PowerPoint Sunusu
advertisement
7. Uludağ İç Hastalıkları Kongresi 10-13 Mart 2011 Uludağ Hiponatremili hastaya yaklaşım Müjdat YENİCESU GATA Nefroloji B. D. Ankara 2008-2009 Haziran döneminde «UpToDate» de en çok tıklanan konular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Causes of hyponatremia Approach to the patient with abnormal liver function tests Cellulitis and erysipelas Approach to the patient with anemia Treatment of hyponatremia Treatment of antibiotic-associated diarrhea caused by Clostridium difficile Rhabdomyolysis Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hypoglycemic state Approach to the adult patients with thrombocytopenia Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults 11. Diagnosis of hyponatremia Su ve tuz metabolizması denge bozukluklarını kısaca tanımlayalım Total vücut sodyumunun artması (too much sodium) Ödem Na ekskresyonu ↑ Total vücut sodyumunun azalması (too little sodium) Hipovolemi Na ekskresyonu ↓ Total vücut suyunun artması (too much water) Hiponatremi ADH ↓ Total vücut suyunun azalması (too little water) Hipernatremi ADH ↑ Hiponatremi; Serum [Na] < 135 mEq/L (Hastanede yatan olgularda görülme sıklığı % 15-20) (Eğer serum Na < 130 mEq/L olarak alırsak bu değer % 3-5) Hyponatremia is commonly defined as a serum sodium concentration below 135 meq/L. (UpToDate 18.3) Hiponatremi nasıl gelişir? Isidoro Edelman denklemi Niçin hiponatremik kalınır? 1. Dilüsyonel segmente az filtrat erişmesi (hipovolemi) 2. ADH varlığı 3. GFD nde ↓ Serum Osmolalitesi (ölçülen/öSosm, hesaplanan/hSosm) hSosm: 2 x plasma [Na] + [ glukoz ] /18 + BUN /2.8 hSosm : 275-290 mosm/kg Etkili Sosm : 2 x plazma [Na] + [ glukoz ] /18 Etkili Sosm :270-285 mosm/kg hSosm = 2 x plazma [Na] İnfekte cerrahi yara üzerine granüle şeker (sukroz) uygulanıyor. Ağız yoluyla sıvı alamayan hastaya ateşli olması nedeniyle % 0,45 lik NaCl içerisinde % 5 dextroz saatte 100 ml hızında veriliyor. Sefazol ve fluoxetine kullanan hastanın bir hafta sonra serum Na 119 mEq/L, BUN 56 mg/dl, Cr 3,5 mg/dl, Kan şekeri 180 mg/dl, plasma osmolalitesi 325 mOsm/kg, idrar Na 45 mEq/L, idrar Cr 35 mg/dl şeklinde rapor ediliyor. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi bu olgunun hiponatremisini en iyi tanımlar? a.Uygunsuz ADH sendromu b.Cerrahi yara>sıvı kaybı>hipovolemik hiponatremi c.ABY ve hipotonik sıvı uygulaması>hipotonik hiponatremi d.Artmış BUN ve glisemi>hipertonik hiponatremi e.Ölçülemeyen solüt>hipertonik hiponatremi Hastanın öSosm: 325 mosm/kg (hipertonik hiponatremi); hSoosm= (2x119) + (180/18) + (56/2,8)=268 mosm/kg Osmolar gap= öSosm – hSosm= 325 – 268= 57 mosm/kg Osmolar gapi oluşturan yara bölgesinden emilen sucrose dur. Sucrose metabolize edilmez, idrarla atılır. Sucrose çok miktarda olduğunda nefrotoksiktir. ADH salınımını uyaran hiperosmolalite, hipovolemi ve diğer faktörler Bulantı Stres (ağrı gibi) Hamilelik Hipoglisemi Nikotin İlaçlar ADH salınımını veya etkisini artıran ilaçlar Klorpropamid Karbamazepine, okskarbezine Yüksek doz IV siklofosfamid SSRI Vinkristine, vinblastine Cisplatin Amitryptiline Haloperidol Melfelan, methotreksat Opiatlar NSAIDs IFN alfa ve gamma Amiadorone Ciprofloksasin Ectasy Eksojen ADH uygulaması (vazopressin, desmopressin) Lityum Hiponatremi nedenleri Azalmış plasma osmolalitesi ile birlikte olan; (Gerçek hiponatremiler) Artmış ADH düzeyi ile birlikte olan durumlar Etkin dolaşım volümünün azaldığı durumlar Hipovolemi Kalp yetmezliği Siroz Tiazid diüretikler Uygunsuz ADH salınımı sendromu Hormonal değişiklikler Adrenal yetmezliği Hipotiroidizm Hamilelik Uygun ADH supresyonu ile birlikte olan durumlar Ciddi böbrek yetmezliği Primer polidipsi Beer drinker’s potomania Hiponatremi nedenleri Normal veya artmış plasma osmolalitesi ile birlikte olan Artmış plasma osmolalitesi ile Hiperglisemi Mannitol Normal plasma osmolalitesi ile Hiperlipidemi Hiperproteinemi Glycine solüsyonları Ekstrasellüler alan volüm durumuna göre hiponatremi nedenleri (Plasma osmolalitesi ↓, gerçek hiponatremiler) Hipovolemik hiponatremi Kusma, ishal, kanama, renal kayıp (tiazidler) Normovolemik hiponatremi SIADH Primer polidipsi Dietle az miktarda solüt alımı Ciddi böbrek yetmezliği Hipervolemik hiponatremi Kalp yetmezliği Siroz Ciddi böbrek yetmezliği Hiponatremide etyolojik faktör sayısı Clayton, J.A. et al. QJM 2006 99:505-511; doi:10.1093/qjmed/hcl071 Aetiology Single cause Multifactorial Total Loop diuretic 0 34 34 Thiazide diuretic 11 18 29 Congestive cardiac failure 0 27 27 Liver disease 4 17 21 Dehydration 0 20 20 Lower respiratory tract infection* 1 14 15 CNS lesion/stroke* 2 11 13 Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)* 0 12 12 Intravenous fluid replacement 0 11 11 Renal failure 0 11 11 Lung carcinoma* 0 7 7 Carbemazepine* 1 4 5 Unclear* 4 0 4 Other drug* 0 7 7 Hypothyroidism 0 4 4 Hypopituitarism/Addison's disease 2 1 3 QJM, 2006, 99: 505-511 Hiponatremik bir olguya yaklaşım Anamnez Fizik muayene Laboratuvar testleri SF ile volüm replasmanına yanıt Hiponatremik olguların anamnez ve fizik bakısında dikkat edilmesi gereken özellikler Kusma, ishal Diüretik tedavi Periferik ödem, ascites Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, siroz hikayesi Santral sinir sistemi hastalığı, malignite hikayesi Boyun venöz dolgunluğu Tilt testi, hipotansiyon Turgor azalması, dil kuruluğu Kilo değişikliği Hiponatremiklerin hipovolemik/normovolemik mi olduğunu klinik ve laboratuvar olarak değerlendiren önemli bir çalışma. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ Am J Med. 1987;83(5):905-8. •Ödemsiz, hiponatremik (sNa <130 mEq/L) 58 olgu, prospektif inceleniyor, •Klinik değerlendirme ile hipovolemiklerin % 47 si, normovolemiklerin ise % 48 i doğru olarak belirlenebiliyor, •Spot idrar [Na] ise hipovolemiklerde ortalama 18,4 ± 3,1 mEq/L bulunurken, normovolemiklerde 72 ± 3,7 mEq/L bulunuyor . (p<0,001) Hiponatremik olguların tanısında laboratuvar istekleri Serum osmolalitesi* İdrar osmolalitesi Uosm < 100 mosmol/kg (U dansite <1003) primer polidipsi Malnütrisyon Reset osmostat Uosm > 300 mosmol/kg Hipovolemi, kalp yetmezliği, siroz SIADH İdrar Na konsantrasyonu U Na < 25 mEq/L; hipovolemi U Na > 40 mEq/L; SIADH Serum üre ve ürik asit düzeyleri Asid-baz ve serum potasyum düzeyleri* Glisemi, total protein, total lipid Tiroid ve adrenal fonksiyon testleri Hiponatremik olgularda serum bikarbonat ve serum K düzeylerine göre ayırıcı tanı yaklaşımı •Metabolik alkaloz ve hipokalemi • Diüretik kullanımı • Kusma •Metabolik asidoz ve hipokalemi • Diare • RTA • Laksatif kullanımı •Metabolik asidoz ve hiperkalemi • Böbrek yetmezliği • Primer adrenal yetmezliği Uygunsuz ADH salınımı varlığının tipik laboratuvar bulguları • Hiponatremi • Düşük serum osmolalitesi • > 100 mosmol/kg, genellikle > 300 mosmol/kg idrar osmolalitesi • Genelikle > 40 mEq/L idrar Na konsantrasyonu • Düşük serum BUN ve ürik asit konsantrasyonu • Nispeten normal serum Cr konsantrasyonu • Normal serum bikarbonat ve K düzeyi • Normal adrenal ve tiroid fonksiyonu Hiponatremi kliniğinin patogenezi-1 «Hiponatremi ; su metabolizması denge bozukluğunun varlığını yansıtır.» Giren su > Çıkan su Plasma Na ve Posm ↓ Hücre içi ve dışı osmolalite eşit olmalıdır. Hücreler şişer. Hipotonisite, su hareketi (plasma>serebrospinal sıvı>beyin hücresi) Beyin hücreleri şişince hiponatremi kliniği ortaya çıkar. Hiponatremi kliniğinin patogenezi-2 • • • • Serebral ödem (belirgin, hızlı gelişen/1-3 gün) AQP4 su kanallarının rolü (Nat Med 2000;6(2):159-163) Hipoksik beyin hasarı (solunum durması ) Serebral adaptasyon • 1-3 saat içinde gelişen akut yanıt (beyinde ECF miktarı azaltılmaya çalışılır, etkisi sınırlıdır) • 1-3 gün içinde gelişen kronik yanıt (intrasellüler osmotik aktif maddeler hücre dışına salınır. • Osmotik demiyelinizasyon (central pontine myelinolysis) Akut hiponatreminin klinik belirtileri • • • • • • Bulantı, kırıklık/keyifsizlik hissi (pNa<130-125 mEq/L) Halsizlik, iştahsızlık Kas krampları Baş ağrısı Reflekslerde azalma Bilinç düzey değişiklikleri (pNa<120-115 mEq/L) • Somnolans, stupor, letarji, koma • Konvülzyon • Solunum sıkıntısı, dispne (nonkardiojenik akut akciğer ödemi) • Solunum durması Fatal serebral ödem ile sonuçlanan akut hiponatremi nedenleri Kişinin kendi kendine neden olduğu su zehirlenmesi Psikotik hastalar Ectasy Maraton koşucuları Radyo yarışmalarını kazanmaya çalışan olgular Post operatif iatrojenik hiponatremi Özellikle doğurganlık çağındaki (premenopozal) bayanlar hiponatremiye karşı daha duyarlıdırlar. Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 1 Nat Clin Pract Nephrol. 2006 May;2(5):283-8 ASN Renal Week 2009 20 yaşında, bayan, komada getiriliyor, Bir dans partisinde çok sayıda ectasy tablet aldığı ve bol su içtiği öğreniliyor, Pupiller simetrik, dilate ve ışık yanıtı minimal bulunuyor, Bilateral akciğer kaidelerinde krepitan raller duyuluyor. Serum Na: 117 mEq/L, Akciğer PA grafi: Ciddi akciğer ödemi Beyin BT: Beyin ödemi 4 saat gecikmeyle % 3 lük NaCl ile tx ediliyor ancak hasta kaybediliyor. Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 2 ASN Renal Week 2009 44 yaşında bayan, ciddi birakolik, Tiazid ve SSRI tx başladıktan 2 hafta sonra halsizlik, progressif letarji ve çok sayıda düşme problemi gelişiyor, Fizik bakıda bir yavaşlık gözleniyor ancak uyanık ve oryante olarak değerlendiriliyor. Düşmelere bağlı yumuşak dokularda ezilme belirtileri mevcut. SNa: 94 mEq/L Beyin BT, serebral ödem olmaksızın yumuşak doku travması şeklinde rapor ediliyor. Hastaya % 3 lük NaCl başlanıyor ve 24 saat içerisinde sNa 30 mEq/L kadar artırılıyor. Tedavi sonrası kalıcı nörolojik sekel gelişiyor. Richard H. Sterns, hiponatremik örnek olgusu – 3 ASN Renal Week 2009 55 yaşında, çok sayıda intihar girişimi ve depresyon hikayesi olan bayan hasta, SSRI tx de, Rutin kontrolde sNa: 124 mEq/L bulunuyor. Fizik bakıda mental ve nörolojik durum normal olarak değerlendiriliyor. Tedavi olarak SSRI devam ediliyor, Su kısıtlamasına yanıt alınamıyor, Diğer tx seçenekleri düşünülüyor. Richard H. Sterns; hiponatremik örnek olguları ile ilgili sorular. ASN Renal Week 2009 1. 1. olgu; sNa 117 mEq/L, komatöz ve 4 saat gecikmeyle başlanan % 3 lük NaCl tx ne rağmen ex olurken, 2. olgu sNa 94 mEq/L olmasına karşın uyanık ve konuşuyor. Bu durumu nasıl açıklarsınız? 2. 1. olgu geç başlanan tedaviye rağmen daha kötü olup ex olurken, 2. olgu tx ile elektrolitleri normale geldiği halde daha kötü oluyor, neden? 3. 3. olgunun sNa: 124 mEq/L olduğu halde asemptomatik. Bu olgunun hiponatremisi düzeltilmeli mi? • Akut hiponatremik ansefalopati klinik seyri • Reversibl olabilir • Nörolojik sekel bırakabilir. • Rabdomiyoliz ile sonuçlanabilir. • Mortalite ile sonuçlanabilir. • Beyin sapı herniasyonu • Solunum durması • Hiponatremi mortalite riski yüksek bir elektrolit bozukluğudur. sNa < 105 mEq/L (mortalite riski > % 50) N Engl J Med 1986; 314:1529. Hiponatremide osmotik demiyelinizasyon seyri Kronik hiponatremi klinik belirtileri sNa: 120-130 mEq/L, Serbral adaptasyon, Asemptomatik, Semptomatik; Dikkat eksikliği Yürüme bozukluğu Açıklanamayan düşmeler Femur başı kırıığı Osteoporoz Hiponatremi tedavisi • Neden olan hastalığın tedavisi* • Hipovolemi • Adrenal yetmezliği (steroid) • İlaç • Preeklampsi (doğum) • Sıvı kısıtlaması (< 800 ml/gün) • Euvolemik, hipervolemik hiponatremi • IV % 0,9 luk NaCl uygulaması • Hipovolemik hiponatremi • Hipertonik NaCl solüsyonu (% 3 lük gibi) uygulaması • Ciddi, semptomatik, akut hiponatremi • Hipokalemik olgularde IV KCl uygulaması • Vasopressin reseptör antagonistleri (vaptanlar) • Tolvaptan, satavaptan, liixivaptan (oral vaptanlar) • Conivaptan (IV vaptan) • Demeclocycline (600-1200 mg/gün)* • Loop diüretikleri Örnek olgular Pathophysiology and Management of Preeclampsia-Associated Severe Hyponatremia American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 3 (March), 2010: pp 599-603 Laboratory tests: serum sodium, 123 mEq/L; baseline, 135 mEq/L (at 28 weeks of gestation) potassium, 4.3 mEq/L serum urea nitrogen, 9 mg/dL ; serum creatinine, 0.6 mg/dL ; eGFR, 125 mL/min Uosm, 325 mOsm/k g; Sosm, 266 mOsm/kg , Una, 77 mEq/L Thyroid function test results and serum uric acid levels were normal Morning serum cortisol levels were normal on 2 occasions Protein, 24-h total (mg/24 h) 5,940 In conclusion, mild hyponatremia can occur in normal pregnancy, but severe hyponatremia is rare. Preeclampsia-associated hyponatremia may be severe and result of SIADH. (Mknzm bazen hipervolemik hiponatremide olabilir) In those with SIADH and preeclampsia, demeclocycline and conivaptan are contraindicated, ,and furosemide is best avoided. Fluid restriction should be the initial approach. Only definitive treatment is labor. Yaşlı bir olguya depresyon nedeniyle SSRI başlanıyor. Hasta iki hafta sonra intihar riski nedeniyle psikiatri servisine yatırılıyor. Serum Na değeri 128 mEq/L bulunan bu hasta için aşağıdaki seçeneklerden hangisi doğrudur? a. Tolvaptan da verseniz, SSRI sonlandırılmadıkça hiponatremi düzelmez. b. Tolvaptan uygulaması ile hiponatremi geriler ancak hastada iyileşme hissi gelişmez. c. Tolvaptan uygulaması ile hiponatremi geriler ve hastanın kendini iyi hissetme duygusu olumlu etkilenir. d. Tolvaptan uygulaması ile hiponatremi geriler ve konvülzyon riski azalır. e. Tolvaptan ile hiponatremi geriler ve ölüm riski azalır. NEJM 2006, 355(20): 2099-2112 Tolvaptanın kalp yetmezliği tedavisindeki etkisi EVEREST çalışması Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331 Özet • • • • • • • • • Hiponatremi su metabolizması denge bozukluğunun bulgusudur. Hiponatremi nörotoksik bir elektrolit bozukluğudur. Tedavi hastayı hiponatremik kılmamakla başlar. Tedaviyi semptomların varlığı ve neden şekillendirir. Euvolemik, hipervolemik hiponatremide su kısıtlaması başlangıç tedavisidir (< 800 ml/gün) Hipovolemik hiponatremide başlangıç tedavisi % 0,9 luk NaCl dir. Ciddi, semptomatik, akut hiponatremilerde IV % 3 lük NaCl kullanılır. Hiponatremiyi düzeltme hızı ilk 24 saatte <10 mEq/L, ilk 48 saatte < 18 mEq/L olmalıdır. Hipertonik NaCl kullanılıyor ise 2-3 saat aralar ile serum Na düzeyi belirlenmelidir. Vaptan tedavisi ile ilgili deneyimler artmakla birlikte beklenen etkinlik gösterilememiştir.
