HD.RB.05.54 KAN ve KAN ÜRÜNLERİ NAKLİ

KAN ve KAN ÜRÜNLERĠ NAKLĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.54
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVĠ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
Size (veya velisi/vasisi bulunduğunuz kişiye) uygulanan ya da uygulanacak tedavinin bir gereği olarak kan ve/veya kan ürünleri
(eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, kriyopresipitat, trombositten zengin plazma, granülosit
suspansiyonu) nakli gerekmektedir. Kan ve ya kan ürünlerinin hangi amaçla verileceği sizi tedavi eden doktorunuz tarafından
açıklanacaktır.
Kan ve kan ürünleri, tıbbi standartlara uygun bir şekilde hazırlandığı denetlenen kan bankalarından temin edilmektedir. Kan
bankalarında kan bağışçıları riskler açısından dikkatle araştırılır ve alınan kanlarda yasal ve bilimsel olarak yapılması zorunlu olan
bazı testler uygulanır. Kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşan önemli hastalıklar olarak bilinen (Hepatit B, Hepatit C, AIDS, Frengi)
için test yapılır ve hastalık bulaştırma riski taşıyan kanlar kullanılmaz. Ancak kan yolu ile bulaşabilen bilinen veya bilinmeyen tüm
hastalıkların test edilmesi mümkün değildir ve yapılan test sonuçları uygun olsa da kan ve kan ürünleri nakliyle herhangi bir
hastalığın bulaşmayacağı konusunda tam garanti verilemez. Sizin kan grubunuza en uygun kanın seçilmesi açısından gereken testler
(kan grubu, çapraz karşılaştırma “cross-match”) yapılmakta ve test sonuçları kaydedilerek saklanmaktadır. Bazı durumlarda sizin kan
grubunuza uyumlu kan veya kan ürünü bulunamayabilir. Bu durumda nakil yapılmaz ve size bilgi verilir.
Yasal ve bilimsel olarak yapılması gereken tüm testler ve yazılı talimatlara uygun işlemler yerine getirilmiş olsa da, kan veya kan
ürünlerinin nakli sırasında veya sonrasında, verilen kana veya size ait faktörlere bağlı olarak istenmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir.
Bu yan etkiler ateş, alerjik reaksiyonlar, duyarlanma, enfeksiyon bulaşı, hemolitik reaksiyon, akciğer ödemi, graft-versus-host
hastalığı, trombositopeni, demir birikimi vb. sayılabilir. Ateş ve allerjik reaksiyonlar nadir, diğerleri ise çok nadir görülür. Bu yan
etkilerle karşılaşma konusunda özel bir risk taşıyorsanız doktorunuz tarafından bilgi verilecek ve önleyici tedbirler alınacaktır.
Size kan veya kan ürünlerinin ne miktarda verileceği doktorunuz tarafından bildirilecektir. Hastalığınızın ve tedavinin gidişinde
ortaya çıkabilecek değişiklikler nedeniyle verilecek kan veya kan ürününün türü, sayısı ve sıklığı değişebilir. Doktorunuz kan veya
kan ürünlerinin naklinden beklenen yarar ile ortaya çıkabilecek olası riskler, yan etkiler ve kan nakli uygulaması konusunda size bilgi
verecektir. Kan ve kan ürünleri nakli, riskleri, beklenen yararları, uygulamayı reddetmeniz durumunda sağlığınızla ilgili ortaya
çıkabilecek riskler ve zararlar hakkında ilgili ayrıntılı bilgi alma, merak ettikleriniz hakkında soru sorma, bu sorulara cevap alma,
serbest iradenizle kabul veya red kararı verme hakkına sahipsiniz. Uygulamayı reddetmeniz tedavinizin devam etmesine engel
oluşturmaz. Bu formu imzaladıktan sonra herhangi bir zamanda kararınızı değiştirebilirsiniz.
Kan ve kan ürünleri nakli, riskleri ve yan etkileri konusundaki bilgilendirme yazısını okudum, anladım ve yeterince bilgilendim.
Tedavim sürecinde gerekli sayı ve sıklıkta kan ve kan ürünleri nakli için doktorlarıma yetki veriyorum.
Tarih: ..... / ..... / …….
Bilgilendirme Yapan Doktor:
Ġmza:
Saat : ………………...
Hasta ya da veli-vasi:
Ġmza:
Kan ve kan ürünleri nakli, riskleri ve yan etkileri konusundaki bilgilendirme yazısını okuyup anladığınız, sorularınıza yeterli yanıt
aldığınız ve yeterince bilgilendiğiniz durumda, tedavi sürecinde kan ve kan ürünleri nakli yapılmasını KABUL ETMĠYORSANIZ
veya önceden kabul etmekle birlikte sonra fikir değiştirip imzaladığınız onamı geri çekmek istiyorsanız, kan ve kan ürünleri nakli
yapılmadığı durumda hastalığın ve tedavinin gidişi konusundaki risk ve zararları bildiğinizi ve kan ve kan ürünleri nakline “ĠZĠN
VERMEDĠĞĠNĠZĠ” el yazınızla yazarak imzalayınız.
Tarih: ..... / ..... / …….
Bilgilendirme Yapan Doktor:
Ġmza:
Saat : ………………...
Hasta ya da veli-vasi:
Ġmza:
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
KAN ve KAN ÜRÜNLERĠ NAKLĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.54
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
Ġmza
Tarih / Saat
Ġmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Ġmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
Ġmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta Ġlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: