perġanal apse bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

PERĠANAL APSE
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.65
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Perianal Apse Nedir?
İç ve dış sfinkter kasların arasında, makatın iç bölgesinde sıvı salgılayan proktodeal bezeleri vardır. Bezelerin iltihaplanması
durumunda, sıvı akamaz ve kendine kasların arasından dışa doğru yol arar. Cildi geçemez ve birikip, iltihaplanır. Böylece çok ağrılı
anal apse oluşur.
Apse boşalır, fakat cilt ile makat arasında boru şeklinde kanal kalabilir. Bu, anal fistül olarak adlandırılır. İçi özel bir doku ile
kaplıdır (epitel) ve kendiliğinden kapanamaz. Değişik şekilleri vardır; iç ve dış sfinkter kasların arasındaki en sık görülendir
Apse boşalır, fakat cilt ile makat arasında boru şeklinde kanal olabilir. Bu, anal fistül olarak adlandırılır. İçi özel bir doku ile
kaplıdır(epitelyum) ve kendiliğinden kapanamaz. Değişik şekilleri vardır. İç ve dış sfinkter kasların arasındaki en sık görülendir.
Nedenleri:
-Proktodeal bezelerinin dışkı ile kapanması
-Vücudun başka yerlerinden iletilmiş enfeksiyonlar,Hemoroit, fissür gibi makat hastalıkları
-Bağırsak zarının veya anal derinin zedelenmesi
-MorbusCrohn veya Kolit gibi yangılı durumlar
Belirtileri:
Apse çok sancılıdır, şişlik ve kızarıklık oluşur, ayrıca ateş, kırgınlık ve idrar zorluğu gibi belirtiler görülür. Makatın dış bölgesinde
delik şeklinde açıklık, akıntıya bağlı nemlenme ve cilt tahrişi, anal fistülün belirtileridir. Ağrılar az olur, uzun süreli fistüllerde
nadiren de olsa kötü huylu dönüşüm görülebilir.
Tedavisi:
Genel cerrahi uzmanının yapacağı bu işlem; anal apse geniş şekilde açılır ve cerahatin akması sağlanır. Oluşan açık yara birkaç hafta
içinde kendiliğinden kapanır.
Fistülün tedavisi ancak ameliyat ile sağlanabilir. Buna rağmen tekrarlama olanağı yüksektir. Ayrıca sfinkter kasları da zarar görebilir
ve görevleri etkilenebilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Fistül genellikle kendiliğinden kapanmaz ve olduğu bölgede şikayetler ameliyat kabul edilmezse devam eder. Apse veya çevre
organlarda enfeksiyon gelişebilir, başka fistüller gelişebilir. Zaman geçtikçe tedavisi daha güç hal alır. Akıntı nedeniyle ciltte iltihabi
hadise gelişir (dermatit) ve bu durum ağrılıdır, tedavi dirençlidir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Ameliyata alternatif olarak, fistülün içine seton (ip) yerleştirilir ve iyileşmesi beklenir. Fakat bu çok uzun süreçtir ve başarısı
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
PERĠANAL APSE
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.65
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
belirsizdir. Fistül için çeşitli ameliyatlar gerekebilir.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
I-Anesteziye Ait
Genel anesteziye (uyutma) bağlı olarak ilaç alerjisi, ritim bozuklukları, hipertansiyon, hipotansiyon gibi kalp ve damar fonksiyon
bozuklukları, akciğer sorunları, solunum fonksiyonlarında bozulma, ameliyat sonrasında solunum cihazına bağlı kalma ihtiyacı,
karaciğer yetmezliği (ilaçlara bağlı toksik hepatit, sarılık…), entübasyona bağlı ses teli hasarı, boğaz ağrısı gibi riskler yine
ameliyattan sonra bulantı kusma, gözde batma tarzı ağrı görülebilir. Bölgesel anesteziye bağlı olarak işlemin yapıldığı bölgede ağrı,
enfeksiyon, kanama, baş ağrısı olabilir.
II-Tedavi veya İşleme Ait:
Ameliyat Esnasında:
Kanama, anal sfinkter yaralanması,
Ameliyattan Sonra:
Kanama, yarada veya çevre dokularda enfeksiyon, anüs etrafında sıvı toplanması, gaz ve büyük abdest yapmada sıkıntı, nadiren
tromboembolik olaylar ve bunlara bağlı bilinç kaybından etkilenen organa ait belirtiler, nadiren gaz ve büyük abdest tutamama,
hastalığın nüksü durumu gelişebilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 30 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
PERĠANAL APSE
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.65
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: