kursun amaçları - İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü
advertisement
Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ACİL OBSTETRİK BAKIM EBE/HEMŞİRE EĞİTİM KİTABI T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Ankara-2014 ii Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Acil Obstetrik Bakım Programı Acil Obstetrik Bakım Modülü (Ebeler ve Hemşireler için) Katılımcı Kitabı T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Ankara, 2014 Her hakkı saklıdır. Kaynak göstererek alıntı yapılabilir. Kitabın bir kısmı veya tamamının çoğaltılması için T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığının izni alınmalıdır. iii Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü MODÜL HAZIRLAMA EKİBİ Uzm. Dr. Sema SANİSOĞLU Uzm. Dr. Veli ONGUN Prof. Dr.Metin İNGEÇ Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN Prof. Dr. Serhan CEVRİOĞLU Doç. Dr. Berna DİLBAZ Uzm. Dr. Ece GÜL İBRİŞİM Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Aysel KOCAGÜL ÇELİKBAŞ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Esin CEBER Doç. Dr. Hafize ÖZTÜRK CAN Doç. Dr. Birsen KARACA SAYDAM Doç. Dr. Nazan KARAHAN Dr. Filiz ASLANTEKİN Tıb. Tek. Nejla GÜNERHAN Hemşire Akile UZUNLAR Msc. Cemalettin AK Sağ. Mem. Cihan KILIÇ Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu Karabük Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı iv Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ........................................................................................................................................................................1 2. ANNE VE YENİDOĞAN SAĞLIĞI .........................................................................................................................4 3. ACİL OBSTETRİK BAKIM SİSTEMİ ............................................................................................................. 16 4. OBSTETRİK PROBLEMLERİ ÇÖZME YAKLAŞIMI ...................................................................................... 22 5. GEBELİKTE HİPERTANSİF BOZUKLUKLAR ................................................................................................ 44 AMAÇ: ......................................................................................................................................................................... 44 GEBELİKTE HİPERTANSİYON VE KOMPLİKASYONLARI KONUSUNDA EKİP YAKLAŞIMI İÇİNDE GEREKLİ BAKIMI YÖNETEBİLME BİLGİ VE BECERİSİNİ KAZANMAK .................................................... 44 6. GEBELİKTE KANAMA YÖNETİMİ ................................................................................................................... 56 7. DOĞUM SONU KANAMA YÖNETİMİ ............................................................................................................... 70 8. DOĞUM İZLEMİNDE PARTOGRAF (DOĞUM EYLEMİ GRAFİĞİ) KULLANIMI .................................... 90 9. ACİL OBSTETRİK BAKIMDA ATEŞ VE ENFEKSİYON YÖNETİMİ ....................................................... 105 10. ACİL OBSTETRİK DURUMLARDA KAN VE ÜNLERİNİN TRANSFÜZYONU .................................... 122 v Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü KURSUN AMAÇLARI AMAÇ: Temel ve Kapsamlı Acil Obstetrik ve Bakım (AOB) hizmeti sunulan kuruluşlarda hizmet sunan ve alanların hakları gözetilerek ekip anlayışı içinde anne ve bebeğin doğum öncesi, doğum, doğum sonrası dönemde yaşamını tehdit eden komplikasyonları tanıma ve yönetebilme bilgi ve becerisi kazanmak. ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Bu kursun sonunda katılımcılar ekip anlayışı içinde hizmet sunan ve alanların haklarını gözeterek; Dünyada ve Türkiye’de anne ve yenidoğan sağlığını durumunu tanımlayabilmeli, AOB sistemini tanımlayabilmeli, Obstetrik problemleri hızla değerlendirip ayırıcı tanıyı koyabilmeli, Gebelikte hipertansiyon ve komplikasyonları konusunda ekip yaklaşımı içinde gerekli bakımı yönetebilmeli, Preeklampsi/eklampsi yönetim basamaklarını protokole uygun sayabilmeli, Erken ve geç gebelik kanama olgularında protokole uygun ayırıcı tanı basamaklarını listeleyebilmeli, Postpartum kanama yönetim basamaklarını protokole uygun sıralayabilmeli, Doğum izleminde partograf kullanabilmeli, AOB’da enfeksiyon yönetim basamaklarını protokole uygun sayabilmeli, Acil obstetrik durumlarda güvenli kan naklinin temel ilkelerini sayabilmeli. Günümüzde anne ve bebek ölümlerinde gerek dünyada gerek ülkemizde geçmiş yıllara göre önemli düşüşler vardır. Gelinen bu düzeyden daha iyi sonuçlara ulaşmak gittikçe zorlaşmaktadır. Bu nedenle şimdiye kadar yapılanlardan daha fazlasını yapmak ve bu hizmetleri daha kaliteli olarak sunmak zorunluluğu vardır. Bunu gerçekleştirmek için sağlık kuruluşlarının tıbbi donanım ve alt yapı eksikliklerini tamamlamanın yanında, hizmeti sunan sağlık personelinin Acil Obstetrik Bakım (AOB) hizmetlerinde bilgi ve 1. GİRİŞ becerilerini de en üst düzeyde tutmak gerekmektedir. 1 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 yılı sonuçlarına göre ülkemizde yılda yaklaşık 1.500.000 gebelik, 1.300.000 canlı doğum meydana gelmektedir. Ülkemizde 2005 yılında yürütülen Ulusal Anne Ölümleri Çalışması (UAÖÇ) sonucuna göre her 100.000 canlı doğuma karşılık 28,5 anne ölümü olmaktadır. Bir başka söyleyişle yılda yaklaşık 350 anne gebelik, doğum ve doğum sonrası komplikasyonlar nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Hastane kayıtlarına dayalı yapılan ana ölüm nedenlerini belirleme araştırmasında hastanede meydana gelen anne ölümlerinin 2/3’ünün mevcut koşullarda önlenebileceği belirlenmiştir. Araştırma sonrası kurulan Ulusal Anne Ölümleri Veri sistemine göre anne ölümlerinde düşme görülmektedir. Anne ölümleri 2011 yılı itibarıylayüz binde 15,5’ e, 2012 yılı itibari ile 15,4’e gerilemiştir. Günümüzde anne ve bebek ölümlerinde gelinen bu düzeyden daha iyi sonuçlara ulaşmak gittikçe zorlaşmaktadır. Bugüne kadar yapılanlardan daha fazlasını yapmak ve bu hizmetleri daha kaliteli olarak sunmak zorunluluğu vardır. Bunu gerçekleştirmek için sağlık kuruluşlarının tıbbi donanım ve alt yapı eksikliklerini tamamlamanın yanında, hizmeti sunan sağlık personelinin Acil Obstetrik Bakım (AOB) hizmetlerinde bilgi ve becerilerini de en üst düzeyde tutmak gerekmektedir. Ülkemizde uzun yıllardır uygulanan anne sağlığı programları, dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi, anne ölümlerini azaltabilmek için komplikasyon riski taşıyan gebelerin tespit edilmesine odaklanmıştır. Bu tip yaklaşımların anne sağlığına birçok olumlu katkısı olmasına karşılık, anne ölümlerinde arzu edilen düzeyde düşüşü sağlayamamıştır. Araştırmalar, komplikasyon oluşan bir çok gebelikte bilinen bir risk faktörünün bulunmadığını göstermektedir. Bu nedenle, bir gebe yeterli düzeyde doğum öncesi bakım alsa dahi, gebede komplikasyon oluşup oluşmayacağını ya da acil bakım hizmetine gereksinim duyup duymayacağını önceden kesin olarak belirleyen bir yöntem bulunmamaktadır. Bu nedenle, tüm gebelerin gerektiğinde kullanabileceği, etkin bir acil bakım sisteminin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Anne ölümlerinin birçoğunun önlenebileceği de dikkate alındığında, AOB hizmetlerinde kalite iyileştirilmesi çalışmalarına gereksinim olduğu açıktır. AOB hizmetlerinin, günde 24 saat, haftada 7 gün (7 gün 24 saat) kesintisiz ve en yüksek etkinlikte sunulabilmesi için yeniden yapılandırılmasına, ekip anlayışı içinde hizmet verilmesinin sağlanmasına gereksinim vardır. Yürütülen hizmetlerde kalitenin sağlanması, sürekli hazır bulunma, süratli müdahale, hasta haklarına saygı, sağlık kuruluşlarının yeterli araç ve gereçle donatılması ve personelin konu ile ilgili eğitim ihtiyaçlarının giderilmesi ile mümkündür. Bunun yanında sistemin etkinliğinin sağlanması için her düzeyde sürekli izlenmesi ve değerlendirilmesi gerekmektedir. 2 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü SONUÇ VE ÖZET Ülke genelinde sağlık personeli tarafından kaliteli, standart, güvenli ve nitelikli hizmet sunulması, uygulamada birlikteliğin sağlanması önemlidir. Bu programın amacı, anne ve yenidoğan sağlığını geliştirmek üzere anne ölüm ve morbiditesinin azaltılması için AOB hizmetlerinin güçlendirilmesi ve kalitesinin arttırılmasıdır . 3 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 2. ANNE VE YENİDOĞAN SAĞLIĞI Tüm toplumlarda gebelerin % 15 kadarı ölümcül komplikasyon geçirme riski altındadır. Dünya genelinde anne ve yenidoğan ölümlerinin büyük çoğunluğunu önlenebilir nedenlerledir. Kadınların doğum öncesi, doğum ve doğum sonu dönemde aldığı bakım, anne ve yenidoğan ölümlerini büyük oranda etkilemektedir. Son 30 yılda anne ölümlerinin düşürülmesinde eğitimli ebelerin önemli katkısı olmuştur. AMAÇ: Dünyada ve Türkiye’de anne, yenidoğan sağlığı ve ölümleri konularında farkındalık yaratarak anne ve yenidoğan ölümlerine neden olan 3 gecikme modeli konusunda bilgi kazanmak. ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Bu oturum sonunda katılımcılar: 1. Dünyada ve Türkiye'de anne ve yenidoğan ölümlerine ilişkin durumunu tanımlayabilmeli, 2. Anne ölümleri ile ilgili kavramlarını tanımlayabilmeli, 3. Anne ölümlerini etkileyen faktörleri sayabilmeli, 4. Önlenebilir anne ölümlerini açıklayabilmeli, 5. Anne ve bebek ölümlerini önlemede 3 gecikme modelini tartışabilmeli. DÜNYA’DA ANNE VE YENİDOĞAN SAĞLIĞININ DURUMU Halen dünyada her dakika bir kadın ve her gün neredeyse 1000 kadın gebelik veya doğumla ilgili komplikasyonlar nedeniyle ölmektedir. Anne ve yenidoğan ölümlerinin çoğu doğum sırasında ya da hemen doğum sonrası erken dönemde meydana gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre anne ölümleri azalma eğilimindedir. 1990 yılında dünyada yılda 546.000 anne ölümü gerçekleşirken 2008’de 358.000, 2010’da 287.000 anne ölümü gerçekleşmiştir. Böylece 1990 yılından günümüze kadar dünyadaki anne ölüm oranı 100.000 canlı doğumda 400’den 210’a düşmüştür. Yeni Bin Yıl Kalkınma hedefleri, ülkeleri anne ve çocuk sağlığı konularında harekete geçirmiş ve uluslararası kuruluşların da desteği ile pek çok program yürütülmüş ve halen de yürütülmektedir. Şekil 1: Anne Ölüm Oranlarının Ülkelere Göre Dağılımı (yüzbin canlı doğumda), 2010. 4 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Tüm toplumlarda gebelerin % 15 kadarı ölümcül komplikasyon geçirme riski altındadır. Gebelerin en az % 5’inin cerrahi operasyona, çoğunlukla sezaryene ihtiyacı olmasına rağmen, çoğunun acil obstetrik bakıma ulaşma olanağı yoktur. Bu acil obstetrik komplikasyonlar sadece yüksek riskli gebelerde değil tamamen sağlıklı, iyi beslenen, hastaneye ulaşımı kolay, sosyoekonomik seviyesi yüksek bireylerde de gelişebilir. Komplikasyonların oluşması önceden tahmin edilemez fakat erken fark edilir ve hızla tedavi edilirlerse ölüm önlenebilir. Önlenebilir anne ölümlerinin % 99’u gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Gelişmekte olan birçok ülkede gebe kadınların gebelik ve gebeliğe bağlı komplikasyonlar nedeniyle ölüm riski, gelişmiş ülkelerdeki kadınlara göre 45 kat daha fazladır. Gelişmekte olan ülkelerdeki kadınların yalnızca % 58’i sağlık personeli yardımıyla doğum yaparken %40’ı bir sağlık merkezi veya hastanede doğum yapmaktadır. Gelişmekte Olan Ülkelerde Yapılan Çalışmaların Sonuçlarına Göre: Anne ölümlerinin başlıca nedenleri: Ciddi kanama, enfeksiyon, hipertansiyon (toksemi), uzamış doğum eylemi ve sağlıklı olmayan koşullarda gerçekleşen düşüklerdir. Yenidoğan ölümlerinin başlıca nedenleri ise: Gebelik sırasında yetersiz doğum öncesi bakım, doğum sırasında yanlış uygulamalar, hipotermi ve enfeksiyonlardır. Dünya genelinde anne ölümlerinin büyük çoğunluğunun önlenebilir olduğu unutulmamalıdır. Son 30 yılda anne ölümlerinin düşürülmesinde eğitimli ebelerin önemli katkısı olmuştur. Sağlık Personeli, verdiği hizmet ile anne ve yenidoğan ölümlerini azaltarak, Binyıl Kalkınma Hedeflerinde anne sağlığının geliştirilmesi (5. Hedef) ve çocuk ölümlerinin azaltılması (4. Hedef) hedeflerine ulaşılmasında başarının anahtarı rolünü oynamalıdır. 5 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü TÜRKİYE’DE ANNE SAĞLIĞININ DURUMU Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 yılı sonuçlarına göre, ülkemizde yıllık gebeliklerin 1.378.000’i (% 77,4) canlı doğum, 23.000’i ölü doğum, 17.800’ü kendiliğinden düşük ile sonuçlanmaktadır. Her 100 gebelikten 11’i ise (toplam 201.000) isteyerek düşük ile sonlanmaktadır. İsteyerek düşük hızı ülkenin Batı ve Orta bölgelerinde en yüksek, Doğu bölgesindeki kadınlar arasında ise en düşüktür. Kadınların doğum öncesi, doğum ve doğum sonu dönemde aldığı bakım, anne ve yenidoğan ölümlerini büyük oranda etkilemektedir. Bu bağlamda aşağıda kadınların doğum öncesi bakım alma durumu, doğumun yapıldığı yer, doğum sırasında yardım eden kişi ve doğum sonu bakım alma durumları incelenmiştir. Doğum öncesi bakım (DÖB): Doğum öncesi bakım almada yeterli kriterler; ilk kontrolün gebeliğin ilk 3 ayı içinde gerçekleştirilmesi, bakımın sağlık personelinden alınmış olması ve kadının gebelik dönemi boyunca en az dört veya daha fazla sayıda izlem yapılması olarak ele alınmaktadır. Türkiye’de kadınların büyük çoğunluğu doğum öncesi bakım hizmeti almaktadır, bu oran geçen yıllar ile birlikte önemli artış göstermiştir. En az bir kez doğum öncesi bakım hizmeti alan kadınların oranı 1998 TNSA’da % 68, 2003 TNSA da % 81 iken, 2008 TNSA’da % 92’ye ulaşmıştır. 2012 Sağlık Bakanlığı verilerine göre bu oran 97,5’tir. Ancak kadınların bazı temel özelliklerine göre doğum öncesi bakım alma oranlarının farklılık gösterdiği görülmektedir. Genç kadınların, ilk çocuklarına gebe olanların, kentsel alanda yaşayanların, eğitim ve refah düzeyi yüksek olanların daha yüksek oranda doğum öncesi bakım aldığı bilinmektedir. Doğumun gerçekleştiği yer ve doğum sırasında yardım eden kişi: Doğum sırasında eğitimli sağlık personelinden yardım almak, anne ölümlerini ve yenidoğan ölümlerini önleme açısından büyük önem taşımaktadır. Kadının doğum sırasında aldığı yardım büyük ölçüde doğumun yapıldığı yer ile ilişkilidir. Doğumun gerçekleştiği koşullar, annenin ve bebeğin sağlığı açısından yaşamsal önem taşımaktadır. TNSA 2008 verilerine göre; doğumların beşte birinin evde gerçekleştiği belirlenmiştir. Doğumların %89,7’si bir sağlık kuruluşunda gerçekleşirken, 1998’de % 24 olan evde sağlık personeli olmadan yapılan doğum oranı da % 10,3’e düşmüştür. Sağlık Bakanlığı 2012 verilerine göre ise hastane doğumlarının oranı % 96,8’dir. Doğum sonu bakım: Doğum sonrası bakım anne-çocuk sağlığı ve ölümleri açısından çok önemlidir. Doğum sonrası birinci hafta sonunda anne ölümlerinin artması protokollere göre uygun zamanlarda ve nitelikli olarak sağlık hizmeti verilmediğini dolayısıyla bu hizmet verildiği takdirde önlenebilir anne ölümlerinin azalacağını göstermektedir. Ülkemizde 2008 TNSA verilerine göre, doğum sonrası bakım alan kadın oranı % 85’dir. T.C. Sağlık Bakanlığı 2012 verilerine göre DSB alma oranı 93.8’dir. 6 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü TÜRKİYE’DE ANNE ÖLÜMLERİ ANNE ÖLÜMLERİ İLE İLGİLİ TANIMLAR: Anne ölümü: Gebeliğin süresine bakılmaksızın, kadının, gebe iken ya da gebeliğin sona ermesini izleyen 42 gün içerisinde, kazadan kaynaklanmayan, gebelik veya gebeliğin yönetimiyle ilgili olan veya bunların ağırlaştırdığı herhangi bir nedenle ölmesidir Anne ölümleri doğrudan ve dolaylı anne ölümleri olmak üzere sınıflandırılmaktadır. FIGO (Uluslararası Kadın Doğum Federasyonu) ve Dünya Sağlık Örgütünün (2000) tanımına göre: Doğrudan Anne Ölümü: Gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemde obstetrik komplikasyonlardan, yapılan tıbbi müdahalelerden, ihmallerden, yanlış tedavilerden veya bunların birbirlerini etkilemesinden kaynaklanan ölümlerdir. Doğrudan anne ölümlerinin 5 ana obstetrik nedeni vardır. Bunlar; kanama (gebelik, doğum eylemi, doğum sonrası), enfeksiyon, gebelikte hipertansif bozukluklar, uterus rüptürü ile sonuçlanan uzamış doğum eylemi, düşük komplikasyonlarıdır. Dolaylı Anne Ölümü: Daha önceden gebede var olan veya gebelik sırasında meydana gelen, gebeliğe bağlı olmayan ancak gebeliğin fizyolojik etkisi ile artan nedenlerden meydana gelen ölümlerdir. Örnek: sıtma, hepatit, anemi, HIV/AIDS, kalp hastalıkları vb. Tesadüfi Anne Ölümü: Gebelik, doğum, doğum sonrası 42 gün içerisinde meydana gelen doğrudan ve dolaylı obstetrik nedenlere bağlı olmayan ölümlerdir. Örnek: intihar, kaza, yanık, cinayet, elektrik çarpması, zehirlenmeler. Gebeliğe Bağlı Ölüm: Ölüm nedenine bakılmaksızın gebelik, doğum, doğum sonrası 42 gün içerisinde meydana gelen tesadüfi nedenleri de içeren tüm ölümlerdir. Ülkemizde anne ölümlerinde düşüş trendi vardır. Anne ölümleri 1970’li yıllarda yüz binde 208 iken, 1980’li yıllarda yüz binde 132’ye, 1990’lı yıllarda yüz binde 100’e düşmüş, 2000’li yıllarda ise yüz binde 30’un altına inmiştir (Grafik 1). Türkiye’de Anne ölümleri 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasına (UAÖÇ) göre, her 100.000 canlı doğum için 28,5 olarak saptanmıştır. Aynı çalışma 15-49 yaş grubundaki kadın ölümleriyle gebeliğe bağlı ölümlerin temel özellikleri, anne ölümlerinin düzeyini, nedenleri, doğumun ve ölümün gerçekleştiği yerler ve önlenebilir faktörleri ortaya koymuştur. 2012 yılı anne ölüm oranı ise yüz binde 15,4 seviyesindedir. 7 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Grafik 1: Türkiye’de Yıllara Göre Anne Ölüm Oranlarındaki Değişmeler UAÖÇ’na göre, gebeliğe bağlı anne ölümleri en çok doğum sonrası dönemde gerçekleşmektedir. Bu dönemde meydana gelen anne ölümleri tüm anne ölümlerinin % 54,2’sini oluşturmaktadır (2012 yılı doğum sonrası anne ölüm oranı ise % 82'dir.), (Tablo 1). Tablo 1: Doğum Sonrası Meydana Gelen Anne Ölümlerinin Dağılımı Doğum sonrası dönem 0-2 saat 2-12 saat 12-24 saat 24-48 saat 48 saat -1 hafta > 1 hafta 2005 UAÖÇ verileri % İlk 48 saat 3,4 13,0 25.4 4,5 4,5 10,3 18,5 2012 S.B verileri % İlk 48 saat 38,8 16,9 26,3 UAÖÇ anne ölümlerinin yaş ile arttığını, 35 yaş sonrasında yüz binde 66 ve üzerine çıktığını, gebelik sırasında ölen annelerin %29’unun yüksek risk grubunda olduğunu S.B 2012 yılı verilerine göre %29,4) en az bir risk faktörüne sahip olduğunu, ölümlerin %95’ının sağlık kuruluşunda (S.B 2012 yılı verilerine göre %95) %5’inin evde (S.B. 2011 yılı verilerine göre %6,6) meydana geldiğini göstermiştir. 8 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ANNE ÖLÜMLERİNİN NEDENLERİ Anne ölümlerinin çoğu, gebelik ve lohusalık toksemileri, kanamalar ve enfeksiyonlar gibi, riskli ve istenmeyen gebeliklerin önlenmesi ve özenli bir doğum öncesi/sonrası bakım sağlanması ile büyük ölçüde engellenmesi mümkün olan nedenlerden kaynaklanmaktadır. 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasına göre anne ölümlerinde 1.sırayı kanamalar, 2. sırayı hipertansif bozukluklar, preeklampsi/eklampsi ve bunların komplikasyonları oluşturmaktadır (% 18,4). Emboli, cerrahi komplikasyonlar ve uterus rüptürü vakalarının içinde bulunduğu grup % 15,7 ile üçüncü sırada yer almaktadır. UAÖÇ sonuçlarına göre enfeksiyona bağlı ölümler azalarak % 4,6 seviyesine ulaşmıştır. Ayrıca, eksik tanı, sağlık personelinin sorunla baş etme becerisinde yetersizlik gibi sağlık hizmeti verenlere ait faktörlerin anne ölümlerinin % 14’ünde rol oynadığı belirlenmiştir. Türkiye’de 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasına göre gebeliğe bağlı anne ölümlerinin %59’unun doğrudan, %16’sının dolaylı, %23’ünün ise tesadüfi (trafik kazaları vb) nedenlerle gerçekleştiği görülmektedir. Anne ölümlerinin %2,4’ü ise gebeliğe bağlı ancak nedeni bilinmeyen ölümlerdir. Türkiye’de 2012 S.B verilerine göre; gebeliğe bağlı ölümlerin % 55’inin doğrudan, % 44,4’ünün dolaylı nedenlerle gerçekleştiği görülmektedir. Anne ölümlerinin % 0,6 ise gebeliğe bağlı ancak nedeni bilinmeyen ölümlerdir. Gebeliğe bağlı ölümlerin %34,1 tesadüfi ölümlerden oluşmaktadır. (Grafik 2). Grafik 2: Anne Ölümlerinin Nedenlere Göre Dağılımı 9 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Kaynak 2012 Sağlık Bakanlığı verisi 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasında, gebeliğe bağlı nedenlerden dolayı ölümlerde annelerin % 48’inin gebeliği istemediği, % 72’sinin gebelik öncesi kontraseptif yöntem kullanmadığı (ölümün meydana geldiği bu gebelik için), % 21’inin de doğum öncesi bakım almadığı belirlenmiştir. UAÖÇ ardından aynı şekilde veri toplamaya dayalı olarak geliştirilen Ulusal Anne Ölümleri Veri Sistemi ile anne ölümleri il düzeyinde ve merkez düzeyde oluşturulan inceleme komisyonlarınca neden ve altta yatan faktörlere göre incelenmektedir. Ayrıca Anne ölümlerinin önlenebilirliği tartışılmaktadır. UAÖÇ sonucuna göre anne ölümlerinin önlenebilirlik oranı % 61 gibi oldukça yüksek bir orandır. Veri sistemi içerisinde evde meydana gelen ölümler ve sağlık kuruluşunda ölüp, ölüm nedeni kesin belirlenemeyen ölümler için sözel otopsi yapılmaktadır. Anne ölümlerine ait tanı kodlaması da ICD 10 kodlama sistemindeki “O” koduna göre yapılmaktadır. ANNE ÖLÜMLERİNİN ÖNLENMESİ Obstetrik sürveyans sisteminin bir ayağı da “kurtarılan anne” (Near Miss) yaklaşımıdır. “Kurtarılan anneler” gebelik, doğum veya doğum sonrası dönemde ağır hayatı tehdit eden komplikasyon yaşayan ve bu durumdan ya şans eseri ya da aldıkları hizmet ile hayatta kalan anneleri ifade eder. Maternal morbidite maternal ölümlerden fazladır. Dünyada her yıl 9 milyondan fazla kadın obstetrik komplikasyon gelişmekte olup pek çoğunda kalıcı sekeller oluşmaktadır. Bu nedenle konu maternal morbidite ve ölüm sebeplerini daha iyi anlamak isteyenlerin, özellikle de anne sağlığı alanında çalışanlar için giderek daha önemli hale gelmiştir. Kurtarılan anne dosya incelemesinin birincil amacını bu şiddetli komplikasyonlara yaklaşımlardaki tecrübelerden ders çıkartmak, hastane ekibinin eğitimi olarak kabul etmektedir. Diğer kullanım alanları ise; obstetrik bakımın kalitesini artırmak, hizmeti almaya karar vermede, ulaşmada ve bakımı almada yaşanan gecikmeleri anlamak, sosyal belirleyicileri anlamak sonuçları belirlemek ve obstetrik cerrahi ihtiyacını analiz etmek, acil 10 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü obstetrik bakım kuruluşlarının kalitesini ölçmek, kurumları, bölgeleri birbirleriyle kıyaslamaktır. ANNE ÖLÜMLERİNİN ZAMANI UAÖÇ sonuçlarına göre anne ölümlerine yol açan nedenlerin dörtte birini doğum öncesinde, doğum sırasında veya doğumdan sonra başlayan kanamalar oluşturmaktadır (%24,9). Anne ölümlerinin % 15,7’si post-partum hemorajiden kaynaklanmakta olup, bu ölümler de postpartum ölümlerin % 50’den fazlasını oluşturmaktadır. Bu ölümlerin üçte biri doğum sonrası ilk 12 saat içerisinde gerçekleşmiştir (2012 verileri Tablo 1). ANNE ÖLÜMLERİNİN GERÇEKLEŞTİĞİ YER UAÖÇ sonuçlarına gören anne ölümlerinin % 31,7’si ikinci basamak, % 28,3’ü üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında, % 10,4’ü sağlık kuruluşuna giderken veya sevk edilirken yolda gerçekleşmiştir. Anne ölümlerinin % 21’i evde, % 7,8’i ev dışında (kaza) meydana gelmiştir (Grafik 3). 2012 verilerine göre anne ölümlerinin % 34,4’si ikinci basamak, % 60,6’ü üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında gerçekleşmiştir. Anne ölümlerinin % 5’i evde meydana gelmiştir. 2012 yılı itibari ile ülkemizde önlenebilir anne ölüm oranı % 38’dir. Bu da göstermektedir ki hedefe ulaşmak için daha çok çalışılması gerekmektedir. Bu kadınlara doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemde bakım veren sağlık personelinin ölüm nedenlerini bilmesi anne ölümlerine karşı duyarlı olması ve farkındalığının artması gerekmektedir. Grafik 3: Anne ölümlerinin gerçekleştiği yere göre dağılımı Anne Ölümlerinin gerçekleştiği yer Ev 2. Basamak Sağ.Kuruluşu 10,4 7,8 0,8 21 3. Basamak Sağ.Kuruluşu Yolda (sağlık kuruluşuna Giderken / sevk edilirken) 28,3 Kaynak: 2005 Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 31,7 Kaza (ev dışında) Bilinmeyen 11 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ANNE ÖLÜMLERİNDE ROL OYNAYAN OBSTETRİK BAKIM HİZMETLERİNDEN YARARLANMADA ÜÇ GECİKME MODELİ AOB kapsamında anne ölümüne götüren süreçte öncelikle, Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımladığı ve T.C. Sağlık Bakanlığı’nın da çalışmalarını planlamasında yol gösterici olan üç gecikme modeli üzerinde durmak gerekir. Bu yaklaşıma göre; Birinci gecikme; hizmeti almaya karar vermede yaşanan gecikmedir. Kadının karar verme sürecinde statüsünün düşüklüğü, tehlike işaretleri ve bulguları konusunda yeterli bilgi sahibi olmaması, yanlış inanışlar gibi pek çok neden birinci gecikmeye yol açmaktadır. İkinci gecikme; hizmete ulaşmada yaşanan gecikmedir. Ulaşımla ilgili sorunlar, ekonomik yetersizlikler ve yerel sağlık kuruluşlarının sayısının azlığı bu gecikme modeline yol açabilen nedenlerden bazılarıdır. Üçüncü gecikme; sağlık kuruluşunda uygun hizmet almada yaşanan gecikmedir. Malzeme, personel eksikliği-eğitimsizliği ve hizmet sunucuların kapasite eksikliği ve hizmet sunan kurumlar arasında etkin sevk sisteminin olmaması gibi nedenlerden kaynaklanan gecikmedir. ÜÇ GECİKME MODELİ Birinci gecikme Hizmet almaya karar vermede yaşanan gecikme İkinci gecikme Hizmete ulaşmada yaşanan gecikme Üçüncü gecikme Hizmet almada yaşanan gecikme ÖRNEK VAKA: 22 yaşında, okuryazar olmayan Ayşe henüz ilk gebeliğinin 34. haftasında evde sancıları başlıyor. 08.11.2010 tarihinde hasta yakınları 112 acil kayıtlarından anlaşıldığı üzere saat: 00.55’de 112 acili arıyorlar. 112 kayıtları incelendiğinde bu çağrı alan ambulans, içindeki mevcut hastayı ilçe Devlet Hastanesine bıraktıktan sonra söylenilen olay yerine gidiyor ancak sonuç olarak asılsız ihbar notu düşülerek saat: 01.36 da istasyona dönüyor. Hasta yakınlarının verdiği bilgide ekibin yanlış adres sonucu olay yerine gelemediği anlaşılmıştır (Pozcu Köyü yerine Tuzcu Köyü adres olarak alınmıştır.) Saat 02:00’de tekrar Pozcu Köyüne 112 acil ambulansının yola çıkmış olduğu kayıtlardan anlaşılmaktadır. Ancak kayıtlarda hastaya hangi saatte ulaşıldığı bulunamamıştır. Hasta yakınlarından alınan bilgide saat 01:00 civarında hastanın evde doğum yaptığı ve plasentanın ayrılmadığı ve ambulansın saat 03:00 civarında hastaya ulaştığı belirtilmiştir. 12 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Ayrıca 112 kayıtlarından saat. 05:00’de 112 acil ambulansının arızalanması nedeni ile başka bir ambulansa hastanın nakledildiği ve bu sırada entübe ve asistoli hali mevcut hali olduğu belirtilmektedir. Saat: 05:35’de hasta İl Üniversitesi Araştırma Hastanesine kardiyak arrest olarak getirilmiştir. Yolda CPR uygulanmıştır. Not: Doğum Öncesi 5 kez izlemi yapılmıştır. İzlemlerde her hangi bir problem tespit edilmemiştir İl Üniversitesi Araştırma Hastanesi: İl Üniversitesi Araştırma Hastanesine kardiak arrest olarak getirilen hastada resusitasyona devam edilmiş ancak yanıt alınamamış ve eksitus kabul edilmiştir. İl Üniversitesi Araştırma Hastanesinin epikrizinde ölüm nedeni olarak uterus atonisine bağlı hipovolemik şok olabileceği belirtilmiştir. Ölüm; doğum sonrası ilk 48 saatte sevk sırasında gerçekleşmiştir. SORU: Ayşenin ölümünde kaçıncı gecikme modeli düşünüyorsunuz? a.) 1. gecikme c.) 3. gecikme b.) 2.gecikme d.) Hepsi a.Birinci Gecikme: Var. Doğum eylemi başladığında hizmet talebinin geç talep edilmesi, 112 acil hizmet talebi sırasında adresin yanlış verilmesi, b.İkinci Gecikme: Var. Ambulansın arızalanması ve yeni ambulans istenerek hasta naklinin gerçekleştirilmesine bağlı zaman kaybedilmiş ve gecikme yaşanmıştır. c.Üçüncü Gecikme: Var. İlk çağrı yapıldığında mevcut ambulansın hastası olması nedeni ile gecikme yaşanmıştır. Ayrı bir ambulansın yönlendirilmesi gerekirdi. Ayrıca 112 acil merkezin adresi yanlış alması doğrudan gecikmeye neden olmuştur SONUÇ VE ÖZET Dünyada ve ülkemizde anne ölümleri 1990’lı yıllara göre düşüş eğiliminde olsa da 2012 yılı itibari ile ülkemizde önlenebilir Anne Ölüm Oranı % 39’dur. Bu da göstermektedir ki hedefe ulaşmak için daha çok çalışılması gerekmektedir. Bu nedenle kadınlara doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemde bakım veren sağlık personelinin ölüm nedenlerini bilmesi anne ölümlerine karşı duyarlı olması ve farkındalığının artması gerekmektedir Bu kapsamda ülkemizde 2005 yılında yayınlanan UAÖÇ sonuçları ve Sağlık Bakanlığı verileri önemlidir. Ülkemizde verilen hizmetler Acil Obstetrik Bakım kapsamında verilmeli; gebelik ve doğum ile ilgili risk faktörlerinin yüksek olduğu, anne ölümlerinin beşte birinin evde, üçte ikisinin sağlık kuruluşunda, onda birinin yolda meydana geldiği ve ölümlerin % 70’inin Acil Obstetrik bakım ile önlenebileceği unutulmamalıdır. 13 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü KAYNAKLAR: 1. AMDD, Averting Maternal Deaths and Disability. Mailman Scholl of Public Health. http://www.amddprogram.org/index.php?sub=2_1. Erişim tarihi: 27.11.2012. 2. H. Smith, P. Garner. Better Births Initiative: A Programme for Action in Middle- and Low-Income Countries. http://www.reproline.jhu.edu/English/2mnh/2articles/ MakingChildbirthSafer.pdf8. Erişim tarihi: 27.11.2012. 3. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Bilimleri Enstitüsü, Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 2005. 4. JHPIEGO. Emergency Obstetric Care for Doctors and Midwives http://www.reproline.jhu.edu/english/2mnh/2obs_care/EmOC/index.htm. Erişim tarihi: 27.11.2012. 5. T.C.S.B. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. Hacettepe Üniversitesi, Nüfus Etütleri Enstitüsü, T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, DPT, Ankara, 2008. 6. Thaddeus S. and Maine D. Too far to walk: Maternal mortality in context Social Science and Medicine 1994; 38: 1091-1110. 7. UNFPA. Fast Facts on Maternal Mortality and Morbidity. http://www.unfpa.org/mothers/ facts.htm. Erişim tarihi: 27.11.2012. 8. UNFPA. Providing Emergency Obstetric Care to All in Need. http://www.unfpa.org/mothers/facts.htm. Erişim tarihi: 27.11.2012. 9. UNICEF. Mother ans Child health situation in Turkey. Ulaşım tarihi: 27.11.2012 http://www.unicef.org/turkey/pc/_mc4.html Erişim tarihi: 27.11.2012. 10. Vincent Fauveau V., Minca M., The State of the World’s Midwifery 2011. Delivering Health, Saving Lives. United Nations 2011. 11. Visschedijk J and Simeant S., Targets for health for all in the 21st Century World Health Statistics Quarterly 1997; 51: 56-67. 12. WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. Geneva 2012. 13. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank. Maternal mortality in 2005: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Geneva, World Health Organization, 2007.http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_mortality_2005/ index.html. Erişim tarihi: 26. 11. 2011. 14. WHO. Mother-Baby Package Costing Spreadsheet. Reproductive Health Research World Health Organization WHO/FCH/RHR/99.17, 1999 14 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 3. ACİL OBSTETRİK BAKIM SİSTEMİ Gebeliğin başlangıcından doğum ile sonlanmasını ve sonraki ilk 42 günlük devreyi kapsayan süre içinde meydana gelen, tüm anne ve fetus yaşamını tehdit eden, acil müdahale gerektiren durumda verilen hizmetler bütününe Acil Obsetrik Bakım (AOB) denir. AOB’ın Temel amacı gebeliğe bağlı gelişen komplikasyonlarda annenin ve bebeğin yaşamını kurtarmak ve zarar görmesini önlemektir. Temel ve Kapsamlı AOB Kuruluşlarında verilen hizmetlerde; sevk mekanizmasının işlemesi, güvenli kan nakli, veri toplama ve kayıt, hizmet standartlarına uyulması, izleme-değerlendirme önemlidir. AMAÇ: Acil Obstetrik Bakım sistemini oluşturan bileşenler hakkında bilgi kazanmak. ÖĞRENİMİN HEDEFLERİ: Bu oturum sonunda katılımcılar; 1. Acil Obstetrik Bakımı tanımlayabilmeli 2. Acil Obstetrik Bakımın amacını açıklayabilmeli 3. Acil Obstetrik Bakımın bileşenlerini sayabilmeli 4. Acil Obstetrik Bakım hizmetlerinde veri toplamanın önemini açıklayabilmeli 5. Acil Obstetrik Bakım hizmetlerinde kayıt tutmanın önemini açıklayabilmeli 6. Acil Obstetrik Bakım hizmet sunumunda kapsamlı sevk mekanizmasını oluşturmanın önemini kavrayabilmeli AOB NEDİR, NASIL TANIMLANIR? Anne Sağlığı, kadının gebelik süresini, doğumu, doğum sonrası devreyi ve gebeliğe bağlı tüm sağlık durumunu içeren fiziki, mental ve sosyal tam iyilik halidir. Bu süre gebeliğin başlangıcından doğum ile sonlanmasını ve sonraki ilk 42 günlük devreyi kapsar. Bu süre içinde meydana gelen, tüm anne ve fetus yaşamını tehdit eden, acil müdahale gerektiren durumda verilen hizmetler bütününe Acil Obsetrik Bakım (AOB) denir. AOB’ NİN AMAÇLARI NELERDİR? AOB’nin temel amacı gebeliğe bağlı gelişen komplikasyonlarda annenin ve bebeğin yaşamını kurtarmak ve zarar görmesini önlemektir, ek olarak AOB’ın amaçları aşağıda sıralanmıştır. Gebelerin sağlık kuruluşlarına başvurduklarında hızla ilk değerlendirmelerinin yapılması, Gebenin kendisinin veya bebeğinin yaşamını tehdit eden belirti ve işaretlerin varlığında ilk tedavilerini almaları, Tedavinin mümkün ise ilk başvurulan sağlık kuruluşunda yapılması, eğer gerekiyorsa, anne ve/veya bebeğin durumu stabilize edildikten sonra daha üst düzey sağlık kuruluşuna gönderilmesi (sevk mekanizması), Gerektiğinde sağlık kuruluşlarında yapılacak güvenli kan naklini içermektedir. 15 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü AOB SİSTEMİNİN BİLEŞENLERİ: 1. AOB Kuruluşları: AOB hizmeti veren kuruluşlar iki aşamada incelenirler: Temel AOB Kuruluşları: Bu birimler 7 gün/24 saat AOB hizmeti veren sağlık kuruluşlarıdır. Bu kuruluşlarda yapılabilecek işlemler aşağıda sıralanmıştır. Parenteral antibiyotik verilmesi, Parenteral oksitosinlerin verilmesi, Parenteral antikonvülsanların verilmesi, Plasentanın elle çıkarılması (elle halas), Kalmış plasenta parçaların temizlenmesi, Müdahaleli doğum (Vakum ve Forseps) girişimleri. Bu kuruluşlar; o Obstetrik USG yapılabildiği, hizmeti, NST ve rutin laboratuvar tetkiklerinin o Komplike olmayan travay takibinin ve doğum yönetimin yapılabildiği, o Zorunlu durumlarda riskli doğumların kadın doğum uzmanları tarafından yapılabildiği, o Kan bankası hizmetlerine ulaşılabilen, o Tam zamanlı kadın doğum, pediatri uzmanı, anestezi uzmanı ve 24 saat ebe bulunan, o Sağlıklı yenidoğan bakımının yapıldığı merkezlerdir. Kapsamlı AOB Kuruluşları: Bu birimler de 7 gün/24 saat AOB hizmeti veren sağlık kuruluşlarıdır. Temel AOB kuruluşlarında yapılan girişimlere ek olarak bu birimlerde aşağıdaki işlemler yapılır; Sezaryan, histerektomi, hipogastrik arter ligasyonu gibi cerrahi acil obstetrik müdahale yapılması, anestezi uygulanması, Güvenli kan naklinin sağlanması, Erişkin ve yenidoğan yoğun bakım hizmetinin verilmesi. o Temel kuruluşlara ilaveten kadın doğum ve çocuk uzmanının 24 saat bulunduğu, o Anestezi uzmanının tam zamanlı çalıştığı, o Bölgesel anastezi yapılabilen, o II. düzey maternal ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinin bulunduğu, o 24 saat hizmet veren stoklu kan bankasının olduğu merkezlerdir. 16 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Dünya Sağlık Örgütü, her 500.000 kişilik nüfus için, en az bir kapsamlı ve 4 temel olmak üzere toplam 5 AOB hizmeti verebilen sağlık kuruluşu bulunmasını önermektedir. Perinatal Obstetrik Bakım Kuruluşları; Maternal ve fetal açıdan yüksek riskli gebeliklerin bakımının yapılabildiği, III. düzey maternal ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan, Tüm antenatal muayene ve tanı metodlarının uygulanabildiği, Fetal tanı ve girişimlerinin yapılabildiği, Tam zamanlı Perinatoloji uzmanı olan( veya yetkilendirilmiş kadın doğum uzmanı), o Kadın doğum, çocuk ve anestezi uzmanlarının 24 saat çalıştığı, o 24 saat hizmet veren stoklu kan bankasının olduğu, o Multidisipliner ilgili uzmanların tam zamanlı çalıştığı merkezlerdir. 2. Sevk Mekanizması: Sevk, bir sağlık kuruluşundan daha üst düzeyde sağlık hizmeti verilen bir diğer sağlık kuruluşuna, hastanın gerektiğinde ambulans ve refakatçi ile bir sağlık personelinin eşliğinde gönderilmesidir. Sevk sisteminin iyileştirilmesi anne ölümlerinin azaltılmasında en önemli adımlarından biridir Temel ve kapsamlı sağlık kuruluşlarında çalışan hizmet sunucuların, AOB hastalarının ve gerekiyorsa yeni doğanların sevkini protokollere uygun olarak başarıyla gerçekleştirmek üzere gerekli adımları izleyebilmeleri çok önemlidir. Sevk sisteminin iyi işletilmesi obstetrik komplikasyonlarda hizmetlerin 7 gün/24 saat alınabilmesini sağlayacaktır. Sevk sistemi 112 acil sağlık hizmetlerini ve sevk mekanizması (sevk formları, sevk protokolleri vb.) unsurlarını kapsamaktadır. AOB vakaları için kuruluşta herhangi bir nedenle hizmet verilemiyor ve hastanın daha iyi hizmet veren bir üst kuruluşa (yatay/dikey) sevki gerekiyorsa izlenecek yol; o Hastanın stabilizasyonu sağlanır ve gerekli ilk müdahaleler yapılır, o Hastaya/aileye durum hakkında bilgi verilir, sevkin nereye/neden yapılacağı açıklanır, o Hastaya ilişkin sevk formu doldurulur, varsa tetkik sonuçları dosyasına eklenir, o Sevk edilen sağlık kuruluşuna telefonla bilgi verilir, o Sevk formuna; görüşmeyi yapan personelin adı, saati yazılır ve imzalanır, bilgi verilen kişinin de adı yazılır, o Hasta 112 ambulans hizmetleri ile sevk ediliyorsa bir sağlık personeli eşliğinde, kendi/diğer olanakları ile sevk ediliyorsa refakatçisi eşliğinde gönderilir (hastanın belirti ve tanısı bu şekilde sevke uygunsa). Kendi aracıyla sevk olan hastaya acil bir durumda mutlaka 112 acil sağlık hizmetleri ile irtibata geçmesi hatırlatılır. o Sevk edilen kuruluşta, hastayı kabul eden görevli sevk formunu imzalamalıdır. o Sevk formunda geribildirimle ilgili bilgilerin yazılacağı alan; tedavi eden hekim tarafından - uygulanan tedavi/nasıl sonuçlandığı–doldurulup imzalanmalı ve sevk eden kuruluşa bir geri bildirimde bulunulmalıdır. 17 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 3. Güvenli Kan Nakli: Obstetrik bakım sırasında kan nakli gerekebilir. Kan, kan ürünleri ve replasman sıvılarının uygun güvenli kullanımı, ne zaman kan nakli yapılacağına dair karar verilmesi ve sağlık çalışanlarına yol göstermesi amacıyla protokollere göre hareket edilmesi önemlidir. Hem kanın alınması, saklanması, hem de kanın hastaya nakli sırasındaki koşulların güvenliği son derece önemlidir. AOB Kuruluşlarında kan transfüzyon komitesinin aktif çalışmasının sağlanması ve kritik kan stok seviyesinin korunması büyük önem arz etmektedir. 4. AOB’de Veri Toplama ve Kayıt: AOB hizmetlerinin kaydında gebelik ve doğum kayıtları büyük önem taşır. Kayıtlar annenin kişisel bilgilerini, öyküsünü, tanısını, obstetrik komplikasyonlarını (kanama, engellenmiş ve uzamış doğum eylemi, preeklampsi ve eklampsi, düşük komplikasyonları ve sepsis vb.), uygulanan tedaviyi, gebeliğin sonlanma şeklini, doğumun sonucunu (canlı veya ölü doğum) ve bebeğin kilosunu belirtmelidir. Verilen hizmetlerin aylık bildirim ve aylık/yıllık değerlendirmesinin hazırlanması gereklidir. Zamanında tutulan, sağlıklı ve güvenilir verilerin varlığı, gerek hizmetin izlenebilmesi gerekse yapılacak çalışmalar ve üretilecek politikalar açısından son derece önem taşımaktadır. 5. Hizmet standartları: Hizmetin ne zaman, nasıl, nerede, kimler, tarafından uygulanacağını tanımlar. Erişilebilir, izlenebilir, ölçülebilir olmalıdır. Hizmet sunumunda aynı hizmetin her yerde aynı şekilde sunulmasını hedefler. Değişik durumları, değişik seçenekleri içine alacak şekilde hazırlanan, yol gösterici açıklamalara protokol denir. Protokoller, Sağlık Bakanlığınca bilimsel komisyonlar ve ilgili sivil toplum kuruluşlarının da katkısı ile hazırlanmaktadır. 6. AOB’de İzleme-Değerlendirme: Anne ve perinatal ölümlerin önlenmesindeki ilerlemenin izlenmesinde bir takım göstergeler belirlenmiş ve tanımlanmıştır. Bu göstergelerin sıralanması gebe/lohusanın AOB kuruluşunda uygun ve yeterli bakım alması mantığına dayandırılmıştır. İlk tanımlamalarda 6 olan gösterge sayısı 2009 yılında 8’e çıkmıştır. Bu göstergeler sırasıyla; 1. AOB kuruluşlarının varlığı; her 500.000 kuruluşa en az biri kapsamlı olmak üzere 5 AOB kuruluşunun olması, 2. AOB kuruluşlarının coğrafi dağılımı: İldeki AOB hizmeti sunan kuruluşların kent merkezinde toplanması değil en az 2 saatlik mesafelerde dağılım göstermesi, 3. AOB kuruluşlarında yapılan doğumların oranı, 4. Direk obstetrik komplikasyon yaşayan ve AOB kuruluşlarında tedavi gören gebe/lohusaların oranı (Bu oranın % 100 altında olması karşılanmamış obstetrik bakım ihtiyacını göstermektedir), 5. Tüm doğumlar içerisinde sezaryen oranı (DSÖ bu oranın % 5-15 arasında olmasını önermektedir. Ülkemizde ise ilk etapta ulaşılması hedeflenen oran % 35’dir), 6. Direk (doğrudan) obstetrik nedenlere bağlı vaka ölüm hızı, 7. İntrapartum veya çok erken dönem neonatal ölüm hızı, 8. İndirek (dolaylı) nedenlere bağlı anne ölüm oranı. 18 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ÖRNEK VAKA: Ayşe 26 yaşında, gebelik Sayısı: 3, doğum Sayısı:2 Doğum Öncesi Bakım: Aile Hekimliğince tutulan tutanakta hastanın belirlenen adreste olmadığı tespit edilmiştir. 1. İlçe Devlet Hastanesi: Hastanın bir yakını gebeliği süresince özel doktor tarafından takip edildiğini ifade etmiştir. 20.08.2010 tarihinde ilçe Devlet Hastanesinde 1 gün süreyle yatırılarak gebelik+üriner enfeksiyon tanısı ile antibiyotik tedavisi başlanmış ve antibiyotik reçetesi ile 21.08.2010 tarihinde taburcu edilmiştir. 2. Komşu İlçe Devlet Hastanesi: Hasta 2. kez 07.12.2010 tarihinde komşu ilçe Devlet Hastanesinde obstetrik USG yaptırmış ve sonuç normal olarak bulunmuştur. 20.12.2010 tarihinde saat 02.15’te İlçe Devlet Hastanesine götürülmüştür. 3. İlçe Devlet Hastanesi: Gönderilen evraklarda tetkik olmadığı hastanın muayenesinde TA: 100/60 mm/Hg olduğu tespit edilmiştir. Devlet Hastanesinin notundan anlaşıldığı kadarıyla hastaya NST yapılması önerilmiş fakat hasta NST’yi kabul etmemiştir. Ancak hastanın eşinin sözel ifadesinden anlaşıldığı kadarıyla hastanın baygın halde hastaneye getirildiği ve hastaneye getirildiğinde görmeme şikayetlerinin olduğu anlaşılmaktadır. Hasta burada kadın doğum uzmanı olmadığı için komşu ile sevk edilmiştir. Hasta kendi isteği ile diğer komşu il Devlet Hastanesine gitmek istediğini ifade etmiş, doktoru da uygun bulmuştur. Hasta yakınları kendi olanakları ile komşu ile giderken yolda hastada kardiyak arrest gelişmiş ve komşu il Devlet Hastanesinde yapılan CPR’a yanıt alınamayan hasta saat 07.05’te eksitus kabul edilmiştir. Hastaya 20.12.2010 tarihinde yapılan otopsi sonuç raporunda ölüm nedeni uterus rüptürü olarak belirtilmiştir. Üç Gecikme Modeli: a. Birinci Gecikme : Yok b. İkinci Gecikme : Var (Hastanın sevk edildiği 4 saatlik yere kendi aracı ile kış şartlarında gitmesi). c. Üçüncü Gecikme : Var. Hastanın ilk müracaat ettiği İlçe Devlet Hastanesinde hastanın yeterli değerlendirilmemesi (sözel otopside kadın doğum uzmanının olmaması nedeniyle sevkin yapılması ve sevkin ambulansla yapılmaması). Ölüm nedeni : Uterus rüptürü Önlenebilirlik durumu ve öneriler : Önlenebilir. Uterus rüptürü, doğum esnasında doğrudan anne ölümü nedenidir. SORU: Ayşe Hanım’ın ölümünde aşağıdakilerden hangisinin rolü yoktur? a-Kendi imkanları ile sevk olması b-Hastanın ilk müracaat ettiği ilçe Devlet Hastanesinde yeterli değerlendirilmemesi c-Doğum öncesi kontrollerin yetersiz olması d-Doktorun önerdiği NST’yi kabul etmemesi 19 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü SONUÇ VE ÖZET Obstetrik komplikasyonların varlığı, ilde veya sağlık kuruluşunda meydana gelen anne ölümlerinin sayıca artışı; sevk sistemi, güvenli kan nakli, tıbbi araç gereç donanım veya personelin bilgi ve eğitimi ile ilgili bir sorun olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlar; ilin önceliklerinin belirlemesi ve buna göre acil eylem planını oluşturması açısından çok önemlidir. KAYNAKLAR: 1. DSÖ, Gebelik ve Doğumda Komplikasyonların Yönetimi: Ebeler ve doktorlar için bir klavuz. Üreme Sağlığı ve Araştırma Departmanı, Aile ve Toplum Sağlığı, Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, 2003. 2. S.B. Güvenli Annelik, Katılımcı Kitabı, T.C. Sağlık Bakanlığı, AÇSAP Genel Müdürlüğü, Ankara, 2006. 3. S.B. Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı, AÇSAP Genel Müdürlüğü, Ankara, 2009. 4. WHO, Monitoring Emergency Obstetric Care, World Health Organization, Geneva, 2009. 5. WHO, Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice Departmant of Reproductive Health and Research, Family and Community Health, World Health Organization, Geneva, 2003. 20 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 4. OBSTETRİK PROBLEMLERİ ÇÖZME YAKLAŞIMI Anne ve bebek sağlığını korumada, obstetrik problemlerin mümkün olan en erken dönemde saptanması ve uygun girişimin yapılabilmesi hayati önem taşıyan bir durumdur. Obstetrik acil bir vaka ile karşılaşıldığında, ilk değerlendirme son derece önemlidir. Vakit kaybetmeden olası durumun saptanması, obstetrik triaj yapılarak, hayatı tehdit eden durumların acil olarak belirlenmesi ve hastaya doğru sırada ve uygun biçimde müdahale edilmesi gereklidir. Bu şekilde hem anne hem de bebek yaşamı, doğru ve hızlı müdahale ile korunmuş olacaktır. AMAÇ: Obstetrik problemleri hızla değerlendirip ayırıcı tanıyı yaparak ekip yaklaşımı ile çözümünü sağlamak. ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bu oturumum sonunda katılımcılar; 1. Obstetrik triajın önemini açıklayabilmeli 2. Acil obstetrik vakada hızlı değerlendirme basamaklarını sıralayabilmeli, 3. Hızlı değerlendirmede ekip yaklaşımını açıklayabilmeli, 4. Ekip içerisindeki görev tanımlarını açıklayabilmeli, 5. Acil obstetrik vakanın stabilizasyonu için gerekli adımları listeleyebilmeli, 6. Acil obstetrik vaka sevk prosedürünü tanımlayabilmeli OBSTETRİK TRİAJ Triaj, hastalarda aciliyetin belirlenerek, hayati önceliği olan vakalara müdahale için öncelik tanımak demektir. Fransızca kökenli bir kelime olup, “ayıklamak” anlamına gelmektedir. Amaç, doğru hastanın doğru zamanda, doğru bakım alacağı, doğru yere taşınmasıdır. Ayrıca bu sayede değerli tıbbi kaynaklar, tedavi edilemez durumlara yönlendirilmemiş olacaktır. Tüm gebeliklerin %15-20’sinde önceden tahmin edilemeyen obstetrik problemler ortaya çıkabilmektedir. Anne ve bebek sağlığını korumada, obstetrik problemlerin mümkün olan en erken dönemde saptanması ve uygun girişimin yapılabilmesi hayati önem taşıyan bir durumdur. Maternal/mortalite ve morbiditeyi önlemek, acil obstetrik bir durumda, sağlık personelinin en hızlı ve uygun müdahaleyi yapabilmesi ya da gerekli olan vakalarda prosedüre uygun olarak hastanın hızlıca sevk edilmesi ile mümkündür. Hızlı karar vermenin ilk koşulu ise, obstetrik triajı bilmekten geçer. Obstetrik triajın ilkeleri, genel triaj ilkeleri ile aynıdır: Bu ilkeler, hayatı tehdit eden durumların acil olarak belirlenmesi ve hastaya doğru sırada ve uygun biçimde müdahale edilmesidir (Şekil 1). Bu şekilde hem anne hem de bebek yaşamı, doğru ve hızlı müdahale ile korunmuş olacak 21 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Şekil 1. Triaj Akışı YÜRÜYEBİLİYOR MU? Evet ÖNCELİK 3 Ertelenebilir Hayır SOLUNUM VAR MI? Hayır ÖLÜM Havayolu açık ise Evet SOLUNUM HIZI 10-29 KAPİLLER DOLUM 9 ve altı 30 ve üzeri ÖNCELİK 1 Hemen 2 dakika üstü 2 dakika ve altı ÖNCELİK 2 Acil Obstetrik bir acil vakada, eldeki olanaklar doğrultusunda transfer etme kararı verilmişse, transfer öncesinde kapasite ölçüsünde hastanın durumu stabilize edilmelidir. Doğum eylemi başlamış tüm gebeler, acil medikal durum olarak kabul edilir ve gebenin medikal güvencesi olmasa da acil merkeze kabul edilmesi zorunludur. Kurum koşullarında doğumun gerçekleşmesi mümkün değilse, sevk mutlaka ambulansla yapılmalıdır. Gebe ve ailesi ambulansla sevki kabul etmediğinde, durum yazılı olarak belgelendirilmelidir. 22 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Değerlendirme Tehlike bulguları Hava yolu açıklığı Siyanoz ve solunum Solunum sıkıntısı Cilt: soluk Akciğerler: wheezing / raller Dolaşım (Şok belirtileri) Vaginal kanama Cilt: Soluk ve nemli Nabız: hızlı (110tm/dk üstü ) ve zayıf TA: Düşük (sistolik 90 mmHg’den düşük) Sorgula Gestasyonel hafta Doğum olmuş mu? Plasentanın durumu Muayene et Vulva: kanama miktarı, plasenta kalıntısı, görünen yırtık Uterus: Atoni Mesane doluluğu GEBEYSE ASLA VAGİNAL MUAYENE ETME Bilinç kaybı ya da Sorgula konvülsiyon Gestasyonel hafta Muayene et TA(diastolik90mmHG üstü) Ateş (38 C üzeri) Yüksek ateş Zayıflık ve laterji Disüri 38 C üstü ateş Karında hassasiyet Pürülan akıntı Memelerde şişlik/hassasiyet Karın ağrısı Sorgula Gestasyonel hafta Eşlik eden kanama Eşlik eden yüksek ateş HIZLI İLK DEĞERLENDİRME 23 Ne düşünülmeli? Ciddi anemi Kalp yetmezliği Pnomoni Astım Pulmoner emboli Amniyotik mayii embolisi ŞOK Abortus Ektopik gebelik Mol gebelik Ablasyo plasenta Plasenta previa Uterus rüptürü Atoni Plasenta retansiyonu Serviks vagina yırtığı Eklampsi Epilepsi Tetanoz Üriner enfeksiyon Endometrit Pelvik abse Peritonit Meme enfeksiyonu Septik abortus Doğum Erken doğum Ektopik gebelik Dekolman plasenta Uterus rüptürü Koryoamniotis Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Acil bir durum oluştuğunda; Sakin olun. Mantıklı ve kadının gereksinimlerine odaklanarak düşünün, Karışıklığı önlemek için sorumluluk alın, Kadını asla yalnız bırakmayın, Gerekirse yardım için seslenin (tıbbi araç gereç, başka bir kişinin çağrılması vb.), Kadın bilinçsiz ise; hava yolunu, solunum ve dolaşımın durumunu değerlendirin, Şoktan şüpheleniyorsanız acil olarak tedaviye başlayın. Şok bulguları olmasa bile, durumun kötüleşmesi ve şok belirtilerinin ortaya çıkma ihtimalini göz ardı etmeyin, Kadını sol yan tarafına yatırın ve sıkan giysilerini gevşetin, Kadınla konuşun ve sakin kalmasını sağlamaya çalışın, Vital bulgular ve cilt rengini değerlendirerek hızlı bir muayene yapın, Kanama varsa, kan kaybını tahmin etmeye çalışın, Diğer belirti ve bulguları değerlendirin. Obstetrik acil bir vaka ile karşılaşıldığında, ilk değerlendirme son derece önemlidir. Vakit kaybetmeden olası durumun saptanması ve uygun girişimin yapılması hayat kurtarıcı olacaktır. Aşağıdaki Tablo 1’den yararlanarak, belirtilere göre olası durumu saptayın ve ilk müdahaleyi gerçekleştirin. Tablo 1. Obstetrik Acil Değerlendirme ve Tehlike Bulguları Gebede aşağıda yer alan belirtiler söz konusu olduğunda, hiç beklemeden acil olarak muayene edilmesi önemlidir. Kontraksiyonla birlikte kanlı mukuslu akıntı Membran rüptürü Solukluk Güçsüzlük Bayılma Şiddetli baş ağrısı Bulanık görme Kusma Ateş Solunum sıkıntısı Bebek hareketlerini hissetmeme ya da hareketlerin azalması Mümkün olan en hızlı müdahalenin sağlanabilmesi için, bu belirtileri bulunan gebelerin öncelikli olduğunun tüm sağlık çalışanları hatta güvenlik, temizlik personelleri, tıbbi sekreterler, danışma görevlileri vs dahil herkes tarafından bilinmesi gereklidir. Acil durumda yapılacaklar, yazılı prosedürlerle açık hale getirilmelidir. Acil obstetrik servisler ve gebelere poliklinik hizmeti veren birimlerde çalışan tüm personeller hizmet içi eğitimlerle bilgilendirilmelidir. 24 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Acil obstetrik bir müdahalenin ekip çalışması gerektirdiği unutulmamalıdır. Tüm ekip üyeleri, kendisine düşen görevi bilmeli ve eksiksiz yerine getirmelidir. Ayrıca tüm ekip üyeleri Klinik durumlar, bunların tanı ve tedavi yöntemleri, Sık kullanılan ilaçlar, kullanım yolları, yan etkileri, Acil durum ekipmanları ve çalışma şekli konusunda bilgi sahibi olmalıdır. SIK KARŞILAŞILAN OBSTERİK PROBLEMLER Gebelikte aşağıda yer alan durumlar, obtsterik komplikasyon gelişme olasılığını artırdığı için, gebeden detaylı bir anamnez alınması ve bu durumların herhangi birinin varlığında, obstetrik komplikasyon belirtilerinin dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Yaşın 18 altı, 35 üstü olması Boyun 150 cm’den kısa olması Obezite 2 yıldan az aralıklarla doğum 4’den fazla doğum Çoğul gebelik Önceki gebelik ve doğumunda komplikasyon öyküsü verme Annede kronik hastalık varlığı Gebelikte sigara kullanımı İnfertilite tedavisi sonucu gebelik Sık karşılaşılan obstetrik komplikasyonlar şunlardır: Uzamış eylem Pozisyon ve prezantasyon anomalisi Omuz takılması Kordon sarkması Uterin inversiyon Erken doğum tehdidi Erken membran rüptürü Amniyotik mayi embolisi Gebelik ve eylemde yüksek ateş Ciddi anemi Fetal distres Serviks vajende yırtık Plasenta retansiyonu Vasa previa 25 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü OBSTETRİK SORUNLARIN AYRICI TANISININ YAPILMASI Obstetrik sorunların ayırıcı tanısının yapılabilmesi için, normal travay takibinin temel ilkelerinin iyi bilinmesi ve normalden sapmaların uygun şekilde tespit edilmesi önem arz eden bir konudur. Normal Travay Takibi Travay süreci, servikal mukus tıkacın atılmasıyla başlar, giderek kuvvetlenen düzenli ve senkronize kasılmalarla oluşan, servikal efasman ve dilatasyonla ilerler. Travay, dört ana bölüme ayrılarak izlenir. Başlangıcından dilatasyonun tamamlanışına kadar olan dönem I. evre, Dilatasyonun tamamlanmasından bebeğin doğumuna kadar olan dönem II. evre, Bebeğin doğumundan plasentanın atılmasına kadar olan dönem III. evre, Doğum sonu ilk bir saatini kapsayan dönem IV. evre olarak adlandırılır. Ayrıca I. evre; latent faz, aktif faz ve deselerasyon (geçiş) fazı olmak üzere 3 bölüme ayrılır. Latent fazda servikal dilatasyon 0-3 cm’dir, orta şiddette (20-40 sn) ve 5-7 dakika aralıklarla gelen kasılmalar vardır. Fetal baş -3 ile 0 arasındadır. Aktif fazda doğum eylemi hızlanmıştır. Servikal dilatasyon 4-8 cm’e ulaşır. 40-60 sn süren kasılmalar, 2-5 dk’da bir gelir ve ortalama 50 mmHg şiddetindedir. Baş “-2 ile 0” arasında değişmektedir. Genellikle bu fazda membranlar yırtılır ve amniyos sıvısı boşalır. Deselerasyon fazı, doğum eylemini gerçekleştirmek için geçiş dönemidir. Servikal efasman ve dilatasyon tamamlanır. Baş “0” noktasındadır. Ağrıların sıklığı artmış, süresi uzamış ve şiddeti maksimum seviyeye çıkmıştır. Travayın süresi, ilk kez doğum yapan kadınlarda ortalama 12-14 saat, daha önce en az 1 kez doğum yapmış kadınlarda ortalama 7-8 saat sürer. I. evre boyunca saatte 1 cm dilatasyon olması normal kabul edilir. İkinci evrede ise inişin ilerlemesi ve prezante olan kısmın iç rotasyonunu tamamlaması gerekir. İkinci evrenin 2 saatten uzun sürmesi uzamasının işaretidir ve müdahale gerektirir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) travayın izlenmesinde, partograf kullanımını önermektedir. Araştırma sonuçları partografla izlenen doğumlarda; travay süresinin kısaldığını, daha az travay tedavisine başvurulduğunu, vaginal muayene sıklığının azaldığını, postpartum kanama, uterus rüptürü, puerperal sepsis, perinatal mortalite ve morbidite oranlarında azalma olduğunu göstermektedir. Travayda gebe izleminde dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır Vital bulguları değerlendirin, Kontraksiyon sonrasında fetal kalp atım hızını, tam 1 dk. süre ile değerlendirin. (Aktif fazda 30 dakikada bir kez, ikinci evrede her 5 dakikada bir kez), (fetal kalp atım hızı dakikada 100’den az veya 180’den fazla ise fetal distress), Zarlar yırtıldı ise, amniyon mayiinin rengini değerlendirin (mekonyum varlığına dikkat!). Düzenli olarak mesanesini boşaltması için teşvik edin. Rutin lavman yapmayın. Efasman ve dilatasyonu değerlendirin. 26 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Tablo 2. Doğumun Evrelerinin Tanılanması Başın inişini abdominal palpasyon ve vaginal muayene ile değerlendirin. 27 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Prezante olan kısmı ve pozisyonunu değerlendiriniz (genellikle verteks ve oksiput, anne pelvisine transvers olarak yerleşmiş durumda). 28 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Eylemin ikinci evresinin, tatminkâr biçimde ilerlediğinin göstergesi, fetüsün doğum kanalında düzenli olarak ilerlemesi ve ıkınma hissinin başlamasıdır. 1. UZAMIŞ EYLEM: Anormal biçimde yavaş ilerleyen doğum eylemidir. Maternal ve fetal olumsuz etkiler yaratır. Eylemde uzamanın en hızlı tespiti ise, travayın partograf ile izlenmesi ile mümkün olacaktır. Uzama travayın her evresinde olabilir. Travayın I. Evresi nulliparlarda 20 saati, multiparlar 14 saati aştığında “birinci evre uzamış” demektir. İkinci evrenin nulliparlarda 3, multiparlarda 2 saatten fazla uzaması ise ikinci evrede uzama anlamına gelmektedir. Plasentanın atılması 30 dk’yı aşarsa uzamış üçüncü evre söz konusudur. Normal olarak latent fazda saatte 1 cm dilatasyon oluşması beklenir. Oluşmaması uzamış eylemin göstergesidir. Aynı şekilde latent fazın 8 saatin üzerinde sürmesi ve partografta işaretlemelerin uyarı çizgisinin sağına geçmesi eylemin yavaş ilerlediğinin /ilerlemediğinin göstergesidir. Uzamış doğum eyleminde; 1. Fetüs büyüktür veya fetal prezantasyon anormaldir (occiput anterior, posterior veya transvers duruş). Asinklitizm söz konusudur. 2. Baş pelvis uygunsuzluğu olabilir (kasılmalar yeterli fakat dilatasyon ve başın inişinde duraklama mevcut). 3. Uterin kontraksiyonların gücü yetersizdir (10 dk içinde 40 sn’den kısa süren 3’ten az kasılma). Uzamış eylem, geliştiğinde doğumdan sorumlu hekime mutlaka haber verilmelidir. Kadına destekleyici bakım vermek, hareket özgürlüğü tanımak, ağrıyla baş etme mekanizmalarını güçlendirmek gerekir. Uzamış eylemde, hekim istemi ile oksitosin uygulaması, beta blokür kullanımı (anormal uterin kontraktiliteyi düzeltebilir), prostaglandin anologları kullanımı, amniotomi, vakum forseps uygulaması doğumu hızlandırabilir YAPILMASI GEREKENLER 1. Evre Partograf kullanarak uzamış eylemin erken tanı ve yönetimi yapılmalıdır. Fetal monitorizasyonla takip yapılmalıdır. Annenin en kısa zamanda sıvı alması sağlanır. Uzamış eylemin tanısı konulduktan sonra yapılacak ilk müdahale amniyotomi yaparak ve doktor istemine göre oksitosin uygulayarak uterus aktivitesini arttırmaktır. Eğer uterus aktivitesi sağlandıysa eylem hala zor ilerliyorsa mekanik engel düşünülmelidir. Bu durum kesin baş-pelvis uyumsuzluğu veya başın yanlış yerleşimine bağlı göreceli baş-pelvis uyumsuzluğu olabilir. 2. Evre 29 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü • • Fetusun alın ve yüz geliş pozisyonunda olduğu gebeler için ameliyathane koşullarının olduğu yere sevki sağlanmalıdır. Oksipito lateral veya posterior pozisyondaki gebelerin doğum eylemlerinin daha uzun sürebileceği akılda tutulmalıdır. Yine bu gebelerde de ameliyathanede müdahaleli vajinal doğum denenebilir. Bu nedenle ameliyathane koşullarının sağlanabileceği bir üst kuruma sevki uygun olur. Aşağıdaki durumların varlığında uzamış doğum eyleminden söz edilir: Oksitosin infüzyonuna başlanıldıktan 8 saat sonra halen gebe aktif döneme geçmemiş ise, Servikal açılma doğum eylem grafiğinde (partograf) uyarı hattının sağında ise, Gebede 12 saat veya üzerinde devam eden eylem ağrılarına rağmen doğum gerçekleşmez ise uzamış doğum eyleminden söz edilir. Tablo 3. İlerlemeyen Eylemin Tanısı BULGULAR Serviks açık değil Kontraksiyon yok/seyrek 8 saatten uzun süredir düzenli kasılmalara rağmen serviks açıklığı 4 cm’i geçmez Servikal açılma doğum eylem grafiğinde uyarı hattının sağında Yeterli kasılmaların bulunmasına rağmen servikal açılma ve gelen kısmın inişinin duraklaması TANI Yalancı Eylem Uzamış Latent faz Uzamış Aktif faz Baş-Pelvis Uyumsuzluğu 30 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Büyük baş, saçlı deride 3. düzey moulding, serviksin gelen Tıkanmış Eylem (Obstrüksiyon) kısma uyum sağlamaması, servikste ödem, uterus alt bölümde balonlaşma, retraksiyon halkasının oluşması, anne ve fetusta sıkıntı gibi nedenler ile servikste açılma ve gelen kısmın inişinin duraklaması 10 dakika içinde, 40 saniyeden kısa süren, üçten az kasılma Yetersiz Uterus Aktivitesi Oksiput anterior verteks dışındaki gelişler Prezentasyon veya Pozisyon Bozukluğu Serviks tam açık ve kadının güçlü ıkınmalarına karşılık iniş Uzamış Ikınma yok (Expulsive) Safhası Kaynak: WHO (2000). Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPACT), Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for midwives and doctors, WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank. Tablo 4. Anormal Doğum Eylemi Paternleri, Tanı ve ÖnerilenTedavi Yöntemleri TANI KRİTERLERİ Doğum Paterni Nullipar Multipar Tercih Edilen Tedavi ve Bakım Tedavi Uzamış latent faz >20 saat >14 saat İstirahat, beslenme Doğum indiksiyonu Uzama Problemleri Dilatasyonda <1.2cm/saat <1.5 cm/saat Destek tedavi Baş-pelvis uzama uyumsuzluğu varsa sezaryen İnişin Uzaması <1 cm/saat <2 cm/saat Durma Problemleri Uzamış >3 saat >1 saat Baş pelvis uyuşmazlığı yoksa istirahat deselerasyon fazı İndiksiyon Dilatasyonda >2 saat >2 saat sekonder durma İnişin duraklaması II. fazda iniş olmaması Baş pelvis uyuşmazlığı varsa sezeryan 31 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Kaynak: Lowdermilk DL, Perry TE., Bobak IM ( 1997). Maternity & Women’s Health Care, sixth Edition, Mosby Inc. 2. ANORMAL POZİSYON VE PREZANTASYON ŞEKİLLERİ Anormal prezantasyon, fetüsün anne pelvisine verteks dışında bir bölgesinin yerleşmesi, anormal pozisyon ise, verteks gelişin normal olmayan pozisyonlarıdır. Fetüs anormal pozisyon ve prezantasyonda olduğunda, eylem uzar ya da tıkanır. Uterus rüptürü riski bulunmaktadır. Aşağıdaki tabloda, anormal pozisyon ve prezantasyon şekilleri, ayırıcı bulguları ve doğum yönetimi özetlenerek verilmiştir. Tablo 5. Anormal Pozisyon ve Prezantasyon Şekilleri, Bulguları ve Doğum Yönetimi ANORMAL YERLEŞİM YÖNETİM POZİSYON OKSİPUT POSTERİOR NORMAL DOĞUM Oksiputun iç rotasyon Travay uzar, gebe iyi sırasında arkaya dönmesi desteklenmeli Eylemde tıkanma BULGU bulgusu gelişirse; Küçük fontanel sakruma fetal kalp atım hızı doğru normalse, 32 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü amniotomi ve oksitosin infuzyonu fetal kalp atım hızı bozulursa SEZARYEN ALIN GELİŞİ Eylem tıkanır Başın kısmı defleksiyon ile Fetüs canlı ise angaje olması SEZARYEN DOĞUM BULGU Fetüs ölü açıklık Ön fontanel ve orbitaların yoksa, sezaryen hissedilmesi doğum Fetüs ölü, açıklık tamsa kraniotomi YÜZ GELİŞİ Çene önde ve açıklık Başın tam defleksiyon ile tam/tama yakınsa normal angaje olması doğabilir Travayın başında yakalanmışsa BULGU sezaryen doğum Yüzün, çene ve ağzın palpe edilmesi Çene arkada ise sezaryen Referans noktası çene doğum BİLEŞİK PREZANTASYON Travay uzar, özellikle II. Hem baş hem de sarkmış evre kolun angaje olması Travayda secde BULGU pozisyonu ve kolun ileri Başın yanında el itilmeye çalışılması, parmaklarının varlığı travayda sıkı takip İşlem başarısızsa SEZARYEN DOĞUM MAKAT PREZANTASYON Travay uzar Kalça ve/veya ayakların Sıkı bir izlemle normal prezante olması doğum mümkündür fakat sezaryen daha güvenli bir BULGU doğum şeklidir Abdominal muayenede baş yukarda hissedilir ÇKS abdomenin üst bölgelerinden alınır Vaginal muayenede, kalça ve ayakların varlığı Mekonyum görülebilir 33 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü AYAK PREZANTASYON Travay uzar Bir bacak dizden Sıkı bir izlemle normal ekstansiyondadır. doğum mümkündür fakat sezaryen daha güvenli bir BULGU doğum şeklidir Abdominal muayenede baş yukarda hissedilir ÇKS abdomenin üst bölgelerinden alınır Vaginal muayenede ayak varlığı TRANSVERS DURUŞ SEZARYEN DOĞUM Baş ve makat annenin yan taraflarında yerleşmiştir. BULGU Prezante olan kısım yoktur Kol sarkabilir 3. OMUZ DİSTOSİSİ (OMUZ TAKILMASI) Omuz distosisi başın doğumundan sonra >60 sn vücudun doğmaması ve fetal omuzların doğması için ek obstetrik manevraların gerekmesidir. Omuz distosisi önceden tahmin edilemez ve önlenemez. Omuz Distosinde Uygulanacak Manevralar: McRobert’s Suprapubik bası Rubin Wood’un vida manevrası Arka kolun doğurtulması (Barnum veya Jacquemier manevrası) (Şekil 3) Gaskin (All-Fours) manevrası Zavanelli Simfizyotomi 34 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Şekil 3. Barnum veya Jacquemier Manevrası 4. KORDON SARKMASI Göbek kordonunun doğum eyleminde fetüsün gelen kısmının altında uzanmasıdır. Membranlar açıldıktan sonra, vaginal muayene sırasında vajende göbek kordonu görülür. Yüksek parite, prematür eylem, prezantasyon anomalileri, çoğul gebelik, polihidroamniyos gibi durumlarda görülme sıklığı artar. Kordondan pulsasyan(atım) alınıyorsa fetüs canlıdır. Hemen gebeye oksijen verilmelidir. Vaginal muayene yaparak eylemin safhası belirlenir. Kadın eylemin ilk evresinde ise, steril eldiven giyilerek vajenden girilir ve bebek başının göbek kordonuna baskı oluşturmaması için gelen kısım yukarı doğru itilir. Kadına secde pozisyonu verilir ve vajendeki el çekilmeden gebe acil sezaryene alınır. Kadın eylemin ikinci evresinde ise, doğum epizyotomi, vakum ya da forceps ile hızlandırılır. Kordonda pulsasyon yoksa, fetüs ölüdür. Kadın için en güvenli yolla doğum gerçekleştirilir. 5. UTERİN İNVERSİYON: Uterusun doğumdan sonra tam veya kısmi olarak ters yüz olması halidir. Yaşamı tehdit eden bir durumdur. Hızlı teşhis edilip tedavisi gerekir. Çoğunlukla doğumun ikinci safhasında görülür. Nedenleri arasında; göbek kordonunun kısa olması, göbek kordonunun aşırı traksiyonu, fundusa aşırı basınç, plasentanın fundusa yerleşmesi, plasentanın anormal yapışıklıkları, kronik endometrit, sezeryan sonrası vajinal doğum, geçirilmiş uterin inversiyon, hızlı doğum, distosi, magnesyum sülfat gibi tokolitik ajanların uygulanması sayılabilir. Postpartum kanama, aniden ortaya çıkan vajinal kitle, kardiyovasküler kollaps önemli belirtileridir. 6. ERKEN DOĞUM EYLEMİ Yüksek perinatal mortalite ve morbidite nedenlerinden biri olan erken doğum, gebeliğin 37. Haftasından önce doğum eyleminin başlaması olarak tanımlanır. Maternal yaşın 18’in altı, 35’in üstü olması, gebelikte sigara kullanımı ya da pasif içicilik, çoğul gebelik, polihidroamniyos gibi uterusun aşırı gerilmesine neden olan durumlar, stres, preeklampsi, üriner ve vaginal enfeksiyonlar, travma, servikal yetmezlik, gestasyonel diabet, uterus myomları gibi pek çok faktör erken doğum eylemine neden olmaktadır. Gebe genellikle kasılma şikayeti ile kliniğe başvurur. İlk yapılması gereken, fetüsün gebelik yaşını eldeki olanaklar ölçüsünde doğrulamaktır. Fetüs yaşına göre, doğumun mümkün olduğunca ertelenmesi için çalışılır. 35 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Fetal monitorizasyonda düzenli ağrı gözlenmişse, gebeye sol yan pozisyon yatak istirahatine alınır. IV mayi hızlı bir biçimde gönderilir. Tüm girişimlere rağmen eylem durdurulamıyorsa, doğum yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir kurumda gerçekleşmeli ve doğum sonu bebeğe resüsitasyon yapmak için hazırlıklı olunmalıdır. NOT: Preterm bebeklerde kafa travması riskinin yüksek olduğu akılda tutulmalıdır. 7. ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ: Doğum başlamadan önce membranların açılmasıdır. Gebede sızıntı şeklinde amniyos mayii gelmektedir fakat hiç kontraksiyon yoktur. Vajen ve serviksten sızan sıvının, idrar kaçırma ile karıştırılması olasılığı vardır. Steril spekülüm muayenesi, ya da turnusol kağıdı konulmuş ped muayenesi ile kesin tanı konulabilir. Spekülüm muayenesinde sıvının serviksten geldiği ve arka fornikste biriktiği görülebilir. Muayene sırasında kadına öksürmesi söylenerek fazla sıvı gelmesi gözlenebilir. Ayrıca turnusol kağıdı, arka forknikste biriken sıvıya batırılarak ya da hastaya turnusol kağıdı konmuş ped koyarak da, idrar kaçırma durumu dışlanabilir. idrar asit olduğu için turnusaol kağıdı kırmızı boyanır, amniyos mayii baz olduğu için turnusol kağıdı mavi boyanır. Tanıya yardımcı olmayacağı ve enfeksiyon riski taşıdığı için VAGİNAL MUAYENE YAPILMAMALIDIR. Gebelerin %90’nında 24 saat içinde doğum başlar. En önemli maternal risk intrauterin infeksiyondur. Eğer aralıklı ve sürekli karın ağrısı ile birlikte kanama da görülüyorsa, dekolman plasentadan şüphelenilmelidir. Enfeksiyon bulguları eşlik ediyorsa (ateş, kötü kokulu akıntı vb) koryoamniyonitten şüphelenilmelidir 8. AMNİYOTİK MAYİ EMBOLİSİ Amniyotik mayi embolisi, amniyon mayiinin anne dolaşımına girerek kalp ve solunum sisteminde tıkanıklıklara yol açmasına neden olan, oldukça nadir görülen fakat hayati tehlike taşıyan bir durumdur. Oluş mekanizması ve nedeni tam olarak açıklanamamıştır. Zor ve uzamış doğumlar, aşırı oksitosin indüksiyonu amniyotik mayi embolisi gelişme riskini artırmaktadır. Maternal mortalite oranı çok yüksektir. Önceden tahmin etmek ve önlem almak mümkün değildir. Travay başladıktan sonra, doğumda ve doğum sonrası dönemde görülür. Gebede ani başlayan bir solunum sıkıntısı, terleme, tansiyon düşüklüğü, öksürük, morarma, dinlemek ile akciğer seslerinde azalma, fazla miktarda vajinal kanama, bebek kalp seslerinde azalma gözlenir. Bunu kalp ve solunum durması takip eder. Belirtiler fark edildiğinde gebe acilen yoğun bakıma alınmalıdır. 9. GEBELİK VE EYLEMDE YÜKSEK ATEŞ Gebelik ve eylemde, 38 C ve üzerinde ateş görülmesidir. Gebelikte sistit, piyelonefrit, koryoamnionit, mastit, flebit, pnömoni yüksek ateşe neden olan, sık rastlanan ve dikkat edilmesi gereken infeksiyonlardır. Yüksek ateşle birlikte genellikle titreme, kötü kokulu 36 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü vajinal akıntı, uzamış membran rüptürü, disüri, sık idrara çıkma, karında hassasiyet, bel ağrısı, memede hassasiyet, ciltte döküntü, öksürük gibi belirtiler bulunmaktadır. Enfeksiyon nedenine göre antibiyotik tedavisi uygulanır. Sıvı alımı artırılır. Yüksek ateşi düşürmeye yönelik soğuk uygulama yapılır. 10. CİDDİ ANEMİ: Anemi, hemoglobin düzeyinin 11 gr’dan daha düşük olmasıdır. Gebelikte 2. trimestirden itibaren hemoglobin düzeyinin 10,5 gr/dl’ın altında kalması patolojik anemi, 7gr/dl’nin altında kalması ciddi anemi olarak kabul edilir. Dünyadaki tüm kadınların 1/3’ünden fazlasında da anemi vardır. Bu nedenle anemi kadın sağlığı ve gebe sağlığı açısından çok önemle ele alınması gereken bir sorundur. Ciddi anemi anne ölümlerinde 5 kat artışa yol açmaktadır. Anemik annelerde doğum veya gebelik kayıpları sırasındaki düşük düzeylerdeki kan kayıpları ciddi sonuçlara hatta kalp yetmezliği gelişmesi ile anne ölümlerine yol açabilir. Anemi ayrıca annenin genel sağlığını bozarak kendiliğinden düşük, preterm eylem, postpartum kanama ve puerperal sepsis riskini arttırır. Ciddi demir eksikliği anemisinin bulunan gebede, istirahat halinde solunum güçlüğü, soluk zayıf bir cilt, avuç içi ve konjuktivalarda solukluk, kalp yetmezliğine bağlı ödem, öksürük gibi belirtiler bulunur. Ciddi anemisi bulunan gebelere, eylemde kan transfüzyonu yapılmalıdır. 11. FETAL DİSTRES: Sağlıklı fetüsün sağlıksız olmaya başlaması ve doğuma dayanıksız hale gelmesidir. Tüm travay boyunca I. Evrede her 30 dakikada bir, II. Evrde 15 dk’da bir fetal kalp atım hızının (FKA) değerlendirilmesi ve kaydedilmesi gerekir. FKA, kontraksiyonlar sırasında azalır fakat uterus gevşediğinde normale döner. Kasılma olmadığı halde ya da kasılmalardan sonra fetal kalp atım hızının 100/dk altında ya da 180/dk üzerinde ise fetüs yaşamını tehdit eden fetal distresten söz edilir. Annede yüksek ateş, FKA’yı artıran ilaç kullanımı (tokoliz vb), amnionit, yüksek tansiyon gibi durumların varlığında FKA değişiklikleri görülebilir. Bu durum fetal distres ile ilişkili değildir. Annenin durumunu stabilize etmek, fetüsün düzelmesini sağlar Fetal distres geliştiğinde; Anneye sol yan pozisyon verilmelidir. Oksijen takviyesi sağlanmalıdır. Oksitosin indüksiyonu yapılıyorsa durdurulmalı ve boş mayii takarak hızlı biçimde gönderilmelidir. Doğumdan sorumlu hekime acilen haber verilmeli ve acil sezaryen doğum için hazırlıklı olunmalıdır. 12. SERVİKS, VAJEN, PERİNEDE YIRTIK Doğum kanalında yırtık oluşması, doğum sonu kanama nedenleri arasında yer almaktadır. Doğum sonu hastayı yatağına almadan önce ve ilk 30 dakika içinde kanama kontrolü 37 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü yapılmalıdır. Kanama varlığında abdomen üzerinden uterus bulunmalı, sertliği ve toparlanma durumu değerlendirilmelidir. Uterus sert ve toparlanmış ise, yırtık düşünülerek serviks ve vajen dikkatlice muayene edilmeli ve yırtık alanların tamiri yapılmalıdır. Uterus yumuşaksa ve kontrakte değilse, plasenta retansiyonu ya da atoni kanaması akla gelmelidir. 13. PLASENTA RETANSİYONU Doğum sonu plasentanın tamamen ya da kısmen uterin kaviteden ayrılmaması durumudur. Genellikle plasentanın kendiliğinden ayrılmasını beklemeden, kordondan çekilmesi nedeniyle zar ya da kotiledonlardan bir kısmının içerde kalması söz konusudur. Bebeğin doğumunun ardından plasenta ayrılma belirtileri dikkatle gözlenmeli ve ayrılma belirtileri oluşmadan plasenta çekilmemelidir. Ayrılma belirtileri oluştuğunda nazikçe fundus masajı yapılarak, kordondan hafif bir kontrollü çekme hareketi ile plasenta kendi ekseni etrafında döndürülerek ve ağırlığına bırakılarak çıkarılmalıdır. Plasentanın 30 dakika içinde ayrılma belirtileri göstermemesi durumunda yapılacaklar şunlardır. Mesanenin doluluğunu değerlendirin. Dolu ise kataterizasyonla boşaltın Plasenta atılana kadar ergometrin vermeyin. 10 ünite İM oksitosin uygulayın. Fundus masajı yapın. Uterus kontrakte ise, kademeli ve kontrollü olarak plasentayı yavaş hareketlerle çekebilirsiniz. Uterin inversiyon riski nedeniyle, kuvvetli çekmemek gerekir. Kontrollü çekme uyguladığınız halde plasenta çıkmamışsa, doğumdan sorumlu hekime haber veriniz. 14. VASA PREVİA: Nadiren görülen bir durum olmakla birlikte, fetüs için ölümcüldür. Plasentadan fetusa uzanan kordon damarlarının amnios zarı üzerinde dallanma göstermesine vasa previa denilir. Bu dallanma genelde serviks hizasında olur. Üzerlerinde Wharton jeli tabakası olmayan bu damarlar kese açıldığında kolaylıkla yırtılır ve kanamaya neden olur. Kaybedilen kan fetus kanı olduğu için fetal distres gelişir ve kısa zamanda fetüsün ölümüne yol açar. ŞOK Şok, dolaşım sisteminin hayati organların kanlanmasını yeterince sağlayamamasına bağlı gelişen, yaşamı tehdit eden, acil ve yoğun tedavi gerektiren bir durumdur. Şok Tipleri 1. Hipovolemik şok 2. Vazojenik (septik şok) 3. Kardiyojenik şok 4. Nörojenik şok 5. Anaflaktik şok 1. Hipovolemik Şok 38 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Hızlı sıvı kaybı sonucu gelişir. Sıvı kaybına bağlı olarak, yetersiz volüm ve takiben yetersiz perfüzyon sonucu çoklu organ yetmezliği gelişir. Gastroenteritli hastalarda bulantı ve kusma, güneş çarpması ve ısı yükselmesi durumlarında, infeksiyonlu hastalarda aşırı terleme yoluyla, diyabetik ketoasidozda yüksek şeker sebebiyle aşırı sıvı kaybı olabilir. 2. Hemorajik Şok Aşırı kanama sonucu gelişir. Obstetrik hemorajik şok nedenleri, erken gebelik kanamaları (düşük, dış gebelik, molar gebelik) ve geç gebelik ve doğum sırasında kanamalar (plasenta previa, dekolman plasenta, uterin rüptür) ve doğum sonu kanamalar (atoni, yırtıklar, plasenta retansiyonu) ve travmalardır. Hemorajik şok 3 aşamalı olarak ilerler. 1.Kompenzasyon fazı: hayati organlara kan akımını sağlamak için periferik vazokonstrüksiyon oluşur. Bu evrede hastada, solukluk, taşikardi, takipne görlür. 2.Dekonpanzasyon fazı: Hastada kan kaybı 1000 ml’ yi geçmiştir. Şok bulguları gelişmeye başlar. Bu fazda tedavi sağlanabilirse, yan etki kalmaksızın iyileşme sağlanır. 3.Hücresel yıkım ve ölüm tehlikesi: Kan kaybı giderek artar. Uzamış doku hipoksisi ve yıkım oluşur. Metabolik asidoz ve yaygın pıhtılaşma bozukluğu (dissemine intravasküler koagülasyon-DİC) gelişir. Kalp, böbrek ve hipofiz yetmezliği gelişebilir. 3. Septik Şok (Vazojenik Şok-Endotoksik Şok ) Enfeksiyona bağlı oluşan endotoksinlerle gelişir. Genellikle gram (-) basiller (e.coli, pseudomonas vb) neden olur. Septik şokun obstetrik nedenleri; septik abortus uzamış membran rüptürü, travma, plasental doku retansiyonu, puerperal sepsis ve ağır akut pyelonefrit’tir. Genellikle DİC ile birlikte seyreder Endotoksit şokun iki ana basamağı vardır: 1.Revelsible basamak: Geriye dönüşü olabilen aşamadır. İki fazı vardır: Erken (ılık) faz da hastada; hipotansiyon, taşikardi, ateş, huzursuzluk ve lökositoz gelişir. Geç (soğuk) fazda; hastada; soğuk ve nemli cilt, bölgesel siyanoz, ilerleryici mental konfüzyon ve koma hali görülür. 2. İrreversible basamak: Uzamış hipoksi nedeni ile, metabolik asidoz, akut renal yetmezlik, kardiyak yetmezlik, akciğer ödemi ve böbrek yetmezliği gelişir ve ölüm görülür. 4. Kardiyojenik Şok: Miyokard infeksiyonu, şiddetli kapak hastalığı peripartum kardiyomiyopati, kalp yetmezliği gibi nedenlere bağlı olarak kalbin yetersiz kasılması sonucu gelişir. Kalbin pompalama fonksiyonunun bozulması ve kardiyak autputun azalmasıyla ortaya çıkar. Peripartum kardiyomiyopati gebeliğin son ayında ve postpartum 6. Aya kadar olan dönemde görülen idyopatik bir hastalıktır. İleri yaşta gebelik, multiparite, ikiz gebelik, preeklampsi risk faktörleridir. Hastalarda kalp yetmezliği bulguları görülür. Peripartum kardiyomiyopatinin mortalite oranı %25-50 dir. 5.Nörojenik Şok Kan damarlarındaki düz kasları uyaran otonomik sinir sisteminin ani kaybı sonucu gelişen bir şok tipidir. Damarın tonus kaybı sonucunda, damarlar aniden gevşer, damar direnci azalır, 39 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü kardiyak debi azalır, kan periferde göllenir, tansiyon düşer. Periferik göllenmeyi konpanse etmek için kalp hızı refleks olarak artar. Aşırı sıvı kaybı, santral sinir sistemi travması, emosyonel şok otonom sinir sisteminin kontrolünü bozabilir. Nörojenik şok, korku ve şiddetli ağrı nedeniyle de oluşabilir. Bayılma bir çeşit nörojenik şoktur. Obstetride, bozulmuş ektopik gebelik, servikal dilatasyonun tam olmasından önce forseps takılması, kaba internal versiyon, Crede manevrası, uterin inversiyon, hızlı doğum ve polihidroamniyos nörojenik şoka neden olabilir. 6. Anaflaktik Şok Vücudun duyarlı olduğu maddelere bireyin teması sonucu oluşan şoktur. Yanma hissi, kaşıntı, deride yaygın ürtiker, vücutta ve solunum sisteminde şiddetli ödem görülür. Kan basıncı düşer, hasta bayılır ve koma gelişebilir. Etkileyici ajan vücuda değişik yollarla girebilir. İlaç enjeksiyonu (özellikle penisilin) at veya yumurta kültürlü serumlar, böcek ısırığı ve hayvan ısırığı, tozların polenlerin inhalasyonu nedeniyle oluşur. Sonuçta hafiften çok şiddetliye alerjik reaksiyonlar oluşur. Obstetride; amniyotik sıvı embolisi ve anestetik komplikasyonlarla gelişebilir. 7. Birden fazla faktör nedeniyle şok gelişmesi a. İnkomplet abortus: Hemorajik ve endotoksik şoka yol açabilir. b. Uterus rüptürü ve bozulmuş ektopik gebelik hemorajik ve nörojenik şoka yol açabilir. ŞOKUN KLİNİK BELİRTİLERİ Kan basıncında düşme Hızlı zayıf nabız Solukluk Soğuk terleme Parmaklarda siyanoz Hava açlığı Bulanık görme Huzursuzluk Oligüri veya anüri Göğüs ağrısı Mental durum değişikliği ŞOK YÖNETİMİ ACİL TEDAVİ Yaşam bulgularını değerlendir (nabız, kan basıncı, solunum, vücut ısısı). Şoktan şüphelendiğin her durumda acilen hekime haber ver/verdir. 40 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Eğer kadının bilinci kapalı ise; Solunum yolunun açık olduğundan emin ol. Kusmuk, kan, yabancı cisimleri temizle. Airway yerleştir. Kusacak olursa aspirasyon riskini en düşük düzeye indirmek için hastayı yan yatır. Hastayı sıcak tutmalı, ancak aşırıya kaçmamalıyız. Bu durum periferik dolaşımı arttırarak hayati organlara olan kan akışını azaltacaktır. Kalbe dönen kan akımını arttırmak için bacakları ortalama 30 derece yukarı kaldır (eğer mümkünse yatağın ayakucunu kaldırın). Damar yolunu açarak, sıvı replasmanına başla (Serum fizyolojik ya da Ringer Laktat) Damar yolu açılırken tam kan sayımı, Htc, Hb, kan grubu, cross-match ve pıhtılaşma zamanı için kan al. Not: Kanama nedeniyle şoka girenlerde daha hızlı sıvı infüzyonunun yapılması gerekir. Amaç tahmini sıvı kaybının 2-3 katının verilmesidir. ŞOKTAKİ BİR KADINA AĞIZDAN SIVI VERMEYİN. Maske veya nazal kanül ile 6-8 L/dk hızında oksijen ver Yaşam bulguları ve kan kaybı izlenmeli (15 dakika ara ile); Mesaneye sonda yerleştirip sıvı alımı ile idrar çıkışı izlenmeli. Yatakbaşı pıhtılaşma testini yaparak pıhtılaşma durumunu kontrol et ŞOK NEDENİNİN BELİRLENEREK TEDAVİ EDİLMESİ Kadın stabilize edildikten sonra şokun nedeni saptanır. Şok nedeni olarak ağır kanamadan şüpheleniliyor ise kanamanın nedeni saptanarak kanamayı durdurmak için önlemler alınır (ör. Oksitosin verilmesi, uterus masajı, bimanüel masaj, aort kompresyonu, cerrahi girişim için hazırlanma); Kan kaybını karşılamak için en kısa zamanda kan transfüzyonu yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Şok nedeni olarak enfeksiyondan şüphelenildi ise: - Antibiyotik tedavisine başlamadan önce, mümkün ise kültür örneklerini (kan, idrar, pü) alınmalı; - Aerobik ve anaerobik şekilde kombine antibiyotik tedavisine başlanır ve en azından ateşsiz 48 saat geçinceye kadar tedaviye devam edilir. ŞOKTAKİ KADINA ANTİBİYOTİKLERİ AĞIZ YOLU İLE VERMEYİN. Şok nedeni olarak travmadan şüpheleniyor ise cerrahi girişim için hazırlık yapılır. Şok nedeni olarak anaflaksiden şüphe ediliyorsa buna yönelik tedavi uygulanır. 41 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü YENİDEN DEĞERLENDİRME Hastanın durumunda iyiye gitme olup olmadığını değerlendirmek için 30 dk içinde sıvı tedavisine yanıt yeniden değerlendirilir. İyiye gitmenin bulguları: - Nabızın düzenli olması (90/dk ve altında); - Kan basıncında yükselme (sistolik kan basıncı 100 mm Hg ve üstünde); - Mental durumda düzelme (konfüzyon ve stresde azalma); - İdrar çıkışında artma (30 ml/saat ve üstünde). Eğer kadının durumunda düzelme olmaz ise ileri tedaviye gereksinimi vardır SONUÇ VE ÖZET Obstetrik problemleri çözmede triaj yapılarak hayatı tehdit eden durumların acil olarak belirlenmesi ve hastaya doğru sırada ve uygun biçimde müdahale edilmesidir gereklidir. Mümkün olan en hızlı müdahalenin sağlanabilmesi için, bu belirtileri bulunan gebelerin öncelikli olduğunun tüm sağlık çalışanları hatta güvenlik, temizlik personelleri, tıbbi sekreterler, danışma görevlileri vs dahil herkes tarafından bilinmesi ve ekip çalışması ile hizmetin verilmesi gereklidir. Acil durumda yapılacaklar, yazılı prosedürlerle açık hale getirilmelidir. Acil obstetrik servisler ve gebelere poliklinik hizmeti veren birimlerde çalışan tüm personeller hizmet içi eğitimlerle bilgilendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Fraser DM, Cooper MA. Myles textbook for midwives, Fifteen edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009. WHO., Gebelik ve Doğumda Komplikasyonların Yönetimi: Ebeler ve Doktorlar için bir Klavuz, WHO, 2003.WHO., Integrated Management of Pregnancy and Chilbirth: Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice, WHO, 2003. 42 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 5. GEBELİKTE HİPERTANSİF BOZUKLUKLAR Hipertansif bozukluklar tüm gebeliklerin % 5-10’unda görülen bir komplikasyon olup, kanama ve enfeksiyon ile birlikte anne morbidite ve mortalitesine büyük oranlarda katkıda bulunur. Preeklampsi sebebi bilinmeyen, gebeliğin multisistemik bir hastalığıdır ve tek başına ya da kronik hipertansiyona süper empoze olarak gelişebilmektedir. DSÖ’nün 2012 Mayıs ayında yayınladığı verilere göre, anne ölümlerinin büyük çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmektedir. Bu ölümlerin önde gelen nedenlerinin başında kanama ve enfeksiyondan sonra hipertansif bozuklukların yer aldığı belirtilmektedir. Ülkemizde de 2005 yılında yapılan UAÖÇ’na göre hipertansif bozukluklar ikinci en sık görülen anne ölüm nedenidir (% 18.9). AMAÇ: Gebelikte hipertansiyon ve komplikasyonları konusunda ekip yaklaşımı içinde gerekli bakımı yönetebilme bilgi ve becerisini kazanmak ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Bu oturum sonunda katılımcılar; 1. Gebelik sırasında görülen hipertansiyonu tanımlayabilmeli, 2. Gebelik sırasında görülen hipertansiyonun tiplerini sınıflayabilmeli, 3. Gebelikte hipertansiyona bağlı gelişebilecek komplikasyonları tanıyabilmeli, 4. Preeklampsi ve Eklampsi’de hemşire ve ebelere yönelik bakımı uygulayabilmeli, 5. Şiddetli Preeklampsi ve Eklampsi tedavisinde kullanılan ilaçların uygulama yönetimini açıklayabilmeli, 6. Kronik Hipertansiyonu, sınıflamasını, maternal ve fetal komplikasyonlarını anlatabilmeli. GEBELİK SIRASINDA GÖRÜLEN HİPERTANSİYONA İLİŞKİN TANIMLAR Gebeliğe bağlı hipertansiyon; gebelikten önce ya da gebeliğin 20. haftasına dek yapılan takiplerde kan basıncı değerlerinin normal olduğu bilinen bir gebede, 20. gebelik haftasından sonra 4 ila 6 saatlik ara ile yapılan 2 farklı ölçümde sistolik kan basıncının ≥ 140mmHg, diastolik kan basıncının ≥90mmHg olmasıdır. Kan basıncı ölçümü, hasta oturur pozisyonda ve en az 10 dk. dinlendirildikten sonra yapılmalıdır. Preeklampsi; 20. gebelik haftasından sonra gelişen hipertansiyona genellikle proteinürinin eşlik etmesi olarak tanımlanmaktadır. Gestasyonel trofoblastik hastalıklarda daha erken haftalarda da gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Proteinüri; 4-6 saat ara ile alınan en az iki idrar örneğinde proteinin ≥ +1 veya 24 saatlik idrarda total protein değerinin 300mg üzerinde olmasıdır. 43 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Kronik hipertansiyon; gebelikten önce bilinen veya gebeliğin ilk 20 haftası içinde tespit edilen, kan basıncının sistolik 140 mmHg - diastolik 90mmHg’dan yüksek olmasıdır. Gebelikten sonra da devam eden bir durumdur. Süperempoze preeklampsi; kronik hipertansiyonu olduğu bilinen bir gebede proteinürinin ortaya çıkması ya da proteinüri değerinin artması, hipertansiyonda ani yükselme görülmesi veya HELLP Sendromunun gelişmesidir. Eklampsi; preeklampsi tablosuna konvülsiyonların ve/veya açıklanamayan komanın eklenmesidir. HELLP Sendromu: Şiddetli preeklampsi ve eklampsi hastalarının yaklaşık %10’ununda gelişmektedir. Açılımı Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Count’dır. Hemoliz tanısı (periferik yaymada hemolitik hücrelerin görülmesi), total bilirübin (>1.2mg/dl) veya LDH (>600IU/dl) değerlerinin yükselmesi ile konulur. Karaciğer enzimlerinde yükselme (AST>70 IU/L ve LDH>600 IU/dl) söz konusudur. Trombositopeni, trombosit seviyesinin <100.000/mm3 olarak tanımlanmaktadır. PREEKLAMPSİ Tablo1. Preeklampsi Sınıflaması Proteinüri olmadan preeklampsi, HELLP Sendromu veya eklampsi gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Preeklampside Risk Faktörleri İlk gebelik Çoğul gebelikler Önceki gebelikte preeklampsi öyküsü Kronik hipertansiyon Gestasyonel diyabet, DM Bağ dokusu ve vasküler hastalıklar Renal hastalıklar Gestasyonel trofoblastik hastalıklar Obezite (VKİ>30) 44 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Antifosfolipid antikor sendromu İleri anne yaşı (>35 yaş) Hafif Preeklampside Ebelik Yaklaşımı Gebe ve ailesini, hastalık ve evde bakım konusunda eğitmek Gebeye sessiz ve sakin bir ortamda sol lateral pozisyonda yatması, telefon ve ziyaretçilerin kısıtlanması konusunda uyarmak Yüksek proteinli bir diyet düzenlemek, yeterli miktarda sıvı ve posalı gıdalar almasını ve yüksek sodyum içeren yiyeceklerden sakınmasını önermek Günlük; kan basıncı, kilo ve ödem kontrolü konusunda bilgi vermek Fetal hareketleri değerlendirebilmesi konusunda gebeye bilgi vermek Düzenli prenatal kontrollerin önemi konusunda gebeye ve ailesine bilgi vermek Tehlike belirtileri ve bulguları konusunda gebe ve ailesine bilgi vermek Şiddetli Preeklampside Ebelik Yaklaşımı Gebeyi sessiz ve sakin bir ortamda sol lateral pozisyonda kesin yatak istirahatine almak Yüksek proteinli bir diyet düzenleme, yeterli miktarda sıvı ve posalı gıdalar almasını ve yüksek sodyum içeren yiyeceklerden sakınmasını önermek Hayati fonksiyonları en az 4 saat ara ile gerektiğinde daha sık izlemek Günlük ödem ve kilo kontrolü yapmak Saatlik idrar takibi için üriner kateterizasyon uygulama ve bakımını yapmak Aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapmak İleri değerlendirme için gerekli olan laboratuar tetkiklerini izlemek Tıbbi tedavisini sürdürme, MgSO4 tedavisinin toksik etkilerini değerlendirmek Perine bakımı, hijyenik bakım ve ağız bakımı konusunda gebeyi bilgilendirmek. Bilinç değişikliği, baş ağrısı, epigastrik ağrı, görme bozuklukları, bulantı, kusma, hiperrefleks vb eklampsi haberci belirtileri açısından hastayı gözlemek ve eğitmek Fetal hareketlerin değerlendirilmesi konusunda gebeye bilgi vermek Gebeye yapılan testler, bebeği ve kendi durumu hakkında bilgi vermek Gebe ve yakınlarının korku ve endişelerini azaltmak Gebelikteki bakımı hakkında bilgi vermek Gerekiyorsa gebeyi doğum eylemine hazırlamak Şiddetli Preeklampside Maternal Komplikasyonlar Plasenta Dekolmanı (Ablasyo plasenta) DIC HELLP Sendromu Akut Renal Yetmezlik Pulmoner Ödem Aspirasyon Pnömonisi 45 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Karaciğer Yetmezliği/Rüptürü-Hematomu Eklampsi İntraserebral Hemoraji ARDS Şiddetli Preeklampside Neonatal Komplikasyonlar Erken Doğum IUGR Hipoksi-Nörolojik Hasarlanma Perinatal Mortalite EKLAMPSİ Eklampside Ebelik Yaklaşımı Şiddetli preeklampsi hasta bakımına ilave olarak şu girişimler uygulanır; Gebeyi yalnız bırakmamak Hayati belirtileri 15 dakika ara ile izlemek Tıbbi tedavisini sürdürmek Parenteral yolla beslemeyi sürdürmek İrritasyonları önlemek için sakin ve loş bir ortam hazırlamak Hava yollarını açık tutma ve ağızda biriken mukusu aspire etmek Kriz anında olası bir travmayı önlemek için yatak parmaklıklarını kaldırmak Oksijen tedavisi uygulamak Gerekli olan acil malzemeleri hazır bulundurmak Hijyenik bakım ve ağız bakımı vermek Vajinal akıntı, kanama ve olası erken doğum belirtilerini gözlemek Koma bakımı vermek Fetal sağlığı sürekli değerlendirmek Durum stabil olduğu anda fetüsün doğurtulması için planlama yapmak PREEKLAMPSİ VE EKLAMPSİDE LABORATUAR YÖNETİMİ Bazal Tetkikler Kan grubu Hemogram Tam idrar tetkiki 24 saatlik idrarda protein Biyokimya (Kan glukozu, BUN, Kreatinin, Sodyum, Potasyum, ALT, AST, Total bilirübin, LDH) 46 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü PREEKLAMPSİ VE EKLAMPSİDE TEDAVİ Hafif Preeklampside Tedavi Gebelikte hipertansiyon saptanan hastada 4-6 saat ara ile yapılan ölçümlerde tansiyon değerlerinin yüksekliği söz konusu ise hipertansif hastalığın tipini belirlemek için gebe hospitalize edilir. Gebe ve fetus açısından etkilenmenin şiddeti değerlendirilir. Doğumun zamanlaması anne ve fetüs açısından saptanan risk durumuna göre kararlaştırılır. Hafif preeklampsi tanısı konulan ve fetal iyilik hali testleri normal sınırlar içerisinde olan preterm gebeler yakın takip ile 38. gebelik haftasına dek izlenebilir. Yakın takibe alınabilecek ve iyi koopere hafif preeklampsili hastalar ayaktan takip edilebilirler. Stabil hastalarda; Kan basıncı 4-6 saatte bir ölçülmeli, Bazal labarotuvar tetkikleri haftada bir kez incelenmeli, Fetal iyilik hali testleri haftada bir kez değerlendirilmeli Fetal büyüme ve amniotik sıvı miktarını değerlendirmek için 2-3 haftada bir USG yapılmalıdır. Ayaktan takibe alınan hastalarda kan basıncı değeri mümkünse günde en az iki kez kontrol edilmelidir. Kan basıncı ölçümü, hasta en az 10 dak. süre ile oturur pozisyonda iken yapılmalı, ölçüm işleminden en az 30 dak. öncesine kadar sigara ve kafeinli içecek kullanılmamış olmalıdır. Ölçüm işlemi mümkün olduğunca sağlık personeli tarafından yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Şiddetli Preeklampsi ve Eklampside Tedavi Şiddetli preeklampsi, eklampsi ve HELLP sendromu aynı şekilde yönetilir, kesin tedavi doğumdur. Hastanın vital bulguları stabil edilir edilmez obstetrik kontraendikasyon yoksa aynı zamanda doğum indüksiyonuna başlanarak 12 saat içerisinde doğum gerçekleştirilir. Tüm vakalarda mutlaka birinci seçenek olarak MgSO4 başlanmalıdır. Şiddetli preeklampsi veya eklampsi ile gelen hastaya müdahale doktor tarafından yapılmalıdır. Doktorun istekte bulunduğu ilaçlar/tetkik veya testlerin uygulanmasında ekibin bir üyesi olarak hemşire ve ebelerin tedavi protokol ve yönetimini bilmesi oldukça önemlidir. Şiddetli preeklampsi veya eklampsi ile gelen hastaya uygulanacak tedavi şu şekildedir. 47 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 1. Hastanın genel durumu hızlı bir şekilde değerlendirilir. Kan basıncı, nabız ve solunum sayısı alınırken aynı zamanda yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsü alınır. Havayolu ve nefes alışı kontrol edilir. Mümkünse sol yan tarafına yatırılır. Ateşi ve ense sertliği kontrol edilir. Sessiz-sakin bir odaya alınır. 2. Eğer nefes almıyorsa veya yüzeyel nefes alıyorsa; Havayolu açılır ve eğer gerekliyse entübe edilir. Ambu ve maske kullanarak ventilasyona yardımcı olunur. Dakikada 4-6 litre oksijen verilir. 3. Eğer nefes alıyorsa maske veya nasal kanül yardımı ile dakikada 4-6 litre oksijen verilir. 4. Eğer konvülsiyonda ise; Herhangi bir yaralanmaya karşı korunur ve eğer gerekiyorsa tespit edilir. Kan, kusmuk ve diğer sekresyonların aspire edilme riskini azaltmak için hasta yan yatırılır. Konvülsiyondan sonra ağız ve boğazı aspire edilir. Dilin ısırılıp ısırılmadığı kontrol edilir. 5. Magnezyum sülfat 10 dak. içinde gidecek şekilde IV olarak verilir (Bkz. Magnezyum sülfat kullanım şeması). 6. Eğer diastolik kan basıncı 110 mmHg üstünde ise antihipertansif ilaç verilir. Diastolik kan basıncı 100 mmHg’nın altına düşürülür, mümkün olduğunca 90 mmHg’nın altına düşürülmez. Mümkünse hasta monitörize edilir. Kan basıncı stabilize olana dek 15 dakikada bir, daha sonra saatte bir takip edilir. 7. Sıvılar; IV infüzyona başlanır. Aldığı-çıkardığı izlemi yapılır ve kaydedilir. Verilen sıvı miktarı ile idrar çıkışı kontrol edilir ve aşırı sıvı yüklemesi olmadığından emin olunmalıdır. İdrar çıkışı ve proteinüriyi kontrol etmek için idrar sondası takılır. Mümkünse CVP kateterizasyonu yapılır (özellikle şiddetli kalp hastalığı, şiddetli renal hastalık, pulmoner ödem, tedaviye dirençli hipertansiyon, oligoanüri durumlarında). Eğer idrar çıkışı saatte 30 ml’den az ise: İdrar çıkışı düzelene kadar Magnezyum sülfat verilmemelidir. 15 dakikada bir vital bulguları ve refleksleri izlenir. Fetal kalp atımı izlenir (mümkünse fetal monitörle sürekli izlem yapılmalıdır). CVP’ye göre sıvı tedavisi ayarlanır eğer kateter takılmamışsa 8 saatte 1 L olacak şekilde idame doz IV sıvı infüzyonuna devam edilir. Pulmoner ödem gelişimi açısından izlenir (nefes darlığı vb.). 48 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Hasta asla yalnız bırakılmamalıdır. Konvülsiyonun ardından sekresyonların aspirasyonu anne ve fetüsün ölümüne neden olabilir. 8. Saatte bir vital bulgular, refleksler ile fetal kalp atımı gözlemlenir ve kaydedilir. 9. Mümkün olan en kısa sürede doğumun gerçekleşmesi için gerekli tedbirler alınır. Şiddetli Preeklampsi ve Eklampside Kullanılan İlaçlar ve Kullanım Şemaları MAGNEZYUM SULFAT (MGSO4 ) KULLANIM ŞEMASI Yükleme dozu: Yükleme dozu 4-6 gram olarak belirlenmiştir. Her biri 10 ml olan %1.5’luk ampuller 1.5 gr MgSO4 içerirler. Bu ampullerden toplam 3 adet (4.5 gr MgSO4) 150 ml %5 dekstroz içerisinde IV olarak yavaş infüzyon şeklinde (15-20 dakikada) verilir. İdame dozu: MgSO4; 1,5 gram/saat olacak şekilde sıvı içinde devamlı infüzyon şeklinde veya saat başı 1,5 gr. 10 dak.da gidecek şekilde IV verilir. Alternatif olarak (IV tedavinin verilemeyeceği koşullarda) saatlik 1,5 gr. MgSO4 (1 ampul/10 ml.) 2 doza bölünerek her iki kalçaya 5’er ml. yapılır. Doğumdan veya son konvulsiyonun üzerinden en az 24 saat geçene kadar tedaviye devam edilir. MgSO4 infüzyonu devam ederken aşağıda sayılan bulgulardan emin olunmalıdır; Solunum sayısının en azından dakikada 16 olduğundan Patellar reflekslerin var olduğundan İdrar çıkışının son 4 saatlik periyotda en azından saatte 30 ml olduğundan Yukarıda sayılan bulguların bozulması durumunda MgSO4 tedavisi kesilmeli veya geciktirilmelidir. MgSO4 terapotik kan düzeyi 4-8 mg/dl’dir. Kan düzeyi 9-12 mg/dl’ye ulaştığında bulantı, sıcaklık, çift görme, uyku hali, ateş basması, güçsüzlük, derin tendon refleks kaybı, 15-17 mg/dl’ ye ulaştığında muskuler paralizi ve solunum depresyonu, 30-35 mg/dl’ ye ulaştığında kardiyak arrest gelişebilir. Solunum arresti olduğunda; Solunuma yardımcı (maske ve ambu, anestezi aparatları, entübasyon) olunmalıdır. 1 gr kalsiyum glukonat (10 ml %10 solüsyon) IV yoldan yavaş olarak (5 dakikadan daha kısa sürede verilmemeli) EKG monitarizasyonu veya nabız kontrolü altında verilir. Bu işleme, MgSO4 etkisini antagonize edene ve solunum başlayana kadar devam edilir. (Magnezyum Sulfat toksitesine bağlı solunum dep- resyonu olduğunda; tedavi sırasında hasta başında bulundurulacak acil tepsisi içerisinde mutlaka kalsiyum glukonat bulundurulmalıdır). MgSO4’ın Yan Etkileri: 49 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü - Hem annede ve hem de fetüste Nöromüsküler depresyon olabilir. Bu durum genellikle uzun İV verilmelerde annenin böbrek fonksiyon bozuklukları ile birliktedir. - Mg’un yüksek serum düzeyleri solunum depresyonuna yol açabilir. - Hipokalsemi, yüksek serum Mg düzeylerine sekonder olarak gelişebilir. * Magnezyum Sulfat’ın bulunmadığı durumlarda DİAZEPAM ikinci seçenek ilaçtır. DİAZEPAM KULLANIM ŞEMASI (SOLUNUM DEPRESSE İSE YAPILMAMALI ) Yükleme dozu: 10 mg Diazepam IV yoldan yavaşça 2 dakikada verilir Eğer konvülsiyon tekrarlarsa yükleme dozu yeniden verilir. İdame dozu: 40 mg Diazepam’ın 500 ml IV sıvı (normal Salin veya Ringer Laktat) içinde 12 saatte verilmesi hastayı uyanık ama sakin tutar. 24 saat içinde 100 mg’dan fazla verilmemelidir. ACİL ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR ve KULLANIM ŞEMASI 10 mg Nifedipin kapsül oral olarak yutturulur. Kan basıncı düşene kadar her 30 dakikada bir tekrarlanır. Ancak maksimum 5 uygulamadan (50 mg) sonra halen başarılı olunamazsa başka bir tedavi seçeneği düşünülmelidir. Bu tedavilerle kan basıncı kontrolü sağlanamayan hastalarda parenteral antihipertansif tedavi alternatiflerinin uygulanması için kardiyoloji veya dahiliye konsültasyonu istenebilir. Nifedipin ile MgSO4’ün beraber kullanımında ani hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır. PREEKLAMPSİ VE EKLAMPSİDE UNUTULMAMASI GEREKENLER Preeklampsi ve eklampsili hastalar doğum yaptıktan sonra genellikle hızlı bir düzelme sürecine girerler. Ancak, unutulmamalıdır ki; doğumdan sonraki ilk altı hafta içinde azalmış olmakla beraber konvülsiyon geçirme ihtimali devam eder. Postpartum gelişen konvülsiyonların büyük çoğunluğu doğumdan sonraki ilk 48 saatte meydana gelmektedir. Bu nedenle hastalar taburcu edildikten sonra da kan basıncı kontrolüne 6. haftaya kadar devam edilmelidir. Kan basıncı ölçümü mümkünse günde en az iki kez yapılmalıdır. Kan basıncının ≥140/90mmHg olması ya da şiddetli baş ağrısı, epigastrik ağrı, görme bozukluğu, sebebi açıklanamayan inatçı bulantı kusma gibi beklenmeyen şikayetler ve bulgularla karşılaşıldığında doktora başvurmaları önerilmelidir. 50 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü KRONİK HİPERTANSİYON Gebelikten önce mevcut olan hipertansiyondur. Doğru tanı koyabilmek için gebelik öncesi veya 20.gebelik haftasından önceki kan basıncının bilinmesi önemlidir. Gebeliğin orta döneminde kan basıncındaki fizyolojik düşüş nedeniyle kronik hipertansiyonu olan hastalar normotansif sınırlarda seyredebilir. Gebelikte görülen kronik hipertansiyon etyolojisinde %90 neden esansiyel hipertansiyondur. Ayrıca, altta yatan renal hastalıklar (glomerulonefrit, nefropati vb), endokrinolojik hastalıklar (hipertiroidi, vasküler tutulumlu diabet, feokromasitoma) ve kollajen doku hastalıkları (SLE; skleroderma vb) diğer sebepler arasındadır. Maternal Komplikasyonlar: 1. Hipertansiyonun Şiddetlenmesi 2. Süperempoze Preeklampsi 3. Konjestif Kalp Yetmezliği 4. İntraserebral Kanama 5. ARY 6. Dekolman Plasenta Fetal Komplikasyonlar: Hipertansiyonun şiddeti ve gelişen komplikasyonlara bağlıdır. 1. Prematürite 2. İntra Uterin Gelişme Geriliği (IUGR Kronik Hipertansiyon’un Sınıflaması Hafif Orta Şiddetli ≥140/90 mmHg ile <150/100 mmHg >150/100 mmHg ile <170/110 mmHg ≥170/110 mmHg ÖRNEK VAKA Ayşe Hanım 29 yaşında, 2. gebeliği, yaşayan çocuğu yok. Doğum Öncesi Bakım: 14.gebelik haftasında bağlı olduğu ASM tarafından tespit edilmiş ve 7 kez izlenmiştir. Anemi dışında laboratuar bulguları normal değerlendirilmiş, TA normal, TİT normal, protein(-) olarak saptanmıştır. ASM’de 31.gebelik haftasında (19.11.2008) yapılan izlemde kan basıncının145/85 mmHg olması üzerine tansiyon takibi önerilerek kadın hastalıkları ve doğum uzmanına sevk edilmiştir. Ayşe Hanım’ın bundan sonra öyküsü şu şekilde gelişmiştir: 1) İl Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi: Gebeliğinin 33. haftasında, 27.11.2008 tarihinde solunum sıkıntısı, erken doğum, bulantı, kusma, göğüs ağrısı şikayetleri ile başvurmuş, TA:160/100 mmgHg olan anne preeklampsi + 51 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü hipertansiyon teşhisi ile yatırılmıştır. USG’de fetal bradikardi saptanması üzerine acil C/S’a alınmış, canlı bebek doğurtulmuştur. Hb:12 mm/dl, Plt:73000, AST:1100 ve ALT:880 olan annede HELLP ve intrakranial patoloji düşünülmüştür. İl Eğitim ve Araştırma Hastanesi yoğun bakım ünitesi ile görüşülerek, 112 ambulans ile anne sevk edilmiştir. 2) İl Eğitim ve Araştırma Hastanesi: 28.11.2008 tarihinde anestezi yoğun bakım ünitesine kabul edilen annede, bilinç kapalı, ışık refleksi bilateral negatif, pupiller izokorik fix dilate, spontan solunumu yok, TA:85/54 mmHg, Nabız:115/dk. olarak tespit edilmiştir. Mekanik ventilatöre bağlanan annede kardiak arrest gelişmiş, CPR’a yanıt vermiş, çekilen BT’de posterior fossada 4. ventrikülde hemoraji, yaygın ödem, supratenteriol kesitlerde hemorajik dansiteler, gri beyaz cevher ayrımının kaybolduğu tespit edilmiştir. Yapılan tedavilere rağmen DİC gelişen anne 03.12.2008 tarihinde yapılan CPR’ye yanıt vermemiş ve vefat etmiştir. Doğumun gerçekleştiği yer: İl Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ölümün gerçekleştiği yer: İl Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üç Gecikme Modeli: a.Birinci Gecikme: Yok b.İkinci Gecikme: Yok c.Üçüncü Gecikme: Yok Ölüm nedeni: HELLP Sendromu, DİC ve buna bağlı gelişen intrakranial kanama Önlenebilirlik durumu ve öneriler: Önlenemez ICD 10 hastalık sınıflaması: 014.1- Şiddetli preeklampsi Ölüm Sınıflaması: Doğrudan SORU: Yukarıda anlatılan vakada; 1- ASM’nde 31.gebelik haftasında tespit edildiğinde, 2- İl Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne sevk edildiğinde ve 3- İl Araştırma Hastanesi’nde Anestezi Yoğun bakım Ünitesi’nde uygulanacak hemşirelik girişimlerini gruplar halinde tartışarak açıklayınız. SONUÇ VE ÖZET DSÖ’nün dünya çapında sistematik olarak yürüttüğü anne ölümleri değerlendirmesine göre gelişmiş ülkelerde anne ölümlerinin %16’sı hipertansif bozukluklar nedeni ile gerçekleşmektedir. Gebelikte gelişen hipertansiyona proteinürinin eşlik etmesi ile görülen 52 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü preeklampsi, bunun üzerine konvülsiyonların eklenmesi ile ortaya çıkan eklampsi durumunda ekip yaklaşımı kapsamında verilecek ebelik bakımı hayat kurtarıcı olması açısından önemlidir. KAYNAKLAR: 1. Abou Zahr, Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 67 (2003): 111. 2. Beksaç M.S., Öcal Ş.A., Katoğlu İ., Şenocak Z.,, Şuğle M.A., Doğum Hekimliği; Maternal-Fetal Tıp’ta Etik ve Yasal Boyut. Ders Kitabı, Medikal Network. 2004 3. Berghella V. Maternal-Fetal Tıp Kanıta Dayalı Klinik Klavuzlar. Çeviri Editörü: Altay Gezer. 1. Baskı, İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2009. 4. British Columbia Reproductive Care Program Obstetric Guideline Hypertension in Pregnancy,June. http://www.rcp.gov.bc.ca/guidelines/Obstetrics/Hypertension%20june %202006.pdf. Erişim tarihi: 27.11.2012. 5. Coşkun A. Ebe ve Hemşirelere Yönelik Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Öğrenim Rehberi. İstanbul Medikal Yayıncılık, 2008. 6. Emergency Obstetric Care. Leadership Manual for improving the quality of services, Engender Health and Mailman School of Public Health Columbia University. Working Draft 2002. www.engerderhealth.com. 7. Gay J, Hardee K, Judice N, Agarwal K, Fleming K, Hairstone A, Walker B, Wood M. Interventions. Module 1 Safe Motherhood. Policy Project 2003. 8. Gay J., Hardee K., Judice N ve diğ. What Works: A policy and Program Guide to the Evidence on Family Planning, Safe Motherhood and STI/HIV/AIDS, 2003. 9. Gilberts ES, Harmon JS. Yüksek Riskli Gebelik ve Doğum El Kitabı. Çeviri Editörü: Prof.Dr. Lale Taşkın (İkinci baskıdan çeviri) Palme Yayıncılık, Ankara, 2002. 10. James D.K, Mohamed K, Stone P, Wijngarden WM, Hill LM Evidence Based Obstetrics: A companion volume to High Risk Pregnancy:, Sounders Second Edition 2003. 11. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, Dashe Sheffield JS, Yost NP. Williams Doğum Bilgisi El Kitabı. Çeviri Editörü:L.S.Önderoğlu, Güneş Kitapevi, 2004. 12. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors WHO/RHR/00.7 2000 13. Prepartum Haemorrhage Module: WHO Education material for teachers of midwifery Maternal Heath and Safe Motherhood Programme Family and Reproductive Health WHO Geneva1996. 14. Safe Motherhood. Care in Normal Birth: a practical guide. MOH/2005 53 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 15. Şirin A, Kavlak O. Kadın Sağlığı. Bedray Yayınevi, 2008. 16. T.C. S.B. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi, Cilt 2. Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara, 2000. 17. T.C.S.B. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. Hacettepe Üniversitesi, Nüfus Etütleri Enstitüsü, T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, DPT, Ankara, 2008. 18. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Sistem Ofset Matbaacılık, Geniletilmiş IX.Baskı, Ankara, 2009 19. UNFPA, Hekimler İçin Acil Obstetri Rehberi. TC Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, UNFPA Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu 1995 20. WHO, Safe Motherhood. Care in Normal Birth: a practical guide. WHO/FRH/MSM/96.24 1996WHO, Maternal mortality, Media Centre Fact sheet N°348, May 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/index.html. 54 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 6. GEBELİKTE KANAMA YÖNETİMİ Gebelikte kanama olması, tehlike belirtilerinden biridir. Tam düşük, düşük tehdidi, rüptüre olmamış dış gebelik, missed ve septik abortus’ta hafif kanama görülürken, önlenemeyen düşük, tam olmayan düşük, molhidatiform ve rüptüre olmuş dış gebelikte şiddetli kanama görülür. Kanama durumunda gebenin kanama miktarına bakmaksızın mutlaka bir sağlık kuruluşuna başvurması gerekmektedir. AMAÇ: Gebelik dönemindeki kanamanın yönetimini ve izlemini yapabilecek bilgi ve beceri kazanmak. ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Doğum öncesi dönemde meydana gelen sınıflayabilmeli, Erken gebelik döneminde oluşan kanamalarda koyabilmeli, Erken gebelik kanamalarında uygun acil girişim sıralayabilmeli, Geç gebelik döneminde oluşan kanamalarda koyabilmeli, Geç gebelik kanamalarında uygun acil girişim sıralayabilmeli. kanamaları ayırıcı tanı basamaklarını ayırıcı tanı basamaklarını GEBELİK DÖNEMİ KANAMALARI Gebelikte kanama olması, tehlike belirtilerinden biridir ve bu durumda gebenin kanama miktarına bakmaksızın mutlaka bir sağlık kuruluşuna başvurması gerekmektedir. Kanama şikâyeti ile başvuran bir gebede ilk yapılması gereken, gebelik haftasının saptanmasıdır. Gebelik kanamaları erken ve geç gebelik kanamaları olarak iki grupta incelenir. 22. gebelik haftasından önce oluşan kanamalar, “erken gebelik kanamaları”, 22. gebelik haftasından sonra oluşan kanamalar “geç gebelik kanamaları” olarak tanımlanır. A. Erken gebelik kanamaları; Abortuslar, ektopik gebelik veya molhidatiform nedeniyle oluşur. Bu dönemde meydana gelen kanamalarda fetüsün yaşayabilme ihtimali olmadığından, yapılacak acil girişimler, öncelikli olarak anne sağlığını korumaya yöneliktir. B. Geç gebelik kanamaları; Genellikle plasenta previa, ablasyo plasenta, uterin rüptür nedeni ile oluşur. Geç gebelik kanamalarında, annenin yanı sıra fetüs sağlığı da risk altındadır. Bu nedenle yapılacak acil girişimlerde, fetüsün durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. 55 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Gebeliğin haftasına göre erken veya geç gebelik kanamasına karar verildikten sonra kanamanın miktarı ve özelliği değerlendirilmelidir. İlk değerlendirme yapıldıktan sonra, imkan varsa kapsamlı bir laboratuar değerlendirmesi gerekir. Kanama değerlendirilirken, gebelikte intravasküler hacim artışı olması nedeniyle, anlamlı miktarda kanama olmasına rağmen, tansiyon ve nabız değişimi gelişmeyebileceği akılda tutulmalı, kompensatuar vazokonstrüksiyondan dolayı kanamanın erken döneminde Htc ve Hb değerlerinin normal sınırlarda kalarak yanıltıcı olabileceği dikkate alınmalıdır. Hafif kanamada, kanama miktarı düşüktür. Kan hacminin %15’inden azı kaybedilmiştir, vital bulgularda değişiklik yoktur, idrar çıkışı normaldir. Şiddetli kanamada ise, kan hacminin %30’undan fazlası kaybedilmiştir. Hasta şokta olabilir veya kan basıncı çok düşmüştür, idrar miktarında azalma söz konusudur. Tam düşük, düşük tehdidi, rüptüre olmamış dış gebelik, missed ve septik abortus’ta hafif kanama görülürken, önlenemeyen düşük, tam olmayan düşük, molhidatiform ve rüptüre olmuş dış gebelikte şiddetli kanama görülür (Tablo 1). Tablo 1. Hafif ve Şiddetli Kanama Görülen Durumlar Hafif kanama görülen durumlar Tam düşük Düşük tehdidi Dış gebelik (rüptüre olmamış) Missed abortus Septik abortus Şiddetli kanama görülen durumlar Önlenemeyen düşük Tam olmayan düşük Mol hidatiform Dış gebelik (rüptüre olmuş) Kanama şikayeti ile başvuran gebenin, doğurganlık öyküsü hızlıca değerlendirilmelidir. Öyküde; Yaş Son adet tarihi (gebelik haftasının belirlenmesi) Toplam gebelik sayısı Toplam doğum sayısı En son gebeliğin nasıl (düşük, doğum) ve ne zaman sonuçlandığı Önceki doğumların şekli veya uterin cerrahi geçirilip geçirilmediği Kanamanın miktarı ve şekli Ağrı varlığı Suların gelip gelmediği Gebelik 22. haftadan büyük ise, bebek hareketlerini hissetme durumu sorgulanır. 56 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü A. 1. 2. 3. ERKEN GEBELİK KANAMALARI Abortuslar, Ektopik gebelik Molhidatiform 1. ABORTUSLAR Gebelik ürününün 22. gestasyonel haftadan önce, herhangi bir nedenle uterin kaviteden dışarı atılmasına abortus denir. Abortuslar; embriyonel ve maternal çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişir (Tablo 2). Tablo 2. Abortus Nedenleri Embriyonel Nedenler Tekrarlayan kromozom anomalileri Teratojenik ajanlar Rh uygunsuzluğu Maternal Nedenler 35 yaş üstü gebelikler Servikal yetersizlik Enfeksiyonlar (toksoplazma, clamidya, rubella vb) Endokrin bozukluklar (corpus luteum yetmezliği vb) Kontrolsüz sistemik hastalıklar (diyabet vb) Uterus ve vaginaya ait anomaliler Beslenme bozuklukları Travmalar Abortuslar, farklı klinik şekillerde görülür (Şekil 1). Şekil 1. Abortusun Klinik Şekilleri Abortusun Klinik Tipleri Düşük tehdidi Abortus Önlenemeyen Düşük Tam düşük Septik Abortus Tam olmayan düşük 57 Missed Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Düşük Tehdidi: Serviks kapalı, uterus beklenen büyüklük ve yumuşaklıkta olup, kramp tarzında alt karın ağrısı bulunabilir. Vajinal muayenede servikal os kapalıdır, servikal hareketler ağrılı değildir. Vajende plasental ve fetal dokulara rastlanmaz. Düşük tehdidinden şüphelenilen hastada; vital bulgular (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızlıca değerlendirilir. Düşük tehdidinde genellikle medikal tedavi gerekmez. Hekim istemi olmadan vaginal tuşeden kaçınılır. Kanama durmuşsa; - Kanamanın durduğundan emin oluncaya kadar sağlık kuruluşunda izlenir - Zorlayıcı hareketlerden ve cinsel ilişkiden uzak durması önerilir - Sıvı alımı artırılır. - Kanama tekrarlarsa yeniden değerlendirme yapılır. Kanama durmamışsa, fetüsün canlılığı kontrol edilir. Kanama 4-6 saat arayla izlenir. Önlenemeyen Düşük: Tam düşük ve tam olmayan düşük olmak üzere iki klinik tipte görülür. Tam düşük: Gebelik ürününün tamamı dışarı atılmıştır. Parça düşürme öyküsü vardır. Uterus beklenenden küçüktür. Kanama durduğunda yapılan ultrason incelemesinde uterusun boş olduğu gözlenir. Genellikle uterus tahliyesi gerekmez. - Vital bulgular ve kanama takibi yapılır - Gerekirse hekim istemi ile analjezik, uterotonik ve demir tedavisi verilir - Kötü kokulu akıntı, kasık ağrısı veya ateş gelişirse tekrar başvurması konusunda uyarılır. - Taburculuk öncesi danışmanlık yapılır. Tam olmayan düşük: Gebelik ürününün önemli bir bölümü atılmış fakat düşük tamamlanmamıştır. Serviks dilatedir. Parça düşürme öyküsü, şiddetli kanama ve ağrı vardır. Jinekolojik muayenede serviksten dışarı fetoplasental dokuların geldiğinin görülmesi veya USG’de uterin kavitede gebeliğe ait doku artıklarının görülmesi ile tanı konulur. Septik abortus olasılığı akılda tutulmalıdır. Gebelik 12 haftadan küçük ise: o Serviksten dışarı uzanan gebelik ürünü varsa, ring forceps veya winter pens ile alınır. o Gebeliği sonlandırmak için medikal indüksiyon veya vakum aspirasyonu ile küretaj yapılır. Gebelik 12 haftadan büyük ise: o Öncelikle medikal indüksiyon yapılır. (1000ml Serum Fizyolojik /Ringer Laktat içine 40 ünite oksitosin, 40 damla/dakika hızında infüzyon) 58 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü o Abortus sonrası kalan gebelik ürünü küretaj ile boşaltılır o Gebeliğe ait dokuların uterin kavitede kaldığından şüpheleniliyorsa kavite kontrolü yapılır. o Enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla antibiyotik profilaksisi uygulanır. o Kadının kanama ve vital bulguları takip edilmelidir. o Taburculuk sonrası, aşırı kanama ve pelvik ağrı, 38 derecenin üzerinde ateş olursa tekrar hastaneye başvurması konusunda uyarılır. Septik Abortus: Düşüğe bağlı enfeksiyon gelişmesidir. Güvensiz abortus sonrasında sık görülür. Minimal tıbbi standartların sağlanmadığı çevre koşullarında ya da gerekli becerilere sahip olmayan kişiler tarafından gerçekleştirilen abortuslarda, gebe uterusun veya serviksvajenin travmatize edilmesine bağlı olarak ya da ihmal edilmiş düşük vakalarında uterin içeriğe sekonder enfeksiyonun eklenmesiyle gelişir. Anne hayatını tehdit edebilecek bir klinik durumdur. Ateş, kötü kokulu akıntı, pelvik ve/veya abdominal ağrı, servikal hareketlerde hassasiyet görülebilir. Şiddetli olgularda peritonit, sepsis, DIC ve multi organ yetmezliğiyle ortaya çıkabilir. Multidisipliner yaklaşımla tedavi planlanmalıdır. Mümkünse gerekli kültür örnekleri alınır, uygun antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra uterin kavitenin boşaltılması ve perforasyon yönünden kontrol edilmesi gerekir. Tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. Missed Abortus (Kaybedilmiş Fetüs): Fetüs ölmüş ve uterin kavitede kalmıştır. Gebelik bulguları geriler, kahverengi vaginal akıntı görülür. Koagülopati kanaması ve DİC (Dissemine İntravasküler Koagülasyon) gelişmesi yönünden riskli bir durumdur. Tanı USG ile konulur. Tedavi gebeliğin sonlandırılmasıdır. DÜŞÜK SONRASI YÖNETİM 1. Kadının kanama ve vital bulguları takip edilmelidir. 2. Hastada Rh uyuşmazlığı var ise, 72 saat içinde anti D IgG uygulanması atlanmamalıdır. 2. Septik vakalarda tetanos toksoidi ve antibiyotik uygulanması 3. Hastaya ve eşine psikolojik destek verilmesi 4. Düşük sonrası aile planlaması danışmanlığı yapılması (düşük sonrası yeniden gebelik planlayan çiftlerde en az 3-6 ay korunmanın sağlanması ) 5. Aneminin tedavi edilmesi 6. Düşük sonrası tehlike belirtilerinin öğretilmesi (Artan kanama, kanamanın 2 günden uzun sürmesi, kötü kokulu vaginal akıntı, karın ağrısı, yüksek ateş, bayılma, halsizlik, baş dönmesi) 2. DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK) Fertilize ovumun uterusun endometrium tabakasından başka bir yere yerleşmesi ve gelişmesidir. Yaklaşık olarak gebeliklerin % 1-2’sinde görülür. Çoğunlukla gebelik ürünü, fallop tüplerine yerleşmiştir (%90). Nadiren overler ya da servikse yerleşim de söz konusu olabilmektedir. Gebelik ürünü büyüdükçe fallop tüpü rüptüre olur ve belirtiler ortaya çıkar. Rüptür sonrası yaşamı tehdit eden intraabdominal kanama gelişebilir. Doğru teşhis ve tedavi 59 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü edilmezse ektopik gebelik massif hemoraji, şok, DİC ve ölüme yol açabilir. İlk trimestrdeki anne ölümlerinin en önemli nedenlerinden biridir. Tablo 3. Ektopik Gebelik Belirtileri Rüptüre Olmamış Ektopik Gebelik Gebelik belirtileri Hafif kanama (lekelenme tarzı) Abdominal ağrı Rüptüre Ektopik Gebelik Bayılma ve güçsüzlük hissi Yaygın tek taraflı, bıçak saplanır tarzda karın ve kasık ağrısı Ektopik Gebelik Risk Faktörleri Tubal hasarlar Pelvik İnflamatuar hastalık (PID) Geçirilmiş ektopik gebelik öyküsü Günde 1 paket ve üzeri sigara kullanımı İnfertilite tedavileri Endometriozis Özellikle tubalara yakın bölgede uterin myomlar AYIRICI TANI: Rüptüre olmamış ektopik gebelik, genellikle düşük tehdidi ile karıştırılır. Akut ya da kronik PID, torsiyone/ rüptüre olmuş over kistleri ya da akut apendisit ile karıştırılması da söz konusudur. Kanda Beta hCG düzeyinin değerlendirilmesi ve USG ile kesin tanı konulur. DİKKAT: Gebede kanama ile birlikte, şok belirtileri gelişmişse, rüptüre ektopik gebelik akla gelmelidir. Bu durumda, en hızlı biçimde hastanın kan grubu tespit edilip transfüzyon ilkelerine dikkat edilerek kan transfüzyonuna başlanmalı ve acil operasyon gerektiği unutulmamalıdır. Ektopik Gebelik Sonrası Yönetim: Hastada Rh uyuşmazlığı var ise, 72 saat içinde anti D IgG uygulanması atlanmamalıdır. Taburculuk sonrası hastaya fertilitenin durumu hakkında danışmanlık sağlanmalı ve anemi tedavisi yapılmalıdır. 3. MOLHİDATİFORM Embriyoyu çevreleyen trofoblast hücrelerinin, aşırı çoğalması ve dejenerasyonu ile karakterize üzüm gebeliği olarakta bilinen patolojik durumdur. Genellikle ağrılı olmayan, aralıklı ya da sürekli olabilen, çoğu zaman kahverengi fakat molar doku uterustan ayrılmaya başladığında parlak kırmızı renkli ve üzüm benzeri parçalar içeren kanama görülür. Uterus beklenenden büyük ve yumuşaktır. Aşırı mide bulantısı, kusma ve hipertansiyon eşlik edebilir. 60 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Molhidatiform, komplet ve inkomplet olmak üzere 2 farklı klinik şekilde seyreder. Komplet molhidatifromda, embriyo-fetus ve ekleri yoktur. Ultrasonda, koryonik villuslar tipik kar yağdı görüntüsü verir. İnkomplet molhidatiformda ise, genellikle multipl konjenital anomalileri olan bir embriyo/fetüs ve amniotik kese vardır. Molhidaditifom, myometriuma ve çevre dokulara penetre olursa invazif mol tanısı konulur. Trofoblastik hücrelerden gelişen saf bir epitelyal tümor olan koryokarsinom gelişme ihtimali çok yüksektir. Molar gebelik, tespit edildikten hemen sonra uterus vakum aspirasyonla boşaltılır. 61 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Şekil 2. Kanamalı Gebede (22. Getasyonel haftanın altında) YapılacaklarKanamayı değerlendir Şiddetli kanama Hafif kanama Tam düşük Molhidatiform Missed Düşük Tehdidi -Parça düşürme öyküsü -Uterus beklenenden küçük -Serviks kapalı -Koyu renk kanama -Gecikmiş olgularda DİC - Kapalı serviks -Uterus beklenen büyüklük ve yumuşaklıkta Ektopik Septik -Kapalı serviks -Abdominal ağrı -Hassas adneksiyal kitle -Kötü kokulu akıntı -Yüksek ateş -Abdominal hassasiyet Tam olmayan - Uterus beklenenden küçük -Serviks dilate - Karın ağrısı düşük Uterus beklenenden büyük Aşırı mide bulantısı kusma Hipertansiyon Üzüm benzeri parça düşürme Şok belirtileri varsa Damar yolu aç Oksijen ver Kan transfüzyonuna hazırlan Acil operasyon için hazırlan Vital bulguları düzenli olarak takip et - 62 - Kadının durumu stabil olduktan sonra taburcu olmadan önce; Kanama ve enfeksiyon belirtileri konusunda bilgilendirme yapılarak, Gebeliği önleyici yöntemler konusunda danışmanlık verilmelidir. Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü GEÇ GEBELİK KANAMALARI Gebeliğin 22.haftasından sonra görülen kanamalar, genellikle plasenta previa, ablasyo plasenta ve uterin rüptür nedeni ile görülür. 1. PLASENTA PREVİA Plasentanın servikal os üzerine veya ona çok yakın yerleşmesidir. İkinci ve üçüncü trimester kanamalarının ve buna bağlı fetal ve maternal morbidite ve mortalitenin başta gelen nedenlerindendir. Dört tipi mevcuttur. 1. Total plasenta previa: İnternal servikal os plasenta tarafından tamamen kapatılmıştır. 2. Parsiyel plasenta previa: İnternal servikal os plasenta tarafından kısmen kapatılmıştır. 3. Marjinal plasenta previa: Plasentanın en aşağıdaki kısmı internal servikal osun kenarına ulaşmıştır. 4. Low-lying (Alt yerleşimli) plasenta previa: Plasenta alt uterin segmente implantedir, plasentanın alt ucu internal osa yakındır fakat ona ulaşmaz. Kaynak: Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors WHO/RHR/00.7 2000 Plasenta previa nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, ileri anne yaşı, grandmultiparite, geçirilmiş uterin cerrahi (sezaryen vb), uterin myom, sigara kullanımı ve çoğul gebeliklerin ilişkili olduğu düşünülmektedir. Son yıllarda artan sezaryen oranları, plasenta previa görülme sıklığını artırmıştır. Plasenta previanın karekteristik belirtisi ağrısız vajinal kanamadır. Uterus yumuşak olup hassasiyet gözlenmez. İlk kanama atağı genellikle 2. Trimestrin sonlarında başlar, çoğunlukla şiddetli olmayıp genellikle kendiliğinden durur. Kanamanın sebebi, alt uterin segmentin gelişmesiyle birlikte internal osta meydana gelen dilatasyonun yol açtığı plasental 63 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü yapışma yerindeki kısmi yırtılmalardır. Previalı olguların yaklaşık % 35’inde makat veya transvers geliş bulunabilir. Ultrasonografi ile plasentanın lokalizasyonu kolayca belirlenir. DİKKAT: GEÇ GEBELİK KANAMASI İLE BAŞVURAN GEBEYE PLASENTA PREVİA EKARTE EDİLMEDEN KESİNLİKLE VAGİNAL TUŞE YAPMAYINIZ. Plasenta previa tanısı konan gebede; Damar yolu açılarak sıvı replasmanına başlanır ( Serum Fizyolojik /Ringer Laktat) Kanama miktarı değerlendirilir. Şiddetli ve sürekli bir kanama varsa fetal maturasyona bakılmaksızın, acil sezaryen için hazırlanır. Hafif kanama olması ya da kanamanın durması halinde, fetüs canlı fakat prematür ise, gebe hastaneye yatırılır ve gebelik 37. Haftaya ulaştırılmaya çalışılır. Kanama, kontraksiyon ve vital bulgular 2-4 saat arayla takip edilir. Htc ve Hb düzenli olarak izlenir. Demir preparatları ile anemi tedavisi uygulanır. Fetüsün akciğer maturasyonunu sağlamak için tedavi uygulanır. Kanamanın tekrarlaması halinde, yararlar ve riskler göz önünde bulundurularak, sezaryen planlaması yapılır. Olası kan transfüzyonu için, hazırlık yapılır. Şok belirtileri varsa, acil operasyon için hazırlanır. NOT: Plasenta previa ile plasenta yapışma anomalileri ve hemorajik şok görülebilme olasılığının yüksek olduğu unutulmamalıdır. 2. ABLASYO PLASENTA (DEKOLMAN PLASENTA) Plasentanın, doğumdan önce implante olduğu alandan kısmen ya da tamamen ayrılmasıdır. Anne ve fetüs için son derece tehlikeli bir durumdur. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte; preeklampsi, ileri anne yaşı, grandmultiparite, travmalar, uterin myomlar, folik asit eksikliği, erken membran rüptürü, çoğul gebelik, polihidroamniyos, sigara kullanımı, umblikal kordun normalden kısa olması, koryoamniyonit ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Semptomları çeşitlidir. Plasentanın dekolmanı çok hafif olabileceği gibi fetusun intrauterin ölümüne yol açacak kadar şiddetli olabilir. Belirgin vaginal kanam olabileceği gibi kanama gizli kalıp vaginal olarak fark edilmeyebilir. Kanamanın karakteristik özelliği, koyu renkli olması ve ağrının eşlik etmesidir. Membranlar ve uterus arasında sınırlı kalan dekolman kanamalarında gizli hemoraji (%20) gelişirken, kendine yol bularak serviksten tahliye olan dekolman kanamasında kanama dışardan (%80)gözlenir. Gizli kanamada tanı gecikebilmekte ve koagulopati ihtimalinin daha fazla olması nedeniyle anne ve fetüs için hayati tehlike oluşmaktadır. Hastada kanama miktarına bağlı olarak şok tablosu ve tüketim koagulopatisi (DİC) gelişmesi söz konusu olabileceği gibi amniyotik mayi embolisi riski de vardır. 64 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Dekolman plasenta gelişmiş hastada; Kanama değerlendirilir Ciddi miktarda ve ani kanama varsa o Dilatasyon tamsa vakum yardımıyla normal doğum o Açıklık tam değilse, acil sezaryen Kanama hafif ve fetal kalp hızı normal ise, o Travayda sıkı izlem o Kontraksiyon zayıfsa amniyotomi ve oksitosin tedavisi o Serviks kapalı ise, sezaryen doğum Kanama hafif fakat fetal kalp atım hızı bozulmuşsa o Dilatasyon tamsa vakum yardımıyla normal doğum o Açıklık tam değilse, acil sezaryen NOT: Postpartum kanama için hazırlıklı olunmalı 3. UTERUS RÜPTÜRÜ Uterin rüptürde uterin duvar tüm kalınlığı boyunca yırtılmıştır. Uterusun üzerini örten seroza tabakası da yırtılmıştır. Plasenta, fetus veya her ikisi abdominal kaviteye doğru itilmiş veya dışarı çıkmıştır. Uterin rüptür, ilerlemeyen eyleme ve bir önceki doğumun sezaryenle olması gibi myometriyumda geçirilmiş operasyonlara bağlı skar dokusu ile ilişkilidir. Artan sezaryen doğum oranları, uterin rüptür görülme sıklığını artırmaktadır. Uterin rüptür oluşmadan önce, uterus aşırı duyarlı ve kontrakte, ve anormal şekle sahiptir (Bundle halkası). Rüptür oluştuğunda ise, kontraksiyon kesilir. Geçici bir rahatlama hissi oluşur ve klinik tabloya şok belirtileri hakim olur. Kanama vaginalden daha çok intraabdominaldir. Bazı vakalarda intraligamenter olabilir. Fetus, abdominal muayene ile kolaylıkla palpe edilebilir. Abdomen; amnion sıvısı ve kan ile dolması nedeniyle gerginlik gösterir. Fetus ölmüştür veya kısa süre içinde ölür, anne sağlığı hipovolemik şok gelişmesi nedeni ile ciddi bir tehlike içindedir. Belirtiler fark edildiğinde hasta uterus rüptürü onarımı veya histerektomi amacıyla acil operasyona alınır. Cerrahi tedavinin tipi aşağıdaki faktörlere bağlıdır. 1.Uterin rüptürün tipi 2.Rüptürün mesafesi 3.Hemorajinin derecesi 4.Annenin genel durumu 5.Annenin çocuk doğurma arzusu Uterusta aşırı gerilmeye ait belirtiler oluştuğunda; 65 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Oksitosin indüksiyonu durdurulur, Boş mayi takılır ve bolus gönderilir, Gebeye sol yan pozisyon verilir, Oksijen verilir, Hekime haber verilerek, acil 66 operasyon için hazırlık yapılır. Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Şekil 3. Kanamalı Gebede ( 22. Gestayonel haftanın üstünde) Yapılacaklar Belirtileri değerlendir Açık renkli, ağrısız kanama Uterus yumuşak Fetal hareketler normal Koyu renkli, ağrılı kanama Uterus hassas, kontrakte Azalmış fetal hareketler Şiddetli ağrı ve uterin bandl halkası Uterus aşırı kontrakte Fetal hareketler yok Dekolmanplasenta Plasenta previa Uterin rüptür KANAMA MİKTARINI DEĞERLENDİR Hafif -Damar yolu açılarak sıvı replasmanına başla ( SF/RL) -Fetüs canlı fakat prematür ise 37. haftaya kadar hastanede gözlem - 2-4 saat arayla kanama, kontraksiyon ve vital bulgular takibi -Htc ve Hb takibi -Olası transfüzyon için hazırlık Şiddetli -Acil sezaryen hazırlığı - Kan transfüzyonu için hazırlan Şiddetli Hafif Fetal kalp hızı iyi ise, travayda sıkı izlem - Amniyotomi - oksitosin tedavisi - servikal cevap yavaşsa sezaryen Fetal kalp hızı bozulmuşsa - dilatasyon tamsa vakum ile doğum - dilatasyon tamamlanmamışsa acil sezaryen 67 -Dilatasyon tamsa vakum ile doğum -dilatasyon tamamlanmamışsa acil sezaryen -Oksitosin indüksiyonu varsa kes - Boş mayi (SF/RL) bolus gönder - Oksijen ver -Acil laparatomi Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü SONUÇ VE ÖZET Gebelikte kanama şikayeti ile başvuran bir gebede ilk yapılması gereken gebelik haftasının saptanmasıdır. Kanama durumunda kanama değerlendirilerek gerekli müdahale yapılmalı ve gebenin kanama miktarına bakmaksızın mutlaka bir sağlık kuruluşuna başvurması sağlanmalıdır. KAYNAKLAR Arısan K. Doğum Bilgisi. Celtüt Matbaacılık, İstanbul, 1984. Biliker M.A. Maternal Mortalitiy in Turkey. J. Perinat Med. 2003; 2, 1. 2. 31(5):380-385. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Emergency Obstetric Care. Leadership Manual for improving the quality of services, Engender Health and Mailman School of Public Health Columbia University. Working Draft 2002. www.engerderhealth.com. Erişim Tarihi: 21.12.2012. Fraser D.M., Cooper M.A., Myles textbook for midwives, Fifteen edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009. Gilberts E.S., Harmon J.S., Çeviri Editörü: L.Taşkın. Yüksek Riskli Gebelik ve Doğum El Kitabı, Palme Yayıncılık, Ankara, 2002. Leveno K.J., Cunningham F.G., Gant N.F., ve diğ. Çeviri Editörü: Önderoğlu L.S., Williams Doğum Bilgisi El Kitabı, Güneş Kitapevi, 2004. S.B. AÇSAP, Acil Obstetrik Bakım Yönetimi Rehberi, Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü, Ankara, 2010. S.B. AÇSAP, UNFPA. Hekimler İçin Acil Obstetri Rehberi. TC Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, UNFPA Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu, Ankara, 1995. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine PLate Pregnancy Bleeding, Am Fam Physician 2007; 75:1199-206. T.C. S.B. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi, Cilt 2. Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara, 2000. T.C. S.B. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi, Kısım G, Transfüzyon Uygulamaları Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2011. Thorstensen K.A., Midwifery management of first trimester bleeding and early pregnancy lost. Journal of Midwifery&Women‘s Health 2000;45 (6): 481- 497. WHO, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors WHO/RHR/00.7 2000. WHO, Prepartum Haemorrhage Module: WHO Education material for teachers of midwifery Maternal Heath and Safe Motherhood Programme Family and Reproductive Health, WHO, Geneva, 1996. 68 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 7. DOĞUM SONU KANAMA YÖNETİMİ Vajinal doğumdan sonra 500 ml, sezaryenden sonra 1000 ml’den fazla kan kaybı doğum sonu kanama olarak tanımlanır. Doğum sonu kanama, doğum sonu ilk 24 saat içinde (erken) ya da 24 saatten sonra (geç) olabilir. Doğum sonu kanama anne ölümlerine neden olan en önemli sebep olması nedeni ile doğru yönetilmesi gereken bir durumdur. AMAÇ: Doğum sonrası kanamanın yönetimini yapabilecek bilgi ve beceri kazanmak. ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Bu oturum sonunda; 1. Doğum sonu kanamaya neden olabilecek durumları sayabilmeli 2. Doğum eyleminin üçüncü evresinde yapılması gerekenleri sayabilmeli, 3. Doğum sonu kanama tanısı koyabilmeli, 4. Doğum sonu kanama sebeplerini ayırt edebilmeli, 5. Doğum sonrası kanamanın yönetimini yapabilmeli, DOĞUM SONU KANAMALAR ( POSTPARTUM HEMORAJİ=PPH) Vajinal doğumdan sonra 500 ml, sezaryenden sonra 1000 ml’den fazla kan kaybı olarak tanımlanır. Ayrıca, hemotokrit değerinde %10’dan daha fazla düşmeye, kan transfüzyonu ihtiyacına neden olan veya hemodinamik bozukluğa yol açan kanamalar da doğum sonu kanama olarak tanımlanmaktadır. Doğum sonu kanama için iki tanımlama vardır. Bunlar; Erken Doğum Sonu Kanamalar: Doğum sonu ilk 24 saat içinde olan kanamalardır. Genellikle atoni ve doğum yolunda meydana gelen laserasyonlara bağlı olarak ortaya çıkar. Geç Doğum Sonu Kanamalar: Doğum sonu ilk 24 saatten sonra olan kanamalardır. En önemli nedeni ise; plasentanın retansiyonu ve uterus subinvolüsyonudur. Kanama, tüm dünyada anne ölüm nedenlerinin en önemli sebebi olup postpartum kanamalar bu ölümlerin büyük bir kısmını oluşturur. Doğum sonu kanamalar sonucunda; Hipovolemik şok, Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu (Disseminia Intravasküler Koagülopati=DIC), Böbrek yetmezliği, Akut respiratuar distress ve Sheehan’s Sendromu gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. En ciddi komplikasyonu anne ölümüdür. 69 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Erken teşhis ve doğru tedavi uygulanabilirse, vakaların çoğunda annelerin kurtarılma şansı vardır. Plasenta çıktıktan sonra ayrılma yerindeki damar lümeni açıktır. Uteroplasental kan akım debisinin dakikada 600–700 ml. bulduğu anımsanırsa, hemostaz mekanizmasındaki en ufak bir gecikmenin anne hayatını ne ölçüde tehlikeye sokabileceği anlaşılır. Kan kaybının miktarını ölçmek zordur. Genellikle gerçek kan kaybı tahmin edilenden daha çoktur. • Gerçek kanama miktarını tahmin edememe. • Yavaş yavaş, fakat devamlı olan kanamaları önemsememe. • Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişebileceğinin unutulması vb nedenlerle kanamanın ortaya çıkaracağı ağır sonuçlar göz ardı edilmektedir. Bu nedenle kan kaybını yerine koymak için hemen ve hızlı hareket edilmelidir. Doğum Sonu Kanamalarda Risk Faktörleri Obezite, İri bebek, çoğul gebelik, hidroamnios v.b.uterusun fazla gerilmesine neden olan durumlar; Doğum eyleminin birinci, ikinci ve üçüncü evresinin uzaması, Hızlı travay Uterin enfeksiyonları, Annenin genel yorgunluğu, genel kas zayıflamasına neden olur. Fazla tıbbi müdahale veya fazla anestezi (kas liflerinde gevşemeye neden olur). Yaşlı multiparlar, çok ve sık doğum yapanlar. Annenin genel yorgunluğu ve anemisi Annede pıhtılaşma bozuklukları Prematür doğum Preeklampsi ve Magnesyum sülfat tedavisi, Daha önceki doğumlarında kanama öyküsü olması, Travayda ilaç/anestezi kullanımı, Önceki doğumlarını sezeryanla yapma, Plasentanın yetersiz ayrılması ya da zamanından önce ayrılması için zorlayıcı müdahaleler. Mesanenin dolu olması. Uterus üzerine baskı yaparak kasılmaları önler. Açık renk kadınlar atoniye daha yatkındır. Doğum sonu kanamalar, hiçbir riski olmayan gebelerde de meydana gelebilir. II.4. Doğum sonu kanama nedenleri A. Uterus hipotonisi ve atonisi B. Doğum yolu yırtıkları C. Plasenta ayrılma atılma bozuklukları (plasenta retansiyonu) D. Uterus inversiyonu E. Koagülasyon bozuklukları 70 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Tablo 1. Doğum Sonu Kanamaların Nedenleri ve Risk Faktörleri ETYOLOJİSİ RİSK FAKTÖRLERİ A. Uterin Atoni Doğum eylemi ile ilgili olanlar Uzun süreli doğum indüksiyonu Hızlı doğum Uzamış doğum eylemi Koryoamniyonit, endometrit, septisemi Uterusun aşırı gerilmesine yol açan durumlar Polihidroamnios Çoğul gebelikler Makrozomi Fetal anomaliler (hidrosefali vb) İnhalasyon ajanlarının kullanıldığı genel anestezi (halojenize anestetikler), non steroidal antienflamatuar ilaçlar, magnesyum sülfat, beta sempatomimetikler, nifedipin ile kontraksiyonun inhibisyonu Hipoperfüzyona bağlı hipoksi, dekolmana bağlı couvelaire uterus, massif yüklemeye bağlı hipotermi ve intraoperatif uterusun batın dışında uzun süre kalması Uterin yapısal anomalileri. B.Doğum kanalı travmaları ve Yırtıkları C.Plasenta Retansiyonu Nulliparite, Epidural anestezi, Hızlı doğum eylemi Forseps ya da vakum kullanımı İri fetüs (Makrozomik bebek), Fetal malprezentasyon, İnatçı oksiput posterior gelişlerde, Epizyotomi uygulanması Zor doğumlarda, Kontrolsüz yapılan doğum müdahalelerinde, Anne dokularının yırtılmaya yatkın olduğu durumlarda ortaya çıkar. Prematür eylemlerde görülme olasılığı yüksektir. Yetersiz uterin kasılmalar Plasenta yapışma anomalileri (plasenta akreata, increta, percreta) Umblikal kordun kopması Plasentanın tamamen ayrılmadan çıkarılması. 71 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü D.Pıhtılaşma Bozukluğu E.Hematom F.Uterus İnversiyonu Ağır atoni ve yırtık kanamaları sonunda, Hızlı ve travmatik doğum eylemi ve doğum DIC Ablasyo plasenta Karaciğer disfonksiyonu Amniotik sıvı embolisi İntrauterin fetal ölüm Masif kan kaybı veya transfüzyonu Sepsis Preeklampsi, HELLP sendromu Trombositopeni Fibrinojen yetersizliği Kalıtsal kanama bozukluğu (von Willebrand hastalığı, familyal hipofibrinojenemi vb.) Antikoagülan tedavi Amniyotik mayi embolisi Forseps, vakum uygulanması Paraservikal/pudental anestezi uygulanması, Epizyotomi Plasenta ayrılmadan erken çıkarılmaya çalışılması, Aşırı krede manevrası uygulanması, Umblikal kordun kısa olması, Magnezyum sülfat A. UTERİN ATONİ Myometriumun etkili bir şekilde kasılamamasıdır. Uterus atonisine bağlı kanama, postpartum kanamaların yaklaşık %80-90’ını oluşturur. Normal doğumdan sonra uterus kas kontraksiyonları açık kalan damar uçlarını sıkıştırarak kanamayı önler. Myometriumun yeterli kontrakte olamadığı durumlarda kan damarları sıkışmaz, pıhtılaşma gelişmez ve kanama görülür. Palpasyonda uterus gevşek, yaygın ve büyük olarak ele gelir. Dışarıya kanamalarda teşhis kolaydır. Fakat atoni ile gevşemiş uterus içerisinde ve vajinada kanın bir litreden fazla birikebileceği unutulmamalıdır. Hem yırtık hem de atoni beraber bulunabilir. Kontraksiyon sağlandığı halde kanama durmaz ise mutlaka doğum yolları yırtık ihtimali ile kontrol edilmelidir. Belirtileri: Aktif kanama Uterusu hissetmek zordur ya da gevşek bir şekilde hissedilir. Fundus genellikle umblikusun üzerindedir. Eğer mesane dolu ise uterus hem yüksekte hem de yan tarafa itilmiştir. 72 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü B. DOĞUM KANALINDA MEYDANA GELEN YARALANMA VE TRAVMALAR Perine, vajina, serviks ya da periüretral alanda oluşan lazerasyonlar da erken postpartum kanamaya neden olmaktadır. Epizyotomi, yırtıklar veya her ikisi nedeniyle ortaya çıkan kanama, doğum sonrası kanamaların yaklaşık %20’sini oluşturur. En sık görüleni ve en tehlikelisi serviks yırtıklarıdır. Yırtıklar; spontan gelişen genital kanal lazerasyonları ve uterus rüptürü dışında doğum eylemi sırasında yapılan uygulamalardan kaynaklanabilmektedir. Belirtileri: Lazerasyonlara bağlı oluşan kanama genellikle, loşyadan daha parlak kırmızıdır. Uterus sert kontrakte olduğu halde kanama varsa lazerasyondan şüphelenmelidir. Yırtığın onarımına, yırtığın uzandığı en uç noktanın hemen üzerindeki sağlam dokudan başlamak gerekir. Hemostatik süturlar gerektiği şekilde konulduktan sonra tüm doğum kanalı başka kanama bölgeleri olup olmadığından emin olmak için dikkatlice kontrol edilmelidir C.PLASENTA RETANSİYONU Doğumdan sonra 30 dakika ve daha fazla zaman geçmiş olmasına rağmen plasentanın hala ayrılmamış olması ve zamanında ayrılmış olsa bile uterus içinde kotelidon ve zarların kalmasıdır. Doğum sonrasında uterus içinde kalan plasental artıklar uterusun yeterli kontraksiyonunu engelleyerek kanamaya yol açabilir. Plasentanın retansiyonu, hem erken, hem de geç postpartum kanamaya neden olmakla birlikte özellikle geç postpartum kanamaların en yaygın nedenidir. Plasenta parçasının retansiyonu doğum sonu; erken dönemde uterus atonisine ve buna bağlı kanamaya, geç dönemde ise uterus subinvolüsyonuna neden olarak kanamaya yol açmaktadır. Ayrıca, enfeksiyonlara da neden olabilmektedir. D. PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI Doğum sonu pıhtılaşma faktörleri aşırı kanamayı önler. Kanama tehlikesini azaltmak üzere pıhtılaşma kapasitesi doğum sırasında ve sonrasında en fazladır. Gebelikten önce mevcut koagülopatilerin yanı sıra gebelik sırasındaki komplikasyonlara bağlı olaraktan gelişen koagülasyon bozuklukları da doğum sonrası kanamalara neden olabilmektedir. Doğum sonu herhangi bir neden gösterilemeyen kanamalarda pıhtılaşma bozukluğu düşünülebilir. Belirti ve Bulgular: DIC’in erken belirtileri ekimoz, hemotüri ya da damar yolu açılan yerden kanamadır. Bu erken belirtileri, hızla şokun ciddi belirtilerine dönüşebilir; Genel Tıbbi Yaklaşım ve Bakım: 73 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Antepartum dönemde DIC oluştuğunda ilk tedavi en hızlı şekilde uterusun boşaltılmasıdır. Volümü ve tüketilen koagülasyon faktörlerini yerine koymak için kan şekilli elemanları, taze donmuş plazma ve trombosit verilmesi gerekmektedir. Aynı anda primer hastalık da kontrol altına alınmalı ve düzeltilmelidir. Ebe ekimoz ve kanamanın erken belirtilerine karşı uyanık olmalıdır. Aldığı çıkardığı sıvı ve vital bulguları dikkatlice izlenmeli ve kayıt edilmelidir E.HEMATOM Doğum kanalındaki kan damarları doğum travması sırasında yara alırsa kanama deri altına ve bağ dokusu içine toplanır. Kanama gevşek bağ doku içine olduğunda hematom meydana gelir. Hematomlar, vulvada, vajina duvarında ya da retroperitonial alanlarda olabilir. Vulvadaki hematomlar dışardan görülebilir iken, vajinadakiler dışarıdan görünmeyebilir. Belirtileri: Doğumdan sonraki ağrı ve rahatsızlık minimaldir ve genellikle ağrı kesicilere yanıt verirken, hematomlar derin, şiddetli, geçmeyen ağrı ve basınç hissi yaratırlar. Fundus sert ve loşia normal olduğu halde kadın hipotansiyon ve taşikardi gibi sistemik kan kaybı belirtileri gösteriyor ise hematomdan şüphelenilmelidir. Sezaryen sonrası “Batın duvarı veya fascia altı hematom” gelişebilir. F.UTERUS İNVERSİYONU Uterus içinin eldiven parmağı gibi dışa dönmesidir. Uterus inversiyonunun gerçek sebebi bilinmemektedir ve inversiyon her zaman önlenebilir değildir. İnversiyon oluşması için serviks dilate, fundusun gevşek olması gerekir. Belirtileri: Şiddetli ağrı ve kanama başlıca belirtisidir. İnversiyon, her zaman uterus vajenden çıkacak gibi olmayabilir. Abdominal palpasyonda fundus hissedilmez. Uterus inversiyonunda ortaya çıkan şok, tipik olarak derindir. Kanama ağır olabilir, hipovolemi sıvı ve kan replasmanı yapılarak etkili bir biçimde tedavi edilmelidir. Tedavide koruyuculuk önemlidir. Tedavinin en etkin olduğu dönem, erken dönemdir, başarılı olmazsa olay operatif tedaviye hatta histerektominin şart olduğu noktaya kadar gelişebilir. DOĞUM SONU KANAMA YÖNETİMİ Postpartum kanamanın tedavisi iki yöndedir. 1.Obstetrik kanamanın yönetimi ve düzeltilmesi, 2.Kanamanın kaynağının tespiti ve tedavisi, Doğum sonu kanamalarda; Plasentanın çıkartılması Uterus masajı Plasenta retansiyonunu, pıhtılaşma bozukluğu ve yırtıkları değerlendirme Medikal tedavi (oksitosin, methylergonovine or prostaglandin) Intaravenöz sıvı tedavisi, şok pozisyonu, oksijen, bimanuel kompresyon 74 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Sevk DOĞUM SONU KANAMA YÖNETİMİ PROTOKOLÜ 1. Hastanın genel durumu ve yaşamsal (vital) bulguları hızlıca değerlendirilmelidir. Kan basıncını, nabzını ve solunum sayısını alırken aynı zamanda da anneden veya yakınlarından geçmiş ve şimdiki hastalıklarının öyküsünü alınmalıdır. Doğumun gerçekleştiği yeri ve zamanını öğrenilmeli. Kanama miktarını değerlendirilmelidir. Öykü alınırken aynı zamanda damar yolu açılmamış ise branül ile damar yolu açılmalı, Kan grubu, tam kan sayımı ve gerekirse kullanılmak üzere cross-match için örnek alınmalı. Gerekli durumlarda kullanmak üzere uygun kan temin edilmeli. Doğum sonu kanamanın ayırıcı tanısını yapabilmek için fundus palpe edilerek uterin kontraktilite değerlendirilmeli. Doğum kanalı ve plasentanın ayrılma durumu kontrol edilmelidir. 2. Durumu stabilize edecek ilk müdahaleler yapılmalı ve yaşamsal bulguları düzenli olarak kontrol edilerek kayıt edilmelidir. a)Kanama nedeni uterin atoni ise; Uterus masajı yapılmalı. IV damar yolu açılarak 1000 cc serum içinde, Doktor istemine göre 40 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şekilde verilmeli. Henüz damar yolu açılamamışsa IM yapılmalıdır. Takipte 5 dk. içinde uterus kontrakte olmamışsa dr. istemine göre 0,2 mg ergot alkoloidi IM yapılmalı. Mesane boşaltılmalı ve çıkardığı izlemi yapabilmek için kalıcı mesane kateteri uygulanmalı, Hastanın kanamasının devam edip etmediği yakından takip edilmelidir. Her 15 dakikada bir nabız ve kan basıncı kontrol edilir. Eklampsi, preeklampsi ve bilinen hipertansiyon hastalığı olan kadınlara ergot preparatleri velirlmemelidir. Uterus kontrakte hale gelene kadar masaja devam edilmeli ve 1 saat süreyle uterusun sert olduğundan emin olmalıdır. 3. Tekrar uterus değerlendirilmeli ve müdahaleye rağmen uterus kontrakte olmuyor ise; enfeksiyon kontrol basamaklarına dikkat edilerek rüptür açısından elle uterin kavite kontrol edilebilmesi için gerekli malzemeler hazırlanmalı ve/veya hasta bir üst sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir. 75 a. b. Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Uterusta rüptür varsa acil cerrahi uygulanmalıdır, zorunlu hallerde cerrahi uygulanamıyorsa 1000 cc serum içinde 40 IU oksitosin 60 damla/dk olacak şekilde verilerek acil bir şekilde doktor eşliğinde hasta en yakın uygun bir merkeze sevk edilmelidir. Sevk sırasında bu sıvıya ilaveten hızlı sıvı replasmanına devam edilmelidir (varsa Ringer laktat yoksa SF). Mevcutsa, doktor istemine göre misoprostol 200 mikrogram tabletten rektal 4-5 veya sublingual 2-3 tablet ek olarak verilebilir. 4. Plasenta değerlendirilmeli A. Plasenta henüz çıkmamış ise; Plasenta kontrollü kord traksiyonu ile çıkarılmalı. Eğer başarısız olunur ve kanama devam ediyorsa plasenta elle çıkarılarak kavite kontrolü yapılmalı. Uygun antibiyotik tedavisi doktor istemine göre IV/IM olarak başlanılmalı. Eğer plasenta çıkarılamıyor ise plasenta yapışma anomalisi düşünülerek cerrahi müdahale için gerekli hazırlık ve bildirimleri yapılmalı, cerrahi müdahale yapılamıyorsa ameliyathane koşulları olan en yakın uygun merkeze acil olarak sevk edilmeli. Sevk sırasında 1000 cc IV sıvı içinde 20 IU oksitosin olacak şekilde, 30 damla/dakika olarak başlanmalı ve gerekirse uygulama dozu artırılmalıdır. B. Plasenta çıkarılmış ise plasenta kontrol edilmeli Eğer plasenta ve ekleri tam ise; kanama açısından takip edilmelidir. Eğer uterus yumuşak ise uterus masajı yapılmalı. Oksitosin IV verilerek uterusun kontraksiyonu sağlanmalı. Fundus aralıklı olarak kontrakte olup olmadığı kontrol edilmeli. Eğer plasenta ve ekleri tam değilse; Serviksin durumuna göre, plasenta parçaları elle veya küretle çıkarılması için gerekli ortam ve malzemeler hazırlanmalı, Uygun antibiyotik tedavisi doktor istemine göre IV/IM olarak başlanılmalı, Eğer plasenta çıkarılamıyor ise plasenta anomalisi düşünülerek cerrahi müdahale planlanmalı, cerrahi müdahale yapılamıyorsa ameliyathane koşulları olan en yakın uygun merkeze acil olarak sevk edilmelidir Sevk sırasında 1000 cc IV sıvı içinde 20 IU oksitosin olacak şekilde, 30 damla/dakika olarak başlanmalı ve gerekirse uygulama dozu artırılmalıdır. 5. Perine, serviks ve vajen yırtıkları kontrol edilmelidir. Yırtık muayene edilerek yer ve derecesi belirlenmeli, kanama kontrol altına alınmalı ve yırtık onarılmalı. Eğer yırtık bulunduğunuz birimde onarılamayacak durumda ise en yakın uygun merkeze acil olarak sevk edilmeli. 76 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü B. Sevk sırasında yırtığa tampon uygulamaya devam edilerek, kanama uterus kaynaklı değilse 1000 cc sıvı (ringer laktat) içinde 10 IU oksitosin 30 damla /dakika olacak şekilde verilmeli. 6. Kanama sebebinin pıhtılaşma bozukluğu olabileceğinden şüpheleniliyorsa Kanama Zamanı, Pıhtılaşma Zamanı, Protrombin Zamanı ve Koagülasyon testleri istenmelidir. 7. Tüm müdahalelerden sonra yaşamsal bulguları, kanama ve genel durumu devamlı kontrol edilmelidir. Bu esnada hastanın aldığı çıkardığı takibi de yapılarak kayıt altına alınmalıdır. A. Eğer hala kanama çok miktarda devam ediyor ise ve kanamanın uterin atoniye bağlı olduğu düşünülüyorsa; 1000 cc içinde 40 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 60 damla/dakikada olacak şekilde devam edilmeli ve ikinci IV damar yolu açılmalı. Uterus kontraksiyonunu sağlamak için doktor istemine göre rektal yoldan 4-5 tablet misoprostol uygulanabilmeli. Kan transfüzyonuna başlanmalı ve kan temin edilemiyorsa kolloid bir sıvı infüzyonuna başlanmalı. Bimanuel uterus veya aort kompresyonu uygulanabilmeli. Daha önce başlanmamış ise doktor istemine göre uygun antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. İmkan varsa alternatif seçenek olarak intrauterin balon tamponadı uygulanmalıdır. Uygun koşullar var ise cerrahi seçeneklere başvurulmak üzere hasta uygun koşullarda sevk edilmelidir. Eğer kanama kontrol altında ise; Kanama sona erdikten sonrada 1000 cc Mayi içinde 20 IU oksitosin bulunan IV sıvı vermeye 20 damla/dakikada olacak şekilde devam edilmeli. 4 saat boyunca her yarım saatte bir hastanın vital bulguları (TA, nabız, solunum) ve aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılmalı, 24 saate yakın takibe alınmalı. Eğer saatte 30 cc’den az idrar çıkarırsa veya Hb’si 7 gr/dl.’nin altına düşerse kan transfüzyonu planlanmalı, yapılamıyorsa en yakın merkeze sevk edilmeli. Hasta 48 saat takip edilmelidir. Takip sırasında aşırı mayi verilen hastalarda mümkünse CVP kontrolü altında mayi tedavisine devam edilmelidir. Saatte 30 cc’den az idrar çıkaran hastada nefroloji veya dahiliye konsültasyonu ile birlikte değerlendirme yapılmalıdır. 8. Yapılan tüm girişimler, uygulanan mayiler ve tedaviler, uygulama zamanları ve yolları açık ve okunaklı bir şekilde kayıt altına alınmalı. 9. Yapılacak müdahaleler ve cerrahi girişimlerle ilgili olarak hasta ve varsa hasta yakınlarına gerekli bilgilendirmeler yapılarak bilgilendirilmiş yazılı onam alınmalı 10. Hayati tehlike arz eden acil durumlarda hayat kurtarıcı işlem ve müdahaleler ivedilikle yapıldıktan sonra hasta yakınları bilgilendirilmeli. 77 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Sevk işlemleri sırasında o ana kadar yapılan tüm girişimleri, mayileri ve medikasyonları uygulama zamanları ve yolları ile açık ve okunaklı bir şekilde yazılarak, hasta ile birlikte gönderilmelidir. Gönderilecek merkezi önceden haberdar ederek hasta ile ilgili gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır. POSTPARTUM KANAMA YÖNETİMİNDE KULLANILAN UYGULAMALAR Plasentanın elle çıkarılması: 1. Adım: Umblikal kordon boyunca elin vajene yerleştirilmesi 2. Adım: Bir el ile fundusun tutulup, diğer el ile parmak uçları ile yanlara kesici/ ayırıcı hareketlerle plasentanın ayrılması 3. Adım: Plasentanın elin içine alınması 78 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 4. Adım: Plasenta ve eklerinin tam olduğunun incelenmesi Şekil 1. Plasentanın Elle Çıkarılması KANAMADA UYGULANAN KOMPRESYON TEKNİKLERİ 1.Eksternal Kompresyon uygulanması: Uterusa nazikçe fakat güçlü bir şekilde dışarıdan bası uygulayarak masaj yapma, kan pıhtıları kaviteyi doldurmuş ve uterusu gevşetmiş ise dışarı çıkartma ve uterusun toplanmasının sağlanmalı (Şekil 2). Şekil 2: Atonide uterusa eksternal kompresyon yapılması sırasında ellerin pozisyonu 2. İnternal Uterus Masajı: Uzun steril eldiven giymiş sağ elle vajen içine ön forniks hizasına yerleştirme (mesane boş), sol el ile abdomen üzerine baskı uygulayarak iki el arasında uterusu sıkıştırma yapılmalı (Şekil 3). Kanama kontrol edilene kadar bu pozisyonda beklenmeli. 79 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Şekil 3: Atonide uterusa internal iki elle kompresyon yapılması 3.Bimanuel Abdominal Aortaya Baskı uygulama: Bir el ile femoral arter üzerinde pulsasyonları kontrol edilirken öbür el yumruk yapılmış şekilde umblikus üzerine yerleştirilir. Umblikus üzerindeki yumruk yapılmış eli yavaş yavaş anterior kolumna vertabralise doğru ittirerek femoral arter üzerindeki pulsasyonun durduğunu izlemelidir Şekil 4: Aortaya manuel kompresyon 4.İntrauterin Tampon Uygulaması: Uterus kontrakte olmaz ve kanama devam ederse ameliyathane hazır oluncaya kadar uterus tamponlanabilir. Uterus tamponadıyla kanamayı durdurmak için uterus içinde basınç oluşturulması gerekir. Bu iki şekilde yapılabilir: a)İntrauterin balon tamponad: Uterus boşluğunda genişleyerek bütün alanı dolduran ve böylece sistemik arter basıncından yüksek bir basınç oluşturan bir balonun yerleştirilmesi işlemidir. Foley kateter veya Sengstaken-Blake More Tüpleri, Rüsh Hidrostatik Balon Kateter intrauterin tamponad maksadıyla kullanılabilir. İntrauterin kullanım için özel olarak dizayn edilmiş, %100 silikondan üretilmiş (latekssiz), şişirilince uterusun biçimini alan, kanama takibi mümkün olan intrauterin balon, postpartum kanamalar için çok kullanılışlıdır. . b) Uterusun rulo gazla tamponadı: Uterusun içinden kaynaklanan kılcal ya da ven kaynaklı damarların veya yüzeyel sızıntıların üzerine doğrudan basınç yapacak ve böylece kanamayı belirgin şekilde azaltacak ya da durduracak uterus içerisine sıkıca yerleştirilmiş rulo bir gazdan oluşan bir paketin yerleştirilmesi. Spekülüm ve retraktörlerle direk gözlem altında uterus ve vajen gazlı bez ile tamponlanır.Tamponlama bazen kesin tedavi olur.Bu vakalarda tampon 24-48 saat sonra çıkartılır. Tamponlamada enfeksiyon riski yüksektir. Tamponun çıkartması zordur. SONUÇ VE ÖZET 80 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Doğum sonu kanama anne ölümlerine neden olan en önemli sebep olması nedeni ile doğru yönetilmesi gereken bir durumdur. Doğum sonu kanaması olan hastanın doğum sonu kanama protokolüne göre değerlendirilmesi ve bakımı hayat kurtarıcı olması açısından önemlidir. Unutulmamalıdır ki Postpartum kanamaya 2 saat içinde müdahale edilmemesi durumunda anne ölümüne gerçekleşebilir. 81 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Tablo 2. Doğum Sonu Kanamalarda Belirti ve Bulgular Kaynak: Coşkun A.M (2012. Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği El Kitabı, Koç Üniversitesi Yayınları, İstanbul, 299. 82 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ÖRNEK VAKA: Ayşe Hanım, 24 yaşında, ortaokul mezunu, gebelik Sayısı:3, doğum sayısı: 2, yaşayan çocuk sayısı: 2, Gebelik Sonucu: Canlı doğum Doğum Öncesi Bakım: Bağlı bulunduğu sağlık ocağı tarafından gebeye ait herhangi bir kayıt tespit edilmemiştir. 1. Özel ……Hastanesi: 12.02.2011 tarihinde saat 20.50 de Özel … Hastanesine doğum sancılarının başlaması nedeniyle başvuran gebe normal doğumla 4000 gr ağırlığında 8-9 apgarlı erkek bebek dünyaya getirmiştir. Hb: 12,9 gr/mlt. Plasentanın spontan halasını takiben atoni kanaması gelişen hastaya 2 amp. Metiler®, 2 amp. Transamin® 1 ünite TDP ve 1 ünite Eritrosit Süspansiyonu verilmiş, kanama kontrol altına alınamamış ve hastada DIC gelişmesi üzerine ileri derecede acil yoğun bakım desteği ve tıbbi müdahale gerekebileceği düşünülerek Genel Cerrahi ve Kadın Doğum Uzmanı eşliğinde hasta İl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine sevk edilmiştir. 2. İl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi: 13.02.2011 tarihinde buraya saat 23.00 de hemorajik şok tablosunda gelen hastanın genel durumunun kötü, tansiyon alınamaması, solunum yüzeysel ve bilinç kapalı olması üzerine saat 23.05 de acil olarak genel cerrahi yoğun bakıma alınan hasta entübe edilmiş, ventilatöre bağlanmıştır. Yapılan jinekolojik muayenede uterus kontrakte, vajinal minimal sızıntısı olan hastaya (giriş Hb: 4,5 gr/mlt., Trombosit 15.000 ) 4 Ü Eritrosit ve 2 ünite Trombosit Süspansiyon verilmiştir. Saat 00.15 de hastada kardiyak arrest gelişmesi üzerine 60 dakika CPR uygulanmış ancak hastadan yanıt alınamamış ve saat 01.15 de hasta eksitus kabul edilmiştir. Üç Gecikme Modeli: a. Birinci Gecikme: Var. (Hasta doğum öncesi takiplerini yaptırmamıştır.) b. İkinci Gecikme: c. Üçüncü Gecikme: Var (Özel …..Hastanesinde kanamaya yaklaşımda gecikme). Ölüm nedeni: Uterus atonisi, postpartum kanama, DİC Önlenebilirlik durumu ve öneriler: Önlenebilir. -------------------------------------------------------------------------------------23.06.2011 TARİHLİ MERKEZ KOMİSYON KARARI Hastanın doğum öncesi bakım takiplerini yaptırmamış olması nedeni ile birinci gecikmenin, başvurulan özel hastanede doğum sonu kanamaya yaklaşımda yetersizlik nedeni ile üçüncü gecikmenin yaşandığı tespit edilmiştir. SORU: Ayşe Hanım’ın ölümüne sebep olan 3. Gecikme sebebi nedir? A. Kan ürünü verilmemesi B. Kadın doğum uzmanının bulunmaması C. Ameliyathanenin bulunmaması D. Histerektomi kararının zamanında alınıp uygulanmaması 83 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü KAYNAKLAR: 1. Akçay T. Primer Postpartum Kanamalar; Yüksek Riskli Gebeliklerde Tanı ve Tedavi Protokolleri, 4. Baskı (Çev Edit: Göl K; Edit: Queenan JT, Hobbins JC, Spong CY), Atlas Kitapçılık, 595-600, 2007. 2. Benrubi G.I., Doğum ve Jinekoloji Acilleri El Kitabı, Edit: Özgünene FT, İkinci Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, 178-180, İstanbul, 2006. 3. Berghella V., Obstetrik (Doğum Bilgisi) Kanıta Dayalı klinik Uygulamalar, Çeviri Edit: Gezer A, İstanbul Medical Yayıncılık Ltd. Şti, 195-198, İstanbul, 2007. 4. Biliker MA. Maternal Mortalitiy in Turkey. J.Perinat Med 2003, 31(5): 380-85. 5. Coşkun A.M., Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği El Kitabı, Koç Üniversitesi Yayınları, 293-301. İstanbul, 2012. 6. Çalışkan E., Dilbaz B., Meydanlı M.M. ve diğ., Oral misoprostol for the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 1): 921-8. 7. Gay J., Hardee K., Judice N., ve diğ., What Works: A policy and Program Guide to the Evidence on Family Planning, Safe Motherhood and STI/HIV/AIDS Interventions? Module 1 Safe Motherhood. Policy Project 2003. 8. Gilbert E., Harmon J. Yüksek Riskli Gebelik ve Doğum El Kitabı, Çev.Ed. Taşkın L, Palme Yayıncılık, Ankara, 2002. 9. Gruenberg B.U., Birth Emergency Skills Training, Birth Guru Publications, Duncannnon, 93-111, 2008. 10. James D.K., Mohamed K., Stone P., ve diğ. Evidence Based Obstetrics: A companion volume to High Risk Pregnancy: Sounders Second Edition, 2003. 11. Judith M. O., Midwifery education for safe motherhood, Midwifery 1997;. 13 (3): 115-124. 12. Kömürcü N. Akış Şemaları ile Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği, Nobel Tıp Kitabevleri, 48. İstanbul, 2012. 13. Kumru S., Postpartum Kanamada Klinik ve Hipovolemik Şok, Perinatoloji Dergisi 2011, 19(Suppl 1): S47-S49 14. Leveno K.J., Cunningham F.G., Gant N.F., ve diğ., Williams Doğum Bilgisi El Kitabı. Çeviri Edit: Önderoğlu L.S., Güneş Kitapevi, 2004. 15. Lowdermilk D.L., Perry T.E., Bobak I.M., Maternity&Women’s Health Care, Sixth Edition, Mosby Inc. 780-795, 1997. 16. Lynch C.B., Keith L.G., Lalonde A.B, Karoshi M.A., Textbook of Postpartum Hemorrhage, Çeviri Edit: Demir C, Büyükkurt S (2010), Doğum Sonu Kanama Değerlendirme, Yönetim ve Cerrahi Girişimler için Kaynak Kitap), Sapiens Publishing, 2006. 17. Özşener S., Obstetrik Maternal-Fetal Tıp & Perinatoloji, Edit: Beksaç S ve ark. MN. Medikal &Nobel Tıp Kitabevleri,1339-1350, 2001. 18. Paxton A., Maine D., Freedman L., ve diğ., The evidence for emergency obstetric care, International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005; 88 (2), 181–93. 19. Taşkın L., Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, Sistem Ofset Matbaacılık, 399- 404. 2009. 84 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 20. Turrentine J.E., Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology: Parthenon Publishing NY, Second Edition, 2003. 21. WHO, Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPACT), Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for midwives and doctors, Department of Reproductive Health and Research Geneva WHO/RHR/00.7. S-65-7. 2000. 85 DOĞUM SONU KANAMA Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Damar yolu açılır. IV yolla volüm genişletici sıvı, kan ve kan ürünleri hazırlanır) Kan grubu, Rh faktörü belirlenir. Yaşamsal bulguları değerlendir ( TA, Nabız, Solunum v.b) Doğum kanalın inspeksiyonu Plasentayı değerlendir Uterusun palpasyonu Uterus Palpe edilemiyor Uterus kavitesi kontrolü Plasenta ayrılmamış Plasenta ayrılmış Doğum kanalında yırtık var Plasentayı çıkar Elle Halas Perine, vajen ve serviksi kontrolü Plasenta parçaları Uterus kavitesi boş (kotelidon ve zar yok) Laserasyon (Uterus rüptürü) Laserasyon Onarımı Hipotoni, atoni elle veya küretle plasenta parçalarını temizle Hasta uygun koşullarda sevk Uterusa kompresyon I.V. Oksitosin verilmesi (20-40 U/1000 mlt. Sıvı İçine) IM. Metil ergonovin 0.2mg. Antibiyotik verilmesi Kanamayı tekrar değerlendir. Yaşamsal 86 bulguları değerlendir. Kanama devam ediyor ise bir üst kuruluşa sevk et. Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 8. DOĞUM İZLEMİNDE PARTOGRAF (DOĞUM EYLEMİ GRAFİĞİ) KULLANIMI AMAÇ: Doğum izleminde partograf kullanma becerisi kazanmak. ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Bu oturum sonunda katılımcılar: 1. Partografı tanımlayabilmeli 2. Partografa kaydedilen özellikleri söyleyebilmeli 3. Doğum eylemi izleminde partograf kullanımının önemini açıklayabilmeli 4. Partografın başlatılacağı doğum evresini açıklayabilmeli 5. Doğum eylemi bulgularını partograf üzerine kaydederek değerlendirebilmeli 6. Uyarı ve aktivite çizgisinin eylem izleminde ne anlama geldiğini açıklayabilmeli 7. Normalden sapma var ise gerekli girişimlere karar verebilmeli İlk partograf izlemi, 1950’li yıllarda latent ve aktif faz olarak iki fazı içeren şekli ile kullanılmıştır. 1970’li yıllardan beri değişik modellerde kullanılan partograf doğum eylemi sırasında anneye ve fetüse ilişkin gelişmelerin kayıt edildiği bir grafiktir. 1988 yılında “Güvenli Annelik” kapsamında uluslararası standartları sağlamak üzere Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından düzenlenmiştir. “Erken Uyarı Sistemi” görevi gördüğü için doğum eyleminin gelişmesindeki normalden sapma durumlarının tanılanmasında önem taşır. İlerlemeyen doğum eylemi tanısı konulmasına yardımcı olur. DSÖ tarafından 2000 yılında yeniden modifiye edilen partograf izleminde latent faz çıkarılmış, aktif fazda yani servikal açıklık 4 cm olduğunda başlatılmıştır. Partograf kullanacak olan ebenin, normal doğum ve eylemini gözleyecek ve yönetecek yeterli eğitim almış olması, vajinal muayene yaparak servikal açıklığa doğru karar verebilmesi, bu bilgileri partografa işleyebilmesi gereklidir. I. PARTOGRAFIN UYGULANMASI Partograf doğumun aktif evresinin başlangıcından itibaren kullanılmalıdır. Sevk gerektiren acil durumlarda partografla izlem yapılmadan doğrudan uygun koşullarda sevk işlemleri başlatılmalıdır. Gebenin adı, gebelik sayısı, doğum sayısı, protokol numarası, başvuru tarihi ve zamanı, başvurmadan önce açıldıysa amniyotik zarların açılma zamanı ve öğrenebiliyorsa rengi gibi gebeliğe ilişkin bilgiler tablonun üstüne kaydedilir. Partografta servikal açıklığın gösterildiği sol yan kısımdaki karelere 0’dan 10’a kadar sayı verilir. Her bir kare serviksin 1 cm dilatasyonunu temsil etmektedir. Buna ek olarak, aynı grafiğin alt kısmına 1’den 12’ye kadar numara verilir. Bunlar 12 saatin her 1 saatlik dilimini temsil etmektedir. Partograf üzerindeki her bir kare 30 dakikalık süreyi göstermektedir. Soldaki 4 sayısından başlayarak yukarı eğilimli olarak çizilen çizgi “Uyarı Çizgisi “ dir. Uyarı çizgisinin dört saat sağında bulunan çizgi ise “Aktivite (Müdahale) Çizgisi” dir. Servikal açıklık işaretinin uyarı çizgisine ulaşması, doğum eyleminin ilerlemesi hakkında uyarıcı bir 87 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü durumun olduğunu; aktivite çizgisine ulaşması da, doğum eyleminde yavaş ilerlemenin nedeni ve uygulanacak uygun müdahale konusunda bir karar verilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Bu durumda gebe, acil obstetrik durumlara müdahale edilebilecek bir merkeze sevk edilmelidir. II. PARTOGRAFTA İZLENEN PARAMETRELER Doğum Eylemi Sırasında: 1. Doğum Eyleminin İlerlemesini Değerlendirmek İçin: Servikal açılma Fetal başın inişi (fetüs başının düzeyi) Uterus kontraksiyonlarının 10 dakikadaki sıklığı ve süresi izlenmelidir. 2. Fetüsün Sağlık Durumunu Değerlendirmek İçin: Fetal kalp atım hızı Amniyon zarı ve sıvısının durumu izlenmelidir. 88 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 89 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü II.1. Doğum Eyleminin İlerlemesini Değerlendirme: Servikal Açılma: Doğumun ilk evresi latent ve aktif dönemlere ayrılır. Latent dönem 0-3 cm. kadar servikal açıklığa ulaşılan dönemdir. Aktif dönem 4 cm’den 10 cm’ye kadar servikal açılmanın tam olduğu dönemdir. Doğum eyleminde, eylem aktif faza girdikten sonra yani serviksin en az 4 cm açıldığını saptadıktan sonra, partograf kaydı başlatılabilir. Partografta servikal açıklığın gösterildiği sol yan kısımda yukarıya, 0’dan 10 rakamına doğru her bir kare 1 cm’lik servikal dilatasyonu; alttaki 0’dan 12’ye kadar sayılara ait her bir kare de 30 dakikalık süreyi gösterir. Hastanın kabulünde ilk vajinal muayene ile saptanan açıklık “X” işareti ile grafiğin bu bölümüne saat belirtilerek işaretlenir. İlk muayenede saptanan servikal açıklığı grafiğe aktardıktan sonra, servikal açıklık ve bunların saptandığı muayenelerin zamanları grafik üzerine kaydedilmelidir. Doğumdaki ilerleme normal olduğunda, servikal açıklıklar grafikteki uyarı çizgisinin üzerinde veya solunda kalır. Bazı kayıtların uyarı çizgisinin sağ tarafına kayması doğumun uzayabileceğini göstermektedir. Bu durumda gebe, obstetrik acil durumlara müdahale edebilecek ikinci basamak bir merkeze sevk edilmelidir. Fetüs Başının Yerleşmesi: Doğum eylemi ilerledikçe, fetal başın aşağı inişi servikal açılmaya eşlik eder. Fetal başın seviyesi ülkemizde yaygın olarak vajinal muayene sonucuna göre değerlendirilmektedir. Fetal başın gelişi “O” sembolü kullanılarak grafiğe aktarılır. Vajinal Muayene İle Fetal Başın Değerlendirilmesi: Doğum kanalında fetal prezente kısmın seviyesi pelvik girim ve çıkım arasında orta yolda yer alan spina ischiadicalarla ilişkiye göre tanımlanır. Fetal prezente kısmın en alt kısmı spina ischiadicalar hizasındaysa 0 seviyesindedir. Fetal prezente kısım girişten spina ischiadicalara doğru ilerlerken -3,-2,-1, 0 seviyeleri olarak tanımlanır. Spina ischiadicaların altında prezente olan fetal kısım +1,+2,+3 seviyelerini doğumu gerçekleştirmek için geçer. +3 seviyesi introitusta görülebilen fetal başa tekabül eder. Eğer fetal başın önde gelen kısmı 0 seviyesi veya aşağısında ise sıklıkla başın angajmanı olmuştur. Yani fetal başın biparietal çapı pelvik girimi geçmiştir. Eğer kafa kemikleri birbiri üzerine binmiş ya da aşırı bir doğum tümseği oluşmuş ise, veya her ikisi birlikte ise baş 0 seviyesinde olmasına rağmen angajman olmamış olabilir. (Resim 1) 90 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Resim 1. Başın İnişinin Vajinal Muayene İle Değerlendirilmesi Uterus Kontraksiyonları: Doğum ilerledikçe, uterus kontraksiyonları daha sık görülmeye, daha şiddetli olmaya ve daha uzun sürmeye başlar. Doğumun aktif aşamasında kasılmalar 10 dakika temelinde her yarım saatte bir sıklık ve süre bakımından gözlenmeli ve partografa kaydedilmelidir. Sıklık, kadının 10 dakikalık süre içinde hissettiği kasılma sayısı ile değerlendirilir. Süre, kasılmanın ilk hissedildiği zamandan bitiş zamanına kadar geçen zaman aralığının saniye cinsinden ifade edilmesi ile değerlendirilir. Kasılmalar, partograf üzerinde 10 dakika başına kasılma şeklinde grafiğe kaydedilir. Partografta uterus kontraksiyonlarının gösterildiği sol yan kısımda yukarıya, 0’dan 5 rakamına doğru olan her bir kare bir kasılmayı; alttaki 0’dan 12’ye kadar sayılara ait her bir kare de 30 dakikalık bir dönemi temsil eder. ( Grafik 1) 20 saniyeden daha az süren bir kasılma, bir karenin noktalarla taranması ile kaydedilir. 20 ile 40 saniye arasında süren bir kasılma, bir karenin köşegen çizgilerle taranması kaydedilir. 40 saniyeden daha fazla süren bir kasılma bir karenin blok halinde taranması ile kaydedilir. (Tablo 1) 91 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Grafik 1. Doğum Eyleminin İlerleyişine İlişkin Grafik Tablo 1. Kontraksiyonların Süresine Göre Değerlendirilmesi Kontraksiyonun Süresi 20 saniyeden az Kontraksiyonun İşaretlenme Şekli 20-40 saniye 40 saniyeden fazla I.2. Fetüsün Sağlık Durumunu Değerlendirme: Fetal Kalp Atım Hızı: Partografın en üst bölümüne işaretlenir. Sol yan kısımda yukarıya, 80’den 200 sayısına doğru olan kareler fetal kalp atım hızını; alttaki 0’dan 12’ye kadar sayılara ait her bir kare de 30 dakikalık süreyi gösterir. Yarım saatte bir kaydedilir. Kontraksiyon sırasında fetal kalp atım hızı biraz yavaşlayabilir. Bu nedenle 92 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü kalp sesleri kontraksiyonlar bittikten hemen sonra, kadın lateral pozisyonda iken bir dakika süre ile dinlenip sayılır ve işaretlenir. 120-160 arası değerler normaldir. Dakikada 120’den az, 160’tan fazla vurum saptanmış ve üç gözlem boyunca bu normalden sapma durumu söz konusu ise duruma uygun önlemlerin alınması gereklidir. Eğer birbirini izleyen üç kontraksiyonu içerisine alan süreçte fetal kalp atım hızı 100 atım/dakikanın altında ve 180 atım/dakikanın üstünde ise fetal distres olarak değerlendirilerek müdahale edilmesi gerekir. Müdahale olanağı yoksa bir üst basamağa sevk edilir. Amniyon Zarı ve Sıvısının Durumu: Fetüs sağlığının değerlendirilmesinde amniyon sıvısının durumu önemlidir. Her vajinal muayeneden sonra zarların durumu, amnion kesesinin açılmış olup olmadığı ve eğer açılmışsa, vajinaya akan sıvının rengi gözlenmeli ve partografın fetal kalp atışı kayıtlarının altındaki bölümüne kaydedilmelidir. Eğer zarlar sağlamsa, sağlam olduğunu gösteren “S” harfi kaydedilmelidir. Eğer zarlar açılmışsa ve amniyon sıvısı berrak akıyorsa, temiz olduğunu gösteren “B” harfi; eğer zarlar açılmışsa ve sıvı mekonyum lekeli ise, mekonyum olduğunu gösteren “M” harfi kaydedilmelidir. Eğer zarlar açılmışa ve sıvı yoksa, sıvının olmadığını gösteren “Y” harfi kaydedilmelidir. Eğer koyu mekonyum sıvısı veya sıvı akışının olmadığı gözlenmişse, fetal kalp atışı daha sık kaydedilmelidir; çünkü bu fetal distres işareti olabilir. Koyu mekonyum gelişi ile birlikte sonuçlanacak bir doğumda bebeğin solunum yolunu açmak gerekebileceği için aspiratör, airway ve oksijen desteği unutulmamalıdır. Makadi doğumlarda mekonyum gelişi doğumun ileri evrelerinde normal bir durumdur. Grafik 2. Fetüsün Sağlık Durumunu Gösteren Grafik 93 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü III. DOĞUM EYLEMİNİN ANORMAL DEVAM ETMESİ 1Doğumun aktif döneminde servikal açılma işaretlenirken, bir yerde uyarı çizgisinin sağına kayacak olursa, bu durum doğumun uzayacağını gösteren bir bulgudur. Servikal açılma uyarı çizgisinin sağ tarafına kayacak olursa, serviks tam açılmış olsa bile bir hastaneye sevk edilmelidir. 2Serviks tam açık değil, uterus kasılmaları iyi, baş pelvise inmemiş ise hasta yine sevk edilmelidir. 3Aktivite çizgisi uyarı çizgisinin sağında kalan 4 saatlik süreyi içerir. Doğumun süresi bu çizgiye kadar ulaşmışsa, uzamış doğum eylemine karar verilmeli ve doğum mutlaka hastanede gerçekleştirilmelidir. [Bakınız Ek. Anormal Eylem ( Travay)] 4Kayıtlar, aktivite çizgisinin ötesine ulaşmışsa, hasta mutlaka uygun müdahalenin yapılabileceği bir merkeze ulaştırılmalıdır. Servikal açılma aktivite çizgisine kadar ulaşacak olursa; Doğumu hızlandırmak, Doğumu sonlandırmak gerekmektedir. Doğumu hızlandırmak için kadına yeterli intravenöz sıvı, doktor istemine göre uygun ağrı kesiciler ve oksitosin uygulanır. Oksitosin uygulanmasından sonraki 6-8 saatlik süre doğumun sonlandırılması için sınır zamanıdır. Fetal sıkıntı söz konusu ise, oksitosin durdurulur. Gebe sol tarafına döndürülür, sıvı ve 4-6 lt/dk olacak şekilde oksijen verilir. 12 saatten uzun süredir amniyon zarı açık ise antibiyotik önerilir. Ebeler, partograftan yararlanarak uzamış doğum eylemine karar verdiğinde gerekli uyarı ve müdahaleleri yapmakla yükümlüdür. 94 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ÖRNEK 1. Normal Doğum Eylemi İçin: Bayan S.G.K. 32 yaşında, G2, P1 sularının gelmesi nedeniyle saat 14.00’te kliniğe başvuruyor. Anamnezinde, sularının bir saat öncesinden gelmeye başladığını, ağrılarının ise sabah saat 10.00’dan itibaren arttığını ve son iki saattir daha belirginleştiğini ifade etmektedir. Muayenesinde; dilatasyon 4 cm, baş -3’te, amniyon sıvısı berrak, fetüs kalp atım hızı ise dakikada 134 olarak belirlenmiştir. Kontraksiyonları ise 10 dakikada 2 kez gelmiş ve 30 saniye sürmektedir. Annenin TA= 110/70 mmHg, nabız =76/dk, vücut ısısı ise 36.7 0C olarak tespit edilmiştir. Saat 14.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 138 Saat 15.00: Açıklığın 5cm, başın -3’te, amniyon sıvısının berrak, fetal kalp atım hızının dakikada 148 olduğu, kontraksiyonlarının ise 10 dakikada 3 kez geldiği ve 40 saniyenin üzerinde sürdüğü belirlenmiştir. Saat 15.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 136 Saat: 16.00: Açıklık hala 5 cm, baş -2’de, fetal kalp atım hızı dakikada 128’dir. Annenin TA=110/80 mmHg, nabız= 88/dk ve vücut ısısı ise 37.1 0C’dir. Kontraksiyonları ise 10 dakikada 3 kez gelmekte ve 30 saniye sürmektedir. Gebeye 500 cc Isolyt M ile 5 ünite oksitosin, dakikada 4 damladan verilmeye başlanmıştır. Saat 16.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 140 Saat 17.00: Açıklık 6 cm, baş -2’de, fetal kalp atım hızı dakikada 156 ve kontraksiyonları 10 dakikada 4 kez gelmeye ve 40 saniyenin üzerinde sürmeye başlamıştır. Amniyon sıvısı berrak olarak gelmektedir. Oksitosin dakikada 8 damlaya çıkarılmıştır. Saat 17.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 150 Saat: 18.00: Açıklığın 8 cm ve başın -1’de tespit edilmiştir. Kontraksiyonlarının ise 10 dakikada 4 kez gelmeye başladığı ve 40 saniyenin üzerinde sürdüğü belirlenmiştir. Fetal kalp atım hızı dakikada 148’dir. Saat 18.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 140 Saat 19.00: Açıklık tam, baş 0’da belirlenmiştir. Kontraksiyonları 10 dakikada 5 kez gelmekte ve 40 saniyenin üzerinde sürmektedir. Fetal kalp atım hızı ise dakikada 144 olarak belirlenmiştir. Annenin TA= 120/70 mmHg ve nabzı ise 72 /dk olarak belirlenmiştir. Anne doğum için doğum odasına alınmış ve saat 19.30’da normal spontan vajinal yolla, 3400 gram ağırlığında bir kız bebek doğurmuştur. 95 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Partograf I. Normal Doğum Eylemi Örneği 96 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü YORUMU: Gebe doğum eyleminin aktif fazında kliniğe gelmiş olup, amniyon kesesi açılmış (bir saat geçmiş) bir gebedir. Kliniğe geldiğinde kontraksiyonlarının yetersiz olduğu görülmektedir. İzleminin sonraki saatlerinde dilatasyonunda artış olması ve başın inişinin dilatasyona paralel devam etmesi travayın normal ilerlediğini göstermektedir. Ancak, kliniğe geldikten sonraki izleminde dilatasyon çizgisi uyarı çizgisinin sağına geçmiş, kontraksiyonlarının etkisiz olması nedeni ile doğum indiksiyonuna başlanarak eylem uyarılmıştır. Bu süre içinde fetal kalp atımlarının normal sınırlarda devam ettiği partograf izleminde görülmektedir. İndiksiyona iyi yanıt vermiş ve gebenin kontraksiyonlarında artma gözlenmiş ve paralel olarak da dilatasyon ve başın inişi de her saatte artma göstererek ilerlemiştir. Serviksin dilatasyonu uyarı çizgisinin sağına geçmiş ve uygun bir girişim ile (doğum eylemi indiksiyonu ile) travay kontrol altına alınmıştır. Doğumun aktif fazı 5 saatlik bir süreç izlemiştir. Fetal kalp atımlarında ve annenin genel sağlık durumunda bozulma olmamıştır. Travayın sonunda gebe normal vajinal yolla ile 3400 gram ağırlığında bir kız çocuk doğurmuştur. Örnek 2. İLERLEMEYEN TRAVAY İÇİN; Bayan F.G. 29 yaşında, G2, P0 miadında bir gebedir. Saat 10.00’da ağrılarının kuvvetlenmesi üzerine kliniğe başvurmuştur. Saat 05.00’ten beri kasılmalarının olduğunu, ancak son iki saattir kuvvetlendiğini belirtmektedir. Yapılan muayenesinde; Açıklık 5 cm, baş -3’te, fetal kalp atım hızı dakikada 140’tır. Kontraksiyonları ise 10 dakikada 3 kez gelmekte ve 40 saniyenin üzerinde sürmektedir. Amniyon zarı kapalıdır. Annenin TA= 100/60 mmHg, nabız = 88/dk ve vücut ısısı ise 36.8 0C’dir. Saat 10.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 130 Saat 11.00: Açıklık 5 cm, baş -3’te, kontraksiyonları 10 dakikada 4 kez gelmekte ve 40 saniyenin üzerinde sürmektedir. Fetal kalp atım hızı ise dakikada 128’dir. Saat 11.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 124 Saat 12.00: Açıklık 6 cm, baş -3’tedir, kontraksiyonları 10 dakikada 4 kez gelmekte ve 40 saniyenin üzerinde sürmektedir. Fetal kalp atım hızı dakikada 120’dir. Annenin TA=110/60 mmHg ve nabzı 70/dk’ dir. Saat 12.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 124 Saat 13.00: Açıklık hala 6 cm ve baş -3 seviyesindedir. Kontraksiyonları ise 10 dakikada 4 kez gelmekte ve 40 saniyenin üzerinde sürmektedir. Gebeye 500 cc Isolyt M verilmeye başlanmıştır. Fetal kalp atım hızı dakikada 128 olarak belirlenmiştir. Amniyotomi yapılmış ve amniyon sıvısının hafif mekonyumlu geldiği gözlenmiştir. Saat 13.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 120 Saat 14.00: Açıklık ve başın seviyesinde değişme belirlenmemiştir. Kontraksiyonları yine 10 dakikada 4 kez gelmekte ve 40 saniyenin üzerinde sürmektedir. Fetal kalp atım hızı ise dakikada 120’dir. Saat 14.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 120 Saat 15.00: Açıklık ve başın seviyesinde değişme olmamıştır. Fetal kalp atım hızı ise dakikada 120 olarak devam etmektedir. Kontraksiyonları 10 dakikada 4 kez gelip 40 97 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü saniyenin üzerinde sürmektedir. Anne TA=100/50 mmHg ve nabzı 96/dk bulunmuştur. Annenin vücut ısısı ise 37.2 0C’dir. Saat 15.30: Fetal kalp atım hızı dakikada 116 Saat 16.00: Açıklık ve başın seviyesinde değişme olmaması, amniyon sıvısının mekonyumlu gelmesi ve fetal kalp atım hızının dakikada 110 olarak belirlenmesi üzerine hasta sezaryene alınmış ve 4300 gram bir erkek çocuk doğurtulmuştur. 98 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Partograf 2. İlerlemeyen Travay İzlemi Örneği 99 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü YORUM: Bayan F.G. ilk doğumu için kliniğe gelmiştir. Kliniğe gelmeden önce evde kontraksiyonları başlamış ve doğumun latent fazını evde geçirmiştir. Kliniğe geldiğinde amniyon kesesi açılmamış, kontraksiyonlarının 10 dakikada 3 kez geldiği ve 40 saniyeden fazla sürdüğü belirlenmiştir. Doğum eylemi aktif fazda olmasına rağmen baş seviyesi -3 düzeyindedir. İki saatlik travay izleminde dilatasyonda ve başın inişinde değişme olmadığı görülmektedir. Gebenin kontraksiyonları etkin olmasına rağmen başın inişinin ve dilatasyonun ilerlemeyişi durumunda baş pelvis uyuşmazlığı veya makrozomik bebek olabileceği düşünülmelidir. Bu durumda dilatasyon takibinin uyarı çizgisinin sağına gelmesinden dolayı amniyotomi yapılarak amniyon sıvısının durumu değerlendirilmiştir. Amniyon sıvısının hafif mekonyumlu gelmesi ve fetal kalp atım hızının dakikada 120 civarında devam etmesi nedeni ile doğum eylemine müdahale edilmesi gerekmektedir. Bu gebenin izleminde müdahale olarak amniyotomi yapılmış ve anneye sıvı verilerek eylem takibe alınmıştır. İlerleyen saatlerde de başın inmemesi, dilatasyonun hala 6 cm olarak devam etmesi, amniyon sıvısının mekonyumlu gelmesi, fetal kalp atım hızının bradikardikleşmesi, aktif fazın 6 saat olmasına rağmen ilerlememesi ve takibin aktivite çizgisine ulaşması nedeni ile gebe sezaryene alınmıştır. 4300 gram ağırlığında bir erkek bebeğin doğumu sağlanmıştır. SORULAR: 1. 2. Partograf izleminde servikal açılmanın uyarı çizgisinin sağına geçmesi durumu bize ne düşündürür? a) Travay izleminin normal devam ettiğini b) Travayın uzayabileceğini, c) Başın inişinin tamamlanamadığını, d) Fetal distres olduğunu Partografla izleme doğum eyleminin hangi fazında başlanmalıdır? a) Latent faz b) Aktif faz c) Geçiş fazı d) II. Evre Yanıtlar 1-b 2-b KAYNAKLAR 1. Berghella V (200). Obstetrik (Doğum Bilgisi) Kanıta Dayalı Klinik Uygulamalar, Çeviri Edit: Gezer A, İstanbul Medical Yayıncılşık Ltd. Şti, İstanbul, 59. 2. Coşkun A (2008). Hemşire ve Ebelere Yönelik Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Öğrenim Rehberi, İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 46-57. 3. Ergin AB (2008). Riskli Doğumlar; Kadın Sağlığı, Edit: Şirin A, Kavlak O, BEDRAY Basın Yayıncılık, sy 687-691. 100 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 4. Kenchaveeriah SM, Patil KP, Singh TG (2011). Comparison of two WHO partographs: a one year randomized controlled trial, J Turkish-German Gynecol Assoc 12: 31-4. 5. Koyuncu FM, Laçin S. (2001). Uterin Kontraksiyonlara Bağlı distosiler; Obstetrik Maternal-Fetal Tıp& Perinatoloji, Edit: Beksaç ve ark. MN. Medikal & Nobel Tıp Kitabevleri, 1235-39. 6. Lowdermilk DL, Perry TE., Bobak IM. (1997). Maternity & Women’s Health Care, Sixth Edition, Mosby Inc. 952- 55. 7. Mathews JE., Rajaratnam A, George A, Mathai M. (2007). Comparison of two World Health Organization partographs, International Journal of Gynecology & Obstetrics, 96 (2), 147-50. 8. Nolte A G W. Geyer N (2008). The partograph and how to assess labour, Cape Town; Juta. 9. SB. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (2009). Doğum İzleminde Partograf Kullanımı, Güvenli Annelik, Cinsel Sağlık Ve Üreme Sağlığı, No: 2-B, Ankara. 10. SB. Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi. 11. Taşkın L ( 2009). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, Sistem Ofset Matbaacılık, 281-89. 12. WHO (2000). Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPACT), Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for midwives and doctors, Department of Reproductive Health and Research Geneva WHO/RHR/00.7. S-65-7. 13. . WHO (1993).A Managerial Tool for Preventing Prolonged Labour a practical guide The Partograph. 14. WHO (1994). Preventing prolonged labour: a practical guide The partograph Part I: Principles and Strategy Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Planning Health Geneva. 15. WHO (1994). Preventing prolonged labour: a Practical guide The Partograph Part II: User's manual. Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Planning Health Geneva. 16. WHO (1994). Preventing prolonged labour: a Practical guide The Partograph Part III: Facilitator's guide. Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Planning Health Geneva. 17. WHO. Integrated management of pregnancy and childbirth (IMMPAC): A guide for midwives and doctors..Preventing Prolonged Labour: A Practical Guide The Partograph, http://rc.racha.org.kh/ 18. WHO (1994). The application of the WHO in the management of labour. A Report of WHO multicentre study 1990-91. Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Geneva. 19. Zeteroğlu, Ş (2007). Anormal travay; Yüksek Riskli Gebeliklerde Tanı ve Tedavi Protokolleri, 4. Baskı (Çev Edit: Göl K; Edit: Queenan JT, Hobbins JC, Spong CY), Atlas Kitapçılık, 563-67. 101 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 9. ACİL OBSTETRİK BAKIMDA ATEŞ VE ENFEKSİYON YÖNETİMİ Gebelikte oluşan fizyolojik değişiklikler nedeniyle, gebelik ve doğum sonrası dönemde geçirilen enfeksiyonlar klinik olarak farklı seyir izleyebilir ve anne ölümlerine neden olabilir. Benzer şekilde bu enfeksiyonlar vajinal, transplasental ve emzirme yoluyla fetusa da geçerek kalıcı hasarlara, malformasyonlara veya ölüme yol açabilirler. Bu nedenle gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde yüksek ateş ve enfeksiyonu yönetmek önemlidir. AMAÇ: Gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde yüksek ateş ve enfeksiyonu yönetme konusunda bilgi ve beceri kazanmak. ÖĞRENİMİN HEDEFLERİ: 1- Gebelik döneminde görülebilecek enfeksiyonları tanımlama ve gerekli önlemleri alma 2- Doğum sonu dönemde görülebilecek enfeksiyonları tanımlama ve gerekli önlemleri alma 3-Enfeksiyon durumunda ebelik bakımını açıklayabilme Gebelik ve doğum sonrası dönemde geçirilen enfeksiyonlar gebelikte oluşan fizyolojik değişiklikler nedeniyle klinik olarak farklı seyir izleyebilir, vajinal, transplasental ve emzirme yoluyla fetusu enfekte edebilir. Enfekte fetusta kalıcı hasarlara, malformasyonlara, ölüme yol açabilirler. Enfeksiyon tedavisinde kullanılan ilaçların fetüste yol açabileceği yan etkiler ve teratojenik etki nedeniyle tedavi yaklaşımı da normal bireylere göre farklılık gösterebilir. Enfeksiyon tablosunun en önemli bulgularından biri ateşdir. Gebelikte normal vücut ısısı 36 ve 37.5 derece arasında değişir.Bu ısı derecelerinin üzerindeki ve altındaki vücut ısısı değişikliği önemlidir. Ateş: Vücut ısısının koltuk altı 38o C veya daha üzerinde seyretmesi halidir.Ateşte metabolizma hızlanır,oksijen tüketimi artar.karbondioksit üretimi artar,taşipne oluşur.respiratuar,metabolik ve laktik asidoz gelişir.Terleme ve vasodilatasyonla hipovolemi gelişir,durum tedavi edilmezse de SSS disfonksiyonu(deliryum,konvülsiyon,koma)akut böbrek yetmezliği,miyokardiyal iskemi ve ölüm gelişebilir. Ateş nedenleri şunlardır. Sepsis -endometrit İdrar yolu infeksiyonu Episyotomi Batın insizyonu Akciğer infeksiyonu Meme Bacaklar-flebit 102 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Epidural bölgesi Sistemik bulaşıcı hastalık.örn.Enfluenza Kan transfüzyon reaksiyonları Çevresel nedenler. Sıcak sıvılar,ısıtıcı battaniyeler İlaçlar. Atropin aşırı dozu, nöroleptikler, ilaç etkileşimleri Endokrin.Hipertiroidizm,feokromostoma, hipotalamik travma,serebral hipoksi veya ödem DOĞUM ÖNCESİ DÖNEMDE ATEŞ İLE KARŞILAŞILDIĞINDA YAPILACAKLAR • Yatak istirahati önerilmeli, • Ağız yoluyla sıvı alması sağlanmalı, • Vücut ısısını düşürmek için ılık kompresler kullanılmalı, • Ateş etiyolojisi araştırılmalı, • Uterusa komşu organlar yanında diğer karın içi organlara ve hatta sistemik belirtilere bakılmalıdır. DOĞUM SONU DÖNEMDE ATEŞ İLE KARŞILAŞILDIĞINDA YAPILACAKLAR • Geçirilmiş bir cerrahi müdahale varsa, – Ateşin kaynağının bu cerrahi müdahale veya komplikasyonları olabileceği unutulmamalı, • Ayrıca emziren annelerin memelerinde gelişebilecek enfeksiyonların da ateşe yol açabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. GENEL OLARAK ATEŞ İLE KARŞILAŞILDIĞINDA NE YAPMALI? • Pamuklu ve hava dolaşımına izin veren giysiler giydirilmeli, • Islak kompres veya ılık duş ile ateş düşürülmeye çalışılmalı, • Bol sıvı ile kaybedilen sıvı ve elektrolit yerine konmalı, • Yatak istirahati uygulanmalı, • Ateş > 38 C ise parasetamol ile düşürülmeli, • Mutlaka doktora danışılmalıdır. • Oksijen desteği, erken sıvı desteği,kan ve diğer kültür örneklerinin alınması, laktat testi,CRP ve tam kan testi için örnek alınması,antibiyotik başlanması gerekebileceğinden gerekli hazırlıklar tamamlanmalıdır. Sepsis: Vücutta etkili olan ajanların ya da ortaya çıkardıkları maddelerin kana karışarak meydana getirdiği durum olarak tanımlanabilir.Sistemik immün yanıt sendromu (SIRS), konağa hasar veren tetikleyici bir olaya bağlı olarak aktifleşen anormal, genel bir inflamatuvar yanıttır. SIRS;taşikardi,taşipne, ateş veya hipotermi,WBC nin 12000 in üzerinde olması veya 4000 in altında olması ile seyreder.SIRS e ilaveten tanımlanmış bir infeksiyon kaynağı varsa sepsis söz konusudur. Yani SİRS in etiyolojisinde bakteriyel ajanların rol oynaması durumunda sepsisten bahsedilir. Gebelik sırasında ve postpartum dönemde gelişen bakteriyel 103 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü enfeksiyonlar SIRS ve sepsise yol açabildiğinden ayrı bir önem taşımaktadır. Sepsisle beraber organ yetmezliği de varsa şiddetli sepsis söz konusudur. 1- BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Tonsillofarenjit: Ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ile başvururlar. Tonsiller kızarık, şiş ve üzerinde kriptler izlenir. Beta hemolitik streptokoklar en sık saptanan etkendir. Kardit, artrit, glomerulonefrit sebebi olabileceği akılda tutulmalıdır. Pnömoni: Ateş, öksürük, nefes darlığı, solunum sayısında artma, balgam çıkarma ve yan ağrısı şikayetleri ile başvurulmaktadır. ÜRİNER ENFEKSİYONLAR En sık görülen enfeksiyonlardır. Asemptomatik bakteriüri, sistit veya akut piyelonefrit şeklinde seyredebilir. Tümü tedavi edilmelidir. Kadınlar anatomik olarak üriner sistem enfeksiyonuna yatkındır. Üretrası kısadır, anüs ve vajene yakındır. Gebelikte üriner sistem değişikliklere uğramaktadır. Gebelerde renal dilatasyon olup, renal pelvis hacmi 60 mL’ye kadar çıkabilir (N: 10 mL). Üreter uzar, genişler, kıvrımlı bir hal alır. Bu değişiklikler gebelerde üriner sistem enfeksiyonlarına meyil yaratmaktadır. Asemptomatik bakteriüri; enfeksiyon belirtileri bulunmamasına karşın, üriner sistemde persistan ve aktif çoğalan bakterilerin mevcudiyeti olarak tanımlanmaktadır (idrar kültüründe > 100.000 koloni/mL üreme olması). Gebelerin %4-10’unuda izlenmektedir. Gebelikte tedavi edilmezse akut pyelonefrit gelişebilmektedir. Ateş, titreme, sık idrara çıkma, abdomen ve kostovertebral bölgede ağrı bulunmamaktadır. Asemptomatik bakteriüri gebelerde akut piyelonefrite yol açması açısından önemlidir. Sistit; sık idrara çıkma, supra pubik rahatsızlık hissi, ateşsiz ve kostovertebral açı hassasiyetinin olmadığı disüri şikayetleri görülür. İdrar kültürü pozitiftir. Hematüri ve piyüri görülebilir. Akut piyelonefritte tipik olarak ateş, kostovertebral açı hassasiyeti, idrar tetkikinde lökosit ve belirgin bakteriüri ile karekterizedir. Gebelikte progesteron hormononun etkisiyle üriner staz ve üreterovesikal reflü artar. Gebe uterusunun baskısıyla üreter obstrüksiyona uğrar, kaliksler genişler. Bu nedenle akut piyelonefrit gebelerde daha sıktır. Gebeliğin en yaygın medikal komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Vakaların yaklaşık yarısı asemptomatik olup, ani başlayan ateş (400C'ye varan hipertermi -340C'ye düşen hipotermi), titreme, tek taraflı veya iki taraflı olarak lumbar ağrı, iştahsızlık, bulantı, kusma ile karakterizedir. İdrar sedimentinde bol küme lökosit ve bakteri izlenir. İdrar kültüründe üreme olur. Maternal komplikasyonlar içerisinde; septik şok, ARDS, erken doğum tehditi, akut böbrek yetmezliği, kronik pyelonefrit ve hipertansiyon, hemoliz ve akut anemi ile trombositopeni görülebilmektedir. Fetal komplikasyonlar ise prematürite, düşük doğum ağırlığı, dismatürite, plasental yetersizliğe bağlı hipoksemi , abortus ve konjenital malformasyonlardır. 104 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Tüm gebelere gebeliğin erken döneminde en az bir defa idrar tetkiki yaptırılmalıdır. Enfeksiyonla uyumlu bulgu saptanırsa doktora yönlendirilmelidir. 2- GEBELERDE VİRAL İNFEKSİYONLAR: Gebelerde viral enfeksiyonlar anne ve fetal ölümlerin önemli nedenlerinden biridir. Yenidoğan enfeksiyonu; gebelikte transplasental olarak kan yoluyla, perinatal dönemde transvajinal sekresyonlar ve doğum sırasında kanla geçer. Özellikle viral enfeksiyonlar gebelik sırasında fetusta konjenital defektlere sebep olabildiğinden ayrı bir önem taşımaktadır. Gebelik dönemde toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs ve herpes virüs (TORCH) enfeksiyonları açısından tarama testlerinin rutin olarak yapılması nedeniyle TORCH enfeksiyonları ilk akla gelen viral enfeksiyonlardır. GRİP ( İnfluenza): Ateş, öksürük, yaygın kas ağrıları ile karekterize bir hastalıktır. Hamilelik sırasında immün sistem, kalp ve akciğerlerde ortaya çıkan değişiklikler nedeniyle influenza daha ciddi seyreder, hatta ölümle sonuçlanabilir. Hospitalizasyon gerekebilir. Prematüre doğuma sebep olabilir. İnfluenzadan şüphelenilmesi durumunda hasta doktora yönlendirilmelidir. Gebelik döneminde yapılan influenza aşısı gebeyi ve doğmamış bebeği influenzadan korumada etkili bir yöntemdir. Belirti ve bulgulara bakıldığında 37.8 ateş, öksürük, boğaz ağrısı, kas ve eklem ağrısı, baş ağrısı, halsizlik, genel vücut ağrısı, ishal ve kusma görülebilmektedir. H1N1 influenza döneminde gebelerin 6 kat daha fazla enfekte olduğu, hospitalizasyon oranının 6 kat arttığı ve pnömoni ile ilişkili ölüm ve akut solunum yetmezliğine bağlı ventilasyonun daha sık olduğu saptanmıştır. Gebelere influenzadan korunma için aşılanmaları, kalabalıktan uzak durmaları, ellerini sık sık su ve sabunla yıkamaları, ailede influenza geçiren varsa bu bireylerden uzak durmaları ve kendini izole etmeleri önerilmelidir. Hastada solunum sıkıntısı varsa, göğüste öksürükten kaynaklanan ağrı dışında bir ağrı veya basınç hissi varsa, sıvı kaybına neden olacak bulantı ve kusma, dehidratasyon bulgusu varsa, konfüzyon varsa, influenza ile uyumlu semptomlar ilerliyorsa hospitalize edilmelidir. Gebede influenza saptandığında ateşi düşürmek için parasetamol verilebilir. Bol sıvı tüketilmesi sağlanmalı. Doktora yönlendirilmeli ve doktor antiviral kullanımını önerdi ise ilaç reçetesinin gecikmeden alması ve başlanması sağlanmalıdır. İnfluenza açısından konfirme veya olası vaka ile yakın teması olan gebelerde proflaksi düşünülebilir. Proflaksi için uygun ilaç seçimi açık değildir. Tamiflu (oseltamivir), 75 mg 1*1 10 gün veya Relenza (zanamivir), 5 mg inhaler 1*1 10 gün verilebilir. H1N1 konfirme veya olası annelerin bebekleri; antiviral tedavinin 48. h tamamlanana, annenin ateşi tamamen düşene, öksürük ve sekresyonlar kontrol altına alınana kadar anneden ayrılması önerilir. Anne sütü sağılarak verilebilir. Bebek ile buluştuğunda anne maske takmalıdır. 105 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü HEPATİT. Akut viral hepatit gebelikte sarılığın en önemli nedenidir. Sarılık karakteristik olarak karaciğer hastalığı belirtisidir. Viral hepatitin değişik formlarında klinik semptom ve belirtiler değişmez,ayırıcı tanı serolojik testlerle ve karaciğer fonksiyonlarının biyokimyasal tetkiki ile konur. Ayırıcı tanıda, mononükleüzis ,epstein Barr virüs, otoimmün hastalıklar,karaciğer yetmezliği ile seyreden diğer sistemik infeksiyonlar düşünülmelidir. Gebelikte sarılık durumunda; tıkayıcı safra kesesi ve safra kanalı hastalıkları, şiddetli preeklampsi,HELLP sendromu,gebeliğin akut yağlı karaciğerini araştırmak gereklidir. Hepatit teşhisinde bilüribin,ürobilinojen,total ve direk serum bilüribin,ALT (alanin aminotransferaz) ve AST (aspartat aminotransferaz),ALP(alkalen fosfataz),PT (protrombin zamanı),total protein,albumin,tam kan sayımı önemli laboratuar tetkikleridir. Hepatit B (HBV): Hepatit B virüsü, infekte bireylerin kanı ile temas sonucu kan yoluyla, cinsel temasla veya HBs Ag pozitif anneden doğum sırasında bebeğe bulaşır. Virüs karaciğeri etkiler. Bulantı, kusma, halsizlik, ciltte sararma ve idrar renginde koyulaşma gibi bulgularla seyreder. Asemptomatik taşıyıcılık oluşturabilmesi nedeniyle tüm gebelerin Hepatit B açısından serolojik testlerinin yaptırılmalıdır. HBs Ag pozitifliği saptanması anneden doğum sırasında bebeğe bulaş olabilir. Bulaşın önlenmesi için doğumdan hemen sonra (en geç 24 saat içinde) bebeğe hepatit B anti serumu ve hepatit aşısı uygulanmalıdır. Gecikmenin önlenmesi için gebeliğin son döneminde aşı ve antiserum hazır bulundurulmalıdır. Bağışıklama uygulaması yapılamayan bebekler hepatit B ile infekte olup HBV taşıyıcısı haline gelir. İlerleyen dönemlerde bu çocuklarda kronik karaciğer hastalığı, siroz veya karaciğer kanseri gelişebilir. Hastalığı diğer insanlara bulaştırabilirler. Hepatit C (HCV): Hepatit C virüsü karaciğer hasarına neden olan bir başka hepatit virüsüdür. Damar içi uyuşturucu kullanımı, uygunsuz koşullarda yapılan dövme işlemi ve hepatit C ile infekte kişilerin kanı ile temas sonucunda bulaşabilir. Aşısı yoktur. Anne HIV pozitif olmadığı sürece anneden bebeğe bulaş riski düşüktür. Normal doğum sırasında HCV- RNA’sı pozitif olan annenin kanlı sekresyonlarının bebeğe teması ile bulaş olabilir. Doğum sonrası dönemde anne, meme dokusunda kanamalı yara veya çatlak olmadığı sürece bebeğini emzirebilir. POSTPARTUM İNFEKSİYONLAR Gebelikteki fizyolojik değişikliklerle beraber doğum travması enfeksiyona yatkınlığı artırır. Doğum sonrası dönem ve emzirme dönemindeki enfeksiyonlar post partum enfeksiyonlar olarak adlandırılır. Doğumu takibeden ilk 24 saat geçtikten sonra 10 gün boyunca en az 2 kez ölçümde vücut ısısının 38 derecenin üzerindeki ateş postpartum ateş olarak tanımlanır. Postpartum ateş genellikle postpartum enfeksiyonun bir göstergesidir. Doğum sonrası dönemde kadınlar doğumu takip eden iki gün içinde taburcu olurlar. Bu nedenle postpartum enfeksiyonların büyük bölümü hasta taburcu olduktan sonra teşhis edilir. 106 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Postpartum Enfeksiyonlar; Epizyotomi ve sezaryen yara enfeksiyonları, Endometrit, Nekrotizan fasiit, Genital sistem enfeksiyonu, Üriner sistem enfeksiyonu, Peritonit Perineal sellülit Mastit Anestezi komplikasyonları Plasenta retansiyonu komplikasyonları Septik pelvik flebit Post Partum İnfeksiyonda Genel Risk Faktörleri; Sezeryan hikayesi Membranların prematüre rüptürü Sık servikal muayene İnternal fetal monitarizasyon, intrauterin manüplasyonlar Travmatik vajinal doğum Plasenta retansiyonu Pelvik enfeksiyonun bulunması Diyabet Obesite Foley kateteri kullanımı gibi maniplasyonlar Anemi Düşük sosyo ekonomik durum olarak sıralanabilir. Belirtiler enfeksiyonun yerleşim yerine göre değişir; Disüri, sık idrara çıkma, böğür ağrısı, Epizyo yeri veya insizyon yerinde ağrı, kızarıklık ve/veya akıntı, Öksürük, göğüs ağrısı, dispne (respiratuar enfeksiyon veya septik pulmoner emboli vakalarında) Ateş, titreme, Kötü kokulu akıntı, Mastit vakalarında memede angorjman. Endometrit. post-partum dönemde en yaygın rastlanan enfeksiyondur. Amniyotik sıvının doğum eylemi yada membran rüptürü sonrası vaginal mikroorganizmalarla bulaşması sonucu ortaya çıkar. Erken membran rüptürü, uzun süren internal fetal monitörizasyon, anemi, 107 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü düşük sosyo ekonomik durum risk faktörlerindendir. Belirtileri; uterin distansiyon, hassasiyet, abdominal ağrı, keyifsizlik, letarji, iştahsızlık, bulantı, kusma, ateş, titreme, kötü kokulu akıntı, taşikardi ve anemidir. Laboratuar testlerinde beyaz küre yüksekliği ve sedimentasyon hızında artış gözlenir. CRP artar. Belirtiler genellikle doğumdan sonraki 2 ila 7 gün içinde çıkar. Antimikrobiyal proflaksi infeksiyonu %50 azaltır. C/S’da insizyondan hemen önce yapılan antibiyotik proflaksisinin göbek kordonu klemplemesinden sonra verilenden daha etkili olduğu, ve bunun bebek sağlığını etkilemediği saptanmıştır. Çoğunlukla polimikrobiyal olup, aerob Gram (-) basiller %20-30 (E. coli, Klebsiella, Proteus), aerob Gram (+) streptokoklar %10, anaerob Gram (-) basiller %40-60 (Bacteroides türleri) etyolojik ajan olarak saptanmaktadır. Chl .trachomatis ise geç başlangıçlı postpartum endometritte karşımıza çıkmaktadır. Muayanede; serviks ve uterusun hareketi ağrıyı artırır. Abdominal bulgular minimal olup ağır olgularda lokal peritonite bağlı barsak peristaltizminde azalma görülür. Adneks muayenesi abse olmadıkça bulgu vermez. Tedavide komplike olmayan endometritlerde klindamisin ve gentamisin veya tek başına geniş spektrumlu penisilinler yada II. kuşak sefalosporinler tercih edilmelidir. Komplike endometritlerde ise ampisilin (enterokoklar için) içeren üçlü ilaç rejimi uygulanmalıdır. Parenteral antibiyotik kullanımına hasta afebril olduktan 24-48 h sonrasına kadar devam edilmelidir. Taburcu edildikten sonra oral antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Geç başlayan postpartum endometritte ise oral eritromisin veya doksisiklin verilmelidir. Bakteriyel vaginosis mevcutsa metronidazol ilave edilir. Üçlü antibiyotik rejimi 48 h uygulanmasına karşın klinik cevap alınmaması durumunda pelvik abse, yara infeksiyonu, septik trombofilebit ve infeksiyon dışı ateş (ilaç ateşi, meme angorjmanı) düşünülmelidir. Atelektazi; Genellikle ilk 24 h içinde görülür. Ağrı ve sırt üstü pozisyondan dolayı derin solunum ve öksürük engellendiğinden fonksiyonel rezidüel kapasite azalır ve bu da atelektaziye neden olabilir. Orta düzey atelektazide; çok erken postop dönemde tek bulgu hafif ateş yüksekliği olabilir ve göğüs oskultasyonu ve radyolojik bulgular bu dönemde bulgu vermeyebilir. İleri derecede atelektazide ise ateş yüksekliği, nabız ve solunum sayısında artış, oskültasyonda inspiratuvar raller, radyolojik olarak yama tarzında opasiteler izlenmektedir. Mobilizasyon ve akciğer egzersizlerine cevap verirler. Yeterli analjezi ve solunum spirometresi akciğerlerin genişlemesine ve atelektazinin düzelmesine imkan verir. Pnömoni; ateş, pürülan balgam ve lökositoz saptanır. Akciğer grafisinde yeni veya ilerleyen bir infiltrasyon klinik bulgularla birlikte pnömoni tanısı için yeterlidir. Tanıda, balgamın gram boyaması son derece önemlidir, kültür sonuçları çıkına kadar uygulanacak ampirik tedaviyi belirler. Erken hastane kökenli pnömoni ilk 48-96 h içinde gelişen pnömoni (H.influenzae, S. pneumoniae, MSSA), geç hastane kökenli pnömoni ise 5. günden sonra gelişen pnömoni (Pseudomanas, Acinetobacter, MRSA) olarak tanımlanmaktadır. Mastit: Mastit meme bezinin parenkim infeksiyonudur. Emziren kadınlarda % 2-10 sıklıkta izlenir. Laktasyonun ilk haftalarında süt birikmesi ve sütün dışardan kontaminasyonu ile epidemik yada sporadik tipte mastit gelişebilir. Postpartum dönemde meme enfeksiyonu sıktır. Mastit oluşmasını önlemek için el hijyeni ve emzirme son derece önemlidir. Memenin 108 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü yeterince boşaltılmaması, meme dolgunluğu, yorgunluk ve stres nedeniyle annenin vücut direncinin düşmesi ve yetersiz hijyen mastit oluşumunu hazırlar. İlk çocuk, ağır uzamış tek taraflı meme angorjmanı, zayıf süt drenajı, meme başı çatlağının varlığı risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Kaynak hemen her zaman emzirilen bebeğin burnu ve boğazıdır. Bakteriler meme başındaki bir çatlak veya küçük sıyrıktan girer. % 95’inde S. Aureus (metisiline direnç giderek artan oranda) geri kalanında diğer mikroorganizmalar (A ve B grup streptokoklar, H.influenza ve H.parainfluenza) etken olarak saptanmaktadır. Emzirme döneminin ilk haftasında ve genellikle tek memede deride kızarıklık, ağrı, lokal ısı artımı mastiti düşündürür. Ateş genellikle > 38°C dir. Pürülan drenaj olabilir, aspirasyonda püy saptanabilir. Mastit vakalarının %10’ nunda apse gelişebilir. Abse geliştiğinde ilaveten memenin belli bir alanında flüktüasyon alınır ve meme derisinde ödem görülür. Bu dönemde aynı tarafta ağrılı aksiller LAP görülebilir. Bazen bakteriyemi ve sepsise ait sistemik belirtiler görülür. Apsenin tıbbi olarak drene edilmesi gerekebilir. Emzirmenin gerçekleşemediği durumlarda bir pompa ile memeler boşaltılmalıdır. Emzirme öncesi veya memeleri pompa ile boşaltmadan önce lokal sıcak uygulama yapılması rahatlatıcı olabilir. Anne tedavi süresince dinlendirilmeli ve destekleyici sütyen kullanmalıdır. Mastitte, hasta memeden emzirme engellenmemeli, sütün mekanik aletlerle boşalması sağlanmalı, soğuk kompres uygulanmalı, antienflamatuar ve antibiyotik başlanmalı, meme apsesi gelişmişse drene edilmeli, ampirik antibiyotik tedavisi için gram boyama, relaps riskini azaltmak için 10-14 gün tedavi verilmelidir. Epizyotomi infeksiyonları; Epizyo bölgesinde infeksiyon % 0,1 oranında görülmektedir. Basit epizyotomi infeksiyonu deri ve yüzeyel fasyanın tutulumu ile sınırlıdır. Lokal dolaşımın çok iyi olması nedeniyle epizyotomi infeksiyonlari nadirdir. Epizyotomi kesisi veya yırtık büyüklüğünün fazla olması, genital infeksiyon varlığı risk faktörleridir. Epizyotomi infeksiyonlarında en yaygın semptom bu bölgede görülen ağrıdır. Gaz ve gaita inkontinansı, açılmış ve kendiliğinden iyileşmeye başlamış epizyotomi infeksiyonunu düşündürmelidir. Başlangıçta strept, staf, Enterobacter, B. fragilis’i içeren anaeroblara da etkili geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Cevap alınamazsa yara açılmalı, debride edilmeli ve hematom / rektovaginal fistül ekarte edilmelidir. Nekrotizan fasiit: Cilt, cilt altı ve fasiaları tutan nekroz ile ilerleyen bir yumuşak doku enfeksiyonudur. Deri primer olarak tutulmadığından epizyotomi yarası normal görünebilir. Bu da erken tanıyı zorlaştırır. Mortalite riski yüksek bir enfeksiyon olup acil tedavisi gereklidir. Tedavide gecikme ölüme neden olabilir. Tedavi radikal debritman + klindamisin, ampisilin ve gentamisin kombinasyonudur. Erken debritman sepsisin önlenmesinde önemlidir.Tüm septis vakalarında ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. C/S kesi yeri infeksiyonu: % 2.5-16 sıklıkta, genellikle postop 3-8. günler arasında ortaya çıkar. Yaklaşık %40’na taburcu sonrası tanı konur. En önemli risk faktörü ise subkutan hematomdur. Risk faktörleri; sişmanlık, diabet, sigara, preop hastanede kalış süresinin uzun olması, zarların doğumdan çok önce açılmış olması, koryoamniyonit, endometrit, acil operasyon, uzamış doğum eylemi ve anemi varlığıdır. Deri ve genital flora elemanları etyolojik ajan olarak rol oynarlar. Erken yara infeksiyonu ilk 24-48 h’te oluşur. Yüksek ateş 109 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ve selülit ile karakterize olup; genellikle grup A ya da B ß-hemolitik streptokok etken olarak saptanmaktadır. Geç oluşan infeksiyonlar S. epidermidis ya da S. aureus, E. Coli, P. Mirabilis ya da servikovajinal floraya bağlıdır. Açıklanamayan yüksek ateş ve uygun antibiyotiğe rağmen ateşin düşmemesi kesi yeri infeksiyonunu düşündürmelidir. Yara yerinde eritem, ödem ve flüktüasyon gözlenir. Yaradan spontan pürülan akıntı patognomoniktir. Tedavide yara açılmalı, septaların olup olmadığı incelenmeli, fasyanın açılıp açılmadığı kontrol edilmeli, infekte materyal drene edilmelidir. Fasya sağlam değilse; debridman ve defekt tamiri yapılmalıdır. Akıntıdan kültür alınmalı, gram boyama yapılmalıdır. Antibiyotik ampirik olarak başlanmalı, ateş düşene kadar parenteral uygulanmalıdır. Günde iki kez yara yeri serum fizyolojikle yıkanır. Böylelikle infekte bölmelerin oluşumu engellenir. Kurumuş kabuğun kaldırılması cansız debrislerin atılımını kolaylaştırır. Yarada temiz granülasyon dokusu geliştiğinde sekonder dikiş konularak veya kendiliğinden spontan sekonder iyileşmeye bırakılarak yara kapanır. Epizyotomi infeksiyonunda yara temizlenir ve granülasyon dokusu oluşumu sağlanmaya çalışılır. Granülasyon dokusu oluştuktan sonra perine onarımı yapılır. Tromboflebit: Damar içinde pıhtı oluşumuna bağlı olarak gelişen ven duvarının enflamasyonuna tromboflebit adı verilir. Venöz tromboembolizm maternal mortalite ve morbiditeye neden olabilen bir hastalıktır. Doğum sonrası dönemde tromboembolilerin görülme riski artar. Dolayısıyla doğum sonrası erken mobilizasyon çok önemlidir. Fakat doğum sonrası 4 hafta boyunca ortaya çıkabilir. En belirgin semptomları yüzeyel venlerde kızarıklık, hassasiyet ve gerilme hissidir. Diğerleri bulgular ise ateş, lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızında artış, ağrı, ödem, siyanoz, öksürürken bacak ağrısı olmasıdır. Tromboflebitin en önemli komplikasyonu ise akciğer embolisidir. Acil tedavi gerektirir. Bacağa basınç, ovma veya masaj uygulamasından kaçınılmalıdır. Konstipasyon önlenmelidir. Septik pelvik trombofilebit (spt): C/S sonrası < %1 sıklıkta gözlenir. 2 tipi vardır. Ovaryan ven trombofilebiti; doğumdan ya da cerrahiden 1 hafta sonra ateş ve karın ağrısı görülür, vakaların %20’sinde radyolojik olarak sağ ovaryan vende trombüs gösterilmiştir. Derin septik pelvik trombofilebitte doğumdan veya cerrahiden birkaç gün sonra antibiyotiklere rağmen devam eden ateş olup, radyolojik olarak trombüs gösterilememiştir, bulgular postpartum 5-6. günlerde ortaya çıkar. Uzamış doğum eylemi, zor vajinal doğum, acil sezaryen risk faktörleridir. Uygun tedaviye rağmen ateşin düşmemesi septik pelvik trombofilebit gelişimi konusunda uyarıcı olmalıdır. Yara enfeksiyonu ve pelvik apse dışlandıktan sonra tanının SPT yada ilaç ateşi olup olmadığını anlamak için heparin tedavisi uygulanması ile SPT’li hastalar heparin tedavisine 24-48 h içinde cevap verir. Genellikle sağ tarafta uterus kornundan lateral ve yukarı doğru uzanan sertlik ele gelebilir. Doppler ultrasonografi, CT ve MRI’dan tanıda yararlanılabilir. CT ve MRI varsa USG yapılmaz. CT; SPT tanısında MRI’dan daha üstündür. En yaygın etkenler; aerob ve anaerob streptokoklar, stafilokoklar, Proteus spp, Bacteroides spp’dir. Geniş spektrumlu antibiyotik + sistemik heparin tedavi olarak verilir. Antibiyotik klinik ve labaratuvar bulgularının düzelmesini takiben 48 h içinde kesilir. Ateşin düzelmesi genellikle 48-72 h içinde olur. Altta yatan hiperkoagülasyon durumu yok ve trombüs de yoksa 110 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü antikoagülan tedavi ateş düştükten 48 h sonra kesilmekte. Trombüs varlığı radyolojik olarak gösterilmişse heparin 6 hf devam edilmelidir. Mevcut belirtiler ve tipik olarak bulunan diğer belirti ve bulgular • Ateş / titreme • Alt karın ağrısı • Pürülan kötü kokulu loşi • Hassas uterus • Alt karın ağrısı ve distansiyon • Ani ateş yükselmeleri / titreme • Hassas uterus Bazen bulunan belirti ve bulgular Olası tanı Hafif vaginal kanama Şok Endometrit Pelvik apse • Memede ağrı ve hassasiyet • Doğumdan 3 – 5 gün sonra Antibiyotiklere yetersiz cevap Adnexlerde ve Douglas’da dolgunluk Kuldosentezde püy gelmesi Rebound hassasiyet Karında şişlik İştahsızlık Bulantı / kusma Şok Memede sertleşme ve büyüme Her iki meme etkilenmiş • Memede ağrı ve hassasiyet • Memede kırmızı, kama şeklinde alan • Doğumdan 3 – 4 hafta sonra Angorjmanı izleyen inflamasyon Genellikle tek meme etkilenmiş Mastit • Memede hassasiyet ve sertlik • Üzerinde eritem Memede fluktuasyon veren şişlik Püy gelmesi İnsizyonun kenarlarından geçen hafif eritem (kızarıklık) Meme apsesi • Düşük derecede ateş / titreme • Alt karın ağrısı • Barsak seslerinin kaybolması • Kanlı veya seröz akıntı ile birlikte • Hassas yara • Ağrılı ve hassas yara • İnsizyon kenarlarını geçen ödem ve kızarıklık • Dizüri • İdrar yapma sıklığında artış ve acil idrar hissi • Dizüri • Ani ateş yükselmesi / titreme • İdrar yapma sıklığında artış ve acil idrar hissi • Karın ağrısı • Antibiyotiğe rağmen ani ateş yükselmesi Sert yara Pürülan akıntı Yaranın etrafında kızarık alan Peritonit Meme angorjmanı Yara apsesi, Yara seroması veya hematomu Yara selüliti Retropubik/suprapubik ağrı Karın ağrısı Sistit Retropubik/suprapubik ağrı Bel ağrısı / hassasiyet Kostovertebral açıda hassasiyet İştahsızlık Bulantı / kusma Baldır kaslarında hassasiyet Akut piyelonefrit 111 Derin ven trombozu Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü • Ateş • Balgam çıkarma ile solunum güçlüğü • Göğüs ağrısı • Ateş • Solunum seslerinde azalma • Halsizlik • Kasık ağrısı, • Titreme • Yüksek ateş Konsolidasyon Boğazda konjesyon Hızlı solunum Ronkus / ral Tipik olarak postoperatif gelişir Pnömoni Atelektazi Pelvik trombofilebit SONUÇ VE ÖZET Gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde geçirilen enfeksiyonlar gerek anne, gerekse yenidoğan için ölüme yol açan önemli etkenlerden biridir. Bu dönemde yüksek ateş doğru değerlendirilerek, enfeksiyonun yönetilmesi ve gerekli önlemlerin alınması anne ve yeni doğan ölümlerini önler. ENFEKSIYONLARIN ÖNLENMESI BASAMAKLARI: Sağlık hizmetlerinin sunumu esnasında, başvuranlar ile sağlık personeli karşılaştığı sürece bulaşıcı hastalık riski olacaktır. Ancak bulaşmayı önlemek, bulaşma zincirini kırmak mümkündür. Mikroorganizmaların yayılmasını/ bulaşmasını durdurmanın tek yolu “enfeksiyonların önlenmesi” dir. Bir sağlık kuruluşunda enfeksiyonları önlemenin en iyi yolu standart önlemlere uymaktır. Her bir sağlık personeli, karşılaştığı, hizmet verdiği kişinin hasta olup olmadığını düşünmeksizin her zaman bu önlemlere uymalıdır AOB sürecinde Aseptik teknik, hizmet alıcılar için klinik ya da cerrahi işlemlerde enfeksiyon riskini azalmak ve enfeksiyona neden olabilecek mikroorganizmaların vücuda girişini önlemektir.Bunun için; Rutin ve gerektiğinde cerrahi el yıkama Fiziksel engelleyicilerin kullanımı ( eldiven, gömlek, maske, bone gibi) Hizmet alıcıların muayene/ işlem / doğum/ operasyonlara hazırlanması (perine temizliği, vajinal doğuma hazırlık, üretra kateterizasyonu, İV kateterizasyon, MVA ya da diğer işlem ve operasyonlara hazırlanması) Gerktiğinde steril bir ortamın oluşturulması ve sürdürülmesi İyi cerrahi tekniklerin uygulanması Uygun proflaktik antibiyotik kullanımı Güvenli muayene, işlem ve cerrahi alanların oluşturulması gerekir. 112 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 1 Eller Nasıl Yıkanmalıdır? Ellerinizi akan su altında iyice ıslatınız. Sıvı sabun ile veya süzgeçte duran temiz-kuru-küçük bir sabunla ellerinizin her tarafını sabunlayınız. (Sabunlara küçük parçalara bölerek kullanabilirsiniz) Ellerinizin her tarafını, parmak aralarını, 15 – 30 saniye ile iyice ovuştururarak yıkayınız. Ellerinizi akan su altında iyice durulayınız. Temiz-kuru-kişisel havlu veya kağıt havlu ile kurulayınız. 1.a. Ellerin Yıkanması Sağlık kuruluşuna gelir gelmez, Her bir başvuranın muayenesinden önce, Her bir başvuranın muayenesinden sonra, Eldiven giymeden önce (pelvik muayene öncesinde, RİA uygulanmadan önce v.b.) Kan ve vücut sıvılarına temas etmiş, kullanılmış tıbbi aletlere dokunduktan sonra, Müköz membranlar, kan ve vücut sıvılarına (salgılar veya akıntılar) dokunduktan sonra, Herhangi bir eldiveni çıkardıktan sonra, Tuvaletten sonra, İşyerinizden ayrılmadan önce “ellerinizi yıkayınız!” b. Cerrahi el yıkama Her cerrahi işlemden önce eller 3-5 dakika fırçalanarak yıkanmalıdır. Acil durumlarda 1-2 dakikalık fırçalanma (Özellikle parmak uçlar ve eller) kabul edilebilir. 113 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 2. Eldiven Kullanımı: Eldivenler kan, vücut sıvıları ve tıbbi atıklarda bulunabilecek olan mikrorganizmalardan sağlık personelini koruyan bir bariyerdir. Bir güvenlik önlemi olarak, herhangi bir başvuranın kanı veya vücut sıvılarıyla temas eden tüm personelin her iki eline de eldiven giymesi gerekir. Farklı tıbbi girişimler ya da temizlik işlemleri için değişik tip eldivenler kullanılmalıdır. . “Önce ellerinizi iyice yıkayınız” 1 Cerrahi işlemlerde, 2 kürtaj, 3 vazektomi, 4 tüp ligasyonu uygulamasında, 5 implant uygularken steril eldiven kullanınız. “Çıkardıktan sonra ellerinizi yıkayınız” “Önce ellerinizi iyice yıkayınız” 6 Pelvik muayene, 7 RİA uygulama gibi işlemlerde YDD tek kullanımlık eldivenler kullanınız. “Çıkardıktan sonra ellerinizi yıkayınız” “Önce ellerinizi iyice yıkayınız” 8 Araç, gereçi temizlerken, 9 Kirli yüzeyleri temizlerken, 10 Ortamı temizlerken, 11 Atıkları, çöpleri taşırken kalın iş eldivenleri (örneğin bulaşık eldiveni) kullanınız. “Çıkardıktan sonra ellerinizi yıkayınız” Ezilmiş, sıyrıklı veya belirlenen delikli veya yırtık eldivenleri kullanmayın. Cerrahi işlemler için eldiven giyerken aseptik tekniklere uyulması gerekir. 114 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 3. Gözlük v.b. kişisel koruyucular kullanımı, ve önlük giyme: Kan ve vücut sıvılarının sıçrama olasılığı olan her durumda (örneğin doğum yaptırırken, kürtaj esnasında) sağlık personelinin sağlığının korunması için önlük, gözlük, şeffaf siperlik, maske v.b. bariyer olarak kullanılır. Steril olması gerekli olmayan fakat temiz bir uzun giysi tüm doğum işlemlerinde giyilmelidir: giysi uzun kolluysa eldivenler kolların üstüne takılmalıdır ki kontamine olmasın; Cerrahi işlemlerde cerrahi tekniklere uygun giyim kurallarına uyulmalıdır. Enfeksiyon önlemede proflaktik antibiyotik kullanılmasının yeri yoktur. Bu nedenle rutin antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. Ancak aşağıda belirtilen durumlarda proflaktikoflaktik antibiyotik kullanılmalıdır Vajinal floradan kontaminasyonun kaçınılmaz olduğu intra uterin işlemlerde: -Plasentanın elle çıkarılması -İnternal versiyon -Uterusun bimanuel kompresyonu -Uterus inversiyonunun düzeltilmesi -Eylemdeki kadına sezaryen yapılması Yeterli enfeksiyon kontrolunun olmadığı durumlarda yapılan invaziv uygulamalarda İmmün sistemi baskılanmış kadınlarda Not:Anne ve yenidoğan tetanozunu önlemek için yeterli hijyen sağlanamayan tüm doğum ve cerrahi girişimlerde tetanoz toksoid immünizasyonu sağlanmalıdır. 115 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 4. Batıcı / kesici / delici alet yaralanmalarından korunma: 12 1. Cilt altı iğneleri, 13 2. Sütür iğneleri, 14 3. Kesici ve delici her tür alet, 15 4. IV kateterler, 16 5. Traş bıçakları bu gruptaki tehlikeli malzemelerdir. Sağlık personeli en fazla bu kesici/delici araç-gereci kullanırken ve bunları kullandıktan sonra ortamdan uzaklaştırırken yaralanmaktadır. Kesici/Delici Alet Yaralanmalarından Korunma; Bunları kullanır kullanmaz hemen elinden bırakınız, Bunları kullanırken, başkasına uzatırken, ÇOK DİKKATLİ olunuz, Herbir iğne ve enjektörü sadece bir kez kullanın Kullanım sonrası iğne ve enjektörü ayırmayın. Klinik işlemlerde bir başka sağlık personeline uzatırken “güvenli bölge” tekniğini kullanınız. (Keskin aleti böbrek küvet içine koyunuz, güvenli bölgeye küveti bırakınız, bıraktığınızı söyleyiniz, diğer sağlık personeli küveti alıp aleti kullansın, sonra tekrar küvete koyarak, güvenli alana geri bıraksın) Kullandıktan sonra ise, KAPAĞINI KAPATMADAN, KIRMADAN, PARÇALAMADAN, KESMEDEN Hemen “kapalı-set-delinmeyen atık kutusu”na atınız. Enfeksiyondan arınmış bir ortam yaratmaya çalışırken, enfeksiyonları önleme işlemlerinin her basamağı, klinikte çalışanların tümü tarafından, temizlik personeli de dahil, iyice anlaşılmış, benimsenmiş ve uygulanıyor olması gerekmektedir 116 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü KAYNAKLAR: 1. Gebelik ve Doğumda Komplikasyonların Yönetimi: Ebeler ve doktorlar için bir klavuz. Üreme Sağlığı ve Araştırma Departmanı, Aile ve Toplum Sağlığı, DSÖ, Geneva, 2003. 2. Güvenli Annelik, Katılımcı Kitabı, Sağlık Bakanlığı, AÇSAP Genel Müdürlüğü, 2006. 3. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice Departmant of Reproductive Health and Research, Family and Community Health, World Health Organization, Geneva, 2003. 4. The design and evaluation of maternal mortality programs, Maine et al., Center for Population and Family Health, School of Public Health, Columbia University, June 1997. 117 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ÖRNEK VAKA: 40 Ayşe Hanım; 38 yaşında, ilkokul mezunu. Gebelik Sayısı: 3, doğum Sayısı: 2, çocuk Sayısı: 2. Anneye Ait Risk Faktörleri: 35 yaş üstü gebelik Doğum Öncesi Bakım: SAT: 07.07.2008 olan anne sağlık ocağı tarafından 16 gebelik haftasında tespit edilmiş ve 5 kez izlenmiştir. il Eğitim ve Araştırma Hastanesi: 37 haftalık gebe iken 30.03.2009 günü saat:03’de suları gelen anne, saat:22’de Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvurmuştur. Yapılan muayenesinde servikal açıklık 2cm, efasman %20, baş geliş ve subfikse olarak tespit edilmiştir. Yatırılarak takip edilen gebede TA:110/80-140/70 mmHg olarak izlenmiştir. 31.03.2009 günü dilatasyonun ilerlememesi üzerine servikal prostaglandin uygulanmış, cefamezin 1gr 2x1 başlanmış, ancak saat:19’da hala servikal açıklık 2cm, efasman %20, baş mobil olması üzerine doğum eylemi olmadığı için septik servise alınmıştır. Ateş:37 C°olarak tespit edilmiştir. 01.04.2009 günü saat: 04.30’da servikal açıklık 5cm, efasman %50 olması üzerine travay odasına alınmıştır. Saat:05’de ateşi 40 C° olan anneye novaljin+ampisina verilmiş, ÇKS taşikardik olan gebenin ateşi 38’e düşmüş, açıklık tama yakın baş fiske iken saat:06’da doğum salonuna alınmıştır. Epizyotomi yapılarak solunum ve kalp atımı olmayan 3000gr ağırlığında bebek doğurtulmuş, yapılan müdahalelere rağmen bebek canlandırılamamıştır. Epizyotomisi onarılan anne servise alınmıştır. Saat: 08.30’da anne TA (-), nabız(-), bilinç bulanıklığı olan anne yoğun bakıma alınmıştır. 02.04.2009 günü Plt.7000’e düşmüş, aferez trombosit replasmanı ile 48000’e yükseltilmiştir. Yapılan tedavi ve müdahalelere rağmen anne 28.04.2009 tarihinde vefat etmiştir. Üç Gecikme Modeli: a.Birinci Gecikme: yok, b.İkinci Gecikme: yok c.Üçüncü Gecikme: var. Membran rüptürü gelişen annenin doğurtulmasında gecikme yaşandığından koryoamnionit ve ona bağlı gelişen komplikasyonlar sonucu vefat etmiştir. SORU: Ayşe Hanımın ölümünde etken hangisi değildir? a-annenin erken membran rüptürünün oluşmasından 19 saat sonra sağlık kuruluşuna başvurması b- annenin hastaneye başvurusundan 32 saat, erken membran rüptürünün gelişmesinden 52 saat sonra doğumun gerçekleştirilmesi c- doğum sonrası servise erken alınması, antibiyoterapiye geç başlanması d-Epizyotomi açılması 118 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 10. ACİL OBSTETRİK DURUMLARDA KAN VE ÜNLERİNİN TRANSFÜZYONU Acil obstetrik kanamalarda kan ve ürünlerinin transfüzyonun en kısa sürede ve en doğru yaklaşım ile gerçekleştirilmelidir. Kan transfüzyonu ile ilgili en önemli nokta kan naklinin çok iyi düşünülerek ve ancak gerektiği zaman, doğru seçilmiş kan bileşenleri ile ihtiyacı giderecek minimum miktarda yapılmasıdır. AMAÇ: Ekip yaklaşımı içinde güvenli kan naklinin temel ilkeleri ile ilgili bilgi ve beceri kazandırmak ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bu oturum sonunda katılımcılar; 1. Kan naklinin önemini kavrayabilmeli, 2. Kan naklinin risklerini sayabilmeli, 3. Kan nakli sırasında çıkabilecek komplikasyonları söyleyebilmeli 4. Kan nakli yapılan hastayı izleyebilmeli KAN NAKLİNİN ÖNEMİ Acil obstetrik kanamalar, kan ve ürünlerinin transfüzyonunda, en kısa sürede, en doğru yaklaşımın gerekli olduğu özellik arz eden durumlardandır. Miada ulaşmış bir plasentada, kan akımının 500-700 ml/dk olması nedeni ile, obstetrik bir kanama söz konusu olduğunda, transfüzyonun gecikmesi hastanın tüm kan hacmini 5-10 dk içinde kaybedebileceği anlamına gelmekte ve doğrudan hasta yaşamını tehdit eden bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Kanın klinik kullanımı ile ilgili en önemli tema kan naklinin çok iyi düşünülerek ve ancak gerektiği zaman, doğru seçilmiş kan bileşenleri ile ihtiyacı giderecek minimum miktarda yapılmasıdır. KULLANILAN KAN BİLEŞENLERİ Kan bileşenleri denilince, tam kandan elde edilen kan ürünleri akla gelmelidir. Bunlar: • Eritrosit Süspansiyonları • Trombosit Süspansiyonları (Random, aferez TS) • Plazma (Taze donmuş plazma) • Kriopresipitat • Lökosit Süspansiyonlarıdır. (Kullanım endikasyonu özel ve sınırlıdır.) 119 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü ERİTROSİT SÜSPANSİYONLARI Tam kandan plazmanın ayrıImasından sonra kalan eritrositleri ihtiva eden değişik işlemlerden geçen veya geçmeyen kan bileşenidir. Bunlar: • a. Eritrosit süspansiyonu (ES) • b. Ek solüsyonlu eritrosit süspansiyonu (SAGM, CPDA, ADSOL, vs) • c. Buffy-coat’u ayrılmış Eritrosit süspansiyonu • d. Yıkanmış eritrosit süspansiyonu • e. Lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonu • f. Dondurulmuş eritrosit süspansiyonu Bu ürünlerin ayrıca kullanım amacına bağlı olarak ışınlanmış olanları da vardır. Bu ürünün hematokriti %65-%75 arasındadır. Her bir ünite de, en az 45 gram hemoglobin içermelidir. Bir ünite tam kandaki eritrositlerin tümünü içerir. Özel bir işlem uygulanmadıysa, lökositlerin büyük bir kısmı (yaklaşık 2.5-3.0x109) ve kullanılan santrifügasyon metoduna bağlı olarak değişen miktarda trombosit üründe kalır. TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI Trombosit süspansiyonu esasen tam kandan veya aferezden olmak üzere iki farklı yöntemle elde edilebilir. Tam kandan trombosit hücrelerinin santrifügasyon yöntemiyle ayrıştırılması sonucu elde edilen bileşen; Random Donör Trombosit Süspansiyonu veya Tam Kan Türevi Trombosit Süspansiyonu olarak adlandırılır. Aferez işlemi ile elde edilen bileşen ise Aferez Trombosit Süspansiyonu veya Tek Donör Trombosit Süspansiyonu olarak adlandırılır. Trombosit süspansiyonları özel saklama koşullarına gereksinim duyan ürünlerdir. Trombositlerin canlılıkları ve hemostatik etkinliklerinin sürekliliği ortamdaki oksijen ve pH ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle trombositlerin saklandığı kan torbaları özel gaz geçirgen torbalardır. Saklama esnasında yeterli oksijen alabilmeleri için sürekli ajite edilmeleri gereklidir. Trombosit süspansiyonları en ideal 22 ± 2 °C ısı koşullarında saklanırlar. Optimal ısı ve ajitasyon ortamını sağlayan ajitatörlü inkübatör cihazları, trombosit süspansiyonlarının stoklanması için kullanılır. Kullanım süreleri 5 gündür. TAZE DONMUŞ PLAZMA Taze donmuş plazma (TDP) tam kandan santrifüj yöntemiyle veya aferez yöntemiyle elde edilebilir. Tam kandan elde edilen tercihen 6 saat (en geç 18 saat) içinde dondurulmalıdır. 120 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Dondurma işlemi tercihen şoklama cihazı ile 1 saat içinde plazma “core” ısısını -30 °C’ye indirecek şekilde dondurulur. TDP’nin depolanması ile ilgili standartlar değişkenlik göstermektedir. Avrupa Konseyi Rehberine (12. baskı) göre, TDP; -25 °C altındaki ısıda 36 ay, -18 °C ile -25 °C arasındaki ısılarda 3 ay saklanabilir. Bir ünite TDP yaklaşık 200 IU koagülasyon faktör aktivitesi içerir (ortalama ml başına 1 IU); hasta transfüzyon ile bunun ancak %40’ından yararlanabilir, dolayısıyla 1 ünite TDP transfüzyonu ile 80 IU koagülasyon faktör aktivitesi sağlanabilir. KRİYOPRESİPİTAT Yüksek devirde santrifüj edilerek hazırlanan hücresiz taze donmuş plazmanın 30-40 ml.ye konsantre edilmesi ile hazırlanan ve plazmanın kriyoglobulin fraksiyonunu içeren bir komponenttir. Kriyopresipitat, -25 °C altndaki ısıda 36 ay, -18 °C ile -25 °C arasındaki ısılarda 3 ay saklanabilir. • Kriyopresipitat konsantre halde faktör VIII: C (prokoagülan aktivite), faktör VIII: vWF (von Willebrand faktör), fibrinojen ve faktör XIII içerir. TAM KAN: Donörden alındıktan sonra hiçbir işlem uygulanmadan 63 ml antikoagülan içinde saklanan 450 ml kana denir. Tam kan eritrositler, plazma proteinleri, pıhtılaşma faktörlerini içerir. Hematokrit ort.%36-37dir.Yaklaşık 200 ml eritrosit, 250 ml plazmadan oluşur. + 4 °C de saklanan Tam Kanda trombositler tamamen fonksiyonlarını yitirirler. Faktör V, gün boyunca aktivitesini sürdürür: 5. Günde %80, 14. Günde % 50 aktiftir. Faktör VIII seviyesi 12 gün içinde % 50 ye 5 gün sonra normalin %30 na iner. Her geçen gün azalan faktör XI 7. Gün normalin % 20 si kadardır. Tam Kanın içindeki lökositler de bir süre sonra canlılığını yitirir. Transfüzyon Endikasyonları başlıca şunlardır: Kan volümünü yerine koymak, Dokulara oksijen transportunu sağlamak, Kanama ve koagülasyon bozukluklarını düzeltmek, İmmunolojik yetersizlikleri düzeltmek. Transfüzyon kararı alırken hastanın Hb değeri önemli olsa da, transfüzyon kararında tek ölçüt değildir. Transfüzyon kararı, klinik bulgu ve belirtiler ve düzeltilmesi gereken önemli morbidite ve mortalite sorunları gözönüne alınarak verilmelidir. Transfüzyona başlamak için kritik bir Hb değeri yoktur. Bu değerle ilgili bilimsel bir kesinlik yoktur. Kural olarak Hb ≥10 g/dl olan hastalarda transfüzyon gereksinimi yoktur. Hb 8-10 g/dl hastalarda trans. Kararı klinik ve fizyolojik değerlere göre verilir. Hb ≤ 7 g/dl olan hastalar yüksek olasılıkla transfüzyon adayıdır. Masif kanamalarda eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu öncelikle kullanılması gereken ürünlerdir. Genellikle doğru bileşenlerin seçimi ve doğru zamanda en kısa sürede yapılan etkin bir transfüzyonla başarılı sonuçlar almak mümkündür. Sıvı replasman tedavisinin yanında doktorun direktifiyle eritrosit süspansiyonu yanında 121 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü hemostaz testleri beklenmeden erken dönemde taze donmuş plazma ve trombosit (mevcutsa) uygulanması başarıyı arttırmaktadır. Bazı durumlarda, özellikle trombosit süspansiyonunun bulunamadığı ve doktorun endikasyonu nedeniyle kan bileşenlerinin yanında ‘taze tam kan’ alınması gerekebilir. Acil durumlarda tüm transfüzyon merkezlerinin kan alma yetkisi vardır. Doktor tarafındanTam kan istemi varsa diğer kan bileşenlerinin transfüzyonu devam ederken hastanın ABO Rh kan grubuna uygun tam kan alınmalıdır. Kanın alınması seroloji ve uygunluk testlerinin tamamlanması yaklaşık 1,5- 2 saatlik süre tutacağı göz önünde alınmalıdır. Bu nedenle kanama şikayeti ile başvuran tüm gebelerde, doktorun tam kan talebi varsa kan grubu hızla belirlenerek, taze tam kanın en kısa sürede temin edilmesi, çapraz karşılaştırma yapılmış biçimde hazırda bekletilmesi gerekmektedir. TRANSFÜZYON PRATİĞİ Transfüzyon Pratiğinde temel hedef, alıcı ve vericinin sağlığının korunmasıdır. Tüm kan- kan ürünü transfüzyonları Ulusal kan ve kan ürünleri rehberine uygun yapılmalıdır. Doğru endikasyonla kan- kan ürünü istemi, kullanımı, transfüzyon sırası ve sonrasında oluşabilecek tüm yan etkilerin takibi, tedavisi ve Bakanlığa bildiriminden yasal olarak Hekim sorumludur. (5064 Sayılı Kan- Kan Ürünleri Kanunu) Kan Örneğinin Alınması: Hastadan kan örneği alınırken, hasta yatağı başında hasta kimliği ve kan grubu kontrol edilmeli, örnek alındıktan hemen sonra numaralanmalı, isimlendirilmeli ve uygunluk testleri (Cross- Match) için Kan İstem formuyla beraber Kan Transfüzyon Merkezine gönderilmelidir. Kanın İstenmesi: İstek formunda tüm gerekli bilgiler işaretlenmeli ve istemi yapan doktor tarafından imzalanmalıdır. Kan istem formunun bir örneği kan transfüzyonundan sonra hasta dosyasına konulmalıdır. Kanın Taşınması: Hazırlanan kan-kan ürünü, kullanılacağı zaman ilgili servisten doktor veya hemşire tarafından imza karşılığı teslim alınır. (Kan istem formunun örneği ile beraber) Kan merkezinden ilgili servise ulaşana kadar kan ve kan ürünlerinin fiziksel travmalardan ve ısı farkından korunmasına dikkat edilir.(taşıma kaplarına alınarak korunur) Servise getirilen kan ürünleri, derhal transfüzyon işlemine başlanmayacaksa (1 saat içinde) 2-6 derecede muhafaza edilmelidir. Kan ürünleri saklanırken ortamın ısısına, nemine, ışık ile direk temas etmemesine dikkat edilmelidir. Hemen kullanılmayacak ürünlerin Kan Merkezinde hazır olarak muhafaza edilmesi en doğru uygulamadır. Kullanımı ertelenen kan ürünlerinin Kan Merkezine geri iadesi ½ saat içinde kabul edilmektedir. Taze donmuş plazmalar Kan Transfüzyon Merkezinde bulunuyorsa özel Plazma Çözdürücüde 37 derecede çözdürülerek kullanıma hazır halde servise alınabilir. Özel plazma çözdürücüler temin 122 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü edilemiyorsa sadece bu amaç için ayrılmış, ısı kontrollü 37 derece benmari veya etüv kullanılır. Plazmanın içeriğini korumak için, asla kaynar suya atma veya kalorifer üzeri gibi uygunsuz koşullar kullanılmaz. Kan- Kan Ürünlerinin Kullanımı Transfüzyon işlemi başlamadan önce son kontroller (hasta kimliği, kan grubu, seroloji ve uygunluk testlerinin sonuçları) kanı takacak hemşire ve/veya doktor tarafından yapılmalıdır. Herhangi bir uyumsuzluk durumunda kan takılmayıp derhal sorumlu doktor bilgilendirilmelidir. Buzdolabından çıkarılan kan, kan ürünlerinin transfüzyon işleminden önce oda ısısına gelmesi yeterlidir. Tam kan ve eritrosit süspansiyonları en geç 4 saat içinde transfüzyon işlemi tamamlanmalıdır. Çözdürülmüş taze donmuş plazmalar tercihen yarım saat içinde transfüzyon başlatılmalı, en geç 6 saat içinde transfüze edilmelidir. Kan saklama dolabında korunduğu takdirde çözülmüş TDP’ler 24 saat kullanım süresine sahiptir. Trombosit süspansiyonları servise alındıktan sonra en kısa sürede (bekletilmeden) tercihen ½ saat içinde transfüze edilmesi gerekir. Kontrolleri yapılan kan- kan ürünü transfüzyon işlemi için transfüzyon seti takılmadan önce kan torbasında yırtık, patlak vb olmadığı, renk değişikliği, beklenmeyen partikül, köpük vb. olmadığı kontrol edilmeli ve işlemden önce 1-2 dakika plazma ile antikoagülanın iyice karışması için nazikçe çalkalanmalıdır. Transfüzyon yapılacak damar yolu önceden açılmalı ve akım problemi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kan ürünü transfüzyonu sırasında akım problemi görüldüğünde kan bileşeninin dilüsyonu (sadece serum fizyoloji solüsyonu ile) sağlanmalıdır. Transfüzyon işlemi i l k 10 dak. (yaklaşık 50 ml), mutlaka doktor gözetiminde ve yavaş infüzyon olarak başlama1ıdır. Hastada gelişen herhangi bir reaksiyon yoksa planlanan infüzyon hızına geçilir. Hasta transfüzyon boyunca gözlem altında olmalı ve hastanın vital bulguları transfüzyon izlem formuna yazılmalıdır. Hasta izlemi transfüzyon sırasında 1/2 saat aralıklarla devam edilmeli, transfüzyondan 1 saat sonra da vital bulgular yeniden değerlendirilmelidir. Transfüzyon sırasında hastada herhangi bir reaksiyon durumunda derhal transfüzyon durdurulur ve doktor haberdar edilir. 123 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Hastaya gerekli müdahale doktor tarafından yapılmalıdır. Gelişen tüm reaksiyonlar transfüzyon izlem formuna işlenir. İzlem formunun bir örneği reaksiyon gelişen kan ürünü ile beraber Kan TransfüzyonMerkezine gönderilmelidir. Transfüzyon reaksiyonlarının takibi ve bildiriminden transfüzyonu yapan Hekim sorumludur. Transfüzyon İzlem formlarının doldurulması ve reaksiyon bildirimiyle beraber transfüzyon merkezine iletilmesinden doktorla beraber, transfüzyonu uygulayan hemşirelerde sorumludur. Transfüzyon izlem formu ve yapılan tedavinin kayıtları hasta dosyasına işlenir. Transfüzyon reaksiyonlarının takibi Kan Merkezi dışında, KanTransfüzyon Komitesi t a r a f ı n d a n da incelenmektedir. Bu vakaların Sağlık Bakanlığına bildirimi Kan transfüzyon Merkezi tarafından yapılmaktadır. Transfüzyon yapılan tüm kan -kan ürünleri ile ilgili kayıtlar (kan istem formu, kan kullanımı onam formu, transfüzyon izlem formları, kan ürün etiketleri) eksiksiz olarak hasta dosyasına işlenmelidir. Transfüzyonun her aşaması; istemi, kullanımı ve reaksiyon takip ve tedavisi yasal olarak HEKİMİN SORUMLULUĞUNDADIR. KAN TRANSFUZYON KOMPLİKASYONLARI VE YAPILACAK İSLEMLER Transfüzyon komplikasyonlarını meydana geliş zamanlarına göre (ilk 24 saatte gelişen) erken komplikasyonlar ve geç komplikasyonlar olarak sınıflayabiliriz. • Erken komplikasyonlar (< 24 saat): Akut hemolitik reak. İmmun olmayan hemolitik reak. (mekanik, aşırı ısınma vb.) Hemolitik olmayan febril reak. allerjik reak. (Urtiker, Kaşıntı vb.) Dolaşım yüklenmesi TRALI( akut akciger hasarı) Hipotansiyon Bakteri kontaminasyonu Termal etkiler Meta bolizma Komp. (Hıperkalemi, hipernatremi, sitrat toksititesi) •Geç Komplikasyonlar: Gecikmiş Hemolitik Reaksiyonlar Greft Versus HosT hast. Hemosiderozis İnfeksiyon ( Hbv, Hcv, Hi V, ...) Hava em bolisi İmmunmodulasyon 124 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü Erken K o m p l i k a s y o n l a r ı n Sınıflanması: Sınıf I. Cilt lezyonları Sınıf II: Hafif ve orta derecede hipotansiyon, GIS bozuklukları ( Bulantı),Solunum sıkıntısı. Sınıf I I I : Ciddi hipotansiyon, şok. Sınıf IV: Kalp ve /veya solunum durması Erken Transfüzyon Komplikasyonlarında Yapılacak İşlemler: A. Sınıf I. i. Transfüzyonu durdur. Hastanın doktoruna haber ver. Doktor talimatına göre; ii. Antihistaminik ver ( klorfeniramin 0,1 Mg/Kg I M veya eşdeğeri) iii. Klinik düzelme yok ya da 30.dak içinde kötüleşme sınıf II müdahaleye geç; B. Sınıf II i.) Transfüzyonu durdur, damar yolu açık olacak şekilde izotonik salin vermeye başla ii. ) İlgili hekim ve kan merkezini uyar. iii.) Laboratuar incelemeleri için setten kan, taze idrar ve infüzyonun karşı veninden kan örneği al. iv.) Antihistaminik ver. (klorfeniramin 0,1 mg/kg im veya eşdegeri), antipiretik (parasetamol 10 mg/kg veya e deger) v.) Anaflaktik bulgular varsa (bronkospazm, stridor) iv kortikosteroid ve bronkodilatatör ver. vi.) 24 saat sonraki idrar örneği hemoliz değerlendirilmesi için al. vii.) Klinik olarak düzelme varsa transfüzyona yavaş olarak başla ve yakın takip et. viii) 15 dak. içinde düzelme yoksa sınıf III müdehaleye geç C. Sınıf lll( doktor için) i.) Transfüzyonu durdur, damar yolu açık olacak ekilde izotonik salin vermeye başla. Sistolik kan basıncını sabitlemeye çalış. ii) Havayolunu aç, yüksek akımlı oksijen ver. iii). Adrenelin ver (1:1000 solüsyon) 0.01 mg/kg im iv) Anaflaktoid bulgular varsa ( bronkospazm, stridor) iv kortikosteroid ve bronkodilatatör ver. v ) Diüretik ver. (furosemid l mg/kg veya eşdeğeri) vi) İlgili hekim ve kan merkezini uyar. vii)Gerekli kan ve idrar örnekleri al (inceleme için) viii) Yeniden değerlendir. Eğer hipotansiyon varsa: 1) 5 dak. İlave salin ver 2) Eğer varsa inotrop ver ix.) İdrar çıkışı azsa ya da akut bobrek yetmezliği lab . bulguları varsa ( K, üre, kreatinin artışı) 1) Sıvı dengesini sağla 2) İlave frosemid ver 3) Dopamin infüzyonunu değerlendir. 4) Renal replasman tedavisini düşün. 125 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü x.) Bakteriyemiden şüpheleniliyorsa geniş spektrumlu antibiyotik başla. (ateş, kolaps, morarma, hemolitik reaksiyon yoksa) D ) Sınıf 4 (doktor) SONUÇ VE ÖZET Obstetrik bakım sırasında kan nakli gerekebilir. Kan ürünlerinin uygun kullanımı başka bir yol mevcut değilse morbidite ya da mortalitenin önlenmesi açısından önemlidir Bu nedenle hastanelerde kan transfüzyon komitesinin aktif çalışmasının sağlanması ve kritik kan stok seviyesinin korunması büyük önem arz etmektedir. 3. 5. KAYNAKLAR: E.C., Blood Transfusion in Europe, Special Eurobarometer 333b, 2009 4. Stainsby D, Davison K.,Serious Hazards of Transfusion Annual Report. SHOT Annual Report 2001 / 2002, Royal Collage of Pathologists, 2002. T.C. S.B., Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı, 2011. 6. T.C. S.B., Türk Kan Vakfı, V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi Temel Kurs Kitabı. 2012 126 Acil Obstetrik Bakım Ebe/Hemşire Eğitim Modülü 127
