MODÜL 3

MODÜL 3
Servikal Kanser
Human Papillomavirüs
Eğitim Programı
ULUSLARARASI
KULLANIM İÇİN
Kaynak Doküman
TANITIM ÇALIŞMALARINDA
KULLANILAMAZ
HPV-05-F-011-O (MODÜL 3)
Business Confidential – MERCK & CO., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A.
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
İçindekiler
Önsöz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
I. Epidemiyoloji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Giriş. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Global İnsidans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Gelişmekte Olan Ülkelerdeki İnsidans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
A.B.D.’deki İnsidans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
HPV ve Servikal Kanser Arasındaki İlişki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
II. Risk Faktörleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Davranışsal Kofaktörler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Konağa Bağlı Kofaktörler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Dış Kaynaklı/Çevresel Kofaktörler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
III. Servikal Kanserin Gelişimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Serviks Anatomisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Kanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
CIN’in Doğal Öyküsü ve Servikal Kanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Servikal Kanserin Tipleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
IV. Klinik Bulgular ve Evrelendirme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Semptomlar ve Bulgular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Servikal Kanser Evrelendirmesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
i
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
V. Tedavi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Tedavi Seçenekleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Cerrahi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Radyasyon Tedavisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Kemoterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Potansiyel Komplikasyonlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
VI. Servikal Kanser Taraması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Pap Smear. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Servikal Kanser Taramasına İlişkin A.B.D. Kılavuzları. . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Sitolojik Anormalliklerin Değerlendirilmesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
HPV Testi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
Kolposkopi ve Potansiyel Biyopsi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Biyopsili Kolposkopiden Sonraki Histolojik Bulguların Değerlendirilmesi. . . .
54
CIN ve CIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
Ana Noktalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Sınama Soruları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
Ek I.
Duyarlılık, Spesifite, Pozitif Öngörme
Değeri ve Negatif Öngörme Değeri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
Servikal Kanser Taramasına İlişkin
Kılavuzların Karşılaştırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
Ek III.
ASC-US/LSIL Triaj Çalışması (ALTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
Ek IV.
Servikal Kanser Taramasına İlişkin Yerel Kılavuzlar. . . . . . . . . . .
66
Ek II.
Sözlük. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
Sınama Sorularının Yanıtları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
ii
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil ve Tablo Listesi
Şekil 1.
Servikal Kanser: Global Prevalans, İnsidansVe Mortalite Rakamları… 4
Şekil 2.
Yaşa Göre Düzeltilmiş Yıllık Oranlar/100,000 Kadın. . . . . . . . . .
5
Şekil 3.
Servikal Kanser: A.B.D.’d eki İnsidans ve Mortalite Trendleri. . . .
6
Şekil 4.
A.B.D.’de I r k / E t n i k P o p ü l â s y o n l a r ınd ak i S ervikal Kanser
İnsidans ve Mortalitesi (100,000’lik popülâsyonda)
1997–2001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Şekil 5.
Servikal Kanserde HPV Tiplerinin Global Prevalansı. . . . . . . . .
8
Şekil 6.
Servikal Kanserdeki En Yaygın Dört HPV Tipinin Prevalansı
Ve Skuamöz Hücreli Karsinomda Risk Hesaplamaları. . . . . . . . . .
9
Şekil 7.
Ekzoserviks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Şekil 8.
Gebeliğe Göre Servikal Kanser Geliştirme Olasılık Oranı. . . . . . . .
15
Şekil 9.
Kadın Anatomisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Şekil 10.
Dönüşüm Bölgesi ve Skuamöz-Sütunsu Epitel Birleşim
Yeri (SSEB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Şekil 11.
Hücrelerin Kansere Progresyonu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Şekil 12.
CIN’in Serviksteki Potansiyel Lokalizasyonu. . . . . . . . . . . . . . . .
28
Şekil 13.
HPV İnfeksiyonunun Yaşa Spesifik Prevalansı ve Servikal
Kanser İnsidansı (Hollanda)
........................ ...
29
Şekil 14.
HPV İnfeksiyonuna Bağlı Servikal Kanserin Doğal Öyküsü. . . . . . . .
29
Şekil 15.
Servikal Kanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Şekil 16.
Pap Sitolojisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Şekil 17.
A.B.D.’de Yıllık Servikal Kanser Taramasının Ayrıntılı
Sonuçları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
Normal Serviks, Asetik Asit ile Beyazlaşmış Serviks ve
İnvazif Karsinomlu Servikste Kolposkopi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
Biyopsili Kolposkopiden Sonraki Histolojik Anormalliklerin
Değerlendirilmesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Şekil 20.
CIN 1, CIN 2 ve CIN 3 Histolojisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
Şekil 21.
Besthesda Sınıflaması, CIN Evresi ve Skuamöz
İntraepitelyal Lezyonların Karşılık Gelen
Histolojisinin Karşılaştırılması. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
Şekil 18.
Şekil 19.
iii
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Tablo 1.
CIN’in Doğal Öyküsü. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Tablo 2.
Uluslararası Jinekologlar ve Obstetrisyenler Federasyonu’nun
(FIGO) Servikal Kanser Evrelendirme Sistemi. . . . . . . . . . . .
36
Ulusal Kanser Enstitüsünün Servikal Kanser
için Önerdiği Tedavi Seçenekleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Sitoloji Sonuçlarının Bethesda Sınıflaması ve
Önerilen Triaj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Tablo 3.
Tablo 4.
Tablo 5.
Tablo 6.
Kombine HPV DNA Testi ve Sitoloji
Sonuçları (>30 yaşındaki kadınlarda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kolposkopide Saptanan CIN2/3 Yüzdesi ile İlişkili Sitoloji
Sonuçları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
iv
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
53
53
Önsöz
Bu medikal bilgilendirmenin bir eğitim kılavuzu olarak kullanılışını kolaylaştıran
birçok önemli özelliği vardır. Bu özellikler şunlardır:
•
Öğrenme Hedefleri her bölümün başında bulunur
• Yazarın Notları okuyucunun sunulan materyali kavramasını kolaylaştırır ve
“destekleyici” bilgi olarak kabul edilmelidir
• Ana Noktalar her bölümün sonunda bulunur ve önemli noktaları vurgularlar;
Ana Noktalar bu sayfanın kenarında da görüldüğü gibi, metin boyunca
kenarlarda yer almaktadır
Ana Nokta
• Sınama Soruları her bölümün sonunda bulunur
• Tıbbi Terimler Sözlüğü materyal boyunca vurgulanır, materyalin en arkasında
yer alır
1
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
2
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
I. Epidemiyoloji
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• A.B.D.’de ve dünyada servikal kanserin hesaplanmış insidans
ve mortalitesini açıklayabilmek
• Coğrafi ve ırksal/etnik farklılıklar ile servikal kanser arasındaki
ilişkiyi açıklayabilmek
• HPV infeksiyonu ile servikal kanser arasındaki ilişkiyi öğrenmek
• Servikal kanser ile ilişkili en yaygın onkojenik HPV tiplerini
tanımlamak
Giriş
Human papillomavirüs (HPV) asemptomatik infeksiyondan invazif kansere kadar
uzanan çeşitli klinik durumlar ile ilişkilidir. HPV lezyonlarının çoğu iyi huylu olsa
da, HPV artık neredeyse tüm servikal kanserlerin gelişimi için önemli ve ‘gerekli’
bir neden olarak kabul edilmektedir. Servikal kanser tüm dünyada kadınlarda
kansere bağlı ölümlerde meme kanserinden sonra ikinci en yaygın nedendir.
T arama programlarının gelişmiş ülkelerde servikal kanserin insidans ve mortalite
oranlarında dramatik bir azalmaya yol açmış olmasına karşın, gelişmekte olan
ülkelerdeki insidans A.B.D.’deki yıllık insidans oranının yaklaşık 5 katı olmaya
devam etmektedir. Servikal kanser tanısı sırasında kadınların ortalama yaşı 50’dir
ancak hastalık yirmil i ya şla r g i bi er ke n ç ağl a r d a v e g e b e l i k d ö n e m i n d e d e
gel iş ebili r. Servikal kanser e r k e n t a nı k onu ldu ğund a neredeyse tamamen
önlenebilen ve iyileştirilebilen bir hastalıktır; erken servikal kanser tanısı koyulan
hastaların %95’inden fazlası tedavi edilebilmekte ve tam iyileştirilebilmektedir. Ne
yazık ki, servikal kanserin yükü dünyanın çoğu bölgesinde ve özellikle gelişmekte
olan ülkelerde yüksektir.
Ana Nokta
Ana Nokta
3
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Global İnsidans
Ana Nokta
Tüm dünyada invazif servikal kanser genç kadınlarda (20-39 yaş arası) meme
kanserinden sonra ikinci en yaygın kanserdir. Prevalansının 2 milyon olgudan
fazla olduğu hesaplanmıştır. Her yıl tanı koyulan yaklaşık 510,000 yeni olgu ve
yaklaşık 288,000 ölüm ile, kadınlardaki tüm kanserlerin %10 kadarını servikal
kanser oluşturmaktadır.
Şekil 1’de görüldüğü gibi, servikal kanserin insidansı coğrafi bölgeye göre
anlamlı olarak değişmektedir ve en yüksek oranlara gelişmekte olan ülkelerde
rastlanmaktadır.
Şekil 1. Servikal Kanser: Global Prevalans, İnsidans
ve Mortalite Rakamları
Seçilmiş bölgelere göre invazif servikal kanserin tahmini insidansı1 (2000):
64,928
Avrupa
14,a84 5
A.B.D./Kanada
21,596
Orta Amerika
67,078
Afrika
151,297
Güney-orta
Asya
49,025
Güney Amerika
51,266
Doğu Asya
39,648
Güneydoğu
Asya
1,077
Avustralya/
Yeni Zelanda
Prevalans: 2,274,000 kadında servikal kanser vardır2
İnsidans: Her yıl 510,000 yeni olgu2
Mortalite: Yılda 288,000 ölüm2
1. Bosch FX, de Sanjose S. J Natl Kanser Inst Monogr. 2003;31:3-13.
2. World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2003:1-74.
4
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Gelişmekte Olan Ülkelerdeki İnsidans
Servikal kanser gelişmekte olan ülkelerde yaşayan kadınlarda en yaygın kanser
tiplerinden biridir ve bu bölgelerde kadınlardaki tüm kanserlerin %25 kadarından
sorumludur. Tüm dünyada en yüksek servikal kanser oranlarına sahip bölgeler
Orta ve Güney Amerika, Güneydoğu ve Doğu Afrika ve Karayiplerdir. 100,000
kadında 40 olgu düzeyindeki ortalama yıllık insidans ile, gelişmekte olan
ülkelerdeki insidans A.B.D.’deki insidans oranından yaklaşık 5 kat daha yüksektir
(<8 olgu/100,000 kadın). Gelişmekte olan ülkeler her yıl tanı koyulan
370,000’den fazla yeni olgudan ve servikal kansere bağlı ölümlerin >%75’inden
sorumludur. Ne yazık ki, gelişmekte olan ülkelerde servikal kanserli kadınların
%50’sinden daha azı 5 yıl hayatta kalmaktadır.
Ana Nokta
Ana Nokta
Şekil 2. Yaşa Göre Düzeltilmiş Yıllık Oranlar/100,000 Kadın
0
10
20
30
40
50
Doğu Afrika
Orta Amerika
Karayipler
Güney Amerika
Güney Afrika
Güney-Orta Asya Orta
Afrika
Batı Afrika
Güneydoğu Asya
Mortalite
İnsidans
Kuzey Afrika
Doğu Avrupa
Batı Avrupa
Güney Avrupa
Kuzey Avrupa
Kuzey Amerika
Avustralya/Yeni Zelanda
Doğu Asya
Batı Asya
Globocan 2000’den uyarlanmıştır.
5
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
A.B.D.’deki İnsidans
Ana Nokta
Ana Nokta
A.B.D.’de her yıl yaklaşık 10,520 yeni invazif servikal kanser olgusu teşhis
edilmektedir ve 2004 yılında ilerlemiş servikal kanser nedeniyle yaklaşık 3,900
ölüm gerçekleşmiştir. Neyse ki hem insidans hem de mortalite oranları son birkaç
on yılda esas olarak Amerikalı kadınlar için Pap taramasının kullanımıyla
kaydadeğer biçimde azalmıştır. Aşağıda Şekil 3’de gösterildiği gibi, A.B.D.’de
servikal kanser insidansı ve ölümler 1970’lerin başlarında Pap tarama
programlarının ulusal çapta uygulamaya girmesiyle yaklaşık %50 azalmıştır.
Şekil 3. Servikal Kanser: A.B.D.’ de k i İnsidans ve Mortalite
Her 100,000 Kişilik Popülasyon İçin Oran
16
14
İnsidans
Mortalite
12
10
8
6
4
2
0
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Ulusal Kanser Enstitüsü, 2004
Şu anda servikal kanser A.B.D.’deki kadınlarda en yaygın kanser tipleri arasında 14.
sırada yer alıyor olsa da, A.B.D.’deki pek çok kadın ilerlemiş hastalık geliştirme
açısından artmış risk taşımaktadır. A.B.D.’deki belirli coğrafi bölgelerde ve azınlık
popülasyonlarda (Afrika kökenli Amerikalı kadınlar, Latin kadınlar, Amerikan Yerli
kadınlar, Vietnam kökenli Amerikalı kadınlar ve Alaska Ye rl i l e ri g i b i ) ilerlemiş
hastalığa bağlı mortalite ve servikal kanser oranları daha yüksektir. Bu kadınlar
genellikle düzenli tıbbi bakım kaynaklarına ulaşamamaktadır ve sigortasızdırlar.
Dolayısıyla, taramadan geçirilme imkânları halen daha azdır ve yeterli tedavi alma
olasılıkları daha düşüktür. Bu kadınların dil engeli ile karşılaşma olasılıkları da daha
yüksektir ve ekonomik ve eğitim düzeyleri düşüktür. Ayrıca özellikle genç ve
evlenmemiş olan kadınlar yeterli bakım almalarını engelleyebilecek kültürel/dini
sorunlarla karşı karşıyadır. Son istatistikler yerli orijinli kadınlarda servikal kansere
bağlı genel mortalite oranlarının azaldığını, ancak özellikle Güney’de yabancı
orijinli kadınlarda oranların yükseldiğini göstermektedir.
6
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 4’de gösterildiği gibi, A.B.D.’d e ser v ikal kanserin en yü ksek
in sida ns o ran ı Latin Amerika kökenli kadınlarda gözlenmekte, en yüksek
mortalite oranına ise Afrika kökenli Amerikalı kadınlarda rastlanmaktadır.
Ana Nokta
Şekil 4. A.B.D.’de Ir k/ Etn i k Pop ülas y onla r ın da k i S ervikal Kanser
İnsidans ve Mortalitesi (100,000’lik popülâsyonda) 1997–2001
Her 100,000 kişide olgu/ölüm sayısı
18
16
16.2
İnsidans
Mortalite
14
11.8
12
9.5
10
8.9
8
4
6
5.6
6
3.6
2.8
2.6
2.8
2
0
Latin
Kökenli
Afrika
kökenli
Amerikalı
Asya/Pasifik
Adaları
Kökenli
Beyaz
Amerikan
Yerlisi/Alaska
Yerlisi
A.B.D. Irk/Etnik Popülasyonlar
SEER 2004
Afrika kökenli Amerikalı kadınlarda servikal kanser mortalite oranı 1970’den bu yana
yaklaşık %50 azalarak 100,000 kadında 5.6’ya düşmüşse de, bu oran beyaz kadınlardaki
orana göre 2 kattan daha fazla yüksektir (2.6/100,000). Tüm kadınlarda olduğu gibi,
Afrika kökenli kadınlarda en yüksek servikal kanser insidans ve mortalitesi 50 yaş ve
üzeri kadınlarda gözlenmektedir.
Ana Nokta
Tüm dünyada servikal kanser tanısının ortalama yaşı 40–60 yaş arasıdır (ortalama ~50);
ancak, servikal kanser görece daha genç yaştaki kadınları da etkiler; A.B.D.’de servikal
kanser tanısı koyulan kadınların yaklaşık %43’ü 45 yaşın altındadır. Bu genç kadınlar
A.B.D.’de servikal kansere bağlı tüm ölümlerin %23,1’inden sorumludur. 20–39 yaş arası
kadınlarda, servikal kanserin 2002 yılında kansere bağlı ölümlerin ikinci en yaygın nedeni
olduğu bildirilmiştir.
Ana Nokta
Ana Nokta
7
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
HPV ve Servikal Kanser Arasındaki İlişki
Ana Nokta
Ana Nokta
Genital HPV infeksiyonları ve servikal kanser arasındaki ilişki ilk kez 1980’lerin
başında Alman bir virolog olan Harald zur Hausen tarafından gösterildi. Bugün
bu bağlantı belgelenmiştir. 22 ülkeden topladıkları 932 serviks örneğinin global
epidemiyolojik verilerini kullanarak araştırmacılar tüm dünyadaki servikal
kanserlerin %99.7’sinde HPV varlığını belgelemişlerdir. HPV se r v i k s
h ü c re le ri n d e malign dönüşümün asıl itici gücü olarak kabul edilmektedir ve
belirli yüksek riskli HPV tiplerinin bir insan kanserinin şu ana kadar belirlenen
tartışmasız, tek infeksiyöz nedeni olduğu artık kanıtlanmıştır.
Genital kanalı infekte ettiği bilinen 30-40’dan fazla HPV tipinden, yaklaşık
15-20’si invazif servikal kanser için anlamlı risk taşımaları nedeniyle yüksek riskli
veya onkojenik olarak sınıflanmıştır. Bu yüksek riskli tipler arasından, 4 spesifik
tipin (16, 18, 31 ve 45) tanı koyulmuş servikal kanserlerin en az %80’inden
sorumlu olduğu bilinmektedir, anc a k prevalans tipe ve coğrafi bölgeye göre
değişir (Şekil 5) (HPV tiplerinin onkojenik riske göre sınıflanması hakkında daha
fazla bilgi için lütfen Modül 1 ve 2’ye bakınız).
Şekil 5. Servikal Kanserde HPV Tiplerinin Global Prevalansı*
Kuzey Amerika
Avrupa
Asya
Type:
Diğerleri
Güney Amerika
Afrika
* toplam olguların yüzdesi
Pagliusi, SR; Aguado, MT; Vaccine:23(2004), 570’den uyarlanmıştır.
8
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
A.B.D. ve Avrupa’daki tüm servikal kanserlerin yaklaşık yarısı HPV 16’dan
kaynaklanır ve tip 18 tüm dünyadaki servikal kanser olgularının ~%15, tip 31
ve 45 ise ~%10’undan sorumludur. Prevalans yönünden farklara ek olarak bu
tipler servikste skuamöz hücreli karsinoma için risk hesaplamaları (onkojenik
potansiyel) bakımından da farklılık gösterirler. Bu farklılık dört tipte olasılık
oranları (OR) bakımından farklar ile anlaşılır ve HPV 16 en yüksek riski taşır
(Şekil 6).
Ana Nokta
Şekil 6. Servikal Kanserdeki En Yaygın Dört HPV Tipinin Prevalansı
ve Skuamöz Hücreli Karsinomada Risk Hesaplamaları
60
(OR 434)
Prevalans (%)
50
40
30
20
(OR 248)
10
(OR 198)
0
HPV 16
HPV 18
HPV 45
(OR 124)
HPV 31
Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC)
Munoz N. N Eng J Med 2003;348:518-27.
OR = Olasılık Oranı (Tahmini Rölatif Risk)
9
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ana Noktalar
• Servikal kanser tüm dünyada meme kanserinden sonra kansere
bağlı ölümlerin ikinci en yaygın nedenidir. Dünyadaki prevalansın
yaklaşık 2,3 milyon olgu olduğu hesaplanmıştır.
• Gelişmekte olan ülkeler yıllık tanı koyulan 510,000 yeni olgunun
(insidans) yaklaşık >370,000’inden ve servikal kansere bağlı
ölümlerin yaklaşık %75’inden sorumludur.
• Gelişmekte olan ülkelerdeki yıllık servikal kanser ortalama
İnsidansı (40 olgu/100,000 kadın) A.B.D.’deki insidans oranından
(<8 olgu/100,000 kadın) yaklaşık 5 kat daha yüksektir.
• A.B.D.’de her yıl yaklaşık 10,520 yeni invazif servikal kanser
olgusuna tanı koyulmaktadır; 2004 yılında ilerlemiş servikal kansere
bağlı olarak A.B.D.’de yaklaşık 3,900 ölüm gerçekleşmiştir.
• Tüm kadınlarda en yüksek servikal kanser insidansı ve
mortalitesi 50 yaş ve üzeri kadınlarda görülmektedir. Servikal
kanser tanısı sırasında kadınların ortalama yaşı yaklaşık 50’dir;
ancak, hastalık 20’li yaşlar gibi erken bir çağda ve gebelik
döneminde de gelişebilir. A.BD.’de servikal kanser tanısı
koyulan kadınların yaklaşık %43’ü 45 yaşın altındadır; bu
kadınlar A.B.D.’deki servikal kansere bağlı ölümlerin yaklaşık
%23’ünü oluşturur.
• A.B.D.’de Latin kadınların servikal kanser insidans oranı en yüksektir;
Afrika kökenli Amerikalı kadınlar ise en yüksek mortalite oranına
sahiptir. A.B.D.’de Afrika kökenli Amerikalı kadınlardaki servikal
kanser mortalite oranı beyaz kadınlardaki oranın yaklaşık iki katıdır.
• Servikal kanser erken teşhis edildiğinde neredeyse her zaman
tamamıyla önlenebilen ve iyileştirilebilen bir hastalıktır. A.B.D.’de
Pap taramasının yaygın kullanımı 1970’lerin başlarından bu yana
servikal kanser insidans ve mortalitesini anlamlı olarak azaltmıştır.
• Tüm dünyada HPV, servikal kanserlerin %99,7’sinde belgelenmiştir.
• Servikal kansere neden olan en yaygın dört HPV tipi 16, 18,
31 ve 45’dir. A.B.D. ve Avrupa’daki tüm servikal kanserlerin
yaklaşık yarısı HPV tip 16’dan kaynaklanır; bu HPV tipi
servikste skuamöz hücreli kanserin gelişimi yönünden en
yüksek onkojenik potansiyeli de gösterir.
10
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Sınama Soruları
1. Doğru v e y a Yanlış şeklinde yanıtlayınız.
™ Serviksteki erken kanser hastaların %95’inden fazlasında tedavi edilebilir ve
iyileştirilebilir.
™ Tü m k ad ı n l ard a old uğ u gibi , A f r i k a k ö k e nli Amerik al ı larda
en yüksek servikal kanser insidans ve mortalitesi 50 yaşın altında görülür.
™ Tüm dünyadaki servikal kanser prevalansının 2 milyon olgudan fazla olduğu
hesaplanmıştır.
2. Tüm dünyada servikal kanser tanısının koyulduğu ortalama yaş
a.
20–30
b.
30–40
c.
40–60
d.
60–80
arasıdır.
3. A.B.D.’de Pap taramasının yaygın kullanımına bağlı olarak servikal kanser
insidansı ve mortalitesi 1970’lerin başından beri yaklaşık
azalmıştır.
a. %25
b. %50
c. %75
d. %95
4. A.B.D.’de her yıl yaklaşık
koyulmaktadır.
yeni invazif servikal kanser olgusuna tanı
a. 4,000
b. 10,000
c. 22,000
d. 40,000
5. A.B.D.’de _____________kadınlarda servikal kansere bağlı mortalite oranı
kadınlar ise en yüksek insidans oranına
en yüksektir;
sahiptir.
a. Latin / Afrika kökenli Amerikalı
b. Afrika kökenli Amerikalı / Latin
c. Amerikan Yerli / Alaska Yerli
d. Afrika kökenli Amerikalı / Beyaz
11
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
6. Gelişmekte olan ülkelerde servikal kanser tanısı almış kadınların %50’sinden azı 5
yıldan daha uzun süre hayatta kalırken, gelişmekte olan ülk el erd e her yıl tü m
’i gerçekleşir.
dünyad aki servi kal k a n s e r ö l ü m l e r i n i n
a. % 25
b. % 50
c. % 75
d. % 90
7. 22 ülkenin global epidemiyolojik verileri kullanılarak, HPV bulguları tüm
dünyadaki servikal kanserlerin ’si nd e belg el enm iş tir .
a. % 50
b. %60
c. %75
d. %99.7
8. Genital kanalı infekte ettiği bilinen 30-40 HPV tipi arasında, yaklaşık
tipin yüksek riskli v e ya o nkojenik olduğu
bilinmektedir.
a. 5–10
b. 10–15
c. 15–20
d. 20–25
9. A.B.D. ve Avrupa’daki tüm servikal kanserlerin yaklaşık yarısı HPV tip ____ ile
ilişkilendirilmiştir.
a. 16
b. 18
c. 31
d. 45
12
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
II. Risk Faktörleri
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• Servikal kanserin gelişimini etkileyen davranışsal, konakla ilgili
ve dış kaynaklı kofaktörleri listelemek
• Cinsel ve diğer davranışlar ile servikal kanser riski arasındaki
ilişkiyi açıklamak
• Servikal kanser gelişiminde genetik ve bağışıklık durumunun
rolünü tartışabilmek
• Diğer cinsel yolla bulaşan infeksiyonların servikal
karsinogenezde nasıl bir rol oynadığını tartışabilmek
HPV infeksiyonu ile bağlantılı olarak, servikal kanser patogenezinden birçok risk
faktörü sorumlu tutulmuştur. Bunlar servikal kanser gelişimini aşağıdaki yollarla
etkileyebilirler:
• HPV infeksiyonuyla karşılaşmayı ve infeksiyona yakalanmayı etkileyerek
• HPV klirensine karşılık HPV persistansı olasılığını değiştirerek
• HPV infeksiyonunun yüksek evre lezyonlara (veya prekanserler) ve
kansere progresyon riskini artırarak
Kofaktörler aşağıda ele alınan 3 geniş grupta sınıflandırılabilir: davranışsal,
ekzojen ve konağa bağlı.
Davranışsal Kofaktörler
Bu kofaktörler HPV ile karşılaşma ve HPV geliştirme riskini artırabilir ve servikal
kanser gelişimine yol açan hormonal değişiklikler oluşturabilir veya maddelerin
kullanımını içerebilir.
Kadınların Cinsel Davranışı
Servikal kanser gelişiminde primer risk faktörü olan HPV infeksiyonu bir kadının
cinsel davranışı ve özellikle de cinsel ilişkileriyle bağlantılı olabilir. HPV infeksiyonu
ve servikal kanser ile tutarlı biçimde bağlantılı olan faktörler ilk cinsel ilişkiye
erken yaşta girilmesi ve yaşam boyu ilişkiye girilen seks partneri sayısının fazla
olmasıdır.
Hem skuamöz hücre karsinomu hem de adenokarsinom için, ilk cinsel ilişki
sırasında 17 yaşında veya daha genç olan kadınların servikal kanser riskinin ilk cinsel
ilişkisini 20 yaşında veya daha sonra yaşayan kadınlara göre 2-3 kat daha yüksek
Ana
Nokta
13
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
olduğu gösterilmiştir. Sonraki bölümde, Servikal Kanser Gelişimi, d e t ay lı
ol ar a k an l a tıld ığı gi bi skuamöz metaplazi (olgunlaşmamış serviks
ütunsu epitel hücrelerinin olgun skuamöz epitelyuma dönüştürüldüğü
proses) püberte dönemindeki adolesan kadınlarda en aktif durumdadır.
Adolesanlarda yüksek sayılarda olan olgunlaşmamış sütunsu epitel hücreleri
HPV ve diğer patojenlerin işgaline karşı çok az bariyer oluşturur. Metaplazi
sırasında gerçekleşen aktif hücre bölünmesinin virüs replikasyonunu
hızlandırdığı da bilinmektedir.
Yaşam boyu seks partneri sayısının 5 veya daha fazla sayıda olduğunu bildiren
kadınlarda servikal kanser riski skuamöz hücreli karsinoma için sadece tek bir seks
partneri olan kadınlara göre 4 kat artar ve adenokarsinom için yaklaşık 2 kat artar.
Erkeklerin Cinsel Davranışı
Ana Nokta
Erkek cinsel davranışı servikal kanser gelişiminde ana belirleyicidir. Servikal
kanserli kadın hastaların ve onların eşlerinin/partnerlerinin cinsel davranışını
inceleyen çalışmalar bir kadının servikal kanser geliştirme riskinin kendi cinsel
davranışı kadar, erkek partnerinin cinsel davranışıyla da öngörülebildiğini
göstermiştir.
Erkeklerin sünnet olması erkeklerin HPV infeksiyonunun kronik taşıyıcıları
olmasını engeller ve sonuçta, eşlerinin veya partnerlerinin servikal kanser
geliştirme riskine karşı korur (Modül 2, HPV’nin Epidemiyolojisi’ne bakınız).
Doğumlar
Ana Nokta
Ana Nokta
Birçok çalışma servikal kanserde risk faktörü olarak yüksek pariteyi
(miyadında gebeliklerin sayısı) tanımlamıştır. Yüksek doğum sayısının
etkilerinin gebelikten kaynaklanan hormonal değişiklikler ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir; östrojen ve progesteron gibi endojen hormonların artmış
düzeyleri HPV’ye karşı immün yanıtı değiştirebilir ve persistans ve servikal
kansere progresyon riskini etkileyebilir. Çoklu doğumlar ekzoserviksteki
dönüşüm bölgesini (bkz. Şekil 7) yıllar boyunca devam ettirerek HPV ve
diğer kofaktörler (örn., travma, eş zamanlı infeksiyon) ile doğrudan
karşılaşmayı kolaylaştırır (dönüşüm bölgesi hakkında daha fazla bilgi için
bir sonraki bölüme, Servikal Kanser Gelişimi, bakınız)..
14
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 7. Ekzoserviks
Uterus
Endoserviks (Endoservikal kanal)
Dönüşüm bölgesi
Ekzoserviks
Vajina
Yedi veya daha fazla sayıda miyadında gebelikleri olmuş HPV’li kadınlarda
servikal kanser riskinin HPV ile infekte nullipar kadınlara göre dört kat arttığı
ve 1-2 miyadında gebelik yaşamış kadınlara göre iki kat arttığı gösterilmiştir;
risk miyadında gebelik sayısında artışla doğrusal olarak artar.
Ana Nokta
Şekil 8. Gebeliğe Göre Servikal Kanser Geliştirme Olasılık Oranı
9
8
Olasılık Oranı (OR)
7
6
5
4
3
2
1
0
1 veya 2
3 veya 4
5 veya 6
7 veya daha fazla
Gebelik Sayısı
Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı’nın (IARC) çok-merkezli bir olgu-kontrol
çalışması miyadında gebeliklerin sayısı ile bir kadının servikal kanser geliştirme riski
arasında doğrudan ilişkiyi gösterdi (Şekil 8). Yukarıdaki Şekil’de görüldüğü gibi,
nullipar kadınlarla karşılaştırıldığında en yüksek riskli kadınlar 7 veya daha fazla
miyadında gebeliği olmuş kadınlardı.
15
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ana Nokta
İlk çocuğun doğumu sırasında annenin yaşının küçük olmasının da servikal
kanser geliştirme riskini artırdığı gösterilmiştir. İlk doğum sırasında 15-19 yaşlar
arasında olan kadınların riski ilk doğumlarını 25 yaşında veya daha sonra yaşayan
kadınlara göre 2 kat daha fazladır. Adolesan çağda olgunlaşmamış sütunsu
hücrelerin varlığı ve gebelik döneminde ekzoserviks üzerindeki dönüşüm bölgesinin
uzun süre varlığını korumasının bu genç annelerde HPV ile doğrudan karşılaşmayı
artırdığı düşünülmektedir.
Oral Kontraseptiflerin Kullanımı
Ana Nokta
Bir kadının oral kontraseptifler kullanmasının servikal kanser geliştirme riskinde
anlamlı artış ile ilişkili olduğu pek çok çalışmada saptanmıştır; bu risk uzun süreli
kullanım ile güçlü biçimde bağıntılıdır. HPV karsinogenezinde oral kontraseptif
kullanımının rolüne ilişkin kanıtlar gösteren çalışmalar bu ilaçların kullanıldığı yıl
sayısının yüksekliği ile güçlü bir doz-yanıt korelasyonu tanımlamıştır; öyle ki, 5 yıl
kullanımdan sonra, bir kadının invazif servikal kanser riskinin dört kat arttığı ve
karsinom in situ riskinin üç kat arttığı gösterilmiştir. Risk artışının oral
kontraseptiflerin son kullanımından sonra geçen süre ile bağıntılı olduğu
anlaşılmaktadır ve daha yakın tarihte kullanım daha yüksek risk ile ilişkilidir.
Oral kontraseptiflerin servikal kanserin gelişimini etkileyen altta yatan mekanizması tam
olarak anlaşılamamışsa da, oral kontraseptiflerin (östrojenler ve progestogenler)
kullanımının servikal ektropion (skuamöz-sütunsu epitel birleşme yerinin yüksek riskli
HPV infeksiyonu gibi potansiyel karsinojenlere artmış maruz kalımı) insidansında artış
ile doğrudan bağıntılı olduğu gösterilmiştir. Östrojen ve progesteron proliferasyonu
artırarak da serviks hücrelerini etkileyebilir. Diğer bir olasılık, oral kontraseptiflerin
uzun süreli kullanımının bir kadının cinsel yönden daha aktif olma olasılığı ve
prezervatif kullanma olasılığının azlığı açısından dolaylı bir gösterge olarak işlev
görmesidir.
Sigara kullanımı
Ana Nokta
16
Tütün dumanı 6000’den fazla kimyasal madde içerir ve bunlardan en az 40’ının
insanlar için karsinojen olduğu bilinmektedir. Sigara kullanımının etkileri kapsamlı
biçimde incelenmiş ve skuamöz hücreli servikal kanser riski ile anlamlı ilişki
göstermiştir. Dolayısıyla, sigara kullanımı HPV infeksiyonlu kadınlarda servikal
kanser gelişimi için evrensel bir kofaktör olarak bilinmektedir.
Sigara dumanı tipik HPV-konak proteini etkileşimlerinde regülasyon bozukluğuna
yol açan oksidasyonun en güçlü indükleyicilerinden biri olarak kabul edilmektedir.
Bazı araştırmacılar tütün kullanımının konağın viral infeksiyonlara karşı etkin lokal
immün yanıt geliştirme becerisini azaltabildiğini ileri sürmektedir. Tütünde
bulunan birçok madde (nikotin dahil) sigara kullanan hastaların serviks
mukusunda belirlenmiştir. İnsan endoserviks hücrelerinin kültürlerinde yapılan in
vitro çalışmalar sigara dumanı yoğunlaşmasının bu hücrelere girerek malign
dönüşümü indüklediğini belgelemiştir. Ayrıca, sigara kullanan kişilerde servikal
HPV infeksiyonlarının sigara kullanmayanlara göre anlamlı olarak daha uzun
sürdüğü ve onkojenik bir HPV tipinden kaynaklanan infeksiyonu uzaklaştırma
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
olasılıklarının daha önce hiç sigara kullanmamış kadınlara göre daha düşük olduğu
gösterilmiştir.
İlginç bir şekilde, ne kadının sigara kullanmaya ilk başladığı yaş ne de sigara kullanımının
yoğunluğu servikal kanser ile ilişkili bulunmamıştır; ancak, sigara kullanımının süresi ve
güncel sigara kullanımının her ikisi de skuamöz hücreli karsinoma için istikrarlı
olarak daha yüksek risk ile ilişkilendirilmiştir.
Konağa Bağlı Kofaktörler
Genetik özellikler
Birinci derece yakınlarının aile öyküsünde servikal kanser olan kadınlarda şiddetli displazi
(CIN 3) ve servikste invazif skuamöz hücreli karsinoma geliştirme riski artmıştır. Hem
A.B.D. hem de Kosta Rika’da yürütülen çalışmalarda, gözlenen risk etkilenen yakının
Anne (OR = 2,4 – 3,3), kızkardeş (OR = 2,4) veya kızı (OR = 2,4) olmasından bağımsız
olarak mevcuttu. Adenokarsinomlu kadınlarda bu ilişki açık değildi.
Bağışıklık Durumu
Hücre aracılı bağışıklık HPV infeksiyonu kontrolünde ve/veya klirensinde önemli
rol oynadığından, bir kadının hücresel immün yanıtını bozan durumlar (örn. HIV,
organ transplantasyonu) persistans ve servikal kansere progresyon riskini artırır.
Ayrıca, hücresel immün sistemi potansiyel olarak bozan veya baskılayan medikal tedaviler de
servikal hastalık progresyonu ile ilişkili olabilir.
Ana Nokta
17
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Yazarın Notu: HPV ve HIV/AIDS
HPV infeksiyonu ile HIV infeksiyonu arasındaki etkileşimin altında yatan mekanizmalar
iyi tanımlanmamış olsa da, bu iki infeksiyonun eş zamanlı bulunduğu bireylerde HPV’ye
bağlı anogenital kanserlerin gelişme riskinin genel popülasyona göre daha yüksek olduğu
bilinmektedir. HIV’li kadınların eş zamanlı olarak çoklu HPV tipleri ve yüksek riskli ya da
onkojenik HPV tipleri (örn., HPV 16 ve 18) ile infekte olma olasılığı daha yüksektir.
Hem AIDS hem de servikal kanser geliştirme riski taşıyan kadınlar pek çok ortak yüksek
riskli sosyal davranışa (seks partneri sayısının yüksekliği, ilk ilişki yaşının küçük olması ve
sigara kullanımı gibi) sahiptir. HIV hücre aracılı bağışıklığı bozar ve bu, immün sistemi
baskılanmış kadının HPV infeksiyonunu uzaklaştırma becerisini ortadan kaldırarak HPV
persistansının ve kansere progresyon riskinin artmasına neden olur.
HIV’e bağlı immün supresyon erken displazilerin (CIN) gelişimi ile sürekli olarak
ilişkilendirilmiştir; ancak, immün supresyon invazif kanser riskinde artış ile açık biçimde
ilişkilendirilmemiştir. İmmün sistemi ciddi şekilde baskılanmış HIV pozitif kadınlarda
(CD4+ hücre sayısının 200x106/L’den az olması şeklinde tanımlanır) CIN riski daha
yüksektir. Dolayısıyla, HIV-pozitif kadınlarda invazif servikal kanser geliştirme riskinin
daha yüksek olması beklenebilir. 1993’de servikal kanserin AIDS’li kadınlarda teşhis
edilen en yaygın (%1.3) kanser tipi olduğunun gösterilmesinden sonra, invazif servikal
kanser Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından HIV pozitif
kadınlarda AIDS’i tanımlayan hastalık olarak sınıflandı. Ancak, birçok yakın tarihli
çalışma HIV-pozitif kadınlarda invazif servikal hastalığın artmış insidansına ilişkin tutarlı
kanıtlar göstermekte başarısız olmuştur.
HIV-negatif kadınlar ile karşılaştırıldığında, HIV’li kadınlar genellikle ilerlemiş hastalık ile
başvururlar. CIN tedavisinden sonraki 3 yıl içerisinde persistan veya tekrarlayan hastalık
HIV pozitif kadınlarda genellikle %38–62 arasında görülmektedir; bu oran HIV-negatif
kadınlarda %18’dir.
HIV-pozitif kadınlarda HIV-negatif kadınlara göre servikal kanser insidans oranları
popülasyonlar arasında farklılık gösterir. Paradoksal olarak, servikal kanser geliştirme
riski resmi tarama uygulamaları olmayan Afrika ülkeleri gibi pek çok gelişmemiş ülkede
daha düşüktür; ilerlemiş HIV’e bağlı ölümlerin bu kadınlarda servikal hastalığın invazif
kansere progresyonundan önce gerçekleştiği ileri sürülmektedir. Ancak A.B.D.’de ve
Avrupa’da servikal kanser insidansının en yüksek olduğu bölgeler doğru tarama ve tıbbi
tedaviye erişim azlığının yanı sıra enjekte edilen uyuşturucu kullanımı ve büyük şehir
merkezi grupları gibi yüksek riskli davranışları yansıtmaktadır.
18
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Dış Kaynaklı/Çevresel Kofaktörler
HSV-2
1960’larda ve 1970’lerde Herpes simplex virüsü tip 2 (HSV-2) ile infeksiyon (Modül 2,
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklara Giriş kısmına bakınız) servikal kanserde muhtemel
etiyoloji olarak kuşkuları üzerinde toplamıştı. Ancak, servikal kanser hücrelerinde HPV
DNA’sının saptanmasının ardından bilim adamları HSV-2 ile infeksiyonun HPV ile
infekte serviks dokusunda hücre mutasyonlarına yol açtığı ve kansere progresyonu
artırdığı hipotezini ileri sürdüler. O zamandan bu yana birçok çalışma invazif servikal
kanserin etiyolojisinde HSV-2 infeksiyonunun rolünü inceledi ve genital HSV-2 ile
infeksiyonun HPV replikasyonunu artırarak ve/veya HPV DNA’sının konak hücrelerine
girmesine yol açarak bir kadının kanser geliştirme riskini orta düzeyde artırmak için HPV
ile birlikte hareket edebileceğini ileri sürdü.
Ana Nokta
HPV gibi HSV-2’nin de skuamöz-sütunsu epitel birleşme bölgesinde (servikal
kanserlerin çoğunun oluştuğu yer) bulunan servikal skuamöz epitel hücrelerini işgal ettiği
saptanmıştır. HSV-2 infeksiyonundan kaynaklanan lezyonların serviks mukozasının
bütünlüğünü bozduğu ve HPV’nin bazal hücre tabakasına girişini kolaylaştırdığı
düşünülmektedir. Ayrıca, herpetik infeksiyonlar vücuttaki T-yardımcı hücre aracılı
immün yanıtı baskılama potansiyeli taşıyan ve dolayısıyla konağın HPV’ye karşı etkin
immün yanıt geliştirme becerisini önleyen inflamatuvar reaksiyonları indükleyebilir.
Chlamydia trachomatis
1970’lerde elde edilen klinik veriler Chlamydia trachomatis’e bağlı genital infeksiyon ile
atipik serviks değişiklikleri ve aynı zamanda invazif servikal kanser arasında bir ilişki
olduğunu göstermiştir. Daha yakın tarihli epidemiyolojik veriler eş zamanlı C. trachomatis
infeksiyonunun yüksek riskli HPV tiplerinin persistansı ile bağımsız biçimde ilişkili
olduğunu (OR = 2.1) göstermektedir. Klamidya infeksiyonu kronik serviks
inflamasyonu (servisit) ve pelvik inflamatuvar hastalığına (PID) yol açabilir (Modül 2,
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklara Giriş kısmına bakınız). C. trachomatis tedavi edilmediğinde
asemptomatik olarak varlığını koruma becerisine sahiptir ve kronik inflamasyon ve
metaplaziyi indükleyebilir. C. trachomatis ile indüklenen kronik inflamasyon HPV
infeksiyonlarını ortadan kaldırma becerisini bozabilir ve dolayısıyla persistans ve invazif
kansere progresyon olasılığını artırabilir.
Ana Nokta
Diyet / Beslenme Durumu
C vitamini, folat ve karotenoidlerin (örn, beta-karoten veya A vitamini) düşük serum
düzeylerinin invazif servikal kanser riskini artırmada rol oynadığı ileri sürülmüştür.
Beta-karoten ve E vitamininin azalmış serum düzeylerinin CIN ve invazif servikal
kanser riski ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir. Bu ilişkiye rağmen, klinik çalışmalar
besin katkılarının kullanımının kendi başına kansere progresyonu değiştirdiği veya
etkilediğine ilişkin açık kanıtlar göstermemiştir.
Ana Nokta
19
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ana Noktalar
• Servikal kanser gelişiminde primer risk faktörü olan HPV
infeksiyonu birçok davranışsal, ekzojen/çevresel ve konağa
bağlı kofaktör ile ilişkilendirilmiştir.
• Servikal kanser gelişimi ile tutarlı biçimde ilişkili davranışsal
Risk faktörleri ilk ilişkinin erken yaşta yaşanması ve yaşam
boyu ilişkiye girilen seks partneri sayısının fazlalığını içerir.
• Bir kadının servikal kanser geliştirme riski kendi cinsel
davranışı kadar erkek partnerinin cinsel davranışı ile de
öngörülebilir.
• Yüksek doğum sayısı endojen hormonların düzeylerini
artırarak ve ekzoserviksteki dönüşüm bölgesini yıllarca
devam ettirerek HPV, travma ve/veya diğer eş zamanlı cinsel
yolla bulaşan infeksiyonlar ile daha doğrudan karşılaşmayı
kolaylaştırır.
• Miyadında doğumları olmuş, HPV ile infekte kadınların servikal
kanser geliştirme riski her ardışık miyadında doğum ile doğrusal
olarak artar ve genç anne yaşı ile de ilişkilidir.
• Oral kontraseptiflerin uzun süreli kullanımı servikal kanser
riskinde artış ile ilişkilidir.
• Sigara kullanımı HPV infeksiyonlu kadınlarda servikal kanser
gelişimi için evrensel bir kofaktör olarak kabul edilir.
• Eş zamanlı HIV ve HPV infeksiyonu olan kadınlar servikal
prekanserler geliştirme bakımından genel popülâsyona göre
artmış risk taşırlar.
• Herpes simplex virüs tip 2 (HSV–2) ve genital Chlamydia trachomatis
gibi cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar (CYBH) ile oluşan kronik
inflamasyon HPV’nin edinilmesi, persistansı ve progresyonu riskinde
artış ile ilişkilidir.
• Beta-karoten ve E vitamininin azalmış serum düzeylerinin CIN
ve invazif servikal kanser riskiyle ters orantılı olduğu gösterilmiştir.
20
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Bölüm 1.01
Sınama Soruları
Tüm doğru yanıtları işaretleyiniz.
1. HPV infeksiyonu ile birlikte, aşağıdaki risk faktörleri servikal kanser
patogenezinden sorumlu tutulmuştur.
__ İlk cinsel ilişkinin 17 yaşında yaşanması
__ Yaşam boyunca çok sayıda seks partnerine sahip olmak
__ Sünnet edilmiş bir erkek seks partnerine sahip olmak
__ Anne yaşının büyük olması (>25 yaş)
__ Çok sayıda miyadında gebelik
__ Oral kontraseptiflerin 5 yıl veya daha uzun süre kullanılması
__ Uzun yıllar sigara kullanımı
__ Bozulmuş hücre aracılı bağışıklık
__ Herpes zoster infeksiyonu
__ İnsan immün yetmezlik virüsü (hıv) ile infeksiyon
__ Genital chlamydia trachomatis infeksiyonu
__ Yüksek serum beta-karoten ve e vitamini düzeyleri
2. Doğru m u , yanlış mı?:
__ Sünnet erkekleri HPV infeksiyonun kronik taşıyıcıları olmaya karşı korumaya
yardımcı olur ve bunun sonucunda eşlerinin veya partnerlerinin servikal
kanser geliştirme risklerini azaltır.
__ Annenin ilk çocuğunu doğurma yaşının küçük olmasının o kadının servikal
kanser geliştirme riskini artırdığı gösterilmiştir.
__ Bir kadının sigara kullanmaya ilk başladığı yaş ve sigara kullanma
yoğunluğunun her ikisi de skuamöz hücreli karsinoma için istikrarlı
olarak daha yüksek risk ile ilişkilendirilmiştir.
__ HIV-pozitif kadınlarda servikal kansere progresyon riski HIV-negatif
kadınlara göre daha yüksektir.
__ Birinci derece yakınlarının aile öyküsünde servikal kanser olan kadınlarda
serviks adenokarsinomu geliştirme riskinde artış gözlenmiştir.
21
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
22
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
III. Servikal Kanserin Gelişimi
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• Skuamöz-sütunsu epitel birleşme yerini ve dönüşüm bölgesini
tanımlamak ve bunların anlamlılığını açıklamak
• Yaşamın farklı evrelerinde dönüşüm bölgesinin gelişimini ve
değişiklikleri açıklamak
• Genel olarak kanser gelişimine katkıda bulunan 3 ana
etiyolojik kategoriyi tanımlamak
• CIN’in doğal öyküsünü anlatmak
• Servikal kanserin yaşa spesifik insidans oranlarını anlatmak
• Servikal kanserin en yaygın tiplerini ve her bir kanser tipi ile
ilişkili HPV tiplerini açıklamak
Serviks Anatomisi
Uterus kadın pelvisinde mesane ile rektum arasında yer alan içi boş, kaslı, armut
şeklinde bir organdır. Uterusun ana fonksiyonu gebelik döneminde gelişmekte olan
fetusun varlığını korumaktır. Genellikle uterus boynu olarak adlandırılan serviks
uterusun vajinaya açılan alt kısmıdır.
Şekil 9. Kadın Anatomisi
Uterus fundusu
Fallop tüpü
Over
Uterus gövdesi
Uterus kavitesi
Serviks
Vajina
23
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Skuamöz-sütunsu epitel birleşme yeri (SSEB)
Ana Nokta
Serviks skuamöz epitel (ekzoserviks veya serviksin vajinaya komşu olan kısmını örter)
ve sütunsu (kolumnar) epitelden (uterus gövdesine en yakın bölüm olan endoservikal
kanalı çevreler) oluşur. Bu epitellerin birleştikleri noktaya skuamöz-sütunsu epitel
birleşme yeri (SSEB) adı verilir. SSEB hormonal stimülasyona yanıt olarak ve püberte,
gebelik ve menopozu içeren üreme evrelerinde sıklıkla değişen hızlı hücre döngüsünün
gerçekleştiği bir bölgedir. (Şekil 10). Orijinal SSEB yenidoğanların endoserviksinde
görülür. Üreme çağındaki kadınlarda SSEB ekzoservikse hareket eder ve sütunsu epitel
hücrelerini vajinanın alışık olmadıkları asidik ortamına maruz bırakarak skuamöz
metaplazisi sürecini başlatır. Son olarak, menopoz sırasında servikal epitel azalan
hormon düzeylerine yanıt olarak tekrar değiştiğinde SSEB endoservikal kanal
içerisinde geri çekilmeye başlar; bunun sonucunda SSEB’nin görülmesi ve Pap testi
sırasında yeterli örnek alınması güçleşir.
Dönüşüm (Transformasyon) Bölgesi
Ana Nokta
Ana Nokta
Servikal skuamöz metaplazisi bir hücre tipinin yerini başka bir olgun hücre tipinin
alması olarak tanımlanır. Sütunsu epitelin yerini yeni metaplastik skuamöz epitelin
aldığı serviks bölgesi “dönüşüm bölgesi” olarak adlandırılır. Dönüşüm bölgesinde,
orijinal ve güncel skuamöz-sütunsu epitel birleşme yerleri arasındaki bölge, sadece
skuamöz metaplazi süreci değil, aynı zamanda ve daha önemli olarak skuamöz hücre
karsinomunun prekürsör lezyonları gelişir.
Fetal gelişim sırasında skuamöz epitel vajinanın tamamını ve aynı zamanda
ekzoserviksi kaplar. Doğumda ve prepubertal kızlarda (menarş öncesi), SSEB
eksternal os (vajinaya açılan yer) ve kanalı çevreleyen sütunsu epitel hücrelerinde yer
alır. Püberte sırasında gelişen uterusun ağırlığı sütunsu epitelin dışa doğru
dönmesine (eversiyon) neden olur; böylece olgunlaşmamış sütunsu hücreler
menarştan sonra ve üreme yılları boyunca ekzoserviksin büyük bölümünü kaplar.
Dönüşüm bölgesi olgunlaşmamış sütunsu hücrelerin yerini yeni olgun metaplastik
epitelin dereceli olarak aldığı sürecin gerçekleştiği serviks bölgesidir. Bu süreç kadın
hormonu östrojene büyük oranda bağımlıdır. Premenopozal kadınlarda dönüşüm
bölgesi tamamen ekzoserviks üzerinde bulunur. Menopozdan sonra serviks, östrojen
düzeyleri azaldıkça küçülür. Bunun sonucunda, dönüşüm bölgesi başlangıçta kısmen ve
sonra tamamıyla endoservikal kanal içerisine geçebilir (Şekil 10).
24
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 10. Dönüşüm Bölgesi ve Skuamöz-Sütunsu Epitel Birleşim Yeri (SSEB)
Yenidoğanlar (Puberteden Önce)
Sütunsu
epitel
orijinal SSEB
skuamöz
epitel
Puberteden Sonra (Erken Üreme Dönemi)
orijinal SSEB
Sütunsu
epitel
Orta-Geç Üreme Dönemi (30’larındaki bir kadın)
yeni SSEB
orijinal SSEB
dönüşüm
bölgesi
Menopoz Sonrası
yeni SSEB
dönüşüm
bölgesi
orijinal
SSEB
25
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Kanser
Kanser vücudun herhangi bir yerinde anormal hücrelerin kontrolsüz
büyümesinden kaynaklanır. Bu anormal hücreler normal vücut dokusunu işgal
eden kitle veya malign tümör oluşumuna yol açarlar. Ayrıca kan dolaşımı ve
lenfatik sistem yoluyla vücudun diğer bölgelerine de potansiyel olarak
yayılabilirler.
Ana Nokta
Kanser sıklıkla belirgin bir neden olmaksızın gelişen bir hastalık olarak görülse de,
birçok bilimsel çalışma kanserin gelişimine katkıda bulunan üç ana etiyolojik
kategorinin varlığını ortaya çıkarmıştır:
•
•
•
Kimyasal maddeler (örn., sigara kullanımı veya besinlerin alımı yoluyla)
Radyasyon
Mikroorganizmalar (örn., bakteriler, virüsler veya parazitler)
Tüm dünyada her yıl tanı koyulan yaklaşık 1.2–1.5 milyon (%15) yeni kanser
olgusunda daha önceden bir infeksiyon geçirildiği saptanmıştır; bu infeksiyonlar
çoğunlukla viral (%11), bazen bakteriyel (%4) ve nadiren paraziterdir (%0.1). Kanserin
viral nedenleri arasında en iyi bilinenler HPV, hepatit B ve hepatit C’dir.
Servikal Kanser
Ana Nokta
Ana Nokta
Servikal kanser uterusun serviks adı verilen boyun bölgesinde veya alt kısmında gelişir.
Servikal kanserlerin yaklaşık %70–75’i serviksi kaplayan yassılaşmış veya “skuamöz”
hücrelerde (ekzoserviks) ortaya çıkar; dolayısıyla “skuamöz hücreli karsinoma” terimi
kullanılır. Servikal kanserlerin yaklaşık %15–25’i adenokarsinomlardır; bunlar uterusa
uzanan servikal kanalın (endoserviks) glandular, mukus salgılayan hücrelerinde ortaya
çıkar. Geri kalan %5–10’u mikst adenoskuamöz karsinomlardır (hem skuamöz epitel
hem de glandular unsurları içerir).
Displazi Gelişimi
Normal hücre bölünmesinin aşırı hızlanması sonucunda normalden fazla sayıda
hücrenin oluştuğu duruma “hiperplazi” adı verilir. Doku içerisinde bulunan
hücrelerin normal yapısı ve düzenli yerleşimlerinde değişiklik olmamasına karşın,
hiperplazi normal dokularda aşırı büyüme ile karakterizedir (bkz. Şekil 11). Bu benign
durum genellikle irite edici bir stimulusa yanıt olarak ortaya çıkar ve potansiyel olarak
geri dönüşlüdür.
Ana Nokta
Kanserin erken gelişim aşamasında, hücre bölünmesi ile hücre kaybı arasındaki
denge bozulur ve bunun sonucunda anormal tipte aşırı hücre büyümesi veya
“displazi” gerçekleşir. Displazi ile ilişkili hücre değişiklikleri hem yapısal hem de
davranışsal bakımdan genellikle normale döner; ancak yıllar içinde potansiyel olarak
malign hale gelebilir. Şiddetine bağlı olarak displazi özellikle genç kadınlarda
tedavisiz ortadan kalkabilir. Ancak tedavi edilmediğinde, en şiddetli displazi
olguları “karsinoma in situ” (CIS) adı verilen erken kansere ilerler. Latince in
situ terimi “yerinde” anlamına gelir ve karsinoma in situ terimi orijinal
yerlerinde kalan (servikal kanserde bazal membran üzerinde bulunan epitel),
yayılmamış hücrelerin kontrolsüz çoğalmasını ifade eder.
26
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Karsinoma in situ invazif kansere ilerleyebilir. Kanser civarındaki dokuya sadece 2-3
milimetre (mm) yayılmışsa ve lenf kanallarına ya da kan damarlarına yayılmamışsa
“mikroinvazif ” olarak adlandırılır. Displazinin CIS veya mikroinvazif kansere ilerlemesi
uzun yıllar alabilir; ancak bu süreç bir kez başladığında kanser yakındaki dokulara veya
diğer organlara (mesane, barsaklar, karaciğer veya akciğerler) hızla yayılabilir
(bkz. Şekil 11).
Ana nokta
Şekil 11. Hücrelerin Kansere Progresyonu
Normal
Hiperplazi
Hafif
displazi
(CIN 1)
Karsinoma in situ
(şiddetli displazi)
(CIN 3)
İnvazif
kanser
Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) patologlar tarafından bir serviks dokusu biyopsi
örneğini incelerken displazi şiddetini sınıflamak için kullanılan bir terimdir. Neoplazi
hücrelerin anormal çoğalması anlamına gelir. CIN terimi ile birlikte bir rakam (1, 2 veya
3) serviksin epitel cidar kalınlığının ne kadarının anormal hücre içerdiğini tarif eder. CIN
düşük evreden (hafif displazi) CIN 1 ve yüksek evreye (şiddetli displazi) CIN 3’e kadar
uzanabilir (bkz. Şekil 11). CIN 3 hem prekanseröz lezyonları hem de karsinoma in situyu
içerir. Her yıl 1 milyon kadına CIN 1 lezyonları tanısı koyulurken, 500,000 kadına CIN
2/3 tanısı koyulur.
Ana Nokta
Ana Nokta
27
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Olguların çoğunda, CIN’in dönüşüm bölgesinde ilerleyen SSEB’de tek bir odaktan
kaynaklandığına inanılmaktadır. Serviksin anterior bölgesinde CIN gelişme olasılığı
posterior bölgeye göre iki kat daha yüksektir ve CIN nadiren lateral açılardan
kaynaklanır (Şekil 12). CIN oluştuktan sonra dönüşüm bölgesinin tamamı boyunca
yatay olarak ilerleyebilir; ancak genellikle orijinal skuamöz epitelin yerini almaz.
Şekil 12. Servikste CIN’in Potansiyel Lokalizasyonu
anterior
bölge
lateral açılar
posterior
bölge
CIN’in Doğal Öyküsü ve Servikal Kanser
HPV klirensi ilk infeksiyon bölgesinde ölçülebilir HPV DNA’sının yokluğu olarak
tanımlanır. Yüksek riskli HPV’lere bağlı infeksiyonların yaklaşık %90’ı benign bir seyir
izler ve 2 yıl içerisinde en duyarlı DNA saptama yöntemleriyle bile saptanamayacak
hale gelir. Yüksek riskli HPV ile infekte olan çok az sayıda kadında en sonunda CIN 3
veya daha kötü hastalık gelişir. Tablo 1’de gösterildiği gibi, CIN 1 lezyonlarının yaklaşık
%57’si müdahale edilmeksizin spontan olarak gerilerken, CIN 2/3 lezyonlarının uygun
biçimde tedavi edilmediğinde persistans gösterme ve invazif servikal kansere ilerleme
olasılığı daha yüksektir.
Tablo 1. CIN’in Doğal Öyküsü
Regresyon
Persistans
CIS’e
Progresyon
İnvazyona
Progresyon
CIN 1
%57
%32
%11
%1
CIN 2
%43
%35
%22
%5
CIN 3
%32
~%56
–
~%12
Oster AG. Int J Gyn Path 1993;12:186’dan uyarlanmıştır.
64 çalışma, 274 karsinom, 15,473 CIN olgusu
İzlem: <1-12 yıl
Modül 2’de anlatıldığı gibi, en yüksek HPV infeksiyon oranı (yüksek riskli tipler dahil)
tipik olarak 30 yaşın altındaki genç kadınlarda ortaya çıkar. Buna karşılık, invazif
servikal kanser genellikle daha ileri yaşlarda görülür (Şekil 13).
28
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 13. HPV İnfeksiyonunun Yaşa Spesifik Prevalansı ve Servikal
Kanser İnsidansı (Hollanda)
Artan % / Oran
Servikal kanserin yaşa
spesifik insidans oranı
Yüksek riskli HPV
20-30
30-40
40-50
50-60
İlerleyen Yaş (yıl)
Bosch FX ve ark. J Clin Pathol 2002;55:251’den uyarlanmıştır.
HPV Persistansı
HPV ile karşılaşmadan kanser gelişimine progresyon tipik olarak en az 10 yıl
sürer ve onkojenik HPV tiplerinin persistansına bağlıdır.
Şekil 14. HPV İnfeksiyonuna Bağlı Servikal Kanserin Doğal Öyküsü
Yıllar
Aylar
İlk
HPV
İnfeksiyonu
Devam Eden
İnfeksiyon
CIN 1
10’lu Yıllar
CIN
2/3
SERVİKAL
KANSER
HPV Persistansı
“Temizlenmiş” HPV
İnfeksiyonu
Persistans aynı HPV tipinin birkaç aydan bir yıla kadar uzanan sürede iki ya da daha çok
kez saptanması olarak tanımlanır. Konağın HPV infeksiyonuna verdiği immün
yanıtlardaki farklar persistans riskinin önemli belirleyicileridir. Diğer ilişkili faktörler yaşın
≥30 olması ve çoklu HPV tipleriyle infeksiyonu içerir. Yüksek riskli (onkojenik) HPV
tipleri ve spesifik olarak HPV tip 16 ile infekte olan kadınlarda serviksteki prekürsör
lezyonların daha uzun süre persistans ve daha hızlı progresyon gösterdiği ortaya
koyulmuştur.
Ana Nokta
29
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Servikal Kanser Tipleri
Skuamöz Hücre Karsinomu
Ana Nokta
İnvazif skuamöz hücreli karsinoma (SHK) servikal kanserlerin yaklaşık %70-75’ini
oluşturur. Skuamöz hücre karsinomları genellikle derinin dış yüzeyi (epidermis), içi boş
organların cidarı ve solunum ve sindirim kanalları gibi dokularda bulunan yassı, ince
skuamöz hücrelerde başlayan kanserlerdir. Servikal skuamöz hücre karsinomlarının
yaklaşık %90’ı ya vajinaya bakan yüzdeki skuamöz-sütunsu epitel birleşme yerinin 1
santimetre (cm) civarında ya da endoservikal kanalın biraz daha yukarısında başlar.
Skuamöz hücre karsinomları ağırlıklı hücre tipine göre tanımlanır:
• Büyük hücreli nonkeratinize (lezyonların büyük kısmını oluşturur)
• Büyük hücreli keratinize
• Küçük hücreli karsinomlar (diğer hücre tiplerine göre daha kötü prognoz
ile ilişkilidir).
Ana Nokta
HPV tip 16 skuamöz hücre karsinomlarının %50’sinden fazlasında saptanmıştır.
Adenokarsinom
Servikal adenokarsinomlar endoserviksteki glandular hücrelerden kaynaklanır ve tüm
invazif kanserlerin yaklaşık %15-25’ini oluşturur. Yaşa göre düzeltilmiş insidans oranı
serviksteki skuamöz hücreli karsinomlarla karşılaştırıldığında artıyor gibi
görünmektedir ve olguların %30 kadarı 35 yaşın altındaki kadınlarda teşhis edilir.
Servikal adenokarsinomun insidans oranlarında gözlenen relatif artış yeterli taramaya
rağmen saptama zorluğuna bağlı olabilir; lezyonların histolojik sınıflamasındaki
iyileşmeler ve aynı zamanda sitologların farkındalık düzeyindeki artış da saptama
oranındaki artıştan sorumlu olabilir.
Ana Nokta
Adenokarsinomlar genellikle büyük, kütlesel lezyonlardır ve skuamöz hücreli
karsinomlara göre tekrarlama olasılıkları daha yüksektir. Endoservikal bezlerden
kaynaklandıklarından, anatomik olarak görülmeleri daha zordur; dolayısıyla kadınlarda
hastalığın evresindeki ilerleme nedeniyle tanısı genellikle geç koyulur ve prognozu daha
kötüdür. Adenokarsinomların endoserviks dokusunda progresif olarak daha şiddetli
prekürsör değişikliklerin gelişiminden kaynaklandığı ve endoservikal
adenokarsinomların çoğunda en preinvazif form olan adenokarsinom in situ’ya (AIS)
yol açtığı düşünülmektedir. Histolojik açıdan, AIS skuamöz-sütunsu epitel birleşme
yerinde lokalizedir ve tipik olarak normal endoservikal bezlerin hizasının altına
uzanmaz. AIS’den invazif adenokarsinoma progresyon yaklaşık 13 yıl sürer.
Skuamöz hücre karsinomlarında olduğu gibi, pek çok çalışma HPV İnfeksiyonunun
servikal adenokarsinom gelişiminde önemli rol oynadığını göstermektedir. SHK’da
HPV tip 16 hakimiyetinin saptanmasına karşın, tüm adenokarsinomların yaklaşık
yarısı
30
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
HPV tip 18’e bağlı infeksiyon ile ilişkilendirilmiştir.
Anneleri gebelik döneminde dietilstilbestrol (DES) alan kadınlarla ilişkilendirilmiş olan bir
adenokarsinom tipi “clear cell” adenokarsinom olarak adlandırılır. 1972 yılından önce, DES
erken doğumları ve düşükleri önlemek için gebe kadınlarda kullanılmak üzere
reçeteleniyordu.
Adenoskuamöz Karsinom
Mikst adenoskuamöz karsinomalar servikal kanserlerin %5–10’unu oluşturur. Bu tümörler
malign skuamöz epitelyal ve glandular unsurların karışımından oluşur ve olguların büyük
kısmında izole SHK ve adenokarsinomlara göre daha kötü prognoza sahip olduğu
bilinmektedir. ‘Kollizyon tümörü’ terimi adenokarsinom ve skuamöz hücre tümörünün eş
zamanlı çapraz işgalini tarif etmek için kullanılır. Daha düşük diferansiye olmuş bir
adenokarsinom tipi ‘glassy hücreli karsinoma’dır. Bu tip lezyonun son derece agresif
progresyon hızına sahip olduğu kabul edilir ve tüm servikal kanserlerin yaklaşık %1-2’sini
oluşturur.
Diğer Malign Servikal Tümörler
Servikal olmayan metastatik tümörlerin servikse invazyonu nadirdir ancak endometriyum
(uterus cidarı), mesane ve rektumdan kaynaklanan tümörleri içerebilir.
Şekil 15. Servikal kanser
Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual,
edited by JW Sellors and R Sankaranarayanan, Lyon, France: International Agency for
Research on Kanser, 2003; izinle yayınlanmıştır.
31
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ana Noktalar
• Kanser gelişimine genel olarak katkıda bulunan üç ana etiyolojik
kategori kimyasallar, radyasyon ve mikroorganizmalardır.
• Serviks, skuamöz epitel (ekzoserviks) ve sütunsu epitelden
(endoserviks) oluşur; bunların birleştikleri nokta skuamöz-sütunsu
epitel birleşme yeri (SSEB) olarak adlandırılır.
•
Servikal “dönüşüm bölgesi” servikal prekanserlerin ve kanserlerin
çoğunlukla geliştiği bir skuamöz metaplazi bölgesidir. Serviksteki
lokalizasyonu kadının yaşamındaki hormonal değişikliklerden
etkilenir.
• Servikal kanserlerin yaklaşık %70-75’i ekzoserviksteki skuamöz
hücrelerden kaynaklanan skuamöz hücreli karsinomlardır; yaklaşık
%15-25’i endoserviksin glandular hücrelerinden kaynaklanır ve
adenokarsinomlar olarak adlandırılır.
• Servikal skuamöz hücre karsinomlarının yaklaşık %90’ı skuamözsütunsu epitel birleşme yerinin 1 cm civarında oluşur; %50’sinden
fazlası HPV 16 ile ilişkilidir.
• Adenokarsinomların anatomik olarak görülmesi daha zordur;
dolayısıyla tanı geç koyulur ve prognoz skuamöz hücre
karsinomlarına göre daha kötüdür. Tüm adenokarsinomların
yaklaşık yarısı HPV 18 infeksiyonu ile ilişkilidir.
• Displazi ile ilişkili servikal hücre değişiklikleri genellikle hem
yapısal hem de davranışsal olarak normale döner ancak yıllar
içerisinde potansiyel olarak malin hale gelebilir.
• Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) displazi şiddetini sınıflamak için
kullanılan bir terimdir ve CIN 1’den (hafif displazi) CIN 3’e (şiddetli
displazi ve CIS) kadar uzanabilir.
• A.B.D.’de her yıl 1 milyondan fazla kadına CIN 1 lezyonları tanısı
koyulur ve 500,000 kadında CIN 2/3 teşhis edilir.
• Persistans birkaç aydan bir yıla kadar değişen sürede aynı HPV
tipinin 2 veya daha çok kez saptanması olarak tanımlanır. Yüksek
riskli (onkojenik) HPV tipleri ile daha yaygındır.
• Yerinde kalan ve yayılmayan erken evreli kansere “karsinoma in
situ”veya CIS adı verilir; yakındaki dokulara sadece 2-3 mm
yayılma gösteren kanser “mikroinvazif” olarak tanımlanır.
32
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Sınama Soruları
Her terimi doğru tanım ile eşleştiriniz.
___ Orijinal yerinde kalan, yayılmamış
hücrelerin kontrolsüz çoğalması
a. Hiperplazi
b. Displazi
___ Normal hücre bölünmesinin
aşırı hızlanmasıyla ve
normalden fazla sayıda
hücrenin ortaya çıkmasıyla
kategorize edilen benign bi r
durum
c. Karsinoma in situ
d. Mikroinvazif kanser
e. CIN
f.
Adenokarsinomlar
g. Skuamöz hü cr el i karsinomlar
h. Adenoskuamöz karsinomlar
i.
Skuamöz-sütunsu epitel
birleşme yeri
j.
Dönüşüm bölgesi
___ Tipik olarak ekzoserviksin
glandular, mukus salgılayan
hücrelerinden kaynaklanan
büyük, kütlesel kanserler
___ Servikal kanser ve
prekürsörlerinin geliştiği bir
skuamöz metaplazi bölgesi
___ Malign skuamöz epitelyal ve
glandular unsurların
karışımından oluşan lezyonlar
___Patologlar
tarafından
bir
servikal doku biyopsi örneğini
incelerken displazi şiddetini
sınıflamak için kullanılan bir
terim
___ Yakındaki dokunun içerisine
birkaç milimetre yayılmış ancak
lenf kanallarına ve kan
damarlarına yayılmamış kanser
___ Normal doku düzeni ve hücrelerin
yapısındaki bozulmadan
kaynaklanan anormal tipte aşırı
hücre çoğalması
___Tipik olarak ekzoservikste
bulunan yassı, ince hücrelerden
kaynaklanan kanserler
___ Skuamöz ve sütunsu
epitellerin birleştikleri nokta
33
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
En doğru yanıtı seçiniz.
1. Aşağıdaki ifadelerden hangisi DOĞRUDUR?
a. Adenokarsinomları saptamak skuamöz hüc r e karsinomlarına göre daha
kolaydır.
b. Düşük riskli HPV tipleri yüksek riskli tiplere göre persistans ile daha sık
ilişkilidir.
c. HPV 16 serviks adenokarsinomlarının ~%50’si ile i l işk i l i d i r.
d. Servikal displazi şiddeti CIN 1 (hafif displazi) il e CIN 3 (şiddetli
displazi ve CIS) arasında değişir.
2. Tüm servikal kanserlerin %70-75’inden sorumlu olan, en yaygın servikal kanser
tipi ________________’dur.
a. Adenokarsinoma
b. Adenoskuamöz karsinoma
c. Skuamöz hücreli karsinoma
d. Glassy hücreli karsinoma
34
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
IV. Klinik Bulgular ve Evrelendirme
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• Erken ve ilerlemiş servikal hastalığın semptom ve bulgularını
tartışabilmek
• Servikal kansere ilişkin FIGO Evrelendirme Sistemini ve onun
önerilen tedaviler ve genel sağkalım oranı ile ilişkisini
anlatabilmek
Semptomlar ve Bulgular
Erken Hastalık
Servikal kanser en erken ve en tedavi edilebilir evrelerinde genellikle herhangi bir
semptoma yol açmaz. Çoğu kadın kanser ilerleyip yayılıncaya kadar klinik semptomlar
yaşamaz. Displazi ve servikal kanserin yayılmamış erken formları Pap smear ile
saptanabilir (bu modülde Servikal Kanser Taraması bölümüne bakınız). Bugün servikal
kanser tanısı koyulan kadınların büyük kısmı ya düzenli Pap smearları yaptırmayan veya
anormal smeardan sonra izlenmemiş olan kadınlardır.
Erken servikal kanserin bulguları ortaya çıktığında en yaygın olanları dereceli olarak
daha ağırlaşan ve daha uzun süren anormal vajinal kanama (özellikle menstrüel
periyodlar arasında, ilişkiden veya duştan sonra ve menopozdan sonra) ve lökoredir
(sürekli vajinal akıntı; sulu, pembe, kahverengi veya kanlı olabilir; genellikle kokuludur
ve pürülan değildir).
Ana Nokta
Ana Nokta
İlerlemiş Hastalık
İlerlemiş servikal hastalığın klinik semptomları güçsüzlük veya yorgunluk (aneminin
bir göstergesi), iştah azalması (ve sonuçta kilo kaybı), sırt veya pelvis ağrısı (sıklıkla tek
taraflı ve kalça veya uyluğa yayılan tarzda), vajinadan idrar veya feçesi tutma zorluğu
(inkontinans) (fistül oluşumunun bir göstergesi) ve kemik kırığını (metastatik
hastalığın bir göstergesi) içerir.
Ana Nokta
35
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Servikal Kanserde Evrelendirme
Ana Nokta
Uluslararası Jinekologlar ve Obstetrisyenler Federasyonu (FIGO) servikal kanseri 0 ile
IV evre arasında sınıflandıran bir sistem belirlemiştir. FIGO Evrelendirme sistemi
hekimin klinik muayenesinin yanı sıra bazı olgularda diğer prosedürleri (sistoskopi ve
proktoskopi) içerir.
Tablo 2. Uluslararası Jinekologlar ve Obstetrisyenler Federasyonu’nun
(FIGO) Servikal Kanser Evrelendirme Sistemi
Evre
Özellikler
0
Karsinoma in situ, intraepitelyal neoplazi
I
Karsinoma kesin olarak serviks ile sınırlıdır
IA
İnvazif kanser sadece mikroskop ile saptanır; tüm büyük
lezyonlar, hatta yüzeyel invazyon yapanlar evre IB
kanserlerdir; invazyon ölçülmüş stroma invazyonu ile
sınırlıdır <=5 mm derinlik ve <=7 mm genişlik
Serviks ile sınırlı klinik lezyonlar veya IA’dan büyük
preklinik lezyonlar
IB
II
III
Tahmini
4 yıllık
sağkalım*
Karsinom serviksin ötesine yayılmıştır; ancak pelvis
duvarına yayılmamıştır; karsinom vajinayı içerir ancak
yayılım alt üçte birlik kısma kadar uzanmaz
Karsinom pelvis duvarına kadar yayılmıştır veya tümör
vajinanın alt üçte birlik kısmını içerir
IIIA
Pelvis duvarına yayılım yoktur; ancak vajinanın alt üçte
birlik kısmına yayılım vardır
IIIB
Pelvis duvarına yayılım ve hidronefroz veya böbrek
fonksiyon yetersizliği ya da her ikisi vardır
IV
Karsinom pelvisin ötesine yayılmıştır veya klinik olarak
mesane ya da rektum mukozasını etkilemiştir
IVA
Komşu organlara yayılım
IVB
Uzak organlara yayılım
*önerilen tedaviden sonra
36
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
>%99
%94
%79
%39
%26
%0
Ana Noktalar
• Erken servikal kanser tipik olarak herhangi bir klinik
semptoma yol açmaz.
• Erken servikal kanser bulguları ortaya çıktığında en yaygın olanları
anormal vajinal kanama ve lökoredir.
• İlerlemiş servikal hastalığın klinik semptomları güçsüzlük veya
yorgunluk, iştah azalması, pelvis veya sırt ağrısı, idrar tutma
zorluğu ve kemik kırığını içerir.
• FIGO Evrelendirme Sistemi servikal kanseri evre 0 (karsinom in
situ) ile IV (pelvisin ötesine, komşu veya uzak organlara yayılım)
arasında sınıflar.
37
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Sınama Soruları
En doğru yanıtı seçiniz.
1. FIGO Evrelendirme sistemine göre CIN 3 (şiddetli displazi ve
karsinom in situ) Evre ______ olarak sınıflandırılır.
a. 0
b. I
c. II
d. III
e. IV
2. Pelvisin ötesine, komşu ve uzak organlara yayılan kanser Ev re ________
olarak sınıflandırılır.
a. 0
b. I
c. II
d. III
e. IV
38
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
V. Tedavi
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• Bir kadının tedavisine ve prognozuna katkıda bulunan
faktörleri tanımlamak
• Servikal kanser için önerilen birçok tedavi seçeneğini tarif etmek
• Tedaviye uzun süreli yanıt bakımından potansiyel komplikasyonları
anlatabilmek
Tedavi Seçenekleri
Bir kadının tedavi seyri ve prognozu aşağıdaki önemli faktörler ile belirlenir:
• Tümörün histolojik tipi, evresi ve büyüklüğü.
• Kadının genel fiziksel sağlığı ve yaşı.
• Cerrahi veya tedavinin potansiyel komplikasyonları (radyasyon/kemoterapi)
•
Kadının fertiliteyi koruyan tedaviler yönündeki tercihi.
Servikal kanserin tipi ve evresi bir kadının hayatta kalma şansıyla ilişkili olan en
önemli faktörlerdir. Ne yazık ki, tedavi edilmediğinde veya tedavi başarısız
olduğunda, kadınların %95’i tanıdan sonraki 2 yılda hayatını kaybeder.
Ana Nokta
Servikal kanserli hastalar için pek çok farklı tedavi tipi bulunmaktadır. Ulusal Kanser
Enstitüsü tanı sırasında kanserin evresine dayanarak servikal kansere ilişkin kılavuzlar
geliştirmiştir; bunlar bilgilenmeniz için Tablo 3’de listelenmiştir.
Ana Nokta
39
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Tablo 3. Ulusal Kanser Enstitüsünün Servikal Kanser için Önerdiği Tedavi
Seçenekleri
Tedavi
Evre
0
†
Evre
IA
LEEP, lazer cerrahisi,
kriyocerrahi
X
Konizasyon
X
X
Total histerektomi
X
X
Radikal histerektomi ile
pelvik lenfadenektomi
Evre
IB
X
Evre
IIA
X
X
X
X
Dahili + harici radyasyon
X
X
Dahili + harici radyasyon +
kemoterapi
X
X
Radikal histerektomi ile
pelvik lenfadenektomi +
radyasyon + kemoterapi
Sadece dahili radyasyon
X
Evre
IIB
Evre
III
Evre
IVA
X
X
X
Evre
IVB
X
Kemoterapi
X
Palyatif radyasyon tedavisi
X
†LEEP=loop elektrocerrahi eksizyon prosedürü
Cerrahi
Hastalığın en erken evrelerinde, servikal kanser kanserli dokunun çıkarılması (eksizyon)
veya parçalanması (ablasyon) ile yüksek düzeyde iyileştirilebilir. Kadının çocuk sahibi
olma becerisini korumak için genellikle serviks ve uterusta anlamlı hasarı önleyen tedavi
seçenekleri tercih edilir. Fertiliteyi koruyan ve aynı zamanda CIN tedavisinde kullanılan
bu prosedürler kriyocerrahi, karbon dioksit lazer ışını, LEEP (loop elektrocerrahi
eksizyon prosedürü) ve konizasyonu içerir. Ayrıca, kanser serviksin ötesine, komşu pelvik
dokulara yayıldığında histerektomi (uterus ve serviksin çıkarılması) gerekebilir.
Ablasyon Prosedürleri
Ana Nokta
Kriyocerrahi
Kriyocerrahide (kriyoterapi olarak da adlandırılır) anormal epitel ve çevresindeki 7 mm
doku aşırı soğutulmuş bir prob (kriyoprob) kullanılarak dondurulur. Nitrik oksit ve
karbon dioksit gibi gazlar probun -20 ile -30°C arasındaki ısılara soğutulması için en
yaygın biçimde kullanılan gazlardır. Normalde, bu tip bir dokunun tek bir kez
dondurulması yeterli nekroz sağlamaz; dolayısıyla bölge çözdürülür ve prosedür
tekrarlanır. Bu prosedürün avantajları görece düşük maliyeti, yaygın bulunabilirliği ve
düşük komplikasyon oranıdır. Dezavantajı birkaç hafta devam eden yoğun, kokulu
akıntıdır.
40
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Karbondioksit Lazer Işını
Karbondioksit lazer ışını kriyocerrahi kadar etkin gibi görünmektedir. Bu prosedürde
dokuda kansız kesiler oluşturmak veya yüzeydeki bir lezyonu çıkarmak için bir lazer ışını
kullanılır. Kriyocerrahide olduğu gibi, lazer cerrahisi 5-7 mm derinliğindeki dokuyu
parçalayabilmelidir. Kriyoprob ile yeterince ele geçirilemeyen daha büyük lezyonlarda ve
erişilmesi zor bölgelerde bulunan lezyonlarda özellikle kullanışlı olabilir. Karbondioksit
lazer ışını pahalıdır ve tekniğin öğrenilmesi diğer cerrahi prosedürlerine göre daha
zordur.
Ana Nokta
Eksizyon Prosedürleri
LEEP (loop elektrocerrahi eksizyon prosedürü)
Loop diatermisi olarak da bilinen LEEP’de dönüşüm bölgesi ve distal endoservikal
kanal elektrik yüklü bir tel (ince bir tel luptan elektrik akımı geçirilir) ile çıkarılır
(yakılmaz). Bu prosedürün yararı, lezyonun tamamen uzaklaştırıldığını doğrulamak ve
invazif kanseri dışlamak amacıyla çıkarılan dokunun histolojik inceleme için
korunabilmesidir; bu prosedür hem terapötik hem de tanısal işleve sahiptir.
Konizasyon
Konizasyon (eksizyonel koni biyopsisi veya koni biyopsisi olarak da adlandırılır) serviks
ve servikal kanaldan koni şekilli bir anormal doku parçasını çıkarması bakımından
terapötik ve dokunun invazif kanserin dışlanması amacıyla incelenebilmesi bakımından
tanısal değer taşır. Konizasyon CIN ve büyüklüğü <3 mm olan mikroinvazif kanserlere
müdahale etmek için kullanılır. Prosedürün primer komplikasyonları perioperatif ve
postoperatif kanamadır; semptomatik servikal stenoz ve uterus perforasyonu da olabilir.
Histerektomi
Kanser serviksin ötesine geçip uterus veya overlere yayıldığında histerektomi (uterus ve
serviksin cerrahi yolla çıkarılması) yapılır. Histerektomi abdominal insizyon (abdominal
histerektomi), vajinal insizyon (vajinal histerektomi) veya abdomende küçük
laparoskopik insizyonlar yapılarak gerçekleştirilebilir. Kadının uterusu tamamen veya
kısmen çıkarılabilir ve gerekirse, overler ve fallop tüpleri de prosedürün bir parçası
olarak çıkarılabilir. Uterus ve serviksin tamamen çıkarılmasına total histerektomi, ek
olarak çevre dokuların ve vajinanın üst kısmının da çıkarılmasına ise radikal
histerektomi adı verilir.
Ana Nokta
Ana Nokta
Ana Nokta
Eksenterasyon
Histerektomi ve radyasyon/kemoterapi başarısız olduğunda, çoklu pelvik dokuları ve
organları içeren kanserler için pelvik eksenterasyon yapılabilir. Kadınlarda pelvik
eksenterasyon serviks, vajina, overler ve çevredeki lenf düğümleri ve aynı zamanda alt
kolon, rektum ve mesanenin çıkarılmasını ve idrar ve dışkının vücut dışına atılabileceği
bir stomata (açıklık) oluşturulmasını içerir.
41
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Radyasyon Tedavisi
Ana Nokta
Çevredeki pelvik dokulara yayılmış kansere, primer tümöre ve potansiyel lokal
invazyon bölgelerine yönelik radyasyon tedavisi ile müdahale edilebilir. Radyasyon
tedavisi kanser hücrelerini parçalamak için yüksek enerjili x ışınları veya diğer
radyasyon tiplerini kullanır ve sadece hedeflenen bölgedeki hücreler etkilendiğinden
lokal tedavi olarak kabul edilir.
Harici radyasyon tedavisi kansere sıklıkla pek çok farklı yönlerden radyasyon
göndermek için vücudun dışında bulunan bir makineyi kullanır. Dahili radyasyon
tedavisi doğrudan tümöre sokulan veya kanserli dokunun yakınına yerleştirilen, iğne,
odak, tel veya kateter içerisine koyulmuş radyoaktif maddeyi kullanır.
Radyasyon hastalığın kökünü kazımak veya kontrol etmek için erken evreli kanserlerde
kullanılabilir. Genellikle tümörü küçültmek için cerrahiden önce veya kanserin nüks
etmesini önlemek için cerrahiden sonra kullanılır. Bazı olgularda cerrahi ve/veya
kemoterapi ile birlikte kullanılabilir.
Ana Nokta
Kemoterapi
Kemoterapi daha ileri evrelerdeki servikal kanserin tedavi etmek için kimyasal
maddelerin (ilaçlar) uygulanmasıdır. Bu ajanlar ya hücrelerin hızlı bölünmesini veya
çoğalmasını önleyerek ya da hücreleri tamamen parçalayarak kanserin büyümesini
durdururlar. Sistemik kemoterapi ağızdan alınan veya damara ya da kasa enjekte edilen
tek bir ilaç veya ilaç kombinasyonundan oluşur; ilaçlar kan dolaşımına girer ve vücutta
dolaşarak çoğunlukla hedeflenmiş kanser hücrelerini fakat bazen de sağlıklı hücreleri
parçalarlar. Kemoterapinin uygulanma yöntemi tedavi edilen kanserin tipi ve evresiyle
belirlenir.
Potansiyel Komplikasyonlar
Ana Nokta
Tedaviye rağmen, tedaviye daha az yanıt veren bazı servikal kanser tipleri persistans
gösterebilir. Kanser özellikle uterus ve fertiliteyi koruyan yöntemler ile tedavi edilen
kadınlarda nüks edebilir. Son olarak, bazı kadınlarda cerrahi ve/veya radyasyon
sonucunda cinsel fonksiyonda azalma ve barsak ve mesane fonksiyonlarında azalma
olabilir.
42
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ana Noktalar
• Servikal kanserin histolojik tipi ve evresi bir kadının hayatta kalma
şansının primer belirleyicileridir.
• Ulusal Kanser Enstitüsü tanı sırasındaki kanser evresine bağlı
olarak servikal kansere ilişkin kılavuzlar geliştirdi.
• Kriyocerrahi ve karbondioksit lazer ışını 5–7 mm derinliğindeki
dokuyu parçalamak için kullanılan cerrahi ablasyon tedavileridir.
• LEEP ince bir tel luptan geçirilen elektriksel akımı kullanır ve
hem tanısal hem de terapötik işlevleri gerçekleştirmek için
kullanılabilir.
• Konizasyon veya eksizyonel koni biyopsisi CIN ve CIS tedavisinde
hem tanısal hem de terapötik amaçlar için kullanılabilir.
• Kanser serviksin ötesine geçip uterus ve overlere yayıldığında
genellikle histerektomi yapılır (uterus ve serviksin cerrahi yolla
çıkarılması).
• Radyasyon tedavisi servikal kanser hücrelerini parçalamak ve
çevredeki pelvik dokulara yayılmış kansere müdahale etmek için
yüksek enerjili x ışınları veya diğer radyasyon tiplerini kullanır.
• Kemoterapi daha ileri evrelerdeki servikal kanseri ya kanser
hücrelerini tamamen parçalayarak ya da hızlı hücre bölünmesiyle
daha da fazla büyümeyi önleyerek tedavi etmek için kimyasal
maddelerin (ilaçlar) uygulanmasıdır.
• Servikal kanser tedavilerinin (cerrahi, radyasyon) potansiyel
komplikasyonları barsak ve mesane fonksiyonunda değişiklikler
ve cinsel fonksiyonda azalmayı içerir.
43
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Sınama Soruları
En uygun yanıtı seçiniz.
1. Bu tedavi tipi tümöre doğrudan sokulan veya kanserli dokunun yakınına
yerleştirilen, iğne, odak, tel veya kateter içerisine koyulan radyoaktif maddeyi içerir.
a. Lokal kemoterapi
b. Sistemik kemoterapi
c. Dahili radyasyon
d. Harici radyasyon
2. Uterus v e serviksin tamamen çıkarılmasına ____________ adı verilir; buna ek
olarak çevredeki dokuların ve vajinanın üst kısmının da çıkarılması ise
___________ olarak adlandırılır.
a. Konizasyon/ LEEP
b. Total histerektomi / radikal histerektomi
c. Total histerektomi / LEEP
d. LEEP / k onizasyon
3. Dokunun elektriksel yük taşıyan bir tel ile çıkarıldığı cerrahi prosedüre ne ad
verilir?
a. Kriyoterapi
b. Karbondioksit lazer ı şın ı
c. LEEP
d. Konizasyon
4. Kriyocerrahi veya karbondioksit lazer ışını ile çıkarılan doku, lezyonun
tam olarak uzaklaştırıldığını doğrulamak için histolojik yönden
incelenebilir.
a. Doğru
b. Yanlış
44
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
VI. Servikal Kanser Taraması
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• Pap smear tiplerini, amacını, doğruluğunu ve sınırlamalarını
anlatabilmek
• A.B.D.’deki servikal kanser taramasına ilişkin kılavuzları
anlatabilmek
• ASC (ASC-US, ASC-H), LSIL, HSIL ve AGC’nin potansiyel
ciddiyetini ayırt etmek
• Anormal sitolojik testin sonuçlarının triajında ve açıklığa
kavuşturulmasında kullanılan üç testi tanımlamak
• CIN 1 ve CIN 2/3 lezyonlarında önerilen tedaviyi tarif etmek
• Sitolojik bulgular ile histolojik evrelendirme arasındaki
ilişkiyi tarif etmek
Pap Smear
Patolog George Papanicolaou’nun ismiyle anılan Pap smear 1949’da kullanıldı ve
servikal kanser taramasında sitolojinin ilk kullanımını temsil etti. Pap smear testinin
amacı ve yararı anormal servikal hücrelerin, servikal prekanserlerin ve servikal kanserin
erken tanısı ve dolayısıyla tedavisidir. Gerçekte, servikal kanser erken saptandığında
tamamen önlenebilen ve iyileştirilebilen bir durumdur.
Ana Nokta
Pap smearlar serviksin dönüşüm bölgesindeki epitel hücrelerinde anormallikleri araştırırlar.
Pap smearda kaydedilen pek çok anormallik HPV’ye bağlı olsa da, bazı anormallikler
Herpes simplex virüsü gibi diğer infeksiyonlar, Trichomonas vaginalis infeksiyonu, fungal
organizmalar (örn., Candida türleri), inflamasyon veya intrauterin kontraseptif cihazlar ile
ilişkili hücresel değişiklikler veya atrofiye bağlı olabilir. Dönüşüm bölgesinin yüzeyel
tabakasında bulunan hücreler normal koşullarda küçülür ve epitel yüzeyinden ayrılırlar
(eksfoliyasyon). Pap smear testinin temelini bu hücreler oluşturur. Pap smearların HPV’den
kaynaklanan servikal displaziyi saptadıkları; ancak HPV’nin kendisini saptamadıklarını
kaydetmek önemlidir. Hybrid Capture II® gibi HPV testleri HPV DNA’sının varlığını
saptar (Modül 1).
45
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Pap Smear Tipleri
Ana Nokta
Pap smearlar hazırlanırken genellikle güncel olarak iki tip sitoloji örnek alımı kullanılır:
geleneksel Pap smear ve likid bazlı Pap smear (sıvı bazlı veya ince tabakaya dayalı Pap
olarak da bilinir). Hazırlanan Pap smear tipinden bağımsız olarak, genel ilke
ekzoserviks ve endoserviks hücrelerinden yeterli miktarda örnek almak ve bu hücreleri
herhangi bir anormallik yönünden incelemektir. Hücreler ilk olarak, serviksin yeterince
görülebilmesini sağlamak için spekulumun vajina içerisine yerleştirilmesiyle ve daha
sonra örnek alma aracıyla serviksten örnek toplanmasıyla alınır. Hastanın yaşına ve
anatomisine bağlı olarak, serviks hücreleri pamuklu çubuk, fırça veya spatül ile
alınabilir (ve inceleme sırasında fark edilen gözle görülebilir lezyonlara tipik olarak
biyopsi yapılır). Geleneksel Pap smearda, hücreler cam lam üzerine elle yayılır, derhal
sprey fiksatif ile yerine sabitlenir, Papanicolaou boyası ile boyanır ve sitolojik
incelemeye gönderilir.
Likid bazlı Pap smearda hücreler serviksten yukarıda anlatılan şekilde alınır ve örnek
alma aracı derhal alkol bazlı bir fiksatif içeren flakona koyulur. Kapatılan kap sitoloji
laboratuarına gönderilir ve orada özel bir makine hücreleri lama yerleştirir. Lamlar
geleneksel Pap smearda olduğu gibi boyanır ve incelenir; ancak geleneksel Pap
smearların tersine, bu hücreler homojen tekli hücre tabakasında görülür. FDA
tarafından onaylanan iki likid bazlı tek tabakalı sitoloji yöntemi PrepStain sistemi
(TriPath® Imaging Inc.) ve ThinPrep® Pap smear yöntemidir (Cytyc Corp.). İki
sistem arasında lam hazırlanması bakımından küçük farklar olsa da, hücre alımı ve
incelenmesiyle ilgili yukarıda anlatılan temel prensipler çok benzerdir.
Lamlar anormallikleri araştıran sitoloji teknisyeni veya bazen de patolog tarafından
mikroskop altında incelenir. Prekanseröz veya kanserli hücrelere özgü anormallikler
normalden birkaç kat daha büyük nukleus, nükleer/sitoplazmik alan oranında artış,
kromatin dağılımı veya nukleus şeklinde düzensizlik veya kaba granüllü kromatin ya
da yayılmış veya yoğun biçimde opak görünen kromatini içerir. Sitoloji örnekleri Şekil
16’da gösterilmektedir.
46
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 16. Pap Sitolojisi
A
B
C
Panel A – Normal sitolojili Pap. Lamın ortasında 4 skuamöz hücreden oluşan bir grup
görülmektedir. Bu hücreler sitoplazmadan zengindir, yassı- çok kenarlı şekle sahiptir ve
ortada nukleus bulunur. Panel B – Düşük evreli intraepitelyal lezyon (LSIL). Ok granüler
kromatin ve büyümüş nukleus içeren bol miktarda sitoplazmaya sahip hücreyi
göstermektedir. Nukleusun çevresindeki sitoplazmanın saydamlaşarak perinükleer bir “hale”
etkisi yarattığına dikkat ediniz. Bu duruma koilosit adı verilir ve HPV etkisini düşündürür.
Panel C – Yüksek evreli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL). Burada nukleusları daha
büyük ve nükleer/sitoplazmik alan oranları artmış bir hücre kümesi görülmektedir. Nukleus
şekil ve büyüklüğünde önemli değişkenlik vardır. Büyüklük karşılaştırması için hücre
kümesinin alt sağ tarafında bir nötrofil daire içerisine alınmıştır. Fotoğraflar Marion M. Haber,
M.D.; Drexel Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından sağlanmıştır, 400 X büyütme.
Pap Smear Tiplerinin Duyarlılığı ve Spesifitesi
Hem geleneksel hem de likid bazlı Pap smearlarda bildirilen duyarlılık, spesifite ve
pozitif öngörme değerleri görece büyük bir yelpaze içerisinde yer alır (duyarlılık ve
spesifite hakkında daha fazla bilgi için lütfen Ek 1’e bakınız). Pap smearların yayınlanmış
duyarlılık rakamları %11–99 arasında (ortalama duyarlılık %55–80) ve spesifiteleri %14–
97 arasında değişmektedir. Tüm laboratuvar testleri gibi, geleneksel Pap smearlar da
belirli sınırlamalara sahiptir.
•
Alınan örneklerin yaklaşık %8’i yeterli değildir yani örnek dönüşüm bölgesinde
gözlenen skuamöz hücrelerin yeterli miktarını içermez.
•
Hücreler lam üzerine etkin transfer edilemediğinde veya homojen ya da eşit
yayılmayıp hücre kümeleşmelerine neden olduğunda Pap smearda yalancı-negatif
sonuç elde edilebilir.
•
Kan, bakteri veya maya gibi kontaminasyon maddeleri veya hava ile temas serviks
örneğinde anormal hücrelerin saptanmasını sınırlar.
•
Son olarak, olguların küçük bir oranında prekanseröz veya kanser hücreleri
lezyonlardan yeterince alınamayabilir ve örnek alımı sırasında atlanabilir.
•
Anormal hücreler çok daha fazla sayıda normal hücre arasında (50,000–300,000)
gözden kaçırılabilir.
Geleneksel Pap smearların her birinin özellikle duyarlı olmamasına karşın, servikal
kanser insidansı ve mortalitesi bunların kullanımına bağlı olarak önemli ölçüde azalmıştır
(Epidemiyoloji bölümüne bakınız). Servikal kanserin gelişimi uzun bir doğal öyküye (yıllaron yıllar arasında) sahip olduğundan, tek bir Pap smear ile gözden kaçırılan lezyonlar
invazif kanser gelişiminden daha önceki bir zamanda sonraki Pap smearlar ile
saptanabilmektedir.
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
47
Likid bazlı Pap smearlar duyarlılığı artırmak ve geleneksel Pap smearlarda yalancı negatif
sonuç ile ilişkili durumların bazılarını önleyerek yalancı negatif oranını azaltmak için
kullanılır. Geleneksel Pap smeara göre daha pahalı olmasına karşın, tek tabaka sitolojisi örnek
yeterliliğini ve epitel hücresindeki anormalliklerin saptanmasını iyileştirir ve biyopsilerdeki
patoloji ile ilişkilendirildiklerinde displazi varlığını öngörmede anlamlı olarak daha iyidirler.
Likid bazlı Pap smearın diğer bir faydası klinisyenin HPV DNA’sı için tarama yapmak
istemesi durumunda örnekten bir kısmın saklanabilmesidir (bkz. Modül 1).
Likid bazlı Pap smear prekanseröz lezyonları saptamada geleneksel Pap smearlara göre daha
duyarlı olsa da, bu iki yöntemin spesifitesi yeterli biçimde karşılaştırılmamıştır. Buna bağlı
olarak, hem Amerikan Kanser Birliği (ACS) hem de Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji
Derneği (ACOG) tarama önerilerinde bu metodolojileri desteklemekte ve Amerika Birleşik
Devletleri Koruyucu Hizmetler Çalışma Grubu (USPSTF) yeni tarama yöntemlerinin
kullanılması lehinde veya aleyhinde bir tavsiyede bulunmamaktadır. Dolayısıyla tek bir tarama
yöntemi örnek alımı ve incelenmesinde standart hale gelmemiştir.
Servikal Kanser Taramasına İlişkin A.B.D. Kılavuzları
Ana Nokta
Kadınlar servikal kanser için zamanında ve tutarlı biçimde, uygun koşullarda tarandıklarında,
servikal anormalliklerin hastalığın neredeyse kesin olarak iyileştirilebileceği bir evrede
saptanma olasılığı vardır. A.B.D.’de servikal kanser tarama kılavuzları yayınlayan (başlama yaşı,
sıklık ve bırakma yaşı) pek çok organizasyon vardır; bunlar ACS, ACOG ve USPSTF’dir. Bu
organizasyonların kılavuzları Ek 2’de özetlenmiştir.
Genel olarak, hastaların cinsel ilişki yaşamaya başladıktan yaklaşık üç yıl sonra veya 21 yaşına
geldiklerinde (hangisi önce olursa) ilk sitoloji taramasından geçmeleri ve ardından düzenli
sitoloji taramalarından geçmeleri yönünde görüş birliği vardır. ACOG ve USPSTF 30 yaşın
altındaki kadınların yılda bir kez test yaptırmalarını önerirken, ACS iki yılda bir test
yapılmasını önerir.
Ardışık üç normal Pap testi olan 30 yaş ve üzeri kadınlarda genel konsensus 2-3 yılda bir test
yapılması ve anormal sitolojili kadınların daha sık taranması yönündedir. ACOG, Pap testi
normal ve HPV DNA testi negatif olan kadınların 3 yıl veya daha uzun aralıklarla
taranmasını da önermektedir. Daha ileri yaştaki kadınlarda servikal kanser taramasının
bırakılması, ancak kadınların yakın tarihteki yeterli taramaları normal Pap sonuçları vermişse
uygundur. Histerektomiden sonraki tarama açısından, üç kılavuzun hepsi eğer histerektomi
servikal kanser için yüksek riskli olarak sınıflananların dışındaki nedenler (örn., HIV
infeksiyonu, önceki CIN 2/3 öyküsü) için yapılmışsa taramanın bırakılabileceğini
belirtmektedir.
48
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Diğer Ülkelerdeki Kılavuzlar
İngiltere, Kanada, Finlandiya, İsveç, Hollanda, Almanya, Danimarka, Avustralya ve Yeni
Zelanda gibi gelişmiş ülkelerde ilk tarama yaşı 18-30 arasında değişir ve taramanın
bırakılma yaşı 59-64 arasındadır (Almanya’da üst yaş sınırı yoktur). Almanya’da sitoloji
testi yıllık olarak yapılır; diğer tüm ülkeler 2-5 yılda bir tarama yaparlar.
Orta gelir düzeyine sahip birçok gelişmekte olan ülke sitolojiye dayalı servikal tarama
programları başlatmışsa da, düşük gelir düzeyine sahip gelişmekte olan ülkelerde
programların uygulamaya koyulmasında zorluklar devam etmektedir. Sitolojiye dayalı test
hem teknik hem de finansal güçlükler ile karşı karşıyadır. Düşük gelir düzeyine sahip
gelişmekte olan ülkelerde yaşayan kadınlarda servikal taramaya ilişkin alternatif test
stratejisi asetik asit ile görsel incelemeyi (VIA) içerir. VIA normal koşullarda %3-5 asetik
asit ile işlemden geçirilen serviksi büyütme yapılmaksızın görsel olarak (çıplak gözle)
inceleyen bir hemşire veya başka bir sağlık görevlisi tarafından gerçekleştirilir.
Prekanseröz lezyonlar serviksin halojen lamba gibi parlak bir ışık kaynağıyla
aydınlatılmasından sonra asetik asit ile beyazlaşmış bölgelerde saptanabilir (Şekil 18b).
VIA aynı vizite ek tedavilerin yapılmasına imkan veren gerçek zamanlı bir tarama testidir
(örn., ablasyon teknikleri). VIA tarama programlarının servikal kanser insidansını
azaltmadaki etkinliği ve maliyet avantajı bilinmemektedir.
Servikal kanser taramasına ilişkin yerel kılavuzlar hakkında bilgi için lütfen Ek IV’e
bakınız.
Sitolojik Anormalliklerin Değerlendirilmesi
Sonuçların doğru ve tutarlı biçimde yorumlanmasını sağlamak için, Pap testi sonuçlarının
bildiriminde standardize edilmiş bir sistem gereklidir. Daha önceden, farklı birçok
sınıflama sistemi ve tutarsız evrelendirme skalalarının kullanımı klinisyenler ve
laborantlar arasında büyük bir kafa karışıklığı yaratmıştı. 1988’de oluşturulan ve 1991 ve
2001’de gözden geçirilen Bethesda Sistemi servikal sitoloji sonuçlarının bildirilmesinde
kullanılan terminolojiyi sınıflar.
Anormal Pap Testi Sonuçlarının Triajında Genel Kavramlar
Anormal Pap testi sonuçlarının bildirilmesinden sonra bunlarda ek değerlendirme ve
uygun hasta tedavisi için triaj (hastaların gerekli tedavi ve aciliyete göre sınıflandırılması)
gerçekleştirilir. Bu, hastaların daha şiddetli hastalık geliştirme riskine göre
sınıflandırılmalarına yardımcı olur. Epitelyal hücre anormallikleri aşağıdaki terminoloji
kullanılarak sınıflandırılır (Terimlerin ayrıntılı tanımları için Sözlük’e bakınız):
49
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
•
•
•
•
•
•
•
Atipik Skuamöz Hücreler (ASC)
Anlamlılığı Bilinmeyen Atipik Skuamöz Hücreler (ASC-US)
Atipik Skuamöz Hücreler; HSIL dışlanamıyor (ASC-H)
Skuamöz İntraepitelyal Lezyon (SIL)
Düşük Evreli Skuamöz İntraepitelyal Lezyon (LSIL)
Yüksek Evreli Skuamöz İntraepitelyal Lezyon (HSIL)
Skuamöz Hücreli Karsinoma (SCC)
•
•
•
•
Atipik Glandular Hücreler (AGC)
Atipik Glandular Hücreler; Neoplastik Lehine (AGC, neoplastik lehine)
Adenokarsinoma in situ (AIS)
Adenokarsinoma
LSIL genellikle geçici bir HPV infeksiyonundan kaynaklanır ve/veya hafif displazi veya
CIN 1 ile ilişkilidir. Buna karşılık, HSIL daha çok persistan infeksiyon ile ilişkilidir ve orta
(CIN 2) veya şiddetli displazi ve/veya karsinom in situ (CIN 3)’e progresyon riski daha
yüksektir. Beklendiği gibi, HSIL sıklıkla yüksek riskli bir HPV tipine bağlı infeksiyondan
kaynaklanır. Ancak, belki de şaşırtıcı biçimde, LSIL’nin >%75’i düşük riskli HPV
tiplerinden çok yüksek riskli HPV tiplerinden kaynaklanır. Önemli sayıda kadın ek
değerlendirme gerektiren anormal ve/veya kuşkulu Pap smearları [örn., anlamlılığı
bilinmeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US)] olan kadınlar şeklinde sınıflandırılır. Şekil
17, A.B.D.’de servikal kanser taramasının yıllık dağılımını göstermektedir.
Şekil 17. A.B.D.’de Yıllık Servikal Kanser Taramasının Ayrıntılı Sonuçları
Pap Testleri
~55 milyon
Normal
~45,000,000
ASC-US
~3,000,000
Anormal
LSIL ~1,375,000
HSIL ~330,000
Kanser ~10,500
Ölümler ~3,900
Schiffman M, Arch Path Lab Med, 2003; 127:946.
Sitoloji sonuçlarının pozitif veya negatif bir sonuca değil, gözlenen anormalliğin
derecesine (örn., ASC-US’dan kansere kadar) dayandığını kaydetmek önemlidir. Kuşkulu
sonuçlar anlamlı ölçüde kaygı, ek testler ve tıbbi prosedürler, çok sayıda hekim ziyareti ve
fazladan maliyete neden olabilir. Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği
(ASCCP) Bethesda Sisteminde tarif edilen servikal sitoloji anormallikleri olan kadınların
tedavisi için konsensus kılavuzları geliştirmiştir. Tablo 4’de görüldüğü gibi, bu kadınların
tedavilerinde kullanılan testler ve sitolojik anormalliklerin başlangıçtaki triajı bu
kılavuzlara dayanmaktadır.
50
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Tablo 4. Sitoloji Sonuçlarının Bethesda Sınıflaması ve Önerilen Triaj
Bethesda Sınıflaması
Sitoloji
Sonucu
Spesifik
Bulgu
Triaj
Notlar
Normal yaşa uygun
servikal tarama
Potansiyel sonuçlar inflamasyon,
Herpes simplex virüsü,
Trichomonas vaginalis,
İnfeksiyona veya fungal
organizmaların varlığına bağlı
hücresel değişiklikleri içerir.
• ASC-US
• Sitoloji 4-6 ayda
tekrarlanır
• HPV DNA testi
• Kolposkopi
ASC-US ASC’nin %90-95’ini
oluşturur; ASC-US’nin %50’si
HPV pozitiftir, olguların %1-5’i
CIN 3 lezyonlarını temsil eder
• ASC-H
(HSIL
dışlanamıyor)
Kolposkopi
ASC-H ASC’nin % 5-10’unu
oluşturur; %70-80’i HPV pozitiftir,
olguların %20-25’i CIN 3
lezyonlarını temsil eder.
• LSIL
Adolesanlar dışında
kolposkopi
(bkz. sonraki sayfa)
Genellikle geçici HPV
infeksiyonundan kaynaklanır
ve/veya hafif displazi (CIN 1) ile
ilişkilidir.
• HSIL
Kolposkopi
Genellikle persistan HPV
infeksiyonu ile ilişkilidir ve orta
(CIN 2) veya şiddetli displazi
ve/veya karsinoma in situya
(CIN 3) progresyon riski daha
yüksektir
Skuamöz
hücreli karsinoma
Jinekolojik onkoloğa sevk
İntraepitelyal Lezyon
veya Malignite için
Negatif
Skuamöz hücre
anormallikleri
Glandular hücre
anormallikleri
Pap smearların AGC gibi
glandular hücre anormalliklerini
saptama etkinliği skuamöz hücre
anormalliklerindeki etkinlikten
daha azdır. HPV-18 glandular
hücre anormalliklerinde skuamöz
hücreye göre çok daha yaygındır.
• AGC
Kolposkopi
AIS’ye ilerleyebilen kuşkulu
sonuç; ASC’ye göre altta yatan
yüksek evreli hastalık yüzdesi
daha yüksektir
• AGC, neoplastik
lehine
Kolposkopi
AIS’yi düşündürür ancak kesin
tanı yoktur
• AIS
Kolposkopi
İnvazif endoservikal
adenokarsinomların çoğunda
prekürsör;
AIS’nin %40-70’i HSIL’dir
• Adenokarsinoma
Jinekolojik onkoloğa sevk
51
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ana Nokta
Ana Nokta
Tablo 4’de özetlendiği gibi, Pap testi yaptıran hastaların triajı anormalliğin şiddetine
bağlıdır. Diyelim ki, HSIL’ye ait bir sitolojik sonuç çok yüksek spesifiteye sahiptir ve
sonucun açıklığa kavuşturulması için ek testler gerektirmez; buna bağlı olarak hasta
doğrudan kolposkopi yapılmak üzere sevk edilecektir. Ancak ASC- US durumunda triaj
Pap smear tekrarını, HPV DNA testini (yüksek riskli HPV tipleri için) veya kolposkopiyi
içerebilir. Bunların tümü kabul edilebilir alternatiflerdir ve tümü avantaj ve dezavantajlara
sahiptir.
•
Sitolojinin tekrarlanması pek çok kadın için tanıdık ve rutin olma avantajına sahiptir;
dezavantajı ise CIN 2/3’ü saptamadaki görece düşük duyarlılığıdır.
•
Kolposkopi CIN 2 veya CIN 3 gibi daha ciddi bir durumun olup olmadığını derhal
saptama avantajına sahiptir; dezavantajları prosedürün rahatsızlık vermesi, pahalı
olması ve klinisyen açısından özel eğitim gerektirmesidir (daha detaylı bilgi için bu
modülde Potansiyel Biyopsili Kolposkopi böümüne bakınız).
•
ASCUS/LSIL Triaj Çalışması (aşağıya ve Ek 3’e bakınız) HPV testinin ASC-US
triajında en yararlı olduğunu saptadı. HPV testi hakkında ek bilgi aşağıda
verilmektedir; HC-2 ve PCR’ye dayalı testler hakkında detaylı bilgi Modül 1’de
anlatılmıştır.
Dolayısıyla, kolposkopik inceleme ve potansiyel biyopsi için sevk ASC-US tedavisinde
bir seçenektir ancak ASC-H, LSIL, HSIL, AGC ve neoplastik lehine AGC’li kadınlarda
öneri niteliği taşır.
Derhal kolposkopiye sevkin bilinen bir istisnası adolesanlardaki LSIL ile ilgilidir. LSIL bu
hasta popülasyonunda genellikle geçici olduğundan, kabul edilebilir alternatifler
sitolojinin 6. ve 12. ayda tekrarlanmasını veya 12. ayda HPV DNA testi yapılmasını içerir.
HPV Testi
HPV DNA testinin yararı ASC-US/LSIL Triaj Çalışmasında (ALTS) incelendi. Bu
çalışma ASC-US’li kadınları 3 değerlendirme stratejisinden 1’ine randomize etti: derhal
kolposkopi, HC2 testinin HPV DNA sonuçlarına dayanarak triaj ve kolposkopi veya
sitoloji tekrarı. Çalışma ASC-US’li çok sayıda kadında HPV DNA testinin derhal yapılan
kolposkopi veya seri Pap testlerine göre daha etkin bir strateji olduğunu belirledi. HPV
DNA testinin LSIL’li kadınların tedavisinde yararlı olmadığı saptandı çünkü LSIL yüksek
riskli HPV tipleri ile yüksek düzeyde ilişkiliydi (>%80 pozitif). Bu çalışmanın detayları Ek
III’de verilmektedir.
Yüksek riskli HPV tipleri için HPV DNA testi esas olarak ASC-US tedavisinde kullanılır.
Pap testi ile birlikte refleksif veya destekleyici şekilde yapılır:
•
Refleksif testte, HPV DNA testi başlangıçtaki Pap smear sonuçları alınıncaya
kadar yapılmaz.
52
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
•
>30 yaşındaki kadınlarda HPV DNA testi Pap smearı destekleyici olarak yapılabilir.
Bu senaryoda HPV DNA testi ilk Pap smear yapılırken gerçekleştirilir ve sitoloji
sonucunu destekler.
•
<30 yaşındaki kadınlarda, HPV DNA testi bu yaş grubunda geçici HPV
infeksiyonunun yüksek insidansı nedeniyle önerilmez.
Ana Nokta
≥30 yaşındaki kadınlarda sitoloji ve HPV DNA testinin birleştirilmesinin sonuçları çeşitli
tedavi senaryoları doğurabilir (Tablo 5).
Tablo 5. Kombine HPV DNA Testi ve Sitoloji Sonuçları
(≥30 yaşındaki kadınlarda)
Sitoloji
HPV DNA Testi
(yüksek riskli)
Önerilen Müdahale
Negatif
Negatif
3. yılda rutin tarama
Pozitif
Negatif
12. ayda sitoloji tekrarı
Pozitif
Pozitif
Kolposkopi
Negatif
Pozitif
Her iki test 12. ayda tekrarlanır
İkisi de negatif ise → 3. yılda rutin
tarama
İkisi de pozitifse → Kolposkopi
HPV negatifse, ASC-US → 12. ayda her
iki test tekrarlanır
Diğer tüm sonuçlar → Kolposkopi
Çalışmalar negatif Pap testi ile birlikte negatif HPV DNA testine sahip hastalarda
sonraki dört yıl içinde CIN 3 veya kanser geliştirme riskinin ihmal edilebilir düzeyde
olduğunu göstermiştir.
Potansiyel Biyopsili Kolposkopi
Kolposkopi serviks, vajina ve bazı durumlarda vulvanın asetik asidin (sirke) seyreltik
(%3-5) bir solüsyonunun servikse uygulanmasından sonra ışıklı büyütmeli bir cihaz
(kolposkop) ile incelenmesidir. Bu asit işlemi serviks hücrelerinin suyla dolmalarına ve
ışığı geçirmemelerine yol açar. Anormal servikal değişiklikler beyaz alanlar olarak
görülür; bölge ne kadar beyaz ise, displazi o kadar kötüdür. Dolayısıyla, servikste asetik
asit ile beyazlaşan bir bölge pozitif sonuca işaret eder. Tüm kuşkulu lezyonlara biyopsi
yapılır ve histolojik yönden incelenir.
53
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 18. Normal Serviks, Asetik Asit ile Beyazlaşmış Serviks ve
İnvazif Karsinomlu Servikste Kolposkopi
A
B
C
Kolposkopide normal serviks (Panel A), asetik asit ile beyazlaşmış serviks; ok beyazlaşan
bölgeyi gösteriyor (Panel B) ve invazif karsinomlu serviks (Panel C). Colposcopy and
Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual, edited by JW Sellors
and R Sankaranarayanan, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer,
2003, izinle yayınlanmıştır.
ASC-H ve LSIL’ın değerlendirilmesi için yapılan kolposkopiden sonra saptanan, biyopsi ile
doğrulanmış herhangi bir evredeki CIN veya kansere histolojik anormalliklere ilişkin
ASCCP kılavuzlarına uygun şekilde müdahale edilir (bkz. aşağısı). CIN bulunmazsa,
hastanın 6 ve 12. ayda Pap smearları tekrarlaması veya 12. ayda HPV DNA testi yaptırması
önerilir.
Biyopsili Kolposkopiden Sonra Histolojik
Bulguların Değerlendirilmesi
CIN’li Kadınların Tedavisine İlişkin ASCCP Kılavuzları
Histoloji dokuların ince yapısını, bileşimini ve işlevlerini inceler. Kolposkopi sırasında
biyopsi ile alınan doku örneklerinin mikroskopik analizi prekanseröz (CIN 2/3) ve
kanserli lezyonların tanısına yardımcı olabilir. Bu bölümde histolojik yönden doğrulanan
CIN’i olan kadınların tedavisi için ASCCP konsensus kılavuzları üzerinde durulacaktır.
Ana Nokta
CIN tedavisi biyopsiyi içeren kolposkopiden elde edilen histolojik sonuçlara
dayanmalıdır. CIN 1 lezyonlarının çoğu spontan olarak gerilediğinden, konservatif
tedaviyle birlikte yakın gözlemli takip mantıklı bir seçenektir ve tedavi persistans
gösteren hastalara ayrılır. CIN 2/3 lezyonlarında koni biyopsisi veya loop elektrocerrahi
eksizyon prosedürü (LEEP) gibi cerrahi ablasyon veya eksizyon tedavileri önerilir (bkz.
bu modülde Tedavi bölümü).
54
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 19. Biyopsili Kolposkopiden Sonraki Histolojik Anormalliklerin
Değerlendirilmesi
Biyopsili kolposkopi
CIN 1
Gözlem
CIN 2, CIN 3, CIS
Cerrahi eksizyon/
ablasyon prosedürü
İNVAZİF KANSER
Jinekolojik onkoloğa sevk
Biyopsi ile Doğrulanan CIN 1’li Kadınlar
CIN 1’in doğal öyküsü yüksek oranlarda spontan regresyon ve invazif kansere düşük
oranlarda progresyon ile karakterizedir. Primer tedavi ya 6. ve 12. ayda tekrarlanan sitoloji
ya da 12. ayda HPV DNA testi ile takipten oluşur. Diğer bir kabul edilebilir yaklaşım 12.
ayda tekrarlanan sitoloji ve kolposkopinin kombinasyonudur.
Biyopsi ile Doğrulanan CIN 2/3’lü Kadınlar
CIN 1’in tersine, CIN 2/3’ün histolojik tanısı regresyondan çok persistans veya progresyon
olasılığını taşır (bkz. bu modülde CIN’in Doğal Öyküsü ve Kanser). CIN 2/3’lü hastalarda
cerrahi eksizyon/ablasyon prosedürleri kabul edilebilir modalitelerdir.
CIN 2/3’de eksizyon veya ablasyon prosedürlerinin ardından, üç ardışık negatif sitoloji
elde edilinceye kadar sitoloji 4–6 ayda bir yapılmalıdır; daha sonra yıllık sitolojik taramaya
geçilebilir. Alternatif olarak, HPV DNA testi tedaviden 6 ay sonra yapılabilir. Sonuçlar
yüksek riskli HPV tipleri için pozitif olursa, kolposkopi önerilir; eğer sonuçlar negatif ise
hasta yıllık sitolojik taramaya geri dönebilir.
Adolesanlarda daha konservatif bir yaklaşım izlenebilir; çünkü bu popülasyonda HPV’ye
bağlı lezyonlar yaygın ancak invazif servikal kanser enderdir. Dolayısıyla, biyopsi ile
doğrulanan CIN 2’si olan ve takibe geleceğinden emin olunan adolesanlarda gözlem uygun
olabilir. Buna karşılık, HIV ile infekte kadınlarda CIN 2/3 nüks/persistans oranı yüksektir
ve bu kadınlarda immün supresyon düzeyi risk düzeyi ile ilişkilidir.
55
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Şekil 20. CIN 1, CIN 2 ve CIN 3’ün Histolojisi
A
B
C
Servikal intraepitelyal neoplazinin (CIN) histolojisi. Panel A CIN 1’in bir fotomikrografıdır.
Bazal tabakanın çoğunda nukleus kalabalığı ile birlikte skuamöz mukoza görülmektedir;
çok az nukleus büyümesi görülüyor. Mukozanın alt kısmı (ok) nukleus kalabalığını ve
organizasyon bozukluğunu göstermektedir. Panel B’de CIN 2 görülüyor. Mukozanın üçte
ikisini kaplayan olgunlaşmamış, organizasyonu bozulmuş skuamöz epiteli kaydediniz (ok).
Panel C CIN 3 ve CIS’i göstermektedir; burada skuamöz displazinin mukoza kalınlığının
neredeyse tamamını kapladığı görülmektedir. Ayrıca, nukleusların uzun ekseni mukoza
yüzeyine dik açılıdır; buna karşılık normal, olgunlaşan skuamöz mukozada nukleuslar
bazal tabakanın çoğu dışında yüzeye paraleldir. Fotoğraflar Marion M. Haber, M.D.;
Drexel Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından sağlanmıştır, 200 X büyütme.
Sitolojik ve Histolojik Bulgular Arasındaki Korelasyon
Belirli bir sitoloji sonucunun, kolposkopide saptanan CIN evresinin her zaman güvenilir
bir göstergesi olmadığını kaydetmek önemlidir. Örneğin, Tablo 6 farklı sitoloji sonuçları
ile biyopsili kolposkopide elde edilen CIN 2/3 histolojik bulguları arasındaki ilişkiyi
göstermektedir. Uzman sitologlar arasında bile, servikal sitoloji sonuçlarının yorumları
her zaman aynı olmamaktadır. Servikal sitoloji anormallikleri olan kadınların tedavisine
ilişkin 2001 yılı konsensus kılavuzlarında servikal sitolojide ASC saptanan bir kadında
biyopsi ile doğrulanan CIN 2/3 bulunması olasılığının %5-17 arasında olduğu bildirildi.
Benzer şekilde, sitolojik evre LSIL veya HSIL’li kadınlarda görece düşük düzeyde bir
göstergedir; servikal sitolojide LSIL saptanan kadınların %15-30’unda ve servikal
sitolojide HSIL olan kadınların %70-75’inde servikal biyopside CIN 2 veya 3 saptanır.
Aşağıdaki Tablo 6’da özetlenen bu sonuçlar anormal bir sonuç için ek testlerin
gerekliliğini vurgulamaktadır.
Tablo 6. Kolposkopide Saptanan CIN2/3 Yüzdesi ile İlişkili Sitoloji Sonuçları
Sitolojik sonuç
Kolposkopideki Yüzde CIN 2/3
ASC
5–17
LSIL
15–30
HSIL
70–75
56
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Özetle, Şekil 21 Bethesda Sınıflaması, CIN evreleri ve karşılık gelen histolojiyi genel olarak
karşılaştırmaktadır. Bu şeklin tüm sitolojik ve histolojik evreler arasında kesin (1:1) bağlantı
oluşturulmasından çok, kategoriler arasındaki ortak ilişkileri göstermeyi hedeflediğini
akılda tutmak önemlidir.
Ana Nokta
Şekil 21. Besthesda Sınıflaması, CIN Evresi ve Skuamöz İntraepitelyal
Lezyonların Karşılık Gelen Histolojisinin Karşılaştırılması
Bethesda Sınıflaması
(Sitoloji)
Servikal İntraepitelyal
Neoplazi (WHO
Histopatoloji)
Düşük evreli
skuamöz intraepitelyal lezyon
Kondiloma
CIN 1
(Hafif
displazi)
Yüksek evreli
skuamöz intra-epitelyal
lezyon
CIN 2
(Orta
displazi)
CIN 3
(Şiddetli displazi,
KİS)
İnvazif
kanser
İnvazif
kanser
Skuamöz Servikal
Epitelinin Histolojisi
CIN ve CIS’in Tedavisi
CIN ve CIS tedavisinde kullanılan güncel prosedürler cerrahi ablasyon ve cerrahi eksizyon
prosedürlerini içermektedir. Ablasyon prosedürleri anormal dokuda hasar oluşturur;
dolayısıyla ek histolojik inceleme için doku örneği sağlamazlar. Cerrahi eksizyon
prosedürleri anormal bölgeyi kesip çıkarırlar (eksizyon) ve ek histolojik inceleme için
anormal bölge korunmuş olur. Her iki prosedür tipi normalde ayakta tedavi koşullarında
uygulanır. Bu terapötik lezyonların ardından lezyonların %10 kadarı nüks eder çünkü
infekte olmuş latent hücreler persistans gösterebilir. Dolayısıyla, bir yıl süreyle yaklaşık 3
ayda bir sitolojik izlem yapılması gerekir.
Cerrahi Ablasyon Prosedürleri
Servikal ablasyon yapılmadan önce aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekir: Tatmin edici
bir kolposkopik inceleme, patolojik ve kolposkopik tanı arasında uyum, endoservikal
kanalda neoplazi bulunmaması ve servikal kanserin dışlanması. Bu prosedürler bu modülün
V. Bölümünde ele alınmaktadır. Kriyocerrahide premalign lezyonların tam iyileşme oranları
lezyonun büyüklüğünden çok lezyonun evresi (CIN 1 veya 2) ile ilişkilidir.
57
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Cerrahi Eksizyon Prosedürleri
LEEP, konizasyon ve histerektomi gibi cerrahi prosedürler CIN’li hastalarda kullanılabilir.
LEEP’nin lazer tedavisine göre avantajları maliyet azlığı, daha kısa tedavi süresi ve daha az
rahatsızlık yaratmasıdır. Buna bağlı olarak LEEP CIN 2/3’de tercih edilen tedavi haline
gelmiştir. Konizasyon endikasyonları şunlardır: sitolojik, kolposkopik ve histolojik bulgular
arasında korelasyon olmaması; pozitif bir endoservikal küretaj; endoservikal kanalda
lezyonun herhangi bir kısmının bulunması; AIS’yi ortaya koyan sitoloji veya kolposkopik
biyopsi; kolposkopik biyopside saptanan mikroinvazif skuamöz hücre karsinomu veya
sitoloji ya da kolposkopi ile varlığından kuşkulanılan ancak kolposkopi destekli biyopside
kanıtlanamayan bir invazif karsinom.
Bazı olgularda, konizasyon örneği sınırları içerisinde CIN 3 görüldüğünde, mikroinvazyon
olduğunda, hastanın izleme katılması açısından uyum azlığı olduğunda veya histerektomi
gerektiren başka jinekolojik problemler (örn, fibroidler, endometriyozis ve pelvik
inflamatuvar hastalık) CIN tedavisi için histerektomi gerekebilir.
58
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ana Noktalar
• Pap smear anormal serviks hücrelerinin, servikal
prekanserlerin ve servikal kanserin kendisinin erken
saptanmasını sağlar.
•
Geleneksel Pap smearda serviks hücreleri cam bir lam üzerinde
fiske edilir ve incelenmek üzere boyanır; sıvı bazlı Pap smearda
hücreler doğrudan fiksatif solüsyona koyulur ve daha sonra,
incelemeden önce lam üzerine tek tabaka halinde yayılır.
•
A.B.D.’de servikal kanser taramasına ilişkin kılavuzlar ilk
taramanın ne zaman başlatılması gerektiği, <30 yaşındaki ve >30
yaşındaki kadınlardaki tarama aralıkları ve taramanın ne zaman
bırakılacağı konularında öneriler içerir.
•
Anormal sitoloji test sonuçlarının triajında ve açıklığa
kavuşturulmasında kullanılan üç test sitolojinin
tekrarlanması,
HPV DNA testi ve kolposkopidir.
•
Kolposkopi daha ciddi bir durumun var olup olmadığı hakkında
en kısa sürede bilgi verme avantajına sahiptir; dezavantajları
prosedürün rahatsızlık vermesi, pahalı olması ve klinisyen
bakımından özel eğitim gerektirmesidir.
•
HPV DNA testi >30 yaşındaki kadınlarda refleksif veya
destekleyici test olarak yapılabilir.
•
CIN 1’de primer müdahale tedavisiz izlemdir.
•
CIN 2/3’ün primer tedavisi cerrahi eksizyon ve ablasyon
prosedürlerini içerir.
•
Sitolojik bulgular (LSIL ve HSIL gibi) genellikle histolojik evreler
(sırasıyla CIN 1 ve CIN 2/3 gibi) ile korelasyon gösterse de, belirli
bir sitoloji sonucu kolposkopide saptanan CIN evresini her
zaman güvenilir biçimde öngörmeyebilir.
59
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Sınama Soruları
1. Pap smearlar neyi saptar?
a. Anormal se rvik s hü cr el er i ni
b. Servikal kanser gelişmeden önce servikal prekanserleri
c. Servikal kanserin kendisini
d. Yukarıdakilerin hepsi
2. Sıvı bazlı Pap smearda oluşturulan homojen tek tabaka hücreleri sitoloji
teknisyeninin incelemesini kolaylaştıracak şekilde sergiler.
a. Doğru
b. Yanlış
3. Sıvı bazlı Pap smearlar servikal kanser tarama önerilerinde standart
haline gelmiştir.
a. Doğru
b. Yanlış
4. A.B.D.’de yayınlanan servikal kanser tarama kı l av u zl ar ı na gö re ., ilk
servikal kanser taramasına ne zaman başlanmalıdır?
a. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 3 yıl sonra veya 21 yaşından önce
b. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 2 yıl sonra veya 18 yaşından önce
c. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 3 yıl sonra veya 25 yaşından önce
d. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 3 yıl sonra veya 30 yaşından önce
5. Bazı olgularda HPV DNA testi anormal Pap smear sonuçlarının triajında
kullanılabilir.
a. Doğru
b. Yanlış
6. Aşağıdakilerden hangisi kolposkopinin bir dezavantajıdır?
a. Prosedür rahatsızlık verebilir.
b. Prosedür pahalıdır.
c. Klinisyen bakımından özel eğitim gerektirir.
d. Yukarıdakilerin hepsi.
60
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
7.
Refleksif veya destekleyici olarak kullanılan HPV DNA testi en az
yaşında olan kadınlar için önerilir.
a.
18
b. 21
c. 25
d. 30
8. ALTS HPV DNA’nın onkojenik tiplerinin test edilmesinin sitolojik test
sonucu LSIL olduğunda yararlı olduğunu saptadı.
a. Doğru
b. Yanlış
9. Tatmin edici kolposkopiye sahip CIN 1’de primer tedavi hangisidir?:
a. 6 ve 12. ayda sitoloji tekrarı
b. 12. ayda HPV DNA testi
c. 12. ayda sitoloji tekrarı vw kolposkopi
d. Yukarıdakilerin hepsi
10. CIN 2/3 tedavisinde cerrahi eksizyon veya ablasyon önerilir.
a. Doğru
b. Yanlış
11. Servikal anormalliklerde sitolojik bulgular ile histolojik evre arasında 1:1 kesin
korelasyon vardır.
a. Doğru
b. Yanlış
61
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
62
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ek I.
Duyarlılık, Spesifite, Pozitif Öngörme Değeri ve
Negatif Öngörme Değeri
Test sonucu
Hastalık Varlığı
Hastalık Yokluğu
Pozitif
Gerçek Pozitif (GP)
Yalancı Pozitif (YP)
Negatif
Yalancı Negatif (YN)
Gerçek Negatif (GN)
•
Duyarlılık (Sensitivite) pozitif test sonucuna sahip, hastalığı olan bireylerin oranıdır
(Gerçek Pozitif/Gerçek Pozitif + Yalancı Negatif). Testin hastalığı hangi sıklıkla doğru
saptadığını gösterir.
•
Spesifite negatif test sonucuna sahip, hastalığı olmayan bireylerin oranıdır (Gerçek
Negatif/Gerçek Negatif + Yalancı Pozitif). Testin hastalık yokluğunu hangi sıklıkla
doğru saptadığını gösterir.
•
Pozitif öngörme değeri pozitif test sonucu olan, hastalığa sahip bireylerin oranıdır
(Gerçek Pozitif/Gerçek Pozitif + Yalancı Pozitif). Test sonucu pozitif olduğunda
bireyin hastalığa sahip olma olasılığını gösterir.
•
Negatif öngörme değeri negatif test sonucu olan, hastalığa sahip olmayan bireylerin
oranıdır (Gerçek Negatif/Gerçek Negatif + Yalancı Negatif). Test sonucu negatif
olduğunda bireyin hastalığa sahip olmama olasılığını gösterir.
63
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ek II. Servikal Kanser Tarama
Kılavuzlarının Karşılaştırması
Amerikan
Kanser
Derneği
Amerikan
Obstetrik ve
Jinekoloji Derneği
A.B.D. Önleyici
Hizmetler Çalışma
Grubu
İlk
Tarama
Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 3 yıl sonra veya en geç
21 yaşında
Tarama
Testi
Geleneksel
ve sıvı bazlı
Pap smearlar
Geleneksel ve
sıvı bazlı Pap
smearlar
Yeni teknolojilerin
lehinde veya
aleyhinde öneri yok
<30 Yaşındaki
Kadınlar
2 yılda bir
Yılda bir test
Yılda bir test
≥30Yaşındaki
Kadınlar
3 ardışık Pap
smearları normal
olan kadınlar 2-3
yılda bir
taranabilir
Üç tarama
seçeneği:
En az 3 yılda bir
tarama
>70 yaşında, ardışık
>3 normal Pap
smearı olan ve 70
yaşından önceki 10
yıllık dönemde
hiçbir anormal
sonucu olmayan
kadınlar taramayı
bırakabilir*,+
Üst yaş sınırı yok;
tarama bırakılırsa yıllık
muayene sırasında
taramanın yeniden
başlatılmasının uygun
olup olmadığını
belirlemek amacıyla
risk faktörleri
değerlendirilmelidir
Bırakma
Yılda bir kez
servikal sitoloji
testi veya
3 ardışık negatif
servikal sitoloji test
sonuçları olan kadınlar
2-3 yılda bir
taranabilir**
veya
hem servikal sitoloji
hem de HPV DNA
testinde negatif test
sonuçları olan
kadınlar en fazla 3
yıl aralıklarla tekrar
taranmalıdır.
>65 yaşında,
istikrarlı, normal
Pap smearları olan
ve servikal kanser
için başka
açılardan yüksek
risk taşımayan
kadınlar taramayı
bırakabilir
*İn utero dietilstilbestrole (DES) maruz kalan ve/veya immün sistemi bozulmuş (insan immün
yetmezlik virüsü [HIV]-pozitif dahil) kadınlar sağlıkları makul biçimde iyi olduğu ve yaşamı
sınırlayan bir kronik durumları olmadığı sürece servikal kanser taramasına devam
etmelidirler.
+ Servikal kanser öyküsü olan kadınlar taramaya devam etmelidir.
** İmmün sistemi bozulmuş, HIV infeksiyonu olan veya in utero DES maruz kalımı olan
herhangi yaştaki kadınlarda daha sık test yapılması gerekir.
64
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Ek III. ASC-US/LSIL Triaj Çalışması (ALTS)
ALTS, ASC-US veya LSIL’i olan kadınların tedavisinde en iyi yöntemi belirleyen, Ulusal
Kanser Enstitüsü sponsorluğunda gerçekleştirilen randomize, çok-merkezli bir çalışmaydı.
ALTS’nin ASC-US tedavisini inceleyen bölümünde ≥ 18 yaşındaki 3,488 kadın üç tedavi
stratejisinden birine randomize edildi:
1. HPV testi ile birlikte pozitif ise kolposkopiye triaj
2. Derhal kolposkopi
3.
Sitoloji tekrarı ile birlikte HSIL ile kolposkopiye sevk
Kadınlar iki yıl süreyle altı ayda bir izlendiler; çalışmanın son noktası CIN 3’ün 2 yıllık
kümülatif tanısıydı.
Çalışma HPV DNA’nın onkojenik tiplerinin test edilmesinin ASC-US’nin altta yatan CIN 3
ile ne zaman ilişkili olduğunu ve kolposkopi gerektirdiğini belirlemeye yardımcı olduğunu
gösterdi. HPV’nin saptanması CIN 3’ün saptanmasında hemen yapılan kolposkopi kadar
etkindi (tek bir HPV testi CIN 3’ün %92.4’ünü belirledi) ve aynı zamanda ASC-US’li
kadınların %50’sinde duyarlılığı tehlikeye atmadan gereksiz kolposkopileri önledi. HPV’nin
saptanması seri sitolojiye göre daha fazla duyarlılık da gösterdi.
ALTS’nin LSIL tedavisini inceleyen bölümünde, LSIL’li 1,572 kadın ASC-US tedavisinde
belirtilen üç tedavi stratejisinden birine aynı izleme takvimi ve çalışma son noktasıyla
randomize edildi. Çalışma LSIL’nin yüksek riskli HPV ile yüksek düzeyde ilişkili olduğunu
gösterdi (>%80). Dolayısıyla, bu ALTS bulgusuna dayanarak HPV DNA testi ile triaj LSIL
için önerilmemektedir. Bunun yerine LSIL’de en iyi müdahale şekli kolposkopidir.
65
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
66
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Sözlük
Ablasyon
Bir bölgenin özellikle kesilerek çıkarılması veya hasara uğratılması
Adenokarsinom
Tipik olarak endoservikste bulunan glandular, mukus salgılayan
hücrelerden kaynaklanan büyük, kütlesel kanser (lezyon)
Adenokarsinoma
in situ (AIS)
Preinvazif adenokarsinom (bazal membranda
gedik açmamış)
Anemi
Kanda eritrositlerin (kırmızı kan hücreleri) veya hemoglobinin
konsantrasyonunda normalin altına düşme
Anlamlılığı Bilinmeyen
Atipik Skuamöz
Hücreler (ASC-US)
Çoğunlukla düşük evreli skuamöz intraepitelyal
lezyonları (LSIL) düşündüren skuamöz hücre
değişiklikleri
Anterior
Bir organın önünde bulunan veya ön tarafını oluşturan
Asetik asit ile
Beyazlaşma
Beyazlaşma; bu, human papillomavirüsten kaynaklanan
belirli subklinik deri veya muköz membran lezyonları asetik asit
uygulandığında geçici olarak beyaz renk aldığında gözlenir
Atipik Glandular
Hücreler (AGC)
Endoservikal adenokarsinoma in situ (AIS) veya invazif
adenokarsinomun mutlak özelliklerine
sahip olmayan endoservikal (glandular) hücre değişiklikleri
l
(
)
Atipik Glandular
Hücreler, Neoplastik
Lehine (AGC, neoplastik
lehine)
Endoservikal adenokarsinoma in situ (AIS) veya invazif
adenokarsinom tanımlamasına kantitatif veya kalitatif
yönden uymayan endoservikal (glandular) hücre
değişiklikleri
Atipik Skuamöz
Hücreler (ASC)
Skuamöz intraepitelyal lezyonları (SIL) düşündüren
ancak patologların anormal örneği doğru ve
tekrarlanabilir biçimde yorumlayamadıkları skuamöz
hücre değişiklikleri
Atipik Skuamöz
Hücreler, HSIL
(ASC-H) Dışlanamıyor
Çoğunlukla yüksek evreli skuamöz intraepitelyal
lezyonları (HSIL) düşündüren skuamöz hücre
değişiklikleri
Atrofi
Bir hücre, doku, organ veya bölgenin yıkımı veya
küçülmesi
Bethesda Sistemi
Bethesda 2001 Workshop’u tarafından geliştirilen ve
servikal sitoloji sonuçlarının bildiriminde kullanılan
terminolojiyi sınıflayan bir sistem
67
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
CD4+ hücre sayısı
T-yardımcı hücreler; bir lenfosit (beyaz kan hücresi) tipi
Displazi
Dokularda, organlarda veya hücrelerde anormal gelişme
veya büyüme
Distal
Herhangi bir referans noktasına en uzak yer
Dönüşüm bölgesi
Serviksin sütunsu epitelin yerini yeni metaplastik skuamöz
epitelin aldığı kısmı
Düşük Evreli Skuamöz
İntraepitelyal Lezyonlar
(LSIL)
Çoğunlukla hafif displazi (CIN 1) içeren ve koilositlerin
görüldüğü skuamöz hücre değişiklikleri
(Modül 2, HPV İnfeksiyonunun Doğal Öyküsü kısmına bakınız)
Eksizyon
Keserek çıkarma işlemi
Ektropion
Serviks kanalının dışarıya dönmesi ve dış osun dış
kısmında normalden daha fazla sütunsu epitel bulunması
Ekzojen
Organizmada gelişen veya organizmadan kaynaklanan
Ekzoserviks
Serviksin vajina içerisine giren kısmı; skuamöz epitel ile
çevrilidir; ektoserviks ve portio vaginalis olarak da bilinir
Endojen
Organizma içerisinde gelişen veya organizmadan kaynaklanan
veya organizma içerisindeki nedenlerden kaynaklanan
Endometriyozis
Pelvis boşluğunun çeşitli bölgelerinde endometriyuma
(uterus çeperi) benzer dokunun aşırı geliştiği bir durum
Endoservikal küretaj
Küret adı verilen kaşık şeklindeki bir alet kullanılarak
serviksin içerisinden doku çıkarılması
Endoserviks
Uterus serviksinin uterus boşluğuna açıldığı yer
Eversiyon
Dışarıya dönme
Fibroidler
Uterusta benign düz kas tümörleri; düzensiz vajinal
kanamaya neden olabilir
Fistül
Genellikle iki iç organ arasında gelişen ya da bir organın
vücudun dış yüzeyine açıldığı anormal bir pasaj veya
bağlantı
Hiperplazi
Bir doku veya organdaki hücrelerde tümör oluşumu
dışındaki anormal artış; hiperplazide doku veya organın
kütlesi artar
Histoloji
Dokuların ince yapısı, bileşimi ve fonksiyonu ile
ilgilenen anatomi dalı
Histolojik
Histoloji ile ilgili
Homojen
tekli tabaka
Benzer bileşenlerden oluşan tekli hücre tabakası
68
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
İnkontinans
Boşaltım fonksiyonlarını (dışkılama, idrara çıkma)
kontrol edememe durumu
İnsidans
Yıllık tanı oranı; her yıl belirli bir durum tanısının
koyulduğu yeni olguların sayısı
İn situ
“Doğal veya normal yerinde”; orijin bölgesiyle sınırlı olan
ve çevre dokulara invazyon yapmayan
İn vitro
“Cam içerisinde”; bir test tübünde gözlenebilen; yapay
ortamda
Karsinogenez
Karsinom (kanser) gelişimi
Karsinojenler
Kansere yol açan maddeler
Kolposkopi
Serviksin yüksek güçte ışık kaynağı ve büyütme gücüne
sahip kolposkop cihazı ile incelenmesi
Kontraseptif
Konsepsiyon (gebe kalınması) olasılığını azaltan veya
konsepsiyonu önleyen ajan
Kriyoprob
Aşırı soğuğun dokuta uygulanmasında kullanılan bir cihaz
Küretaj
Bir boşluğun duvarından veya başka bir yüzeyden kitleleri
veya diğer materyali uzaklaştırma işlemi
Laparoskopik
Laparoskop (periton boşluğunu incelemek için bu
bölgeye sokulan bir cihaz) kullanılarak gerçekleştirilen
Lateral
Vücudun veya bir yapının orta hattından uzaktaki
konum; yan taraf
Lenfatik
Lenf veya lenf damarıyla ilgili
Menarş
Menstrüasyonun başlaması veya düzenli hale gelmesi
(gebelik olmayan uterustan kan ve mukoza dokularının
vajina yoluyla döngüsel, fizyolojik olarak çıkışı)
Metaplastik
Metaplazi ile ilgili veya metaplazi ile karakterize
Metaplazi
Bir hücre tipinin yerini başka bir hücre tipinin alması
69
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Nekroz
Hücre ölümünü gösteren morfolojik değişikliklerin toplamı
Neoplazi
Bir neoplazm veya tümörün oluşmasına ve gelişmesine
neden olan patolojik süreç
Nonkeratinize
Keratin (epidermis, kıl/saç ve tırnakların
bileşimindeki bir protein) oluşturmayan
Non-pürülan
Püy içermeyen
Nötrofil
Bir beyaz kan hücresi
Nukleus (çekirdek)
Ökaryot hücrelerin majör organeli; nukleusta kromozomlar
sitoplazmadan çekirdek kılıfı ile ayrılır
Nullipar
Daha önce canlı bir bebek doğurmamış
Olasılık Oranı (OR)
Tahmini Rölatif Risk. Hastalık veya sonucun bulunmasına ait
risk faktörü ile bulunmamasına ait risk faktörü arasındaki
ilişkinin gücüne ait istatistiksel bir ölçüt; belirli bir olayın
gerçekleşme olasılığını ifade etmenin bir yoludur
Os
Açıklık veya ağız; orifis
Oksidan
Oksijen içeren ve yeni maddeler oluşturmak üzere diğer
maddeler ile kimyasal reaksiyona giren madde
Pap smear
Çeşitli durumların, özellikle de serviksteki malin
ve premalin durumların saptanmasında ve
tanısında kullanılan sitolojik boyama prosedürü;
alınan hücreler fikse edilir, boyanır ve patolojik
değişiklikler yönünde mikroskop altında
Parite
Bir kadının canlı bebek doğurma açısından durumu
Posterior
Bir yapının arkasında bulunan veya arka kısmında bulunan;
dorsal olarak da adlandırılır
Prevalans
Belirli bir zamanda bir duruma sahip bireylerin hesaplanmış
sayısı
Proktoskopi
Rektumun proktoskop (rektumu incelemek için uygun
aydınlatmaya sahip tüp formunda bir alet veya spekulum)
ile incelenmesi
70
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Proliferasyon
Benzer formların, özellikle de hücrelerin çoğalması veya
sayıca artması; hiperplazi olarak da adlandırılır
Servikal intraepitelyal
neoplazi (CIN)
Servikal epitelyum displazisi
Sistoskopi
İdrar kanalının sistoskop ile doğrudan gözle
incelenmesi
Sitolog
Sitoloji uzmanı
Sitoloji
Hücreleri, orijinlerini, yapılarını, fonksiyonlarını ve
patolojisini inceleyen bilim dalı
Sitoplazmik
Hücrenin nukleus dışındaki kısmı veya sitoplazmayla
ilgili; kesintisiz sulu bir solüsyon (sitozol) ve bu
solüsyon içerisinde süspanse durumdaki organelleri
içerir
Skuamöz
Yassı, tabağa benzeyen hücrelerden oluşan epitel
Skuamöz
hücreli karsinoma
Tipik olarak ekzoservikste bulunan ince, yassı
hücrelerden köken alan kanser
Skuamöz
İntraepitelyal
Lezyon (SIL)
Skuamöz epitel hücre anormallikleri; bunlar geçici HPV
infeksiyonu ile ilişkili değişikliklerden invazif kanserin
yüksek evreli prekürsörleri ile ilgili değişikliklere kadar
uzanır
Skuamöz metaplazi
Yalancı çizgili (psödostratifiye) epitelin çizgili
skuamöz epitele dönüşümü
Skuamöz-sütunsu
birleşme yeri (SSEB)
Skuamöz ve sütunsu epitellerin birleştikleri nokta
(Squamo-columnar junction)
Spekulum
Vücudun bir boşluğunun veya pasajının iç tarafını açıklığı
genişleterek ortaya çıkaran bir alet
Stenoz
Bir kanal veya duktusun daralması; striktürü
Sütunsu (Kolumnar)
Sütuna benzeyen
T-yardımcı hücre
Bir beyaz kan hücresi tipi (CD4 hücresi olarak da bilinir);
vücudun immün yanıt geliştirerek belirli infeksiyonları
ortadan kaldırmasına yardımcı olur
Yoğunlaşma
Su buharı veya gazın basınç değişiklikleri ve sıcaklıktaki
azalma nedeniyle kondanse olmasıyla ortaya çıkan sıvı
Yüksek Evreli Skuamöz
İntraepitelyal
Lezyonlar (HSIL)
Çoğunlukla orta displazi (CIN 2) ve şiddetli displazi/
karsinoma in situ’yu (CIN 3) içeren skuamöz hücre
değişiklikleri
71
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
72
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
Sınama Sorularının Yanıtları
I. Epidemiyoloji
1. Doğru v e y a Yanlış şeklinde yanıtlayınız.
D Serviksteki erken kanser hastaların %95’inden fazlasında tedavi edilebilir ve
iyileştirilebilir.
Y Tü m k ad ın la rd a old u ğu g i b i, A fri ka k ök e n li A m eri k al ılard a en
yüksek servikal kanser insidans ve mortalitesi 50 yaşın altında görülür.
D Tüm dünyadaki servikal kanser prevalansının 2 milyon olgudan fazla
olduğu hesaplanmıştır.
2. Tüm dünyada servikal kanser tanısının koyulduğu ortalama yaş
a. 20 -30
b.
arasıdır.
30 -40
c. 40 -60
d.
60 -80
3. A.B.D.’de Pap taramasının yaygın kullanımına bağlı olarak servikal kanser
insidansı ve mortalitesi 1970’lerin başından beri yaklaşık
azalmıştır.
a. %25
b. %50
c.
%75
d.
%95
4. A.B.D.’de her yıl yaklaşık
tanı koyulmaktadır.
a. 4,000
yeni invazif servikal kanser olgusuna
b. 10,000
c. 22,000
d. 40,000
5. A.B.D.’de _____________kadınlarda servikal kansere bağlı mortalite oranı
kadınlar ise en yüksek insidans oranına
en yüksektir;
sahiptir.
a. Latin / Afrika kökenli Amerikalı
b. Afrika kökenli Amerikalı / Latin
c. Amerikan Yerli / Alaska Yerli
d. Afrika kökenli Amerikalı / Beyaz
73
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
6.
7.
Gelişmekte olan ülkelerde servikal kanser tanısı almış kadınların %50’sinden
azı 5 yıldan daha uzun süre hayatta kalırken, gelişmekte olan ülkelerde her yıl
’i gerçekleşir.
tüm dünyadaki servikal kanser ölümlerinin
a.
% 25
b.
%50
c.
%75
d.
%90
22 ülkenin global epidemiyolojik verileri kullanılarak, HPV bulguları tüm
’sinde belgelenmiştir.
dünyadaki servikal kanserlerin
a. % 50
b.
% 60
c. % 75
d. % 99.7
8. Genital kanalı infekte ettiği bilinen 30-40 HPV tipi arasında, yaklaşık
tipin yüksek riskli veya onkojenik olduğu bilinmektedir.
a. 5 – 10
b. 10 – 15
c. 15 – 20
d. 20 – 25
9. A.B.D. ve Avrupa’daki tüm servikal kanserlerin yaklaşık yarısı HPV tip ____
ile ilişkilendirilmiştir.
a.
16
b.
18
c.
31
d.
45
74
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
II. Risk Faktörleri
1. HPV infeksiyonu ile birlikte, aşağıdaki risk faktörleri servikal kanser
patogenezinden sorumlu tutulmuştur.
X İlk cinsel ilişkinin 17 yaşında yaşanması
X Yaşam boyunca çok sayıda seks partnerine sahip olmak
Sünnet edilmiş bir erkek seks partnerine sahip olmak
Anne yaşının büyük olması (>25 yaş)
X Çok sayıda miyadında gebelik
X Oral kontraseptiflerin 5 yıl veya daha uzun süre kullanılması
X Uzun yıllar sigara kullanımı
X Bozulmuş hücre aracılı bağışıklık
Herpes zoster infeksiyonu
X İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) ile infeksiyon
X Genital Chlamydia trachomatis infeksiyonu
Yüksek serum beta-karoten ve E vitamini düzeyleri
2. Doğru m u , yanlış mı?:
D Sünnet, erkekleri HPV infeksiyonunun kronik taşıyıcıları olmaya karşı korumaya
yardımcı olur ve bunun sonucunda eşlerinin veya partnerlerinin servikal kanser
geliştirme risklerini azaltır.
D Annenin ilk çocuğunu doğurma yaşının küçük olmasının o kadının servikal kanser
geliştirme riskini artırdığı gösterilmiştir.
Y
Bir kadının sigara kullanmaya ilk başladığı yaş ve sigara kullanma
yoğunluğunun her ikisi de skuamöz hücreli karsinoma için istikrarlı olarak
daha yüksek risk ile ilişkilendirilmiştir.
D HIV-pozitif kadınlarda servikal kansere progresyon riski HIV-negatif
kadınlara göre daha yüksektir.
Y
Birinci derece yakınlarının aile öyküsünde servikal kanser olan kadınlarda serviks
adenokarsinomu geliştirme riskinde artış gözlenmiştir.
75
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
III. Servikal Kanserin Gelişimi
Her terimi doğru tanım ile eşleştiriniz.
a.
Hiperplazi
b.
Displazi
c.
Karsinoma in situ
d.
Mikroinvazif kanser
e.
CIN
f.
Adenokarsinomlar
g.
Skuamöz hücreli karsinomlar
h.
Adenoskuamöz karsinom
i.
Skuamöz-sütunsu epitel
c
Orijinal yerinde kalan, yayılmamış
hücrelerin kontrolsüz çoğalması
a
Normal hücre bölünmesinin aşırı
hızlanmasıyla ve normalden fazla
sayıda hücrenin ortaya çıkmasıyla
kategorize edilen benign bi r du rum
f
Tipik olarak ekzoserviksin glandular,
mukus salgılayan hücrelerinden
kaynaklanan büyük, kütlesel kanserler
j
Servikal kanser ve prekürsörlerinin
geliştiği bir skuamöz metaplazi bölgesi
h Malign skuamöz epitelyal ve
glandular unsurların karışımından
oluşan lezyonlar
birleşme yeri
j.
Dönüşüm bölgesi
e
Patologlar tarafından bir servikal
doku biyopsi örneğini incelerken
displazi şiddetini sınıflamak için
kullanılan bir terim
d
Yakındaki dokunun içerisine birkaç
milimetre yayılmış ancak lenf
kanallarına ve kan damarlarına
yayılmamış kanser
b Normal doku düzeni ve hücrelerin
yapısındaki bozulmadan kaynaklanan
anormal tipte aşırı hücre çoğalması
76
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
g
Tipik olarak ekzoservikste
bulunan yassı, ince hücrelerden
kaynaklanan kanserler
i
Skuamöz ve sütunsu epitellerin
birleştikleri nokta
En doğru yanıtı seçiniz.
1. Aşağıdaki ifadelerden hangisi DOĞRUDUR?
a. Adenokarsinomları saptamak skuamöz hücreli karsinomlara göre daha kolaydır.
b. Düşük riskli HPV tipleri yüksek riskli tiplere göre persistans ile daha sık ilişkilidir.
c. HPV 16 serviks adenokarsinomlarının ~%50’si ile ilişkilidir.
d. Servikal displazi şiddeti CIN 1 (hafif displazi) ile CIN 3 (şiddetli displazi ve
CIS) arasında değişir.
2. Tüm servikal kanserlerin %70-75’inden sorumlu olan, en yaygın servikal
kanser tipi ________________’dur.
a. Adenokarsinoma
b. Adenoskuamöz karsinoma
c. Skuamöz hücreli karsinoma
d. Glassy hücreli karsinoma
IV. Klinik Bulgular ve Evrelendirme
En doğru yanıtı seçiniz.
1. FIGO Evrelendirme sistemine göre CIN 3 (şiddetli displazi ve karsinom in
situ) Evre ______ olarak sınıflandırılır.
a. 0
b.
I
c.
II
d. III
e. IV
2. Pelvisin ötesine, komşu ve uzak organlara yayılan kanser Ev re ________
olarak sınıflandırılır.
a. 0
b. I
c. II
d. III
e. IV
77
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
V. Tedavi
En uygun yanıtı seçiniz.
1.
Bu tedavi tipi tümöre doğrudan sokulan veya kanserli dokunun yakınına
yerleştirilen, iğne, odak, tel veya kateter içerisine koyulan radyoaktif maddeyi
içerir.
a. Lokal kemoterapi
b. Sistemik kemoterapi
c. Dahili radyasyon
d. Harici radyasyon
2. Uterus ve serviksin tamamen çıkarılmasına ____________ adı verilir; buna ek olarak
çevredeki dokuların ve vajinanın üst kısmının da çıkarılması ise ___________ olarak
adlandırılır.
a. Konizasyon/ LEEP
b. Total histerektomi / radikal histerektomi
c. Total histerektomi / LEEP
d. LEEP / konizasyon
3. Dokunun elektriksel yük taşıyan bir tel ile çıkarıldığı cerrahi prosedüre ne ad verilir?
a. Kriyoterapi
b. Karbon dioksit lazer ışı nı
c. LEEP
d. Konizasyon
4. Kriyocerrahi veya karbondioksit lazer ışını ile çıkarılan doku, lezyonun tam olarak
uzaklaştırıldığını doğrulamak için histolojik yönden incelenebilir.
a. Doğru
b. Yanlış
VI. Servikal Kanser Taraması
1. Pap smearlar neyi saptar?
a. Anormal se rvik s hü cr el er i ni
b. Servikal kanser gelişmeden önce servikal prekanserleri
c. Servikal kanserin kendisini
d. Yukarıdakilerin hepsi
78
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
2. Sıvı bazlı Pap smearda oluşturulan homojen tek tabaka hücreleri sitoloji
teknisyeninin incelemesini kolaylaştıracak şekilde sergiler.
a.
Doğru
b. Yanlış
3. Sıvı bazlı Pap smearlar servikal kanser tarama önerilerinde standart
haline gelmiştir.
a. Doğru
b. Yanlış
4. A.B.D.’de yayınlanan servikal kanser tarama kı l av u zl ar ı na gö re , ilk servikal
kanser taramasına ne zaman başlanmalıdır?
a. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 3 yıl sonra veya 21 yaşından
önce
b. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 2 yıl sonra veya 18 yaşından önce
c. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 3 yıl sonra veya 25 yaşından önce
d. Vajinal ilişkiye başlandıktan yaklaşık 3 yıl sonra veya 30 yaşından önce
5. Bazı olgularda HPV DNA testi anormal Pap smear sonuçlarının triajında
kullanılabilir.
a.
Doğru
b. Yanlış
6.
Aşağıdakilerden hangisi kolposkopinin bir dezavantajıdır?
a. Prosedür rahatsızlık verebilir.
b. Prosedür pahalıdır.
c. Klinisyen bakımından özel eğitim gerektirir.
d. Yukarıdakilerin hepsi.
7.
Refleksif veya destekleyici olarak kullanılan HPV DNA testi en az
yaşında olan kadınlar için önerilir.
a. 18
b. 21
c. 25
d. 30
8. ALTS HPV DNA’nın onkojenik tiplerinin test edilmesinin sitolojik test
sonucu LSIL olduğunda yararlı olduğunu saptadı.
a. Doğru
b. Yanlış
79
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
9. Tatmin edici kolposkopiye sahip CIN 1’de primer tedavi hangisidir?:
a. 6 ve 12. ayda sitoloji tekrarı
b. 12. ayda HPV DNA testi
c. 12. ayda sitoloji tekrarı ve kolposkopi
d. Yukarıdakilerin hepsi
10. CIN 2/3 tedavisinde cerrahi eksizyon veya ablasyon önerilir.
a. Doğru
b. Yanlış
11. Servikal anormalliklerde sitolojik bulgular ile histolojik evre arasında 1:1 kesin
korelasyon vardır.
a. Doğru
b. Yanlış
80
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
81
HPV-05-F-011-O (Modül 3)
U.S. Medical &
Scientific Affairs
MEDICAL
SERVICES
U.S. Human Health
Copyright © 2006 Merck & Co., Inc.
Whitehouse Station, New Jersey, U.S.A.
Tüm hakları saklıdır.
MSP 06-N044-FSN 6/2006
82
HPV-05-F-011-O (Modül 3)