Full Text:PDF

97
Olgu Sunumu / Case Report
DOI: 10.4274/ tftr.56.97
Nedeni Bilinmeyen Atefl Etiyolojisinde
Eriflkin Still Hastal›¤› ve Literatürün ‹rdelenmesi
Adult-onset Still's Disease in the Etiology of Fever of Unknown
Origin and Review of the Literature
Mehmet ULU⁄, Nuray Can ULU⁄*
Özel BSK Anadolu Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, Kütahya, Türkiye
*Özel BSK Anadolu Hastanesi, Nöroloji Klini¤i, Kütahya, Türkiye
Özet
Summary
Eriflkin Still hastal›¤› (ESH) etiyoloji ve patogenezi bilinmeyen sistemik
inflamatuvar bir hastal›kt›r. Atefl tek ve ana semptom olabilece¤inden nedeni bilinmeyen atefl (NBA) yapan hastal›klar aras›nda önemli bir yer almaktad›r. Hiperferritinemi, lökositoz varl›¤› ile antinükleer antikor ve romatoid faktör negatifli¤i en önemli laboratuvar bulgular›d›r. Tedavisinde
steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, kortikosteroidler ve immünmodülator ilaçlar kullan›lmaktad›r. Bu çal›flmada, bafllang›çta NBA olgusu
olarak araflt›r›lm›fl ve sonras›nda ESH tan›s› alm›fl olan bir olgu literatür
verileri eflli¤inde rapor edilmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:97-99.
Anahtar Kelimeler: Nedeni bilinmeyen atefl, eriflkin still hastal›¤›, ferritin,
tedavi
Adult-onset Still’s disease (AOSD) is a systemic inflammatory disorder of
unknown etiology and pathogenesis. Since a high fever is often the only
manifestation, AOSD is regarded as an important cause of fever of unknown
origin (FUO). The most important serological markers are hyperferritinemia,
leukocytosis, negative antinuclear antibodies and rheumatoid factor.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroids and immunomodulating drugs are used for its treatment. In this study, we present an
AOSD case, which was evaluated at the beginning as a FUO, and a review
of the related data in the literature. Turk J Phys Med Rehab 2010;56:97-99.
Key Words: Fever of unknown origin, adult-onset still’s disease, ferritin,
treatment
Girifl ve Genel Bilgi
Nedeni bilinmeyen atefl (NBA) ilk kez 1961 y›l›nda Petersdorf
ve Beeson taraf›ndan tarif edilmifl olup 38,3°C’nin üzerinde en
az üç haftad›r süren ve hastanede bir haftal›k araflt›rmaya ra¤men nedeni aç›klanamayan atefl olarak tan›mlanm›flt›r (1). NBA
serilerine bak›ld›¤›nda bu tan›m içindeki hastal›klar; infeksiyon
hastal›klar›, maligniteler, kollajen vasküler hastal›klar, di¤er sebepler ve tan› konulamayan olgular olarak befl grupta s›n›fland›r›lmaktad›r (2). Kollojen vasküler hastal›klar grubunda eriflkin
Still hastal›¤› (ESH) ilk s›rada yer almaktad›r (3).
ESH, juvenil kronik artritin akut sistemik bafllang›çl› formu ile
ayn› klinik ve laboratuvar özellikleri gösteren ve 16 yafl›ndan büyüklerde görülen inflamatuvar sistemik bir hastal›kt›r (4). Hastal›¤›n etiyolojisi tam bilinmemekle beraber de¤iflik infeksiyöz ajanlarla iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Virüslerden; k›zam›kç›k, ekovirüs
7, kabakulak, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, parainfluenza ve parvovirüs, bakterilerden ise Yersinia enterocolitica,
Mycoplazma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella abortus ve Borrelia burgdorferi suçlanm›flt›r (4,5). Hastal›kta genetik
faktörlerin de etiyolojide yer alabilece¤i ileri sürülmektedir. Fransa’da 62 hasta üzerinde yap›lan bir çal›flmada HLA-B17, B18, B35 ve
DR2’nin bu hastal›kla belirgin birlikteli¤i tespit edilmifltir (6).
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Ulu¤, Alipafla Mah. Fsm Bulvar› No: 9 43100 Kütahya, Türkiye
Tel: +90 274 228 15 89 E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: May›s/May 2009 Kabul Tarihi/Accepted: Kas›m/November 2009
Not: Bu çal›flma, XIV. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, 25–29 Mart 2009, Lara, Antalya’da poster olarak sunulmufltur.
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing.
98
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:97-99
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:97-99
Ulu¤ ve ark.
Eriflkin Still Hastal›¤›
Atefl, eklem bulgular›, cilt döküntüsü, bo¤az a¤r›s› ve çeflitli
organ tutulumlar› ESH’nin bafll›ca klinik belirtilerini olufltururken; sedimantasyon yüksekli¤i, nötrofil hâkimiyetli lökositoz, hipergammaglobülinemi, antinükleer antikor (ANA) ve romatoid
faktör (RF) negatifli¤i ve akut faz cevab›yla aç›klanamayacak derecede yüksek ferritin düzeyleri ESH’nin önde gelen laboratuvar
bulgular›n› oluflturur (4-7).
Hastal›¤›n patognomonik bir laboratuvar ve histopatolojik
bulgusu yoktur. Tan› klinik bulgular ile konulmaktad›r. Hastal›kta,
klini¤in tam oturdu¤u dönemde tan› koymak sorun olmasa da, ilk
haftalar ve aylarda tan›da zorluklar olabilmektedir. Bazen atefl
tek bulgu olup hastalar NBA olgular› olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir (8). Bu çal›flmada, öncelikle NBA olarak araflt›r›lan ve
sonras›nda ESH tan›s› alan olgumuzu literatür verileri eflli¤inde
sunarak, hastal›kta görülebilecek bulgular› irdeledik.
Olgu
Poliklini¤imize, üç ayd›r devam eden atefl, üflüme-titreme,
yayg›n kas-eklem a¤r›s› ve ateflli dönemde ortaya ç›kan deri döküntüsü ve kilo kayb› flikâyeti ile gelen 54 yafl›ndaki erkek hasta
de¤erlendirildi. Hastan›n hikâyesinden, flikâyetinin yaklafl›k olarak üç ay önce bafllad›¤›, de¤iflik sa¤l›k kurulufllar›nda bir çok tetkik yap›lmas›na ra¤men tan› konulamad›¤›, hastaya ampirik olarak s›ras›yla amoksisilin-klavunat ve siprofloksasin tedavilerinin
baflland›¤› ancak yan›t al›namad›¤› anlafl›ld›. Hasta bu sa¤l›k merkezlerinde özellikle malignite aç›s›ndan araflt›r›lm›flt›. Hastan›n
tümör belirteçleri negatif olup yap›lan kemik ili¤i ve kas biyopsisinde patolojik bulguya rastlanmam›flt›. Ayr›ca çekilen bat›n ve
toraks tomografileri de normal idi. Hastadan al›nan kan ve idrar
kültüründe üreme olmazken, gaita ve bo¤az kültürleri normal
floray› içermekteydi.
Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde atefl: 37,6oC idi. Her iki
dizde a¤r› ve hafif fleksiyon kontraktürü d›fl›nda di¤er fizik muayene bulgular› do¤ald›. Laboratuvar de¤erleri olarak beyaz küre:
13200/mm3 (%88 parçal›), hemoglobin: 10,1 gr/dl, hematokrit:
%29,8, trombosit: 182000/mm3, ESR: 95 mm/saat, CRP: 68 mg/dl,
ALT: 38 U/L, AST: 31 U/L, üre: 41 mg/dl ve kreatinin:
1,1 mg/dl olarak saptand›. Rose-Bengal ve Grubal-Widal testleri negatif idi. Ayr›ca Anti-toxoplazma Ig M, Anti-Rubella Ig M, Anti-CMV
Ig M, Anti-HSV Ig M, Anti-EBV VCA Ig M de¤erleri negatif bulundu.
Hastan›n atefl takiplerinde her gün saat 16:00-18:00 aras›nda
ateflinin yükseldi¤i ve bu dönemde ortaya ç›kan sonra kaybolan
eritematöz maküler döküntü tespit edildi. Üç günlük takipten sonra yap›lan tetkiklerde ANA ve RF negatif, protein elektroforezinde
α1 ve α2 globülin fraksiyonlar›nda art›fl ve ferritin: 1243 ng/ml olarak bulundu. Bu bulgularla hastada ESH düflünülüp, naproksen
sodyum (1100 mg/gün) tedavisine baflland›. Bu tedaviyle atefli dördüncü gün düflen ve klini¤i düzelen hastan›n tedavisi üç aya tamamland› ve sonra kesildi. Remisyon sonras› bir y›ll›k takipte hastan›n hiçbir flikâyeti olmad› ve tamamen düzeldi¤i gözlendi.
Tart›flma
ESH nadir görülen bir hastal›k olup yap›lan çal›flmalarda y›ll›k
insidans› 0,16-1,47/100000 oldu¤u bildirilmektedir (4,7). Hastal›k bimodal yafl da¤›l›m› gösterir, 16-25 ve 36-45 yafllar› aras›nda iki pik
yapar. Bununla birlikte bazen ileri yafllarda da saptanabilir (6,7).
Son y›llarda ESH daha iyi bilinen ve tan›n›n daha kolayl›kla
konulabildi¤i bir hastal›k olmufltur. Ancak erken tan›da halen zorluklar vard›r. Hastal›ktaki bulgular birbirini takiben ortaya ç›k-
makta, zamanla klinik tablo tam olarak yerleflmektedir. Bununla
beraber tan›n›n di¤er hastal›klar özellikle lenfoma, infeksiyon
hastal›klar›, granülomatöz hastal›klar ve di¤er kollojen doku hastal›klar› d›flland›ktan sonra konulabilmesi nedeniyle tan›da gecikmeler olabilmektedir. Baflvuru ve tan› konana kadar geçen ortalama süre, sunulan olguda oldu¤u gibi, 4±1 ayd›r (4,7).
NBA serilerinde önemli bir yer tutan ESH, bu tip olgularda ilk
akla gelmesi gereken ancak en son tan› konulmas› gereken hastal›kt›r. Çünkü ESH’nin en önemli semptomlar› olan atefl, artralji,
artrit ve döküntü pek çok hastal›¤›n klini¤inde de yer al›r. Medline taramalar›nda (1966-2001), NBA serilerinde ESH yer almazken (9), ülkemizde sunulan NBA serilerinde tespit edilen ESH
oran› Tablo 1’de (1-3,9-16) gösterildi. Ateflin özelli¤i quotidan tipte
olmas›d›r yani günde bir veya iki kez 39-40oC’yi bulan ancak normal seviyelere de düflebilen tipik atefl vard›r. Ekstremiteler, gövde ve bazen yüzde genellikle ateflle birlikte ortaya ç›kan, çabuk
solan maküler veya makülopapüler tipik döküntü hastal›¤›n bafllang›c›nda hastalar›n yar›s›nda saptan›rken, izlemde hastalar›n
ço¤unda geliflmektedir (8). Döküntüler bazen kafl›nt› ile birlikte
olabilir ve bafllang›çta ilaç alerjisi olarak de¤erlendirilebilir. Yayg›n eklem a¤r›lar› hastalar›n tümünde vard›r ve bazen hastalar
artrit olmadan yaln›z artralji ile karfl›m›za ç›kabilmektedir. En s›k
olarak dizler (sunulan olguda oldu¤u gibi), el ve ayak bilekleri olmak üzere poliartiküler veya oligoartiküler tutulum olur ve genellikle simetrik tutuluma meyillidir (17).
Laboratuvar bulgular›ndan akut faz cevab›nda art›fl, nötrofil
hakimiyetli lökositoz, karaci¤er enzimlerinde yükselme, ANA ve
RF negatifli¤i ESH’nin önde gelen bulgular›d›r. Akut faz cevab›yla aç›klanamayacak ölçüde yüksek ferritin düzeyleri ESH’n›n en
önemli laboratuvar bulgular›ndan biridir ve tan›da %67-80 duyarl›l›¤›, %36-46 özgüllü¤ü vard›r (4). Mert ve ark. (9) çal›flmas›nda hastalar›n %88’inde serum ferritin yüksekli¤i tespit edilmifltir. Serum ferritin seviyesi hastal›k aktivitesini göstermez ancak hastal›¤›n remisyona girmesiyle ferritin düzeylerindeki düflme tedaviye cevab› takip etmekte önemli bir parametredir
(4,5,7,19). Di¤er taraftan, karaci¤erin olaya hangi seviyede kat›ld›¤› halen günümüzde ayd›nlat›lmay› bekleyen önemli bir konudur. Sunulan olguda görülen klinik bulgular ve laboratuvar sonuçlar› Tablo 2’de literatür verileri eflli¤inde sunuldu.
Tablo 1. Ülkemizde sunulan NBA serilerinde ESH oran›.
Çal›flma
Araz ve ark. (10)
Y›l›
NBA
ESH
n
n
%
2000
30
3
10
Gündefl ve ark. (1)
2002
45
0
0
Mert ve ark. (9)
2003
130
20
15,4
Öncü ve ark. (11)
2003
66
5
7,6
Tabak ve ark. (12)
2003
117
13
11,1
Özer ve ark. (2)
2004
86
1
1,2
Kays› (3)
2004
57
6
10,5
Salto¤lu ve ark. (13)
2004
87
4
4,6
Ergönül ve ark. (14)
2005
80
6
7,5
Sipahi ve ark. (15)
2005
857
49
5,7
Küçükardal› ve ark. (16)
2008
154
21
13,6
(n: Olgu say›s›)
NBA: Nedeni Bilinmeyen Atefl, ESH: Eriflkin Still Hastal›¤›
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:97-99
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:97-99
Ulu¤ ve ark.
Eriflkin Still Hastal›¤›
99
Tablo 2. Sunulan olgunun klinik ve laboratuvar verilerinin literatür verileriyle karfl›laflt›r›lmas›.
Atefl
Artralji veya artrit
Döküntü
Splenomegali
Hepatomegali
Lökositoz
ALT-AST yüksekli¤i
ANA negatifli¤i
RF negatifli¤i
Demirci
ve ark. (4)
(n:12)
%
100
100
58,3
58,3
100
33
100
100
Dalk›l›ç
ve ark. (7)
(n:30)
%
96,6
100
83,3
40
73,3
50
96,6
100
Mert
ve ark. (9)
(n:20)
%
100
90
85
40
25
90
65
80
100
Pouchot
ve ark. (17)
(n:62)
%
100
100
87
55
44
94
78
-
Magadur-Joly
ve ark. (18)
(n:62)
%
96,8
96,8
77,4
22,8
96,8
48,3
92
98,4
Sunulan
olgu
Var
Var
Var
Yok
Yok
Var
Yok
Var
Var
(n: Olgu say›s›)
ESH tedavisinde steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar
(NSA‹‹) yan›nda kortikosteroidler ve di¤er baz› immünmodülatör
ajanlarda kullan›lmaktad›r (20). NSA‹‹ içinde indometazin
(12 mg/kg/gün) en etkilisidir. Tedavi hastal›¤›n remisyonunu takiben 1-3 ay daha sürdürülmelidir. Hepatotoksisite, indometazinin
s›k görülen yan etkilerinden biridir ve tedavinin de¤ifltirilmesinde en önemli etkendir. Yüksek atefl ataklar›, fliddetli eklem bulgular› veya viseral organ tutulumu olan olgulara kortikosteroid verilebilir (9). Genellikle prednizolon dozu 0,5-1 mg/kg/gündür. ‹mmünmodülatör ilaçlar içinde kinin türevleri ve metothreksat ön
s›ralarda yer almakla beraber (21) dirençli olgularda siklosporinA, siklofosfamid, sülfasalazin, intravenöz immünglobülin ve plazmaferez de kullan›labilmektedir (20). Sunulan olguda ise naproksen sodyum tedavisi verilmifl olup, tedavinin dördüncü gününde
hastan›n flikayetlerinde düzelme olmufltur. Tedavi klinik iyileflmeyi takiben üç ay daha devam ettirilmifl ve sonra sonland›r›lm›flt›r.
Hasta remisyon sonras› bir y›l takip edilmifl ve bu süreçte hastan›n herhangi bir flikayeti olmam›flt›r.
Sonuç
ESH, NBA etiyolojisinde s›k rastlanan bir hastal›k de¤ildir.
NBA olgular›nda etiyoloji araflt›r›l›rken ateflin infeksiyon d›fl› durumlarda da gözlenebilece¤i unutulmamal›d›r. Bu olgularda atefle efllik eden eklem a¤r›s›, döküntü, sedimantasyon ve serum
ferritin yüksekli¤i ile lökositoz varl›¤›nda ESH ayr›c› tan›da mutlaka düflünülmelidir. ESH’nin tedavisinde indometazine alternatif
olarak naproksenin de kullan›labilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gündefl SG, Mutlu B, Akhan S, Vahabo¤lu H, Willke A. Nedeni bilinmeyen atefl: 45 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2002;15:39-42.
Özer S, Ak Ö, Gençer S, Ustao¤lu R, Karagöz G. Nedeni bilinmeyen
atefl: 86 olgu bildirisi. Klimik Derg 2004;17:34-7.
Kays› A. Nedeni bilinmeyen atefl. ANKEM Derg 2004;18:133-6.
Demirci M, Solmazgül E, fiahan B, Kaplan M, Nalbant S. Eriflkin Still
hastal›¤› olgular›m›z. Nobel Med 2006;2:22-5.
Aktu¤-Demir N, Sümer fi, Ural O. Eriflkin Still hastal›¤›: Dört olgu
sunumu. Klimik Derg 2008;21:21-3.
fiendur F, Gürer G, Aydeniz A. Eriflkin Still hastal›¤›. Romatizma
2004;19:73-9.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Dalk›l›ç E, Güllülü M, Karakoç Y, Yavuz M, Dilek K, Özkan A, et al.
Eriflkin Still hastal›¤›-30 olgunun de¤erlendirilmesi. T Klin ‹mmünol
Romatol 2003;3:66-9.
Ayafll›o¤lu E, Turgay M, K›n›kl› G, Duman M, Tokgöz G. Eriflkin Still
hastal›¤›: 6 olgu bildirisi. Klimik Derg 2000;13:12-6.
Mert A, Özaras R, Tabak F, Bilir M, Öztürk R, Özdo¤an H, et al. Fever
of unknown origin: a review of 20 patients with Adult-onset Still’s
disease. Clin Rheumatol 2003;22:89-93. [Abstract] / [PDF]
Araz M, Okan V, S›rmatel F, Demirci F, Kepekçi Y, Uçarer O. Nedeni
bilinmeyen atefl: 30 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg
2000;13:8-11. [Full Text] / [PDF]
Öncü S, Ertu¤rul MB, Ça¤atay AA, Özsüt H, Eraksoy H, Çalangu S.
Nedeni bilinmeyen atefl: 66 olgunun analizi. Klimik Derg
2003;16:108-12. [Full Text] / [PDF]
Tabak F, Mert A, Çelik AD, Özaras R, Alt›parmak MR, Öztürk R, et al.
Fever of unknown origin in Turkey. Infection 2003;31:417-20.
[Abstract] / [PDF]
Salto¤lu N, Taflova Y, Midikli D, Aksu HS, Sanli A, Dündar ‹H. Fever of
unknown origin in Turkey: evaluation of 87 cases during a
nine-year-period of study. J Infect 2004;48:81-5. [Abstract]
Ergönül Ö, Willke A, Azap A,Tekeli E. Revised definition of “fever of
unknown origin”: limitations and opportunities. J Infect 2005;50:1-5.
[Abstract]
Sipahi OR, Senol S, Arsu G, Pullukcu H, Tasbakan M, Yamazhan T, et al.
Pooled analysis of 857 published adult fever of unknown origin
cases in Turkey between 1990-2006. Med Sci Monit 2007;13:318-22.
[Abstract] / [PDF]
Küçükardal› Y, Öncül O, Çavufllu fi, Danac› M, Çalangu S, Erdem H, et
al. The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in
Turkey: a multicenter study. Int J Infect Dis 2008;12:71-9. [Abstract] /
[Full Text] / [PDF]
Pouchot J, Sampalis J, Beaudet F, Carette S, Decary F, SalusinskySternbach M, et al. Adult Still’s disease: manifestations, disease
course and outcome in 62 patients. Medicine 1991;70:118-36. [Abstract]
Magadur-Joly G, Billaud E, Barrier JH, Pennec YL, Masson C, Renou
P, et al. Epidemiology of adult Still’s disease: estimate of the
incidence by a retrospective study in West France. Ann Rheum Dis
1995;54:587-90. [Abstract] / [PDF]
Fautrel B. Adult-onset Still disease. Best Pract Res Clin Rheumatol
2008;22:773-92. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
Efthimiou P, Palk PK, Bielory L. Diagnosis and management of adult
onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2006;65:564-72. [Abstract] /
[Full Text] / [PDF]
Kurasawa M, Kotani K, Kurasawa G, Shida K, Yamada S, Tago T.
Adult-onset Still disease in a patient over 80 years old successfully
treated with low-dose methotrexate therapy. Age Ageing
2007;36:104-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]