hemoroġdektomġ bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

HEMOROĠDEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.20
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: Hemoroidektomi
PLANLANAN TEDAVİ : Cerrahi İşlem
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Genel cerrahın yapacağı bu işlem; makat çevresi ve içindeki hemoroid memelerinin alınması ve bu memeleri besleyen damarların
bağlanması ameliyatıdır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Herroroidlerin cerrahi tedavisi basitçe hemoroidpakelerinin (memelerinin) çıkarılmasıdır. Değişik yöntemler kullanarak veya bazı
aletler yardımı ile hemoroidpakeleri çıkarılır ve bazen geride kalan bölüme bir süre sonra kendiliğinden eriyen dikişler konulabilir.
Her zaman tüm hemoroid memeleri aynı anda çıkarılmaz. Bazen iyileşmenin gerçekleşebilmesi için bazı pakeler yerinde bırakılır.
Ameliyatınız uzman bir cerrah tarafından yapılacaktır. Dışkının geride kalan yaraların iyileşme sürecine ya da enfekte olma (mikrop
kaparak iltihaplanma) durumuna olumlu ya da olumsuz bir etkisi yoktur.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Eğer girişim yapılmazsa hemoroidleriniz daha da büyüyebilir. Bazen de özellikler dış hemoroidler başta olmak üzere bunlar içinde
pıhtı birikip trombozehemoroid denilen durum oluşabilir. Bu durumda acil müdahale gerekebilir. Bazen de bu hemoroidler
iltihaplanıp özellikle yaşlılarda, diyabetik hastalarda ya da AİDS gibi hastalıklar veya kemoterapi gibi tedaviler nedeniyle bağışıklık
sistemi bozulmuş hastalarda çok ciddi, yaşamı tehdit edici enfeksiyon tablolarına yol açabilir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
1.Band Ligasyonu
2.Skleroterapi
3.Longo Tekniği
4.Lazer Tedavisi
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
1.Ameliyat sonrasında bağlanan damarlardan kanama gelişebilir ve tekrar ameliyata gerek duyulabilir.
2.Ameliyatta makatı büzen kaslar zedelenebilir ve bu nedenle % 20 dolaylarında geçici (bir haftalık) hafif gaz ve/veya dışkı kaçırma,
% 1-2 doalylarında da kalıcı kaçırma riski söz konusu olabilir.
3.Ameliyat bölgesinde enfeksiyon gelişebilir ve en kötü durumda yaygın Fournier kangrenine ve ölüme yol açabilir.Kolostomi veya
ileostomi yapılması gerekebilir.Makat işlevleri kalıcı olarak kaybedilebilir.Bu riskler % 1’in çok altındadır.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 30 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
HEMOROĠDEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.20
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: