penġl protez takılması amelġyatı bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

PENĠL PROTEZ TAKILMASI AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.99
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Üroloji uzmanı tarafından yapılacak olan bu işlem; spinal anestezi altında üretral sonda takılmasını takiben penis altından yapılan 3-4
cm lik bir insizyon ile cilt ve ciltaltı dokular kesilerek penisin sertleşmesini sağlayan kavernözal yapılara ulaşılır. Penisin içindeki
sertleşmeyi sağlayan kavernözal yapılar çapları ve uzunlukları giderek artan metal çubuklarla protezin gireceği uzunluğa ve genişliğe
gelene kadar genişletilir. Daha sonra hazırlanan protezler bu genişletilmiş alana yerleştirilir. Şişirilebilir protez takılıyorsa rezervuar
karın kaslarının altında hazırlanan bölgeye ve açma kapama vanası da skrotumda hazırlanan bölgeye yerleştirilir. Kesilen tabakalar
anatomiye uygun şekilde cerrahi ipliklerle dikilerek kapatılır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Şikayetin ortadan kaldırılması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Sertleşme gerçekleşmez ve cinsel ilişkiye giremezsiniz.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Alternatifi yoktur.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
BİR AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ
•
Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi
gerekebilir.
•
Bacaklardaki pıhtılaşmalar ( derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden
kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
•
Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
•
İşlem nedeniyle ölüm olabilir.
BU AMELİYATIN RİSKLERİ
Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:
1.
Operasyonda korporeal perforasyon gelişebilir ve ek cerrahi müdaheleye gereksinim duyulabilir.
2.
Protez enfekte olabilir. Antibiyotik ile tedavi edilebilir ya da gerekirse protez çıkartılabilir.
3.
Operasyondan sonra yara iyileşmesine bağlı fibrozis gelişebilir ve ikinci bir cerrahi müdahele gerekebilir.
4.
Cinsel birleşme beklenen düzeyde olmayabilir.
5.
Protezlere bağlı basınç erozyonu gelişebilir . İkinci bir cerrahi operasyona ihtiyaç duyulabilir ve protezlerin çıkarılması
gerekebilir.
6.
Operasyon öncesi ve sonrasında kullanılacak olan antibiyotik tedavisi sonrası ishal ya da kanlı ishal gelişebilir. Ek
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
PENĠL PROTEZ TAKILMASI AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.99
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
parenteral tedavi gerekebilir.
7.
Operasyon alanında ya da idrar yollarında enfeksiyon oluşabilir. Tedavisi antibiyotiklerdir.
8.
Operasyon sırasında üretra travması gelişebilir ve bu açık onarıma veya karından geçici bir kateter takılmasına ve
operasyonun ertelenmesine neden olabilir.
9.
Hastada peritoneal yaralanma meydana gelebilir ve ek cerrahi girişimler gerekebilir.
10.
İnsizyon yerinde enfeksiyon gelişebilir. Antibiyotik tedavisi gerekebilir . İyileşmez ise sütürler alınarak açık yara
pansumanı yapılabilir.
11.
Protez takıldıktan sonra en az 6 hafta boyunca cinsel ilişkide bulunulmamalıdır.
12.
Şişman insanlarda yara enfeksiyonu , göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve tromboz riski artmıştır.
13.
Sigara içenlerde yara enfeksiyonu ve göğüs enfeksiyonu, tromboz , kalp ve akciğer komplikasyonlarının ortaya çıkma riski
artmıştır.
14.
Zamanla yara yerinde zayıflık oluşabilir. Tamamen ya da kısmen yara yeri kısa dönemde açılabilir. Uzun dönemde ise
rüptüre (herni, fıtık) oluşabilir.
15.
Bazı kişilerde yara yeri iyileşmesi anormal olabilir ve yara kalınlaşabilir. Kırmızı ve ağrılı olabilir.
16.
Şişirilebilir protez takılıyorsa zaman içinde protezin mekanik aksmlarında bozukluk gelişebilir ve çıkarılması gerekebilir.
17.
Tüm protezlerin bir kullanım ömrü vardır ve bu kullanım ömrünün sonunda protezler çalışmaz hale gelebilir ve çıkarılması
veya değiştirilmesi gerekebilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 30 dakika – 2saat arasında sürmektedir.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
PENĠL PROTEZ TAKILMASI AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.99
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: