EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM VE BAZAL GANGLİA Dr.Burcu Örmeci Ekstrapiramidal Sistem Motor fonksiyonlar Piramidal sistem Corticospinal tract Ekstrapiramidal sistem Basal ganglia caudate putamen globus pallidus Bazal Ganglionlarda Nörotransmiterler/Nöromodülatörler GABA inhibitör Glutamat eksitatör Dopamin D1 reseptörler eksitatör D2 reseptörler inhibitör Asetilkolin modülatör Eksitatör ya da inhibitör değildir Uyarılabilirliği değiştirir BG‘ların Motor İşlevleri Hareketlerin başlatılması ve planlanması Hareket hız ve büyüklüğünün ayarlanması Öğrenilmiş motor programların (yürüme, bisiklete binme gibi) otomatik olarak uygulanması Ardısıra veya simultan hareketlerin uygulanması Kas tonusunun ayarlanması Trunkal stabilite HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASI Tabloya hakim anormal veya istemsiz hareketin niteliğine göre hipokinetik (hareketin azaldığı) hiperkinetik (hareketin arttığı) HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ İstirahat veya harekete bağlı ortaya çıkma esansiyel tremor tipik olarak hareket esnasında ortaya çıkar, istirahatte kaybolur, Parkinson tremoru için ise bunun tersi söz konusudur. HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ Hareketin hızı Miyoklonus şimşek gibi hızlı Kore hızlı Atetoz yavaş-akıcı Ritmisite, devamlılık Tremor ritmik Kore ve miyoklonus aritmik HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ Belli postürlerde ortaya çıkma veya şiddetlenme Ortostatik tremor ayakta sabit durma ile Uykuda Çoğu kaybolur Bazıları uykuda da devam eder (palatal tremor) Bazıları sadece uykuya geçerken ya da uyku esnasında ortaya çıkar Huzursuz bacaklar sendromu Uykunun periyodik ekstremite hareketleri HAREKET BOZUKLUKLARINDA ANAMNEZ İstemsiz hareketten önce oluşan duyusal belirtilerin varlığı istemsiz hareketin istemli olarak bastırılabilirliği hareket bozukluğunu başlatan, kötüleştiren veya düzelten faktörlerin varlığı Tik bozuklukları HAREKET BOZUKLUKLARI Teşhisde ilk basamak Temel hareket bozukluğunu fenomenolojik olarak tanımlamak ve adlandırmaktır tremor, distoni, bradikinezi vb HİPOKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI HİPOKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI Akinetik-rijid sendromlar Hakim tablo Hareketlerin azalması Güçleşmesi Yavaşlaması Kas tonusundaki artış Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur Parkinson Sendromu Semptomlar Bradikinezi-akinezi Rijidite Postüral instabilitedir İstirahat tremoru eşlik edebilir, ancak şart değildir Parkinson Sendromu Etyolojiye yönelik Dejeneratif İdyopatik Parkinson Hastalığı (İPH), Parkinson plus sendromları Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif hastalıklar Bu hastalıklarda altta yatan patoloji dejeneratif hücre kaybıdır ve etyolojik bir başka sebep saptanmaz Semptomatik Parkinson Sendromu Dejeneratif 1- İdyopatik Parkinson hastalığı (İPH) 2- Parkinson artı sendromları Multisistem atrofisi Progresif supranükleer felç Kortikobazal dejenerasyon Lewy Cisimcikli Demans 3- Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif hastalıklar Spinoserebellar ataksi tip 2,3,17 Huntington Hastalığı Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Hastalığı) Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu Frontotemporal demans-parkinsonizm kompleksi Dentatorubropallidoluysian atrofi Pallidal dejenerasyonlar Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar Pantotenat kinaza eşlik eden nörodejenerasyon Nöroakantositoz Parkinson Sendromu Semptomatik 1- Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal ensefalopati, multi-lakünler, bazal ganglia ve beyinsapının hemorajileri ve infarktları) 2- Normal basınçlı hidrosefali 3- Yer kaplayıcı lezyonlar 4- İlaca bağlı (nöroleptikler, dopamin boşaltıcı ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, antiemetikler, valproik asit, lityum) 5- İntoksikasyonlar (karbon monoksit, manganez, potasyum permanganat, efedrin kötü kullanımı, cıva ve diğer ağır metaller, organik çözücüler, tiner, karbon disulfid, MPTP, siyanid) 6- İnfeksiyonlar (ensefalitler, prion hastalığı, nörosifiliz, toksoplazmoz) 7- Metabolik nedenler (hipoksi, hipoparatiroidizm, ekstrapontin miyelinozis, kronik karaciğer hastalığı, Wilson Hastalığı) 8- Kafa travması, dementia pujilistika (boksörlerde) 9- Demiyelinizan hastalıklar 10- Psikojenik Parkinsonizm DEJENERATİF PARKİNSON SENDROMLARI İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Parkinsonizmin %80-85’ini oluşturur Başlangıç yaşı ortalama 50-60 yaş Early-onset < 40 yaş Juvenil <20 yaş Patolojik değişiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı Lewy cisimcikleri Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleşmesi gerekir Parkinson Hastalığı Patolojisi İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri Bradikinezi + Rijidite Tremor Postüral instabilite hepsinin birarada olması gerekmez Hastalık sıklıkla asimetrik olarak, vücudun bir yarısında başlar İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Tremor İstirahat/postural/re-emergen tremor görülebilir Sıklıkla ilk motor semptom, %15 hiç olmaya bilir 4-6 Hz frekanslı Genellikle ellerde, bazen ayak, dil, çene ve dudakta olabilir Ses ve baş tremoru görülmez Stres, mental aktivite, yürüme ile artar İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Bradikinezi/akinezi Bazal ganglia bozukluğunun en karakterisik semptomu Tanı için varlığı şarttır Bradimimi, mikrografi, asosiye harke bozukluğu ve iyalore buna bağlı gelişir Özürlülük yaratan en temel belirtidir İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Rijidite Agonist ve antagonist kaslarda eş zamanlı tonus artmasındandır Proksimal veya distal yerleşimli olabilir Dişli çark belirtisi görülür Pasif hareket ile saptanır Karşı uzva hareket yaptırılınca belirginleşir (Froment belirtisi) Hastalar katılık ya da sertlik olarak tanımlar İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞI Postural instabilite Hastalığın en az spesifik ancak en fazla özürlülük yapan bulgusudur Hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar Postürel refleks kaybına bağlı ortaya çıkar Düşmelerin en sık nedenidir Tanıda çekme (Pull) testi kullanılır Blok tarzında oturmaya neden olur PH Tedavi Dopaminerjik tedavi Levodopa (dopaminin ön maddesi) Dopamin kan beyin bariyerini geçemez Levodopa geçebilir Dopaminin periferik yan etkilerini önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır Bu maddeler kan beyin bariyerini geçmedikleri için levodopanın beyinde dopamine çevrilmesini engellemezler Uzun dönemde yanetkiler nedeni ile başlangıçta verilmeyebilir Diskineziler, on-off periyodu gibi PH Tedavi Dopamin agonistleri Bu ilaçlar dopamin reseptörlerine bağlanarak dopaminin etkisini taklit ederler Bromokriptin (Parlodel) Lisurid (Dopergin) Pergolid (Permax) Piribedil (Trivastal) Kabergolin (Cabaser) Ropinirol (Requip) Piramipeksol (Pexola, Parkyn) PH Tedavi Antikolinerjik ajanlar Bazal ganglionlarda dopamin ile asetilkolin arasında bozulan dengeyi tekrar sağlarlar Biperiden(Akineton) Bornaprin(Sormodren) Triheksifenidil (Artane) PH Tedavi MAO-B inhibitörleri Dopamini yıkan ana enzim Dopaminin sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlarlar Selejilin (Moverdin, seldepar) Rasajilin (Azilect) PH Tedavi COMT inhibitörleri Entakapon (Comtan) Tolkapon Amantadin (PK-Mertz) PH Tedavi Cerrahi Hedef; ön plandaki semptoma göre değişir talamus globus pallidus internus subtalamik nukleusu Bu bölgelerin destrüksiyonu Sterotaksik cerrahi ile Gama-knife ile Derin beyin stimülasyonu; derin elektrotlar vasıtasıyla yüksek frekanslı elektrik uyarıları bu bölelerdeki hücrelerin aktivitelerini azaltır PARKİNSON PLUS SENDROMLARI Multisistem Atrofisi substantia nigra striatum inferior oliva pons medulla spinalisin intermedyolateral kolonu (otonom sinir sistemine ait) hastadan hastaya değişen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir HİPERKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARI DİSTONİ İstemsiz, süreğen, bükücü, döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterizedir Agonist ve antagonist kasların eşzamanlı kasılmaları sonucu gelişir Tekrarlayıcıdır Geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açar Uykuda kaybolur Dokunma ile distonik kasılmalar geçici olarak kaybolur sensory trick Distoni Tedavisi Semptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir İdyopatik distonilerde Antikolinerjik Antidopaminerjik (Nöroleptikler) Baklofen Benzodiazepinler Botulinum toksini Genelde jeneralize distonilerde ilaç, fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih Paroksizmal diskinezilerin tedavisinde genellikle ilk seçenek antiepileptikler KORE VE BALLİZM Aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks özellikte Kore Genellikle ekstremitelerin distalini tutar Küçük amplitüdlü Ballizm Amplitüdü büyüktür Ekstremitenin proksimalini tutar KORE VE BALLİZM Huntington hastalığı Klinik özellikler; Korenin baskın olduğu hareket bozukluğu kore, distoni, parkinsonizm Psikiyatrik bulgular Demans Herediter nörodejeneratif bir hastalık Otozomal dominant geçişli Çoğunlukla 4. veya 5. dekadda Kesin tanısı huntingtin genindeki CAG tekrar sayısındaki artışın gösterilmesi ile Prediktif ve prenatal tanı mümkündür KORE VE BALLİZM Sydenham Koresi (romatik kore, St. Vitus dansı, kore minör) Akut romatizmal ateşin majör kriterlerinden biri (A grubu streptokok) Genellikle 5-15 yaş arasında, K>E Kore ani veya basamaksal olarak başlar ve hızla jeneralize olma eğilimindedir En şiddetli ilk 3-6 ay, genellikle 6-9 ay içinde düzelir Kore-Ballizm Tedavisi Semptomatik tedavi Antidopaminerjik tedavi Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol, pimozid, flufenazin, olanzapin, risperidon, ketiapin, klozapin) Presinaptik dopamin depolarını boşaltan ilaçlar (tetrabenazin, rezerpin) Benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) Antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) Dirençli vakalarda talamatomi TREMOR Tremor; bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik osilasyonlardır Tremor Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Fizyolojik tremor Normal kas kasılmasına bağlı 10-12 Hz, düşük genlikli, postüral tremor Aksiyonda ve istirahatte görülmez İnce işlerle uğraşanlarda daha çok göze çarpar Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), Metabolik nedenler (ateş, tirotoksikoz, hipoglisemi), İlaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), Toksinler (cıva, kurşun, arsenik) Bazı gıda maddeleri (kafein) artmış fizyolojik tremora yol açabilir Tremor Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Esansiyel Tremor Asimetrik ve postüral bir tremor olarak unilateral başlar, zamanla karşı tarafa yayılır Daima bilateraldir Aksiyonla artıp istirahatte geçer Frekansı genelde hızlıdır (4-12 Hz) Hastaların yarısından fazlasında penetransı değişken aile öyküsü Hayat kalitesini önemli ölçüde bozabilir Tremor Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre Esansiyel Tremor tedavi Ağır bileklik ve su içerken ağır bardak kullanma Alkol? Beta-adrenerjik blokerler (Dideral) Kalp yetmezliği, A-V blok, astım ve göreceli olarak diabette kontrendikedir Primidon (Mysoline) Sedasyon ciddi, çok düşük doz başlanır Cerrahi talamik stimülasyon TİK BOZUKLUKLARI İstemli olarak kısa bir süre de olsa bastırılabilir İçten gelen dayanılmaz bir hareket etme isteği İstemsiz hareket; kısa ritmik olmayan stereotipik amaçsız görünen normal hareket zemininde bir veya birkaç kas grubunu tutan ani istemsiz hareketler (motor tik) istemsiz sesler (vokal tik) TİK BOZUKLUKLARI Basit tikler Motor tikler göz kırpma göz kayması sırıtma ağız açma omuz silkme Vokal tiklere ilkel sesler boğaz temizleme burun çekme Kompleks tikler Motor tikler Dokunma, hafifçe vurma Koklama El çırpma Ekopraksi (aynı hareketi tekrarlama) kopropraksi (küfür şeklinde hareketler) Vokal tikler Şarkı söyleme Islık çalma Ekolali Palilali (kendi söylediklerini tekrar etme) Koprolali (küfür etme) TİK BOZUKLUKLARI “Gilles de la Tourette” Sendromu Davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar + Motor veya vokal tikler İrkilme (Hiperekpleksi) sendromları Ani, beklenmedik duyusal stimulusa (ses, dokunma) karşı artmış irkilme refleksi MİYOKLONUS Ani, kısa süreli (<100ms), şimşek çakar gibi hızlı Atma, sıçrama şeklindeki Pozitif miyoklonus Belli bir kas grubunun aniden kasılması Negatif miyoklonus (asteriksis) Bir postürü sürdüren kasların aniden gevşemesi MİYOKLONUS Fizyolojik Miyoklonus Uykuya dalış sırasında, anksiyetede ve aşırı egzersiz sonrasında Esansiyel Miyoklonus miyoklonus dışında patolojik bulgu ve belirti yok Alkole olumlu yanıt vermesi tipiktir Semptomatik Miyoklonus Karaciğer yetmezliği, üremi, elektrolit dengesizliği, intoksikasyon, kafa travması, hipoksik iskemik ensafalopati (Lance-Adams sendromu), nörodejeneratif hastalıklar, merkezi sinir sistemi infeksiyonları, prion hastalıkları ve statik ensefalopati gibi hastalıkların seyrinde UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI Huzursuz Bacaklar Sendromu (Restless Legs Syndrome) İstirahatte veya uykudan önce bacaklarda tanımlanamayan huzursuzluk hissi Uykunun Periyodik Ekstremite Hareketleri (Periodic Limb Movements of Sleep) Uykuda özellikle ayaklarda semiritmik istemsiz hareketler İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI HAREKET BOZUKLUKLARI Akut Distonik Reaksiyonlar İlaç alımını izleyen saatler içinde Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde Distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz hareketler Subakut Gelişen Parkinsonizm veya Akatizi Nöroleptik kullanımından sonraki 1-3 ay içinde Genellikle reversible Tardiv Sendromlar Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu Bazen irreversible PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARI Distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler Yakınmaların başlangıcının ani olması Psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması Ciddi handikaplar yaratması Alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi Anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması Hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi Kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması Plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması İkincil kazançların varlığı Hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi Nörolojik muayene tamamen normal