Torasik Aort Anevrizmalar›n›n Endovasküler Tedavisi

268
Bilimsel Mektup Scientific Letter
Torasik Aort Anevrizmalar›n›n Endovasküler Tedavisi
Endovascular Treatment of Thoracic Aortic Aneurysms
Dr. Cengiz Köksal, Dr. Vural Özcan, Dr. Sabit Sar›kaya, Dr. Burhan Meydan*,
Dr. Mustafa Zengin, Dr. Fürüzan Numan**
Süreyyapafla, Gö¤üs, Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i ve *Anesteziyoloji Bölümü
**Istanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Giriflimsel Radyoloji Bilim Dal›, Radyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Günümüzde cerrahi tekniklerdeki ilerlemelerle birlikte torasik
aort anevrizmalar›n›n (TAA) aç›k cerrahi tedavisinin mortalitesi
en iyi serilerde %2-3’lere kadar inmifl olsa bile, yüksek riskli ve
yafll› hastalarda aç›k cerrahi tedavi yüksek mortalite riski tafl›maktad›r (1). ‹lk defa 1994 y›l›nda Dake ve ark. taraf›ndan transfemoral yolla TAA’n›n endovasküler tedavisi yap›lm›fl olup, o zamandan beri endovasküler anevrizma tamirinin (EVAT) orta dönem sonuçlar›nda ameliyat sonras› dönemde mortalite, morbidite ve hastane kal›fl süresinin k›sald›¤›, özellikle yafll› ve di¤er sistem problemleri olan hastalarda faydal› oldu¤u bildirilmifltir (2,3).
Çal›flmam›zda 2002-2003 y›llar› aras›nda 16 ayl›k dönemde
TAA tan›s› ile EVAT uygulanan hastalar›n tedavi yöntemlerini ve
sonuçlar›n› bildirmeyi amaçlad›k.
Klini¤imizde 2002-2003 y›llar› aras›ndaki 16 ayl›k dönemde 9
hastaya elektif flartlarda (7 erkek, 2 kad›n) TAA tan›s›yla (65-83
y›l, yafl, ort. 73.3±5 y›l) endovasküler stent greft tedavisi uyguland›. ‹ki hastaya ayn› anda hem TAA hemde abdominal aort anevrizmas› olmas›ndan dolay› ayn› seansta iki anevrizmaya yönelik
endovasküler tedavi uyguland› (Tablo 1). Hastalar›m›zda stent
greft olarak Talent (Medtronic/AVE, Santa Rosa, USA) kullan›ld›.
Hastalar›n endovasküler tedaviye anatomik olarak uygunluklar›
uluslararas› kalp ve damar cerrahi derne¤inin kriterlere göre belirlenmifltir (4).
Hastalar kardiyopulmoner ve renal risk faktörlerine göre risk
grubuna al›nd›. Hastalar›n ifllem öncesi ASA puanlamalar› (American Society of Anesthesiologist Scoring) III-IV aras› olup, hepsi
Tablo 1. Hasta ve ameliyat özellikleri
Hasta/
cinsiyet/yafl
1/E/68
2/E/72
3/E/76
4/K/83
5/K/74
6/E/73
7/E/73
8/E/65
9/E/74
E: Erkek, K: kad›n
Anevrizma
Lokalizasyonu
inen aort
inen aort
inen aort
inen aort
inen aort
inen aort
arkus&inen aort
inen&abdominal aort
inen&abdominal aort
Hastane
Kullan›lan
kal›fl
stent greft
süresi
6
aortoaortik
aortoaortik
5
aortoaortik
7
aortoaortik
5
aortoaortik
10
aortoaortik
17
aortoaortik
23
13
aortoaortik&aortouni
aortoaortik&aortobi
12
yüksek risk grubu oluflturuyorlard›. ‹fllemler kalp ve damar cerrahi, invazif radyolog ve anestezistten oluflan bir ekip taraf›ndan anjiyografi laboratuvar›nda yap›ld›. Endovasküler anevrizma tamiri
uygulamalar›n›n hepsi epidural anestezi alt›nda ve gere¤inde lokal
anestezi ile desteklenerek yap›ld›. ‹fllem öncesi hastalar›n 0.5 cm’lik kesitli kontrastl› bilgisayarl› tomografi veya “multislice” tomografi ölçüm kateterli anjiyografi (DSA) ile EVAT tedavisine anatomik
olarak uygunluklar›, kullan›lacak stent greftin boyutlar›n›n ölçümü
ve girifl yeri olarak kullan›lacak femoral ve iliak arterilerin incelemesi yap›ld›. ‹fllem sonras› dönemde hastalar hemodinamik takip
amaçl› bir günlük sürede yo¤un bak›mda takip edildi ve 1, 3, 6, 9,
12 ayl›k dönemlerde anjiyografi ve kontrastl› bilgisayarl› tomografi
ile greft migrasyonu ve “endoleak” aç›s›ndan de¤erlendirildiler.
Endovasküler Ifllem Protokolü: Uygun ana femoral arter
cerrahi olarak eksplore edilerek, hasta heparinize (100 ünite
IV/kg ) edildi. Genellikle sol, gerekti¤inde sa¤ aksiller arterden 5F
anjiyografik kateter, stent greft yerlefltirme esnas›nda proksimal
görüntülemeye imkan vermek için yerlefltirildi. Ana femoral artere girifl 9F introducer (Medtronic, AVE, Santa Rosa, CA) ile sa¤land›ktan sonra, kullan›lacak greftin boyunu tayin etmek amac›yla iflaretli kateter (COOK Inc. Bloomington, IN) 0.035’’ k›lavuz tel
(Terumo, TM, Japan) üzerine femoral arterden yerlefltirilerek,
anjiyografi yap›larak anevrizma boyu, proksimal ve distal çaplar
son kez ölçüldü. Endovasküler stent greft, “Back-up Meier 0.35”
PTFE kapl› k›lavuz tel (Boston Scientific Medical Corp. Sunrise
Fl. USA) üzerinden anevrizman›n proksimaline kadar gönderildi.
Stent greft (Talent endovascular stent device-Medtronic AVE,
Santa Rosa, CA) kontrollü aç›l›m mekanizmas›yla proksimal ucun
üzerinden bafllayarak afla¤›ya do¤ru d›fl k›l›f çekilerek aç›ld› ve
arzu edilen seviyeye geldikten sonra kontrast madde verilerek
yerleflim yeri son kez kontrol edilerek, d›fl k›l›f afla¤› do¤ru çekilerek tamamen aç›ld›. Kontrol anjiyografi ile hem proksimal,
hemde distalden oluflabilecek s›z›nt›lar kontrol edildikten sonra
aç›lm›fl olan femoral arteriyotomi tek tek dikifllerle kapat›ld›.
Torasik aort anevrizmas› tan›s›yla EVAT yöntemi uygulanan
9 hastan›n sekizinde inen aort anevrizmas›, bir hastada da distal
arkus aorta ve inen aorta anevrizmas› mevcuttu. Sekiz hastam›zda bir aortoaortik stent greft, bir hastam›zda da iki aortoaortik
stent greft kullan›ld›. Ayr›ca iki hastam›zda ayn› anda abdominal
aort anevrizmas› da mevcuttu. Bu iki hastam›za ayn› seansta iki
anevrizmaya yönelik EVAT yöntemi uyguland›. Bu gruptan bir
hastam›zda aorto-uni-iliak, di¤er hastam›zda aorto-bi-iliak stent
Yaz›flma Adresi: Dr. Cengiz Köksal, P.K. 26, Cerrahpafla, 34301-‹stanbul, Tel: 0.533.7270667, Fax: 0.216.3520954, e-mail: [email protected]
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 268-269
greft kullan›ld›. Aorto-uni-iliak stent greft kullan›lan hastam›zda
ifllem sonras› alt ekstremite kanlanmas›n›n devam› için 8 mm politetrafloretilen ring’li greft (Gore-tex, WL Gore&Associates) ile
femoro-femoral baypas yap›ld›. Distal arkus aorta ve inen aortan›n anevrizmas› olan hastam›zda sol subklaviyan ve karotis arterde anevrizman›n içinde olan hastam›za kombine cerrahi ve
endovasküler tedavi uyguland› ‹nfiltratif anestezi ile her iki supraklaviküler kesi ile 8 mm. politetrafloretilen ringli greft (Goretex, W.L. Gore&Associates) kullan›larak sa¤ subklaviyan-sol-karotiko-subklaviyan baypas yap›ld›. Bu ifllemden üç gün sonra
epidural anestezi ile tüm anevrizma stent greftin proksimal ucu
sa¤ brakiotrunkal arterin 2 cm distaline gelecek flekilde stent
greft ile kapat›ld›. Hastane mortalitemiz (<30 gün) s›f›rd›r. Hastalar›m›zda ifllem sonras› yara infeksiyonu dahil hastane kal›fl süresini uzatacak komplikasyona rastlanmad›. Hastalar ifllem sonras› hemodinamik parametrelerin daha yak›n takip edilebilmesi
için bir gün yo¤un bak›mda takip edildiler. Hastalarda ifllem son-
Köksal ve ark.
Torasik Aort Anevrizmalar›n›n Endovasküler Tedavisi
269
ras› takiplerde stent greft migrasyonu veya “endoleak” saptanmad›. Ortalama hastanede kal›fl süresi 10.8 (5-23) gündür.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993; 17: 357-68.
Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP.
Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994;
331: 1729-34.
Saccani S, Nicolini F, Beghi C, et al. Thoracic aortic stents: a combined solution for complex cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;
24: 423-7.
Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL, et al. Endovascular stent grafting
for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg
2002; 21: 5-9.