tjem 2012-2:Layout 1

Olgu Sunumu Case Report
46
Ektopik Mediastinal Paratiroid Adenomu: Olgu Sunumu
Ectopic Mediastinal Parathyroid Adenoma: A Case Report
Umut Mousa, Dalokay Kılıç*, Yahya Ekici**
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
*Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
**Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Özet
Primer hiperparatiroidilerin büyük bir kısmını paratiroid adenomları ihtiva ederler. Adenomların çok büyük bir kısmı tiroid bezlerin alt pollerinde
görülmekle birlikte mediastinal, intratiroidal, retroesofageal, intratimik gibi ektopik yerleşim yerleri de bildirilmiştir. Bu açıdan başarılı preoperatif
görüntüleme paratiroid adenomunun lokalizasyonu için önemlidir. Ektopik paratiroid dokusunun tanımlanmasında en etkili görüntüleme yöntemi
teknisyum-99m sestamibi (Tc-99m sestamibi) sintigrafisidir. Sintigrafik tutulum olsa bile 2 cm’den küçük nodüller eksplorasyonda bulunamayabilir.
Vakamızda paratiroid sintigrafisi ile preoperatif görüntüleme başarılmış olup operasyonu gerçekleştiren Göğüs cerrahı ve Genel cerraha yol göstermiştir.
Paratiroid cerrahisinde daha fazla deneyim sahibi olan Genel Cerrahın operasyonda bulunmasının paratiroidlerin eksploratif lokalizasyonuna katkısı
olmuştur. Türk Jem 2012; 16: 46-8
Anahtar kelimeler: Hiperparatiroidi, ektopik paratiroid, sintigrafi
Abstract
Parathyroid adenomas comprise the majority of cases of primary hyperparathyroidism. Most of these adenomas are located near the lower poles of
the thyroid glands, however, mediastinal, intrathyroidal, retroesophageal and intrathymic localizations have been reported. Preoperative imaging is
very important for localization of the parathyroid adenomas. The most effective imaging method in localizing ectopic parathyroid adenomas is
Technetium-99m sestamibi scintigraphy. Even when localized by scintigraphy, surgical exploration may be unsuccessful in adenomas less than 2 cm
in size. In our case, we have obtained a successful parathyroid imaging which guided the chest surgeons and general surgeons to perform a successful
parathyroidectomy via sternotomy. The attendance of a general surgeon experienced in parathyroid surgery has provided benefit in surgical exploration
of the ectopic parathyroid adenoma. Turk Jem 2012; 16: 46-8
Key words: Hyperparathyroidism, ectopic parathyroid, scintigraphy
Giriş
Primer hiperparatiroidinin %80-85’inden tek paratiroid adenomu,
%10-15’inden paratiroid hiperplazisi, %2-3’ünden birden fazla
paratiroid adenomu, %1’inden paratiroid karsinomu sorumludur
(1,2,3). 2008 yılında revize edilen kriterlere göre serum kalsiyum
düzeyinin normal referans aralığının 1mg/dl veya daha fazla
üzerinde olması, hayatı tehdit eden hiperkalsemi atağı öyküsünün
bulunması, glomerüler filtrasyon hızının 60 mL/dk altında olması,
böbrek taşı olması, lumbar omurga, kalça ya da ön kolda kemik
mineral yoğunluğunun anlamlı olarak düşük olması (T skorunun
-2,5 ve altında olması), hastanın 50 yaşından genç olması veya
medikal tedavinin tercih edilmediği ya da mümkün olmaması
durumlarında cerrahi tedavi endikasyonu vardır (2). Mediastinal
paratiroid adenomlarının prevelansı farklı serilerde %1-5 olarak
bildirilmiştir. Bunların birçoğuna servikal kesi ile ulaşılabilmektedir.
Hiperparatiroidism cerrahilerinin %2’sinden azında sternotomiye
ihtiyaç duyulmaktadır (4). Klinikte birçok vakada servikal
paratiroidler eksize edildikten sonra hiperkalseminin düzelmemesi
sonucu ileri araştırmalar yapılmakta ve mediastinal paratiroid
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Umut Mousa, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tel: +90 312 212 29 12 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Recevied: 27.10.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 20.04.2012
Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, published by Galenos Publishing.
Mousa ve ark.
Ektopik Mediastinal Paratiroid Adenomu
Türk Jem 2012; 16: 46-8
adenomları tesbit edilmektedirler (5,6). Vakaların birçoğunda
lokalizasyon çalışmaları ve hatta reeksplorasyon cerrahilerinin
yapılması da gerekmektedir (7). Bu olgu sunumunda sintigrafik
lokalizasyon yapıldıktan sonra başarılı sternotomi ile kür
gerçekleşen bir vaka bildirilmektedir.
Olgu Sunumu
Önceden bilinen Hashimoto tiroiditi tanısı olan 39 yaşında kadın
hasta halsizlik, kabızlık ve baş dönmesi nedeniyle başvurduğu
poliklinikte kalsiyum düzeyi 12,4 mg/dl (8,8-10,2 mg/dl), fosfor
2,5mg/dl (2,7-4,7mg/dl) saptanması üzerine İç Hastalıkları
servisinde hospitalize edildi. Levotiroksin 100 μg/gün dışında
kullanmakta olduğu bir ilaç yoktu. Serviste bakılan paratiroid
hormon (PTH) 149 pg/dl (10-65 pg/dl) ve 25-OHD düzeyi 40 ng/ml
(30-60 ng/ml)
saptanması üzerine paratiroid patolojisi
araştırılmaya başlandı. Bu amaçla yapılan tetkiklerde 24 saatlik
idrarda kalsiyum düzeyi 453 mg/24 saat (100-320 mg/24 saat)
olarak ölçüldü. Yapılan paratiroid USG de her iki paratiroid
lokalizasyonda paratiroidler visualize edilemedi. Bunun üzerine
yapılan paratiroid sintigrafide mediasten orta hatta sternum 1/3 üst
bölüm lokalizasyonuna uyan bölgede paratiroid patolojisi ile
uyumlu aktivite retansiyonu saptandı (Şekil 1). Çekilen toraks
bilgisayarlı tomografi aktivite rertansiyonuna uyan bölgede 3cm
yumuşak doku lezyonu, paratiroid adenomu şeklinde rapor edildi
(Şekil 2). Kemik mineral yoğunluğu ölçülmüş ve osteopeni ile
uyumlu olarak femur boynu T skoru -1,6, L1-L4 T skoru ise -1,9 olarak
Paratiroid adenomu
Şekil 1. Teknisyum 99m sestamibi Sintigrafisi
Paratiroid adenomu
47
saptandı. Nefrolitiazis açısından yapılan uriner ultrasonografide her
iki böbrekte birkaç adet kristaloid ile uyumlu ekojeniteler saptandı.
Hastanın genç olması ve serum kalsiyum düzeyinin 12,4 mg/dl
olması üzerine cerrahi tedavi endikasyonu mevcuttu. Mediastinal
paratiroid adenomu tanısıyla sternotomi ve cerrahi eksplorasyon
yapıldı. Median sternotomi kesisi ile girişim uygulanılarak yapılan
eksplorasyonda anterior mediastınum aorta komşuluğunda 3 cm
çapında lezyon saptanarak eksize edildi. Frozen ile patoloji bolumu
tarafından paratiroid adenomu olduğu dogrulandı. Lezyon
bulunabildiği için gama prob kullanma ihtiyacı olmadı. Postoperatif
hipokalsemisi gelişen hasta kalsiyum karbonat 3 gram/gün ve
kalsitriol 0,25 μg/gün ile normokalsemik seyrediyor.
Tartışma
Ektopik mediastinal paratiroid adenomları klinikte nadirdirler. Mc
Henry ve arkadaşları 522 cerrahi olarak tedavi edilmiş
hiperparatiroidi olgusunda mediastinal adenomların prevelansını
%1,3 olarak bildirmiş (8). Bir başka çalışmada Mariette ve
arkadaşları başarısız paratiroid cerrahilerinin %75’inin sebebinin
ektopik yerleşim olduğunu bildirmişler. Bunlar %45 intratimik, %12,5
intratiroidal, %7,5 retroesofageal, %7,5 karotis kılıfı içerisinde, %5
intratirotrakeal ve %5 mediastinal olarak sıralanmış (9). Preoperatif
paratiroid bez lokalizasyonunda kullanılan teknikler içerisinde
ultrasonografi, magnetik resonans görüntüleme ve toraks
bilgisayarlı tomografi kullanılmakla birlikte ektopik paratiroid
dokusunun tanımlanmasında en etkili görüntüleme yöntemi
teknisyum-99m sestamibi sintigrafisidir (10). Yaylalı O ve
arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada paratiroid
sintigrafisinin paratiroid adenomları lokalize etmede sensitivitesi
ve spesifisitesi %100 olarak saptanmış (12). Tardin L ve
arkadaşlarının yaptıkları bir araştırmada da benzer şekilde
paratiroid sintigrafisi ile bütün ektopik paratiroid adenomları
görüntülenebilmiştir (15). Sintigrafik tutulum olsa bile 2 cm’den
küçük nodüller eksplorasyonda bulunamayabilir. İntraoperatif
gamma probe cerrahi sırasında lezyonların bulunmasında
kolaylık sağlayabilir (11,13,14,16,17). Bizim vakamızda operasyon
Göğüs Cerrahisi ile Genel Cerrahi Anabilim Dallarının ortak katılımı
ile gerçekleşti. Paratiroid cerrahisinde daha fazla deneyim sahibi
olan Genel Cerrahın paratiroidlerin eksploratif lokalizasyonda
katkısı olmuştur. İntraoperatif gama prob kullanımına gerek
duyulmamıştır. Biyokimyasal olarak primer hiperparatiroidi tanısı
konduktan sonra boyunda paratiroid bezlerin lokalize
edilememesi halinde mediasten gibi ektopik yerleşim yerlerinin
de olabileceği akılda tutulmalıdır. Sternotomi gerektiren paratiroid
cerrahilerinde göğüs cerrahının yanında paratiroid cerrahisinde
deneyimli olan bir genel cerrahın bulunması paratiroid
lokalizasyonu kolaylaştırabileceği ve başarısız cerrahilerin oranını
azaltabileceği önemli bir husustur.
Kaynaklar
1.
Şekil 2. Toraks Bilgisayarlı Tomografi
Aydın Y, Akbaba G,Berker D. Asemptomatik primer hiperparatiroidi hastalarına
endokrinolojik yaklaşım. [Endocrinological approach to patients with
asymptomatic primary hyperparathyroidism] Düzce Tıp Dergisi 2009;11;43-6.
48
2.
Mousa ve ark.
Ektopik Mediastinal Paratiroid Adenomu
Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JE, Clark OH. Surgery for
asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third
international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:366-72.
3. Taniegra ED. Hyperparathyroidism. Am Fam Physician 2004;69:333-9.
4. Dubost C, D’Acremont B. Mediastinal exploration for hyperparathyroidism.
Ann Chir 1991;45:599-603.
5. Araya AV, Pumarino H, Larenas G, Gac A. Primary hyperparathyroidism caused
by a mediastinal adenoma with intermittent hypercalcemia and severe bone
disease. Rev. Med Chil 1992;120:563-70.
6. Marcheix B, Brouchet L, Berjaud J, Dahan M. Recurrent hyperparathyroidism: A
sixth mediastinal parathyroid gland. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:808-10.
7. Abbas F, Biyabani SR, Memon A, Talati J. Mediastinal parathyroid adenoma
causing primary hyperparathyroidism. J Pak Med Assoc 2007;57:93-5.
8. McHenry C, Walsh M, Jarosz H, et al. Resection of parathyroid tumor in the
aorticopulmonary window without prior neck exploration. Surgery
1988;104:1090-4.
9. Mariette C, Pellissier L, Combemale F, et al. Reoperation for persistent or recurrent
primary hyperparathyroidism. Langenbecks Arch Surg 1998;383:174-9.
10. Dağlı G, Fındık G, Öztürk F, et al. Ektopik paratiroid adenomu [Ectopic Parathyroid
adenoma]. Solunum hastalıkları dergisi 2010;21:56-9.
Türk Jem 2012; 16: 46-8
11. Doğan R, Kara M, Yazicioğlu A, Kaynaroğlu V. The use of gamma probe for
the intraoperative localization of an ectopic parathyroid adenoma. Tuberk
Toraks 2009;57:208-11.
12. Hamamcı EO, Piyade R, Bostanoglu S, et al. Primer hiperparatiroidism
cerrahisinde preoperatif lokalizasyon [Preoperative localisation in Primary
Hyperparathyroidism Surgery]. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31:686-90.
13. Yaylacı O, Kıraç FS, Yüksel D, Kabay B, Yalçın N. The role of Parathyroid
scintigraphy in the differential diagnosis of primary hyperparathyroidism. Turk
J Nucl Med 2010;19:23-31.
14. Gedik GK, Kaya B, Kaynak A, Sarı O. Cerrahi gama prob kılavuzluğunda
ektopik yerleşimli hiperplazik paratiroid bezinin eksizyonu. Gamma probe
guided ectopic hyperplastic parathyroid gland resection Selçuk Tıp Derg
2010;26:110-2.
15. Tardin L, Prats E, Andrés A, et al. Ectopic parathyroid adenoma: Scintigraphic
detection and radioguided surgery. Rev Esp Med Nucl 2011;30:19-23.
16. Rubello D, Casara D, Pagetta C, et al. Determinant role of Tc-99m MIBI SPECT
in the localization of a retrotracheal parathyroid adenoma successfully treated
by radioguided surgery. Clin Nucl Med 2002;27:711-5.
17. Ott MC, Malthaner RA, Reid R. Intraoperative radioguided thoracoscopic
removal of ectopic parathyroid adenoma. Ann Thorac Surg 2001;72:1758-60.