TÜRK ECZACILARI BİRLİĞİ ECZACILIK AKADEMİSİ Cinnah

H
CI
A TI
T U R KIS
ON
TÜR
K
İĞİ
RL
ZACILARI B
İ
EC
AR
S
O
P
H
MA
C ISTS’
AS
TÜRK ECZACILARI BİRLİĞİ
ECZACILIK AKADEMİSİ
Cinnah Caddesi Willy Brandt Sk. No: 9
06690 Çankaya/ANKARA
Tel: 0312 409 81 00 • Faks: 0312 409 81 09
e-posta: [email protected]
www.eczakademi.org
Eczacının Başvuru Rehberi
ISBN: 978-975-8037-39-1
“Kitabın hiçbir bölümü Türk Eczacılar Birliği’nin izni olmadan kopyalanamaz,
herhangi bir şekilde kitap, broşür, gazete, dergi, ağ sayfası, internet metinleri vb.
yazılı ve görsel belgelerde kullanılamaz.”
1. BASKI
Temmuz 2015 TEB Ankara / 25.000 Adet basılmıştır.
Türk Eczacıları Birliği Eczacılık Akademisi yayınıdır.
TEB Eczacılık Akademisi Yayınları: 19
Editör: Prof. Dr. Cengiz Yakıncı, Prof. Dr. Göknur Aktay
Tasarım: Kadir Arslantürk
Kapak Fotoğrafı: Ecz. Sertaç Özmen
Baskı: Fersa Ofset
Ostim 36. Sokak No: 5/C-D Yenimahalle / Ankara
Tel: 0312 386 17 00 • Faks: 0312 386 17 04
e-posta: [email protected]
www.fersaofset.com
BÖBREK ve KARACİĞER
YETMEZLİĞİNDE İLAÇ
KULLANIMI
Organ yetmezliği konusu her ne kadar vücudumuzun pek
çok organını ilgilendirse de; özellikle böbrek ve karaciğer
yetmezlikleri ilaçların metabolizması ve atılımında önemli
bir role sahip olduğu için bu organların yetmezliklerinde ilaç
kullanım ilkelerini iyi bilmek gerekmektedir. Bir ilacın böbrek veya karaciğer yoluyla atılması demek, ilacın o atılım
organında kesinlikle toksik etkiye yol açacağı anlamına da
gelmez. Bu etki, ilacın farmakokinetik özellikleri (emilim,
dağılım, metabolizma ve itrah) ile beraber ilacın dozu, uygulama yolu, sıklığı ve başka bir ilaç(lar)/tedavi varlığı gibi
pek çok faktör tarafından etkilenmektedir. İlaçların bu farmakokinetik özellikleri hakkında basılı temel bilgi kaynaklarına veya Micromedex gibi yazılım programlarına müracaat
gerekmektedir. Bu yazıda böbrek ve karaciğer yetmezliğinde dikkat edilmesi gereken ilaçlardan genel hatlarıyla bahsedilecektir.
BÖLÜM
14
Doç. Dr. Hakan PARLAKPINAR
Böbrek ve karaciğer
birbirini gözeten iki dosttur.
102
Eczacının Başvuru Rehberi
Böbrekler su, asit-baz ve elektrolit dengesinde önemli
olup; böyle durumlarda böbrek yolu ile itrah edilen bir
bir role sahiptirler. Ayrıca endojen artık ürünlerin atılma-
ilaç yerine karaciğer ve safra yoluyla atılan bir başka
sını (itrah) sağlarlar ve endokrin fonksiyonları da vardır.
ilacın seçilmesi gerekmektedir. Bu yüzden böbrek ve
Vücut ağırlığının % 1’i kadar olmalarına karşılık; kardiyak
karaciğer yolu ile atılan ilaçları bilmek gerekmektedir.
kalp akımının % 20’ sini alırlar. Böbrek ilaç ilişkisinde en
Bazı ilaçlar hem karaciğer hem de böbrek yolu ile atıl-
önemli nokta böbreklerin ilaçları glomerüler filtrasyon,
sa da ve böyle bir ilaç listesinin hazırlanması bu yazı
tubüler salgılanma ve iyon tuzağı mekanizması ile itrah
amacına göre çok uzun olsa da; fikir vermesi açısından
fonksiyonudur. Herhangi bir sebebe bağlı olarak böbrek
yetmezliği geliştiğinde, yetmezliğin şiddetine göre glomerüler filtrasyon yapan böbrek hücreleri olan nefron
sayılarında azalma olmakla beraber; glomerüler filtrasyon hızının azalması aynı zamanda böbrek dışı organlarda da bir ilacın emilimini ve dağılımını bozacaktır. Aynı
şekilde böbreklerden tubüler sekresyon şeklinde taşıyan
sık kullanılan ilaçların atılım yolları hakkında bir tablo
Tablo 1 aşağıda sunulmuştur. Bir ilacın böbrek veya karaciğer yolu ile atılması demek, ilacın o atılım organında
kesinlikle toksik etkiye yol açacağı anlamına da gelmez.
Bu etki, ilacın farmakokinetik özellikleri (emilim, dağılım, metabolizma ve itrah) ile beraber ilacın dozu, uy-
protein veya enerji metabolizması kaynaklı sorunlara
gulama yolu, sıklığı ve başka bir ilaç(lar)/tedavi varlığı
bağlı bozukluklar oluştuğunda bu yolla itrah edilecek
gibi pek çok faktör tarafından etkilenmektedir. İlaçların
ilaçların vücutta birikimi söz konusu olacaktır. Dolayısı
bu farmakokinetik özellikleri hakkında basılı temel bilgi
ile vücuda alınan bir ilacın serum konsantrasyonu art-
kaynaklarına veya Micromedex gibi yazılım programla-
tığı gibi aynı zamanda vücuttan itrahı da azalarak ilacın
rına müracaat gerekmektedir. Böbrekte yapısal ve fonk-
yarı ömrü artmış olacaktır. Bu durum özellikle terapotik
siyonel hasar oluşturan ilaçlar hakkında fikir vermesi
penceresi dar özellik gösteren ilaçlar için oldukça önemli
açısından hazırlanan Tablo 2 aşağıda sunulmuştur.
Tablo 1. Böbrek ve karaciğer yoluyla atılan bazı antibiyotikler
Böbrek yoluyla atılan antibiyotikler
Karaciğer yoluyla atılan antibiyotikler
Aminoglikozidler
Klindamisin
Sefalosporinler (istisnası karşı sütunda)
Sefoperazon/Seftriakson
Klaritromisin
Eritromisin gibi makrolidler (istisnası karşı sütunda)
Kinolonlar (istisnası karşı sütunda)
Moksifloksasin
Aztreonam
Metronidazol
Karbapenemler
Rifampin
Vankomisin
Kloramfenikol
Trimetoprim
Sulfometoksazol
Tetrasiklinler (istisnası karşı sütunda)
Doksisiklin/Minosiklin
Penisilin ve türevleri (istisnası karşı sütunda)
Nafsilin
Böbrek ve Karaciğer Yetmezliğinde İlaç Kullanımı
Tablo 2. Böbrekte yapısal ve fonksiyonel hasar oluşturan ilaç örnekleri
Tubüler epitelde
hücre hasarı
Hemodinamik kaynaklı
böbrek hasarı
Obstrüktif nefropati
Tubülointerstisyal hastalık
Böbrek vasküliti,
trombozu ve kolesterol
emboli
Akut tubüler nekroz
• Aminoglikozidler
• Radyo-kontrast madde
• Sisplatin/Karboplatin
• Amfoterisin B
Anjiyotensin dönüştürücü
enzim inhibitörleri (ADEİ)
Anjiyotensin II reseptör
antagonistleri (ARB)
Intratübüler obstrüksiyon
• Asiklovir
• Sulfadiazin
• İndinavir
• Foskarnet
• Metotreksat
Akut alerjik interstisyal nefrit
• Penisilinler
• Siprofloksasin
• NSAİİ
• Omeprazol
• Furosemid
Vaskülit ve tromboz
• Hidralazin
• Propiltiourasil
• Allopurinol
• Penisilamin
• Gemsitabin
• Mitomisin C
• Metamfetaminler
Osmotik nefrozis
• Mannitol
• İmmünglobulin
• Dekstran
Nonsteroidal
antienflamatuvar ilaçlar
(NSAİİ)
Ekstrarenal obstrüksiyon
• Trisiklik antidepresanlar
• İndinavir
Süreğen interstisyel nefrit
• Siklosporin
• Lityum
Kolesterol emboli
• Varfarin
• Trombolitik ajanlar
Yalancı böbrek yetmezliği
• Kortikosteroitler
• Trimetoprim
• Simetidin
Glomerüler hastalık
• Altın
• NSAİİ
• Pamidronat
Papiller nekroz
• Fenasetin, aspirin ve kafein
kombinasyonlu analjezikler
Böbrek taşı
• Triamteren
• İndinavir
Tablo 2’de görüldüğü üzere pek çok ilaç böbreklerde ya-
leme dozu gerekirken; dehidrate hastalarda yükleme
pısal ve fonksiyonel hasara yol açmaktadır. Bu yüzden
dozunda azaltılma yapılmalıdır. İdame doz değişiklikleri
böbrek hastalarında ilaç dozları ayarlanırken öncelikle
ise şu iki şekilde yapılabilir:
böbrek yetmezliğinin derecelendirilmesi yapılmalıdır.
Sadece serum kreatinin düzeyine bakılarak hastada
böbrek yetmezliğinin olmadığını söylemek doğru olmaz. Böbrek yetmezliğinin derecesini belirlemek için
glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ölçülmelidir. Bu ölçüm
için endojen kreatinin klirensi sıklıkla kullanılan ve en
pratik bir yöntemdir. Böbrek yetmezliği derecesi saptan-
1. Sabit ilaç kan düzeyinin sağlanması istenen durumlarda doz azaltılır ancak interval değiştirilmez.
2. Yarılanma ömrü uzun ilaçlarda doz değiştirilmeden
interval artırılır.
Ayrıca bazı ilaçların doz değişiklikleri kan ilaç düzeyleri
dıktan sonra kılavuz tablolar yardımı ile ilacın dozu ve
ölçülerek de hesaplanabilir. Yine önemli bir konu da he-
intervali (doz verilme sıklığı) ayarlanmalıdır. Böbrek yet-
modiyaliz ve periton diyalizi hastalarında diyazilat ara-
mezliğinde yükleme dozunda genellikle değişiklik ya-
cılığıyla bazı ilaçların kayba uğramasından dolayı diyaliz
pılmazken ödem veya asit varsa daha yüksek doz yük-
sonu ek doz ihtiyaçlarının kayıp oranında belirlenmesidir.
103
104
Eczacının Başvuru Rehberi
Karaciğer de böbrekler gibi ilaçların etkisinde ve vücut-
raciğer hastalıklarında ilaç doz ayarlanması için standart
tan atılmasında önemli bir rol oynamaktadır. Karaciğer
öneri formülleri bulunmamakla beraber; bu ilaçlarla ilgili
ilaç biyotransformasyonundaki (metabolizma) birincil
kılavuz tablolardan yararlanarak karaciğer hasarı toksi-
organdır. Metabolizmaya uğrayan bir ilaç karaciğerde
sitesi olan ilaçlardan mümkün mertebe kaçınıp, karaci-
daha aktif, daha toksik bir maddeye dönüşebileceği
ğer hastalıklarında doz ayarlanması gerektiği belirtilen
gibi idrarla daha da kolay atılabilen forma da metabo-
ilaçlar için de hasta serumundan AST, ALT, PZ, bilirubin
lize edilebilir. Karaciğer yetmezliği geliştiğinde böbrek
ve albumin takibi dikkatle yapılmalıdır. İdeal olanı ilaç
yetmezliğinde bahsettiğimiz genel ilkeler çerçevesinde
serum düzeylerinin ölçülmesidir. Tablo 4’de karaciğer
mesela şiddetine göre ön-ilaç halindeki bir madde aktif
yetmezliğinde doz ayarlaması gereken ilaç örnekleri ve
formuna dönüşemeyeceği için ön-ilaç kullanılmama-
Tablo 5’te ise sirozda en az %50 oranında doz azaltılma-
sı gerekmektedir. Ya da karaciğerde faz II reaksiyonu
sı gereken ilaçlar sunulmuştur.
sonrası daha polar hale gelerek idrarla itrahı kolaylaşan
bir ilacın vücutta birikmesi söz konusu olabilecektir. Bu
yüzden karaciğerde metabolize olan, ön-ilaç formunda
olan, karaciğer ve safra yolu ile atılan ilaçlar ile ve ka-
Tablo 3. Karaciğer hasarı oluşturma potansiyeli olan ilaçlar ve
toksik maddelerden bazı örnekler
Asetaminofen
raciğer hasarı yapma potansiyeli olan ilaçların kılavuz
Halotan
tablolardan veya veri bankalarından çok iyi sorgulan-
Rifampin
ması gerekmektedir. Fikir vermesi açısından Tablo 3’de
Minosiklin
karaciğer hasarı oluşturma potansiyeli taşıyan ilaçlar ve
Nitrofurantoin
toksik maddelerden bazı örnekler sunulmuştur.
Oluşan karaciğer hastalığı, böbrek perfüzyonunda da
azalmaya yol açabilir. Örneğin fulminan karaciğer yetmezliği gelişenlerde yaklaşık %30–50 akut böbrek
Sodyum Valproat/Fenitoin/Karbamazepin
Amoksisilin/klavunat
Trimetoprim+Sulfometoksazol
Ornidazol
Eritromisin
Ketokonazol
yetmezliği de gelişmektedir. Oluşacak hepatorenal
Griseofulvin
sendrom karaciğer yetmezliğinin geri dönüşümsüz ol-
İzoniazid (INH)
masına yol açabilir. Bu yüzden karaciğer hastalıklarında
Karbon tetraklorür ve diğer klorlu hidrokarbonlar
ekstrahepatik toksisite ihtimali de göz önünde tutularak
nefrotoksik antibiyotiklerle kombinasyondan kaçınmak
2-Nitropan
Poliklorlu bifeniller (PCB)
Metotreksat
gerekir. Mesela hastada siroz oluşmuşsa kullanılan ila-
Cimmetra mantarları
cın proteinlere bağlanması azalır ve doku dağılım hacmi
Troglitazon
artar. Sonuçta ilacın yarı ömrü uzar ve atılımı gecikir. Ka-
Arsenik/Bakır/Demir/Fosfor/Talyum
Böbrek ve Karaciğer Yetmezliğinde İlaç Kullanımı
Tablo 4. Karaciğer yetmezliğinde doz ayarlaması gereken ilaç
örnekleri
Tablo 5. Sirozda en az %50 doz azaltılması gereken ilaç
örnekleri
Seftriakson
Morfin
Klindamisin
Meperidin
Kloramfenikol
Pentazosin
INH
Nifedipin
Rifampisin/Rifabutin
Propafenon
Telitromisin
Verapamil
Metronidazol
Nitrendipin
Fusidik asit
Nizoldipin
Tigesiklin
Ketokonazol/İtrakonazol/Varikonazol
Abkavir
Losartan
Omeprazol
Takrolimus
Delavurdin
Efavirenz
İndinavir
Rimantadin
Kaynaklar
1. Akpolat T. Organ yetmezliklerinde antibiyotik kullanımı. Ankem Dergisi, 12: 217–226, 1998.
2. Atkinson AJ, Abernethy DR, Daniels CE, Dedrick RL, Markey SP. Principles of Clinical Pharmacology. Second Edition, 71–87, 2007.
3. Parlakpınar H, Örüm MH, Acet A. İlaca Bağlı Nefrotoksisitede Serbest Oksijen Radikalleri. F.Ü.Sağ. Bil.Tıp Derg., 27 (1): 51 – 56, 2013.
4. Pharmacotherapy. A. Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GY, Wells BG, Posey LM, 871–890,
2005.
5. Savcı V. Zehirlenmeler ve İlaç Aşırı Dozu. 5. baskı, Nobel Tıp. 38–39, 2012.
105