sepsis ve septik şok,klamidya,genital siğil,genital herpes

SEPSİS VE SEPTİK ŞOK
Septik şok vazojenik şokların bir türüdür.
Vazojenik şok: Distribütif şok.
Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu
intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik
sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal
olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç
veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları
vazojenik şok örnekleridir.
Sepsis ve septik şok:
kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun
tetiklediği iltihabi – inflamatuar cevaba sepsis, sepsis
tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile
gelişen şok tablosuna septik şok denir.
Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif
bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir
sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok
birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad).
Bakteremi—-(
%20-40)—>
%25-40)—-> Septik şok
Sepsis
—–(
Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler,
virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir.
İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların
varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir.
Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan
lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da
septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini
bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü
faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve
yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi
yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır.
Gram negatif
bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde
sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi
takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise %
25- 40 ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların
varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski
baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve
bakterinin cinsinden bağımsızdır.
Sepsis tablolarının:
%40 ından gram negatif bakteriler ,
%32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur,
%16 sı polimikrobiyaldir,
%6 sı fungaldir,
%5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir,
%2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir.
Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar.
Gram negatif bakteremilerin
sebepleri nelerdir ?
en
sık
görülen
Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram
negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır.
Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi
girişimi takiben ortaya çıkar.
Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit,
Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit,
Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları,
yanık,
Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD,
Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve
invaziv girişim,
Üst GİS endoskopisi,
Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı
olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler
genellikle alt GİS kaynaklıdır.
Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan
faktörler nelerdir?
Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı),
Travma,
Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler,
kolorektal, ürogenital,
Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet,
Lösemi, granülositopeni,
Genitoüriner sistem enfeksiyonları,
Radyoterapi, kemoterapi,
Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı,
Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif
bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif
bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile
doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta
içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün
altında ise şans %100 dür.
Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde
etkenler
TOPLUMDAN KAZANILMIŞ
BAKTEREMİLERDE EN SIK
ETKENLER
NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE
EN SIK ETKENLER
E. coli
E. coli
Klebsiella spp.
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Haemophilus influenza tip b
Serratia spp.
Bakteroides spp.
Pseudomonas spp.
Septik kaskad: sepsis basamakları.
Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları
gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde
inflamasyona neden olmalarıdır.
Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları (
hemokültür ile tespit edilir).
Sepsis ( septisemi)-SIRS (Septic İnflamatory Response
Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan
dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik
inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa
bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu
tabloya SIRS denir. SEPSİS
ve SİRS tanısı için
aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır:
1. Ateşin >38 C veya <36 C olması,
2. Nabzın >90/dk olması,
3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32
mmHg olması,
4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3
olması.
Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon
bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması
ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten
aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis
tanısıkoydurur:
1. Laktik asidoz,
2. Oligüri,
3. Bilinç bulanıklığı,
Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına
rağmen sistolik tansiyon un 90 mmHg nin altına düşmesi
veya tansiyonun normal değerinden 40 mmHg düşmesi haline
septik şok denir.
Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı
replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik
şok halinin devam etmesidir.
MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde
ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve
hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır.
Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir ?
Lökopeni,
Trombositopeni,
Septik şok,
Akut Tübüler Nekroz,
Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC),
Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS),
Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS).
Sepsis fizyopatolojisi:
Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS)
kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST,
piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması
immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın
gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir.
SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER
EKSOJEN
MEDİATÖRLER
KAYNAK
ÖRNEK
Tüm gram negatif
Endotoksin ( LPSLipid A)
bakterilerin
hücre duvarında
bulunur
Peptidoglikan
Tüm bakterilerin
hücre duvarında
vardır.
Lipoteikolik asit
Tüm gram pozitif
bakterilerin
hücre duvarında
vardır.
E. coli sepsisis,
meningokoksemi.
Stafilokokal,
Streptokokal
septik şok.
Delici
S. aureus, S.
exotoksinler (
pore forming
Pygoenes, E.
Coli, Aeromonas
exotoksins)
spp.
Süperantijenler
enzimler
S. aureus,S.
pyogenes
S. pyogenes,C.
perfringens
Alfa hemolizin,
Streptolizin-O,
E. Coli
hemolizin,
Aerolizin.
TSST-1, Entero AF, piyojenik
exotoksin A+C,
IL-1 beta
convertaz,
Fosfolipaz C
Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve
lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini
çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır.
Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin
interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici
faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir
inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt
sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik
enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve
hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna,
dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında
bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla
ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız (
ARDS, DİC, ATN, MODS vb).
Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler):
TNF – alfa,
İL-1,2,6,8 ve
PAF dır.
TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli
sitokinlerdir. Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve
oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır,
vazodilatasyon yaparlar.
Myokard kontraktilitesini ve
sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün
redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik
şoka yol açarlar.
SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ
Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak
vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi
yüksektir;
Sepsiste %6
SIRS %7
Ciddi Sepsis %20
Septik şok %46
Gram negatif septik şokta %25
MSOF %60 mortalite vardır.
Septik şokta
nelerdir?
mortaliteyi
arttıran
sebepler
Erken ölüm
Ciddi asidoz,
Hipoperfüzyon,
2 veya daha fazla organ yetmezliği,
Geç ölüm
Var olan predispozan hastalıklar,
Hipotermi,
Trombositopeni,
Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı.
SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ
Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri
enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler,
virüs ve mantar enfeksiyonları görülür.
GRAM NEGATİF BAKTERİLER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Coli ( en sık),
Klebsiella pneumoniae,
Enterobacteriaceae,
Proteus,
Pseudomonas ( özellikle nosokomial),
Serratia,
Neisseria meningitidis.
Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan
faktörler:
Yenidoğan dönemi,
Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk .. özellikle yaşlı
hastalarda),
İmmün sistemi bozan hastalıklar;
1. Diyabet,
2.
3.
4.
5.
Siroz,
Alkolizm,
Kanser,
İatrojenik immün süpresyon;
1. Kemoterapi,
2. Radyoterapi,
Kortizon,
1. Sitotoksik ilaçlar ,
1. Total parenteral beslenme,
2. Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar.
GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 – 40)
1. Stafilokoklar,
2. Streptokoklar ( özellikle pnemokok)
1. Gram pozitif Sepsis için
predispozan
faktörler
1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar (
pnemoni),
2. İV katater,
3. Kronik enfeksiyon odakları,
4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi
varlığı ( kapsüllü bakteriler:
pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi
riski artar)
OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3)
Fungal sepsisler için predispozan faktörler:
İmmün süpresyon,
Post op dönem,
Total parenteral beslenme,
Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı,
Uzun süre kalmış kataterler.
VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR
1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu
gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis
tablosuna yol açabilir.
SEPSİS KLİNİĞİ
Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has
klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer
patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve
enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör:
pankreatit, yanıklar vb.)
Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği
akut başlangıçlı olmasıdır.
1. Ateş,
2. Titreme,
3. Taşikardi,
4. Terleme,
5. Taşipne,
6. Hipotansiyon,
7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir.
Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının
varlığına bu klinik bulgular
sepsis şüphesi uyandırmalıdır.
Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve
bulgular belirsiz olabilir.
1. Hipotermi,
2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz,
3. Döküntü
1. Peteşial döküntü – meningokok –
2. Ectyma gangrenosum – pseudomonas—
4. İshal,
5. Bulantı,
6. Kusma,
7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir.
Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin
yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon
vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda
hipotermi görülebilir.
Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir.
Genellikle ateşin çıkışından önce görülür.
Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve
genellikle ateşin düşüş döneminde görülür.
Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental
konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık
şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete,
ajitasyonlar, stupor ve koma görülür.
Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk
bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin
solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar.
Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak
faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler
dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra
hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç
iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar
alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz
başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer
soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur,
bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir,
perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir.
SEPSİS TE LABORATUVAR
Kan sayımı
1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni,
2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik
vakuolizasyon,
3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir),
4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini
takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir.
Kan kültürü ( %95)
İnfeksiyon odaklarının kültürü
1. İdrar,
2.
3.
4.
5.
6.
Balgam,
Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü,
BOS kültürü,
Kateter kültürü,
Özellikle granülositopenik – immün süpressif
hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her
türlü odaktan kültür alınmalıdır.
TİT
1. Erken dönemde hafif proteinüri,
2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür,
3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin
kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır.
Elektrolitler ve glikoz
1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren
görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında
hipoglisemi sık görülür.
2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür,
3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle
bikarbonat azalır –aniyon gap metabolik asidoz –
ortaya çıkar.
Karaciğer fonksiyon testleri:
1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi,
2. Hafif hipoalbüminemi görülür.
Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler
1. Akciğer filmi
2. Tüm batın us
3. Gerekirse Lomber Ponksiyon
4. Sintigrafi yapılmalıdır.
AYIRICI TANI
Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep
olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok
ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar
Toksik şok,
Anafilaktik şok,
İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları,
Okült hemorajilere bağlı şok tablosu,
Pulmoner
SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ
Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin
tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan
kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile
mücadele etmektir.
Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in
varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye
başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik
verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni
saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından
kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral –
peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır).
Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları
alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik
antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült
enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir
Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak
akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı
aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb).
Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa
üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten
şüphelenilmelidir.
Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir
enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların
kontamine olduğu düşünülmelidir.
Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak
yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir.
Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir,
yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına
çalışılır.
Solunum dolaşım desteği,
Oksijenizasyon,
Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu
sağlamaktır.
Erişkinde 0,5 – 1,5 ml/kg/saat,
Çocukta 30 – 60 ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır.
İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen
sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek
yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı 12 – 14 mmHg
ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa
boyun venleri dolana kadar replasman yapılır.
Erişkinde 1 – 2 saatte 1 – 1,5 litre verilir,
Çocukta 2 – 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla
verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır.
Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen
düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin (
5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm
/ kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala
sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 – 12 mikro gr/ dk )
başlanabilir.
Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmHg
altında olan hastalar entübe edilmelidir.
Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar
Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı
mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir.
Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra
antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya
dek ampirik tedavi başlanmalıdır.
SEPSİS VE SEPTİK
PROTOKOLLERİ
ŞOK
TA
ANTİBİYOTERAPİ
TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON – LÖKOPENİ YOK ( PNL
>1000)
Üriner sistem kaynaklı
3. j. Sefalosporin
,piperasilin, mezlosilin,
tikarsilin, kinolon
+/- aminoglikozid
Üriner sistem dışı
3. J
sefalosporin+metronidazol,
tikarsilin+klavulonik asit,
ampisilin+sulbaktam,
piperasilin+tazobaktam.
+/- aminoglikozid
NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3)
3.J
Sefalosporin+metronidazol,
tikarsilin+klavulonat,
Ampisilin+sulbaktam,
Piperasilin+tazobaktam,
İmipenem.
+/- aminoglikozid
NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA
Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin
klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid,
Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid.
Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin
INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON
Ampisilin+gentamisin+metronidazol,
Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol.
BİLİNMEYEN ODAK
Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol,
Sefoksim+gentamisin.
Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo
Muhtemel
odak
Muhtemel
organizma
Ampirik Antibiyoterapi
Ürosepsis
Gr – çomak /
enterokok
Ampisilin + genta,
Vankomisin + genta,
3. J SS + / – genta
İntra
abdominal
enfekiyon
Polimikrobik
/ anaerob
Ampisilin+genta+metronidazol,
Tikarsilin+genta,
3.JSS+metronidazol
Nasokomial Dirençli gram
pnemoni
negatif
Sellülitis
Streptokok /
Stafilokok
AG ( Genta yada
Tobra)+Antipseudomonal
(Tikarsilin yada Piperasilin
yada Seftazidim)
1.J SS sefazolin
S. aureus,
S.
İV katater
epidermidis,
Gr – Çomaklar
Vanko+Genta
Bilinmeyen
Geniş spektum
odak
Vanko+Genta+Metro,
Sefotaksim+Genta.
KLAMİDYA
Chlamidya;
Klamidya cinsel yolla bulaşan bakteriyel bir enfeksiyon
hastalığıdır. Erkeklerde ve kadınlarda kısırlığın en büyük
sebeplerindendir.
Hastalık:
Cinsel temasla bulaşır, ayrıca doğdum kanalından
geçerken anneden bebeğe bulaşabilir.
Klamidya sinsi bir enfeksiyon hastalığıdır. Birçok
hastada ağrı ve akıntıya pek neden olmadığından hasta
doktora gitmez.
Özellikle kadınlarda üreme organlarına zarar vererek
kısırlığa yol açar.
Teşhis etmek zordur.
Antibiyotikler ile tedavi edilir
Erken tanısı ve tedavisi önemlidir.
Klamidya nedir ?
Klamidya bir bakteridir insandan insana cinsel yolla bulaşır.
Özellikle kadınlarda kısırlığın en başta gelen sebeplerinden
biridir.
Klamidiya Belirtileri nelerdir?
Klamidya sinsi hastalık yapar. Hastalığı kapan kadınların
dörtte üçünde ve erkeklerin yarısında hiç şikayet olmaz.
Hastanın şikayetleri başladığında ise genellikle bakteri
vücuda hasar vermiştir.
Erkeklerde : klamidya bulaşan erkeklerin yarısında
şikayet olmaz. En çok görülen şikayetler:
Peniste akıntı,
Penis ucunda yanma,
İdrar yaparken yanma,
Penis ucunda kaşıntı,
Testislerde
görülebilir.
ağrı
ve
şişme
şikayetleri
Kadınlarda : kadınların ancak dörtte birinde şikayet
olmaktadır. En çok görülen şikayetler:
Vajinal akıntı,
İdrar yaparken yanma,
Hastalık uterus ve tüplere ilerler ise
Alt karın ağrısı,
Bulantı,
Ateş,
Adet arası kanamalar,
Cinsel ilişki sırasında ağrı şikayetleri
görülür.
Klamidya nın kuluçka süresi ne kadardır ?
Hastalık
bulaştıktan
1
ila
3
hafta
sonra
şikayetler
başlayabilir .
Klamidya nasıl teşhis edilir?
Hastalığın tespitinde iki laboratuvar testi kullanılmaktadır.
Birincisinde klamidyanın yerleştiği bölgeden alınan ( penis ve
cervix ) örneklerde bakteri araştırması yapılır. İkincisinde
ise erkeklerde idrar örneğinden nükleik asidi araştırılır. Her
iki test de doğru örnekleme yapıldığında büyük oranda doğru
sonuçlar verir.
Klamidya kimde görülür?
Birden fazla seksuel partneri olmak ,
Korunmasız cinsel temasta bulunmak,
Genç olmak ( Klamidya genç kızlarda ve genç kadınlarda
daha fazla enfeksiyon yapar ) enfeksiyon riskini
arttırır.
Klamidya tedavisi nasıldır?
Klamidya antibiyotiklerle kolayca tedavi edilebilen bir
enfeksiyon hastalığıdır. Enfeksiyonunun tedavisinde erken tanı
önemlidir. Tedavide eşin de aynı zamanda antibiyotik alması
gerekir yoksa yeniden bulaşır. Hastalık anatomik yapıyı
bozarak kısırlığa neden olur. Klamidyanın
kısırlık antibiyotik ile düzelmez.
neden
olduğı
Klamidya tehlikeli bir hastalık mıdır?
Tedavi edilmemiş yada teşhisi gecikmiş klamidya
organlarına zarar verir, kısırlığa neden olur.
üreme
Erkeklerde :
Üretrit,
Epididimit,
Epidididmo orşite (testis iltihabı) ve kısırlığa
neden olabilir.
Kadınlarda :
Cervisite,
Fallop tüplerinin iltihabına ve tıkanmasına,
Pelvik iltihabi hastalığa ( PID ),
Kronik pelvik ağrılara,
Kısırlığa,
Dış gebeliğe,
Hamile kadında ise erken doğuma ve
Doğumda
bebeğe
bulaşarak
yenidoğanda
enfeksiyonlara neden olur.
Doğumda bebeğe bulaşırsa :
Yenidoğanda göz iltihaplarına,
Solunum yolları enfeksiyonlarına ve zatüreye
neden olur.
Klamidya yagınmıdır?
Evet özellikle gençler arasında yaygın ve sık görülen bir
hastalıktır. Hastalık sinsi seyrettiği için birçok insan
hastalığı bilmeden bulaştırır. Klamidya genellikle üreme
çağında kısırlık araştırması sırasında fark edilmektedir.
Klamidyanın neden olduğu kısırlık antibiyotikler ile düzelmez.
Hastalığın tespitinde düzenli doktor kontrolü ve şikayet
olmasada vajinal kültürlerin rutin tekrarı çok önemlidir.
Klamidya nasıl önlenir
Genç kızlıktan itibaren düzenli doktor kontrolü ve
düzenli vajen kültürü erken tanıda önemlidir.
Vajinal akıntı, kaşıntı, idrarda yanma, ateş, bulantı,
karın ağrısı, cinsel ilişki sırasında ağrı var ise
mutlaka doktora gidilmelidir,
Erkeklerde Peniste akıntı, Penis ucunda yanma, İdrar
yaparken yanma, Penis ucunda kaşıntı, Testislerde ağrı
ve şişme şikayetleri var ise mutlaka doktora
gidilmelidir.
Tedavide eşin de tedavi görmesi gerekir.
Tedaviniz bitene dek kimseyle cinsel temasta
bulunulmamalıdır.
Tedavi için verilen ilaçların bitirilmesi gerekir.
Klamidya
erkeklerde
ve
kadınlarda
kısırlığın
en
büyük
sebeplerindendir ve erken teşhis kısırlıktan kurtarır.
GENİTAL SİĞİL
HPV;Genital siğil; Human Papilloma Virüs;
Anogenital siğil; Kondilom; Condyloma acuminata;
Genital siğil cinsel yolla bulaşan, genital bölgede çıkan,
viral, bulaşıcı enfeksiyon hastalığıdır. En sık:
Vajina,
Serviks,
Vulva,
Penis,
Testis,
Anüs,
Kalça, da nadiren
Ağız ve boğaz da görülür.
Genital siğiller cinsel yolla bulaşan hastalıklar içinde en
sık görülenidir. Yassı yada kabarık olabilir, karnabahar
şeklinde birden fazla olabilir. Sebebi Human Papilloma Virüs
denilen bir virüs tür( HPV). HPV nin 80 den fazla çeşidi
vardır. Ciltte, elde siğil yapan virüs cinsi ile genital
bölgede siğil yapan virüs cinsi farklıdır. Eldeki genital
bölgeye, genital bölgedeki ele bulaşmaz. Genital siğiller
cinsel yolla bulaşır, kolay bulaşır, siğiller bulaşmayı
takiben birkaç hafta ila birkaç ay sonra ortaya çıkar. HPV
taşıyan kişi ile temas eden 3 kişinin 2 sinde hastalık ortaya
çıkar.
Genital siğiller kimlerde görülür?
Genital siğil en sık:
15- 30 yaş arası kişilerde,
Birden çok cinsel partneri olanlarda,
Birden fazla kadınla beraber olan erkeklerin eşlerinde,
Prezervatif kondom kullanmayan kişilerde,
Cinsel yaşamın erken yaşta başladığı kişilerde,
Hasta kişiler ile cilt temasında bulunanlarda,
Daha önce genital siğili olan kişilerde,
Hamilelerde,
Sigara içenlerde,
Oral kontraseptif kullananlarda genital siğil görülme
şansı daha yüksektir.
Genital siğilin belirtileri nelerdir?
Genital siğiller tek yada birden fazla, karnabahar görünümlü
cilt kabartıları şeklinde görülür. Başlangıçta çok küçük ve
gözle kolay görülmeyecek kadar ufak olabilirler.
Kadınlarda genital siğiller:
Vulva, vajina bölgesinde,
Vajina içerisinde,
Uterus giriş bölgesi olan serviks etrafında,
Ve anüs de görülür.
Erkeklerde genital siğiller:
Penis ucu veya etrafında,
Testislerde,
Anüs etrafında görülür.
Genital siğiller bulundukları bölgede genellikle şikayete
neden olmazlar. Nadiren siğillerin kanaması, kaşınması, yanma
yapması, iltihaplanması şikayete neden olur. Siğiller
bulundukları yerde zaman içinde büyür ve sağa sola atlayıp
çoğalırlar. Son yılara kadar siğillerin kozmetik görüntü
dışında şikayete neden olmadığı düşünülüyordu ancak geçtiğimiz
10 yıl içinde birçok komplikasyona ve kansere neden oldukları
tespit edildi. Servikal kanserler kadın kanserleri içinde en
sık görülen üçüncü kanser türüdür. Servikal kanserlerin büyük
bölümü HPV virüslerine bağlıdır.
Genital siğiller tehlikelimidir?
1- Genital sigillere bağlı kanser:
Genital siğillere neden olan HPV virüslerinin bir kısmı
kansere neden olur. Kadınlarda sık görülen servikal
kanserlerin, vulva, vajina kanserlerinin bir kısmı HPV
virüslerine bağlıdır. Erkeklerde Anüs, penis kanserlerine
neden olur.
Kadınlarda jinekolojik muayene sırasında serviks bölgesinden
alınan örnek incelemesi ( PAP smear ) HPV ile ilgili
problemlerin tespitinde çok değerlidir. Günümüzde jinekolojik
muayene sırasında yapılması gereken PAP smear testi takvimi
oluşturulmuştur. Buna göre kadınların aşağıdaki tabloya dikkat
etmeleri önerilmektedir:
21- 29 yaş arası: her iki yılda bir PAP test. ( Cinsel
hayatı 18 yaş öncesinde başladı ise ilk PAP testin 21
yaşından önce yapılması önerilir).
30 yaş üstü: son 3 PAP test normal ise; her 3 yılda bir
PAP test yapılmalıdır.
65 yaş üstü: son 3 PAP test normal ve son 10 yılda
anormal bir sonuç yok ise PAP test yaptırmayı
bırakabilirsiniz.
Not: PAP test sonuçları normal değil ise, immün
sistemi baskılayan ilaçlar kullanıyorsanız,
servikal displazi yada servikal kanser tedavisi
gördüyseniz daha sık aralıklarla PAP test
yaptırmalısınız.
2- Genital siğillere
komplikasyonları:
bağlı
hamilelik
ve
doğum
Genital siğiller gebelikte hızla büyürler. İdrar yolu
çıkışında yer alan siğiller gebelikte büyüyerek idrar çıkışını
tıkayabilir, idrar yapmayı zorlaştırabilirler. Vajina
etrafında olan siğiller hamilelikte büyüyerek doğumu
zorlaştırabilirler.
Genital siğiller nasıl teşhis edilir?
Genital siğiller muayene ile teşhis edilirler. Vajina içi ve
servikal bölgedeki siğillerin tespiti için jinekologlar özel
solüsyonlar kullanırlar. Servikal bölgedeki lezyonların gözle
tespiti güçtür bu nedenle jinekolojik muayene sonrasında bu
bölgeden ince bir pamuklu çubukla örnek alınıp mikroskopta
incelenir buna PAP smear testi denir. Servikal bölgedeki
genital siğiller hasara, hücrelerde anormalleşmeye ve
kanserleşmeye nende olurlar, bu değişim PAP smear testinde
anormal sonuçlar olarak kendini gösterir. Bu durumda
jinekologlar bu bölgeye cihazlarla bakıp örnek alabilirler.
Buna Kolposkopi ve biyopsi denir.
Alınan örneklerde HPV testleri:
Alınan tüm örnekler laboratuarda test edilir. Özellikle
içlerinde HPV virüsü olup olmadığı, var ise bu HPV virüslerin
kanser yapan tehlikeli virüsler olup olmadığı laboratuar
testleri ile tespit edilip raporlandırılır. Bu rapor tedavide
çok önemli bilgiler sağlar.
Genital siğillerin tedavisi varmı?
Genital siğillerin tedavisi siğillerin yeri ve büyüklüğüne
göre değişir. Tedavi virüse bağlı şikayetleri ortadan kaldırır
ancak virüsün kendisini yok edemez. Virüs vücutta kalır, daha
sonra tekrar ortaya çıkabilir yada virüse bağlı
komplikasyonlara yol açabilir, ve hatta tedavi olsa dahi
cinsel yolla virüsü başkalarına bulaştırabilir.
Genital siğillerin yeri
yapılabilecek tedaviler:
ve
büyüklüğüne
bağlı
olarak
Yüzeysel tedaviler:
İmiquimod krem,
Podophyllum resin içeren kremler,
Podpfiloks solusyon,
5- floroa urasil içeren kremler,
Triklor asetik asit ile yakma.
Kriyoterapi ( dondurma),
Lazer tedavi ( lazer ile yakma ),
Koterizasyon ( elektrik ile yakma ) bu tedaviler tek
veya kombine halde uygulanabilir.
Büyük siğiller cerrahi olarak çıkartılabilir. Genital
siğillerin tekrarlamasını önlemek amacıyla içlerin anti viral
bir ilaç olan alfa – interferon enjekte edilebilir.
Genital siğillerden korunmak :
HPV ve genital siğillerden korunmanın tek yolu enfekte kişiler
ile temastan kaçınmaktır. Kondom kullanımı bir miktar korunma
sağlar ancak tüm genital alanı kaplamadığından %100 korunma
sağlamaz. Şüpheli cinsel temastan kaçınma, kondom kullanımı,
Sık genital, jinekolojik muayene, en ufak şikayetlerin dahi
erken dönemde doktora tarafından incelenmesi HPV ve genital
siğillere bağlı şikayetleri azaltır.
HPV aşısı ( genital siğil aşısı ) :
Servikal kanserler jinekolojik kanserlerin önemli bir
kısmıdır. Sinsi, hızla yayılan ve tespit edilmesi zor olan
kanserlerdir. Servikal kanserlerin en önemli sebebi HPV
virüsleridir. Son yıllarda geliştirilen HPV aşısı servikal
kanserlerin önemli bir kısmına engel olabilmektedir.
HPV aşısı 3 doz halinde yapılır. 11- 12 yaşında kız
çocuklarına yapılarak servikal kanser ve genital siğil
gelişimini önler. Aşı kansere neden olan siğil virüsleri
içindir, kansere neden olmayan siğillere engel olamaz. HPV
aşısı 26 yaşına kadar olan kadınlara yapılır. Son yıllarda
aşının 9 -18 yaş erkeklere yapılması ve erkeklerde ortaya
çıkan kanserojen genital
çalışmalar vardır.
siğillerin
önlenmesine
yönelik
Genital siğiller HPV virüsler ile meydana gelen cinsel
yolla bulaşan bir hastalıktır.
HPV kadınlarda sık görülen serviks kanserinin önemli
sebebidir.
HPV ve servikal kanserler aşı ile önlenebilir.
Genital siğil cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır,
çocuklarda görülmez.
Referanslar:
1. Centers for Disease Control and Prevention
http://www.cdc.gov/
2. Planned Parenthood
http://www.plannedparenthood.org/
3. Health Canada
http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html/
4. Sex Information and Education Council of Canada
http://www.sieccan.org/
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. First
cervical cancer screening delayed until age 21 less frequent
Pap tests recommended. American College of Obstetricians and
Gynecologists
website.
at:
http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr11
-20-09.cfm . Published November 20, 2009. November 23, 2009.
6. Baker CJ, Pickerling LK, Chilton L, et al. Advisory
Committee on Immunization Practices. Recommended adult
immunization schedule: United States, 2011. Ann Intern Med .
2011;154(3):168-173.
7. Batista CS, Atallah AN, Saconato H, da Silva EM. 5-FU for
genital warts in non-immunocompromised individuals. Cochrane
Database Syst Rev . 2010 Apr 14;4:CD006562.
8. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of
Pediatrics . 17th ed. Philadelphia PA: Saunders; 2004.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended
immunization schedules for persons aged 0-18 years—United
States, 2011. MMWR . 2011;60(5).
10. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmitted Diseases Treatment
2010;59(No. RR-12):1-110.
Guidelines,
2010.
MMWR
11. Condyloma acuminatum. EBSCO DynaMed website. at:
http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Updated June 2008.
Accessed June 24, 2008.
12. Dunne EF, Markowitz LE. Genital human papillomavirus
infection. Clin Infect Dis 2006; 43:624.
13.
Genital
wart.
Mayo
Clinic
website.
at:
http://www.mayoclinic.com/health/genital-warts/DS00087
.
Updated June 2009. July 21, 2009.
14. Genital warts. Centers for Disease Control and Prevention
website.
Available
at:
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/genital-warts.htm
.
Published 2006. Accessed June 24, 2008.
15. Grady D. Guidelines push back age for cervical cancer
tests.
The
New
York
Times
website.
at:
http://www.nytimes.com/2009/11/20/health/20pap.html?_r=1
.
Published November 20, 2009. November 23, 2009.
16. Hanna E, Bachmann G. HPV vaccination with Gardasil: a
breakthrough in womens health [review]. Expert Opin Biol Ther.
2006;6:1223-1227.
17. HPV vaccine information for young women. CDC website. at:
http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV-vaccine.htm . February
20, 2009.
18. Human papillomavirus and genital warts. National Institute
of Allergy and Infectious Disease website. Available at:
http://www3.niaid.nih.gov/healthscience/healthtopics/human_pap
illomavirus/ . Updated June 2007. Accessed June 24, 2008.
19. Lowy DR, Schiller JT. Papillomaviruses and cervical
cancer: pathogenesis and vaccine development. J Natl Cancer
Inst Monogr . 1998;23:27-30.
20. McLemore MR. Gardasil: introducing the new human
papillomavirus vaccine. Clin J Oncol Nurs . 2006;10:559-560.
21. New vaccine prevents cervical cancer. FDA Consum .
2006;40:37.
22. 5/18/2007 DynaMeds Systematic Literature Surveillance
DynaMeds Systematic Literature Surveillance : The FUTURE II
Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus
to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med.
2007;356:1915-1927.
23. 5/11/2009 DynaMeds Systematic Literature Surveillance
http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php : Winer RL, Feng Q,
Hughes JP, OReilly S, Kiviat NB, Koutsky LA. Risk of female
human papillomavirus acquisition associated with first male
sex partner. J Infect Dis . 2008;197:279-282.
24. 10/23/2009 DynaMed Systematic Literature Surveillance
DynaMeds Systematic Literature Surveillance : FDA approves new
indication for Gardasil to prevent genital warts in men and
boys. US Food and Drug Administration website. Available at:
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm1
87003.htm . Published October 16, 2009. Accessed October 22,
2009.
GENİTAL HERPES
Genital herpes cinsel yolla bulaşan viral bir hastalıktır.
Sebebi Herpes simplex virüs tür. Genital bölgede içi sıvı dolu
kesecikler ( uçuk ), ağrı ve kaşıntıya neden olur. İlk seferde
iyileşmesi 3- 4 hafta sürer. Herpes virüs vücutta saklanır,
sıklıkla alevlenir ve şikayetler tekrar eder, her seferinde
süre ve şiddeti azalarak sürer. İyileşme dönemlerinde hasta
bulaştırıcıdır.
Gençlerde sık görülür, sıklığı giderek artmaktadır. Herpes
simplex virüsün 2 tipi vardır: tip 1 daha çok dudak; tip 2 ise
genital bölgede çıkar. Kadınlarda daha sık görülür. Cinsel
yolla bulaşır, dış ortamda uzun süre canlı kalamaz. Görünür
lezyon olmasa da taşıyıcılar hastalığı bulaştırabilirler.
Herpes lezyonları kanamalı ve ülserli lezyonlardır, diğer
cinsel yolla bulaşan hastalıkların kapılma şansını da
arttırır.
Genital herpes belirtileri nelerdir?
Herpes hastalarının çoğu hasta olduklarının bile farkında
değillerdir. Şikayetleri çok hafif olur, böcek ısırığı
sanılır. Herpes bulaşan her hasta da şikayet ortaya çıkmaz,
ancak bu insanlar hastalığı taşır ve bulaştırırlar. Şikayeti
olan hastalarda ise özellikle ilk atak oldukça sıkıntılı
geçer. Hastalık mikrobun kapılmasından 2 hafta sonra başlar ve
iyileşmesi 3-4 hafta kadar sürer.
Genital bölge ve anüs etrafında kızarıklık,
İçi sıvı dolu kesecikler,
Kaşıntı,
Ağrı, sızlama,
Lenf bezlerinde şişme,
Halsizlik,
Ateş,
Grip benzeri şikayetler olur,
Kesecikler patladıktan sonra o bölgede ülserler olur(
aft gibi ),
İlk atağı takiben bir yıl içinde 4 -5 atak daha geçirilir. Her
atakta şikayetler ve süre biraz daha hafifler. Yıllar içinde
atakların süresi ve şiddeti azalarak sürer.
Genital herpes komplikasyonları:
Genital herpes erişkinlerde ağrılı Genital lezyonlara yola
açar, immün sistemi zayıf kişilerde şikayetler çok ağır ve
şiddetli olabilir.
İmmün sistemin zayıfladığı durumlarda beyin, beyin zarı
iltihabına ( meningo-ansefalit ) yola açabilir.
Genital herpes doğum kanalından bulaşırsa bebeklerde beyin
iltihaplanmasına neden olabilir, bu çok ciddi ve ölümcül bir
durumdur. Gebelik sırasında herpes atakları bu nedenle
tehlikelidir. Özellikle gebelik sırasında herpes kapılması ve
ilk atağın gebelik sırasında geçirilmesi bu riski daha da
arttırır. Doğumda aktif Genital herpesi olan hastaların bu
nedenle sezaryen ile doğum yapmaları bebeğin korunması
açısından önemlidir.
Hastalığın ve atakların şiddetinden bağımsız olarak herpes
atakları sırasında hastada psikolojik stres, depresyon
görülür.
Genital Herpes nasıl teşhis edilir?
Genital herpes şikayetleri kişiden kişiye çok farklı
olabilmektedir, kimi insanda hiçbir şikayet olmazken kimi
insanda şiddetli lezyonlar ortaya çıkmaktadır. Lezyonların
varlığında hastalığı klinik olarak teşhis etmek kolaydır.
Lezyondan alınan örnek laboratuarda incelenerek kolayca teşhis
konur( HSV PCR ). Ancak lezyon olmayan veya ataklar arasında
şikayeti olmayan insanlarda ancak kan testleri ile genital
herpes varlığı gösterilebilir. Kan testleri ile herpes virüs
antikorları ( HSV 1 ve HSV 2 ) gösterilir.
Genital herpes nasıl tedavi edilir?
Herpesi tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi yoktur. Ancak
antiviral ilaçlarla hastalığı, süresini, şiddetini azaltmak ve
atak sayısını azaltmak mümkündür. Ayrıca uzun süreli
süpressyon tedavileri cinsel partnere bulaşma şansını azaltır.
Genital herpesten nasıl korunulur?
Kondom kullanımı genital herpes bulaşma şansını azaltır.
Görünür lezyon varlığı bulaşma şansını çok arttırır ancak
birçok hasta görünürde lezyon olmasa da hastalığı bulaştırır.
Çok eşlilik, cinsel yolla bulaşan bir hastalığı olmak Genital
herpes kapma şansını arttırır.
Referanslar:
1. Centers for Disease Control and Prevention. Genital
herpes—CDC fact sheet. Centers for Disease Control and
Prevention
website.
Available
http://www.cdc.gov/std/herpes/stdfact-herpes.htm
.
at:
Updated
March 3, 2010. Accessed July 29, 2010.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR.
2010;59(No. RR-12):1-110.
3. Engelberg R, Carrell D, Krantz E, Corey L, Wald A. Natural
history of genital herpes simplex virus type 1 infection. Sex
Transm Dis. 2003;30(2):174-177.
4. Frequently asked questions about genital herpes. The
National Women’s Health Information Center website. Available
at: http://www.4woman.gov/faq/stdherpe.pdf . Accessed July 18,
2005.
5. Genital herpes fact sheet. Centers for Disease Control and
Prevention
(CDC)
website.
Available
at:
http://www.cdc.gov/std/Herpes/STDFact-Herpes.htm . Accessed
July 18, 2005.
6. Genital herpes: the facts. International Herpes Alliance
website.
Available
at:
http://www.herpesalliance.org/resources_03.htm . Accessed July
18, 2005.
7. Health matters fact sheet: genital herpes. National
Institute of Allergy and Infectious Diseases website.
Available at: http://www.niaid.nih.gov/factsheets/stdherp.htm,
Accessed July 18, 2005.
8. Herpes: get the facts. American Social Health Association
website. Available at: http://www.ashastd.org/hrc/educate.html
. Accessed July 18, 2005.
9. Mindel A, Marks C. Psychological symptoms associated with
genital herpes virus infections: epidemiology and approaches
to management. CNS Drugs . 2005;19(4):303-312