basġt nefrektomġ amelġyatı bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

BASĠT NEFREKTOMĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.75
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Üroloji uzmanı tarafından yapılacak olan bu işlem; Genel anestezi kullanılır. Böbreğin tamamının çıkarılmasıdır. Diğer böbrek
çıkarılan böbreğin tüm fonksiyonlarını üstlenecektir. Gövdenin yan bölümünde 15-20 cm.lik bir kesi ile operasyon gerçekleştirilir.
Operasyon başlangıcında mesaneye bir kateter ve bitiminde operasyon bölgesine bir dren yerleştirilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Şikayetin ortadan kaldırılması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Girişim yapılmazsa bu böbrek sizde yan ağrısı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, böbreğinizde taş oluşumu, kanama,
hipertansiyon ve buna bağlı diğer komplikasyonlar (beyin kanaması, kalp hastalığı, gözler ve böbreklerde hasar vb) gibi belirtilere
yol açabilir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Laparoskopik nefrektomi işlemi.Laparoskopi, genel bilinen adıyla kapalı ameliyat, ameliyat edilecek organa ulaşmada kullanılan bir
yaklaşım biçimidir. Bunun dışında gerçekleştirilen ameliyatın açık ameliyattan hiçbir farkı yoktur. Laparoskopik ameliyatta böbreğe
büyük bir kesi, yani açık yara ile yaklaşmak yerine, 3-5 adet 0,5 ve 1 cm. lik mini kesilerden (deliklerden) ulaşılır. Bu deliklerden
birinden içerideki görüntüyü sağlayan kamera, diğerlerinden ameliyatıgerçekleştirmekte kullanılan çeşitli cerrahi aletler ameliyat
sahasına iletilir. İşlem esnasında, karın içinde cerraha çalışma alanı yaratabilmek için, karın içi gazla doldurulur. Böbreğinizin
hastalıklı kısmı uygun yöntemle kesilerek çıkartıldıktan sonra bir torbaya konarak vücut dışına alınır. Vücut dışına çıkarma esnasında
1 cm olan kesilerden bir tanesi birkaç cm. büyütülür veya yeni bir kesi yapılır. Hastalıklı kısım çıkartıldıktan sonra, böbreğin
parenkim adı verilen kısmında veya idrar bulunduran kısımlarında oluşan açıklıklar gerekiyorsa dikişlerle kapatılır. Bu sırada idrar
veya kan sızıntısı olasılıklarını azaltmak için gerekli bazı maddeler de kullanılabilir. İşlem sonunda kanama kontrolü yapılır, karın
içindeki gaz çıkartılır ve ameliyat bölgesine bir dren yerleştirilebilir.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
BİR AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ
•
Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi
gerekebilir.
•
Bacaklardaki pıhtılaşmalar (derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden
kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
•
Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
•
İşlem nedeniyle ölüm olabilir.
BU AMELİYATIN RİSKLERİ
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
BASĠT NEFREKTOMĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.75
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:
1.
Operasyon sırasında vücudunuza verilen pozisyona bağlı olarak operasyondan sonra kas ağrıları olabilir.
2.
Büyük böbrek damarlarından kanama olabilir. Bu durumda ek cerrahi girişim ve kan nakli gerekebilir.
3.
Cerrahi sırasında bazen bir kaburganın çıkarılması gerekebilir. Bu durumda akciğer komplikasyonları veya o bölgede
uyuşukluk görülebilir. Akciğerlerin havalanmasının sağlanması için giğüs tüpü takılması gerekebilir.
4.
Karın içinde gizli kanama olabilir. Bu durumda sıvı tedavisi, kan nakli veya ek cerrahi girişim gerekebilir.
5.
Karın içinde cerahat birikmesi gibi enfeksiyon komplikasyonları olabilir. Bu durumda antibiyotik tedavisi ve/veya absenin
ciltten (perkütan ) takılan bir kateterle veya ek cerrahi girişim ile boşaltılması gerekebilir.
6.
Özellikle erkek hastalarda, ameliyat sonrası idrar kesesinin rahat boşalamaması nedeniyle idrar sondası gerekebilir. Bu
durum genelde geçicidir ve idrar kesesi fonksiyonları normale gelene kadardır.
7.
Barsak içeriğinin kaçağına neden olan barsak yaralanması olabilir. Bu durumda ek cerrahi girişim gerekebilir.
8.
Ameliyat sonrası barsak hareketleri yavaşlayabilir ve durabilir. Barsaklarda şişkinlik ve kusmalara neden olabilen bu
durumda sıvı ve ilaç tedavisi veya cerrahi ek tedavi ihtiyacı doğabilir.
9.
Bazı hastalarda yara iyileşmesi anormal olabilir, bu durumda yara ağzı kalınlaşabilir, kızarık veya ağrılı olabilir. Kesi
yerinde fasyanın zayıf olması ya da dikişlerin atması nedeniyle fıtıklaşma oluşabilir.
10.
Ameliyat kesi yerinde sinir kesilmesine bağlı kas güçsüzlüğü gelişebilir ve fıtığa benzer bir görüntü oluşturabilir.
11.
Özellikle şişman hastalarda, kısmen veya tamamen yara yeri açılması gelişebilir.
12.
Ameliyat sonrası barsaklar arasında yapışıklıklar gelişebilir. Kısa dönemde veya uzun dönemde gelişebilecek bu
komplikasyonda sıvı ve ilaç tedavisi veya cerrahi tedavi gerekebilir.
13.
Böbrek yetmezliği gelişebilir. Diyaliz ihtiyacı olabilir.
14.
Ameliyat sonrası idrar yolu enfeksiyonu ve kana enfeksiyon karışması (bakteriyemi ve/veya sepsis) gibi sorunlar nadiren
görülebilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 2 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
İmza
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
Tarih / Saat
BASĠT NEFREKTOMĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.75
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: