Karaciğer Kitlelerine Yaklaşım

Karaciğer Kitlelerine Yaklaşım
MUHARREM BATTAL
Karaciğer tümörleri
hab HABİS
SELİM Selibb
iPrimer
Sekonder (metastatik)
Habis karaciğer tümörleri
Primer habis karaciğer tümörleri %25
Metastatik karaciğer tümörleri
%75
Primer habis tümörlerin %90’ı HCC
Primer habis karaciğer tümörleri
Hepatosellüler karsinom ( %90)
Kolanjiyokarsinom (% 10)
Mezankimal (nadir)
HCC - Coğrafi sıklık
*Batı ülkeleri ………………… 1/100 000
*Afrika – Uzakdoğu…………. 60/100 000
Göç eden toplumlarda sıklık:
Japonya ve Kore’de sıklık fazla
Düşük sıklıklı bölgeye geçişte (ABD) sıklıkta azalma
Epidemiyoloji:
•
Dünyada en sık rastlanan 10 kanserden biri
•
En sık rastlanan solid kanser
•
30-50 li yaşlarda en sık
•
Sıklığı coğrafi dağılımı ile ilişkili
•
Erkeklerde sıklığı kadınlara göre daha fazla
•
Yüksek risk bölgelerinde yıllık sıklığı 30/100 000
•
Düşük riskli toplumlarda (ABD) yıllık sıklığı 3/100 000
Coğrafi dağılım- sıklık
Yüksek sıklık bölgeleri:
Sahra güneyi Afrika
Güneydoğu Asya
Orta sıklık bölgeleri:
Santral-Güney Avrupa
Kuzey Afrika
Japonya
Düşük sıklık bölgeleri:
Kuzey Avrupa
Kuzey Amerika
Avustralya
İngiltere
Hepatosellüler karsinom (HCC)
• Risk faktörleri
Hepatit B ve C virus infeksiyonu
Aflatoksin B1
Siroz
Kronik alkolizm
Primer biliyer siroz
Hemokromatoz
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Glikojen depo hastalığı
Porfiri
Wilson hastalığı
Hepatotoksinler (CCl4)
• Siroz
HCC gelişim süreci
Kronik hepatit
Siroz
Hiperplastik nodül
Displastik nodül
Kanser
Siroz – HCC
• *HCC + siroz : %62
• Nonsirotik karaciğere göre 10 kat fazla
• Makronodüler sirozda HCC daha sık
• Alkolizm+ viral etkenler… risk
Nonsirotik zeminde HCC
• Semptom vermeden büyük boyutlara
ulaşabilir
• %30-70 oranında santral skar bulunur
• Selim tümör ve metastazdan ayırdedilmelidir
Hepatosellüler karsinom (HCC)
• Klinik bulgular
• Sirozlu hastalarda karaciğer yetmezliği bulguları
Assit, sarılık, ansefalopati
• Üst karın kadranlarında ağrı
• Sağ üst kadranda kitle
• Kilo kaybı
• Ani ve şiddetli karın ağrısı + şoka eğilim (karın içine kanama)
• Metastaza ait bulgular
• Paraneoplastik sendrom
Hepatosellüler karsinom(HCC)
• Paraneoplastik sendromlar
• Eritrositoz
• Hipoglisemi
• Hiperkalsemi
• Hipertansiyon
• Diyare, hipopotasemi
• Hiperkolesterolemi
AFP
• Fetal serumda yüksek oranda bulunan, doğumdan sonra azalan alfa-ı
globülin yapısında protein
• Küçük HCC’lerde normal olabilir
• 250 ng/ml’nin üstü anlamlı
Alfa-fetoprotein (normal değer <20 ng/ml)
HCC li hastaların 2/3’ünde yükselir.
Geçici yükselmeler : Selim kronik karaciğer
özellikle hepatitin
alevlenmelerinde
hastalıklarında,
görülür.
Küçük HCC’li hastalarda hastaların %40’ında AFP 20 ng/ml’den düşüktür.
Hepatosellüler karsinom (HCC)
Makroskopik görünüm
Nodüler : Daha iyi prognoz
Massif: Çoğunluğu 10 cm’den büyük, nonsirotik zeminde
Diffüz: Parenkimde yaygın, <1 cm nodüller
Makroskopik görünüm
Hepatosellüler karsinom (HCC)
• Önemli histolojik varyasyon:
• Fibrolamellar karsinom
* Genç yaşta ortaya çıkar
* Prognoz daha iyi
Metastazlar
HCC’nin lenfatik metastazı sık değil (%10-15)
Hematojen metastaz sık: Akciğer
Kemik
Sürrenal
Hepatosellüler karsinom (HCC)
• Uygun tedavinin seçiminde önemli noktalar:
• Lezyonların sayısı,
• Boyutları ve yaygınlığı,
• Satellit nodüller,
• Vasküler yayılma
• Karaciğer dışı yayılma
US - BT - MR
HCC de ayırıcı tanı
• Sirozlu karaciğerde saptanan her solid lezyon
aksi kanıtlanana kadar HCC kabul edilmelidir.
Rejenerasyon nodülü
Displastik nodül
Hipervasküler metastaz
Hemanjiom
Hepatosellüler karsinom (HCC)
• Görüntüleme yöntemleri:
• Ultrasonografi
Portal vene bası yapan hipoekoik
HCC
HCC nin metastatik yayılması olan
büyük hipoekoik lenf nodları
Hiperekoik HCC ve yandaş nodül
(ok)
Periferik hipoekoik halosu olan büyük
HCC
Nodüler tip HCC
Sirotik karaciğerde solid kitle
MR görüntüleme: T1 ve T2 imajlar
Metastatik karaciğer tümörleri
Selim karaciğer kitleleri
Karaciğerin selim tümörleri
• Çoğunlukla tesadüfen bulunurlar.
• Oral kontraseptifler, oluşumları, sıklıkları,
boyutları ve komplikasyon riski açısından etkili
olabilirler.
• Ayırıcı tanı güçlük yaratabilir.
Karaciğerin selim tümörleri
• Epitelyal..........................Hepatosellüler adenom
Biliyer adenom
Biliyer kistadenom
• Mezenkimal....................Kavernöz hemanjiyom
Infantil hemanjiyoendotelyoma
• Mikst.............................. Teratoma
• Tümör benzeri................ Fokal nodüler hiperplazi
Makrorejeneratif nodül
Inflamatuar psödotümör.
Karaciğerin selim tümörleri
Hemanjiom
• En sık rastlanan selim karaciğer kitlesi (%2)
• Metastazdan sonra en sık 2. karaciğer kitlesi
• Kadın / erkek : 4/1-6/1
• 30 – 50. yaşlarda sık
Kadın seks hormonlarının olası rolü ?
* Doğurganlık ile sıklığı artış gösterir
* Gebelikte büyüyebilir
* Estrogen tedavisi ile morfoloji değişebilir ve nüks olasılığı artabilir.
Çoğunlukla semptomsuz
* Sıklıkla tesadüfen bulunurlar
* Tanı güçlüğü: hemanjiom ?, malinite ?
Kritik nokta: ayırıcı tanı
Hemanjiom: Semptomlu hasta
Ağrı : en sık semptom
*Glisson kapsülünün gerilmesi
*Tromboz-infarkt-nekroz
* Komşu organlara bası
• Hemanjiom: Spontan rüptür ?
Çok nadir! Dünya literatüründe 50 hasta
Karaciğerin selim tümörleri
• Hemanjiom
• Kasabach – Merritt Sendromu
Trombositlerin hemanjiom içinde tutulması
Cerrahi Endikasyon
Karaciğer hemanjiyomu
• Fizik muayene : normal
• Lab.: normal
• Görüntüleme:
ultrasonografi
dinamik BT
MR
Sintigrafi (Tc99M işaretli eritrositler)
Anjiyografi
Karaciğerin selim tümörleri
Hemanjiom
Görüntüleme
Dinamik BT
Kontrast madde periferden merkeze ilerler.
3 dk da tümör tamamen boyanır.
Karaciğerin selim tümörleri
Hemanjiom
Görüntüleme MR seçkin tanı yöntemi
Ampul işareti
Karaciğerin selim tümörleri
Hemanjiom
Görüntüleme Anjiyografi nadiren gereksinim duyulur
Arterlerin itilmesi
“Pamuk atılmış” görünümü
Karaciğerin selim tümörleri
Hemanjiom
Biopsi
Riskli mi ?
% 0.04 kanama riski
Yorumlama zorluğu
Fokal Nodüler hiperplazi
2. En sık selim solid tümör, Tüm karaciğer tümörlerinin %8’i
Daha çok kadınlarda , Gerçek tümör değil !
Karaciğer dokusunun damarsal bir malformasyona
hiperplastik cevabı ?
• Neoplastik olmayan nodüler lezyon
• 20-50 yaş, kadınlarda fazla
• Çoğunlukla <5cm
• Tek ya da mültipl, saplı olabilir
FNH
Klinik :
• Fizik muayene % 85 normal
• Tesadüfen bulunurlar
• Lab. normal
• Ağrı nadir
• Malin dönüşüm yok
FNH
• Görüntüleme : santral skar
• Tc 99 M sulfur kolloid tutulması parenkimle aynı
Fokal nodüler hiperplazi (FNH)
FNH
Ayırıcı tanı
HCC
Adenom
Hemanjiyom
Hipervasküler metastazlar
TEDAVİ:
• Nadiren semptom veren hastalarda
koşullar uygunsa cerrahi eksizyon
• Gözlem
Adenom
• Üretken çağdaki kadınlarda görülür.
• Oral kontraseptiflerle yakın ilişki
• Tek-mültipl, %35 > 10cm
Adenom
Klinik
• Ağrı (%50 hastada)
• Karında kitle (%25-35)
• Karın içine, kapsül altına kanama(%25-40)
• Hipotansiyon-şok
• Malin dönüşüm
• Lab. normal
Adenom
• US, BT ve MR nonspesifik
• Kanama görülmesi adenomu düşündürür.
Adenom
Tüm modern görüntüleme yöntemlerine
rağmen hastaların ¼’ünde FNH ve adenom
ayırımı yapılamaz.
Tedavi:
• Cerrahi...........
Enükleasyon
Rezeksiyon
Transplantasyon
• Arteriyel embolizasyon
Karaciğerin selim tümörleri
• Hemanjiyom ve FNH sıklıkla
asemptomatiktir.
• Nadiren cerrahi girişim gerektirirler.
• Adenomlar rüptüre olabilir, malin
dönüşüm gösterebilirler.
• Cerrahi tedavi gerektirirler.
Adenom
• Adenomatozis
Karaciğer kitlelerine yaklaşım
• Karaciğerin kistik lezyonları
*Basit kist
*Hidatik kist
*Kistadenom
?
Karaciğer kitlelerine yaklaşım
• Kistik lezyonlarda ayırıcı tanının önemi
• Basit kist : çoğunlukla tedavi gerektirmez.
• Hidatik kist: çoğunlukla tedavi gerektirir.
• Kistadenom: kötü huylu olma olasılığı
nedeniyle cerrahi tedavi gerektirir.
Soliter Karaciğer Kistleri
Karaciğer kitlelerine yaklaşım
• Basit kistte tedavi endikasyonları:
İnfeksiyon ve şiddetli ağrı
• Tedavi:
Perkütan
Cerrahi
laparoskopik
açık
Polikistik karaciğer hastalığı
* Otosomal dominant
* %50 vakada “polikistik böbrek hast. ile birlikte
* Çoğunlukla semptomsuz
Polikistik karaciğer hastalığı
Ne zaman semptomatik hale geçer?
* İnfeksiyon
* Bası belirtileri
Karaciğer hastalığı böbrek hastalığından sonra
ortaya çıkar.
*Prognozu polikistik böbrek hast. tayin eder.
Cerrahi tedavi : (açık ya da laparoskopik)
Karaciğer hidatik kisti (ekinokokkozis)
•
•
•
•
•
Tanı:
Görüntüleme
US
BT
MR
Lab.
IHA
Elisa
Karaciğer hidatik kisti
Komplikasyonlar:
• İnfeksiyon
• Safra yoluna açılma
• Periton boşluğuna rüptür
• Bası bulguları
Karaciğerinde habis tümör kuşkusu olan semptomsuz hasta
*Tam biyokimya (siroz ?)
*Hepatit belirteçleri
*AFP
*Görüntüleme (US,MR,BT)
*CEA, CA 19-9
*Endoskopi
Kötü huylu olduğundan kuşku duyulan karaciğer kitlesine biyopsi
yapılmalı mı?
• Rutin biyopsi gereksiz !
• Sakıncaları :
*Tümörün bütünlüğünün bozulması
*İmplantasyona neden olabilmesi
*Kanama
Biyopsi ne zaman yapılmalı?
*Tanı çok kuşkulu ise
*İnoperabl vakalarda