lateral akromion angülasyonunun, supraspinatus tendon

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
RADYOLOJİ KLİNİĞİ
LATERAL AKROMİON ANGÜLASYONUNUN,
SUPRASPİNATUS TENDON İMPİNGEMENT
SENDROMUNA ETKİSİNİN MR İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr.ARMAĞAN DOĞAN
İSTANBUL 2009
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
RADYOLOJİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi:Doc.Dr.ALPER HAYIRLIOĞLU
LATERAL AKROMİON ANGÜLASYONUNUN,
SUPRASPİNATUS TENDON İMPİNGEMENT
SENDROMUNA ETKİSİNİN MR İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr.ARMAĞAN DOĞAN
Tez Danışmanı
Doç.Dr.ALPER HAYIRLIOĞLU
İSTANBUL 2009
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ………………………………………………………....
i
KISALTMALAR……………………………………………….
ii
TABLO LİSTESİ……………………………………….……
iii
ŞEKİL LİSTESİ…………………………………………….
iv
ÖZET……………………………………………………..........
v
ABSTRACT…………………………………………………
vi
1.GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………
1
2.GENEL BİLGİLER…………………………………………
2
2.1.Omuz Eklemi Embriyolojisi……………………………
2
2.2.Omuz Eklemi Histolojisi……………………………….
3
2.3. Omuz Eklemi Anatomisi………………………………
4
2.4.Omuz Eklemi Fizyolojisi………………………………
21
2.5.Omuz Ağrısı YapanHastalıklar………………………
23
2.6. Omuz Bölgesinde Kullanılan Radyolojik Tanı Yöntemleri
28
3.GEREÇ VE YÖNTEMLER…………………………………
39
4.BULGULAR …………………………………………………
41
5.TARTIŞMA………………………………………………….
50
6.SONUÇ………………………………………………………
53
7.OLGULARDAN ÖRNEKLER……………………………
54
8.SUPRASPİNAT İMPİNGEMENTLI OLGULARIN VERİLERİ
56
9.KAYNAKLAR………………………………………………
61
10.TEZ ETİK KURUL ONAMI………….……………………
68
ÖNSÖZ
2004-2009 yılları arasındaki uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimini
esirgemeyen degerli hocalarım, klinik şeflerim Doç.Dr.Alper HAYIRLIOĞLU ve Uzm.
Dr.İhsan KURU’ya,
S.B.Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniğinde çalışan,bilgi
ve tecrübelerini içtenlikle paylaşan değerli uzmanlarım: Dr.Hatice ERASLAN,
Dr.Bahar EKİM,Dr.Begümhan BAYSAL,Dr.Tunahan AYAZ, Dr.Canan CİMŞİT’e ve
aynı zaman da
tez çalışmamda
katkılarından dolayı Dr.Bilhan PEKAR’a,
hastanemizden ayrılmış olan Dr.Ahmet OĞUZ ve Dr.Gülgün GÜN’e,
Değerli asistan arkadaşlarıma, teknisyenler ve görevli personelinimize
teşekkür ederim.
Dr.Armağan DOĞAN
İstanbul, 2009
i
KISALTMALAR
MRG/MR : Manyetik Rezonans Görüntüleme
BT : Bilgisayarlı tomografi
T : Tesla
PD: Proton Dansitesi,
GE: Gradiyent-eko
FSE: Fast spin echo
MPR : Multiplanar reformat
2D : İki boyutlu
GRE : Gradient echo
FA : Flip angle
PC : Phase contrast
LAA : Lateral Akromion Açı
T1 Ağırlıklı sekans: T1 A
T2 Ağırlıklı sekans: T2 A
AP: Anterior posterior
C: Servikal
T: Torakal
SİS: Supraspinat İmpingement Sendromu
A: Arter
ii
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı
Tablo 2: Lateral Akromiyom Açı dağılımı
Tablo 3: MR bulgusu dağılımı
Tablo 4: MR Bulgusuna Göre Yaşların Değerlendirmesi
Tablo 5: MR Bulgusuna Göre Cinsiyetlerin Değerlendirmesi
Tablo 6: MR Bulgusuna Göre MR Çekilen Omuz Değerlendirmesi
Tablo 7: MR Bulgusuna Göre Lateral Akromiyom Açı Değerlendirmesi
Tablo
8:
Lateral
Akromiyom
Açı
Sınıflamasına
Göre
MR
Bulgusu
Değerlendirmesi
Tablo 9: LAA 75 Dereceden Küçük Olgularda MR Bulgusuna Göre Demografik
Özelliklerin Değerlendirmesi
iii
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1: Tip 1 Akromion……………………………………………………………..5
Şekil 2:Tip 2 Akromion……………………………………………………………...6
Şekil 3:Tip 3 Akromion……………………………………………………………...6
Şekil 4:Tip 4 Akromion……………………………………………………………...6
Şekil5: Preakromion, mesoakromion, metaakromion ve
basiakromion……..7
Şekil 6:Skapula kemik yapı ………………………………………………………...8
Şekil 7:Omuz Bölgesi Kemik Yapılar…………………………………………..…..9
Şekil 8:Omuz ligamanları
………………………………………………………...13
Şekil 9:Glenohumeral Eklem……………………………………………………….13
Şekil 10:Omuz Bölgesi Bursalar…………………………………………………...15
Şekil 11:Omuz Bölgesi kas,bursa, tendon yapıları…………………………..…15
Şekil 11:Gleno humaral eklem enine kesiti …………………………………..…17
Şekil12:Omuz ligamanları ………………………………………………………....18
Şekil 13:Rotator Manşet Kasları…………………………………………………...20
Şekil 14:Omuz Bölgesi Kas Doku……………………………………………….…21
Şekil 15 :Omuz MRG :Koronal Oblik Plan………………………………………..37
Şekil 16:Omuz MRG: Aksiyel Plan…………………………………………….…..38
Şekil 17:Omuz MRG: Sagital Oblik Plan………………………………………….38
Şekil 18:Lateral Akromion Açı ölçüm örneği……………………………….........40
Şekil 19: Cinsiyet Dağılımı……………………………………………………….…41
Şekil 20: MR çekilen omuz Dağılımı…………………………………………….…42
Şekil 21: MR bulgusu dağılımı…………………………………………………...…43
Şekil 22: MR bulgusuna göre yaş dağılımı…………………………………….…44
Şekil 23: MR bulgusuna göre lateral akromiyom açı dağılımı………………....46
Şekil 24: MR bulgusuna göre lateral akromiyom açı dağılımı………………....47
Şekil 25: LAA 75’ten küçük olgularda MR bulgusuna göre yaşların dağılımı.49
ÖZET
Amaç:
Bu çalışmada Lateral Akromion Açısı (LAA) ile Supraspinat İmpingement
Sendromu arasındaki korelasyon değerlendirildi.
Konu ve Metodlar :
1,5 tesla gücündeki
MRG
ile omuz eklemi imajları,
retrospektif olarak
tarandı.
Bu çalışmaya Supraspinat impingement Sendromlu 104 olgu dahil edildi.
Omuz MRG’ leri değerlendirilen her hastanın LAA değerleri ile beraber
yaşlarıyla birlikte cinsiyetleri de kaydedildi.
LAA değerleri tariflendiği
biçimde , MRG de Koronal Oblik planlarda elde
edildi.
Sonuçlar:
Tip1 impingement MRG bulgusu görülen olguların LAA ortalaması Tip2
görülen olgulardan istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. Supraspinatus impingement
sendromu olan olgulardaki MRG bulgularında, cinsiyet ve sağ-sol omuz dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemektedir. Supraspinatus Tip2
İmpingement MRG bulgusu görülen olguların yaş ortalamaları, Tip1 impingement
bulgusu görülen olgulardan istatistiksel olarak anlamlı yüksektir. LAA açısı 75
dereceden küçük olan olgularda Tip2 ve Tip3 MR bulgusu görülme oranı istatistiksel
olarak anlamlı yüksektir.
Elde Edilen Sonuçlar:
LAA değerleri 75 derecenin altındaki olgularda Tip 2 - 3 Supraspinatus
impingement sendromu görülme sıklığı belirgin derecede artmaktadır.
Anahtar sözcükler:
lateral
akromion
açısı,
supraspinat impingement
sendromu, akromion morfolojisi
v
ABSTRACT
Purpose/Introduction: In this we study we evaluated the correlation between
lateral acromion angle and suprasupinatus impingement syndrome.
Materials and Methods: Shoulder joint images obtained by magnetic
resonance imaging (1.5 tesla) were scanned retrospectively. 104 patients with
suprasupinatus impingement syndrome were included in this study. For each
shoulder evaluated, LAA measures of patients as well as their age and sex were
recorded. We determined LAA measurements in coronal oblique sections with
magnetic resonance imaging.
Results: We determined that mean LAA measures of patients with type 1
impingement syndrome are high than patients with type 2 impingement syndrome
findings in MRI, statistically. MRI findings of suprasupinatus impingement syndrome
did not have statistically significant differences between male and female patients.
Mean age values of patients with type 2 impingement syndrome are high than
patients with type 1 impingement syndrome findings in MRI, statistically. Patients with
LAA measures low than 75 degrees had an significant increased risk of type 2 and
type 3 impingement syndrome findings in MRI, statistically.
Conclusion: Patients with LAA measures low than 75 degrees had an
increased risk of type 2 and type 3 suprasupinatus impingement syndrome.
Key words: lateral acromion angle, supraspinatus impegement syndrome,
acromion morphplogy
vi
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Omuz eklemi günlük yaşamda en çok kullanılan eklemlerinden biridir ve
kompleks bir içeriğe sahiptir. Değişik nedenlerle oluşan patolojiler sonucu gelişen
omuz ağrısı ve disfonksiyonel problemler sık karşılaştığımız klinik tablolardandır.
Travmatik
supraspinatus
olmayan
tendon
omuz
impingement
ağrısının
(sıkışma)
en
sık
nedenlerinden
sendromudur.
Bu
biri
sendromda
supraspinat tendon, altta humerus, üstte akromion ve akromioklavikuler eklem
arasında sıkışır. Bu nedenle omuz ağrısı şikayetiyle başvuran hastalarda rotator
manşet bütünlüğünün gösterilmesi ve detaylı incelenmesi çok önemlidir.
Günümüzde bu amaçla Ultrasonografi, BT, konvansiyonel MRG ve MRG
artrografi gibi pek çok görüntüleme yöntemi kullanılmaktadır. Yüksek rezolüsyonu ve
multiplanar görüntülüme imkanı sunması, iyonize radyasyon içermemesi nedeniyle
yüksek maliyetli olmasına rağmen MRG sıklıkla kullanılmaktadır.
Çalışmamız Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi MRG görüntüleme
merkezine herhangibir nedenle omuz MRG tetkiki yaptırmak için başvuran hastalar
üzerinde yapıldı. Omuz MRG incelemesinde supraspinat impingement sendromu
saptanan 104
hastanın verileri üzerinde çalışıldı. Omuz MRG incelemelerinde
akromion arkın supraspinat kas-tendona en yakın komşuluğundan teget geçen
vektörel çizgi ile glenoid fossa kemik konturdan teget geçen vektörel çizginin kesiştigi
açı
değerleri
ölçülerek
yapılan
çalışmanın
detayları
ve
ilgili
çalışmaların
karşılaştırmalı sonuçları araştırlırdı.
Bütün olarak düşünüldüğünde, akromion ve glenoid fossa komponentlerinin
skapula kemik yapısınındaki sabitliği nedeniyle, akromio-glenoid açının rakamsal
gerçekliği bizim bu çalışmayı yapmamıza neden oldu.
1
2.GENEL BİLGİLER
2.1.OMUZ EKLEMİ EMBRİYOLOJİSİ
Omuz, üst ekstremite tomurcugundan köken alır ve ilk olarak gestasyonun 4.
haftasından sonra görülür. Mezenşimal merkez ve çevresinde ektodermal tabakadan
meydana
gelen
tomurcuk
yapı,
gövdeye
dik
durumdadır.
Mezodermal
komponenetlerin farklılaşması ve yüzeyel ektodermal yapının indüklenmesiyle omuz
ve ekstremite proksimalden distale doğru gelişir (1,2).
Omuz ve ekstrerite kas yapısı, gestasyonun 5. haftasında periferal sinirlerin
mezenşima ilerlemesiyle oluşur. Eş zamanlı olarak mezenşimal merkezdeki
çekirdekten, önce kıkırdak sonra kemik yapı oluşur. Eklem bölgeleri interzonal
mezenşimal yapılardan gelişir. Bu mezenşimal farklılaşma ile eklemi oluşturacak
şekilde özelleşmiş dokular meydana gelir (1,2).
6.haftada kas grupları dorsal ve ventral olmak üzere ikiye ayrılır. Omuz
bölgesinde ‘ interzone ‘ iki kıkırdak tabaka arasında gevşek bir tabaka olmak üzere
üç tabakalı bir görünüme sahiptir (1,2).
Fetal gelişimin yaklaşık 7.haftasında
glenohumeral eklem ile bursalar
arasındaki ilişki ortaya çıkar, ekstremiteler ventrale dogru 7. haftada hareket eder, üst
ekstremite uzun ekseni boyunca 90 derece laterale rotasyon yapar. Böylece dirsek
posteriora,
ekstensör
kaslar
posteriora
ve
laterale
bakar.
Korokobrakial
bursa,infraspinatus, supraspinatus ve biseps tendonları görülebilir. Orta bölümü
kaybolurken ortaya çıkan boşlu eklem boşlugunu oluşturur (1,2).
8.haftada kaslar belirgindir. Glenohumeral eklem erişkindekinin şeklini
almıştır (1,2).
Embriyonik gelişim sırasında ilk 8 hafta omuz ve ekstremiteler teratojenik
etkilere en duyarlı oldugu dönemidir (1,2).
2
2.2.OMUZ EKLEMİ HİSTOLOJİSİ
Kaslar: Çok çekirdekli hücreler olan kas lifleri silendirik biçimdedir. Hücre
içinde çok sayıda periferik yerleşlimli çekirdek, mitokondri, golgi cisimcikleri ve az
miktarda sitoplazma ile birlikte sarkoplazma denen sitoplazmik plazma içinde gömülü
miyofibrillerin oluşturduğu kasılmayı sağlayan enine çizgili yapılardadır. Dış zarı
sarkolemma adını alır (3,4).
Tendonlar: Kasları kemiklere bağlayan beyaz fibröz bantlardır. Birbirine sıkıca
bağlı paralel kollajen demetlerden oluşur. İçlerinde bulunan Tip 1 kollajen sayesinde
uzatılamazlar. Yapışma yerleri dışında zayıf fibroelastik bağ dokusundan oluşan
kılıfları vardır (3,4).
Ligamanlar: Elastik lif oranı yüksektir. Paralel ve yer yer birbiriyle bağlantılı
kollajen liflerden oluşur (3,4).
Sinovyal tendon kılıfları: Bir tabaka tendonun içinden geçtiği tüneli, diğer
tabaka tendon yüzeyini kaplayan kapalı keseler şeklindedirler. İçerdikleri sıvı
tendonun kolay kaymasını sağlar (3,4).
Eklem kapsülü: Hareketli
eklemlerde, dışta kemiğin eklem içinde kalan
ucunun çevresini ve tüm eklemi saran fibröz kapsül tabakası
ve içte sinovyal
membran olmak üzere iki tabakadan oluşur. Sinovyal boşluk, sinovyal membranın
kıvrımlar oluşturdugu kesedir. Gevşek bağ dokusundan oluşur. Serbest yüzeyi
sinovyal sıvı salgılar. Sinovial sıvı, kan plazması içeriğinindedir. Eklem yüzeylerinde
perikondrium yoktur ve hyalin kıkırdak ile örtülüdür. Eklem çevresindeki ligamanlar
ve eklem içine giren tendonlar dış tabaka olan fibröz tabaka ile sarılıdır (3,4).
Sinovyal bursalar: Kas, tendon, ligamanlar ve kemikler arsındaki yumuşak
doku boşluklarıdır. Bazen eklem boşluğu ile ilişkili olabilen kapalı keseler oluşturacak
şekilde sinovyal doku ile kaplıdırlar (3,4).
3
2.3.OMUZ EKLEMİ ANATOMİSİ
Omuz eklemi üst ekstremitenin gövdeye baglantısını saglayan hareketli ve
kompleks bir eklemdir. Omuz eklemi glenohumeral eklem, akromiyoklavikuler eklem,
sternoklavikuler eklem ve skapulotorasik eklemden oluşur. Bu nedenle omuz eklemi
yerine omuz kompleksi terimini kullanmak daha uygundur. Normal omuz hareketleri,
omuz kavşağı olarak adlandırılan bu dört ayrı eklemin birlikte hareketinden meydana
gelir. Skapulotorasik eklem fizyolojik, digerleri anatomik eklemlerdir (5,6).
Omuz Kavşağının Kemik yapısı:
Klavikula: Klavikula aksiyal iskelet ile üst ekstremite arasındaki
bağlantıdır. Klavikula önden bakıldığında düz bir kemik görünümünde iken transvers
planda S harfine benzer 2/3 medial kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkavdır.
Silindir şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (7). İç yanda
sternum ve 1.kıkırdak kaburga ile, dış yanda akromion ile eklem yapar. Kolu
gövdeden ayrı tutan ve dayanak görevi yapan klavikula, üst ekstremiteye uygulanan
gücün aksiyel iskelete iletilmesinde rol oynar. Ayrıca bir çok kas için de yapışma
yeridir (8).
Skapula: Sakpula toraksın arka duvarında, 2. ile 7. kotsalar arasında uzanan
yassı,üçgen şeklinde bir kemiktir.korokoid,akromion,spina ve glenoid olmak üzere 4
adet çıkıntısı vardır. Frontal planda 30° lik öne açılanma yapar
(9). Skapulanın
içbükey olan ön yüzünü subskapuler fossa oluşturur. Arka yüzünü ise spina skapula,
üstte fossa supraspinata, altta fossa infraspinata olarak ikiye ayırır (8).
Spina skapula Skapulanın konveks olan arka yüzü spina skapula ile supraspinöz
fossa ve infraspinöz fossa olmak üzere ikiye ayrılır. M.deltoideus için origo,
m.trapezius için insersio görevini üstlenir (10).
Akromion : Akromion, skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın, kollum
skapula arkasında dış yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına
verilen addır. Subakromial sıkışmanın olduğu supraspinatus tendonunun çıkış
bölgesinde akromion ile humerus başı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9
-10 mm (erkeklerde 6.6- 13.8 mm, kadınlarda 7.1- 11.9 mm ) ’dir (11). Akromionun
üç
ayrı
kemikleşme
Preakromion,mezoakromion
merkezi
ve
vardır.Bu
metaakromion
kemikleşme
olarak
adlandırılır
merkezleri
(12).
Bu
4
kemikleşme merkezleri ortalama 22. yaşta birbirleri ile kaynarlar. Eğer kaynama
olmazsa kaynamamış parça “os acromiale” olarak adlandırılır.
Genellikle akromionun mezoakromion ve metaakromion epifiz çekirdekleri
arasında kaynama olmaz.
Liberson tarafından ise 4 farklı tipte birleşmemiş akromion tanımlanmıştır:
preakromion, mesoakromion, metaakromion ve basiakromion. Liberson serisindeki
hastaların % 1,4’ ünde kaynamamış akromion saptadığını ve bunların %62’sinin
bilateral olduğunu belirtmiştir (11).
Akromion
epifiz
çekirdekleri
konvansiyonel
olarak
aksiller
pozisyonda
değerlendirilmelidir. Aksiller grafide kaynamamış epifiz çekirdekleri kırık olarak
yorumlanmamalıdır. Kaynamamış akromion epifiz çekirdeği subakromial bölgede
sıkışmaya sebep olabilir (11).
Akromion morfolojik olarak 4 tipe ayrılır (13,14). Tip1’ de düz bir alt yüzey; düz
akromion, Tip 2 ’ de egimli bir alt yüzey (konkav) ; eğimli akromion, Tip 3 ’ de
anterior-inferior yüzeyde kanca şeklinde çıkıntı vardır; kancalı akromion. 1995 yılında
Vanarthos ve Mono Tip 4 acromionu tanımlamışlardır (15). Tip 4 acromionun alt
yüzeyi konvekstir. Tip 4 akromion impingemente neden olmaz. Araştırmalar akromion
tipleri ile supraspinatus kas tendonun humerusa katılımında bası oluşturmak
suretiyle,
impingement sendromu oluşumuna katkıda bulunduğunu özellikle tip3
akromionda kanıtlamışlardır (13,14).
Şekil 1: Tip 1 Akromion
5
Şekil 2:Tip 2 Akromion
Şekil 3:Tip 3 Akromion
Şekil 4:Tip 4 Akromion
6
Şekil5: Akromion bölümleri: Preakromion, mesoakromion, metaakromion ve
basiakromion
Korakoid : Skapula glenoid boynunun tabanından çıkar ve dış yana doğru
çengel şeklinde kıvrımlıdır.Korakoid çıkıntının anatomik olarak farklı tipleri bulunabilir.
Korakoid çıkıntı ve klavikula arasında % 1 popülasyonda kemik köprü olabilir (11).
Korakoid çıkıntının posterior yerleşimi, kıvrımının anterolaterale doğru fazla olması
veya malunionuna bağlı korakoid sıkışma sendromları oluşabilir (16). Skapulanın üst
kenarı ile korakoid proçes arasında incisura scapularis denilen bir çentik bulunur. Bu
çentik üstten bir bağ ile ( lig.transversum scapulae superius) kapatılarak bir delik
haline dönüşür.Bu delik veya çentikten n.suprascapularis geçer. Supraskapular sinir
ganglion veya ligamanın kalınlaşmasına baglı olarak sıkışması sonucu oluşan tuzak
sendromu bu lokalizasyonda olur (13).
Korakoid m.bisepsin kısa başının, m.korakobrakialisin başlangıç ve
m.pektoralis minor kasının sonlanma yeri olarak fonksiyon görür (11). Korakoide
yapışan ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikuler ve korakoakromial olarak
isimlendirilir.
Korakohumeralligaman
omuzun
inferior
subluksasyonunu
önler.
Akromioklavikuler ligaman akromioklavikuler eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı
stabilitesinde önemlidir. Bu ligamanın yırtığında ve kesilmesi halinde klavikula yukarı
ve arkaya deplase olur.Korakoakromial ligaman klavipektoral fasyanın kalınlaşması
ile oluşmuştur. Humerus başının superiora hareketleri sırasında tampon görevi görür
(14,17).
7
Glenoid fossa: Skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.
Yaklaşık 2-7 arasında değişen retroversiyon açısı vardır. Bu açının artması ya da
azalması omuz instabilitesine yol açabilir (18).
Proksimal Humerus: Humerus omuz ekleminde skapula, dirsek ekleminde
radius ve ulna ile eklem yapar. Proksimal humerus baş, boyun, büyük ve küçük
tüberkülden
oluşur.
Büyük
tüberkül
lateralde
yer
alır.
M.supraspinatus,
m.infraspinatus ve m.teres minor buraya bağlanır. Küçük tüberkül humerusun ön iç
kısmında bulunur ve m.subskapularis buraya yapışarak başlar. İki tüberkül arasından
biseps kasının uzun başının tendonu geçer (5).
Şekil 6:Skapula kemik yapı
8
Şekil 7:Omuz Bölgesi Kemik Yapılar
Omuz Kompleksini Oluşturan Eklemler:
Sternoklavikuler Eklem : Üst ekstremite ile aksiyel iskelet arasındaki tek
eklemdir. Omuz kavşağını ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar. Manubrium sterni ile
klavikula proksimali arasındaki eklemdir. İki eklem yüzeyi arasında fibrokartilajenöz
bir disk veya menisküs bulunur. Eklemin en büyük ligamanları ön ve arka
sternoklavikuler ligamanlardır. Özellikle arka sternoklavikuler ligaman, klavikulanın
dış ucunun aşağı doğru yer değiştirmesini önler (21). İnterklavikuler ligamanlar
klavikula üstünde uzanırlar ve sternuma yapışırlar. Ön ve arka kostoklavikuler
ligamanlar 1. kostadan klavikula alt ucuna yapışırlar. Ön kostoklavikuler ligaman
klavikulanın
dışa
yer
değiştirmesini,
arka
kostoklavikuler
ligaman
içe
yer
değiştirmesini önler (11).
Akromioklavikuler
Eklem:
Akromioklavikuler
eklem
glenoid
içinde
humerusun hareket açıklığının artmasına yardım eden, düz , sinovial bir eklemdir.
Skapulanın akromion çıkıntısı ile klavikulanın lateral ucu arasındadır. Eklem aradaki
fibrokartilajinöz disk aracılığı ile ikiye bölünmüştür (22). Akromioklavikular eklemin
yukarı ve aşağı hareketi, omuz abduksiyonunun ilk 20 ve son 40 derecesinde olmak
üzere akromion ve klavikula arasında 20° lik rotasyona izin verir (5). İki ligaman içerir
;
9
1.Akromioklavikuler ligaman: Üst bölümde yer alır ve ön-arka yöndeki
sağlamlıgını sağlar.
2.Korakoklavikuler ligaman: Temel ligaman olup
2 parçadan oluşur .
trapezoid ve konoid olarak
Korakoakromial ligaman, akromionun medial alt kenarından
korakoide uzanır. Bu bağ, klavikulanın skapula ve üst ekstremitenin ağırlığını
taşımasından sorumludur (23).
Skapulotorasik Yüzey
Gerçek bir eklem olmayıp fonksiyonel olarak ifade edilir. Skapulanın geniş ön
yüzünde yer alan serratus anterior ve subskapularis kasları iki kemik dokuyu
ayırır.Skapulotorasik hareketin önemli bir kısmı bu kasların fasyası ile toraksın
fasyası arasında oluşur. Üst ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için skapulatorasik
eklemin normal fonksiyona sahip olması gerekir (23).
Glenohumeral Eklem
Glenohumeral eklem humerus başı ile glenoid fossa arasındaki sferoid (topyuva) tipi eklemdir (6). Glenoid kavite geniş tarafı aşağıda, dar tarafı yukarıda olan bir
çukurdur. Bu çukurun yüzeyi, humerus başının konveks eklem yüzeyine nazaran çok
küçük olup yaklaşık üçte biri kadardır. Bu küçük çukurun eklem yüzeyini
büyütebilmek için çukurun kenarına çepeçevre yapışmış fibrokartilaj yapıda olan
glenoid labrum bulunur. Anteriorda glenoid labrum, tabanı glenoid çukur çevresinde,
serbest kenarı ince ve keskin üçgen tarzındadır, posteriorda yuvarlaktır. Glenoid
labrumlar kemik kenarları koruyucu görev yaparlar, glenoid kaviteyi örten eklem
kıkırdağından ince bir oluk ile ayrılmışlardır. Glenoid kavite yüzeyini kaplayan hiyalin
kıkırdak orta bölümde ince kenarlarda dardır. Böylece konkavite artışını sağlar.
Glenoid yüzeyini oluşturan kemik yüzeyler arasında temasın az olması sağlamlığını
azaltır, ancak hareket yeteneğini arttırır. Sağlamlık esas olarak eklem çevresindeki
yumuşak dokuların dinamik ve statik fonksiyonları ile sağlanır. Omuz eklemi yapı
olarak zayıftır, herhangi bir kuvvet karşısında eklemi çevreleyen kasların desteğine
gereksinimi vardır. Eklemi destekleyici kuvvetli bir ligaman yada kemik yapı yoktur.
Ancak üst kısımda korakoid çıkıntı, akromion ve ikisi arasındaki korakoakromial
ligamandan oluşan bir ark bulunur. Korakoakromiyal ligaman klavipektoriyal fasyanın
kalınlaşmasından oluşmuştur. Korakoakromiyal ligaman klavipektoriyal ligamandan
oluşan bir ark bulunur. Korakoakromiyal ligaman geniş üçgen şeklinde olup, korakoid
10
çıkıntı lateral bölümünden başlar, akromiyonun anteromedial ve anteroinferior
yüzeylerinde sonlanır. Korakoakromiyal ligaman ile glenohumeral eklem arasındaki
bölge subakromiyal boşluktur. Supraspinatus tendonunun tümü, subskapularis
tendonunun üst bölümü ve arkada infraspinatus tendonu subakromiyal boşluktan
geçip humerus tüberkulumlarına yapışırlar (5,6,8,24).
Eklem kapsülü: Kapsül, glenoid kavitenin çevresine glenoid lamrumları içine
alacak şekilde çepeçevre tutunur. Yukarıda m.biseps tendonu uzun başının yapışma
yerini içine alacak şekilde şekilde korakoid çıkıntının köküne tutunur. Kapsül, önde
subskapularis bursası altında skapuler kortekse ve periostuna katılır. Kapsül,
humerusta tüberkulum majus ve minus kapsül dışında kalmak üzere çepeçevre
humerus anatomik boynuna tutunur. Eklem kapsülü oldukça gevşek bir yapıdadır,
öyle ki kemikler birbirinden 2-3cm ayrılabilirler, böylece eklemde önemli bir hareket
serbestisi sağlanmış olur. Eklem boşluğunda ortalama 10-15ml sıvı bulunur. Donuk
omuz olgularında bu sıvı 5ml ye kadar düşebilir, sağlamlığın bozulduğu olgularda ise
30ml ye çıkabilir. Eklem kapsülü ligamanlar ile kuvvetlendirilmiştir (5, 6, 8, 24).
Korakohumeral ligaman:
Kapsül üst kısmını sağlamlaştıran ve eklem kapsülünün anterosüperiorunda
yer alan kuvvetli, geniş bir banttır. İç tarafta korakoid çıkıntının lateral kenarına, dış
tarafta humerusun tuberkülum majusuna tutunur (25). Arka ve alt kısmı eklem
kapsülü ile birleşir. Korakohumeral ligaman humerusun eksternal rotasyonunu
sınırlar ve supraspinatus kası ile birlikte humerus başını dengede tutar, biseps
tendonu uzun başına destek verir, abdüksiyonda gevşer.
Glenohumeral ligamanlar:
Bu ligamanlar kapsül içinde oluşmuş kalın fibröz bantlardır. Birincil görevleri
humerus başı eksternal rotasyonunu sınırlamaktır. Üç parçadan oluşurlar.
a)Superior glenohumeral ligaman(SGL): İç tarafta glenoid labrumun üst
kısmına ve korakoid çıkıntıya, dış tarafta tuberkulüm minusun üst kısmında fovea
kapitise tutunur.
b)Middle glenohumeral ligaman(MGL): İç tarafta glenoid labrumun ön
kısmına, dış tarafta tuberkülum minusun hemen medialine subskapularis tendonu ile
birleşerek tutunur. Bu ligaman popülasyonun %30’ unda yoktur veya çok zor görülür.
11
c)İnferior glenohumeral ligaman(İGL): İç tarafta glenoid labrumun ön alt
kısmına, dış tarafta tuberkülum majusun alt kısmına kapsül ile birlikte tutunur.
Anterior ve posterior komponentleri vardır. İnferior glenoid labrumla devamlılık
gösterir. Bu ligaman abdüksiyonda önemli rol oynamaktadır.
Transvers humeral ligaman:
Humerus tuberkülum majusundan tuberkülum minusuna uzanır. Bu ligaman
intertuberküler sulkusu kanala çevirir. Bisepsin uzun başı için bir retinakulum görevi
görür ve tendonu oluk içinde sağlamlaştırır (6, 26) .
Eklem kapsülünün iç yüzünü sinovyal membran kaplar. Sinovyal membran
humerus anatomik boynunu humerus başındaki kıkırdak sınırına kadar örter.
Bisepsin uzun başı eklem içinden geçerek boşluğu terkettikten sonra bisipital olukta
sinovyal membran kendisini eldiven parmağı şeklinde sarar ve distale doğru 3-5cm
uzunlukta olan vajina sinovyalis intertüberkülaris adını alan bir uzantı verir (6, 26).
Eklem kapsülünün iki veya üç açıklığı bulunur:
1-Önde korakoid çıkıntının altında üst ve orta glenohumeral ligamanlar
arasında, eklem mesafesiyle subskapular tendon altındaki subskapular bursayı
birleştirir.
2-Humerus tuberkulumları arasında, bisipital olukta biseps tendonu uzun başı
ve sinovyal kapsülüne geçiş sağlar.
3-Her zaman bulunmamakla birlikte arkada eklem mesafesiyle infraspinatus
tendonu altındaki bursa arasındadır (6, 8, 24, 26).
12
Şekil 8:OMUZ LİGAMANLARI
CCL:coracoclavicular ligamenti
CAL: coracoacromial ligaments
SGHL:SuperiorGlenoHumeral Ligament,
MGHL:Muperior GlenoHumeral Ligament
IGHL: Inferior GlenoHumeral Ligament
Şekil 9:Glenohumeral Eklem
Omuz bölgesinde bulunan Bursalar:
Bursalar fasial aralıkların birleşmesiyle oluşmuş keselerdir. Fonksiyonel olarak
normalde kaslar arasında yer alan ve eklem hareketlerini kolaylaştıran yapılardır.
Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için özellikle sert dokular
arasında, örneğin; tendon-kemik, cilt kemik ve genellikle tendonların yapışma yerinde
kas ile kemik arasında yer alırlar (6, 26).
13
1-Subacromial bursa: Eklem kapsülü ile acromion arasındadır. Genellikle
coracoacromial ligamanın altına girer. Subakromial bursa, fibroadipöz doku ile
supraspinatus tendonuna bağlı olan, vücuttaki en büyük bursadır. Omuz hareketleri
sırasında rotator manşet ve akromionakromioklavikular eklem arasında kayganlığı
arttırarak hareketi kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile direk ilişkisi olduğu için bu iki
bursa yerine sadece subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur.
Subakromial bursa normalde sadece potansiyel bir boşluktur, omuzun anatomik
kesitlerinde görülmez. Adhezyonlar ve ödem yoksa kapasitesi 5 -10 ml’dir. Normalde
subakromial bursanın glenohumeral eklemle ilişkisi yoktur (5, 13, 27).
2-Subdeltoid bursa: Eklem kapsülü ile deltoid kas arasında bulunan büyük
bir bursadır. Genellikle subakromial bursa ile bağlantılıdır. Eklem boşlugu ile ilişkili
değildir.
3-Subskapuler bursa: Eklem kapsülü ile subscapularis tendonu arasında
bulunur. Eklem kapsülünün ön tarafındaki delik aracılıgı ile eklem boşluğu ile
baglantılıdır.
4-Korakobrakial bursa: Eklem kapsülü ile korakobrakhialis kası arasında yer
alır. Her zaman bulunmaz.
5-Latissimus dorsi ve teres major bursaları: Eklem kapsülü ile ismi geçen
kas tendonları arasında bulunur.
6-Subkutan akromial bursa: Acromion ile cilt arasında bulunur.
7-Infraspinatus bursa: Eklem kapsülü ile infraspinatus tendonu arasında
bulunur.
8-Subkorakoid bursa: Korokoid çıkıntının altında yer alır. Subakromial
bursanın devamı olabilir (5, 6, 13, 26 ,27).
14
Şekil 10:Omuz Bölgesi Bursalar
Şekil 11:Omuz Bölgesi kas, bursa, tendon yapıları
15
OMUZ EKLEMİ KASLARI
Omuz
eklemin
rotator
manşeti
oluşturan
kaslar
M.Supraspinatus,
.subskapularis, M.İnfraspinatus ve M.Teres minör, eklem içinde M.Biseps’in uzun
başıdır. M.Deltoideus önde, arkada ve lateralde omuz eklemini sarar. Omuz eklemi
hareketine katkıda bulunan diğer kaslar; trapezius, pektoralis major, latissumus dorsi,
levator skapula, teres major, korakobrakialis ve serratus anteriordur (4, 6, 8, 13).
Glenohumeral Kaslar
Rotator
Manşet
Kasları:
Skapuladan
kaynaklanan
Supraspinatus,
infraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarından oluşur. Bu kaslar
eklem
kapsülü boyunca ilerleyip humerusun tüberkulum majus ve minusuna yapışma
yerinde kapsül lifleri ile karışıp tutunan bir komplekstir. Biseps-labral kompeks ve
gleno humeral
ligaman ile birlikte omuz ekleminin hareket ve stabilitesinde önemli
bir rol oynar (4, 6, 13, 26).
1)
M.Supraspinatus:
Skapulanın
üst
bölümünde
bulunur.
Fossa
supraspinatustan başlar ve korakoakromial arkın altından geçerek tüberkülüm
majusa
yapışır.
Tendinöz
yapışma
kısmı
m.infraspinatus
ile
posteriordan,
korakohumeral ligaman ile anteriordan komşudur. Kasın inferior kısmı kaynaklandığı
skapula,
glenoidin
M.supraspinatusun
dudağı
inferior
ve
lifleri
eklem
ile
kapsülü
eklem
tarafından
kapsülü
sınırlandırılmıştır.
birbirinden
ayrılmazlar.
Supraspinatus kası kanlanması trokoakromiyal arter, innervasyonu supraskapuler
sinir (C5-C6) ile fonksiyonu ise omuz abduksiyondur. Omuzun elevasyon ile ilgili
tüm hareketlerinde aktif rol oynar. Maksimum kasılmayı 30 derece elevasyonda
yapar. Ayrıca humerus başını tümüyle yukarıdan çevrelediği ve kas lifleri direk olarak
glenoide yöneldiği için glenohumeraleklem stabilizasyonunda önemli rol oynar. Üstte
subakromial bursa ve akromion, altta humerus başı ile çevrelendiği için tendonu
kompresyon ve zedelenmelere maruz kalabilir (4, 6, 13, 26).
2) M. İnfraspinatus : Fossa infraspinatus iç kısmından başlar ve tüberkülüm
majus ortasına yapışır.Dış rotasyonun %60-90’ı bu kas tarafından sağlanır.
Tüberkulum majusa yapışma yerinde, anterosuperioria m.supraspinatus, inferiorda
m.teres minörün tendinöz kısımları ile karışmıştır. Supraskapular sinir ile uyarılır.
Humerus başı depresörüdür. M.infraspinatus iç rotasyon sırasında humerus başını
16
sardığı için omuzu posterior subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abdüksiyon ve
dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya doğru çekerek interiorsubluksasyonu önler.
Arteri(A) A.Supraskapularis, innervasyonunu Nervus Supraskapularis ile sağlanır (4,
6, 13, 26).
3)M.Teres
Minör
:
Skapulanın
lateral
kenarının
orta
kısmından
başlar,tüberkülüm majus posteriorunun alt kısmına yapışır. M.teres minörün altında
posterior kapsül, üst yüzünde ise deltoid yer alır. Aksiller sinirin posterior dalı (C5-C6)
ile uyarılır.Arteriyal vaskülarizasyonu posterior humeral sirkumfleks ile olur.Omuzun
dış rotatorudur ve anterior yöndeki stabilizasyonda rol oynar (4,6,13,26).
4)M. Subskapularis : Skapulanın ön yüzünde subskapuler fossadan
başlar.Eklemin önünden geçerek tüberkülüm minusa yapışır. Önden aksiller boşluk
ve korakobrakial bursa tarafından sınırlandırılmıştır. Üstten korakoid çıkıntı ve
subskapular bursaya bitişiktir. Subskapuler sinir ile uyarılır. Omuza internal rotasyon
yaptırır ve alt lifleri yoluyla humersun başının depresörü olarak fonksiyon görür.
M.subskapularis yapısındaki kollajen açısından zengindir ve özellikle omuzun
anterior subluksasyonunda pasif stabilizatör olarak rol oynar (4, 6, 13, 26).
Şekil 11:Gleno humaral eklem enine kesiti
17
Şekil12:Omuz ligamanları
Omuz Eklemi Hareketlerini Sağlayan Rotator Manşet Dışı Kaslar:
1) M.Biceps brachii: İki başlı yüzeyel kastır. Kasın bölümleri uzunluklarına
göre isimlendirilmiştir. Caput breve denilen kısa başı proc. coracoideusun ucundan
başlar. Caput longum denen uzun başı tuberculum supraglenoidaleden başlar. Uzun
tendon omuz eklemi kapsülü iç yüzünde synovial bir kılıfla sarılı olarak sulcus
intertuberculariste aşagı iner. Tek kas olarak distalde tuberositas radiinin arka
kısmında sonlanır. Omuzda özellikle dış rotasyonda humeruş başı depresörü olarak
görev yapar.Kol ve dirsek eklemlerinde fleksiyon ve önkolun dolayısıyla elin
supinasyonunu saglar. İnnervasyonu N.musculocutaneus ile olur (4, 6,13, 26).
2)
M.Latissimus
Dorsi:
T7-T12’
nin
prosesus
spinosusları,
fasia
torakolumbalis, crista iliaka, 9-12. kostalar ve skapulanın inferior köşesinden başlar.
Proksimal humerus ön yüzünde pektoralis majör ve teres majör kasları arasında
bisipital oluk medialine yapışır. Torakodorsal sinir ile uyarılır. Kola internal rotasyon,
ekstansiyon ve adduksiyon yaptırır. Ayrıca skapulaya aşağı rotasyon yaptırır (4, 6,
13, 26).
18
3) M.Pektoralis Majör: Üç kısımdan oluşur. Klavikula mediali, sternum ön
yüzü ve ilk 6 kostal kıkırdaktan başlar. Kendi etrafında dönerek tüberkülüm majusa
yapışır. Lateral pektoral sinir ile uyarılır. Pektoralis major kasının hareketi onun
başlangıç pozisyonuna bağlıdır. Klavikuler kısım anterior deltoid ile beraber
fleksiyonda yer alırken daha alt lifler buna antagonisttir. Bu kas aynı zamanda
glenohumeral eklemin güçlü bir adduktörüdür ve indirek olarak skapulanın lateral
köşesinin depresörü olarak fonksiyon görür. Sternokostal kısmın kaybı internal
rotasyonu ve skapular depresyonu farkedilir (4, 6,13, 26).
4)M.Deltoid: Ön, orta ve arka hüzmeler olarak üçe ayrılır. Ön lifleri
klavikulanın 1/3 lateralinden, orta lifleri akromiondan ve arka lifleri spina skapuladan
başlar. Humerus proksimalindeki deltoid tüberkülüne yapışır. Ön ve arka lifler
birbirine paralel seyreder, liflerin uzunluğu daha fazladır. En kuvvetli bölümü orta
deltoiddir ve omuza abduksiyon yaptırır. Ön deltoid omuza fleksiyon yaptırır ayrıca
horizontal adduksiyon ve internal rotasyonda görev alır. Arka deltoid ise ekstansiyon
ve eksternal rotasyon yaptırır. Arteriyal vaskülarizasyonu posterior humeral
sirkumfleks ile olur. . Aksiller sinir ile innerve olur (4, 6,13,26).
5)M.Teres Majör: Skapula dış kenarından başlar, kolu önden dolanarak
tüberkülüm minus altına yapışır. Subskapular sinir ile uyarılır. Kola ekstansiyon ve
adduksiyon yaptırır (4, 6,13 ,26).
6)M.Trapezius: Skapulotorasik kaslar içinde en büyüğü ve en yüzeyel
olanıdır. C7-T12 vertebra spinöz proçeslerinden başlar. Üst lifler oblik olarak uzanır
ve klavikula 1/3 dış kısmına, alt servikal ve üst torasik lifler akromion ve spina
skapulaya , alt lifler ise spina skapulanın medialine yapışır. Aksesuar sinir ile uyarılır,
ayrıca C2, C3 ve C4 köklerinden dallar alır. Bu kas skapular retraktör olarak hareket
eder. Üst lifleri skapulaya elevasyon yaptırır. Alt lifleri depresyon ve retraksiyon
yaptırır (4, 6,13, 26).
7)M.Levator Skapul : C1-C3, bazen C4 vertebra transvers proseslerinden
başlar, skapulanın üst köşesinde sonlanır. Dorsal skapular sinir ile uyarılır. Trapez
üst lifleri ile birlikte skapular elevasyon yaptırır (4, 6, 13, 26).
8)M.Romboid: Romboid minör, C7-T1 vertebraların spinöz proseslerinden
başlayıp, spina skapulanın tabanına yakın olarak skapula medial kenarına yapışır.
Romboid major T2-T5 vertebraların spinöz proseslerinden başlayıp, romboid minörün
19
yapıştığı yerin hemen altında skapula medial kenarına yapışır. Dorsal skapular sinir
ile uyarılır. Trapez orta lifleri ile benzer fonksiyonları görür. Skapular retraktör olarak
görev yapar. Skapulanın elevasyonuna da katılır (4, 6, 13, 26).
9)M.Serratus Anterior: İlk 8 kostanın ön yüzlerinden başlar. Skapulanın
kotsal yüzüne yapışır. Uzun torasik sinirle uyarılır. Kuvvetli bir kastır. Skapulanın
protraksiyonu ve yukarı rotasyonunda rol alır (4, 6,13, 26).
Omuz Kompleksinde Bulunan Arterler:
Omuz ekleminin kanlanmasını sağlayan 6 arter vardır. Bunlar anterior ve
posterior sirkumfleks humeral, supraskapular, torakoakromiyal, suprahumeral,
subskapular arterlerdir ( 4,6,13,26).
Omuz Kompleksinin İnnervasyonu:
Omuz
bölgesi
Nervus
aksillaris,
nervus
muskulokutaneus,
nervus
supskapularis ve n. supraskapularis ile innervasyonu saglanır (Servikal kök 5 -6 -7)
(4, 6,13, 26 ).
Şekil 13:Rotator Manşet Kasları
20
Şekil 14:Omuz Bölgesi Kas Doku
OMUZ FİZYOLOJİSİ (28,29) :
Abduksiyon Kasları;
1- Deltoid
2- Supraspinatus
3- Serratus
4- Trapezius
5- İnfraspinatus
6-Teres minör
7-Biseps
21
Omuz ağrılı bir hasta abduksiyon hareketinin tümünü deltoid kas tek başına
tamamlayabilir. Uzun süre supraspinatus kasının abduksiyon başlangıcında etkili
olduğu düşünüldüyse de, baslangıçta bile gerekli olmadığı, deltoidin tek başına
başlayıp bitirmeye yeterli olduğu gösterilmiştir. Supraspinatus esas olarak rotator
kasların, eklem yüzlerini bir arada tutma görevini güçlendirir ve çabuk yorulan deltoid
kasın yardımcısıdır.
Abduksiyonun 3 fazı:
1) 0 -90 derece: 90 derecede tuberkulum majus glenoid üst ucuna dokunur,
omuz kilitlenir. Humerusun lateral rotasyonu, tuberkulum majusu geriye deplase
ederek mekanik kilitlenmeyi geciktirir. 30 derece fleksiyonla kombine abduksiyon,
gerçek fizyolojik abduksiyon hareketidir.
2) 90 -150 derece: Omuz kilitlenmistir. Bu aşamada skapulanın rotasyonu ile
glenoid kavite yukarı bakar, sternoklavikuler ve akromio klaviküler eklemlerde de
aksial rotasyon gerçekleşir.
3) 150- 180 derece: Elin vertikal pozisyona gelmesi için omurganın hareketi
gerekir. Tek kol kaldırılıyorsa lateral deplasman, her iki kol kaldırılıyorsa lordoz
artması gerçekleşir. Bu üç faz birbirini kesin sınırlarla takip etmekten çok içiçe
geçmistir ve belirtilen açılar kişiden kişiye farklılık gösterebilir.
Fleksiyon:180 dereceye kadar gerçeklesebilir. Horizontal planda üst sınır 140
derecedir.
Adduksiyon: Ekstensiyon veya fleksiyon ile birlikte olabilir (ekstansiyon ile
hafif, fleksiyon ile 30 - 40 dereceye kadar).
Ekstansiyon:30 -50 dereceye kadar gerçeklesebilir
Rotasyon: Medial rotasyon: 100 - 110 derece,Lateral rotasyon üst sınırı:90
derece altıdır. Ancak günlük kullanımda en sık 0 - 30
derece lateral rotasyon
kullanılır.
22
Omuz Ağrısı Yapan Hastalıklar (30) :
Omuz ağrısı yapan nedenler çok geniş bir alanı kapsar. Omuzda en yaygın
ağrılı durumlara yol açan nedenler;
1. Rotator Manşet patolojileri: Subakromiyal Sıkışma (İmpingement)
Sendromu, Rotator manşet parsiyel ve total rüptürleri, kalsifik tendinitler,
2. Bisipital tendon patolojileri: Bisipital tendinit, bisepsin uzun başının
rüptürü,
3. Omuz kapsülünün patolojileri: Adeziv kapsülit, glenohumeral instabilite,
4. Glenohumeral eklem yüzeyinin patolojileri: Osteoartroz, enflamatuar
artritler ,post travmatik artrit, avasküler nekroz,
5.Diğer
eklemlerin
Patolojileri:
Akromioklavikuler
eklem
patolojileri,
sternoklavikuler eklem patolojileri,
6. Kemik patolojileri: Kırıklar, enfeksiyonlar, tümörler,
7. Diger: Miyofasyal ağrı sendromları ,sinir kaynaklı patolojiler,metabolik ve
endokrin
kaynaklı
patolojiler,karaciğer
ve
safra
kesesi
hastalıkları,miyokard
enfarktüsü, dalak travması, subfrenik abse,
Rotator Manşet Patolojileri
1.Subakromiyal İmpingement Sendromu
Subakromiyal
İmpingement
Sendromu;
Supraspinatus
tendonun,
subakromial bursa ve bisipital tendonun, humerus ile korakoakromiyal ark arasında
sıkışması sonucu oluşur. Korakoakromiyal ark, korakoid çıkıntı, akromion ve
korakoakromial ligamandan oluşur (30,31).
Akromiyon morfolojisi Morrison ve Bigliani tarafından sınıflandırılmıştır: Tip
1; Düz akromion , Tip 2 ; Eğimli akromion, humerus başından yaklaşık olarak eşit
uzaklıkta anterior posterior kenarları ile inferior yüzeyinde konkav eğriliğe sahiptir.Tip
3; Akromionun anterior inferior yüzeyinde kanca şeklinde çıkıntı vardır. Akromion
morfolojisinin önemi, akromiyon ve altında supraspinatus sıkışmasına neden olması
ve rotator manşet rüptürü geliştirebilmesidir. Tip 3, rotator manşet rüptürleri ile
birliktelik gösterir ve büyük oranda rüptüre öncülük eder. Çok sayıda araştırmacı
23
akromiyonun çeşitli anatomik şekilleri ile supraspinatus çıkışında mevcut alanı
daralttığı ve rotator manşet rüptürünü arttırdığını bulmuşlardır. Morrison % 70,
Bigliani % 80 oranda rotator manşet rüptürü ile tip 3 akromiyon birlikteliği
bildirmişlerdir (34, 35, 36).
Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir korakoid çıkıntı
subakromial aralığı daraltarak sıkışmalara yol açabilir. İmpingement
Sendromu,
Neer tarafından ilk olarak 1972 yılında akromionun 1/3 anteriorunun inferior yüzeyi ile
akromioklavikuler eklemin inferior yüzü altında rotator manşet tendonlarının ve
bisepsin uzun başının sıkışması ile ortaya çıktığını tarif edilmiştir. Neer, subakromial
sıkışma
sendromunu ekstrensek ve intrensek
olmak
üzere iki grupta
sınıflandırmıştır (32).
EKSTRENSEK İMPİNGEMENT
Kemik ve ligamanların dışarıdan rotatör manşet tendonlarına basısı sonucu
ortaya çıkar ve en sık görülen impingment sendromu nedenidir. Primer ve sekonder
olrak ikiye ayrılır.
PRİMER EKSTRENSEK SIKIŞMA
Rotator manşet tendonlarının korakoakromial ark altında sıkışması sonucu
oluşur.Bu nedenler arasında akromioklavikuler eklemde dejeneratif spur, anterior
akromial spur,korakoakromiyal ligamentte kalınlaşma , korakoid çıkıntı anormallikleri
supraspinatus tendonunun mekanik impingementine neden olabilir (13,33).
SEKONDER EKSTRENSEK SIKIŞMA
Sekonder ekstrinsek impingmentta, korakoakromiyal arkta anormallik yoktur.
Glenohumeral instabiliteye bağlı olarak subakromiyal alanda relatif
daralma
mevcuttur.Tekrarlayan glenohumeral ligament ve eklem kapsülünde mikrotravmalar
sonucu bu strüktürde zayıflama oluşur. Bu zayıflama oluşunca dinamik kas
stabilizatörlerinin subluksasyonun önlenmesinde rolünün arttığı varsayılır ve böylece
rotator manşet zayıflayabilir. Humerus başının aşırı translasyonu, hafif instabiliteye
yol açar. Tekrarlayan sıkışmalar sonucunda humerus başı sublukse olduğunda,
subakromiyal alanda etkili daralma görülebilir. Sekonder ekstrensek sıkışma,
glenohumeral hareketin aşırı yapıldığı durumda da yaygın olmayarak görülebilir.
24
Omuz abduksiyonda ve eksternal rotasyonda iken büyük tüberkül ve posterior
superior labrum arasında rotator manşetin sıkışması görülebilir. Bu tür sıkışmalar,
infraspinatus ve posterior supraspinatus tendonunda dejenerasyonla sonuçlanır
(33).
İNTRENSEK İMPİNGEMENT
Rotator manşetin dejenerasyonu ve rüptürü, azalmış vaskülarite, tendonun
fazla kullanılması ya da tendonun normal iyileşme cevabının yetersizliği gibi primer
olarak intrensek faktöre bağlı olabilir (33,37,38). Korakoakromiyal arkın morfolojik
anormallikleri
olmaksızın
rotator
manşet
tendon
dejenerasyonu
görülebilir.
Vaskularitede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek olarak, üst ekstremitenin
pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir. Rathbun ve
Macnab mikroopak enjeksiyon yöntemiyle supraspinatusdaki avaskuler bölgeyi (kritik
zon)
göstermişlerdir.Bu
alan,
supraspinatus
tendonunun
ön
bölümünün,
subskapularis tendonuyla birleşmeden önce, humerus yapışma yerinin iki cm
proksimalidir .Vaskülaritedeki bu yetersizlik nedeniyle bu tendonların dejenerasyona
yatkın olduğunu öne sürmüşlerdir (38,39).
Neer
subakromial
sıkışma
sendromunu
3
patolojik
devre
halinde
sınıflandırmış ve bu devrelerin klinik özelliklerini de ortaya koymuştur (39, 42, 14, 48)
Evre 1-Ödem ve hemoraji ile karakterizedir.
Klinik tanıda en önemli bulgulardan biri sıkışma (impingement) testidir. Bir elle
skapuler rotasyon önlenirken, diğer elle hastanın kolu fleksiyon ve abduksiyon
arasındaki bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır. Bu şekilde rotator manşetin,
akromiyon ön kenarına (korakoakromiyal arka) doğru zorlanması ağrı oluşturur. Buna
Neer testi de denir. Sıkışma testi ayrıca kol 90 derece fleksiyondayken, kolun zorlu iç
rotasyonu şeklinde de (Hawkins testi) yapılabilir. Sıkışma testleri, bir çok patolojide
(adeziv kapsülit, instabiliteler, kalsifik tendinit ve kemik lezyonları gibi) pozitif olabilir.
(39, 45,14, 84).
Evre 2-Fibrozis ve tendinit ile karakterizedir.
Kronik enflamasyon ve tekrarlayan sıkışma atakları ile supraspinatusta, biseps
tendonunda ve subakromiyal bursada kalınlaşma ve fibrozis gelişir. Genelde 25 - 40
25
yaş grubunda görülmekle beraber büyük değişkenlik gösterebilir. Gece ağrısı vardır.
Semptomlar çalışma sırasında hatta günlük yaşam aktiviteleri sırasında ortaya
çıkabilir. Bulgular evre 1 ile benzerlik gösterir. Ek olarak omuzun aktif ve pasif
hareket açıklığında orta derecede kısıtlanma, subakromial aralıkta fibrozis ve
kalınlaşmaya bağlı krepitasyon saptanabilir ( 43,84).
Evre
3-Kemik
değişiklikleri
ve
tendon
rüptürleri
ile
karakterizedir.
Kronikleşmesi ile rotator manşette rüptür, biseps lezyonları ve özellikle anterior
akromiyon ve tuberkülüm majusda kemiksel değişiklikler meydana gelir. Hastalar
genellikle 40 yaşın üzerindedir. En sık 5. ve 6. dekatda görülür. Özellikle gece olan
ağrı periyodları uzar. Evre 1 ve 2’nin tüm bulguları sıklıkla mevcuttur. Rotator manşet
dejenerasyonu ve yırtıklar geliştikçe başka bulgular da eklenir. Omuz hareketlerinin
özellikle aktif hareketlerinin kısıtlanması, infraspinatus atrofisi, omuz abduksiyon ve
eksternal rotasyonunun zayıflaması, akromiyoklavikuler eklem hassasiyeti gelişir. Kol
düşme (drop arm) testi pozitif bulunabilir. Sıkışma veya rotator manşet yırtığı, biseps
uzun baş tendonunun intrakapsüler bölümünün etkilenmesine ve daha sonra da
ekstrakapsüler parçasının etkilenip bisipital tendinit gelişmesine, rüptür oluşmasına
neden olabilir (43, 44, 46, 47, 84).
2) SUBKORAKOİD İMPİNGİMENT SENROMU
Korakoid çıkıntının doğuştan büyük olması ve küçük tüberküle korakoidin
yakınlığı, subskapularis tendonunda sıkışmaya neden olabilir. Subkorakoid sıkışma,
supraspinatus tendonunun klasik sıkışma sendromuna benzer şekilde subskapularis
kasında dejenerasyon ve rüptürle sonuçlanır. Subkorakoid sıkışma, korakohumeral
alanı daraltan korakoid kırık, küçük tüberkül ya da korakoid proçesi içeren cerrahi
prosedürlerden sonra olabilir (13,40).
3)POSTEROSUPERİOR GLENOİD İMPİNGİMENT
Posterosuperior glenoid sıkışma, internal sıkışma olarak bildirilmiş ve
çoğunlukla mekanizma, elin baş seviyesine tekrarlayan kaldırılmasıdır. En yaygın
olarak supraspinatus ve infraspinatus tendonlarının birleşim yerinde artiküler yüzey
liflerinin
dejenerasyon
ve
rüptürü
vardır.
Posterosuperior
glenoid
labrum
dejenerasyonu ve rüptürü ile birliktedir. Tekrarlayan sıkışmaya sekonder olarak,
posterosuperior glenoid ve humerusta subkortikal kistler ve kondral lezyonlar
görülebilir (13,40).
26
4) BİSEPS TENDON PATOLOJİLERİ
Biseps kası uzun başı tendonu ve onu saran sinovyal kılıf herhangi bir
inflamatuar, infeksiyöz ya da travmatik süreçten etkilenir. Biseps tenosinoviti, akuttan
kroniğe değişen patolojik süreçlerde görülür. Akut evrede tendon şişliği, kronikte ise
tendonun yıpranması, sinovyal proliferasyon, fibrozis ve son olarak, tendon liflerinin
fibröz doku ile yer değiştirmesi görülür. Tendonun rüptürü ya da dislokasyonundan
sonra granülasyon ve fibröz doku, bisipital oluğu işgal eder. Subskapularis tendonu
ve küçük tüberkül komşuluğundaki korakohumeral ligamentin dejenerasyonunda,
biseps kası uzun başı tendonu subskapularis tendonu altından mediale disloke olur.
Akut
travmatik
dislokasyon
nadirdir.
Sığ
medial
duvar
tendonun
mediale
dislokasyonuna öncülük eder. Benzer olarak keskin medial kenar ile oluğun
daralması ya da tendonu travmatize eden osteofit, bisipital tenosinovit ve rüptüre
zemin hazırlar. Oluğun tabanındaki spur tendonu hasarlandırır (13,41).
5) GLENOHUMERAL EKLEM İNSTABİLİTESİ
Bütün
glenohumeral
glenohumeral
ligaman
labral
eklem
instabilitelerinin
kompleks
lezyonları
çogu,
özellikle
inferior
sonucu
oluşan
anterior
instabilitelerdir. Glenohumeral ligaman labral kompleksin glenoid rimden ayrışması
“Bankart lezyon”, glenohumeral ligamanların humeral avülsiyonu “HAGL” lezyon
olarak bilinir.
Subluksasyonlu
hastalarda
humerus
başı
postero
lateralinde
“Hill
Sachs”denilen kompresyon fraktürleri görülebilir. Humerus başı inferior bölümündeki
normal sıglık, Hill sachs defekti ile karıştırılmamalıdır. Posterior instabilite çok nadir
görülür,posterior labrum zedelenmesi veya ayrışması izleniyorsa düşünülmelidir (13
,49, 50 ,51).
6) KALSİFİK TENDİNİT
Etyolojisi bilinmeyen ve zamanla spontan olarak rezorve olabilen reaktif
kalsifikasyonudur.
Agrı
özellikle
kalsiyum
rezorbsiyonu
sırasında
belirgindir.
Kadınlarda erkeklere oranla daha sıktır. En sık 40 - 50 yaslarda ortaya çıkar. Sag
omuz sola göre daha sık tutulur (13,52).
27
7)ROTATOR MANŞET TENDON RÜPTÜRÜ
Rotator manşeti oluşturan dört kas ve tendonları normalde çok kuvvetli
yapılardır, ancak yaşlanmayla birlikte dokularda zayıflama ortaya çıkar. Tam kat
rüptürlerin çoğu yaşlanma, tekrarlayan küçük travmalar, steroid enjeksiyonları,
subakromial sıkışma, major travmalar veya parsiyel rüptür sonucunda gelişir.
Rüptürlerin çoğu tendon yapışma yerine çok yakın hipovasküler kritik zon olarak
adlandırılan lokalizasyonda ortaya çıkar (11). Rotator manşeti rüptürleri sıklıkla
biseps patolojileri ile birliktedir. Rüptür sonrasında humerus başı depresyonu için
biseps’in yükü artar, rüptürü
olabilir,
hipertrofiye
uğrayabilir veya
mediale
dislokasyonu görülebilir. Parsiyal rüptürlerde, omuz grafileri normal olabilir veya
sıkışmaya ait bulgular saptanabilir. Daha büyük ruptürlerde humerus başının glenoid
ve akromiona göre yukarıda oldugu görülür (53).
OMUZ BÖLGESİNDE KULLANILAN RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ
1)KONVANSİYONEL RADYOGRAFİ: (54)
Omuz patolojilerinde ilk aşamada uylunan tanı metodudur. Rotator manşet
patolojilerinde
genellikle
normal
olarak
izlenir
ancak
kemik
eklem
ilişkisini,fraktür,artrit,neoplazi,kalsifikasyonlar gibi patolojiler ekarte edilir.
AP Omuz grafisi: Hasta ayakta ya da yatar pozisyondadır. Hasta kolu iki
yanında vucuda bitişik ya da avuç içi başın arkasında olacak(humurus glenoide dik
pozisyon alır) biçimdedir.Karşı taraf omuz 30 derece kaldırılarak hastaya oblik
pozisyon vererek omuz yapıları degerlendirilir. Omuz eklemi santralize edilir ve tüp
açısı kasete dik olmalıdır.
Aksiler Grafi: Kol 90 derece abduksiyon ve dış rotasyonda iken ışın aksillaya
verilerek çekilir. Kaset omuzun üzerindedir. Işın gögüs ön duvarına paralel , aksiller
çukur santralize edilir.
Akromioklaviküler Eklem Grafisi: Hasta ayakta olup sırtını bukiye
döner.İncelenecek taraf temas edecek şekilde 10 derece rotasyon yaptırılır.Akromio
28
klaviküler eklem subluksasyonu araştırılıyorsa hasta ellerine agırlık verilerek
yapılır.Klavikulanın dış ucu santralize edilir ,tüp açısı kasete dik olacak biçimdedir.
Omuz ve Humerus Transtorasik: Hasta ayaktadır diger kol başın üzerine
kaldırılır ve omuz yukarı kaldırılır, incelenecek omuz kasete yakın olmalı ve mümkün
oldugunca aşagı indirilmelidir. Tüp 10 derece kadar kaudo kranyal açı verilir ışın
kasetin ortasına santralize edilir.
Omuz ve Humerus AP Grafi: Kol anatomik pozisyondadır. Hasta supin
pozisyondadır.Tüp açısı ve santralizasyon humerusun üst –ora kesimindedir.
2) ARTROGRAFİ :
Rotator manşet yırtıklarının teşhisinde en güvenilir metodlardan biridir.
İnkomplet rotator manşet yırtıklarında artrografiyi yorumlamak güçtür. Eklem
normalde yaklaşık 16 - 20 ml solüsyon alabilir. Artrografi yapılması kolay olmakla
beraber bazı dezavantajlara sahiptir. İnvaziv bir yöntemdir, radyasyona maruz kalınır,
allerjik reaksiyon gelişebilir, ağrılıdır (56). Küçük de olsa enfeksiyon riski vardır .
Rotator manşetteki parsiyel kalınlıklı yırtıklar artiküler yüzde tek ya da çift kontrast
tekniği ile gösterilebilir. Yırtık supraspinatus tendonunun alt yüzündeki küçük krater
olarak görülebilir (57). Neviaser, intratendinöz ve artiküler yüzdeki parsiyel kalınlıklı
yırtıkların boyut ve lokalizasyonunu belirlemede pozisyonel artrografiyi kullandıkları
200 hastada preoperatif ve intraoperatif tanı arasında %56 korelasyon saptamışlardır
(58).Bursagrafi: subakromial aralıga kontrast madde verilerek
uygulanır rotator
manset tam kat yırtıgı mevcutsa eklem aralıgına kontrast yayılır.Artrografide
saptanamayan bursal yüz parsiyel yırtıkların saptanmasında yararlıdır (13).
3)ARTROSKOPİ(13):
Anestezi altında eklem içi ve subakromial alan patolojileri, subtotal -total
yırtıklar değerlendirilir.
Rotator manşet artiküler yüzü ve subakromial bursadaki bulgulara dayanarak
subakromial impingement sendromu değişik evrelere ayrılmıştır.
Tip 1:Tendonun artiküler ve /veya bursal yüzünde zedelenme , inflamasyon
Tip 2:Tendon zedelenmesi ve enflamasyonu ile beraber parsiyel yırtık
Tip 3.Tam kat tendon yırtığı
29
4)BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE ARTROGRAFİSİ (13):
Omuz yumuşak doku patolojilerindeki yetersizligi nedeniyle sık kullanılmaz.
Humerus başı kırıkları,neoplazilerin degerlendirilirken eklem aralığına hava ya da
kontrast madde verilerek artrografi çalışmaları yapılır.
5) OMUZ ULTRASONOGRAFİSİ (52):
Omuz US si non invaziv
bir inceleme yöntemidir. Hastanın her iki omuz
eklemi belirli bir sıra takip ederek standart kesitler halinde incelenir. Omuz US’si ile
omuz bölgesinin cilt, ciltaltı, subakromial bursa, rotator kılıf, kemik konturları, deltoid
kas ve biseps tendonu uzun başı hakkında bilgi edinmek mümkündür. Araştırılan
bölgenin cilde yakın olması nedeniyle 7 – 14 MHz’lik lineer problar kullanılır.
6) MANYETİK REONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG):
Omuz MRG noninvaziv olması, iyonize radyasyon kullanılmaması, yumuşak
dokuların ve kemiklerin multiplanar şekilde görüntülenmesini sağlaması gibi özellikleri
nedeniyle diğer radyolojik yöntemlere göre üstündür. Ancak direk grafi, US den daha
pahalıdır.
Subakromiyal sıkışma sendromunun evreleri için çeşitli MRG sınıflamaları
önerilmiştir. Bunlardan en çok bilinen ve kullanılanı Zlatkin ve arkadaşlarının
kullandığı sınıflamadır (60):
Tip 0: Tendon sinyal intansitesi ve morfolojisi doğaldır.
Tip 1: Tendon sinyal intansitesi artmıştır, ancak morfolojisi
normaldir.
Tip2:Tendon sinyal intansitesi artmıştır, morfolojisi bozulmuştur.
Tendonun incelmesi ve konturlarının düzensizliği morfolojik bozukluk olarak
tanımlanır.
Tip 3:Tendonun normal trasesinde devamsızlık görülür.
Kortikal kemik, tendonlar, ligamanlar, kapsül normalde sinyal vermez , kaslar
ve hiyalin kıkırdak orta yoğunlukta sinyal verirken, yağlı doku yüksek yoğunlukta
30
sinyal verir (61). T2 ağırlıklı kesitlerdeki subakromiyal bursada veya supraspinatus
tendonundaki artmış yüksek sinyal yoğunluğu parsiyel kalınlıklı yırtığı destekler(62).
Ayrıca T1 ağırlıklı kesitlerde subakromiyal ve subdeltoid bursa etrafında mevcut olan
yağlı alanın kaybolması da rotator manşet yırtıklarında yardımcı sekonder bir işaret
olarak kabul edilmektedir (61,60).
Seeger
ve
arkadaşlarının
yaptıkları çalışmada,
T1
ağırlıklı
kesitlerin
supraspinatus tendonundaki anormallikleri saptamada sensitif olduğu ancak T2
ağırlıklı kesitlerin supraspinatustaki küçük yırtıkların tendinitten ayrımında daha
yararlı olduğu belirtilmiştir (63). MRG’ nin komplet rüptürün değerlendirilmesinde
doğruluğu ve sensitivitesi % 80 - 100 , spesifitesi %88 - 94 olarak bildirilmiştir (64).
MRG’ de Seeger sınıflandırması: Koronal planda,
Tip 1 sıkışma: Subakromiyal bursit, subakromiyal-subdeltoid normal yüksek
sinyal intansitesinde kalınlaşma olarak görülür. T1’de bu kalınlaşma, sinovyal
çizgilenme ile birlikte yağa nispeten orta yoğunlukta sinyal intensitesinde olabilir.
Bununla birlikte subakromiyal-subdeltoid yağ çizgisinin silinmesi MRG için kötü
göstergedir. Gradient ekoda supraspinatus tendonunun normal morfolojisi ile birlikte
internal sinyal intensitesinde artmış alanlar tip 1 sıkışma olarak gösterilir.
Tip 2 sıkışma: Supraspinatus tendonunda, konvensiyonel
T1’ de yüksek
sinyal intensitesi saptanır.T2’de artmış ya da yüksel sinyal intensitesi tip 2b değişikliği
ni parsiyel rüptürü gösterir.
Tip 3 sıkışma: Rotator
Supraspinatus
retraksiyonu
manşetin komplet rüptürü ile karekterizedir.
olabilir
ya
da
olmayabilir.
Tendonun
proksimal
retraksiyonu rüptürü işaret eder. Böylece konvansiyonel T2’de supraspinatus
tendonunda yüksek sinyal intensitesi, bu klasifikasyonda rotator manşet rüptürü için
patognomoniktir (65).
Farley’e göre, rotator manşet komplet rüptürünün en spesifik göstergesi
supraspinatus kasında atrofi (% 97), en spesifik indikatörü subakromiyal–subdeltoid
bursada sıvı varlığıdır (%93). Komplet rotator manşet rüptürünün en doğru bulgusu
ise T2’de tendinöz gapın (açıklığın) varlığıdır (66).
31
Ellman tarafından yapılan MRG sınıflandırmasında ise Grade 1; 3mm
derinliğinden daha az, grade 2; 3 - 6 mm derinliğinde, grade 3; 6mm derinlikten daha
fazla olarak tanımlanmıştır (64).
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME TEKNİK
Bir yüzey koilinin (sargı) kullanılması zorunludur. Koillerin farklı tipleri vardır.
Bunlar ya omuz incelemesi için özel yapılmış ya da bu amaç için kullanılabilir
koillerdir. Hasta supin pozisyonda ve kol nötral pozisyonda olmalıdır. Kolun nötral
pozisyonda olduğu durumda supraspinatus omuzun anatomik koronal planına paralel
bir oryantasyonda olmasından dolayı tercih edilir. Yine bu pozisyonda glenoid
labrumun posterior ve anterior komponentleri, humerusun internal ve eksternal
rotasyon esnasında meydana gelen kapsüler incelmeden olumsuz etkilenmez.
Hastanın mümkün olduğu kadar rahat olması önemlidir. Omuz mümkün olduğu kadar
magnet santraline yakın olmalıdır. Hasta hafifçe soluk alıp vermelidir ve gerekiyorsa
sedasyon kullanılabilir (67,68).
Omuz MRG de kullanılan puls sekansları şunlardır:
Konvansiyonel spin eko sekans: Rotator manşet lezyonlarının tanısı için
geliştirilmiş majör kriterler konvansiyonel puls sekanslara dayanır. T1 Ağırlıklı, proton
dansite ve T2 Ağırlıklı sekansların kombinasyonu omuz MRG de en sık kullanılan
tekniklerdir.
T1-A kesitlerin çekim zamanları kısadır. Osseöz yapıların ve yumuşak
dokuların anatomik detayları T1-A kesitlerde daha iyi gösterilir. Periartiküler yağlı
planların ve kemik iliğinin değerlendirilmesinde T1-A kesitler özellikle kullanılışlıdır.
Görüntüleme parametreleri TR (500 msec), TE (12 -3 0 msec) ve eksitasyon 2-4 dür.
Proton dansite ağırlıklı incelemelerde uzun TR (2000 msec), kısa TE (20
msec) kullanılır. Bu incelemede sinyal intensitesi T1 veya T2 relaksasyonlarından
minimal etkilendiğinden sinyal /gürültü oranı yüksektir. Bu oranın yüksek olması
anatomik detayların görüntülenmesinde, rotator kılıf ve kapsülolabral yapıların
intrensek sinyal değişimlerini görüntülemede sensitiviteyi arttırır.
32
T2-A incelemede uzun TR (2000msec) ve uzun TE(80-100msec) ile yapılır.
T2-A kesitler karakteristik olarak düşük sinyal /gürültü oranı gösterirler (TE nin uzun
olmasına bağlı olarak).
Proton dansiteleri ve T2-A incelemelerdeki uzun TR, inceleme zamanını
uzatır, hastanın istemsiz hareketlerinin artmasına ve hareket artefaktları oluşmasına
neden olabilirler. Ancak T2-A kesitler, yumuşak doku ödemi ve sıvı kolleksiyonlarının
yüksek sinyal intensitesi göstermesinden dolayı rotator manşet ve kapsülolabral
kompleks içindeki ve çevresindeki sinyal değişimlerinin gösterilmesinde kullanılışlıdır.
Konvansiyonel spin eko T2-A sekansı rotator manşet yırtıklarında en güvenilir sekans
kabul edilmiştir.
Spino eko T1-A kesitlerde subkutanöz ve intramuskuler yağlı planlar ve kemik
iliğindeki yağ yüksek sinyal intensitesi gösterir. Kas ve hyalin kıkırdak T1-A kesitlerde
orta intensitede görülürler. T2-A kesitlerde yağ içeren yapılar sinyal kaybına uğrar.
Su içeren yapılar ise (hyalin kıkırdak, bursal sıvı kolleksiyonu v.b.) yüksek sinyal
intensitesi gösterirler. Glenoid labrum, rotator manşet tendonları, eklem kapsülü,
kortikal kemik gibi fibröz yapılar hareketli protonlardan yoksun olduklarından T1-A ve
T2-A kesitlerde sinyalsiz yani siyah görülürler.
Konvansiyonel spin eko sekansta kullanılan diğer parametreler: kesit kalınlığı
3 -4 mm matriks 128-256 x 192-256 ve FOV (field of view) 14-16 cm dir.
Gradient eko görüntüleme: Gradient eko görüntülemede spin ekodaki 180
derece refocusing puls yerine gradientler tersine çevrilir ve düşük flip açısı
kullanılarak TR zamanı kısaltılmış olur. Görüntüleme zamanı spin eko sekanslara
göre daha kısadır. Gradient eko kesitlerde doku kontrastı spin eko kesitlerden
farklıdır. Genelde kasların sinyal intensitesi yüksek, kemik iliğinin intensitesi düşüktür
(67,69).
Gradient eko sekanslarda eklem kıkırdağının yüksek sinyal intensitesi
göstermesi nedeniyle artrografik bir etki oluşur ve glenoid labrumlar iyi görülür.
Fast spin eko(FSE) görüntüleme: Başlangıç 90 derece pulsunu 180
derecelik puls serileri izler. Her bir 180 derecelik puls ayrı bir faz kodlu spin eko
görüntü oluşturur. Görüntüleme zamanı eko sırasının uzunluğuyla orantılı olarak
azalır. Doku kontrastı konvansiyonel spin eko kontrastına benzerdir, fakat yağ
dokusu T2-A FSE görüntülerde daha intenstir. Bu nedenle yağı sıvı sinyal
33
paterninden ayırmak bazan zor olabilir. Anatomik yapıların bunalıklaşması başka bir
problemdir. Bu özellik kısa TE sekanslarda daha belirgindir. FSE tekniğinin etkinliğini
saptama ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar devam etmektedir. Kemik iliği daha parlak
olduğundan kemik iliği ödemi atlanabilir ve yırtık içindeki sıvıyı yada efüzyonları
saptamak daha güç olabilir. Eğer yağ satürasyon teknikleri eklenecek olursa bu
sekanslar rutin olarak kullanılabilir. Bu durumda rotator manşet defektleri içindeki sıvı
ve bursal enflamasyona bağlı az miktardaki sıvı daha iyi değerlendirilir (67).
Yağ baskılama teknikleri: Yağ baskılaması anormal yapının daha iyi
görüntülenmesini sağlar. Bu etki T2-A sekanslarda daha belirgindir. Yağ baskılaması
kullanılan T1-A görüntülerde daha iyi görülür. TE ve TR de doku kontrast kaybı
olmaksızın T2-A spin eko ve FSE'de azalabilir. Ayrıca yağ baskılama tekniği fazkodlamayı ve kimyasal şift artefaktını azaltır. Yağ süperpozisyonunun sık kullanılan
iki tipi vardır (67,69).
1) Short-tau invertion recovery(STIR)
2) Yağ saturasyonu
STIR ve yağ saturasyonu gibi yöntemler rotator manşet ve hiyalin kartilaj
lezyonlarını saptamada, kemik iliğine ait patolojileri, inflamatuar ve posttravmatik
proçesleri ve de labral yırtıkları değerlendirmede faydalıdır.
Omuz MRG Protokolleri:
Eksiksiz bir inceleme için üç düzlemde görüntü elde edilmelidir: aksiyal, oblik
koronal veoblik sagital. Aksiyal ve oblik koronal düzlemlerde ihtiyaç duyulan bilginin
büyük kısmı elde olunabilir. Oblik sagital görüntüler rotator manşet ve korakoakromial
ark hakkında tamamlayıcı bilgiler sağlar (67 , 68 , 70).
Aksiyal Düzlem: Aksiyal kesitler GHE i betimleyen düz inceleme ('plan-scan')
koronal görüntülerden yararlanılarak elde edilir. Akromiondan inferior glenoid kavite
alt kenarına kadar 3-4mm'lik kesitler alınır. Bir T1-Ağırlıklı (T1-A) ya da intermediate
(uzun TR /kısa TE) spin eko sekans glenoid labrum(GL) ve GHE hakkında uygun
bilgiler sağlar. Omuz bütünlüğünde bozulma şüphesi olan ve labral yırtıklı olgularda
intermediate sekans yada bir gradient recalled eko sekansı kullanılır.
34
T2-A sekansı şüpheli insitabilite olgularında labral yırtıkların saptanması
amacıyla kullanılmaktadır. Ancak bu sekans sadece sıvı olduğu zaman daha fazla
bilgi vericidir.
Oblik
Koronal
Düzlem:
Bu
görüntüleme
düzlemi
supraspinatusun
oryantasyonuna dayandırılır. Anatomik olarak bu düzlem skapular düzlemi gösterir ve
kol nötral rotasyonda olduğunda glenoid fossaya diktir. Kesitlerin elde olunmasında
aksiyel görüntülerden faydalanılır.
Bu düzlemde ve diğer görüntüleme düzlemlerinde rotator manşetin normal
anatomisi en iyi T1-A sekanslar kullanılarak değerlendirilir. Ancak bu sekans masif
rotator manşet yırtıklarının saptanmasında uygun olmasına rağmen, diğer yırtık
tiplerinin tanımlanmasında ve bu lezyonların tendinitten ayırımında T2-A sekans
gereklidir. T1-A sekans bazı araştırmacılar tarafından subakromial peribursal yağın
bütünlüğünü belirlemede proton dansite
(PD) ve T2-A sekansına ek olarak
önerilmiştir. Ancak PD ve T2-A sekanslarının kombinasyonu bu amaç için uygundur
ve T2-A sekans genellikle gerekmez. İnce kesit alınmalıdır (3-5mm). Zaman faktörü
bu sekans için seçilen parametrelerde önemli bir etkendir. Görüntü kalitesi
bozulmadan ve bilgi kaybı olmadan minimalde tutulmalıdır. Diğer yandan hareket
artefaktları görüntülerde bozulmaya sebep olur.
Oblik Sagital Düzlem: Oblik sagital düzleme ait görüntüler aksiyal
görüntülerin oryantasyonundan elde edilir. Glenoid fossaya paralel, supraspinatusun
uzun eksenine diktir. Glenoid fossaya paralel, supraspinatus uzun eksenine diktir.
T1-A sekansı uygulanabilir olmasına rağmen küçük yada parsiyel yırtıkların
saptanmasında T2-A tercih edilir. Ayrıca komplet yırtığın antero-posterior çapı
optimal olarak gösterilebilir.
OMUZUN DÜZLEMSEL MRG ANATOMİSİ
Aksiyal Düzlem:
Suprasipinatus kası ve tendonu eklemin superior yüzünde izlenir. İnfraspinatus
kası spina skapulanın arkasında yer alır. Tendonu Supraspinatus tendonu ile birleşir.
Bu düzeyin altında biseps tendonunun uzun başının humerus başının önündeki
35
süperior glenoid kenarından intertüberküler oluğa uzanır. Oluk içinde tendonun yatay
kesiti izlenir. Gençlerde glenoid labrum kompüterize artrografide görülene benzer bir
kontura sahip olup sinyalsiz (signal void) alan şeklinde görülür.
Düşük sinyalli artiküler kapsül rotator manşetin orta sinyalli kaslarına rağmen
izlenebilir ve skapuler korteksle birleşmesi görülebilir. Diğer yandan kapsül rotator
manşet ile de birleşir. Glenohumeral ligamentler kapsüler yüzeyde düşük sinyalli
bantlar şeklinde saptanır ve eklemde sıvı olduğunda daha iyi görülür. Korakoid
proçes altında nondistandü subkapsüler bursa, bu bölgedeki yağlı,
dokunun
yüksek
sinyal
intensitesinden
dolayı
görülür.
Anterior
konnektif
manşet
tendonu(subkapsülaris), glenohumeral eklem ve humerus başını önden kateden
kalın, geniş ve sinyalsiz bir bant şeklinde görülür ve tüberkulum minusa yapışır
(67,69).
Koronal Oblik Düzlem:
Anteromedial
görüntülerde
subskapularis
(kas
ve
tendon)
,akromioklavikular eklem, korakoklaviküler ligaman, korakohumeral ligaman, biseps
tendonu uzun başının intra ve ekstraartiküler segmentleri izlenir. Supraspinatusun
anterior lifleri daha belirgindir. Arkada kas lifleri daha perifere uzanarak İnfraspinatus
ile birleşir ve akromiyonun periferal kenarı yakınında humerus başı merkezinin
hemen üstünde muskülotendinöz bileşkeyi oluşturur.
Midsüperior kesitlerde; akromion, supraspinatus kası ve tendonu,ve
kranyokaudal oryantasyonda glenohumeral eklem görülür.
Daha posterior kesitlerde; İnfraspinatus kas ve tendonu görülür. Medialden
laterale (anteriordan posteriora) doğru bir görüntülemede Supraspinatus , spina
skapula ve İnfraspinatusun kas ve tendonu görülür. Spina skapulanın ilerisinde bu iki
kas konnektif doku içeren yüksek yağ sinyali ile birbirinden ayrılır. İnfraspinatus
tendonu yaklaşarak supraspinatus tendonu ile birleşir. Bazan bu bileşkede orta
derecede sinyal çentiği görülebilir. Nadir olmayarak, örtüşen tendonlar ince bir ara
sinyal doku planı ile ayrılmış olarak görülür. supraspinatus tendonunun tüberkulum
majusa yapışması anatomik boyun komşuluğundan başlar ve tüberkülün periferine
uzanır. Subdeltoid bursa normalde görülmez. Fakat peribursal yağ bursal bölgede
saptanır ve manşet tendonlarını akromiyon üzerindeki deltoid kastan ayırır. Bu yağ
planı trapezius ve deltoid fasiası ile bitişiktir. Oblik koronal planda, glenohumeral
36
eklem, inferior glenoid labrum ve aksiller poş da görüntülenebilir. Ancak eklem
kapsülü ve inferior glenohumeral ligaman bitişikliğine bağlı olarak inferior glenoid
labrum açıkça görülemez.
Oblik
Sagital
Düzlem:
Bu
düzlemde
rotator
manşet
tendonları,
korakoakromiyal ark ve subakromial alan medialden laterale doğru değerlendirilir.
Özellikle korakoakromiyal arkı ve akromial proçesin oryantasyonunu göstermede
faydalıdır (67,70).
Şekil 15 :Omuz MRG :Koronal Oblik Plan
37
Şekil 16:Omuz MRG: Aksiyel Plan
Şekil 17:Omuz MRG: Sagital Oblik Plan
38
3.GEREÇ VE YÖNTEMLER
2008 ve 2009 yıllarında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Görüntüleme
merkezine;
Omuz MRG çekim isteğiyle gelen, rutin Omuz MRG tetkiki yapılan
hastalar içerisinde supraspinatus tendon impingement sendromu saptanan,104
olgu çalışmaya alınmıştır. Çalışmada değerlendirilen olguların klinik bulguları dikkate
alınmamıştır. Mevcut MRG verileri içerisinde Os Akromiale, travma, postoperatif
hasta ,neoplazi, enfeksiyon, avasküler nekroz ,kronik hastalık sekeli içeren hastalar
dahil edilmemiştir.İncelemeler 1,5 Tesla gücünde ki GE Medical Systems EXCITEHD 8CH cihaz verileri kullanılmıştır.
Omuz MR için kullandığımız rutin sekanslar, aksiyel planda gradient eko
ağırlıklı, koronal oblik planda T1 ağırlıklı FSE, sagital oblik planda T2 ağırlıklı FSE
,coronal oblik yag baskılı T2 ağırlıklı sekanslardır.İmajlar 4mm kesit kalınlıgında FOV
16-30 cm ve matriks 128-256 x 192-256 olarak alındı.
Çalışmamızda
Walter
M.
Romano
ve
arkadaşlarının
tarifledikleri biçimde koronal / oblik planda FSE T1A / T2A
çalışmalarında
MRG sekanlarında,
Lateral Akromion Açı (LAA) ölçülmüştür (71).
Lateral Akromion açı; akromion alt yüzeyinin , supraspinatus kas-tendonuna
en yakın komşuluğundan, lateralden mediale teget olarak çizilen vektörel çizgi ile
glenoid kemik yapının üst ve alt sınırının en lateralinden, superiordan-inferiora doğru
teget geçen vektörel çizginin kesişmesiyle oluşan açı LAA kabul edilmiştir. Bu açının
saptandıkları hastaların sag/sol omuz, yaş, cinsiyet ve
Zlatkin ve arkadaşlarının
çalışmasında belirttiği impingement grade’leri belirlenmiştir (60).
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart
sapma)
yanısıra
normal
dağılım
gösteren
niceliksel
verilerin
karşılaştırılmasında student t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında
ise Ki-Kare test kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05
düzeyinde değerlendirildi.
39
Şekil 18:Lateral Akromion Açı ölçüm örnegi
40
4.BULGULAR
Çalışma, mayıs 2008-ağustos 2009 tarihleri arasında, Göztepe Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Radyoloji kliniğinde supraspinat impingement sendromu
(SİS) mevcut (MRG bulguları ile saptanan) toplam 104 olgu ile yapılmıştır.
Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı
Min-Max
Yaş
18-79
Cinsiyet
Ort±SD
51,32±14,8
2
n
%
Kadın
63
60,6
Erkek
41
39,4
Sağ
73
70,2
Sol
31
29,8
Omuz
Olguların yaşları 18 ile 79 arasında değişmekte olup, ortalaması
51.32±14,82’dir.Olguların %60.6’sı (n=63) kadın, %39.4’ü (n=41) erkektir.
Cinsiyet
Erkek
39,4%
Kadın
60,6%
Şekil 19: Cinsiyet Dağılımı
41
Olguların %70.2’sinin (n=73) sağ omuzda, %29.8’inin (n=31) sol
omzunda SİS mevcuttur.
Omuz
Sol
29,8%
Sağ
70,2%
Şekil 20: MR çekilen omuz dağılımı
Tablo 2: Lateral Akromion Açı dağılımı
Lateral Akromion Açı
Min-Max
62-86
Ortalama
75,82
Standart Sapma
4,87
Lateral akromion
açı 62 ile 86 derece arasında değişmekte olup
ortalaması 75.82±4.87 derecedir.
42
Tablo 3: MR bulgusu dağılımı
MR
n
%
Tip 1
66
63,5
Tip 2
34
32,7
Tip 3
4
3,8
Bulgusu
MR bulgusu %63.5 (n=66) olguda Tip 1, %32.7 (n=34) olguda Tip 2,
%3.8 (n=4) olguda Tip 3 olarak saptanmıştır.
MR Bulgusu
Tip 3
3,8%
Tip 2
32,7%
Tip 1
63,5%
Şekil 21: MR bulgusu dağılımı
43
Tablo 4: MR Bulgusuna Göre Yaşların Değerlendirmesi
Yaş
MR
Ortala
Bulgusu
p
SD
ma
Tip 1
45,92
14,34
Tip 2
60,68
10,39
Student t test kullanıldı
0,00
1**
**p<0,01
Tip 3’te 4 olgu olduğundan dolayı Tip 2 ile birleştirilmiştir
MR
bulgusuna
göre
yaşlar
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
göstermektedir (p<0.01); Tip2 MR bulgusu görülen olguların yaş ortalamaları Tip1
görülen olgulardan istatistiksel olarak anlamlı yüksektir.
70
60
50
40
30
20
10
0
Tip 1
Tip 2
MR Bulgusu
Yaş
Şekil 22: MR bulgusuna göre yaş dağılımı
44
Tablo 5: MR Bulgusuna Göre Cinsiyetlerin Değerlendirmesi
MR Bulgusu
Cinsiy
et
Tip
1
Tip
2
n
(%)
Kadın
Erkek
3
n
(%)
38
(%57,6)
p
n
(%)
22
(%64,7)
28
(%42,4)
Tip
3
(%75)
12
(%35,3)
0,6
1
57
(%25)
Ki-Kare test kullanıldı
MR bulgusu tiplerine göre cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05).
Tablo 6: MR Bulgusuna Göre MR Çekilen Omuz Değerlendirmesi
MR Bulgusu
Tip
Omuz
1
Tip
2
n
(%)
Sağ
Sol
3
n
(%)
42
(%63,6)
24
(%36,4)
Tip
p
n
(%)
27
4
(%79,4)
(%100)
7
0
(%20,6)
0,1
09
(%0)
Ki-Kare test kullanıldı
MR bulgusu tiplerine göre rahatsız olan omuzların dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).
45
Tablo 7: MR Bulgusuna Göre Lateral Akromion Açı Değerlendirmesi
LAA
MR
Ortala
Bulgusu
ma
SD
Tip 1
77,11
4,36
Tip 2
73,58
4,95
Student t test kullanıldı
p
0,00
1**
**p<0,01
Tip 3’te 4 olgu olduğundan dolayı Tip 2 ile birleştirilerek değerlendirme
yapılmıştır.
MR bulgusuna göre lateral akromion
açı istatistiksel olarak anlamlı
farklılık göstermektedir (p<0.01); Tip1 MR bulgusu görülen olguların LAA ortalaması
Tip2 görülen olgulardan istatistiksel olarak anlamlı yüksektir.
78
77
76
75
74
73
72
71
Tip 1
Tip 2
MR Bulgusu
LAA
Şekil 23: MR bulgusuna göre lateral akromion açı dağılımı
46
Tablo8:LAA Sınıflamasına Göre MR Bulgusu Değerlendirmesi
MR Bulgusu
Tip
LAA
1
Tip
2
n
(%)
LAA
< 75°
> 75°
n
25
LAA
3
(%62,1)
(%)
21
(%61,8)
41
p
n
(%)
(%37,9)
Tip
3
(%75)
13
(%38,2)
0,040
1
*
(%25)
Ki-Kare test kullanıldı
*p<0.05
MR bulgusuna göre lateral akromiyom açı istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermektedir (p<0.05); 75 dereceden küçük açı görülen olgularda Tip2 ve Tip3 MR
bulgusu görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı yüksektir.
LAA Dağılımı
oran (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tip 1
Tip 2
Tip 3
MR Bulgusu
LAA < 75°
LAA > 75°
Şekil 24: MR bulgusuna göre lateral akromion açı dağılımı
47
Tablo 9: LAA 75 Dereceden Küçük Olgularda MR Bulgusuna Göre
Demografik Özelliklerin Değerlendirmesi
MR Bulgusu
LAA <75°
+
Yaş
++
Tip 1
Tip 2
Ort±SD
Ort±SD
44,68±13,7
60,04±10,
0
Kadın
33
Erkek
++
Sağ
n (%)
16 (%64)
14
(%58,3)
9 (%36)
+
Student t test
**p<0,01
10
0,684
(%41,7)
16 (%64)
20
(%83,3)
Omuz
Sol
0,001*
*
n (%)
Cinsiy
et
p
9 (%36)
0,125
4 (%16,7)
++
Ki-Kare test
LAA medyan: 75
Lateral akromion açı 75’ten küçük olan olgularda;
MR bulgusuna göre yaşlar istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir
(p<0.01); Tip2 görülen olguların yaş ortalaması Tip1 görülen olgulardan istatistiksel
olarak anlamlı yüksektir.
48
70
60
50
40
30
20
10
0
Tip 1
Tip 2
MR Bulgusu
Yaş
Şekil 25: LAA 75’ten küçük olgularda MR bulgusuna göre yaşların
dağılımı
MR
bulgusuna
göre
cinsiyetler
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
göstermemektedir (p>0.05).
MR bulgusuna göre MR çekilen taraf istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermemektedir.
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart
sapma)
yanısıra
normal
dağılım
gösteren
niceliksel
verilerin
karşılaştırılmasında student t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında
ise Ki-Kare test kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05
düzeyinde değerlendirildi.
49
5.TARTIŞMA
Omuz eklemi çok fonksiyonlu, vucudumuzun en önemli eklemlerinden biridir .
Omuz ağrısı ve hareket kısıtlılıkları sosyal ve çalışma hayatında olumsuz sonuçlar
doğurmaktadır. Bu yüzden hastaların yaşamsal konforunun bozulmaması ve iş gücü
kayıplarının ortadan kaldırılması açısından ivedilikle patolojilerin
saptanması ve
giderilmesi gerekmektedir.
Omuz ağrısını, klinik sınıflama ve fizyopatolojik açıdan iki ana başlık altında
toplamak mümkündür. Birincisi ve daha sık karşılaşılanı impingement sendromu
sonucu gelişen rotator manşet patolojileridir. İkincisi ise glenohumeral eklem
bütünlügünü oluşturan yapıların patolojileridir.
Supraspinat impingement sendromunun en sık nedeni olarak humerus ve
korakoakromial
ark
yapıları
gösterilmektedir
(72).
Diğer
arasında
nedenler
supraspinat
arasında
tendonun
yaşlanmaya
sıkışması
bağlı
tendon
dejenerasyonu, akut travma, aşırı kullanma sonucu meydana gelen değişiklikler, artrit
süreçleri ve diğer kronik sistemik hastalıklar sayılabilir.
Neer ve arkadaşları (14, 67, 68) impingement sendromunda üç evre
tanımlamıştır. Evre I; 25 yaşın altında görülen, rotator manşetin geri dönüşebilen
ödemi ve hemorajisi olarak belirtilmiştir. Evre II ; 25 - 40 yaş arasında fibrozis ve
tendinitin varlığı olarak tanımlanmıştır. Hastalığın son evresi olarakta kabul edilen
üçüncü evrenin , 40 yaşın üstünde olgularda görüldüğü ve rotator manşet yırtığı ile
sonuçlandığı düşünülmektedir.
Tempelhof ve arkadaşları (73) Aralık 1994- Ocak 1996 tarihleri arasında
asemptomatik 424 olgu içeren, sonografi kullanarak yaptıkları bir çalışmada; rotator
manşet yırtıklarının ilerleyen yaşla birlikte oldukça anlamlı bir artış saptamışlardır.
Bununla birlikte yırtık oluşumunda cinsiyete göre dağılım açısından gruplar arasında
ve kol dominansı ile anlamlı bir fark görülmemiştir. Her iki cinsiyet için rotator manşet
yırtıklarının iş
yerindeki
veya
boş
zamanlardaki
fiziksel
aktivite
ile ilişkili
bulunmamıştır. Subakromial/subdeltoid bursada ve eklemde sıvı birikimi rotator
manşet yırtıkları için gösterge olarak öne sürülmektedir.
50
Sher ve arkadaşları (42) MR bulgularına dayanarak asemptomatik omuzlu 19
- 88 yaş arası 96 vakanın %34 ünde rotator manşet yırtığı bildirmişlerdir. Yırtıkların
prevalansı yaşla birlikte anlamlı olarak artmaktaydı. 60 yaşın üstündeki vakaların
%54 ünde rotator manşet yırtığı saptanmış, bunların %28 i tam kalınlık, %26 sı
parsiyel kalınlık yırtığı olduğu görülmüştür.
Yaptığımız çalışma; Neer, Tempelhof, Sher ve arkadaşlarının çalışmalarıyla
korelasyon göstermektedir.Elde olunan diger sonuçlar Tip 2 impingement görülen
olguların
yaş
ortalamaları
Tip1
impingement
görülen
olgulardan
daha
yüksektir.Cinsiyet dagılımları ve omuzun hangi taraf olduğu MRG bulgusu istatistiksel
olarak anlamlı farklılık göstermemektedir.
Bigliani ve arkadaşları (35) 71 kadavra üzerinde yaptıkları bir çalışma
sonucunda akromial tip insidanslarını sırasıyla %17 (tip I), %43 (tip II) ve %49 (tip III)
bulmuşlardır. Rotatör manşet yırtığı olan kadavraların %70’inde tip III akromion tespit
edilmiştir. Bu çalışma rotatör manşet yırtıklarıyla akromial morfoloji arasında oldukça
kuvvetli bir bağ ortaya koymaktadır.
Wang ve arkadaşlarına göre 1991-1993 yılları arasındaki 272 olgulu
çalışmasında; 50 yaş ve üstündeki hastalarda tip III akromion insidansında
istatistiksel olarak anlamlı bir artış, tip I akromion insidansında ise istatistiksel olarak
anlamlı bir düşüş saptanmıştır (43, 74 , 75,76, 77, 78, 79).
Epstein ve arkadaşları (76) impingement sendromu ve herhangi bir rotator
manşet hastalığı bulgusu olmayan 54 vakayı MRI ile incelemişlerdir. Çalışma
sonunda, akromial morfoloji insidansı için Bigliani ve arkadaşlarından daha farklı
sonuçlar bulunmuştur: tip I, %43, tip II, %45 ve tip III %13. Akromial morfoloji
insidansında, yaşla birlikte değişiklik meydana gelmediği öne sürülmüştür.
Nicholson ve arkadaşları (78) farklı akromial tipleri araştırmak amacıyla
müzelerden elde ettikleri skapula örneklerini incelemişler, 50 yaş üstündeki
hastalarda akromial tip insidansını aşağıda belirtildiği gibi bulmuşlardır: tip I, %32, tip
II, %48 ve tip III, %20. Bu bulgulara bağlı olarak, akromial morfolojinin yaşla
değişmediği ve tip III akromion ile rotator manşet hastalığı birlikteliğinin direkt olarak
bağlantılı olmadığı, sadece tesadüfi bir birlikteliğin söz konusu olabildiği sonucuna
varmışlardır.
51
Gill ve arkadaşlarının (80) yaptıkları 523 olgu sayılı bir çalışmada; 50 yaş
üzerindeki vakalarda, rotatör manşet patolojisiyle akromial morfoloji arasında anlamlı
bir ilişki göstermemiştir. Tam kalınlık rotator manşet yırtığı olan hastalar, parsiyel
rotator manşet yırtığı ya da tendiniti olanlardan belirgin olarak daha yaşlıydı. Yaş,
akromial morfoloji ve cinsiyet gibi faktörlerin hepsinin de rotatör manşet patolojisiyle
birbirlerinden bağımsız ilişkileri olduğu sonucuna varmışlardır.
Görüldüğü
üzere
akromion
morfolojisi
ve
impingement
sendromu
arasındaki korelasyona ilişkin literatürde çok sayıda çalışma vardır.Bu çalışmalarda
bigliani ve arkadaşları, tip 2-3 akromion ile impingement sendromu arasında kuvvetli
pozitif korelasyon kurmuştur.Ancak Wang ve arkadaşları akromion morfolojisinin
yaşla beraber tip 1 den tip 3 progrese olduğunu
ileri sürmüşler ve bu nedenle
impingement sendromunda artışa dikkati çekmişlerdir. Bunun dışında Epstein ve
arkadaşları ile
Nicholson ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda akromion
morfolojisinin yaşla değişmediğini belirtmişlerdir. Gill ve arkadaşları ise akromion
morfolojisinden ziyade yaşlanmayla
beraber
impingement sendromunun artışını
çalışmalarında göstermişlerdir.
Banas ve arkadaşları
(82) 100 hastalık çalışmasında, çalışmamızda
belirtiğimiz biçimde Lateral akromio Açıyı ölçmüşlerdir.70 derecenin
altındaki
degerler ile tam kat rotator manşet yırtığı arasında, anlamlı korelasyon bulmuşlardır.
Mac Gillivray ve arkadaşları (83) LAA açı degerini 70 derecenin altında
Lateral
akromion açılanma olarak tariflemişler ve bu hastalarda %85 inde tip 2-3
impingement saptamışlardır.
Bizim çalışmamızda 75 derecenin altında LAA degerlerinde Tip 2-3
impingement görülme oranı anlamlı düzeyde yüksektir. Ayrıca LAA açı degeri 75
derecenin altındaki olgularda,5 yaşlar arasında anlamlı farklılık görülmektedir. Tip 2
impingement görülen olguların yaş ortalaması Tip 1 impingement görülen olgulardan
anlamlı olarak yüksektir.
52
6.SONUÇ
Supraspinat İmpingement (sıkışma) Sendromu nedenleri arasında olan
akromion morfolojisi ve Lateral Akromion Açı değerlerine ilişkin bir çok
çalışma
yapılmıştır. Bu çalışmalarda belirtilen ortak özellikler; ileri yaş, Tip 2 - 3 akromion, 70
derecenin altındaki Lateral Akromion Açı ile impingement sendromu arasında yüksek
bir korelasyonun varlığıdır. Literatürde ki çalışmalarda cinsiyet ve ekstremite tarafları
arasında anlamlı fark görülmemiştir.
Supraspinat İmpingement Sendromlu, 104 olguda yaptımız çalışmada hasta
cinsiyeti ve sağ-sol omuz arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Tip 2 - 3
impingementli olguların yaş ortalaması 61 dir.Tip 2- 3 impingementli olguların
ortalama lateral akromion açı degeri 73 derecedir.Tip 1 impingementli olguların
ortalama lateral akromion açı değeri 77 dir.
Bu sonuçlar ışığında, ileri yaşlı ve lateral akromion açı degerleri 73 derecenin
altında olan
hastalarda impingement
sendromu görülme sıklığının arttığı
görülmektedir. Lateral akromion açı, impingement sendromlu hastalar için; klinik
açıdan sürecin nasıl ilerleyeceği hakkında doğru fikirler vermektedir. Bu yüzden
standart omuz manyetik rezonans görütüleme raporlarında akromion tipiyle beraber
lateral akromion açı degeri de verilmelidir. Hastaların tedavi süreçlerinin, bu bilgilerin
ışığı altında planlanarak yapılması daha doğru bir yaklaşım tarzı oluşturacaktır.
53
7.OLGULARDAN ÖRNEKLER
Şekil 26:Tip 3 impingementli olguda LAA açı 68 derece.
Şekil27:Tip 2 impingementli olguda LAA açı degeri 67 derece
54
Şekil 28 :Tip 1 impingementli olguda LAA açı degeri 81 derece
Şekil 29:Tip 1 impingementli olguda LAA açı degeri 84 derece
55
8.SUPRASPİNAT İMPİNGEMENTLİ OLGULARIN VERİLERİ
sag/sol
Ad-soyadı
OLGU 1
OLGU 2
OLGU 3
OLGU 4
OLGU 5
OLGU 6
OLGU 7
OLGU 8
OLGU 9
OLGU 10
OLGU 11
OLGU 12
OLGU 13
OLGU 14
OLGU 15
OLGU 16
OLGU 17
OLGU 18
OLGU 19
OLGU 20
cinsiyet
doğum tarihi
omuz
LAA
MRbulgusu
KADIN
1945
SAG
74
TİP 1
KADIN
1957
SOL
74
TİP 1
KADIN
1960
SOL
74
TİP 1
KADIN
1948
SOL
71
TİP 2
KADIN
1973
SOL
76
TİP 1
ERKEK
1956
SOL
75
TİP1
KADIN
1937
SAG
68
TİP3
KADIN
1938
SAG
67
TİP2
ERKEK
1981
SAG
81
TİP1
KADIN
1959
SAG
73
TİP2
KADIN
1959
SOL
75
TİP2
ERKEK
1940
SAG
70
TİP2
ERKEK
1965
SOL
67
TİP1
KADIN
1944
SAG
76
TİP1
ERKEK
1963
SAG
72
TİP2
ERKEK
1963
SOL
78
TİP1
KADIN
1981
SAG
71
TİP1
KADIN
1957
SOL
77
TİP1
KADIN
1957
SAG
70
TİP1
KADIN
1960
SAG
76
TİP1
56
OLGU 20
OLGU 21
OLGU 22
OLGU 23
OLGU 24
OLGU 25
OLGU 26
OLGU 27
OLGU 28
OLGU 29
OLGU 30
OLGU 31
OLGU 32
OLGU 33
OLGU 34
OLGU 35
OLGU 36
OLGU 37
OLGU 38
OLGU 39
OLGU 40
OLGU 41
OLGU 42
OLGU 43
OLGU 44
KADIN
1960
SAG
76
TİP1
KADIN
1959
SAG
74
TİP2
KADIN
1944
SOL
78
TİP2
KADIN
1953
SAG
81
TİP1
KADIN
1948
SAG
76
TİP1
KADIN
1966
SAG
76
TİP2
ERKEK
1956
SAG
75
TİP2
ERKEK
1957
SAG
77
TİP1
ERKEK
1944
SAG
62
TİP2
KADIN
1950
SOL
80
TİP2
KADIN
1939
SAG
68
TİP2
KADIN
1952
SOL
74
TİP2
KADIN
1955
SAG
70
TİP1
ERKEK
1938
SAG
72
TİP2
KADIN
1967
SAG
77
TİP1
KADIN
1972
SAG
81
TİP1
KADIN
1965
SAG
75
TİP1
KADIN
1954
SAG
71
TİP1
ERKEK
1972
SAG
72
TİP1
ERKEK
1983
SAG
81
TİP1
ERKEK
1947
SOL
79
TİP1
KADIN
1972
SOL
84
TİP1
KADIN
1975
SOL
74
TİP1
KADIN
1991
SAG
68
TİP1
ERKEK
1991
SOL
80
TİP1
57
OLGU 45
OLGU 46
OLGU 47
OLGU 48
OLGU 49
OLGU 50
OLGU 51
OLGU 52
OLGU 53
OLGU 54
OLGU 55
OLGU 56
OLGU 57
OLGU 58
OLGU 59
OLGU 60
OLGU 61
OLGU 62
OLGU 63
OLGU 64
OLGU 65
OLGU 66
OLGU 67
OLGU 68
OLGU 69
ERKEK
1988
SAG
77
TİP1
ERKEK
1967
SOL
77
TİP1
ERKEK
1969
SOL
68
TİP2
KADIN
1955
SAG
78
TİP2
ERKEK
1968
SAG
72
TİP2
ERKEK
1950
SOL
75
TİP1
KADIN
1976
SAG
75
TİP1
ERKEK
1968
SAG
75
TİP1
KADIN
1942
SAG
79
TİP1
ERKEK
1961
SOL
81
TİP1
KADIN
1942
SAG
82
TİP2
KADIN
1970
SAG
81
TİP1
KADIN
1950
SAG
74
TİP2
ERKEK
1937
SOL
75
TİP1
KADIN
1979
SOL
83
TİP1
ERKEK
1949
SAG
73
TİP1
KADIN
1953
SAG
75
TİP1
KADIN
1948
SOL
76
TİP1
ERKEK
1958
SOL
79
TİP2
ERKEK
1959
SOL
74
TİP1
ERKEK
1941
SAG
76
TİP1
KADIN
1966
SAG
70
TİP1
ERKEK
1950
SAG
83
TİP1
ERKEK
1980
SAG
76
TİP1
ERKEK
1940
SOL
79
TİP1
58
OLGU 70
OLGU 71
OLGU 72
OLGU 73
OLGU 74
OLGU 75
OLGU 76
OLGU 77
OLGU 78
OLGU 79
OLGU 80
OLGU 81
OLGU 82
OLGU 83
OLGU 84
OLGU 85
OLGU 86
OLGU 87
OLGU 88
OLGU 89
OLGU 90
OLGU 91
OLGU 92
OLGU 93
OLGU 94
KADIN
1968
SAG
81
TİP1
ERKEK
1955
SAG
82
TİP1
KADIN
1981
SOL
76
TİP1
KADIN
1957
SOL
86
TİP1
KADIN
1966
SAG
77
TİP1
ERKEK
1957
SAG
83
TİP1
ERKEK
1961
SOL
76
TİP1
KADIN
1945
SAG
62
TİP2
ERKEK
1955
SAG
76
TİP2
KADIN
1968
SOL
75
TİP1
KADIN
1945
SAG
76
TİP2
ERKEK
1934
SAG
71
TİP2
KADIN
1947
SAG
73
TİP3
ERKEK
1940
SAG
74
TİP2
KADIN
1947
SAG
81
TİP1
ERKEK
1952
SAG
73
TİP2
KADIN
1956
SAG
76
TİP2
KADIN
1940
SAG
81
TİP2
KADIN
1954
SAG
76
TİP2
ERKEK
1930
SAG
80
TİP3
KADIN
1980
SAG
75
TİP1
KADIN
1932
SAG
83
TİP2
KADIN
1974
SAG
86
TİP1
KADIN
1950
SAG
76
TİP1
ERKEK
1980
SAG
76
TİP1
59
OLGU 95
OLGU 96
OLGU 97
OLGU 98
OLGU 99
OLGU100
OLGU 101
OLGU 102
OLGU 103
OLGU 104
KADIN
1980
SAG
85
TİP1
KADIN
1982
SAG
74
TİP1
KADIN
1934
SAG
76
TİP2
ERKEK
1930
SAG
83
TİP1
KADIN
1951
SAG
72
TİP2
KADIN
1935
SAG
73
TİP3
KADIN
1952
SAG
66
TİP2
KADIN
1966
SAG
81
TİP1
ERKEK
1987
SAG
75
TİP1
ERKEK
1949
SOL
86
TİP1
60
9.KAYNAKLAR
1.Pansky B. Rewiew of Medical Embriyology development of the Limbs
Mecmillan Publishing Co. inc. New York.1982; 184-185
2. O’ Brien S. J, Allen A. , Fealy S. :Developmental Anatomy of the Soulder
and Anatomy of the Glenohumeral Joint. In:Rockwood C.A.,Matsen F.A. (ED):The
shoulder .W:B:Saunders Company-Philadelphia,Second Edition 1990 ; 1:1 - 28
3.Jungeira LC,Car neiro J,Kelley RO: Basic Histology 7. edition,AppletonLange Medical book 1993; 12:123-124
4.Williams PL, Warwıck R, Dyson M.Gray’s Anatomy, Churchill Livingstone
New York. 1989;7: 499 - 521
5.Jobe CM: Gross Anatomy of the Shoulder.In:Rockwood and Matsen.Second
Edition.W.B.Saunders Company Volume 1. 1998; 2: 34-97
6.Prof.Dr.Ahmet Çimen,Anatomi, 4.Bası, Uludağ Üni. Araştırma ve Yayın
merkezi ;Yayın No:88 Bursa. 1994; 87 - 91,151-153,650-661
7. Diamond W. : Upper Extremity: Shoulder. In: Myers R.S. (Ed.), Manuel of
Physicaln Therapy Practice W.B.Saunders Company-Philadelphia 1995; 30: 789-838
8. Snell S. Upper Extremity. In: Snell S.R. (Ed.), Clinical Anatomy. Little,
BrownCompany-Washington 1995; 9: 381 - 422
9. Morrey F. :Biomechanics of the Shoulder. In: Rockwood C.A., Matsen
F.A.(Ed) TheShoulder. Second Edition. W.B. Saunders Company 1998; Volume 1. 6:
233 - 276
10.Kyung won chung Anatomi Board Review Serisi. 3.Baskı: 1998; 17 - 59
11. Jobe CM: Gross Anatomy of the Shoulder. In : Rockwood and Matsen.
Second Edition. W.B. Saunders Company . Volume 1. 1998; 2: 34 -97
12. Mudge,M.K, Wood,W.E.,Frykman,G.K. :Rotator cuff tears associated with
os acromiale. J.Bone Joint Surg 1984;66-A(3): 427-429
61
13.Stoller D.W., Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports
medicine.
Lipincott
Williams-Wilkins,3rd
edition,
San
Francisco,California
2007;8:1235-1254
14.Neer,C:S:İmpingement lesions.Clin.Orthop. 1982;173: 70 - 77
15. Vanarthos W J ,Mono JUV.Type 4 acromion: A new classification
.Contemp Orthop 1995; 30 : 227
16. Neer CS II.Shoulder reconstruction. Philadelphia: WB Saunders,
1990:143-271.
17. Soslowsky L.J, Carpenter J.E, Bucchieri J.S.: The rotator cuff, part I.
Orthop Clinicsof North America. Vol.28, Number1 1997;243-268
18. Cyprien J.M., Vasey H.M.: Humeral retrotorsion and glenohumeral
relationship in the normal shoulder and in recurrent anterior dislocation. Clin.Orthop.
1983;175: 8-17
19. Morrey F. :Biomechanics of the Shoulder. In: Rockwood C.A., Matsen
F.A.(Ed) The Shoulder. Second Edition. W.B. Saunders Company. Volume 1 ,1998;
6: 233-276
20. Netter F.H.: Upper Limb. In: Netter F.H. , Hansen J.T.(eds) Human
Anatomy. Third edition. ICON Learning System. 2003; 6: 401- 466
21. Gürsel Y. : Omuz semiyolojisi. In: Göksoy T. (Ed), Romatizmal
hastalıkların tanı ve tedavisi. Yüce yayım A.Ş.-İstanbul. 2002; 3: 182-201
22. Magee D.J., Reid D.C.: Shoulder injuries. In: Magee D.J. (Ed),Athletic
Injuries and Rehabilitation W.B. Saunders Company Philadelphia. Section 4,
1996;26: 509 -542
23. Peat Malcolm: Functional anatomy of the shoulder complex.. Physical
Therapy 1986;66(12):1855 -1865
24. Williams PL, Warwıck R, Dyson M. Gray's Anatomy, New York. Churchill
Livingstone, 1989; 500-504
25. Toprak M, Müftüoğlu A. Anatomi Ders Kitabı. İstanbul Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi yayınları 1996; 66-67
62
26. Stoller D.W., Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports
medicine. Lipincott
Williams - Wilkins,3rd edition, San Francisco,California
2007;8:1141-1180
27. Hawkins RJ, Abrams JS : Impingement Syndrome in the Absence of
Rotator CuffTear (Stage 1 and 2) . Orthop.Clin.North.Am. 1987;18 :373-382
28. Stoller D.W., Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports
medicine. Lipincott
Williams - Wilkins,3rd edition, San Francisco, California
2007;8:1313-1325
29. Kapandji IA. The shoulder. In Kapandji IA. ed. The Physiology of the
Joints, Churchill, Livingstone. 1982: 2 -70.
30.Akgün K.: Omuz ağrıları.In: Tüzün F.(Ed.) Hareket Sistemi Hastalıkları
Nobel Tıp Kitabevi İstanbul, 1997;193-210
31. Akman Ş., Demirhan M.: Subakromial sıkışma sendromunda konservatif
tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop.Traumatol. Turc. 1993;Cilt 27:239-242
32. Neer,C:S: İmpingement lesions. Clin .Orthop. 1982; 173 : 70-77
33. Uri DS. MR imaging of shoulder impingement and rotator cuff disease.
Radiological Clinics of North America 1997; 35: 77-96.
34. Tuite MJ, Toivonen DA, Orwin JF. Acromial angle on radiographs of the
shoulder: Correlation with the impingement syndrome and rotator cuff tears. AJR
1995; 165:609-613.
35.Bigliani L. Morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff
tears.Orthopedic Transactions 1986;10;459-60
36.Morrison DS, Bigliani LU.The clinical significance of variations in acromial
morphology. Orthopedic Transactions 1987;11: 234
37. Stoller D.W. , Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports
medicine. Lipincott Williams - Wilkins,3rd edition, San Francisco, California
2007;8:1236-1244
38. Brooks CH,Revell WJ,Heatley FW:A quantitative histological study of the
vascularity of the rotator cuff tendon .J Bone Joint Surg Br 1992;74:151
63
39. Akgün K: Omuz ağrıları. In: Tüzün F, Eryavuz M, Akaırmak Ü. Hareket
Sistemi Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul, 1997; 193-210
40. Eddie L. Giaroli, Nancy M. Major, Doug E. Lemley and John Lee
;Coracohumeral Interval Imaging in Subcoracoid Impingement Syndrome on MRI
AJR 2006; 186:242-246
41. Platsznik R, Hennessy O. Abnormalities of the biceps tendon of the
shoulder sonographic findings. AJR 1995; 164: 409-414.
42.
Frieman
B.G.,
Albert
T.J.:
Rotator
cuff
disease:A
review
of
diagnosis,pathophysiology and current trends in treatment. Arch. Phys. Med.Rehabil.
1994;75: 604 -609
43. Wang JC, Shapiro MS. Changes in acromial morphology with age. J
Shoulder Elbow Surg. 1997; Jan-Feb;6(1):55-9.
44. Kumar V.P. , Satku K.: The role of the long head of biceps brachii in the
stabilization of the head of the humerus.Clin.Orthop. 1989;244: 172-175
45. Nadler S.,Nadler J.W.:Cumulative trauma disorders.In: De Lisa J.A, Gans
B.M.(Ed.) Rehabilitation Medicine Third edition Lippincott –Raven Philadelphia ,1998;
65:1661-1676
46. Neviaser T.J.: The role of the biceps tendon in the impingement syndrome.
Orthop.Clinics of North America 1987;18(3): 383-386
47. Post M., Benca P.: Primary tendinitis of the long head of the biceps.
Clin.Orthop. 1989;246:117-125
48. Thornhill T.S.: Shoulder Pain. In:Kelly H., Rudy S,Siedge C.B. (Ed),
Textbook of Rheumatology.Saunders Philadelphia , 1993;Chap.26:417-440
49. Steven Wagner; shoulder instability; Radiology 2002;222:196-203
50. Stoller D.W. , Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports
medicine. Lipincott Williams - Wilkins,3rd edition, San Francisco, California
2007;8:1324 -1359
51. Bernageau J: Roentgenographie Assessment of the rotator Cuff: Clinical
orthopaedics and related reseach 1990;254: 87-91
64
52.Arkun Remide: Rotator Manşet Görüntüleme: Acta orthopaedica et
traumatologica turcica 2003:37:13 -26
53.Brand T.D. ,Rotator cuff sonography a reassessment, Radiology, 1989;173:
323 -327
54.Temel Radyoloji Tekniği : Prof.Dr.Tamer Kaya, Güneş Nobel, 3 Baskı,
1997; 196-204
55. Drakeford M.K., Quin M.J.:A Comparative study of ultrasonography and
artrographyin evaluation of the rotator cuff.Clin.Orthop. 1990;253: 118-122
56. Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment. W.B.Saunders CompanyPhiladelphia, Fourth Edition. 2002; 5: 207-319
57. Ellman H. : Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears.
Clin.Orthop. 1990;254: 64 -74
58. Fukuda H. : The management of partial-thickness tears of the rotator cuff.
The JournalOf Bone & Surgery. 2003;Vol 85-B. No 1: 3 -11
59. Fukuda H; Mikasa M; Yamanaka K ıncomplete thicknessrotator cuff tears
diagnosed
by
subacromial
bursography
Clinical
orthopaedics
and
related
research 1987;223: 51 – 8.
60. Zlatkin M.B. , IanottiJ. P. : Rotator cuff tears: diagnostic performance of
MR İmaging. Radiology 1989;172:223-229
61. Jobe F.W. , Schwab D.M., Wilk K.E.: Rehabilitation of the Shoulder. In:
Brotzman S.B. (ed), Clinical Orthopaedic Rehabilitation, Mosby- Missouri. 1999; 3:
91-141
62. Ellman H. : Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears.
Clin.Orthop. 1990;254: 64 - 74
63. Thornhill T.S. : Shoulder Pain. In:Kelly H., Rudy S,Siedge C.B. (Ed),
Textbook ofRheumatology.Saunders Philadelphia , 1993;.26:417-440
64 Zlatkin MB. Shoulder. In Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB, Ed.
Clinicalmagnetic resonance imaging. 2rd ed. Philadelphia: W.B Saunders company,
1996; 1819 -1875.
65
65. Seeger LL, Gold RH, Basett LW, Elman H. Shoulder impingement
syndrome: MRfindings in 53 shoulder. AJR 1998; 150: 342 -347.
66. Tuite MJ, Toivonen DA, Orwin JF. Acromial angle on radiographs of the
shoulder: Correlation with the impingement syndrome and rotator cuff tears. AJR
1995; 165:609 -613.
67.Zlatkin MB, Edelman RR, Hesselink JR. Clinical Magnetic Rezonance
İmaging. Second edition. Pennsylvania. Saunders Company 1996: 1819 -1874.
68.Kneeland BJ. Update in Musculoskeletal MR İmaging. The Radiologic
Clinics of North America 1997;35(1): 77 -116
69.Mirowitz SA. Normal Rotator Cuff: MR İmaging with Conventional and FatSuppession Techniques. Radiology 1991;180: 735-740.
70.Baert AL, Grenier P, Willi UV. Musculoskeletal İmaging: An Update;
Categorical Course Vienna. ECR'95: 33-37.
71.Walter M Romano,Greg J Garvin;Reliability and comparison of acromion
assessment techniques on X ray and magnetic resonance ımagıng ,JACR 2005;vol
56: no 4:238-244
72. Berquist TH. MRI of the Musculoskeletal System 4th ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001; 578 -685.
73.Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears in
asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 1999 Jul-Aug;8(4): 296 -9.
74.Bigliani LU, D’Alessandro DF, Duralde XA, Mcllveen SJ. Anterior
acromioplasty for subacromial impingement in patients younger than 40 years of age.
Clin Orthop Rel Res 1989; 246: 111 -6
75.Tibone JE, Elrod B, Jobe FW, Kerlan RK, Carter VS, Shields CL, et al.
Surgical treatment of tears of the rotator cuff in athletes. J Bone Joint Surg Am.
1986;68A: 887-91.
76. Mack LA,Nyberg DA, Matsen FA. Sonographic Evaluation of Rotator Cuff,
Radiologic Clinics of North america 1988;26(1):161-177.
77. Holsbeeck M, Strouse PJ. Sonography of the Shoulder: Evaluation of the
Subacromial-Subdeltoid Bursa. AJR 1993;160: 561-564.
66
78. Kaplan PA, Bryans KC, Davick JP,et al. MR İmaging of the Shoulder:
Variants and pitfalls. Radiology 1992;184: 519 -524.
79. Mirowitz SA. Normal Rotator Cuff: MR İmaging with Conventional and FatSuppession Techniques. Radiology 1991;180: 735-740.
80.Gill TJ, McIrvin E, Kocher MS, Homa K, Mair SD, Hawkins RJ. The relative
importance of acromial morphology and age with respect to rotator cuff pathology. J
Shoulder Elbow Surg. 2002 Jul-Aug;11(4): 327-30.
81.Baert AL, Grenier P, Willi UV. Musculoskeletal İmaging: An Update;
Categorical Course Vienna. ECR'95: 33-37.
82.Banas
MP,
Miller
RJ,TottermanS.Relationship
between
the
lateral
acromion angle and rotator cuff disease J.Shoulder Elbow Surg 1995 ;4;454-61
83.MacGillivray JD,Fealy S.Potter HG,O Brein Sj,Multplanar analysis of
acromion morphology.AmJ sports Med 1998:26;836-40
84. Hawkins RJ, Abrams JS : Impingement Syndrome in the Absence of
Rotator Cuff Tear (Stage 1 and 2) . Orthop.Clin.North.Am. 1987; 18 : 373-382
67