Slayt 1 - 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi

Panel 21: Bilimsel Veriler Işığında Cinsel
Suçlarda Tedavi Yönetmeliği Üzerine
Endokrinoloji Alanından Verilerle
Cinsel Suçlarda Tedavi
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi
4 Ekim 2017- BURSA
PROF.DR.Ş.EROL BOLU
• Cinsel suçlar heterojen; röntgencilik,
ahlaka aykırı davranışlar, çocuk tacizi,
tecavüz ve kurbanın öldürülmesi…
İnsan seksüel davranışı sosyal ve biyolojik
faktörlerin etkileşmesi ile oluşur.
Androjenlerin regülasyonu: Testis
Hipotalamus
GnRH
Hipofiz
LH &
FSH
Testis
LH →Testosteron
FSH → Spermatogenez
Total
androjenin
%95’i
Erkek Üreme sistemi
• Hipotalamus:
• GnRH - 3 tür ritmisite vardır;
– Mevsimsel (aylar) – Bahar da artar
– Sirkadiyen (saatler) –Testosteron sabah
saatlerinde yüksek
– Pulsatil (dakikalar) – her 90 - 120
dakikada bir
Androjenlerin regülasyonu :
Adrenal Bezler
Hipotalamus
CRH
Hipofiz
ACTH
Adrenal bezden
Androstenedione
yapımı
Total
androjenin
%5’i
Beynin Seksüel farklılaşması
TESTOSTERON
aromataz
ÖSTROJEN
Beynin
Maskulinizasyonu
• T Sensitivite
• Spinal kord mer.
• Hipotalamik
farklılık
• Defeminizasyon
ERKEK
Testosteron
Androjenik etkisi olan (maskülen etki)
Anabolik etki (kas kitlesi artışı, yağ
azalması ve performans artışı)
Testosteron, dominan davranış ve
statüdür.
Testosteron Etkisi
Yaklaşık olarak 50 Nörotransmiter vardır,
Davranış
Duygulanma
Karamsarlık, huysuzluk
Öğrenme
Nörotransmiterler ve davranış arasında
resiprokal bir ilişki var gibidir.
Sosyal ve biyolojik hikaye etkindir.
Agresivitenin Biyolojisi
 Yüksek testosteron agresiv davranış ile ilişkilidir.
Mahkumlar, yatılı kolej talebeleri, genç erkekler
ve yaşlılarda yapılan çalışmalar bunu
desteklemiştir
 Agresivliğin kendisi de testosteronu
yükseltebilmektedir.
Brehm ve ark. 2002
Agresivite ve Testosteron
 T etkisi duruma bağlı olarak değişmektedir.
Örn; rekabetçi bir oyun oynanacak ise
oyun öncesi
T↑
sonra
T↓
oyun kazanılmış ise
T↑
kaybeden de ise dramatik T↓
Hayvanlarda T↑ agresiv davranış ile ilişkilidir.
İnsanlarda
T↑ sinirlilik, rekabetçilik, ve öfke
Kazanma duygusu
Sosyal başarı
Seksüel davranışın biyolojik prekürsörleri
hormonlar ve nörotransmiterlerdir
• Testosteron seksüel davranışı arttırmaktadır.
• Serotonin ve dopamin azlığı ise seksüel
davranışı azaltmaktadır.
• Bu nörotransmiterlerin yükselmesi ise seksüel
davranışı arttırmaktadır.
ANTİANDROJENLER ve PSİKOTROPİKLER
• 1958 de Johns Hopkins Universite Dr. John Money
medroksiprogesteron asetat (MPA) ile ilk
farmakolojik çalışmayı yayınladı (non parafilik
hiperseksüalitede )
• Seksüel aktiviteyi azalttı
• 1960 sonrasında psikiyatristler Kanada ve Avrupa
da Siproteron asetat kullanmaya başladılar.
Androjen Azaltma Terapisi (AAT)
• Kastrasyon
eyaletler)
(Almanya, Çek Cum., ABD bazı
Östrojen
Progesteron
Siproteron asetat
GnRH analogları
Serotonin Geri Besleme İnhibitörleri
(SRI)
• Diğer
•
•
•
•
•
Östrojen
• Azaltılmış testosteron düzeyi
sağlayabilmekte
• Yan etkileri çok
• Thibault ve ark. WFSPB raporunda
açık bir şekilde östrojenin
kullanılmamasını öneriyorlar.
THE WORLD JOURNAL OF BIOLOGICAL PSYCHIATRY, 2016VOL. 17, NO. 1, 2–38
Medroksiprogesteron asetat (MPA)
• GnRH ve LH salınımında azalma
• Testosteron klirensini hızlandıran alfa-redüktazı
uyarır
• Testosteronun SHBG’ye bağlanmasını arttırır,
• Androjen reseptörlerine de bağlanabilir; halen
kontrasepsiyon, endometriozis veya meme kanserinde
kullanılıyor
• DepoProvera IM (150 mg/ml)
– (300-500 mg/hafta)
• Tarlusal , Farlutal, Divina PO (5-10 mg tb)
– (50-100 mg/gün)
Medroksiprogesteron asetat
• Sağlıklı erkeklerdeki cinsel güdüyü azaltmada ilk
etkinlik raporu Hell ve ark. (1958)
• 23 denek üzerinde 12 vaka raporu ve 13 açık
veya kontrollü çalışma (3 çift kör çalışma)
içeren 600'den fazla vaka
• MPA plasebo karşılaştırması için 11
tamamlanmış 3 aylık çalışma
• - Olumsuz etkileri arasında kilo artışı, baş
ağrısı, bulantı, asteni, jinekomasti, letarji,
uykusuzluk, bacak krampları, kan basıncının
yükselmesi, D.Mellitus, safra taşları, Cushing
Sendromu, tromboembolizm, pulmoner emboli
MPA- Oregon Depo-Provera Programı;
2006
ABD ve Kanada'da; Oldukça ucuz
• - Cinsel suçtan hüküm giyen tüm kişilerin topluluğa
verilmeden önce değerlendirilmesini sağlayan eyalet
yasası ile
• 5 yıllık takip; 275 erkek AAT için değerlendirildi
• 79 olgu, önerildi kullanıldı -% 0 tekrarlama
• 55 olgu, önerildi ancak alınmadı -% 18 tekrarlama
• 141 olgu, önerilmedi-% 14 tekrar suç işlemedi
Avrupa'da terk edilmiş, MPA
kullanımı önerilmiyor
Siproteron Asetat (CPA)
• Tüm androjen reseptörlerine (beyin reseptörleri
dahil) bağlanarak hücre içi testosteron alımını ve
metabolizmasını bloke eder
• Testosteron ve DHT yarışmalı inhibitörü
• GnRH sekresyonunu inhibe eder ve GnRH ve LH
salınımını azaltır
• Kanada'da Orta Doğu ve Avrupa'da
kullanılmaktadır,
• Androcur Tablet 50-100 mg, 50-200 mg / gün
şeklinde verilebilir
– 100 mg/ml flk, 1-2 haftada bir 200-400 mg
enjeksiyonlar
Yan etkiler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Depresyon,
Sıcak basması,
Bacak krampları,
Hipogonadizm,
Kemik mineral kaybı,
Tromboembolizm,
Hipertansiyon,
Böbrek fonksiyon bozukluğu,
Hipofiz bozukluğu,
Ölümcül hepatik nekroz
Gonadotropin Salınım Hormonu
(GnRH) Analogları
• Prostat kanseri, endometriozis, erken ergenlik
başlangıcı ve bazı diğer kanserler için endikedir.
• Başlangıçta LH salınımını uyarır ve serum
testosteronunda geçici olarak artışa neden olur
• Daha sonra kesintisiz uygulama ile GnRH
reseptörlerinin desensitizasyonuyla LH ve FSH ve
testosteronun 1-2 hafta içinde kastrasyon
düzeylerinde azalmaya neden olur
• Cinsel isteği azaltmakta ve saldırganlığı bastırmakta
GnRH'nin üç analogu mevcuttur
• Triptorelin (3.75 mg / 1 ay; 11.25 mg
/ 3 ay); "aşırı cinsel sapmayı" tedavi
etmek için Avrupa'da onaylandı
• Leuprorelin (3.75 mg / 1 ay; 11.25
mg / 3 ay)
• Goserelin (3.6 mg / 1 ay; 10.8 mg / 3
ay)
• Almanya’da 611 olgudan oluşan gözlemsel bir
çalışmada Turner ve ark.ları
Cinsel düşünce
sıklığında azalma
Cinsel düşünce
yoğunluğu
GnRH
analoğu
%75.4
C P A
%66.7
%52
%60
Sexual Med 2013; 10:570–578
•
•
•
•
•
•
Rosler & Witztum (1998) NEJM "Parafili
Erkeklerin Gonadotropin Salınımlı Uzun Süreli
Bir Analog ile Tedavisi”
Kontrolsüz gözlemsel, prospektif çalışma
30 erkek, ortalama yaş 32 yıl
Parafili (25 pedofili ve 5 parafili)
8-42 ay boyunca 3.75 mg triptorelin ve
psikoterapi
Tüm erkeklerde sapkın cinsel fanteziler
azaldı
İlaç tedavisi sırasında tekrarlama olmadı
N Engl J Med. 1998 Feb 12;338(7):416-22
Schober ve ark. (2005)
• Kognitif davranış tedavisi (KDT) ile
• Kognitif davranış tedavisi + leuprolid
• 5 erkek pedofili, leuprolid 12 ay
tedavi
• Testosteronun oluşumunun baskılanması
• Penil tumesans bastırılmış
• KDT + leuprolid, dürtüsel davranışları
azalttı
Arch Sex Behav. 2005 Dec;34(6):691-705
GNRH Agonistleri: Yan Etkiler
• Hipogonadizm
• Osteoporoz, testosteron eksikliğine ikincil olarak anemi
• Jinekomasti
• Testiküler hacim% 50 azaldı
• İnfertilite
• Cinsel ilgi ve işlev kaybı
• Sıcaklık hissi
• Kilo alma
• Depresyon, mani,
Geri dönüş ilaç sonrası 1-4 ayda . Yan etkiler daha az ve
progesteron/östrojenden çok daha az tehlikelidir. Pahalı
Antiandrojen tedavileri
• McConaghy ve ark. 1989-1990
Randomize çalışmalar
– MPA'yı tek başına veya 6 adolesan cinsel suçlu (1419 yaş) dahil olmak üzere 45 erkek cinsel suçlunun
bir grubunda desensitizasyon ile kombinasyon halinde
karşılaştırmıştır
– MPA, çalışmanın tamamlanmasından sonra 2 ila 5 yıl
içinde yetersiz kaldığı zaman 6 adolesan cinsel
suçlunun dördünde tedavi aralıklı olarak kullanıldı. 6
genç cinsel suçlunun üçünde MPA başarılı değildi
– Tekrarlama eğilimi 2 yıllık MPA tedavisinin
kesilmesinden sonra meydana geldi ve MPA, 6 ay
süreyle yeniden tedaviye eklendiğinde başarılı oldu
Ryback -2004
• 21 erkek pedofil juvenil cinsel suçlu (hastada): KDT ile ilişkili
naltreksonun etkinliğini bildirmiştir: 2 aydan fazla tedavi
gördükten sonra, 13 hasta naltreksonu idari olarak durdurdu
cinsel aktivitelerden % 30'dan fazla azalma olursa ve bu fayda en
az 4 ay sürmüş ise olumlu bir sonuç kaydedildi.
• Naltrekson etkinliğinin olmaması durumunda leuprolid (3.75 veya
7.5mg / ay, bir GnRHa) ilave edildi. 15 olguda, naltrekson
etkinliği yeterli kabul edildi, hastalar en az 4 ay boyunca
ortalama 160 mg / gün dozunda yanıt mevcut olup 200 mg / gün
üzerindeki dozajlar daha yararlı değildi.
• 13 hastanın Naltreksonun 50 mg / gün'e azaltıldığında tekrar
ortaya çıkış Naltreksondan fayda görmeyen altı hastadan beşi (en
şiddetli vakalar) leuprolide yanıt vermiştir. Leuprolid tedavisinin
ortalama süresi 1 yıldır.
• Basamaklı tedavi algoritması
önermektedir
• Psikoterapi (bilişsel-davranışçı terapi);
• SSRI'lar;
• Düşük doz ART veya SRI'ler;
• AAT'leri ve SRI'ları artırmak;
• GnRH agonist terapisi;
World J Biol Psychiatry 2010; 11:604–655.
HEDEF
Parafilik fantezi ve davranışları kontrol
etmek
Cinsel dürtüleri kontrol etmek
Parafilik olgunun bu konu ile ilgili baskı
altında olma hissini azaltmak
TEDAVİ SEÇENEĞİ
Medikal geçmişi
Hasta ile ilgili gözlemler
Cinsel fantazilerin şiddeti
Cinsel şiddet riski
Hormonal tedavi
AAT psikotik semptomları arttırabileceği
unutulmamalıdır.
Bu nedenle davranış tedavisi – psikoterapi
ile birlikte düşünülmelidir
AAT rızası olmayan, pubertesi tamamlanmamış
ve hedef boy uzunluğuna gelmemiş olgularda
uygulanmamalıdır
Hormonal tedavi
Parafili kronik bir hastalıkdır. Tedavi
boyunca cinsel yönelim değişmeyecektir
Bırakıldığı zaman geri dönüşlüdür.
AAT tedavisi 3-5 YIL SÜRDÜRÜLMELİDİR
ve aniden kesilmemelidir.
ANTİ ANDROJEN TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI
JCEM 96: 3628–3637, 201
Tekrar cinsel suç işleme oranları
• Farklı kriterler ile yapılmış küçük
çalışmalar
• Negatif çalışmaların yayınlanmadığını
da göz önüne almak gerekir.
• Farmakolojik yaklaşımlar en uygun
yöntemler gibi gözükmemektedir.
TEDAVİ İÇİN YÖNLENDİRİLMİŞ CİNSEL SUÇLU OLGUSU
Psikiyatrik muayene olmuş mu?
Evet
ONAM BELGESİ VAR MI?
Hukuki açıdan bilgilendirilmiş mi?
Endokrinolojiye niçin sevk edildiğini biliyor mu?
Psikiyatrik açıdan tedavi önerilmiş mi?
Endokrinolojik patolojisi var mı?
Hayır
Psikiyatrik muayene
için yönlendiriniz
Endokrinolojik patolojisi var mı?Öncelikle yapılması gerekenler
Anamnez
Hastalık öyküsü; Kardiyovasküler Has.; ailede ve kendisinde, Tromboemboli, renal ve hepatik
hastalık, Tbc, Epilepsi, Psikiyatrik hastalık, safra taşı,
-Diabetes, aktif veya tedavi edilmiş hipotalamo-hipofiz-adrenal hastalık, tiroid hastalığı,
hipogonadizm, önceki kırık, ailede osteporoz ve kırık,
-Mevcut ilaç kullanım öyküsü; testosteron ve hCG türevleri dahil
-Alkol, sigara kullanımı, alerjiler
FM
Sistemik tam bir muayene yapılır
-Boy, kilo, VKİ, bel çevresi, Kan basıncı, Nabız, jinekomasti?
Laboratuvar
-Biyokimya; AKŞ, AST, ALT, ALP, GGT, Üre, Cr, Na, K, Ca, P, Mg, Ürik asit, tam kan tetkiki, tam
idrar tetkiki, sedimantasyon, CRP
-Hormonlar; TSH, sT4, sT3 , PRL, Total Testosteron, LH, FSH
-EKG ve -DEXA (>50 yaş ve osteoporoz aile hikayesi)
-Klinik değerlendirmenin gerek gördüğü diğer laboratuar ve görüntüleme yöntemleri
Cinsel suça yönelten Endokrinolojik patolojisi var
mı?
Evet
Hayır
Bu endokrinolojik problem
suçla ilişkili olabilir mi? (Bunu da göz önüne
alarak kararınızı veriniz)
Suç oluşumu ile ilişkili Endokrinolojik
patoloji saptanmadı, kararı ile
rapor verilebilir . TEDAVİ İÇİN
KARAR ALINDIĞI TAKDİR DE
Olgu daha önce hangi tedavileri almıştır?
Psikiyatrik değerlendirme androjen azaltıcı
tedavi öneriyor mu?
Tedavi planlanan olguya ilaç yan
etkileri konusunda tekrar bilgilendirme
yapın
Olgu bilgilendirilmiş mi ve Onam
alınmış mı?
Olguların tedavilerinde en son
seçenek androjen azaltıcı tedavidir.
TEDAVİ ÖNCESİ: Yaşam
şeklini değiştir; ağırlık
egzersizleri; sağlıklı
beslenme; sigara ve alkol
kullanımını sonlandır
Androjen Azaltıcı Tedavi
Siproteron asetat
GnRH analogları
Androcur 50-100 mg tb, 100
Triptorelin (3.75 mg / 1 ay) IM
mg/ml flk
Leuprorelin (3.75 mg / 1 ay) IM
-Doz : 50-200 mg/gün PO
Goserelin (3.6 mg / 1 ay) IM
(200-400 mg/ 1-2 haftada, IM)
İlk yıl, 3-4 ay aralıklarla takip önerilir.
Daha sonra duruma göre izlemde 6 aya
çıkılabilir
İzlem
1.
Her 6 ayda bir anamnez ve sistemik FM
2. Parafilik ve non parafilik cinsel aktivite ve fanteziler , cinsel saldırı
olasılığı 1-3 ayda bir değerlendirilmelidir (psikiatri ile birlikte)
3. Kilo artımı, hipertansiyon, ateş basması, depresyon, emosyonel
bozukluk ve diğer konstitüsyonel semptomlar; feminizasyon
bulguları, jinekomasti, ödem, tromboz, depresif bozukluk, safra
kesesi taşı, diabetes mellitus, yan etkiler değerlendirilir.
4. Biyokimyasal değerlendirme 3-4 ay aralıklarla yapılmalıdır [açlık kan
şekeri, Lipid profili, Hgb ve Htc, AST, ALT (siproteron asetat
kullananlarda) , kalsiyum ve fosfor]
5. Testosteron düzeyi; ilacı bırakma veya testosteron kullanma
ihtimalini denetlemek için
6. EKG gerektiğin de, DEXA 1-2 yılda bir planlanır
ABD
NIH suç davranışı ile ilgili hiçbir şeyi finanse etmemekte
Ulusal Adalet Enstitüsü (NIJ), biyolojik çalışmaları finanse etmiyor
- İlaç şirketleri sapkın cinsel davranışlarla ilişkili olmak
istemezler
SRI için hedefte cinsel uyarılma ve aktiviteyi azaltmak şeklinde ifade
etmek istemezler
Ticari açıdan uygun değil
- Bir sonucun başka mağduriyeti içine alacağı randomize
kontrollü çalışma dizaynı güç, tasarım ile ilgili sorunlar
var
- Cezalı ya da "sapkın" nüfus, tıbbi tedavi merkezlerinde
hoş karşılanmıyor
Eğitimdir ki bir milleti
ya özgür, bağımsız,
şanlı, yüce bir sosyal
toplum hâlinde yaşatır
veya bir milleti esaret
ve sefalete terk eder.
47