Polifarmasi: Ne kadar gerekli? - 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi

Polifarmasi: Dayanıklılığı mı Artırır
Yoksa Yatkınlığı mı?
Ne kadar gerekli?
Ne kadar uygun?
6 Ekim 2017
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Bursa
Prof. Dr. Berna Diclenur Uluğ
Hacettepe ÜTF RSH A.B.D.
Tanım: Olmayana Ergi
• «Co-medication» değil
• Kombinasyon değil
• «Adjunctive» ilaç ekleme değil
• Güçlendirme («augmentation») değil
• Klinik olarak gerekenden daha fazla sayıda ve çeşitlikte ilaç kullanımı
• «Total polypharmacy»: Bir hastadaki toplam ilaç yükü!
Vizitlerimizin güncel meselesi:
İlaç azaltma ve sadeleştirme
• Poliklinik hastalarının üçte biri 3 veya daha fazla ilaç alıyor (2010)
• Monoterapi
• 1980 öncesi
• 1981-1990
• 1991-2000
%48
%31
%20
(Ritmannsberger 2002)
• NIMH çalışması: Taburculukta 3 veya daha fazla ilaç yazımı
• 1974
• 1995
%5
%40
(Presborn ve Flockhart 2006)
Çok ilaç alanlarda nörokognitif işlevler iyi değil! (Chakos ve ark. 2006)
Tek ilaç semptomları yeterli biçimde tedavi
etmiyor (NASMHPD Technical Report 2001)
Diğer Nedenler:
• Özgül semptom ya da semptom kümelerini hedefleyen farklı ilaçların
verilmesi
• Birlikte bulunan («co-morbid») hastalıkların tedavisi
• Düzelmeyen belirtilerin ya da dirençli durumların tedavisi
• Yan etkilerin yönetimi ve tedavisi
• Hastanın, hasta yakınlarının ya da hekimin «daha fazla
düzelme/düzeltme» beklentisi/arzusu (Stahl 2008)
Beş Faktör (Ghaemi 2002)
• Bilimsel
• Klinik: «A-theoretical» sınıflama sistemleri, örtüşen tanılar, «DSM
bilmeyen hastalar»  Poli-nozoloji
• Ruhsal hastalıkların fenomenolojisi ve biyolojisindeki belirsizlikler
• Ekonomik: İlaç sanayiinin etkileri
• Politik: US FDA’nın ilaç onaylarında tek ve özgül endikasyon kuralı
• Kültürel: 19. yy’dan beri Amerikalıların ilaç iştahı ve merakı
Dört Faktör (Freudenreich ve ark. 2012)
• Hastalık etkeni (Biyolojik etken)
• Direnç, suboptimal tedavi, yan etki yönetimi, yanlış tanılar, atlanan tanılar
• Hasta etkeni (Psikolojik etken I)
• Tedaviye uyumsuzluk, kişilik yapısı, tüketici tercihi konusu, hastalık davranışı
• Hekim etkeni (Psikolojik etken II)
• Farmakolojik hedonizm, aceleci ya da yavaş, semptoma dayalı ilaç yazımı,
«güçlü hekim» olma ideali
• Sistem etkeni (Sosyolojik etken)
• Üretici ve pazarlamacıların baskısı, tüketicilerin yüksek beklenti ve talepleri,
zaman kısıtlılığı
Antipsikotikler
• Farklı ilaçlar, psikozun farklı belirtileri üzerinde farklılaşan etkilere
sahip (Taylor 2002)
• Bir ilaçtan diğerine geçerken «geçici» –kısa bir dönem için- polifarmasi
uygun olabilir (RCP, 1993)
• Birinden diğerine geçerken «geçiş tuzağına» takılma: %80 hastada ilk
ilaç kesilemiyor (Tapp ve ark. 2003)
Akılcı (rasyonel) polifarmasi (Preskorn ve Lacey 2007)
• Dirençli durumların tedavisi için
• Birlikte bulunan ve patofizyolojik olarak birbirinden farklı hastalıkları tedavi
etmek için
• «Komorbid sendromları» «farklı semptom alanlarını» tedavi etmek için
değil!
• Semptom ya da sendromlar tek nörotransmitter ya da tek mekanizmaya bağlı değil
•
•
•
•
•
Toksik dozları düşürebilmek için
Yan etki tedavisi için
Geç etkiyi beklerken bazı semptomlar üzerinde hızlı etki sağlamak için
Araya giren/katılan hastalığın tedavisi için
Birincil ilacın etkisini güçlendirmek/artırmak için
Önemli bir ikilem!
• Geniş spektrumlu antibiyotik gibi, selektif olmayan, çeşitli etki
mekanizmalarını kendi içinde barındıran bir ilaç mı kullanmak
gerekiyor (ortak patofizyoloji varsayımı) ?
• Farklı patojenlere ve dirençli suşlara karşı çoklu antibiyotik kullanımı
gibi, örneğin şizofrenide farklı patofizyolojik süreçlere bağlı olarak
gelişen farklı semptom boyutlarına etki edecek çoklu ilaç kullanımı mı
doğru ?
Sakıncalar/ Zararlı sonuçlar
• Kümülatif toksisite
• Yan etkilere karşı yatkınlık artışı
• Tedavi rejimine uyum güçlükleri
• Farmakodinamik ve farmakokinetik etkileşimlerin göz ardı edilmesi
• Kanıta dayalı veriler çok az
• Polifarmasi, yüksek dozlar ve erken ölümle bağlantılı (Ito ve ark. 2005)
• Antipsikotiklerle polifarmasi, monoterapiye göre, pre-metabolik
sendrom riskini, hastanın yaşam biçiminden bağımsız olarak artırıyor
(Misawa ve ark. 2011)
Reçete Yazma Sanatı
• Tedaviye uyumun gözetilmesi
• Hastanın ve hasta yakınlarının psikoeğitimi
• Farmakoterapinin periodik olarak gözden geçirilmesi
• Hastanın aktif katılımını sağlayan programlar/ yaklaşım
• «Bakım standardı» protokolleri, kılavuzları
• Tedavi kılavuzları/ Algoritmalar/ Kanıta dayalı uygulamalar
• Bedensel sağlık durumunun değerlendirilmesinde sürekliliği sağlama,
ihmalleri önleme
SAIL Protokolü (Lee 1998) ve TIDE Yaklaşımı (Werder ve Preskorn 2007)
• SAIL
•
•
•
•
Simple drug regimen
know Adverse effects
drugs with clear Indications
keep a precise List of all medications
• TIDE
•
•
•
•
allow Time to address medication issues
understanding of Individual variability
Drug-drug interactions should be carefully avoided
patients should be Educated
Kılavuz/Protokol/Algoritma destekli Klinik
Titrasyon
• EPIP X pre-EPIP karşılaştırmasında (Chong ve ark. 2006)
• Birden fazla antipsikotik ilacın birlikte kullanımında
• Benzodiazepin ve antikolinerjiklerin uzun süreli kullanımlarında
anlamlı derecede azalma bulunmuştur.
Akıldışı (irrasyonel) kombinasyonlar
• Aynı hedef belirtiler için aynı sınıftan birden fazla ilaç verilmesi
• İki antipsikotikten fazla sayıda antipsikotik uygulanması
• Dirençli hastalarda D2 reseptör tutulumunun optimizasyonu için iki
antipsikotik yeterli
• Verilen ilacın kararlı kan düzeyine ulaşması ve etki için gereken süre
beklenmeden başka bir ilaç eklenmesi
• En baştan/ilk muayene sonrası çoklu ilaç önerisi
• Hangisi etkili/faydalı oldu???
• Kısmi, yetersiz yanıt veya yanıtsızlık durumunda farklı reseptörleri/ biyolojik
mekanizmaları hedef almak daha rasyonel!
Örnek 1
• Venlafaksin 450 mg/gün
• Aripiprazol 30 mg/gün
• Pimozid 2 mg/gün
• Ketiyapin 200 mg/gün
• Biperiden 6 mg/gün
• Pramipeksol 0.75 mg/gün
Örnek 2
• Paliperidon 150 mg
• Paroksetin 40 mg/gün
• Ketiyapin 100 mg/gün
• Klozapin 600 mg/gün
• Venlafaksin 150 mg/gün
• Aripiprazol 30 mg/gün
Zor Hasta Örneği
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
37 yaşında erkek
23 yıllık hastalık öyküsü, ilk 6 yıl tedavisiz
OKB: klomipramin 300 mg, klonazepam, olanzapin 5 mg 2002
Klomipramin 300 mg + Paroksetin 60 mg 2005
HÜTF: Fluoksetin 60 mg
Yatış
CMP 225 mg + RIS 1 mg 2007
MANİ: CLOM
RIS 2 mg + LIT 900 mg
PSİKOTİK MANİ: RIS 6mg + LIT yan etkileri nedeniyle VAL 2000 mg 2008
Hasta kendisi tüm ilaçları kesip klomipramin’e dönüyor RELAPS 2009
HÜTF: VAL 1000+ KET 600+ SER 150 2010
DİRENÇ: PAL 6 mg + PAR 80 mg
PSİKOTİK MANİ: PAL 12 mg + CPZ 400 mg
2015: VAL + KET + PAR + OLZ + BIP + BZD + PAL LA
2017: CBZ 800 + SER 150 + KET XR 800
Psikiyatride polifarmasi yeni bir uygulama değil ama giderek yaygınlaştı
ve neredeyse bir norm haline geldi
Farklı sınıflardan ilaçların birlikte kullanımı daha sık görülüyordu; son
zamanlarda çok tuhaf kombinasyonlar görülüyor
Hastalık, hasta, hekim ve kültür ile ilgili etmenlerle ilişkili
Sakıncaları, uygun durumlarda, gerekli ve yerinde kullanımdan daha
çok
Farmakolojik ilkeleri bilmek gerekli
Akılcı olmayan polifarmasiyi önlemek için eğitim, kılavuzlar ve
algoritmaların kullanımı şart
İlginiz için
teşekkürler…