PowerPoint Sunusu - TJOD İstanbul Anadolu Şubesi

İstanbul Anadolu Acil Obstetrik Kanama Müdahale
Ekibi
İşleyiş Sistemi ve Deneyimlerimiz
Dr. Mesut Polat
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Z.KAMİL call center çağrı merkezi kanamalı hasta çağrısını kabul eder.
• Acil obstetrik kanama müdahale ekibi nöbet listesine göre nöbetçi
ekip haberdar edilir.
• Hastanın doktoru ve kanama ekibi nöbetçi hekimi ile yapılan görüşme
sonucunda hastanın nakli veya yerinde müdahalesine karar verilir.
• Kanamaya yol açan durumun tanımı, tahmini kanama miktarı,
hastanın kan grubu, hastanın klinik bulgusu değerlendirilir.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Hastanın transferi sağlanana kadar gerekli kan ve kan ürünlerinin temini
• Ameliyathanenin hazırlanması
• Hastanın hastaneye transfer sürecinde ameliyathane asansörü ve
görevlendirilen asistan Dr. hastayı karşılamak için hazır bekler
• Hasta geldiğinde ameliyathaneye transfer edilir.
• Hasta ameliyathanede ilk değerlendirmesi yapılır.
• Değerlendirme vajinal muayene ile başlar.
• Hastanın pelvik ve klinik değerlendirilme sonrası medikal veya cerrahi
tedavi planlanır.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Hasta transfer edilemeyecek durumda ise ekip 112 ambulansı aracılığıyla
ilgili hastaneye ulaşır.
• Ekip hastane girişinde hastane görevlileri tarafından karşılanır.
• Hastanın bulunduğu yere intikal edilir ve değerlendirme yapılır.
• Hastanın değerlendirilmesinden sonra hastaya gerekli müdahale yapılır.
• Müdahale sonrası klinik bulgular ve yapılan müdahale kayıt altına alınır.
• Kayıt 2 nüsha halinde epikriz düzenlenir. 1 nüsha hasta dosyasına 1
nüsha kanama ekibi tarafından alınır.
• Hastanın klinik durumuna göre hastanın Zeynep Kamil’ e nakli istenir.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Kanama ekibinin müdahale etmiş olduğu tüm hasta kayıtları
dosyalanır.
• Mevcut kayıtlar aylık olarak İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü’ne gönderilir.
• Her hafta kanama ekibi toplantı düzenler ve hastalar değerlendirilir.
• Vaka sunumları yapılır.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Nedenleri
Müdahale Nedenleri
Sayı
Atoni
198
Placenta Accreata
61
Uterin Rüptür
7
Alt Genital Tract Yaralanması
8
Uterin İnversiyon
2
Toplam
276
Dış Merkez Verileri
Dış Merkez Verileri
Alt genital yaralanma tamiri
Bakri baloon
Kompresyon sütur uygulaması
Uterin arter ligasyonu
Pelvik devaskülarizasyon
Pelvik devaskülarizasyon
+Kompresyon sütur uygulaması
Histerektomi yapılan
Toplam
Dış Merkezden Kabul Dış Merkeze Gidilen
Edilen
Toplam
2
3
5
7
10
-
2
2
1
11
13
1
8
66
2
16
10
83
38
131
7
33
46
164
Zeynep Kamil Verileri
Müdahale Şekli
sayı
Bakri baloon
9
Kompresyon sütur uygulaması,
1
Uterin arter ligasyonu
5
Pelvik devaskülarizasyon
2
Pelvik devaskülarizasyon +Kompresyon sütur
uygulaması
Histerektomi yapılan
19
Toplam
112
76
Transfüzyon
Transfüzyon
Sayı
Masif transfüzyon (ES ve TDP)
39 hastaya (5-30ü )
Tombosit transfüzyonu
32 hastaya(8-100 ü)
Fibrinojen kullanımı
62 hastaya (2-20g)
rFVIIa
2 hastaya (8-16g)
Yaklaşım
• Ölümlerin %90’ı doğum sonrası ilk 4 saat içinde meydana gelir.
• Obstetrik kanamaya bağlı ölümlerin %90’ı önlenebilir
kanamalardır!
• Erken tanı ve erken müdahale hayat kurtarıcıdır.
Yaklaşım
Amaç
• Yeterli doku perfüzyonunun sağlanması
- Sistolik kan basıncının> 90 mmHg
- Üriner output > 0.5 ml/kg/h
- Normal mental durum
• Yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanması
• Kuagulopatinin önlenmesi
• PPK nedenin giderilmesi
Yaklaşım
• Tahmini kan kaybı 1000-1500 cc arasında ise (kan kaybı %15-30 kaybı)
( HR : 100-120 ; solunum :20-24 oksijen desteği ile sat>95):
CBC, PT/INR/PTT, Fibrinogen istemi
Laboratuvar sonuçlarını beklemeden 2Ü eritrosit süsp. 2 paket TDP
transfüzyon yapıyoruz
Hastayı ısıtıyoruz.
10-12 lt/ dk maske ile 02
Sıvı replasmanını 2-3 lt ringer laktat ile yapıyoruz.
Yaklaşım
• Kanamanın etyolojisine yönelik tedavi:
Atoni’de : Medikal olarak 1000 microgram misoprostol rektal , uterin
masaj, 15Ü oxitocin/ 250 ml RL kontinü
Cerrahi olarak ilk Bakri balloon tercih ediyoruz
Batın açık ise Kompresyon sütürlerini tercih ediyoruz.
Yaklaşım
• Tahmini kan kaybı :1500-2400 cc ise (kan kaybı :%30-40 ise) ;
(HR>120 , O2 sat<95 sistolik kan basıncı :90 mmhg den az )
2gr fibrinojen , 4Ü RBC , 4 paket TDP
L/T : Çoğunlukla Hipogastrik arter ligasyonu + kompresyon sütürü
ya da klinik duruma göre histerektomi de uygulayabiliyoruz.
Yaklaşım
• Tahmini kan kaybı 2400’ün üzerinde ise (kan kaybı %40’dan fazla) ;
(HR>120 , Nabız basıncında daralma (≤25 mmHg) , O2 sat<95 sistolik kan
basıncı :90 mmhg den az, mental durumda bozulma.)
Klinik olarak hipovolemik şok tablosu mevcuttur. %40 mortalite riski vardır.
• Kanama devam ediyorsa cerrahi olarak Pelvik devaskülarizasyon+
kompresyon sütürü veya Pelvik devaskülarizasyon+ Histerektomi
uyguluyoruz. Batını hemen kapatmıyoruz. Damar yolunun dolmasını
bekliyoruz. Kanamanın devamı durumunda packing olasılığını
değerlendiriyoruz
Yaklaşım
• L/T kararı aldığımız her hastanın batınını kapatmadan önce
anesteziden tansiyonun yükseltilmesi istenir. Kanama yoksa dren
konularak batın kapatılır.
• Hastanın relaparatomi olasılığı varsa extübe edilmez.
Yaklaşım
• Uterotonik ilaç olarak en çok oxitosin tercih ediyoruz. 1 lt salin
solüsyonunu içine 40 Ü oxitosin yada 10 Ü IM.
Yüksek doz tercihimizde ; 250 ml içine 15Ü
Düşük doz oxitosin daha etkili bulunmuştur.
• Metilergonovin 0.2mg IM 2-4 saat ara ile
• Misoprostol :800mcg sublingual ya da 800-1000 mcg rektal tercih
ediyoruz.
• Tranexamik asit : (Antifibrinolitik) 1-2gr mediflex içerisine 15-20 dk
süre içinde. Uterotonikler kanamayı durdurmuyor ise tercih ediyoruz.
Standart bir uygulama değildir.
Yaklaşım
• Recombinant fac.VIIa : Deneyimimiz sınırlı. Doz: 60mcg/kg.
Pahalı ve %50 hastada başarısız.
Standart tedaviye cevap yok ise son çare olarak kullanılabilir.
Max etkiniliği için : -Trombisit sayısı > 50,000/mm3
-Fibrinojen >50- 100 mg/dL
- pH ≥7.2
- Normotermi
- Normal kalsiyum seviyesi
Yaklaşım
Temel Yaklaşım :
-Hb 8 g/dl Htc : 24-30% arası
-Normotermi (>36º)
-Asidoz ve kuogülopatiyi önlemek (pH>7.3)
-Kanamayı durdurmak ve etyolojik sebebi gidermek
Neler yapmalı ?
ÖNLEM:
– Anemi, hipovolemi düzeltilmeli,
– Risk değerlendirmesi yapılmalı,
– Riskli hastaların donanımlı merkezlere yönlendirilmeli,
– Doğum öncesi kan hazırlığı yapmalı,
Neler yapmalı ?
– Doğum 3. evresinin aktif yönetimi
• Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IM)
• Kordonun erken klemplenmesi
• Kordun kontrollü traksiyonu
• Plasenta doğumundan sonra uterus masajı
• Postpartum dönem iyi takip edilmeli
• Kanama kliniğinin iyi değerlendirilmeli
• Tanı erken konulmalı
• Medikal veya cerrahi kararı almada gecikilmemeli
Plasental invazyon anomalisi
• Çevre organlarda yaralanma
• Kanamaya bağlı tekrar cerrahi gereksinimi
• PO tromboemboli
• Enfeksiyon
• Multiorgan yetmezliği
• Amniotik sıvı embolizasyonu
Sonuç
Postpartum Hemoraji
Riskli Hastaları
belirle
Multidisipliner kanama
protokolleri
İyi yönetim
Postpartum kanamada ilk yapılacak
YARDIM İSTEMEK