Çocuklarda Yineleyen Karın Ağrısı

Çocuklarda Yineleyen Karýn Aðrýsý
Dr. Ýnci Nur Saltýk Temizel*
Yineleyen karýn aðrýsý (YKA), çocukluk
çaðýnda sýk karþýlaþýlan bir sorundur. Ýlk olarak
1950'li yýllarda Apley tarafýndan
tanýmlanmýþtýr. Günümüzde kullanýlmakta olan
tanýma göre YKA; “en az üç ay süreyle,
günlük aktiviteyi etkileyen üç ya da daha fazla
karýn aðrýsý ataðý” olarak tanýmlanýr. Apley
YKA'nýn %10'undan daha az bir bölümünün
organik nedenlerden kaynaklandýðýný
bildirmiþtir. Son yýllarda tanýsal tekniklerin
geliþmesi ve YKA olan çocuklarýn ayrýntýlý
incelenmesi ile Helicobacter pylori (H. pylori)
ve enflamatuvar baðýrsak hastalýðý (EBH) gibi
ender olduðu düþünülen birçok hastalýðýn
YKA'ya neden olabileceði gösterilmiþtir. Ayrýca
fonksiyonel gastrointestinal hastalýklar
tanýmlanýp, Roma kriterlerine göre
sýnýflandýrýlmýþtýr.
Fonksiyonel gastrointestinal hastalýklarýn
ortak özellikleri vardýr. Belirtiler belli bir
paternde olup, tanýsal testler ve fizik inceleme
normal bulunur. Taný tipik belirtilerle konur.
Karýn aðrýsýna, belirtilerin organik nedenini
araþtýrmak biçiminde klasik biyomedikal model
ile yaklaþým bu grup hastalýk için yetersiz kalýr.
Organik neden dýþýnda psikolojik ve sosyal
durumlarý da göz önüne alarak
(biyopsikososyal model), belirtilerin
deðerlendirilmesi daha yararlýdýr. Fonksiyonel
karýn aðrýsýnýn patogenezi kesin bilinmese de,
santral ve enterik sinir sistemini baðlayan,
beyin-gastrointestinal sistem aksýnda oluþan
deðiþiklikler ve enterik sinir sisteminin aðrý
reseptörlerindeki duyarlýlýk (visseral
hipersensitivite) suçlanmaktadýr.
Yineleyen karýn aðrýsý ile baþvuran hasta
deðerlendirilirken öykü ve fizik incelemenin
ayrýntýlý olarak yapýlýp, elde edilen ipuçlarý
doðrultusunda tanýsal testlerin planlanmasý
uygun olur (Þekil 1). Öykü alýrken ve fizik
inceleme sýrasýnda organik bir nedeni
düþündüren uyarýcý bulgulara da dikkat
edilmelidir (Tablo 1). Dikkatle alýnan öykü taný
için önemli ipuçlarý saðlayabilir.
Olanaklý ise öykü çocuktan alýnmalýdýr.
Aðrýnýn sýklýðý, süresi, yerleþimi ve niteliði
(kramp tarzýnda, yanýcý ya da þiþkinlik gibi)
belirlenip, hastanýn ve ailesinin tanýmlarýna
Yineleyen Karýn Aðrýsý
Göbek çevresinde
alt kadranda aðrù
Dýþkýlama alýþkanlýðýnda
deðiþiklik
Periferik eözinofilia
aile ya da çocukta
atopi öyküsü, astým
Alerjik eözinofilik gastroenterit
(AEG) Kolit
Büyüme
geriliði, ateþ,
kanlý dýþký,
cilt
döküntüsü,
artrit-artralji
Enflamatuvar
baðýrsak hastalýðý
Epigastrik/göbek
çevresinde aðrý
Kusma ya da regürjitasyon
ile yanma tarzýnda aðrý
Gaz / kramp
Fonksiyonel
karýn aðrýsý
Karbonhidrat
intoleransý
Asit
hasarý
Laktoz,
fruktoz,
sorbitol,
niþasta
Peptik
hastalýk
Büyüme geriði, ateþ,
ishal, kanlý dýþký, cilt
döküntüsü, artrit,
artralji
AEG/kolit
Helicobacter
pylori
Enflamatuvar BH
Crohn hastalýðý
Þekil 1. YKA’nýn gastrointestinal nedenlerini deðerlendirirken öykü ve fizik muayenede dikkat edilecek ipuçlarý.
* Uzm.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Çocuk Sað. ve Hast. AD.,
Gastroentroloji Ünitesi, Ankara
• 2003 • cilt 12 • sayý 4 • 126
dikkat edilmelidir. Aðrýnýn yerleþimi göbek
çevresinden uzaklaþtýkça ve belli bir yere
yoðunlaþtýkça organik nedenler daha çok
düþünülmelidir. Aðrý ile birlikte olan baðýrsak
alýþkanlýðýndaki deðiþiklik ya da kusma gibi
belirtilere dikkat edilmeli, ayrýca aðrýyý
rahatlatan ve artýran etmenler de
belirlenmelidir. Kullanýlan ilaçlar, menstrüasyon
ile iliþkisi ve stres etmenleri araþtýrýlmalýdýr.
Ailede gastrointestinal sistemi tutan
hastalýklarýn olup olmadýðý da sorgulanmalýdýr.
Fizik incelemede saptanan pozitif bulgular
yine taný açýsýndan yardýmcýdýr. Fizik
incelemenin yalnýzca karýn bölgesinde deðil,
sistemik olarak yapýlmasý önemlidir. Anal
bölgenin incelenmesi ve rektal tuþe yapýlmasý
EBH, polip ya da kabýzlýk gibi YKA
nedenlerinin kolayca tanýnmasýna yardýmcý
olacaktýr.
Birçok çocuk daha önce çeþitli testler
yapýlmýþ olarak hekime baþvurduðu için,
bunlarýn dikkatle deðerlendirilmesi, gereksiz
tekrarlarý ve çocuða zarar verilmesini önler.
Tablo 1. YKA’da organik nedeni düþündüren bulgular.
Uykudan uyandýran aðrý
Devam eden kusma
Disfaji
Hematemez
Kanlý dýþkýlama
Ateþ
Kilo kaybý
Artrit/ artralji
Yaþýn 4'ten küçük olmasý
Aftöz ülserler
Büyüme geriliði
Gecikmiþ puberte
Perirektal hastalýk
Eritema nodozum
Dýþkýlama, yeme ve menstrual
alýþkanlýklarda deðiþiklik
Ailede gastrointestinal
hastalýk öyküsü
Organomegali
Tablo 2. Yineleyen karýn aðrýsýnýn organik nedenleri.
A. Ýntraabdominal nedenler
1. Gastrointestinal:
Malrotasyon, duplikasyon
Hiatal ve inguinal herniler
Volvulus, invajinasyon
Süperior mezenterik arter sendr.
Kronik kabýzlýk
Hirschprung hastalýðý
Gastrit ve peptik ülser
Helikobacter pylori gastriti
Enfeksiyon-enfestasyon
Crohn hastalýðý, Ülseratif kolit
Çöliyak hastalýðý
Laktoz intoleransý
Sorbitol-fruktoz malabsorbsiyonu
Safra kesesi hastalýklarý
Kronik pankreatit
Kistik fibrozis
Ýntestinal lenfoma
Henoch-Schönlein purpurasý
Kollajen vasküler hastalýklar
Herediter anjionörotik ödem
2. Renal:
Piyelonefrit
Hidronefroz
Hiperkalsiüri
Taþ
Üreteropelvik obstrüksiyon
3. Diðer:
Over / uterus kisti ve torsiyonu
Endometriozis
Pelvisin enflamatuvar hastalýðý
B. Ekstra-abdominal nedenler
Hiperlipidemi
Diabetes mellitus
Hiperparatiroidi
Ailesel Akdeniz ateþi (FMF)
Porfiri
Abdominal epilepsi
Orak hücreli anemi
Akut romatizmal ateþ
Omurilik tümörleri
Kurþun zehirlenmesi
Psikiyatrik bozukluklar
Yineleyen karýn aðrýsýnýn organik nedenlerinin
üçte biri gastrointestinal ve genitoüriner
sistemlerden kaynaklanýr. Bu nedenle YKA ile
baþvuran hastada birinci basmak incelemeler
olarak kabul edilen; tam kan sayýmý, idrar
incelemesi/kültür, sedimentasyon hýzý, Creaktif protein, fibrinojen düzeyi, karaciðer ve
böbrek fonksiyon testleri, dýþkýda gizli
kan/kültür/parazit aranmasý ve direkt karýn
grafisi ilk olarak yapýlmasý gereken
incelemelerdir. Hastanýn klinik bulgularý
düþündürüyorsa Çöliyak hastalýðý açýsýndan
serum Ig A düzeyi ile birlikte gliadin ve
endomisyum antikorlarýnýn deðerlendirilmesi
de ilk aþamada önerilmektedir.
Birinci basamak incelemelerle; sýk
karþýlaþýlan ve YKA neden olabilen üriner
sistem enfeksiyonlarý, parazitozlar ya da direk
karýn grafisinde üriner sistem taþlarý, kabýzlýða
baðlý dýþký gölgeleri saptanarak taný konup
tedavi baþlanabilir. Yineleyen karýn aðrýsýnýn
organik nedenleri oldukça geniþ bir hastalýk
grubunu içerir (Tablo 2).
Öykü, fizik inceleme ve birinci basamak
laboratuvar incelemeleriyle saptanan anlamlý
bulgular doðrultusunda hastanýn
deðerlendirilmesi uygun bir saðlýk merkezinde
ikinci basamak incelemeler kullanýlarak
yapýlabilir. Ýkinci basmak incelemeleri; karýn
ultrasonografisi, baryumlu grafiler (üst
gastrointestinal ya da kolon), uzun süreli
özofagus pH izlemi, sintigrafik yöntemler,
endoskopi ve kolonoskopi oluþturur. Ayrýca H.
pylori enfeksiyonu için serolojik (IgG), üre
nefes testi, fekal antijen aranmasý gibi testler
de gerektiðinde kullanýlýr. Adölesan genç
kýzlarda eðer kuþkulanýlýyorsa gebelik testi de
unutulmamalýdýr.
A- Organik Nedenler: Birçok organik
neden içinde sýk karþýlaþýlanlar üzerinde
durulacaktýr.
1. Kronik kabýzlýk (KK): Kabýzlýk, dýþký
sýklýðýnda azalma (haftada üçten az), dýþký
sýklýðýnda deðiþiklik olmaksýzýn aðrýlý dýþkýlama
ya da haftada en az iki kez enkoprezis
görülmesi olarak tanýmlanýr. Çocukluk çaðýnda
KK'nin %95'inde neden bulunamazken
(fonksiyonel kabýzlýk), ender de olsa
aganglionozis (Hirschsprung hastalýðý),
hipotiroidi ve nöromüsküler hastalýklar gibi
organik nedenler akýlda tutulmalýdýr.
Fonksiyonel kabýzlýk çocukluk çaðýnda
kabýzlýðýn en önemli nedenidir. Yapýsal,
endokrin ve metabolik hastalýk bulgusu
• 2003 • cilt 12 • sayý 4 • 127
yoktur. Ýlk bir yaþta diyetin deðiþmesi ya da
akut geliþen sert dýþkýlama, anal fissür ve aðrýlý
dýþkýlamaya neden olur ve aðrý nedeniyle
çocuk dýþkýyý tutmayý yeðler. Aðrý sonucu
dýþkýyý tutma, dýþkýlama sýklýðýný azaltýp,
dýþkýnýn büyüklük ve sertliðini artýrarak
durumu daha da zorlaþtýrýr. Aðýr bir tuvalet
eðitimi ya da daha büyük çocuklarda okula
baþlama kabýzlýða yol açabilir. Çocuk yalnýzca
kabýzlýk yakýnmasý ile deðil, aðrýlý dýþkýlama,
iþtahsýzlýk, karýn aðrýsý, idrar yolu enfeksiyonu
gibi yakýnmalarla da baþvurabilir. Karýn
incelemesinde sert dýþký palpe edilmesi ve
rektal tuþede sert dýþký saptanmasý taný için
önemlidir. Ayrýca rektal inceleme, anal
fissürlerin saptanmasýna ve anal sfinkter
tonusunun kontrolüne yardýmcý olur. Düz
karýn grafileri kabýzlýðýn deðerlendirilmesinde
yararlýdýr.
2. Helikobacter pilori enfeksiyonu : H.
pylori gram negatif, üreaz salgýlayan, spiral bir
organizmadýr. Çocuklarda çoðunlukla antral
mukozada lenfosit ve plazma hücreleri ile az
sayýda nötrofil içeren enflamasyona neden
olur. Genellikle çocukluk döneminde vücuda
yerleþir. Enfeksiyon; kronik gastrit, peptik
ülsere yol açar ve gastrik adenokarsinom için
bir risk etmenidir. H. pilori enfeksiyonu ülsere
yol açmamýþsa, çoðunlukla asemptomatik
seyreder. Yanma ve epigastrik aðrý hastalarda
en sýk görülen yakýnmadýr. Erken doyma ve
bulantý eþlik edebilir. Özellikle yemekle artan
ve gece uyandýran aðrý durumunda
araþtýrýlmalýdýr. Ailede peptik ülser hastalýðýnýn
bulunmasý da önemlidir.
3. Parazitik enfestasyonlar:
Giardiazis: Giardianýn trofozoit formu
duodenum ve proksimal jejunumda yerleþerek
belirtilere yol açar. Enfestasyon çoðunlukla
asemptomatiktir ancak akut ya da kronik ishal
ile de seyredebilir. Sýk, sulu, açýk renkli, yaðlý,
kötü kokulu dýþkýlamaya neden olur. Halsizlik,
karýn aðrýsý, gaz, karýn þiþliði ve bulantý ile ateþ
eþlik edebilir. Karýn aðrýsý %44-81 hastada
bulunur. Kronik form malabsorbsiyon tablosu
ve büyüme geriliði ile sonuçlanabilir.
Amibiyazis: Oral yoldan alýnan Entemoeba
histolitika (EH) kistleri ince baðýrsakta açýlýp,
trofozoitler çekum, çýkan kolon ve daha az
oranda rektosigmoid bölgeye yerleþirler.
Ýntestinal amibiyazis asemptomatik ya da
bulantý, kusma, geðirme, epigastrik dolgunluk,
karýn aðrýsý, ishal gibi belirtilerle seyreder.
Ýnvaziv intestinal hastalýkta ise akut rektokolit
(amebik dizanteri) ve toksik megakolon gibi
daha ciddi tablolar görülür. Enflamatuvar
baðýrsak hastalýðý ile birlikteliði de önemlidir.
4. Enflamatuvar baðýrsak hastalýðý
(EBH): Crohn hastalýðý (CH) ve ülseratif kolit
(ÜK) bu grubun en önemli hastalýklarýdýr. Karýn
aðrýsý tipik olarak karnýn alt kadranlarýnda ve
kramp tarzýndadýr. Yemek ya da aktivite ile
artma eðilimindedir. Ýshal, kanlý dýþký ve
iþtahsýzlýk karýn aðrýsýna eþlik eder. Ülseratif
kolitte, çoðunlukla kanlý ishal yakýnmasý ile
baþvuran hastalarda karýn aðrýsý %91
oranýnda görülüp, kilo kaybý, artrit ve büyüme
geriliði diðer bulgulardýr.
Crohn hastalýðýnda klinik bulgular daha
sinsi geliþir ve çocuklarýn büyük kýsmýnda uzun
süren karýn aðrýsý yakýnmasý (%86) vardýr.
Ateþ, ishal, büyüme geriliði, anorektal hastalýk,
artrit ve ciltte döküntü diðer bulgulardýr.
Enflamasyon transmural olup, tüm GÝS’i
segmental olarak tutabilir, oral ve perianal
tutulum da sýktýr. Episklerit, üveit, parmaklarda
çomaklaþma, alopesi, ankilozan spondilit,
eritema nodozum CH’ye iliþkin baðýrsak dýþý
bulgulardýr. Sað alt kadranda lokalize aðrý ve
kitle ele gelmesi CH lehine olabilir.
• 2003 • cilt 12 • sayý 4 • 128