katarakt amelġyatı bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

KATARAKT AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.88
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Göz uzmanının yapacağı bu işlem; , kesifleşen ve görme azalmasına neden olan göz merceğinin alınarak, yerine yapay göz merceği
yerleştirilmesi ve bu sayede görme artışının sağlanmasıdır.
Ameliyat öncesinde, göz bebeğinin büyütülmesi için damlalar damlatılacaktır. Ameliyat eğer damla anestezisi ile yapılabiliyorsa
öncelikle bu yol ile yapılacaktır. Fakat bazı hastalarda göz arkası ve çevresine iğne yapılaması gerekebilmektedir. Nadiren, iğne
yapılmasının sakıncalı olduğu durumlarda genel anestezi gerekebilmektedir. Anestezinin sağlanmasını takiben, uygun olan
kadranlardan özel bıçaklar ile ön kamaraya girilerek, yüksek frekanslı ses dalgaları ile mevcut katarakt olan göz merceği
temizlenerek (FAKO CERRAHİSİ), yerine yapay göz içi mercek yerleştirilecektir. Bu şekilde ameliyat tamamlanacaktır. Ancak bazı
durumlarda fako cerrahisinde de göze giriş alanlarına dikiş konulması gerekebilmektedir. Ameliyat öncesi dönemde fako yöntemiyle
ameliyat şansının mevcut olmadığı kararlaştırılan durumlarda ya da ameliyat sırasında fako yöntemi ile devam edilmesi mümkün
olmayan durumlarda, göze giriş yerleri bir miktar daha genişletilerek göz merceği buradan çıkartılabilmektedir. Bu durumda giriş
yerlerine dikiş konulmaktadır. Ayrıca, her ne kadar katarakt olmuş merceğinizin çıkartılması ve yerine bir başka mercek konulması
planlanmış ise de, ameliyat sırasında meydana gelebilecek tıbbi ve cerrahi zorunluluklar nedeni ile bu sunî merceğin konulmasından
nadiren de olsa vazgeçilebilir. Dikişler genellikle 1–3 ay içerisinde alınmaktadır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Şikayetin ortadan kaldırılması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
1. Katarakt daha fazla ilerleyip kendi kendine eriyebilir ve bu durumda göz içi basıncında artış ve ağrılı bir reaksiyon oluşumuna
neden olabilir,
2. Görme daha fazla azalabilir,
3. Gecikmiş katarakt cerrahisinde ameliyat zorlaşabilir ve süresi uzayabilir, komplikasyon riski artabilir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Beslenme Tedavisi
Bir naturopatik doktor veya bir beslenme uzmanı aşağıdaki diyet değişikliklerini önerebilir:
Tuzlu ve yağlı gıdaların tüketimi azaltılmalıdır. Ayrıca diyabet hastalarının süt ve diğer süt ürünlerinin alımını sınırlandırması
gerekir.
Şeftali, kayısı, çilek, havuç ve yeşil yapraklı sebzeler gibi beta-karoten yönünden zengin gıdaların alımı artırılmalıdır. Beta-karoten
ve diğer antioksidanlar katarakt gelişimini yavaşlatabilir ya da önleyebilir.
Sigara bırakılmalı ve sigara dumanına maruz kalmaktan kaçınılmalıdır.
Yüksek konsantrasyonlarda C vitamini içeren meyve ve sebze bakımından zengin bir diyet tüketilmelidir. C vitamini (Günde üç kez,
birer gram) ve A vitamini (günde 25.000 IU) takviyesi alınmalıdır.
Beta-karoten (Günde 25,000-100,000 IU) ve selenyum (Günde 400 mcg) takviyesi alınmalıdır. Düşük selenyum düzeyi katarakt
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
KATARAKT AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.88
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
riskini artırabilir.
L-sistein (günde 400 mg), Lglutamine (günde 200 mg), ve L-glisin (günde 200 mg) alımı artırılmalıdır.Bu üç amino asit, bazı
katarakt hastaları için yararlı olabilir.
Çinko, lutein, riboflavin ve balık yağı gibi diğer takviyeler alınabilir.
Bitkisel Tedavi
Katarakta karşı gözleri korumak için iki bitkisel ilaç yardımcı olabilir:
Ayı üzümü (günlük 40-80 mg): Araştırmalar ayı üzümü tüketiminin kataraktın ilerlemesini durdurabileceğini göstermiştir.
Hachimijiogan: Hayvan çalışmaları bu kadim Çin bitkisel formülünün lensin glutatyon içeriğini artırarak katarakta karşı gözleri
koruyabileceğini göstermiştir.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Lokal / genel anestezi sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar:
1. Göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme, 2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu, 3. Anestezik
ilaca karşı alerjik reaksiyon, 4. Göz arkasında kanama,
5. Genel anesteziye bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna
bağlı sorunlar.
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
1. Yapay göz merceğinin içine yerleştirildiği zarın yırtılması, 2.Yapay göz merceğinin içine yerleştirildiği zarın yırtıldığı hastalarda
kataraktlı olan merceğin parçalarının ya da hepsinin gözün arka bölümüne düşmesi, 3. Göz içi basıncının aniden ve fazla düşmesine
bağlı olarak gözün damar tabakasında ayrılma ya da kanama.
Ameliyat sonrasında oluĢabilecek komplikasyonlar:
1.Korneada sıvı toplanması,
2. Göz içi basıncı değişiklikleri (yükselmesi ya da aşırı düşmesi),
3. Gözün ön ve arkasında enfeksiyon,
4. Görme azalması,
5. Sarı noktada sıvı toplanması,
6. Ameliyat mikroskobunun ışığından kaynaklanan sarı nokta harabiyeti,
7. Yapay göz merceğinin içine yerleştirildiği zarda bulanıklaşma,
8. Yapay göz merceğinin numarasının tam tutmaması nedeniyle gözlük kullanma gereğinin ortaya çıkması,
9. Yapay göz merceğinin yerinden kayması ya da göz arkasına düşmesi,
10. Dikişlere ya da göze giriş yerlerinde fako yanığına bağlı oluşabilen kırma kusuru (yüksek astigmatizma),
11. Gözün ön ve arka kısmında kanama,
12. Ağ tabakada ayrılma ya da yırtık oluşumu.
Bu komplikasyonların önemli bir kısmının tedavisi mevcutken, bir diğer kısmına bağlı olarak kalıcı görme hasarı oluşabilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 40 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
................................................................................................................................................. ..........................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
KATARAKT AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.88
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
T arih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: