makale birsen

Yaşlılarda Polifarmasi
Yaşlı insan nüfusu genel toplum içinde artmaktadır ve gelişmiş ülkelerde %15 dolaylarındadır
ülkemizde de doğum hızındaki azalma ve beklenen ömürdeki artışla birlikte önümüzdeki 25 yıl içinde
buna yakın bir oran ve artış hızına ulaşması beklenmektedir.
Yaşlılarda birden fazla hastalığın bulunma olasılığı yüksektir. Yaşlılık birden fazla patolojinin ve onlara
ait belirti ve bulguların sıklıkla birlikte bulunduğu bir yaşam dönemidir. Diabetes mellitus, ateroskleroz
ve komplikasyonları, kronik obstruktif akciğer hastalıkları, enfeksiyonlar, osteoporoz, kanserler ve
merkezi sinir sistemini tutan patolojiler ileri yaşlarda belirgin olarak ortaya çıkmakta veya ağırlaşarak
ciddi hastalık tablosuna yol açmaktadır.
Yaşlı hastalardaki ilaç kullanımının daha fazla olduğu, polifarmasi,
unutkanlık, iyi görememe gibi çeşitli nedenlerden dolayı ilaç toksisitesine
daha fazla maruz kaldıkları bilinmektedir. Reçetesiz ilaç kullanım oranı
yüksektir ve genellikle hastanın aldığı ilaç türü/ dozu ile ona reçete edilen
ilaç türü/dozu arasında farklar vardır.
Polifarmasi; tedavide en az bir gereksiz ilacın bulunması ya da gerekli
olandan daha fazla ilaç kullanılması ya da beş veya daha fazla ilacın kullanılması olarak tarif edilir.
Polifarmasi ile ilgili asıl problem ilaca bağlı yan etkiler ve ilaç etkileşimleridir. Polifarmasi mevcut olan
tıbbi problemin daha da artmasına neden olabilir. Mide-barsak sistemi, karaciğer, böbrek ve kan yapan
kemik iliği ilaçlardan en fazla etkilenen organlardır. Polifarmasi ile bu organlarda da hasar ortaya
çıkabilmektedir.
Yaşlılarda ilaç kullanımı poliklinik hastalarında günde üç ila altı iken, bu sayı yatan hastalarda ortalama
olarak on ila on beş olabilmektedir. Yaşlılarda en çok kullanılan ilaç grubu kardiyovasküler sistem
ilaçları, analjezik-antiinflamatuvar ilaçlar ve endokrin sistem ilaçlarıdır. Kognitif fonksiyonlardaki
bozulma da bu yaş grubunda önemlidir, ilaçların alınmasının unutulması ile yetersiz tedavi veya fazla
alınmasıyla ilaç toksisitesi ortaya çıkabilmektedir.
Polifarmasi nedeniyle görülen bu zararlı etkiler sonucu yaşlılarda hastaneye yatma oranı da
artmaktadır. Yaşlılarda hastaneye yatma nedenlerinin %28-30‘nun ilaç tedavisi ile ilgili nedenler olduğu
görülmektedir. Ayrıca polifarmasinin yaşlı hastalarda önemli bir morbidite nedeni olan kazayla düşme
olasılığını 2.4 kat arttırdığı görülmüştür.
Dokulardaki reseptör sayısı, ilacın reseptöre afinitesi, sinyal ileti mekanizması ilaçların terapötik veya
toksik dozlarında ortaya çıkan farmakodinamik yanıtı belirler. Yaşlanmaya bağlı olarak ilaçların
farmakodinamik özelliklerinde değişiklikler meydana gelebilmektedir.
Çoklu ilaç kullanım sebepleri
•
Yaşlılarda fazla ilaç beklentisi olması,
•
Farklı doktorlara giderek çok sayıda reçete almaları,
•
Reçetesiz olarak aile ve arkadaşlarını önerisi ile ilaç tüketmeleri,
•
İlaçları tükendiğinde hekim kontrolüne gitmeden eski ilaçlarını tekrar yazdırmaları,
•
Tanıdan ziyade semptoma yönelik ilaç yazılması,
•
Doktorların eski ilacı kesip yeni ilaca başlama eğilimleri nedeniyle çok fazla sayıda ilaç
kullanmaktadırlar.
Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımının tedaviyi karmaşık hale getirdiği, maliyeti artırdığı ve sağlık-sosyal
güvenlik sistemleri açısından sorun oluşturduğu, ileri yaş grubunda ilaç etkileşimlerinin ve yan
etkilerinin görülme oranı da çoklu ilaç kullanımıyla katlanarak arttığı belirtilmektedir. Sağlık
çalışanlarının yaşlılığa özgü tedavi ve bakım konusundaki eğitim yetersizlikleri yaşlılarda ilaç kullanımını
daha da önemli hale getirmektedir.
Yaşlılarda İlaç Emilimi
İlaç sayısında artış olması, ilaçlara bağlı yan etkilerle karşılaşma oranını da artırmaktadır. Yaşlıda,
gençlere göre ilacın alınmasından sonra, ilacın barsaklardan emilimi, organlara dağılımı ve nihayetinde
vücuttan atılışı bazı değişiklikler gösterir.
Yaşla birlikte tükürük salgısında azalma olduğundan tabletlerin
ve kapsüllerin eriyebilirliği azalacaktır. Özofagus motilitesi de
azalmaktadır. Böylece özofagusta ilaçlara bağlı erozif ülserler
görülebilir. Mide boşalma süresi,
emilim yüzey genişliği,
ince bağırsak geçiş süresi,
ilgili bölgedeki kan akımı, emilimi
etkileyen diğer faktörlerdir.
Mide asidindeki azalmaya bağlı olarak hızlanması beklenen mide
boşalması, motilitedeki yavaşlamaya bağlı olarak uzar
İlaçların pek çoğu, plazmada proteinlere, özellikle albümine bağlanırlar. İlaçların etkilerini, plazmadaki
serbest şekillerinin miktarı belirler. Burada önemli olan hususlar, albümine bağlanma gücü ve albümin
miktarıdır. Akut ve kronik hastalıklar (artmış ve uzun süren protein katabolizması) veya protein
malnütrisyonu (%15 yaşlıda bulunur) albümin düzeylerini düşürebilir. Bu durumda ilaçların serbest
formları plazmada normalde olması gerekenin 2-3 katına çıkabildiği için, yan etki ve toksik etkilerin sık
görülmesine yol açarlar.
Yaşla birlikte kas kitlesi %30 azalırken, vücut suyu oranı %15 azalır. Ancak vücut yağ kitlesi %30
kadar arttığından, ağırlık değişmez. Sonuçta suda eriyen ilaçların dağılım hacmi azalırken yağda eriyen
ilaçların etki süreleri artmaktadır.
Ayrıca gençlerde kompanse edilebilecek
problemler olan dehidrasyon, hipotansiyon veya kardiyak
atımın azalması gibi durumlar yaşlılarda glomerüler filtrasyon hızınıda daha da belirgin bir düşüşe
neden olarak ilaçların toksisitesini arttırmaktadır.
Yaşlılarda ilaç kullanımına uyumu etkileyen faktörlerden biride yaşlılık depresyonudur. Yaşlılıkta
kullanılan ilaçlar ve yan etkileri, kronik hastalıklar, fizyolojik/sosyal değişiklikler nedeniyle depresyon
görülme oranı yüksektir. Yaşlı hastalarda depresyonunda bedensel yakınmalar artmaktadır. İlaç
kullanımı yan etkiye neden olmakta, yan etki nedeniyle kullanılan ilaç sayısı artmakta, fazla ilacın
yönetim güçlüğü ortaya çıkmaktadır.
Yaşlı Hastalarda İlaç Kullanımı ve Hemşirenin Rolü
•
Hasta ile uzun süre aynı ortamda olan hemşire, hastayı güçlendirme ve ilaca uyumunu
sağlamada çok önemli bir paya sahiptir. Sağlık çalışanları açısından yaşlıların işlevlerinin
sürdürülmesi için, bu yaş gruplarında görülen semptomların azaltılabilmesine odaklanmalı,
multidisipliner bir yaklaşım sergilenmelidir.
•
Geriatrik değerlendirme yaşlılardaki çoklu problemleri kapsayan tanımlayıcı, açıklayıcı ve
çözüm üretici bir tarz içinde yapılmalı ve 65 yaş üstündeki bireylerin % 90 ında 1, %35 inde 2,
%23 ünde 3, %15 inde ise 4 veya daha fazla kronik hastalığın bir arada olduğu
unutulmamalıdır.
•
Semptomlar hastalığın bulunduğu organ sisteminin semptomları olmayabilir 70 yaş üstü
bireylerin %70 inde MI sırasında göğüs ağrısı yerine konfüzyon, düşme, çarpıntı veya nefes
darlığı olmakta, hipertiroidi ise yaşlılarda taşikardi, terleme veya anksiyete yerine depresif ve
apatik görünüm olabilmektedir.
•
Yaşlılarda kayıt dışı hastalıklar sıktır; hasta, işitme kaybını, inkontinansını, konstipasyonunu,
gece olan bacak ağrılarını, konfüzyonunu veya diğer bazı yakınmalarını yaşlılığın doğal seyri
kabul ederek öykü sırasında bildirmeyebilir.
•
Genellikle yaşlı hastanın bellek eksikliği veya demansı olduğundan bir aile üyesinin veya
hastanın bakımını üstlenen kişinin öyküyü teyid etmesi yararlı olacaktır.
•
Öykü alınırken yaşlı hasta tarafından kullanılan ilaçların tümünün hekimi ve hemşiresi
tarafından görülmesi ve bilinmesi önemlidir.
•
Yaşlılarda kısa süreli yatak istirahatinden sonra bile ortostatik hipotansiyon oluşabilmektedir.
Hastanın özellikle kullandığı ilaçlar nitratlar, antihipertansifler, diüretikler, fenotiazin, trisiklik
antidepresanlar) sorgulanmalı, otonomik disfonksiyon değerlendirilmeli (pupiller yanıt, anormal
terleme, SSS hastalığı, valsalva manevrasına yanıt) veya sıvı kaybı, aldosteron veya kortizol
düzeylerine yönelik laboratuar incelemeler yapılmalıdır.
•
Yaşlılarda en sık yan etki oluşturan ilaç grubu santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlardır,
bunları antibiyotikler, analjezikler, antikoagülanlar, antihipertansifler, bronkodilatatörler,
diüretikler ve oral hipoglisemik ajanlardır.
•
İlaç yan etkisi olabileceğini gösteren bulgular; depresyon, konfüzyon, huzursuzluk, düşme,
hafıza kaybı, ekstrapiramidal sistem bulguları (parkinsonizm, diskinezi), konstipasyon ve
inkontinans olarak sıralanabilir.
•
Sedasyon yapan, sakinleştirici özelliği olan ilaçlar kişinin günlük yaşamındaki faaliyetlerini
etkileyebileceği için dikkatle önerilmeli ve kullanılmalıdır. Doz ayarlaması dikkatle yapılmalıdır.
•
Yan etkisi olabilecek ilaçlar mümkün olduğunca kısa sürede kullanılıp, kesilmelidir.
•
Hastanın tedaviye uyumunu artırmak için kullanım takvimi hazırlanmalı, ilaç kutuları belirgin
olarak etiketlenmelidir.
•
Hastadan halen kullanmakta olduğu reçeteli ve reçetesiz ilaçları
getirmesi istenmelidir; reçetesiz olarak tüketilen (vitaminler,
laksatifler, mineraller, analjezikler ve bitkisel doğal ilaçlar da çoklu
ilaç kullanımı bağlamında önem arz ederler).
•
Hastanın kararlara katılım fırsatı verilmelidir. Hemşire ilacın
endikasyonu, kontrendikasyonu riskleri ve beklenen etkisini bilmelidir.
•
Hemşire hastaya ilaçlar hakkında bilgi vermelidir. İlacın adı, kullanım şekli, etki ve yan
etkilerini anlatmalıdır. Eğer hekim yeni bir ilaç eklemiş ise önceki ilaçlara devam edilip
edilmeyeceği öğrenilmelidir.
•
Tamamlayıcı ya da alternatif tedaviler için hekimine danışması gerekliliği ve önemi
anlatılmalıdır.
•
Eczacının hastayı tanıması ve desteğinin olabilmesi için hasta sadece bir eczacıdan ilaç almaya
yönlendirilmelidir.
•
Sağlık çalışanları ve hastalar arasındaki iletişimin artırılması, hastaların ilaçların olası yan
etkileri konusunda eğitilmesi ve gerekirse hastalara ilaçların azaltılmasını hatırlatan uyarı
telefonları / mektupları gönderilmesi olarak sıralanabilir.
•
İlaç kullanımında yaşlı kişinin de sorumlulukları vardır. Yaşlı bireyin aktif olması gerekir, eğer
hastalar kararlara katılırsa ilaçla ilgili problemlerin görülmesi daha az olur.
Hazırlayan: Birsen Erkuş
ASG Eğitim ve Gelişim Hemşiresi
KAYNAKLAR
1. Akıcı A.( 2006). Akılcı İlaç Kullanımı İlkeleri Doğrultusunda Yaşlılarda Reçete
Yazma ve Türkiye’de Yaşlılarda İlaç Kullanımının Boyutları, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, (19 - 27)
2. Akan P, Erdinçler D, Tezcan V, Beğer Tanju. (1999). Yaşlıda İlaç Kullanımı, Türk Geriatri Dergisi, 2
(1), Syf: 33.
3. Dişçigil G, Tekinç N, Anadol Z, Bozkaya Ao.(2006). Toplum İçinde Yaşayan ve Bakımevinde Kalan
Yaşlılarda Polifarmasi, Türk Geriatri Dergisi, 9 (3): 117-121.
4. Dökmeci D.(2006). Yaşlıda Polifarmasi ve Toksisite, Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 2(46):53-8.
5. Gelal A.(2006). Yaşlılarda İlaç Kullanımını Etkileyen Farmakodinamik Değişiklikler, Türk Geriatri
Dergisi, Özel Sayı, (33 - 36).
6. Kutsal YG. (2006). Yaşlılarda Çoklu İlaç Kullanımı, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, 37-44.
7. Özbek S., Kaya E, Tekin , Doğan Ş. (2006). Yaşlılarda Tedaviye Uyum, 9(3)177-181.
8. Tunca M.(2006). Yaşlılarda İlaç Etkileşimleri ve Klinik Önemi, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, (45 48).
9. http://www.ailehekimligi.com.tr
10.http://www.geriatricenter.com/12.html 17.04.20120 saat:13:38