HASTA ADI,SOYADI: CİNSİYET: DOĞUM TARİHİ: YATIŞ TARİHİ: TANI

PARATROİD OPERASYONU
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Döküman No
HD.RB.28
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
01
Revizyon Tarihi
Kasım-2012
Sayfa No
1/1
CİNSİYET:
YATIŞ TARİHİ:
PROTOKOL NO:
HASTA ADI,SOYADI:
DOĞUM TARİHİ:
TANI:
Ben/ Hastam, …………………………..……………………. tanısı ile ……………… ………………. Hastanesinde
yatmaktayım.
Hastalığımla ilgili olarak tarafıma bilgi verildi. Ameliyat dışındaki tedavi seçenekleri, bunların etkinliği
ile
olası
komplikasyonları ve tedavi olmamam halinde gelişebilecek sorunlar ile ilgili olarak detaylı bilgi verildi.
Hastalığım nedeniyle ………… ..………………. ameliyatı (Örnek; Sol alt paratiroidektomi - Sol alt paratiroid bezinin
çıkarılması işlemi) olacağım.
Ameliyatım ile ilgili olarak; tüm ameliyatlarda görülebilecek olan anestezi (narkoz) ile ilgili tehlikeler anlatıldı.
Yapılacak ameliyata bağlı olarak gelişebilecek damar, sinir, soluk borusu ve yemek borusu yaralanması, kanama, ses
kısıklığı (%1’den az), kasılma, yara yeri enfeksiyonu, ciltte skar ve şekil bozukluğu gibi istenmeyen komplikasyonların
olabileceğini, kullanılan ilaçlara bağlı allerjik reaksiyonların gelişebileceğini ve risklerinin varlığını biliyorum. Ameliyat
sırasında veya sonrasında paratiroid bezlerinin hepsinin hastalıklı (tümör veya hiperplazi) olması halinde paratiroid
bezlerimin tamamının çıkarılabileceği (veya ikinci ameliyatla) ifade edildi. Ömür boyu hormon ve kalsiyum almam
gerekebileceği anlatıldı.
Sağlığıma kavuşabilmem için gerekli olduğuna inandığım ve bana sunulan tedavi seçeneklerinden …………..………
ameliyatının (Örnek; Sol alt paratiroidektomi – Sol alt paratiroid bezinin çıkarılması işlemi) yapılmasını istiyorum.
İşlemin Tahmini Süresi:……………………………………
Lütfen kendi el yazınızla ”hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay
veriyorum.” yazınız.
…………………………………………………………………………………………………………………….
HASTANIN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
VASİ / YAKINI ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
ÇEVİRMEN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
TANIK ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
Ben “Rıza Belgesi” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi
şekilde aktardım.
HEKİMİN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
YÜRÜRLÜK ONAYI