acb_f05_f08_rv00_anestezı_oncesı_ve_sonrası_deg..

ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU
Tanı:
Hasta Adı Soyadı:
Bölüm:
ID No:
Cinsiyet:
Doğum Tarihi:
Boy
cm
ANESTEZİ VE CERRAHİ / GİRİŞİM ÖYKÜSÜ:
Zor Entübasyon
Günübirlik
E
Planlanan Ameliyat / Girişim:
Elektif
kg
Var
Özellik Yok
Önceki Anesteziler
Acil
K
Ağırlık:
Yok
Aile Hikayesi
Yatan
Sorunlu
Normal
Sorunlu
SİSTEM DEĞERLENDİRMESİ
KARDİYOVASKÜLER
NÖROLOJİK
Normal
LABORATUVAR VERİLERİ
GASTROİNTESTİNAL
Normal
PEDİATRİ
Normal
Normal
Hb/Hct
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
KAH
Nöbet
PÜ-Gastrit
Prematüre-Apne
MI
Yüksek İKB
G.E. Reflü
Konjitinal-Genetik Anmali
HT
Serebrovasküler hst.
Diğer
Kalp Yetmezliği
Nöromusküler hst.
Valvüler yetmezlik
Diğer
Tromb./Lök.
Diğer
HEMATOLOJİ
PTZ/INR
OBSTETRİK
Normal
Normal
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
Periferik Damar Hst.
Anemi
Preeklampsi-Eklampsi
Hiperlipidemi
Koag. Bozukluğu
Prematüre-Apne
Diğer
Kan Transfüzyonu
BÖBREK
Normal
KARACİĞER
Normal
Glukoz
Son Adet Tarihi:
Diğer
SOLUNUM
APTT
Oral Kontraseptif Kullanımı:
Yok
ENDOKRİN
Normal
Normal
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
KOAH
Renal Yetmezlik
Hepatit
Troid Hst.
Astım
Diğer
Diğer
Diabet
Var
(Normal değil ise aşağıda belirtiniz)
Diğer
BUN/Kr.
AST/ALT
Ca/P
Diğer
FİZİK MUAYENE
KB:
mmHg
Nabız:
/dk
s.s.:
/dk
Na/K
Vücut Isısı:
O2 Sat. (%)
C°
Ağrı:
Yok
Var
Kardiyovasküler:
Havayolu:
Akciğer:
Dişler:
Skor:
Ag / Ab seropozitifliği
Diğer
Ekstremiteler:
TANISAL VERİLER
Nörolojik:
Allerji:
Notlar:
Yok
Var
EKG
Bitkisel Ürün Kullanımı:
Alkol Kullanımı:
Yok
Yok
Var
Var
Akciğer Grafisi
KULLANDIĞI İLAÇLAR:
Yok
Var
Madde Kullanımı:
Yok
Var
Sigara Kullanımı:
Yok
Var
EKO-EF
Notlar:
Anjio:
ASA FİZİKİ DURUM
PLANLANAN ANESTEZİ
GA
1
2
3
4
5
Epidural
Spinal
KSE
PSB
Pleksus Bloğu
MAB
Lokal Anestezi
TIVA
Sedasyonlu
Sedasyonsuz
6
ÖZEL MONİTORİZASYON / HAVAYOLU / AMELİYAT ÖNCESİ İSTEKLER:
ELEKTİF
ACİL
DOZU
İLAÇ
Açlık Süresi Başlangıcı:
ZAMANI
Saat
'dan/den Sonra
PREMEDİKASYON
İSTEMLER ( KONSÜLTASYON, LABORATUVAR, YOĞUN BAKIM, DİĞER )
İSTEM
NEDENİ
SONUÇ
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
AYDINLATILMIŞ ONAM HAKKINDA BİLGİ VERİLMESİ VE HASTANIN UYGULAMAYI KABULÜ
Öykünün Alındığı Kişi
Hasta
DEĞERLENDİREN HEKİMİN ADI SOYADI
ACB_F05_RV00
E
H
Yakını
İMZA
TARİH
SAAT
25.09.2012
ANESTEZİ SIRASINDA HASTA DEĞERLENDİRME FORMU
ANESTEZİ ÖNCESİ VİTAL BULGULAR
Tarih:
Oda No:
Hasta Adı Soyadı
ID No:
Doğum Tarihi:
Cinsiyet: Kadın
Ağırlık:
Boy:
Nabız:
Erkek
Vücut Isısı:
İLAÇLAR
Solunum:
1 Oksijen
SpO2:
2 N2O /Hava
PREMEDİKASYON (İlaç-Zaman)
BİRİM
15
30
45
15
30
45
15
30
45
15
30
45
15
30
TOPLAM
45
3 İnh.
Bölüm:
4
Uygulanan Cerrahi / Girişim:
5
Ameliyathane Dışı Uygulama Alanı:
Anjiyo Ünitesi
YBÜ
Radyoloji
6
Diğer:
ANESTEZİ TEKNİĞİ
ANESTEZİ ÖNCESİ KONTROL
Hasta Kimlik Doğrulaması
Onam Kontrolü
İndüks. öncesi
ASA
Pr
ea
1
2
3
Uyanık
Hastanın Bilinen Alerjisi:
Hayır
4
5
Sakin
Nonkoopere
Yok
Evet
6
Sedatize
Acil
İntravenöz
Gergin
İnhalasyon
Var planlandı
Dolu Mide
Pron
Güvenlik Kemeri
Supin
Sağ
Litotomi
Vücuda Birleşik
Aksiller yastık:
Sağ
Yok
Cerrahi bölge içinde
Jel
Nemlendirici
Vücut Isıtıcısı
Sıvı/Kan Isıt.
Sinir stimülatörü
Pulse Oksimetre
Diğer
Sağ
Sol
NG / OG Tüp Rejyonal Teknik
BİS
(ml)
Kan
(ml)
Otur.
Lat.
Hazırlanan
(ml)
Kullanılan
Girişim sayısı
Jaw-thrust
İki kişi ile
III
Nazal ETT
IV
Stile
ÇLT (SAĞ / SOL)
Tespit boyu
cm
Kafsız
Maske No:
Solunum Sesleri
Yarı Kapalı
Oksijen uygulaması
Deneme Sayısı:
Kaflı
Türü:
Kör
cm
Cilt seviyesinde
cm
Aralıkta
cm
Test Doz
Yanıt +
Bilateral
Lokal anestezik ajan
Mapleson Devresi
Konsant.
Yüz Maskesi
Trakeostomi
Direnç kaybı
Nazal Kanül
Diğer
Volüm
Bromage Skalası
0
2
3
MAB
Sedasyonlu
Sedasyonsuz
LA
Sedasyonlu
Sedasyonsuz
İNTRAOPERATİF NOTLAR
ARTERİYEL
Kanül No
ARTER
34
160
32
140
30
120
28
100
26
80
24
60
22
40
20
20
F
Hastanın Transfer Yeri:
Derlenme Ünitesi
Yoğun Bakım
Entüb. / Ekstüb.
/
T
18
Vücut Isısı
Solunum Şekli:
POSTOPERATİF NOTLAR:
/
KPB
1
Diğer
Santral
180
Nabız
Duyusal Bl. Seviyesi
Periferik
X/X
Cerrahi
Başlama / Bitiş
36
Turnike
Cerahi/Girişim Öncesi
Kanül No / Kateter
VEN
--
Volüm
Konsant.
Anestezi
Başlama / Bitiş
TA
Opioid/Diğer
DAMAR YOLU
SEMBOLLER
38
220
200
İğne Özelli
tipi/çapı
Kateter tipi/çapı
II
VENÖZ
5
İdrar
Gastrik içerik
Pozisyon
Nazal
Devre:
4
KAN GRUBU:
Uygulama seviyesi
Baş Yukarı
3
6
Isı takibi
O2/FiO2 Monit.
2
Periferik Sinir Bl.
HAVA YOLU YÖNETİMİ
LMA No
Unilateral
KAYIP
Foley son.
Oral ETT
Saddle
KSE
Pleksus Bl.
ET ajan analizörü
Tüp No:
1
Spinal
ETCO2
I
19
20
Sedasyonsuz
Var
Sol
EKG
Oral
18
Sedasyonlu
Epidural
MONİTÖRİZASYON VE DONANIM
Cormack:
17
Rejyonal anest. ile kombine
Bası Noktaları Kontrolü (Pron pozisyonda göz, burun, kulak, genital org.)
Airway:
15
16
İnhalasyon / İntravenöz
Sol
Abduksiyon ve Kol Tahtası Kullanımı:
Kolay
13
İnhalasyon
Rejyonal An.
Maske Ventilasyonu:
12
TİVA
Alarm Kontrolü
Koter Plağı Kontrolü
Bant
11
14
HASTA GÜVENLİĞİ
Anestezi Cihazı Kontrolü
Kolların Pozisyonu:
Krikoid bası
İdame
Yok
saat
Lat.Dek.
10
Hız.An.İnd.
Var (Belirtiniz)
Açlık Durumu:
Göz Korunması:
9
Preoksijenasyon
Bilinç kaybı
500 MlDen fazla kan kaybı riski (7Ml pediatri)
Pozisyon:
8
İndüksiyon
Anestezi öncesi son değerlendirme (istem, radyolojik görüntü vb kontr.)
Son 60 dakika antibiyotik profilaksisi başlandı mı?
7
Genel Anestezi
SIVI VE KANÜL Ü.
Endoskopi Ünitesi
Spontan Sol.
Yapay Solunum
Kan Kaybı
İdrar Çıkışı
SVB/PAP
FiO2
SaO2 (%)/SPO2
PEEP
Damar Klemp Süresi
Pompa Süresi
Turnike Süresi
AMEL. KUL. SÜRE.
Giriş
Çıkış
pH
pCO2/etCO2
pO2
Na-K
Ca-Laktat
Hct-Hb
Anestezi Uzmanı:
Anestezi Teknikeri:
ANESTEZİ
Başlama
Bitiş
HCO3-BE
ACT
Ateş
Cerrahi Ekip:
AKŞ
ACB_F08_RV00
CERRAHİ
Başlama
25.09.2012
Bitiş