İskemik SVO

SVO GELİŞEN HASTADA
HEMŞİRELİK BAKIMI
( OLGU SUNUMU)
B 121100084
ZEYNEP AY
SUNU İÇERİĞİ
• SVO NEDİR?
• SVO ÇEŞİTLERİ
• SVO RİSK FAKTÖRLERİ
• SVO BELİRTİ VE BULGULARI
• SVO GELİŞEN HASTAYA ACİL YAKLAŞIM
• OLGU SUNUMU
SVH NEDİR?
• SVH( İNME): Beyin hücrelerine
giden, kan akımının aniden
engellenmesi veya kesilmesi
nedeniyle vücutta meydana
gelen ve en sık güçsüzlük, duyu
ve denge kaybı gelişmesi
belirtileriyle ortaya çıkan bir
durumdur.
SVH ÇEŞİTLERİ
• İskemik SVO: Atardamarlardaki kan
akışının durmasındaki neden pıhtılaşma
veya plaktır.
• Hemorajik SVO: Kan akışının
durmasındaki neden atardamarların
yırtılması veya patlamasından dolayıdır.
• İnmenin %80’ini damarlardaki tıkanıklık
oluşturur. Bunun nedeni emboli, tromboz ve
daralma olabilir.
• İnmenin %20’si kanamalara bağlı görülür.
SVO RİSK FAKTÖRLERİ

Yaş,
• Geçiçi iskemik ataklar,

Cinsiyet,
• Diyabet,

Ailesel özellikler,
• Asemptomatik karotis stenozu,

Hipertansiyon,
• Hiperhomosistinemi,

Kalp ritim bozuklukları,
• Sol ventrikül hipertrofisi

Kolesterol
• Sigara,

Orak hücreli anemi,
• Alkol
STROKE (İNME) BELİRTİ VE BULGULARI
Yüz, kol ve bacakta uyuşukluk, karıncalanma ve güçsüzlük,

Ani şiddetli baş ağrısı,

Bilinç bulanıklığı,

Görme azlığı ve kaybı,

Konuşma bozukluğu veya konuşamama,

Epileptik atak,

Baş dönmesi, dengesizlik,

Bayılma

Genel halsizlik

İdrar ve dışkı inkontinansı

Konfüzyon

STROKE GELİŞEN HASTAYA ACİL YAKLAŞIM
• Yaşam bulguları alınır.
• Nörolojik değerlendirmesi yapılır.
• Genel fiziksel değerlendirmesi yapılır.
• Öyküsü sorgulanır.
• Hastadan inme paneli gönderilir.
• Manyetik rezonans görüntülemesi yapılır.
• MRI görüntüleme sonucuna göre, tedavisi planlanır.
• Nörolojik değerlendirmenin üç önemli parametresi vardır.
• Bilinç (GKS) düzeyi
• Pupilla takibi
• Ekstremite takibi
GlaskowKoma Skalası (GKS) (Bilinç Düzeyi)
• GKS toplam normal puan 15'tir.
• GKS puanı 13-14 ise hafif,
• GKS puanı 9-12 ise orta derece,
• GKS puanı 8 puan ve altında ise ciddi beyin hasarı,
• GKS puanı 3 puan ve altında ise geri dönüşümsüz beyin hasarı gelişir
Pupilla Takibi
• Pupillalarda serebral hasarın belirtilerini yansıtabilir.
Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa
reaksiyon açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın
pupilla büyüklüğü 2-3,3mm'dir. Normalde her iki pupilla
eşittir.
• Işıkta pupillalar küçülür, bir pupillaya ışık kaynağı
tutulduğunda diğer pupilla da küçülmelidir.
• Işığa karşı küçülme varsa; ışık refleksi pozitif(+), yoksa
negatif (-) kabul edilir.
Ekstremite Takibi
• Hiç hareket yok 5/0 kas gücü
• Sadece eklem hareketi var 5/1kas gücü
• Yer çekimini yenemiyor 5/2kas gücü
• Yer çekimine ancak direniyor 5/3 kas gücü
• Bizim kuvvetimizi yenemiyor 5/4kas gücü
• Bizim kuvvetimize eşit 5/5kas gücü
OLGU SUNUMU
• 80 yaşındaki bayan hasta
• İmmobil ( 3 aydır)
• Hipertansiyon (+) ( 2 yıl)
• Diabetes mellitus (+) (2 yıl)
• Alheimer (7 yıldır)
• Parkinson (+)
• Gastrostomi (+)
• Sigara, alkol ve madde bağımlılığı yok
Geliş şikayeti
• Bilinç bulanıklığı, bayılma şikayeti ile acil servise başvurmuş.
• Kontrastsız kranial BT çekildi.
Nörolojik Değerlendirme
• GKS : 9 ( anlamlı nörolojik hasar )
• Pupilla : izokorik ( her ikisi eşit)
• Ekstrimite :
 Sağ kol : 5/0
 Sol kol : 5/3
 Sağ bacak : 5/3
 Sol bacak : 5/3 kuvvetinde.
Hasta incelemeler sonucu yoğun bakıma , 2,5 ay sonra da
nöroloji servisine yatışı yapılıyor.
• Annede
: DM
• Babada
: CA , KOAH
• Kardeşte : DM, HT
• Yatış tarihi : 15.12.2015
• Taburculuk tarihi : 04.03.2016
Yaşam Bulguları
• Kan basıncı : 130/ 70 mmHg
• Nabız : 60/dk
• Vücut sıcaklığı : 36.5 ‘C
• Solunum : 20/dk
• sPO2 : %87
• KŞ : 216
• Boy : 1.60cm
• Kilo : 55kg
Sürekli kullandığı ilaçlar
• Digoxin 0,25mg 1x1(kalp yetmezliği)
• Saneloc 50 mg tab. 2x50mg(yüksek kan basıncı, aritmi)
• Vasocard 10 mg tab. 1x10 mg(hipertansiyon)
• Madopar 125 mg 4x125 mg(Parkinson)
• Oksapar 6000Anti-0,6 ml kull. hazır enj. 2x1(antitrombolitik)
• Apidra 100 U/ML 3x300 IU(kısa etkili insülin)
• Parol flk. LH(analjezik)
• Olfrex 1x1(antipsikotik)
• Progas 40 mg flk. 1x40 mg
• Pulmicort 2 ml neb. süs. 3x1(solunum yolu enf.)
• Combivent 2x1(bronkodilatör)
Fiziksel bulguları
• Periferik vasküler sistem normal,
• Gece idrara çıkma , sık idrara çıkma
• İmmobil
• Kişisel hijyen ihtiyacı
• Ağız hijyeni yetersiz
• Solunumu spontan stabil
Fonksiyonel sağlık örüntüleri
• Beslenme : diyabetik ve tuzsuz diyet, gastrostomi ile besleniyor,
• Ağız : kuruluk, yutma güçlüğü, protez diş var. Ağız bakımı yapılıyor,
• Gözler : izokorik
• Solunum : 20/dk , dispne , spo2 % 87
• KVC : radial 56/dk, apikal 60/dk, boyun ven dolgunluğu yok,
• Sağda hemipleji(inme) mevcut,
• Ödem 1+
• Hastanın bilinci kapalı,
• Uyku düzensiz (6 sa, nefes darlığı ile uyanma )
Hemşirelik Tanısı
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Değerlendirme
SVH’ a bağlı hareket
kısıtlılığı(M)
Yatak
istirahatine
bağlı
komplikasyonla
rın gelişmesini
önlemek
• Düşme riskine karşı önlemler alınacak
• Hastayı komplikasyonlar yönünden
izlemek,
• Hasta bası yarası açısından gözlenecek
• Fizyoterapist ile işbirliği yapılarak uygun
aktivite programının etkin bir şekilde
uygulanması sağlanacak.
Hastada bası yarsı
gözlenmedi
Dispne ve dış
uyaranlar nedeniyle
uyku düzeninde
bozukluk (M)
Hastanın rahat
uyumasını
sağlamak
• Hastanın daha önceki uyku alışkanlıkları
öğrenilip bunlar dikkate alınacak,
• Hastanın mümkün olduğunca gündüz
uyuması engellenecek.
• Gece uyumasını engelleyecek etkenler
ortadan kaldırılacak.(Ses ,ışık , kalabalık).
• Uykusuzluğun nedeni ağrı ise uygun
girişimler planlanıp uygulanacak.(Ağrı
takip formu doğrultusunda).
Hasta günde 6 saat uyku
uyudu
Hemşirelik Tanısı
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Ağız mukoz
Oral beslenmemeye membranının
bağlı oral mukoz
bütünlüğünün
membranda
ve nemliliğinin
değişiklik (M)
sağlanması
•
•
•
•
Gastrostomi ve
invaziv girişimlere
bağlı
enfeksiyon(M)
• EL YIKAMA talimatına uygun hareket edilecek
• Düzenli aralıklarla vital bulgular takip edilecek,
• Pansuman, yara yerleri temizliğine dikkat
edilecek,
• Günlük olarak katater giriş yerlerindeki ve
insizyon bölgesindeki kızarıklık, şişlik, ağrı,
sıcaklık ,trombofilebit gibi enfeksiyon belirti ve
bulguları gözlemlenecek kayıt altına alınarak
doktora bildirilecek ,
• Ziyaretçi kısıtlaması yapılacak ,
• Enfeksiyonun bulaşıcılığı ,nedenleri ve riskleri
konusunda hasta ve ailesi eğitilecek.
Oluşabilecek
enfeksiyonları
önlemek
Dudaklara yumuşatıcı sürülecek,
Takma diş varsa uygun temizliği sağlanacak,
Hastaya ağız bakımı verilecek,
Beslenmesi ve sıvı alınımı yakından izlenilecek,
Değerlendirme
Ağızda kuruluk devam
etmekte
WBC: 20K/uL ölçüldü
Ateş:37’C,
Hastada enfeksiyon
mevcut
Hemşirelik Tanıları
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Değerlendirme
Sürekli yatmaya bağlı
bası yarası riski(O)
Derinin
bütünlüğünü
sürdürmek için
gerekli ortamı
sağlamak
• Hastaya düzenli aralıklarla pozisyon
değişikliği yapılacak,
• Bası yarası oluşmaması için kontrol
edilecek,
• Hasta yakınlarına bilgi verilecek,
Hastada bası yarası
oluşumu gözlenmedi.
Sağ hemiplejiye bağlı
öz bakım eksikliği(M)
Bireysel temizliği
ve rahatlığı
sağlamak
• Hastanın hijyenik ihtiyaçları
belirlenecek.
• Ağız bakımı verilecek veya dişleri
fırçalanacak
• Hasta yatağa bağımlı olduğundan
ihtiyaç ve alışkanlıklarına göre
hijyenik gereksinimleri karşılanacak
• Hastanın mahremiyetine özen
gösterilecek
Hastanın gerekli ihtiyaçları
karşılandı
Hemşirelik
Tanısı
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Değerlendirme
Gereğinden az
Elektrolit
beslenmeye bağlı dengesini
sıvı-elektrolit
sürdürmek
dengesinde
bozulma riski(O)
• Vital bulgu ,Aldığı/çıkardığı, sıvı miktarı ve kilo
takibi yapılacak.
• Sıvı elektrolit dengesizliklerini gösteren belirti ve
bulguları (Yüksek ateş , uykuya eğilim , halsizlik, deri
turgorunda bozulma , nabız ve tansiyon
düzensizlikleri vb..)gözlemlenecek
• Bulantı kusma varsa doktor istemindeki antiemetik
ilaç uygulanacak.
• Kontrendike değilse sıvı alımı desteklenecek.
Na : 136mmol/L
K: 4.7mmol/L
ölçüldü,
Hastanın elektrolit
seviyeleri normal
seviyededir,
Kan şekeri
düzeyinde
değişiklik
(hiperglisemi)
• Kan şekeri düzeyi takip edilecek
• Hiperglisemi yönünden takip edilecek,
• Doktora bildirilecek doktor istemine göre uygulama
yapılacak
• Diabet hemşiresi ile iletişime geçilecek,hasta ve
yakınları bilgilendirilecekler.(diabet tanısı ,
komplikasyonları , insulin enjeksiyonu ve yaşam
şeklindeki değişiklikler konusunda)
Kan şekeri 216
mg/dL olarak
ölçüldü. Orderına
göre uygun insülini
yapıldı.
Kan şekeri
düzeyini normal
sınırlarda
tutmak,
değişiklik olursa
tedavisini
sağlamak
Hemşirelik
Tanısı
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Antikoagülan
kullanmaya
bağlı kanama
riski(O)
Kanama belirti • Hastayı travmalardan korunacak
ve bulgularını • IM enjeksiyonlardan kaçınılacak ,yapmanız gerekiyorsa ince uç
kullanılacak,
erken tanımak
•
•
•
•
•
Hemiplejiye
bağlı duyusal
fonksiyonları
nın
bozulmasına
bağlı düşme
riski(O)
Hastayı
travmalardan
korumak
•
•
•
IV katater takarken dikkatli olunacak turnike fazla sıkmayacak
Ağızdan , rektal yolla ve idrarla kan gelip gelmediği deri altı
kanamaları dikkatle gözlemlenecek , hasta eğitilecek
Gizli (internal)kanama belirti ve bulgularına karşı uyanık
olunacak(korku ,endişe ,huzursuzluk ,susuzluk ,soğuk ve solgun
deri ,vücut ısısının düşmesi ,tansiyon düşmesi , kulakta çınlama)
İnsizyon yeri pansumanları ,kanama yönünden gözlemlenecek.
Doktor istemine göre trombosit , Htc , HB kontrolü için kan örneği
alınacak.
Gerekli önlemler alınacak.
Güvenli bir çevre oluşturulacak.(Batıcı ,kesici aletler uzaklaştırılır ,
yatak kenarları yastıkla desteklenir).
Hastaya takılı kataterlerin güvenliği sağlanacak.
Değerlendirme
Hastada kanama
belirtileri
gözlenmedi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler
• Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı (Yatak kullanımı)
• Nörolojik takip ve önemi
• Diyet ve beslenme (beslenmede dikkat edilecekler)
• İlaçların etkin kullanımı (oksapar kullanımı)
• Ağız bakımı ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler
• İnme tedavisinde hareket kısıtlılığı ve immobilizasyonun önemi
• Düşme riskine yönelik önlemler
• Aldığı çıkardığı takibi ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler
• Basınç yarası gelişme riski ve pozisyonun önemi
• Stres ve anksiyete ile baş etme yöntemleri
• Ağrı kontrolü
• El yıkama ve önemi
Taburculuk Eğitimi
• İlaç kullanımı ve dikkat edilecekler
• Clexan’ın doğru teknik ile subkütan olarak uygulanması ve önemi
• Kan basıncı takibi ve önemi (Hastanın kan basıncı günde 3 kez ölçülüp kayıt
edilecek)
• Beslenme (yutmada güçlük, tükürüğün ağız kenarından akması gibi belirtiler
olduğunda beslenmeye devam edilmemesi ve hastaneye gidilmesi)
• Yemek yerken hastanın tam uyanık ve dik oturur pozisyonda olması ve önemi
• Hastanın günde en az 1,5-2 lt su tüketmesi ve önemi
Taburculuk Eğitimi
• Ağız bakımı, vücut bakımı, perine bakımı uygulamaları
• Duş sırasında suyun çok sıcak olmaması ve ortam güvenliğinin
sağlanması
• Çok sıcak ve soğuk havalarda dışarıya çıkılmaması ve dikkat edilmesi
• Fiziksel egzersizin önemi