisiteye kadar
devam
KT veya
Klinik
araştırma
Yanıt yok, 3 sıraHT
veya semptomatik
visseral
HT ‘ye
yanıt yok
Palyatif
Tablo 13. HER-2 (-) MESTATİK MEME KANSERİ = %85
TEDAVİ ALGORİTMASI
Adjuvan antrasiklin (+)
olumsuz klinik senaryo
(agresif hastalık)
Taksanlar
Diğer ilaçlar
Adjuvan antrasiklin (-)
olumlu klinik senaryo
(indolent hastalık)
Diğer ilaçlar
veya taksan
veya izlem
olumsuz klinik senaryo
(agresif hastalık)
A-bazlı
Taksanlar
A+Docetaxel
Tablo 12. HER-2 (+) MESTATİK MEME KANSERİ = %15
TEDAVİ ALGORİTMASI
Tek ajan Herceptin
Adj.Antrasiklin(+)
Taksan + Herceptin
Adj.Antrasiklin (-)
Taksan +
Herceptin
A-bazlı
Taksan+Herceptin
A-bazlı
Progresyonda KT
Diğer ajanlar
Diğer ajanlar