th.fr.07 kan ve kan ürünleri nakli onam formu

Hasta No
Adı Soyadı
Cinsiyeti
Doğum Tarihi
Bölüm
Tarih
:
:
: E
:
:
:
K
“KAN ve KAN ÜRÜNLERİ NAKLİ” ONAM FORMU
Size (veya velisi/vasisi bulunduğunuz kişiye) uygulanan ya da uygulanacak tedavinin bir gereği olarak kan ve/veya kan ürünleri
(eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, kriyopresipitat, trombositten zengin plazma, granülosit
suspansiyonu) nakli gerekmektedir. Kan ve ya kan ürünlerinin hangi amaçla verileceği sizi tedavi eden doktorunuz tarafından
açıklanacaktır.
Kan ve kan ürünleri, tıbbi standartlara uygun bir şekilde hazırlandığı denetlenen kan bankalarından temin edilmektedir. Kan
bankalarında kan bağışçıları riskler açısından dikkatle araştırılır ve alınan kanlarda yasal ve bilimsel olarak yapılması zorunlu
olan bazı testler uygulanır. Kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşan önemli hastalıklar olarak bilinen (Hepatit B, Hepatit C, AIDS,
Frengi) için test yapılır ve hastalık bulaştırma riski taşıyan kanlar kullanılmaz. Ancak kan yolu ile bulaşabilen bilinen veya
bilinmeyen tüm hastalıkların test edilmesi mümkün değildir ve yapılan test sonuçları uygun olsa da kan ve kan ürünleri nakliyle
herhangi bir hastalığın bulaşmayacağı konusunda tam garanti verilemez. Sizin kan grubunuza en uygun kanın seçilmesi
açısından gereken testler (kan grubu, çapraz karşılaştırma “cross-match”) yapılmakta ve test sonuçları kaydedilerek
saklanmaktadır. Bazı durumlarda sizin kan grubunuza uyumlu kan veya kan ürünü bulunamayabilir. Bu durumda nakil yapılmaz
ve size bilgi verilir.
Yasal ve bilimsel olarak yapılması gereken tüm testler ve yazılı talimatlara uygun işlemler yerine getirilmiş olsa da, kan veya kan
ürünlerinin nakli sırasında veya sonrasında, verilen kana veya size ait faktörlere bağlı olarak istenmeyen yan etkiler ortaya
çıkabilir.
Bu yan etkiler ateş, alerjik reaksiyonlar, duyarlanma, enfeksiyon bulaşı, hemolitik reaksiyon, akciğer ödemi, graft-versus-host
hastalığı, trombositopeni, demir birikimi vb. sayılabilir. Ateş ve allerjik reaksiyonlar nadir, diğerleri ise çok nadir görülür. Bu yan
etkilerle karşılaşma konusunda özel bir risk taşıyorsanız doktorunuz tarafından bilgi verilecek ve önleyici tedbirler alınacaktır.
Size kan veya kan ürünlerinin ne miktarda verileceği doktorunuz tarafından bildirilecektir. Hastalığınızın ve tedavinin gidişinde
ortaya çıkabilecek değişiklikler nedeniyle verilecek kan veya kan ürününün türü, sayısı ve sıklığı değişebilir. Doktorunuz kan
veya kan ürünlerinin naklinden beklenen yarar ile ortaya çıkabilecek olası riskler, yan etkiler ve kan nakli uygulaması konusunda
size bilgi verecektir. Kan ve kan ürünleri nakli, riskleri, beklenen yararları, uygulamayı reddetmeniz durumunda sağlığınızla ilgili
ortaya çıkabilecek riskler ve zararlar hakkında ilgili ayrıntılı bilgi alma, merak ettikleriniz hakkında soru sorma, bu sorulara cevap
alma, serbest iradenizle kabul veya red kararı verme hakkına sahipsiniz. Uygulamayı reddetmeniz tedavinizin devam etmesine
engel oluşturmaz. Bu formu imzaladıktan sonra herhangi bir zamanda kararınızı değiştirebilirsiniz.
Kan ve kan ürünleri nakli, riskleri ve yan etkileri konusundaki bilgilendirme yazısını okudum, anladım ve yeterince bilgilendim.
Tedavim sürecinde gerekli sayı ve sıklıkta kan ve kan ürünleri nakli için doktorlarıma yetki veriyorum.
Tarih: ..... / ..... / …….
Saat : ………………...
Bilgilendirme Yapan Doktor:
Hasta ya da veli-vasi:
Ġmza:
Ġmza:
Kan ve kan ürünleri nakli, riskleri ve yan etkileri konusundaki bilgilendirme yazısını okuyup anladığınız, sorularınıza yeterli yanıt
aldığınız ve yeterince bilgilendiğiniz durumda, tedavi sürecinde kan ve kan ürünleri nakli yapılmasını KABUL ETMĠYORSANIZ
veya önceden kabul etmekle birlikte sonra fikir değiştirip imzaladığınız onamı geri çekmek istiyorsanız, kan ve kan ürünleri nakli
yapılmadığı durumda hastalığın ve tedavinin gidişi konusundaki risk ve zararları bildiğinizi ve kan ve kan ürünleri nakline “ĠZĠN
VERMEDĠĞĠNĠZĠ” el yazınızla yazarak imzalayınız.
Tarih: ..... / ..... / …….
Bilgilendirme Yapan Doktor:
Ġmza:
Saat : ………………...
Hasta ya da veli-vasi:
Ġmza:
TH.FR.07 Y.T.01/06/2017 R.T:00 R.N:00 S.N:1/1