penġl devġasyon amelġyatı bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

PENĠL DEVĠASYON AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.51
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Üroloji umanı tarafından yapılacak olan bu işlem; Peniste sertleşmenin (ereksiyonu) olduğu dokularda doğumsal veya kazanılmış
nedenlere bağlı olarak bir eğrilik mevcuttur. Bu eğrilik kozmetik ve fonksiyonel sıkıntılara yol açmaktadır. Spinal veya genel
anestezi altında penis cildi sünnet hattından kesilerek soyulur. Daha sonra penis suni yolla erekte edilerek eğriliğin yeri ve şiddeti
belirlenir. Yine eğriliğin yeri ve şiddetine göre değişen çeşitli ameliyat teknikleri uygulanabilir. En sık kullanılan eğriliğin aksi
istikametteki erektil dokuya bükme dikişleri atmak yöntemidir. Ancak gerektiği takdirde vücudun başka yerlerinden alınacak dokular
(deri, damar) da kullanılabilir. Gereken işlemler yapıldıktan sonra eğriliğin düzelip düzelmediği kontrol edilir. İstenen düzelme
sağlandıysa penis cildi uygun şekilde kapatılarak işleme son verilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Şikayetin ortadan kaldırılması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Sertleşme ağrılı olabilir ve cinsel ilişkiye giremeyebilirsiniz.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Alternatif tedavisi yoktur.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
1-Operasyondan sonra yara iyileşmesine bağlı fibrozis gelişebilir ve ikinci bir cerrahi müdahale gerekebilir
2-Eğrilikteki düzelme ve cinsel birleşme beklenen düzeyde olmayabilir (%5-8).
3-Operasyon alanında ya da idrar yollarında enfeksiyon oluşabilir. Tedavisi antibiyotiklerdir (%0,3-1).
4-Operasyon sırasında üretra travması gelişebilir ve bu açık onarıma veya karından geçici bir kateter
takılmasına ve operasyonun ertelenmesine neden olabilir (%0,3-0,5).
5-İnsizyon yerinde enfeksiyon gelişebilir. Antibiyotik tedavisi gerekebilir. İyileşmez ise sütürler alınarak açık
yara pansumanı yapılabilir (%3,-7).
6-Ameliyat sonrası kontrol edilemeyen ereksiyona (cinsel sertleşmeler) bağlı nadiren dikişler atabilir ve
ameliyat başarısız olabilir (% 3-8).
7-Şişman insanlarda yara enfeksiyonu, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve tromboz riski
artmıştır.
8-Sigara içenlerde yara enfeksiyonu ve göğüs enfeksiyonu,tromboz, kalp ve akciğer komplikasyonlarının ortaya çıkma riski artmıştır.
9-Bazı kişilerde yara yeri iyileşmesi anormal olabilir ve yara kalınlaşabilir. Kırmızı ve ağrılı olabilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 45 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
PENĠL DEVĠASYON AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.51
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
İmza
Tarih / Saat
İmza
T arih / Saat
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: