Akut Anterior Miyokard Infarktüsünde ST Segment

Türk Kardiyo l Dem
Arş
2001; 29: 85-92
.
Akut Anterior Miyokard Infarktüsünde ST
Segment Elevasyonunun Şeklinin Erken Düşük
~oz Dobutamin ~tres Ekokardiyografi ve Hastane
Içi Mortalite ile Ilişkisi
Y. Doç. Dr. A. Aziz KARADEDE, Dr. Ali Vahip TEMAMOGULLARI, Dr. Özlem AYDINALP,
Y. Doç. Dr. M. Sırldık ÜLGEN, Y. Doç. Dr. Sait ALAN, Uz. Dr. Kenan İLTÜMÜR,
Prof. Nizarnettin TOPRAK
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Diyarbakır
ÖZET
Miyokard infarktiisünün erken döneminde ST yüksekliği­
nin boyutu ile miyokard hasarı arasında ilişki bulunması­
na rağmen, ST yüksekliğinin şekli ile miyokard hasarı ve
klinik so nuçları arasmdaki ilişki bilinmemektedir. Bu
amaçla çalışmanııza ilk kez akut anteriyor miyokard infarktüsü ile ağrının ilk 6 saati içinde müracaat eden
(n=62) hasta alındı. Trombolitik tedavi öncesinde alınan
EKG'deki prekordiyal V3 derivasyonu referans alınarak,
ST yüksekliğinin şekli, konkav (n=26), düz (n =24) ve konveks (n =12) olarak üç tipe ayrıldı. ST yüksekliğinin şekli
ile, hem hastane içi seyir/eri, hem de 53 hastaya 6±2 günde yapılan düşük doz (5 ve 10 pgrlkgldk) dobutamin stres
ekokardiyografi (DDSE) sonuçları arasındaki ilişki araş­
tırıldı. infarktüs alamndaki bölgesel duvar hareket skor
indeksi (DHS/) 16 segment modeline göre sol ön inen arterin beslediği 9 segnı elll üzerinden 1 'den (norma l) 4'e
(diskinetik) kadar değerlendirildi. Sol ön inen arter bölgesinde bazal DHSI ve bunların DDSE'ya cevapları konkav
grupta daha iyiydi. Ayrıca konveks ve düz grupta infarktiis alanında ortalama akinetik veya diskinetik segment
sayısı daha fa z laydı ve DDSE ile bu segmentlerde düzelme daha azdı [Konkav tip (grup A) 3.78±2 ve 2.17±2.1
p<0.01, düz tip (grup B) 5.15±2,7 ve 4.45 ±2.8 NS, konveks tip (grup C) 5.4±2.3 ve 4.8 ±2.1 NS, bazal ve DDSE].
Gmp A'daki hastaların sadece %13 (3123) DDSE ya cevap vermezken (p<0.05 grup B'ye ve p<0.01 grup C ye göre), grup B deki hastaların %35'i (7120), grup C'deki hastaların %60'ı (6110) DDSE'ya yamt vermediler. Mu/tip/
/ojistik regresyon analizinde, iyi sol ventrikül fonksiyonu
(yan i DHS/ <2 ) ile ST y üksekliğinin şekli arasında bazal
durumda her hangi bir ilişki bulunmazken (p=0,06),
DDSE sonrası bunlar arasmda bağımsız bir ilişki tespit
edildi (p=0.01, OR 4.5, %95Cl 1.3-14.7). Konkav tipteki
hastalarda hastanede ka ldıkları sürece ölüm olmazken
düz veya konveks tip olanlardan 5'i öldü. Yine bu süre
içinde aritmi sıklığı konkav olanlarda diğerlerin e göre
daha azdı (p<0 ,05) ve efor kapasiteleri daha düşiiktü. Somıç olarak, hastaneye müracaat sırasında konkav tipte
Alındığı tarih: 4 Kas ım 2000, revizyon 19 Aral ı k 2000
ya zı şma adresi: Y. Doç. Dr. A. Aziz Karadede, Dic le
Universilesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı , Diyarbakır
Tlf: (O 412) 248 8001-4677 Faks: (0 412) 248 8264
E-posta: [email protected]
(Ça lış ma Avrupa Kardiyoloji Derneğ i tarafın d an düzenlenen
Eouroecho 4'de poster olarak kabul edil miştir. )
EKG'si olanlarda infarktüsle ilgili bölgede can lılık daha
ve hastane içi mortalite daha düşüktür. Bu basit
smıjlandmııa hasta mn tabw·cu olduğu sıradaki sol ventrikül fonksiyonlarını tahmin etmede yararlı olabilir.
fazladır
Anahtar kelimeler: ST yüksekliği, miyokard infarktiisü,
dobuıamhı ekokardiyografi
Elektrokardiyografi yatak baş ında rahatlıkla kaydedi lebilen, invazif olmayan basit bir yöntemdir. Akut
ınİyokard infarktüsündeki (AMI) diyagnostik rolü
çok iyi bilinmektedir. İnfarktüsün erken döne minde
elektrokardiyografide ST segment yüksekliği olan
derivasyonun say ıs ına veya ST yüksekliğinin boyutuna göre, infarktüs alanının büyüklüğünü değerlen­
diren pek çok ça lışma yapıl ınıştır ( 1-4). Ayrıca trombolitik tedavi sonra s ında ST yüksekliğindeki h ı zlı
düşüşün koroner reperfüzyon la uyumlu olduğu da
gösterilmiş ve reperfüzyon kriterlerinde n biri sayıl­
mıştır (5). Fakat ST yüksekliğinin şeklinin miyokard
infarktüsünde önemini araştıran pek çalışma yoktur.
Miyokard iskemisinin erken döneminde transmembran potansiyel belirgin olarak değiş ir (6). Özellikle
faz 2 ve 3 safhal arını etkileyen aksiyon potansiyel
dalgasındaki değişiklik ler, ST segment yüksekliğinin
şeklini etkileyeb ileceğ inden dolayı, ST yüksekli ğ i
şeklinde ki farklılıklar miyokarddaki h asarı n şi ddeti ­
ni ve infarktüs a l anının büyüklüğünü yansıta bilir.
Miyokard infarktüsü sonras ındaki erken dönemde
fonksiyon bozukluğu olan mi yokarddaki canlı ve
nekrotik alan ayrımını yapabilmek, daha sonraki döneme ait risk sınıflandırması yapma ve tedavi stratejisini belirlemede önemlidir. Fakat trombolizden
sonra miyokard fonksiyon bozukluğunun düzelmesi
uzun zaman alabileceğinden, miyokarddaki hasarın
genişliğinin erken değe rlendirilme s i oldukça zordur.
........ . ............, .... - -· ... -· :r - -- . , - - • - -
• -
Özellikle klinik veriler, koroner anjiyografi ve bazal
ekokardiyografi düzelti1ebilir fonksiyon bozuk luğu­
nu erken dönemde belirlemede etkili yöntemler değildir (7). Pek çok çalışmada, hastaneden taburcu olmadan önce yapı labil en ve oldukça pratik olan düşük doz dobutamin stres ekokardiyografinin
(DDSE), miyokardda oluşan fonksiyon bozukluğun­
daki dü zelmeyi öngörmede oldukça etkili oldu ğu
gö sterilmiştir (8-11 ). Bu amaçla çalı ş mamı zda ST
segment yüks ekliğind eki şe kil farklılı ğ ı ile DDSE
sonu ç ları ve hastane içi seyir ara s ınd a herhangi bir
ilişki olup olmadığını araştırdık.
METOD
Çalı ş mam ı zda, 1999 Ekim ve 2000 Mart ay l arı aras ın da
hastanemiz koroner yoğ un bakım ünitesine kabul edilen
toplam 62 akut anteriyor mi yokard infarktüslü hasta değer­
lendirmeye a lındı (55± 11 yaş). Bu h astal arın tümünde ş u
kriterler ara ndı. 1) ilk kez m iyokard infarktüsü geç irmi ş
olmas ı ve 2) semptom baş lan gı c ınd a n sonraki ilk 6 saat
içinde ba şvurmuş olmas ıydı. Eğer ilk ge l i ş es nas ında hastalarda 1) daha öncesine a it miyokard infarktüsü öyküsü
veya EKG bulgusu, 2) geç irilmi ş anjiyoplasti veya koroner
arter bypass greft operasyonu, 3) ciddi kapak hasta l ığ ı , 4)
ST segmentini etkileyebilecek faktörler (digital kulla nımı ,
ventriküler preeksitasyon, ciddi so l ventrikül hipertrofisi,
hiperkalem i, kronik böbrek yetmezl iğ i), 5) k a lıcı veya ağrı
başlangı c ının ilk 6 saati iç inde olu ş mu ş geçici atriyal fibrilasyon, sol dal bloku, s ağ dal bloku veya ventrikül içi ileti
defektieri varsa ve 6) ağ rı baş l a ngıcından 6 saat sonra baş­
v urmu şs a çalı ş maya alınnıadı. Anteriyor nıiyokard infarktüsü tanıs ı için kriterler, 30 dakikay ı geçen tipik göğü s ağ­
rısı olma s ı , kreatin kina z-MB ' ın normal değerinin iki katın dan fazla y üksek bulunmas ı ve EKG'de V l 'den V6'ya
kadar en az iki kom ş u prekordiyal derivasyanda 2: 2mm
ST yüksekli ği olmas ı idi .
Elektrokardiyografik analiz; Trombolitik tedaviye baş­
lamadan heme n önce, 25 mm/s kağ ıt hızında ve LO
mm/mY ampitüdünde, 12 derivasyonlu EKG k aydı alındı.
İzoelektrik hat bir önceki TP segmenti referans alınarak
beli rlendi. ST segment yüksekliği J noktas ından ölçüldü.
Hastaları n tümü prekordiyal Y3 derivasyonundaki ST yüksekliğinin J noktasında n sonraki şekline göre üç gruba ayrıld ı ( ııı. l ) Konkav tip (n=26); ST-T segmentinin aşağ ıy a
doğru konvekslik göstererek yükse lmes i,
2 ) düz tip
(n=24); ST-T segmentinin düz olarak yükselmesi, 3) konveks tip (n= 12); ST-T segmentinin yuka rıya doğru konvekslik göstererek yükselmesi (şekil 1). Tüm EKG'ler hastalar h akkında bilgisi olmayan iki kardiyolog tarafınd an
değerle ndirildi.
Düşük doz dobutamin stres ekokardiyografi; Has taların
tümüne miyokard infarktüsünün başlangıcından sonraki
ortalama 6. günde DDSE yap ıldı. Etik olm ayacağ ı dü ş ü nü­
lerek, ha s taların aldığı ilaç l arın hiçbiri DDSE s ıras ında kesilmedi. Ayrıca gruplar aras ında, alınan ilaç bakımından
anlamlı farkl ılık da yoktu. İki boyutlu ekokardiyografık ölçümler 2,5 ve 3,5 mHz transduser kullanılarak, Ving Med
86
Şekil 1. ST segment yüksek lik şek ill eri n in şemat ik görünümü. A
Konkav ı ip, B Düz ıi p , C Konveks ti p. ( Am H ear t J
/ 999; 137:522· 7)
CFM800 marka cihazda yap ıl dı. Tüm gö rünılil er video
teyp arac ı lı ğ ı y l a 0,5 inç YHS kasete kaydedild i. Hastalar
sol lateral pozisyona a lın a rak, bazal koşullarda ve dobutanıi n infüzyonu s ı ras ınd a ki parasternal uzun aks ve k ı sa
aks, apikal dört ve iki boş luk olan standart görüntüle ri
kaydedildi. Dobutamin infü zyonu öncesinde ve sıras ınd a
hastalar sürekli olarak EKG ve ekokardiyografi monütörü
ile izlendi. Dobutamin 5 ııg!kg/dk dozda infüzyon pompas ıy la intravenöz olarak baş l andı ve 5 dak. devam edild i.
Daha sonraki 5 dk. için infüzyon hı z ı 10 ııg! kg/d k'ya y ükseltild i (8-ı ı ı . Ekokardiyografik görüntü kay tt i a rı ve kan bas ıncı değer l e ri bazal koşull a rda ve her safh a nın sonunda
kaydedi ld i. İşlem sırasında baş ağrısı , kusma, bazala göre
2nım 'y i aşa n ST y üksekli ği yad a çökmesi, kalp atım h ı z ı ­
nın > 120 vuru/d k olm as ı , hipotansiyon (sisto lik kan bas ın ­
cı ~ 90 mmHg ), hipertansiyon (sistolik kan bas ıncı 2: 240
mmHg), ciddi ventriküler aritm i (ardı ş ık gelen >3 ventriküler kompleks) olması d obutamin infüzyonunu so n l andır­
ma kriteri olarak alındı (8J.
Ame rikan Ekokardiyografi Cemiyetinin önerdi ği gibi sol
ventrikül standart 16 segnı e nte bölündü (13>. Duvar hareketleri, endokard hareketi ne ve duvar kal ı nlı ğına göre
görsel o larak değe rl en d ir i ldi. Duvar hareketleri için ş u
skorlama sistemi kull a nı l dı. 1= normal ; normal du var
hareketi ve ka hnlaşm as ı 2= hipokinezi; endokard hareketlerinde ve duvar kalınt aş ın as ında be lirgin azalma, 3= akinezi; sol ventrikül içine doğru duvar hareketinin ve sistolik
kahnlaş m an ın olmanıas ı ve 4= diskinezi; sistol esnas ın da
sol ventrikül merkezinde n u za kla ş an paradoksal duvar
hareketinin o l masıyd ı ( ı 4J. Vasküler bölgelerle ilg ili dağ ı­
lımlar temel alınarak , segmentler infarktüs ve infarktüs
olmayan alanlar olarak alt gruplara ay rıldı. Anteriyor infarktüs al anı olarak sol ö n inen arterin besl edi ğ i, bazal ve
orta ante riyor septum (paraste rnal uzun ak sta), orta
septum, apikal septum, apikolateral (dört bo ş l uk görüntüde), inferoapikal anteroapikal, orta ve bazal anteriyordan
oluşan (iki boş luk görüntüde) 9 segment alı nd ı t ısı . Duvar
hareket skor indeksi (DHSİ), her segmentten ölçülen duvar
hareket skoru topl amının d eğerl e ndiril e n segment say ı s ına
bölünmesi ile elde ed ildi <10>. Bazal koş ull a rda ve her iki
d obutamin dozu seviyesinde bu ö lçüldü. Yeterli görüntülenemeyen segmentler s kor l annıadı. Eğe r in fa rktü s
alanında iki yada daha faz la segment veya tüm 16 segmentte dört veya daha faz las ı görüntülenemiyorsa anal iz
için yetersiz kabul edilip çalışma dışı bırakıldı (9>. infarktüs
alanındaki miyokardiyal segmentin, baza l koş ull ara gö re
dobutamin infüzyonunun her hangi bir seviyesi s ı ra s ınd a ,
duvar hareket skoru en az 1 derece düzeliyorsa o segmen-
A.A. Karadedeve ark.: Anterior AMİ'de ST Segment Elevasyonumm Diişük Doz Dolmtamin Stres Eka ve Hastan e İçi Mortalite ile ilişkisi
tin dobutamine cevap verdiğ i kabul edildi (ı6>. Eğer iki
veya daha faz la a rdı şık segmentin duvar hareketinde
düzelme varsa ve infarkrus alanının DHSİ'i ~ 0.22 azalırsa,
hastanın DDSE ya cevap verdiği kabul edildi <ıoı. Klinik
seyi r s ıra s ında ciddi ventriküler aritmi olarak, ilk 24
saatten sonra oluşan dakikada otuzu geçen ventriküler
erken alımlar, multiform ventriküler erken atımlar, ventriküler taş ikardi ve ventriküler fibri lasyon atakları kabul
edi ldi.
istatiksel analizler; Bilgisayar ortamında SPSS 8.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Gruplara ait değerler±
standart sapma olarak verildi. Bağım s ız grupların kantitatif
değişken lerinin ortalamalarının karşılaştırmasında varyans
analizi (ANOVA) yapıldı. Anlamlı sonuçların çoklu karş ıla ştırmasında post hoc yöntem olarak Tukey testi kullanıldı. Kantitatif değişkenierin ve oranların karş ı l aş tı ­
rılmasında ise Chi-siquare veya Fisher exact testi kullanıldı. Multiple lojistik regresyon analizinde, sol ventrikül
fonksiyo nunun iyi korunması (DHSI<2) bağımlı değişken
olarak, yaş, cinsiyet, ge li şteki sistolik, diyastolik kan
bas ıncı ve kalp h ı zı, hipertans iyon, diyabet ve sigara öyküs ü preinfarktüs angina ve reperfüzyon öncesi V3'deki
ST tipi bağım s ız değ işkenl e r olarak alındı. Odds oran ları
(OR) ve %95 güven aralıkları (%95 Cl) ölçüldü. Sonuçların tümünde p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
BULGULAR
Hasta özellikleri: Çalışmaya alınan 62 hastanın dem ografik özellikleri tablo 1'de gös terilmiştir. H e r üç
tipteki hastaların seks, yaş , başvuru l a rı s ırasındaki
sis tolik ve diyastolik k an bas ınç l arı, nabız sayıları,
trombolitik ajanları, semptomun baş langıcından reperfüzyona kadar geçen süre, diyastol sonu volüm,
sistol sonu volüm ve ejeksiyon fraksiyonu açısından
anl amlı fark yoktu (tablo 1). Bu sonuç lara göre üç
grubun da homoj e n olduğu kabul edi ldi. Konveks
tipte olan hastaların tepe kreatin kinaz düzeyleri istatistiksel olara k anlamlı olmasa bile, konveks tip
olanlarda özellikle konkav tipte olanlardan daha düşüktü. Yani konveks g rupta enzimatİk infarkt alanı
daha fazlaydı. Çalı ş maya alınan 62 has tadan beş inde
ekokardiyografik olarak iyi görüntü alınamadığı, ikisinde erken kardiyak ölüm geliştiği ve dobutamin infüzyo nunun ilk safhasında bir hastada ciddi ventriküler aritmi, birinde de tipik göğüs ağrıs ı o lu ştuğu
iç in, ancak 53' üne DDSE yapı l a bildi. Bunl a rın
Tablo 1. Hasta l arın bazal klinik ve ekokardiyografık özellikleri
KONKAY
(n=26)
DÜZ
(n=24)
KONVEKS
(n=l2)
p
Yaş (yı l)
53.7±10.7
55.4±1 1.6
57.3±13.6
AD
Sistolik KB (mmHg)
128.2±22.4
132.6±29.7
133.6±25.4
AD
Diyastolik KB (mmHg)
80.7± 13.9
84.3±15.6
80±13.4
AD
82± 13.9
84.7±10.1
10 1±25.5
AD
4.3±2.6
4. 1±2.5
4.3±2.1
AD
Tepe CK (mU/mL)
1989± 1606
2769± 1672
2886±2000
AD
İlkAngina
17/26(%65)
12/24{%50)
7/12(%58)
AD
19(%73)
13(%S4)
6(%SO)
AD
5(% 19)
2(%8)
3(%25)
AD
10(%38)
6(%2S)
5(42)
AD
Nabız
(vuru/dk)
Geli ş zamanı
(saat)
Sigara
Diyabeıes
Mellitus
Hipertans iyon
Risk Faktörleri
Trombol iıik
Tedavi
Nitrat
ACE
inhibiıörü
Betabloker
SV sistol sonu çap
(ının)
2.S±0,9
3.1± 1, 1
2.9±0,8
AD
22/26{%84)
ı 9/24(% 79)
9/12(%7S)
AD
8(%30)
8(%33)
3(%2S)
AD
22(%86)
20(%83)
8(%66)
AD
2 ı (%80)
18(%75)
8(%66)
AD
36.3±7.1
39.S±6.7
38. 1±4.9
AD
SV diyastol sonu çap (m nı)
48. 1±6.8
s 1.9±6.3
S2.3±6.3
AD
S istol sonu volüm (ml)
68.7±34
74.8±4S.3
70±32
AD
123.6±S9.9
132.4±77
1IS. 1±33.9
AD
46.9±8,2
44.7±10.7
40.2±1 1.5
AD
I.I±O.S
1.4±0.4
1.2±0.6
AD
33.2±6.5
33.2±3.8
30. 1±0.4
AD
Diyastol sonu vo lüm (ml)
EF(%)
E/A
Sol atriyum
çapı
(mm)
KB;kan basmcı. CK; kreatin kinaz , SV; sol ventrikül EF; ejeksiyonfraksiyonu, ACE; ajiyotensin dönüştürücü enzim , AD; istatistiksel olarak
anlamlı değil
l Uft\ 1\.UIUI.JVI L/C.III
IH~ .wvv.ı,
t.. ,;. V --'
,; -
23'ünde konkav tip ST yüksekliğ i (grup A), 20'sinde
düz tip ST (grup B) ve lO'nunda da konveks tip ST
yüksekliği (grup C) vardı.
Düşük
daha az segmentte düzetme oldu. Grup A'da infarktüs alanındaki aki netik segmentterin %42,5 (37 /87),
grup B'de % 17.6 (18/102, p<O.Ol grup A'ya göre) ve
grup C'de ise ancak %9'u (5/55, p<O.O !grup A'ya
göre) hipakinetik veya normal segment haline geldi
(şekil 2). Ayrıca grup A'da hipakinetik segmentterin
%78'i (73/93, p<0.05 grup A ve B'ye göre) normal
segment haline gelirken grup B'de bu %53 (34/63)
grup C %43 (14/32) idi. Grup A'daki hasta ların sadece % 13 (3/23) DDSE ya cevap vermezken
(p<0.05 grup B'ye ve p<0.01grup C ye göre), grup B
deki hast aların %35'i (7 /20), grup C' deki hastal a rın
%60'ı (6/10) DDSE'ya yanıt vermediler (tablo 2).
doz dobutamin stres ekokardiyografi so-
nuçları:
Sol ön inen arterin beslediği, anterior infarktüs alanına uyan bölgede 477 segment incelendi.
Bunlardan 432 segmentte hareket bozukluğu (188
hipekinetik ve 244 akinetik yada diskinetik) vardı.
İnfarktüs bölges inde DDSE ile 181 canlı segment
(%41,6) tespit edildi. Bunların da 60'ı akinetik bölgeye, 121'i hipekinetik bölgeye aitti. Yani canlılık
akinetik segmentle rden çok, hipekinetik segmentlerde meydana geldi (%24.5 ve %64.3 p<O.OOI). Diskinetik segmentterin ise hiçbirinde DDSE sonrasında
düzetme olmadı.
Sol ventrikülün 16 segmente göre alı nan bazal koşullardaki sol ventrikül DHSI konkav tip olan grup
A'da diğer gruplardan daha iyiydi ve konveks tip ile
(grup C) anlamlı fark lı lık gösteriyordu (p<0.05). Ayrıca DDSE sonras ında da, grup A ' nın sol ventrikü l
İnfarktüs alanında akinetik veya diskinetik segment
sayısı
düz ve konveks tipteki gruplarda (grup B ve
C) daha fazla orandaydı ve bunlarda DDSE sonrası
Konkav (Grup A)
(207)
Düz (Grup B)
/T)~
/l~
Normal
15(%8)
Hipo kinetik Akinetik-Diskinetik
63(%35)
102(%56)
151
Normal Hipekinetik Akinetik-Diskinetik
50(%24)
103(%49) 54(%26)
84
Normal Hi pokinetik Akinetik-Diskinetik
84(%46)
50(%27) 46(%25)
Konveks (Grup C)
(90)
/l~
Normal
3(%3)
31
Normal
17(%19)
Şekil
88
Hipekinetik Akinetik-Diskinetik
32(%35)
55(%61)
5
14
18
50
Hipekinetik Akinetik-Diskinetik
23(%25)
50(%56)
2. Her üç grubun infartüs al an ı nd aki segmentlerinde DDSE
sonrasında
Bazal
bazalla göre meydana gelen deği ş i m
DDSE
A.A. Karadeele ve ark.: Amerior AMi'de ST Segme/11 Elevasyon11111111 Diişiik Doz Dobwami11 Stres Eka ve Hastall e içi Mortalite ile ilişkisi
Tablo 2.
G rup l arın
DDSE
sonu çlarının karşılaştırılmas ı
Grup A
(n=23)
G rup B
(n=20)
Grup C
(n= lO)
2,31±0,47
2,49±0,43
2,75±0,34*
SV DDSE sonras ı DHSl
1,85±0,46
2,34±0,54*
2,49±0,39**
lA bazal DHSI
2,93±0,63
3,21±0,59
3,44±0,63*
2,37±0,63
2,91±0,8 1*
3,15±0,67**
SV bazal DHSJ
lA DDSE
sonrası
DHSI
lA düzelen seg
lA düzelen seg
4,78±2,3
ı ı 0/207
sayısı
DDSE cevap veren hasta
(%53)
3!23 (% 13)
2,58±2,2**
2.11±2,7**
52/180(%28)**
19/90(%2 1)*"
7/20 (%35)*
6/1 0(%60)**
*p<0,05, **p<O,O/ konkav tipe göre, SV: sol vemriküi, IA ; i11jarktiis alam, DHSI; Duvarhareket skor indeksi, seg; segme/11.
DHSİ'inde, grup B ve C ye göre çok daha anlam lı
düzelme görüldü. Sol ön inen arterin beslediği 9 segmenti içeren infark tüs al anı in celendiğinde ise, bu
bölgeye ait DHSİ bazal koşullarda grup A'da grup B
(p>0.05)ve grup C'den (p<0.05) düşüktü. Ayrıca infarktüs a l anında DDSE sonrası grup A'nın DHSI, bazala göre ciddi oranda dü ştü ve hem grup B hem de
grup C'nin DDSE sonras ı DHSI değerlerinden anlamlı fark lılık gösteriyordu. Multipl lojistik regresyon analizinde, iyi sol ventrikül fonksiyonu (yani
DHSI <2 ) ile ST yüksekliğinin şekli aras ınd a bazal
durumda he r hangi bir ilişki bulunmazken (p=0,06),
DDSE so nrası bunlar arasında bağımsız bir ili şki tespit edildi (p=O.Ol, OR 4.5, %95CI 1.3-14.7).
Submaksimal egzersiz testi ve k linik seyir sonuçları: Submaksimal efor testinde konkav grupta 6,
düz tipteki grupta 4, konveks tipteki grupta ise 2
hastada efor testi pozitif tespit edildi. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Fakat konveks tipte
he m MET değeri he m de egzersiz süresi diğer gruplardan anl am lı olarak daha dü şüktü (tablo 3). Hastalar klinik seyirleri açısından incelendiğinde ise tekrarlayan göğü s ağrıs ı atakları grupl ar aras ında anl amlı fark lılık göstermiyordu. Hastanedeki yatı ş süresince, fonksiyonel durum açısından Killip sınıfla­
mas ına göre II ve üstünde olanlar konveks grupta
Tablo 3.
Hastaların subınaksiınal
MET
Venıriküler
TARTIŞMA
İnfarktüs alan ını belirlemede geliş EKG'sinin ku llanılıp kullanılamayacağını araştıran ça lışmal ar
çoST segment y ük sekliğ i olan derivasyonun
s ayısına veya ST segmentindeki yüksekl i ğe yoğun­
l aş m ı ştır. Anterior miyokard infarktüsünde ST yüksekliğ i olan derivasyonların sa yısı ve infarkt a l an ı ile
ili şkili bir formül ge l işt irilmi ş fakat daha sonra yapı­
lan çalışma l arda bunl ar arasında zay ıf b ir ili ş kinin
o lduğu tespit ed ilmi ştir (2, 17). Başka çalışmalarda da
standart EKG'deki ST elevasyonunun yüksekliğinin
topl aını ile infarkı alanı arasında ili şki bulunsa bile
diğer çalışm a larda bu doğrulanmaınıştır (ıs, 19). Ancak bu çalı şmalar trombolitik dönem öncesinde yapılmıştır. Ayrıca AMI'nün hemen so nrasında (l. haftada), Q d algası oluşan derivasyonlarda istirahatte
ST yüksekliğinin o lma sı, direk olarak daha ciddi sol
ventrikül bölgesel fonksiyon bozukluğuyla il işk ili
ğunluk l a
egzersiz testi ve klinik seyir verilerinin
Efor süresi (dak:sn)
Ciddi
daha fazla oranda bulunmaktayd ı. Ayrıca hastane süresince ciddi ventrikü l ar itın i s i ol u şma s ı klığı düz ve
konveks tipteki grupta daha fazlaydı. Ayrıca bu süre
içinde konkav grupta kardiyak sebeple hiçbir hasta
ölmezken düz ve konveks grupta toplam 5 hasta öl dü (tablo 3).
Aritmi
Ki ll ip (Il
Ölüm
*P<0.05. @<0.01 konkav gruba göre
karşılaştırma s ı
KONKAY
(n=26)
DÜZ
(n =24)
KONVEKS
(n=l2)
1/ 1/ 1904
1/1 / 1904
02:42*
6.3±1.1
4.6±2.5
3.6±2.9*
5/26(% 19)
9/24(%37)*
8/ 12(%66)0
5/26(%19)
4/24(% 16)
5/ 12(%44)*
0!26
2/24
3/12
'lilrk Kardiyol V em Arş LUU/; LY: 1$)-YL
bulunmuştu r (20-22). Bu EKG bulgusu olan hastalarda olmayanlara göre sistol sonu volümleri daha büyük, ejeksiyon fraksiyon ları daha kötü, total tı kanık­
lık oranı daha yüksek ve infa rktüsten sorumlu damardaki minimal tümen çapı daha dardır. Yine bu
gruptaki hastaların infarktüslü alanlarında dobutaıni­
ne cevap daha az oluşmuştur (23).
Miyokard infarktüsünün akut fazındaki ST yüksekliği pek çok yönüyle ça lı ş ılmış olmas ına rağmen , ST
şek li ile ilgili çalışına literatürde pek bulunmamaktadır. Sadece Kosuge ve arkadaşları ta rafından yapılan
bir çalışınada başarılı reperfüzyon yapı lan hastaların
müracaatları s ırasında konkav tipte ST yüksek li ği
olan l arın ventrikülografiyle saptanan sol ventrikül
ejeksiyon frak s iyonlarının daha iyi o ldu ğu ve bunun
ventrikü l korunmasının bir ön göstergesi olabileceği
vurgulanmıştır ( 12). Bu çalışmada anteriyor bölgedeki ST şekil değişikliğini değerlendirmek için V3 derivasyonu seçi lmi ştir. Ben-gal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da akut anteri or MI s ırasında V 1 ve
V2 derivasyonlardaki ST y üksekliğ inin a natomik
olarak fazl a an lam ifade etmediği ve öneminin sorgu lanabileceğin i belirtmişlerdir (24) . Bu nede nlerle
biz de ST yüksek liğ inin şek lini değerlendirmek için
V3 derivasyonunu seçtik. Biz ST elevasyonunun
şek lini konkav tip, düz tip ve konveks tip olarak üç
tipte s ınıflandırdık. Sadece anterior MI geçiren homoj en hasta grubu seçtik. Sonuçlarınıızda, düz ve
konveks yapıd a olanlarda hasarlı ıniyokardın daha
fa zla o l du ğunu ve özel likle konkav tipe göre
DDSE'ya daha az cevap verdiklerini tespit ettik. Bu
hastaların hastane içi klinik seyirleri de diğerine göre
çok daha kampiike idi.
EKG üzerine yapılan çalı şınaların bir kısmı ise QRS
segmenti üzerine de yoğun l aşın ı şt ır. Bir çalı ş ınada
başvuru EKG'sinde ST segment yüksek li ğin e bağ lı
QRS kompleksinin son kı s mında olu ş an bozulmanın
trombolitik tedavi yap ılan AMI'Iü h astaların infarktüs a l anı ve mortalitele ri yle bağ ı ms ı z bir ili şk i s inin
olduğu saptanmı ştır (25). J uergens ve arkadaş larının
7. günde aldıkları 32 noktalı Selvester QRS skorunun troınbolitik tedavi so nrasında infarkt alanını belirlemede faydalı olduğunu tespit etmiştir (26). Ayrı­
ca bu skorlaınanın, anterior ıniyokard infarktüsünde
total ST deği ş ikliğiyle tutarlı bir ili ş kisi oldu ğu bul unm uştur. Christiran ve arkadaş ları ise tromboli tik
tedavi yap ıl an hasta l arın tabuı·c u oldukları s ırad a ki
ejeksiyon fraksiyonları yada Tc -99 nı sesta nıibi pe r-
90
füzyon defektieri ile QRS skor l aması arasında herhangi bir ili ş ki bulm amı ş, fakat sonraki takiplerinde
iyi bir ili şk i sa ptamıştır (27) . Başka çalışmal arda da
EKG'nin reperfüzyon tedavisinden sonraki infarkt
a l an ını değerlendirmede güven ilir olmayabileceği
gösterilmiş tir (28-30). Bunlar gibi EKG üzerine yapı­
lan pek çok çalışmada çelişkili sonuçlar ç ıkmasının
sebebi , muhtemelen infark tüs a l an ın da oluşan
stunned ve hibemating miyokardın erken dönemde
ay ırt edilememesinden kaynaklanmaktadır. Bizim
çalışmam ı zda da bazal şartl ardaki ST yük sekli ğinin
şekli düz ve konveks olanlarda ejeksiyon fraksiyonu
daha dü ş ük ve e n zimatİk enfarktüs alan ı daha
yüksek görünmekle birl ikte istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ayrıca regresyon anali zinde de DHSİ
ile ST şekli arasında bir ilişki yoktu. Fakat DDSE
sonras ında konkav tip ST yü ksekli ği olanlarda oldukça önemli oranda can lı miyokard oldu ğu ve ST
segment yüksekliğinin şekli ile DDSE sonras ı DHSİ
arasında oldukça anlamlı bağım s ı z bir ili ş ki olduğu
saptandı.
Düşük doz dobutamin stres ekokardiyografinin, ınİ­
yakardda o lu şan fonks iyon bo zukluğundaki düzetmeyi öngörın ede oldu kça etkili o ldu ğu pek çok çalı ş mada g österilmiştir (8-1 1) . Smart ve arkadaşl arı
trombolitik tedavi gören 63 hasta üzerinde yaptı kları
çalışmada, erken dönemde yapılan düşük doz dobutaınin stres ekokardi yografinin, bir ay sonraki ekokardiyografi verilerine göre, can lılığı belirlemedeki
sensitivite (%86) ve spesifitesi (%90) orta ve yüksek
dozdakinden daha yüksek bulunmu ştur (10). Özellikle anterior MI'de sensitivitesi %73, spes ifites i
%92'dir. Son zamanlarda ya pılan benzer bir ça lışına­
da da AMI'lü hasralara erken DDSE sonuçları, 18 ay
sonraki ekokardiyografi verileriyle karşılaştırıldığın­
da negatif ve pozitif öngörme değerleri %76 ve %92
bulunmuş ve canlı mi yokardı be lirlemede doğ ru ve
e tkili bir yöntem olduğu sonucuna varı lını ştır (31).
Bu fik ri destekleyen daha pek çok ça lı ş ma da bulu nmaktadır. Akut miyokard infarktüsünün 5- 14. günleri arasında yapılan DDSE'nun rest redistrübisyon ralyum 20 1 mi yokard perfüzyon sintigrafisi kadar sensitif ve ondan daha spesifik olduğu da göster ilmiştir
(8,32). Dobutanıin stres ekokardiyografi özellikle
akinetik segmentlerde daha güvenilirdir ve klinik
faktörlerden çok az etkilenir (8). Doğru luğunu azaitacak tek faktör infarktüsün anterior bölgede olmaın as ıdır (8).
A.A. Karadedeve ark.: Anterior AMi'de ST Segment Elevasyonumm Diişiik Doz Doburamin Stres Eka ve Hastane içi Mortalite ile ilişkisi
Akut miyokard infarktüsünün erken dönemindeki ST
segment yüksekliğinin farklı şekillerde olmasının altında yatan mekanizma hala açık değildir. Miyokard
iskemisinin e rken dönemi süresince transmem bran
potansiyel be lirgin olarak değişir. İskemi aks iyon
potansiyel süresini kı sa ltır ve amplitüdünü, yukarıya
doğru hızını (upstroke veloc ity) ve İ st irahat potansiyelini düşürür (6) . Özellikle faz 2 ve 3 safhal arını etkileyen aks iyon potansiyel dalgasınd a ki bu değ işik­
likler ST segment yüksekli ğ inin şeklini etkileyebileceğ inden dol ay ı , ST yüksekliği şek lind ek i fa rklılık­
lar mi yokarddaki has arın şiddetini ve infarktüs alanı ­
nın büyüklüğünü yansıtab ili r. Bu nedenle konkav tip
ST yüksekliği, normal ST-T segment şek lin e e n yakın şe kil olması sebebiyle daha az miyokard h asarını
gösterebilir. Biz im çalışmamızda bu hipotezi destekleyen kanıtlar saptanmış (konkav grupta enz imatik
infarkt alanı daha küçük ve DDSE'ya daha fazla yanıt var) ve klinik seyirleri de bu yönde o l muştur.
Konkav tipte olan hastalarda daha az kompleks ventriküler aritmile r geli ş miş ve diğer g rupl arın aksine
hiç ö lüm olu ş mamıştır. Ayrıca hem fonksiyonel hem
de efor kapasitesi konkav tip hastal arda daha iyidir
Sonuç o larak, müracaattaki EKG'nin infarktüs alanı­
nı ve kurtarı l an miyokardı tam olarak tahmin etmede
kullanılabilmes i miyokard infarktüslü hastalara uygun yaklaşımı sağlayacaktır Miyokard infarktüsünün
akut dönemindeki ST segment yüksekliğ inin şekli
bu konuda klinisyene yardımcı olabilir. Bu basit s ı­
mflandırma sayesinde, hastanede yarışları süresince
düz ve özellikle de konveks tipte ST yüksekliği
olanlarda klinik seyrin daha kampiike ve mortalitenin daha fa zla o ldu ğ unu , bu nedenl e daha ya kından
takip edilmeleri gerektiğini de söyleyebiliriz. Ayrıca
konkav tip ST segment yüksekliği , taburcu s ıras ınd a
infarktüslü bölgede ventrikül fonksiyonunun iyi korunduğunu ve canl ı miyokard ihtimalinin yüksek olduğunu gösterir. Bu sonuç dalaylı olarak has tanın taburcu olduktan sonraki durumu h akkında da ön fikir
edinilmesi açısından önemlidir.
KAYNAKLAR
l. Arnold AER, Simsoons ML: "Expected infarcı size
without thrombolysis", a concept that predicts iınmed iate
and long-term benefit from thrombolysis for evolving
myocardial infarction. Eur Heart J 1997; 18: 1736-48
2. Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, et al: Use of
initial ST-segment deviation for prediction of fina! electro-
cardiographic s ize of acute myocardial infarction. Am J
Cardiol 1988;6 I :749-53
3. C lements I, Kaufmann P, Bailey K, Pellika P , Behrenbeck T, Gibbons R: Electrocardiographic prediction
of myocardial areaat risk. Mayo Clin Proc 1991 ;66:98590
4. Clemınensen P, Grande P, Aldrich H, Wagner G:
Evaluation of forınulas for estimating the fina! size of acute myocardial in fa rcts from quantitative ST-segment elevation on the initial standard 12-lead ECG. 1 Elec ı rocard i­
ol 1991 ;24:77-83
S. Krucoff MW, Croll MA, Pope JE, et al; for the TAMl 7 study group. Continuous 12-lead ST segment recovcry analysis in the TAMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time dctection of failed myocardial reperfusion. Circulation 1993;88:437-46.
6. Downar E, Janse MJ, Durrer D: The e ffect of acute
coronary artery occlusion on subepicardial transmembrane
potentia ls in the inta c ı porc ine hea rt. Circulation
ı 977;56:2 ı 7-24
7. Goldstein RA: Wanted: dead or alive - the search for
markers of myocardial viability . J Am Coll Cardiol
ı 990; 16:486
8. Smart SC, Stoiber T, Hellman R, et a l: Low dose dobutamine echocardiography is morc predictive of reversible dysfunction after acute myocardial infaretion than resting single photon emission computed tomographic thallium-20 I scintigraphy. Am Heart J I 997; I 34:822-34
9. Samad BA, Frick M, Höjer J, Urstad MJ: Early lowdose dobutamine echocardiography predicts Iate fun ctional
recovery after thrombolyzed acute myocardial infarction.
Am Heart J I 999; I 37:489-93
10. Smart SC, Sawada S, Ryan T, et al: Low-dose dobutamine echocardiography detecıs reversible dysfunction
after thrombol ytic therapy of acute myocardial infarction.
Circulation 1993;88:405- 15
ll. Barilla F, Gheorghiade M, Alam M, Khaja F, Goldstcin S: Low-dose dobutamine in patients with acute myocardial infaretion identifies viable but not contractile myocardium and predicts the magnitude in response to coronary revascularization. Am Heart J I 99 I; I22: 1522-31
12. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al: Value of
ST-segment elevation pattern in predicting infarcı size and
left ventricular fun ction at discharge in patients with reperfused acute anterior myocardial infarction. Am Heart J
1999; 137:522-7
13. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al: Recommendation for quanTitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
ı 989;2:358-67
14. Previtali M, Poli A, Lanzani L, Fetiveau R, Mussini
A, Ferrario M: Dobutamine stress echocardiography for
assessment of myocard ial viability and ischemia in acute
myocardial infaretion treated with thrombolysis. Am J
Cardiol 1993; 72:124G-30G
lS. Sawada SG, Segar DS, Ryan T, et al: Echocardiog01
raphic detection of coronary artery disease during dobutamine infusion. Circulation 1999;83:1605-14
16. Bolognese L, Buonamici P, Cerisano G, et al: Early
dobutamine echocardiography predicts improv e ıne nt in regional and global left ventricular function after reperfused
acute ınyocardial infaretion without residual stenosis of infarct-relation artery. Am Heart J 2000; 139:153-63
17. Yusuf S, Lopez R, Maddison A, et al: Value of electin predicting and es tiın ating infarcı size in
ınan. Br Heart J 1979;42:286-93
rocardiograın
18. Hackworthy RA, Vogel NB, Harris PJ: Infl uence of
artery pate ncy on the relation between initial ST
segment elevation and fina! infarcı size. Br Heart J
1986;56:222-5
infarcı
19. Norris RM, Barratt-Boyes C, Heng MK, et a l: Failure of ST segment elevation to predict severity of acute
ınyocardial infarction. Br Heart J 1976;38:85-92
20. Adler Y, Zafrir N, Ben-ga1 T, et al: Relation between evolutionary ST segment and T-wave directian and
electrocardiographic prediction of ınyoc ardia l infarcı size
and left ventricular function among patients with anterior
wall q-wave acute ınyocardi al infaretion who received reperfusion therapy. Anı J Cardiol 2000;85:927-33
21. Bodi V, Sanchis J, Llacer A, et al: ST segment elevation on Q lead at rest and during exercise: Relation with
nıyocardi a l viability and left ventricular renıodeling within
the first & ınonth s after infarction. Am Heart J
1999;137: 1107-15
24. Ben-gal T, Sclarovsky S, Herz I, et al: Iınportance of
the conal branch of the righı coronary artery in patients
with acute anterior wall nıyocardial infarc ıion: electrocardiographic and angiographic correlation. J Am Coll Cardiol 1997;29:506- 11
25. Birnbaum Y, Kloner RA, Sclarovsky S, et al: Disı ortion of the terminal portion of the QRS on the admission e lectrocardiogram in acute myocardial infaretion and
correlaıion wi ıh i nfarcı size and long-ıernı prognosis (TlMI 4 Trial). Am J Cardiol 1996;78:396-403
26. Juergens C P, Fernendes C, Hasche ET, et al: Electrocardiographic measurement of infarcı size after ıhroın ­
bolytic ıh erapy. J Am Coll Cardiol 1996;27:6 17-24
27. Christia n TF, Clements IP, Behrenbeck T, et al: Limitations of the electocardiogranı in estinıating infaretion
s ize after acute reperfusion therapy for myocardial infarction. Ann int Med 199 1; 114;264-70
28. Bren GB, Wasserman AG, Ross AM: The electrocardiogranı in patients undergoing thrombolysis for myocardial infarction. Circu ı ation 1987;76 (suppl Il): ı 8-24.
29. Noris RM, Barratt-Boyes C, Heng MK, et al: Failure of ST segment elevation to predict severity of ac uıe
nıyo cardial in farcıion. Br Hearı J 1976;36:85-92
30. Mikeli FL, Petrovich J, Snyder MC, et al: Reıi a bi­
lity of Q-wave formaıion and QRS score in predi c ıing regional and global left ventricular perfornıance in acuıe
myocardial infaretion with suceessful reperfusion. Am J
Cardiol I 986;57 :923-6
22. Andrews J, Straznicky IT, French JK, et al; for the
HERO-l lnvestigators. ST-segment recovery adds to the
assess nıent of TIM! 2 and 3 flow in predicting infarcı wall
nıotion afte r thronıbolytic the rapy. Circu lati on
2000; ı oı :2 138-43
31. Main ML, Grayburn PA, Afridi 1: Relat ion of contractile reserve during LDE and angiographic extent and
severiıy of coronary a rıery disease in the presence of LV
dysfunction. Am J Cardiol ı99 7 ;79: 1309- 13
23. Elhendy A, Geleijnse ML, Roelandt J, et al: Evaluation by quantitative 99nı-technetium MIBI SPECT and echocardiography of myocardial perfusion and wall nıotion
abno rnı a li ties in patients with dobutanıine-indu ced ST
segment elevation. Anı J Cardiol 1995;76:441-8
32. Elhendy A, Trocino G, Salustri A, et al: Low dose
dobuıamine echocardiography and rest redi s tribuıion thallium-20 ı ıonıography in the assessment of spontaneous recovery of left ventricular function after recent myoca rdiaı
infarction. Am Heart J 1996; ı3 ı: 1088-96
92