Madde kullanım bozukluklarında ek tanı
advertisement
Bağımlılık tedavisinde başarıyı artırmak için pratik ilkeler: Ektanılara yönelik girişimler Prof. Dr. Figen Karadağ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Sunum Akışı Ektanılı durumlara genel bakış Anksiyete bozuklukları ektanısı Duygudurum bozukluğu ektanısı Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar ek tanısı Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ek tanısı • Disosiyatif bozukluklar ektanısı • • • • • Genel bakış • AMKB ile diğer psikiyatrik bozuklukların bir hastada eşzamanlı ya da yaşamboyu birlikte görülmesi neredeyse bir kuraldır • Yüksek yineleme oranı, kötü seyir, hastaneye daha çok yatış, şiddet uygulama, evsizlik, tutuklanma ve ciddi enfeksiyonlar gibi çeşitli olumsuz sonuçlar ile ilişkilidir • İki hastalığın tedavisi ayrı ayrı yapılmaya çalışıldığında tedavinin etkisi azalmaktadır • Sağlık personelinin eğitim eksikliği ek tanılı hastalara yaklaşım ve tedavi yönünden bir engel oluşturmaktadır • Paralel ancak ayrı ruh sağlığı ve madde bağımlılığı tedavi sistemleri parçalanmış ve etkisiz görünmektedir • Eştanılı hastanın maliyeti daha yüksektir Eştanılı durumlarda bağımlılıkta klinik seyir • Alkol-Madde kullanmaya erken başlanır • Bağımlılık gelişmişse remisyona girmek çok daha zordur • Remisyona girilmişse bile süre çok kısadır • Çok sayıda tedavi girişimi ve çok sayıda tedavi terki görülür Anksiyete bozuklukları ektanısı • 43000 yetişkin • MKB olanları %17.7’sinde herhangi bir AB ve AB olanların %15 inde son 1 yıl içinde en az 1 madde ile ilgili MKB saptanmıştır • Grant ve ark 2004 • DSM-IV ölçütlerine göre MKB ve AB arasındaki ilişki (OO=2.8), AKB ve AB arasındaki ilişkiden (OO=1.7) daha kuvvetli bulunmuş • Bağımlılıktan çok KK daha fazla gösterilmiş • Kadınlarda erkeklerden daha fazla bulunmuş • Marihuana en sık kullanılan madde (%15.1), bunu kokain (%5.4), amfetamin (%4.8), hallüsinojen (%3.7)ve sedatifler (%2.7) izliyordu • Conway ve ark 2006 • Davranışsal bağımlılıklar da AB ile ilişkili. İnternet bağımlılığı ve sosyal anksiyete bozukluğu ilişkili.. • Weinstein ve ark 2015 • AKB olanlarda AB %33-42 bulunmuş • Mann ve ark 2016 AMKB-AB hipotezler (1) Bir bozukluk diğerini tetikler • Anksiyete bozukluğu alkol/madde kullanımının tetiğini çekebilir • Alkol kullanımı AB’nu başlatır (örn. HPA ekseni, otonomik SS gibi fizyolojik stres sistemlerinin disregülasyonu aracılığıyla) • Madde kullanımının ayrıca AB fizyopatolojisine karışan sistemler üzerine de etkisi vardır • Madde kullanımının AB nu manifest hale getiren nörobiyolojik değişikliklere yol açması mümkündür AMKB-AB hipotezler (2) Paylaşılmış incinebilirlik modeli Paylaşılmış incinebilirlik modeli • Ortak genetik ve risk faktörleri bağımsız olarak her iki bozukluğu tetikleyebilir • Çocukluk çağı travmaları ve ailede AKB ve AB’nun varlığı her iki bozukluk için anlamlı risk oluşturmaktadır Tanı • AB’na tanı koymak zor • Yoksunluk ya da madde kullanımı sırasında ortaya çıkan belirtiler bir anksiyete bozukluğunu taklit edebilir • Yoksunluk bitene kadar beklemeli • Anksiyete belirtileri depresyona mı eşlik ediyor? Anlaşılmalı • Anksiyete belirtilerinin başlama zamanı, ailede AB öyküsü, madde etkisinde değilken anksiyete belirtilerinin varlığı bağımsız bir AB anlamına gelmektedir Bozuklukların oluşma sırası Bağımlılık önce (%) AB önce (%) Panik atak 61.7 38.2 Agorafobi 67.2 32.8 PB 80.2 19.8 Özgül fobi 49.2 50.8 SAB 43.2 56.8 YAB 71.8 28.2 TSSB 61.6 38.6 Goodwin ve Stein 2013, Marmorstein 2012 Tedavi • AB eş tanılı hastalarda yatış önerilmektedir • Her iki bozukluk eş zamanlı tedavi edilmelidir • BDZ kullanımı sadece yoksunluk dönemini kapsamalıdır • Psikoterapi (BDT, destekleyici terapi yaklaşımları ve farkındalık temelli tedaviler) her iki bozuklukta depreşmeyi önlemede etkilidir AKB+AB tedavisinde • BDT etki büyüklüğü en fazla • TSSB olanlarda farmakoterapi travmaya yönelik psikoterapinin yerini alamıyor Farmakoterapi Benzodiazepinler Sadece yoksunluk döneminde kullanılmalı, OAT alanlar veya halen opiyat kullananlarda kaçınılmalı SGAİ Depresyonun eşlik ettiği anksiyetede etkili 5 HT-1A agonistleri Depresyonun eşlik ettiği anksiyetede etkili OLZ Pür anksiyete belirtilerinde etkili SNRI Pür anksiyete, depresyonun eşlik ettiği anksiyetede etkili. Venlafaksinin biraz daha etkin olduğuna dair kanıt var TSA Opiyat agonisti alanlarda daha etkili (OAT alanlarda AD tedavi için 1 ay bekleyin) Naltekson RKT tek çalışma var. O da olumsuz sonuç Duygudurum bozuklukları ek tanısı Duygudurum bozuklukları ek tanısı • AMKB’larına en sık eşlik eden ek tanı • Ulusal Komorbidite Araştırması herhangi bir madde bağımlılığı olan bireylerin %41’inde yaşamlarının herhangi bir döneminde bir DDB olduğunu • DDB tanısı konan bireylerin %50’si ise yaşamlarının bir döneminde bağımlılık tanı ölçütlerini karşıladığını göstermiştir • Duygudurumda labilite, tedavi direncinin artışı akla alkol kullanım bozukluğunu akla getirmeli (Lagerberg ve ark 2017) AMKB-DDB: Hipotezler (1) • Bir bozukluk diğer bir bozukluğun «doğrudan» etkisi ile ortaya çıkmıştır • Örn. alkole bağlı major depresyon • Psikiyatrik bozukluklar «dolaylı» bir şekilde madde kullanımı riskini artırabilir • İstenmeyen duygudurumlarla başa çıkmak için (kendi kendini tedavi etme aracı olarak) • Çocukluk döneminde başlayan DDB, risk alıcı davranışlar ve akranlardan daha önce AMK AMKB-DDB: Hipotezler (2) • AMKB ve DDB ortak nedenlerden dolayı sıklıkla bir arada bulunuyordur • Madde etkisinde ya da yoksunluğunda ortaya çıkan duygudurum belirtileri, her iki bozukluğun da benzer etiyolojik kökenden gelebileceği fikrini desteklemektedir. Major depresyon ve AMKB • Alkol ve madde kullanımı ile depresyon arasında doğrudan bir ilişki gösterilememiştir. • Alkol alımını kestikten ya da arındırma tedavisinden 2-4 hafta sonrasına kadar uzayabilen depresif dönemler tanımlamıştır. • Yaşam boyu major depresyon görülme sıklığı %15.8 ile 67 • Bu rakamların karmaşıklığı AMKB ve DDB’larının kesişme noktalarında tanı koyma ile ilgili sorunların karmaşıklığından kaynaklanmaktadır. • Örneğin bir maddenin yoksunluğu geçici olarak depresif bir duyguduruma neden olabilir ve madde yoksunluğunda olan kişiye yanlışlıkla bir DDB tanısı konabilir. Bipolar bozukluk ve AMKB • Bipolar I bozukluğu olanlarda daha sonra alkol, esrar ve benzodiazepin kullanım bozukluğu ve Bipolar II bozukluğu olanlarda ise alkol ve benzodiazepin kullanım bozukluğu geliştiği gösterilmiştir. • Bu durum AMKB ve bipolar bozukluğun ortak bir etyolojik kökeni paylaştıkları varsayımı ile açıklanmaktadır AMKB ve BPB eştanısı ile ilgili incinebilirlik modeli Yüksek genetik yatkınlık Düşük genetik yatkınlık Duyarlılaşmaya yatkınlık, ödül ve motivasyonla ilgili bozulma Kendiliğinden ilk atak daha az görülür Erken başlangıçlı bipolar bozukluk Madde kullanmaya yatkınlık • • Madde kullanmak ilk atağa neden olur Duygudurumda dalgalanmanın artması Dürtüsellik, İntihar /saldırgan davranış Swann 2005 Değerlendirme ve tanı • Kesin tanıyı koymadan önce yoksunluk döneminin bitmesini beklemek gerekir • Yoksunluğun 15. gününde depresyon şiddetinde ilk güne göre %30-50 azalma olmaktadır • Bu süre kullanılan maddeye ya da değerlendirilecek durumun önemine bağlıdır. Diazepam ya da metadon gibi uzun etkili maddeler daha uzun bekleme süresini, daha kısa etki süresi olan maddeler (alkol, kokain) ise daha kısa süre beklemeyi gerektirir. Genel yaklaşım • Eğer hastanın belirtileri tipik yoksunluk ya da madde etkisi belirtileri ise ve geçmiş psikiyatrik hastalık öyküsü yoksa olasılıkla bir ek tanı yoktur. Belirtiler birkaç gün içinde yatışabilir. • Eğer duygudurum belirtileri 4 haftadan uzun sürüyorsa madde etkisi ya da yoksunluğundan kaynaklanmadığını düşünmek gerekir. • Sık epizot geçirme, hızlı döngülülük veya karma ataklar akla düzenli alkol kullanımını getirmeli Bipolar bozukluğun birincil olabileceğinin göstergeleri • Ailede duygudurum bozukluğu öyküsünün varlığı • Madde kullanımının başlamasından önce duygudurum belirtilerinin görülmesi • Madde etkisi ya da yoksunluk dışında da bu belirtilerin şiddetlenmesi • Duygudurum belirtilerinin maddeyi bıraktıktan uzun bir zaman sonra da devam ediyor olması Tedavi ilkeleri Tedavide kullanılan ilaçların etkinliği • Madde kullanılan gün sayısında azalma • Madde alma isteğinin (craving) azalması • Madde kullanılmayan gün sayısının artması • İdrarda tarama testlerinin negatif çıktığı gün sayısı ile ölçülür Kullanılan ilaçlar Karbamazepin Valproik asit Duygudurum bozukluğu olan kokain bağımlılarında depreşme daha az; duygudurum dalgalanmaları daha az Madde kullanım bozukluğu olan bipolar hastalarda madde kullanımı üzerine de etkili Lityum Madde kullanımında azalma Okskarbazepin Saldırganlığı olan ek tanılı hastalarda etkili Lamotrijin Lityum ve valproat alan ve MKB olan hızlı döngülü bipolar hastalarda etkili, alkol bağımlılığı olan bipolarlarda etkili Antidepresanlar Major depresyon ve AMKK olan hastalarda etkili Atipik antipsikotikler Ketiyapin, aripirazol, risperidonun etkinliği gösterilmiş Naltrekson Opiyat kullananlarda depresif belirtilerde azalma; bipolar bozukluk ve alkol bağımlılığı olanlarda etkili • Madde kullanıcılarında uyku bozukluğu ve anksiyete belirtileri varsa yatıştırıcı bir antidepresanı, yorgunluk ve letarjisi olan hastalarda ise uyarıcı özellikleri olan bir antidepresanın seçme hastanın tedaviye uyumunu artırabilir • Bu grup hastada özkıyım riskinin yüksektir. Terapötik indeksi yüksek olan antidepresanları kullanmama.. • Psikososyal tedaviler, farkındalık temelli tedaviler ve BDT’nin etkinliği gösterilmiştir Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar ektanısı Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar ve AMKB • Şizofreni hastalarında genel topluma göre alkol kullanım bozukluğunun 3 kat ve madde kullanım bozukluğunun 9 kat daha fazla bulunduğu gösterilmiştir • En sık kullanılan madde sigaradır • Sigarayı alkol, esrar, amfetamin ve kokain izler • Tütün dışında diğer maddelerin kullanımı ılımlı düzeydedir • Kötüye kullanım bağımlılıktan daha sık görülür • Madde kullanımı az bile olsa şizofreninin belirtilerini alevlendirir Etyoloji 1. Madde kullanımı yatkınlık taşıyan bireylerde psikotik bozukluğu ortaya çıkarabilir. Hastalığın ilk epizodu madde kullanımı ile tetiklenebilir • Bu durum madde kullanımına bağlı (“substance-induced”) psikotik bozukluk olarak değerlendirilmemelidir 2. Antipsikotiklerin yan etkileri ile, hastalığın negatif belirtileri ile başa çıkmak için, ya da kendini daha iyi hissetmek için (self-medikasyon) 3. Bu iki bozukluk rastlantısal olarak bir arada bulunmaktadır Şizofreni ve AMKB birlikte ise • • • • • • • • • Şizofreninin daha erken yaşta başladığı Yineleme riskinin arttığı Tedavi uyumunun daha kötü olduğu Antipsikotik tedaviye yanıtın daha kötü olduğu Hastaneye daha sık yatırıldıkları Daha fazla şiddet gösterdikleri Tedavi maliyetlerinin çok yükseldiği Özkıyım riskinin arttığı Hastalık şiddetinin daha fazla olduğu gösterilmiştir Kullanılan ilaçlar Tipik antipsikotikler Tedaviye yanıt AMKB olanlarda daha az; flupentiksol dekanoat alan hastalarda alkol alma isteğinde ve alkol kullanımında düşüş Klozapin Diğer İKA ve BKA lere göre madde kullanımında daha az depreşme; ikili tanısı olanlarda psikopatolojide anlamlı düzelme, daha az madde kullanımı ve madde isteği Daha az madde kullanımı, daha az madde isteği, psikopatolojide anlamlı düzelme BKA’lardan geçildiğinde madde isteğinde azalma; madde kullanılan gün sayısında, kullanım şiddetinde, idrarda pozitif çıkan test sayısında, madde isteği ve psikopatolojide anlamlı düzelme İdrarda pozitif çıkan test sayısında, madde kullanılan gün sayısında azalma Klozapine göre etkisi daha az, madde kullanım parametrelerinde ve psikopatolojide zuklopentiksole göre daha fazla düzelme Alkol bağımlılığı ek tanılı şizofrenide etkili Alkol bağımlılığı ek tanılı şizofrenide etkili, naltrekson kadar etkili; psikozda alevlenmeye ve karaciğer toksisitesine yol açmıyor Opiyat yerine koyma tedavisi etkili, bupropiyon sigara bırakma programlarında şizofreni hastalarında alevlenmeye yol açmaksızın etkili Aripiprazol Ketiyapin Olanzapin Risperidon Naltrekson Disülfiram Diğer BKA: Birinci kuşak antipsikotik; İKA: İkinci kuşak antipsikotik Sonuç olarak • Eşlik eden MKB’nun olması şizofreninin kısa ve uzun süreli seyrini olumsuz olarak etkiler • Tedavide her iki durumun tedavisi aynı anda yapılmalıdır • Psikozu yatıştırmak için ilaç tedavisi zorunludur. • Kullanılan maddelerle antipsikotik ilaçların etkileşmesi korkulan bir durum olmasına rağmen gerçekte ilaç madde etkileşimleri nadir olarak görülmektedir. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ektanısı Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ve AMKB • Tedavi arayan MKB olanlarda yaygınlık %23.1 • Hiperaktif, impulsif alt tiplerde hipomanik epizotlar ve ASKB • DEB ve kombine alt tiplerde MD daha fazla • MKB+DEHB olanlarda ek tanı oranı %75 ve Sadece MKB olanlarda ektanı oranı %37 • MKB da DEHB daha fazla AKB ise daha az oranda görülüyor • Van Emmerik-van Oortmerssen ve ark 2017 DEHB varlığında • • • • • Madde kullanmaya başlama yaşı daha erken Daha ağır maddelere geçiş daha hızlı Sık tedavi terki Sık yinelemeler 3. ek tanı sıklığı fazla Tedavi • Metil fenidat kullanımı kötüye kullanım nedeniyle sıkıntılı • Atomoksetin kullanılabilir ancak naltrekson ile birlikte kullanıldığında KC enzimlerinde yükselmeye dikkat edilmeli Disosiyatif bozukluklar ek tanısı Disosiyatif bozukluklar ve AMKB Çocukluk çağı travmaları ile en fazla ilişkisi olan iki bozukluk olarak tanımlanan, disosiyatif bozukluklar ve alkol madde bağımlılığı arasındaki ilişki çoğu zaman ihmal edilmekte ve klinik ortamlarda hak ettiği ilgiyi görmemektedir Klinik özellikler • Madde bağımlılığı olanlarda, alkol bağımlılığı olanlara göre disosiyatif bozukluk görülme oranı çok daha yüksektir • Disosiyatif kimlik bozukluğu madde kullanan hastalarda genel topluma göre daha yüksek oranlarda saptanmıştır Disosiyatif bozukluğu olan AMKB olanlarda • İlk tedavi başvurusu daha erken yaşta • Maddeyi bırakma süreleri daha kısa • Tedaviyi terk oranlarının daha yüksek • Hastalık öyküsünde Disosiyatif belirtilerin MKB belirtilerinden daha önce başlamış olduğu saptanmıştır. Klinik özellikler: Tedaviyi etkileyen iki konu • Duygusal (emosyonel) acı: DB ek tanısı olmayan hastaların büyük çoğunluğunda sıkıntı hissi hasta tedaviye başladığında hızlıca ortadan kalkar. Ama eşlik eden DB varsa alkol ya da madde kullanımını kestikleri zaman kendilerini özellikle kötü hissederler. Bu hastaların bu emosyonel acıyı bastırabilmek için alkol veya madde kullandıkları düşünülebilir Klinik özellikler: Tedaviyi etkileyen iki konu • Atipik nüksler: Ek tanısı olmayan bağımlılar kendilerine aşırı güvenleri ve bağımlılıklarını inkar etmeleri nedeniyle «bir defadan bir şey olmaz» düşüncesiyle tekrar başlarlar. Atipik nüksler duygusal bir acı sırasında veya klinik olarak düzelmenin olmadığı durumlarda görülür. Bu tarz nüksler özellikle geçmişteki istismarın anıları akla geldikçe oluşuyor gibi görünmektedir. Bu hastalar, nüksten hemen önce gelişen hafıza boşlukları (film kopmaları/ “blackout”) nedeniyle yeniden içme ya da madde kullanma sürecini tanımlayamamaktadır Tedavi • Bu hastalarda bağımlılık tedavi programının yanı sıra travmatik yaşantıların çözümüne yönelik ek tedavi modalitelerinin eklenmesi önemlidir • Tedaviyi terk oranları yüksek olan bu ek tanılı grupta, bağımlılık tedavisi yapılan merkezde DB tedavisinin de yapılması özellikle önemlidir Sonuç ve öneriler • Alkol ve madde bağımlılığı olan hastalarda, başka ruhsal rahatsızlıkların da görülme sıklığı çok yüksektir • Eşlik eden belirtiler madde kullanımından önce de bulunuyorsa, maddenin kesilmesinden sonra 1 ay ya da daha uzun süre geçmiş olmasına rağmen devam ediyorsa, ya da kullanılan maddenin tipi ya da miktarı ile açıklanamayacak çeşitlilik ve şiddetteyse bağımsız bir hastalığın varlığı düşünülmelidir • Eştanılı durumların tedavisi eş zamanlı veya paralel ve aynı merkezde olmalıdır • Tedavi etkili bir biçimde yapıldığında, hem madde kullanım bozukluğunun hem de eşlik eden hastalıkların tedaviye yanıtı artmakta, gidiş ve sonlanış daha iyi olmaktadır Kaynaklar: • Starcevic V, Khazaal Y. Relationships between Behavioural Addictions and Psychiatric Disorders: What Is Known and What Is Yet to Be Learned? Front Psychiatry. 2017 Apr 7;8:53. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00053. eCollection 2017 • Schoenthaler ve ark. The effect of dual diagnosis treatment of alcohol abuse. J Sys Integr Neurosci 2017; 3(4):10.15761 • van Emmerik-van Oortmersen ve ar. Diagnosing ADHD during active substance use: feasible or flaved. Drug and Alcohol Dependence 2017 Temmuz • Preuss ve ark. Psychiatric comorbidity in alcohol use disorders: results from the German S3 guidelines. Psychiatry Clin Neurosci. 24 nisan 2017. doi: 1007\S00406-017-0801-2 Dikkatiniz için teşekkürler
