Geriatride Palyatif Bakım

Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2017;10(1):36-41
DERLEME
Geriatride Palyatif Bakım
Sevnaz ŞAHİNa
Geriatri BD,
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İzmir
a
Geliş Tarihi/Received: 20.12.2016
Kabul Tarihi/Accepted: 23.02.2017
Yazışma Adresi/Correspondence:
Sevnaz ŞAHİN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Geriatri BD,
İzmir, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Ortalama yaşam süresinin artması, doğurganlığın azalması ile toplumda yaşlı nüfus oranında
belirgin bir artış olmuştur. Yaşlı nüfusun artması, geriatrik bakımı gündeme getirmiştir. Yaşam süresinin artışının bir sonucu olarak kronik dejeneratif hastalıklar artmış, bu da bakıma ihtiyaç duyan
hastanın özelliklerinde değişikliğe neden olmuştur. Palyatif bakımın tarihçesine bakıldığında önceleri hedef kitle sadece kanser hastaları iken son yıllarda geriatrik hastalar, kanser hastalarıyla
benzer orana gelmişlerdir. Geriatri ve palyatif bakımın temel hedefi ‘yaşam kalitesini arttırmak’ tır.
Her iki bilim dalı da hasta merkezli, ve interdisipliner ekiple hizmet verir. Bakım yaklaşımlarında
bazı farklılıklar olsa da birçok ortak paydası mevcuttur. O nedenle yaşlıya hizmet sunan sağlık personelinde geriatri ve palytif bakım ile ilgili farkındalığının arttırılması önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Geriatri; palyatif bakım; yaşlanma
ABSTRACT With longer average lifespans and falling birth rates, there has been a marked increase
in the proportion of the elderly population in society. This increase has brought new attention to
the field of geriatric care. One of the results of prolonged life is a greater incidence of chronic degenerative diseases, and this has changed the profile of patients requiring care. Historically, palliative care targeted cancer patients; however, in recent years geriatric patients have reached numbers
comparable to those of cancer patients. The main objective of both geriatric and palliative care is
to increase quality of life. Both branches are patient-centered and involve interdisciplinary management. Despite some differences in care approach, there are many commonalities. Therefore,
raising awareness of geriatric and palliative care among healthcare professionals working with the
elderly is important.
Keywords: Geriatrics; palliative care; aging
GERİATRİ VE PALYATİF BAKIMIN TANIMI
yy’ın en önemli başarılarından bir tanesi insanoğlunun doğumla beklenen yaşam süresinin artmasıdır. Ülkemizde TUIK (Türkiye İstatistik Kurumu) verilerine göre 2015 yılı itibariyle doğumla beklenen
yaşam süresi, Türkiye geneli için toplamda 78, erkeklerde 75,3 ve kadınlarda 80,7
yıldır.1 Doğumla beklenen yaşam süresinin artması doğurganlığın azalması toplumda
yaşlı nüfus oranlarında artmaya neden olmuş, ve sağlık alanında talepleri öncelik kazanmıştır.
Copyright © 2017 by Türkiye Klinikleri
Geriatri bilim dalı kronolojik olarak sınır kabul edilen 65 yaş üzerinin sağlığını
koruma, tedavi etmeye odaklanmıştır.2 Yaşlılık döneminin aktif, başarılı, sağlıklı
36
Sevnaz ŞAHİN
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2017;10(1):36-41
diğer fizyolojik semptomların, psikolojik semptomların,
sosyal ve maneviyatı içeren problemlerin kontrol altına
alınmasıdır.
geçmesinde, aynı palyatif bakımda olduğu gibi kayıplara
uyum önem taşır.
Geriatri ilk olarak Amerikalı bir doktor olan geriatrinin babası olarak da bilinen Dr. Nacher tarafından 1909
yılında dile getirilmiştir.3 Bununla birlikte en fazla ivmeyi
1940’lı yıllarda İngiltere’de Dr. Warren ile elde etmiştir.
Ülkemizde 1967’de Prof.Dr. Şefik Kayahan tarafından kurulan ‘Geriatri Seksiyonu’ sonrasında bilim dalı adını almıştır ve o tarihten itibaren yaygınlaşarak günümüzde 16
merkeze ulaşmıştır.4 Geriatrinin temel amacı, insanoğlunun yaşamına eklenen yıllara, yaşam katmaktır, başka bir
deyişle yaşam kalitesini arttırmaktır.
Yaşlı hastanın genç hastaya göre palyatif dönemdeki karşı karşı kaldığı sıkıntılar farklılıklar göstermektedir. Çünkü yaşlanma sürecinde artan metabolik,
kardiyak, romatalojik kronik hastalıklara yaşlılığın
neden olduğu dejenarasyonlarlar ve sık görülen Parkinson, demans, inme, kanser gibi hastalıklar eklenmektedir. Kalp veya böbrek yetersizliği gibi organ
yetersizlikleri bireye ek psikolojik ve fizyolojik yük getirmekte gerek hastanın gerekse yakınının yaşam kalitesini ve aktivitelerini sınırlamaktadır.11
Palyatif bakım kavramının kökleri hospis’e dayanmaktadır, Hospis (destek evi) ise 19. yy. sonları 20. yy başlarında dini temellerde ortaya çıkmış tarihsel süreçte tıbbi
uygulamalar dahil olmuştur.5 Öncesinde yaşam sonu
bakım olarak düşünülürken, sonrasında yaşamı tehdit
eden tüm hastalıklarda hastalığın seyri sırasında herhangi
bir dönemde verilen bakım olarak tanımlanmıştır. Palyatif bakımın 21.yy’da temel amacı, yaşam kalitesini arttırarak, iyileşmeyi destekleyerek, süreci eziyet verici elem
dolu bir mücadelen çıkartıp tamlık, bütünlük, hoşnutluk
haline getirmektir.6 Geriatri ve palyatif bakım, aynı hedef
olan “yaşam kalitesini arttırmak”da buluşmaktadırlar.
GERİATRİK PALYATİF BAKIMDA
HASTALIK SÜREÇLERİ
Günümüzde mortalite nedenleri değişmektedir. Belçika
örneğinde yaşlara göre mortalite nedenlerine bakılırsa
65-74 yaş grubu bireylerde mortalitenin en sık nedeni
kanserken, 80 yaşın üzerinde kanser sıklığının düştüğünü kardiovasküler, respiratuar hastalıkların ve de demansın ciddi oranlarda arttığını görülecektir (Şekil 1).12
Ülkemizde TUİK verilerine göre yaş sınıflaması olmadan 2014 ve 2015 yıllarındaki ölüm nedenleri incelendiğinde ilk sırada %40 gibi yüksek bir oranda dolaşım
sistemi hastalıklarının geldiğini, bunu kanser ve solunum sitemi hastalıklarının takip ettiği görülecektir
(Tablo 1).13
Palyatif bakım, tam kür şansı olmayan hastalardaki
aktif tüm bakımdır, holistik yaklaşım gerektirir. Tarihi
sürece bakıldığında palyatif bakımın temelini semptom
yönetimi oluşturmakta o da bir çeşit palyatif sedasyonu
ifade etmekteydi. Günümüzdeki semptom yönetiminde
ise kişinin yaşamını dolu dolu yaşayabileceği ortamın
oluşturulması kastedilmektedir.7
Mortalite nedenlerinin farklı olması palyatif bakım
sürecini değiştirmektedir. Örneğin kanser hastalarında
fonksiyonel kapasitede azalma zaman içerisinde belli bir
hızla meydana gelirken, kalp yetmezliğinde fonksiyonel
kapasitede azalma akut atak sayısı, süresi, ve şiddetine
bağlı azalır. Akut atakların tedavi edilmesi kişinin genel
durumunda belli ölçüde iyileşme yaparken atak sayısı
arttıkça prognoz kötüleşir (Şekil 2).14
Balducci ve ark. palyatif bakımın amacına ulaşması
için semptom yönetimine ek olarak hasta ve yakınlarıyla
hedeflerin belirlenmesi ve bakım verenlerin yönetiminin de gerektiğini vurgulamaktadırlar.8 Palyatif bakımın
hedeflerine bakıldığında geriatrinin hedefleriyle adeta
bire bir örtüştüğü görülmektedir.
Geriatrik grupta palyatif bakım ihtiyacının fazla olduğu hastalıklardan bir tanesi demanstır. Demans görülme sıklığı 65 yaş ve üzeri kişilerde %10-15, 80 yaş ve
üzerinde %30-50’lere çıkmaktadır. Demans hastalarında
ileri aşamada kişi günlük yaşam fonksiyonlarını yerine getiremez ve tam bağımlı hale gelir. Bu döneme hazırlık için
zamanında palyatif bakım desteğine başlamak önemlidir.
Geriatri ve palyatif bakımın diğer bir ortak özelliği
ise bakımın merkezinde “hasta” ve ‘‘hasta yakını’’nın olmasıdır. Geriatrik bir hastada hastanın kısa ve uzak vadedeki hedeflerine göre tedavi planı oluşturulur. Benzer bir
yaklaşım palyatif bakımda da geçerlidir. Hastanın merkezde olduğu bir bakım sadece tıbbi değil sosyal çevrenin
değerlendirilmesini, bireyin değerleri, tercihleri ve ihtiyaçlarının dikkate alınmasını sağladığı için önemlidir.9,10
GERİATRİK PALYATİF BAKIMDA
SEMPTOM YÖNETİMİ
İnterdisipliner ekip, acıyı/ağrıyı önlemek, rahatlatmak, hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini en iyi düzeyde
tutabilmeye odaklanır. Bakım tanımı ile kastedilen ağrı ve
Palyatif bakımın önemli hedeflerinden bir tanesi semptomlarını tedavi ederek yaşam kalitesini arttırmaktır. Bu
37
Sevnaz ŞAHİN
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2017;10(1):36-41
ŞEKİL 1: Yaş gruplarına göre mortalite nedenleri.
TABLO 1: Türkiye 2014-2015 ölüm nedenleri dağılımı.
Sayı
Toplam
100
78074
20,4
19424
5,1
153646
Solunum Sistemi Hastalıkları
40638
Endokrin Beslenme ve Metabolizma
Sinir Sistemi ve Duyu Organları Hastalıkları
16616
Dışsal Yaralanma Nedenleri ve Zehirlenmeler
20160
Diğer (Enfeksiyon, Paraziter Hastalıklar, Mental Davranışsal Bozukluklar,
55081
Kas İskelet Sistemi ve Bağ Dokusu Hastalıkları
%
383639
Dolaşım Sistemi Hastalıkları
İyi Huylu ve Kötü Huylu Tümörler
2014
Sayı
392429
2015
%
100
40
157965
40,3
10,6
43566
11,1
19035
4,9
4,3
5,3
14,4
78661
19728
17696
55778
20
5
4,5
14,2
siyonlardaki değişme, depresyon gibi birçok farklı açıdan değerlendirme yapmayı sağladığı için çok önemlidir.
metinde yaşlılarda sık görülen semptomlardan ve yaklaşımda dikkat edilmesi gerekenler vurgulanacaktır.
Yaşlı hastada bilişsel, motor, görsel, işitsel kayıplar
semptomların varlığını ve şiddetini saptamakta sıkıntı
yaratabilmektedir. Semptomun objektif olarak tanımlayan, yaygınlığını ve şiddetini saptayan birçok ölçek bulunmaktadır. Bunlar en sık kullanılanları: Revize
Edmonton Semptom değerlendirme Ölçeği These include (rESAS the revised Edmonton Symptom Assessment Scale) Bellek sempto değerlendirme Ölçeği (MSAS
the Memorial Symptom Assessment Scale), Rotterdam
Semptom Kontrol listesidir (the Rotterdam Symptom
Checklist).15-18 Ancak yaşlıda belirtilen nedenlerle ölçeklerin modifiye edilmesi gerekebilir. Örneğin yaşlıya
şikayetini hafif, orta şiddetli olarak tanımlamak zor gelebilir o durumda görsel analog skalaların kullanılması
daha uygun olabilir. Yaşlıda kapsamlı geriatrik değerlendirme yaşlının fonksiyonunu, beslenme, bilişsel fonk-
AĞRI
Geriatrik hastalarda sık görülen semptomdur. Tanı konamayan veya yetersiz tedavi edilen ağrı depresyon,
anksiyete, sosyalizasyonun azalması, uyku iştah bozuklukları, yürüyüşte dengesizlik, fonksiyonel kapasitede
azalma gibi birçok komplikasyona neden olabilir.19 Ağrının saptanmasını engelleyen en önemli faktör bilişsel
fonksiyondaki yetersizliktir. Bilişsel fonksiyonlarda bozulma erken aşamalarda ise yaşlının ağrısını doğru zamanda ve doğru sıklıkla tanımlamasına engel olabileceği
için doktorun hastayı daha sık ziyaret etmesi, duygu
durum, fonksiyonel kapasitedeki ve davranışlarındaki
değişlikleri fark ederek tedaviyi planlaması gerekir. İleri
derecede bilişsel fonksiyon mevcudiyetinde ise ajitasyon,
38
Sevnaz ŞAHİN
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2017;10(1):36-41
Kısa periotta aşikar iniş (sıklıkla, kanser)
Zaman
Aralıklı ciddi epizotlarla uzun dönem (sıklıkla, kalp ve akciğer yetmezliği)
Zaman
Uzamış iniş (sıklıkla, kırılgan yaşlı ve demans)
Zaman
ŞEKİL 2: Hastalıkların farklı süreçleri.
39
Sevnaz ŞAHİN
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2017;10(1):36-41
delirium, hareketlerde yavaşlama ağrının varlığı ve şiddeti için uyarıcı olarak kabul edilmelidir.20
antibiyotik, vitamin (çinko, demir) asetil kolin esteraz
inhibitörleri direkt veya kondtipasyonyaparak bulantıya
neden olabilirler. Konstipasyona mevcutsa stimulant
veya osmotik laksatifler, kemoterapi öyküsü varsa ondansetron, granisetron tercih edilmelidir. Artmış intrakranial basınç varsa kortikosteroidler ilk tercih
olmalıdır.
Tedavide hafif ağrıda ilk tercih asetominofendir ve
günlük 3 gramın üzerine çıkılmaması önerilmektedir.
Yaşlıda gastrointestinal yan etkiler, böbrek hasarı, kalp
yetmezliğini arttırma riski gibi çok sayıdaki yan etkiler
nedeniyle Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan sakınılmalıdır.21 Orta ve şiddetli ağrılarda opioidler verilmelidir gerekli ise kortikosteroid, antiepileptik,
antidepresan, lokal lidokoin, capsaisin eklenebilir. Delirium gibi yan etikileri nedeniyle yaşlılarda Meperidinden sakınılmaldır. Böbrek yetmezliği durumunda morfin
ve kodeinden sakınılmaldır. Yaşlı hastada ağrı kesicileri
lüzum halinde vermemek 2 saatte bir ağrıyı objektif olarak değerlendirerek verilmesi önerilmektedir.
HÜZÜN VE DEPRESYON
Palyatif bakımda hastalarda sıklıkla hüzün ve depresyon
bulguları görülür. Benzer gibi görülseler de benzemezler
ve yaklaşım değişir. Hüzün, kayıplara karşı verilen evrensel, yoğun, uyum sağlanabilen, yoğun bir yanıttır.
Hüzün, kaybın olduğu anda en fazladır, günlük yaşamı
etkileyebilir, bireyseldir zaman içinde sıklıkla müdahaleye gerek olmadan azalır. Depresyon sıklıkla hastalığın
ileri aşamalarında olur, uyum sağlanamaz ve evrensel değildir. Her zaman hissedilen mutsuzluk, memnuniyetsiz, suçluluk hissi, umutsuzluk, değersizlik, suisiti
düşünme sıklıkla depresyonu işaret eder. Depresyon varlığında farmakolojik müdahale gerekebilir.
DİSPNE
Altta yatan sebebe göre tedavi verilmesi uygun olur. Pnömoni mevcutsa antibiyotik, yetmezlik varsa diüretikle tedavi edilmelidir. Yaşlıda sıklıkla kronik obstriktif akciğer
hastalığı, ileri dönem kalp yetmezliği ve akciğer kanserine
bağlı dispne görülmektedir. Hastanın sıkıntılı olduğunu
fark eden hekim kısa sorular sormalı, öyküyü yakınından
almalıdır. Yatak başının kaldırılması yararlı olabilir. Nefes
darlığında sık kullanılan ilaçlar opioidlerdir.
YORGUNLUK
Kronik hastalık ve kanserde en sık görülen semptomlardan birisidir. Prevalansı hastalık ve / veya tedavi sürecine, komplikasyonlara, fiziksel duruma ve psikososyal
faktörlere bağlı olarak %60-90 arasında değişmektedir.
Değerlendirirken eşlik eden hastalığı var mı (kaşeksi, dehidratasyon?) ilaç kullanıyor mu ? (ağrı veya uyku ilaçları) sorulmalıdır. Yorgunluk vücudun neresinde
lokalizedir? (Alt ve/veya üst ekstremite) şiddetli mi?
günlük hayatını etkiliyor mu? ne kadar sürüyor?, kronik
mi? (6 aydan daha uzun süre) gün içinde değişiklik oluyor mu? gibi birçok faktör değerlendirilmelidir. Etiyolojiye yönelik eritropoetin, psikostimülanlar, madofinil,
metilfenidat antidepresan dekstro amfetamin donepezil,
düşük doz kortikosteroid kullanılmaktadır.25
DELİRYUM
Deliriumun yaşlı hastada sıklığı %32 ila 67 gibi yüksek
düzeydedir.22,23 İleri yaş predispozan faktörlerden bir tanesidir. Diğer faktörler arasında; bilişsel bozukluk, hipertansiyon, özellikle de antikolinerjik içerikli ilaç
kullanımı, genel anestezi, erkek olmak ve alkol veya
benzodiyazepin kullanımı sayılabilir.24 Palyatif bakımda
delirium varlığında öncelikle reversbl faktörlere yoğunlaşılmalıdır. Bunlardan en sık görülenleri; idrar retansiyonu (sondanın tıkanması ve glob gelişmesi), ağrı, ilaç
yan etkisi, fekal tıkaçtır. Tedavide non farmakolojik yaklaşım öncelikli olmalıdır. Non-farmakolojik yaklaşımlar;
gece-gündüz adaptasyonunu sağlamak, mekanı yabancı
olarak algılamasını engellemek, gece sessiz bir ortam sağlamak. Farmakolojik olarak haloperidol, risperidon,
olanzapine kullanılabilir. Klorpromazine ise ajite ve terminal dönemdeki hastalarda kullanılmaktadır. Benzodiyapezinler deliryumu arttırabilecekleri için tedavide
kullanılmamalıdır.
İLERİ DEMANS
İleri demansta hastalar sıklıkla yeme problemiyle karşı
karşıya gelirler. Hasta yakınları perkutan endoskopik
gastroskopi (PEG) uygulaması kararını vermek durumunda kalabilirler. PEG uygulamasının bası yarası, aspirasyon pnemonisini azalttığı, yaşam süresinde
uzamayı sağladığına dair yeterli kanıt yoktur. Bununla
birlikte temel olarak önerilen nazogastik tüp uygulamasının 4-6 hafta sürdürülmesi, sonrasında PEG’e geçilmesidir.26
BULANTI-KUSMA
İlaç veya konstipasyonun tetiklediği bir bulantı mı olduğu araştırılmalıdır. Çok sık kullanılan opioidler, birçok
40
Sevnaz ŞAHİN
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2017;10(1):36-41
Sonuç olarak, yaşlanan toplumla birlikte palyatif
bakım hastalarının büyük kısmını geriatrik hastalar
oluşturmaya başlamıştır. Palyatif bakım, geriatrik bakıma benzer şekilde bütüncül bakış açısı, ekip çalışması gerektirmektedir. Her iki bakımda da bakımın
merkezinde “hasta” ve ‘‘hasta yakını’’ vardır. Bireyin
değerleri, tercihleri ve ihtiyaçlarının dikkate alınır. İnterdisipliner ekip, acıyı/ağrıyı önlemek, rahatlatmak,
hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini en iyi düzeyde
tutabilmeye odaklanır. Yaşlı nüfusun hızla arttığı ülkemizde yakın gelecekte geriatrik palyatif bakım merkezlerinin açılması gündeme gelecek gibi görünmektedir.
YAS SÜRESİNDE AİLEYE DESTEK
Birisini kaybetmek duygusal olarak ağır, stresli, yıpratıcı
bir süreçtir ve kişide fiziksel, ruhsal etkilenmeye neden
olur. En yoğun dönem kayıptan sonraki 6 aydır, inanmama, özlem, kızgınlık, depresyon ile kendini gösterir
ve zamanla azalır. %10-20 vakada yas uzar, kişinin günlük yaşamını devam ettirmesine engel olur, yaşam kalitesi düşürür. Hekim patolojik olan bu duygu durumunu
saptayıp müdahale etmelidir. Birçok kişi yas döneminde
ailesi, çevresi, maneviyatından destek alır. Sağlık personelinin yaşam sonu bakımında hastanın yakınlarını bilgilendirmesi, danışmanlık hizmeti vermesi yas
döneminin sağlıkla aşılmasında önemlidir.27
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Türkiye
İstatistik
Kurumu
(TUIK),
Http://Www.Tuik.Gov.Tr/Prehaberbultenleri.
Do?İd=21509, Erişim Tarihi Kasım 2016.
KAYNAKLAR
11. Tasar PT, Sahin S, Akçiçek F. Geriatrik Palyatif Bakım, Akad Ger 2014;6:73-5.
Yaşlının evde bakım ve değerlendirme
kılavuzu, ed: S. Ülker Göksel, Mopak Endüstri
Meslek Lisesi, Matbaa Bölümü: ISBN: 978975-483-909-8, İzmir; 2011.
12. Brocklehurst’s Textbook of geriatric medicine
and gerontology, ed: Fillit HM, Rockwood K,
Woodhouse K, “Palliative medicien for elderly
patient”Finlay I, Capel M, Saunders Elsevier;
PA,USA: 2010 p. 973-83.
Geriatri'nin Türkiye'de "İlk" lerinden Prof. Dr.
Şefik KAYAHAN, Editöre mektup, Geriatri 1
Turkish Journal of Geriatrics 1998;1(1):43.
14. SA Murray, M Kendall, K Boyd, Sheikh A. Illness Trajectories And Palliative Care. BMJ
2005;330:1007-11.
Nascher, I. L. (1909). Geriatrics. New York
Medical Journal, 90, 358-359.
Cancer pain relief and palliative care. technical report series: 804 Geneva:World Health
Organization, 1990.
ABC of palliative care, edt. Fallon M, Hanks
G, “The principles of palliative care” Mount B,
Hanks G, Mcgoldrick L P1-4, Blackwell Publishing, Scd Edition, USA, 2006.
Silverjk, Rajvs, Fugb, et al. Cancer rehabilitation and palliative care: Critical Component in
the Delivery of High Quality Oncology Services. Support Care Cancer 2015;23:3633-43.
Balducci L., Dolan D. Palliative care of cancer
i n the older patient. Curr Oncol Rep 2016,
18:70.
Tseng EK, Hicks LK. Value-Based care and
patient-centered care: Divergent or Complementary? Curr Hematol Malig Rep. 2016;11:
303-10.
10. Balducci L. Value: The New Medical Mantra:
Misunderstood, Abused, And Underused. J
Med Person 2013;11:3-4.
13. Http://Www.Tuik.Gov.Tr/Prehaberbultenleri.
Do?İd=21526, Erişim Tarihi Kasım 2016.
15. Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C,
et al. A Multicenter study comparing two numerical versions of the edmonton symptom
assessment system in palliative care Patients. J Pain Symptom Manage 2011;
41:456.
16. Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, et al.
The memorial symptom assessment scale: an
instrument for the evaluation of symptom
prevalence, characteristics and distress. Eur
J Cancer 1994;30:1326.
17. De Haes JC, Van Knippenberg FC, Neijt JP.
Measuring psychological and physical distress
in cancer patients: structure and application of
the rotterdam symptom checklist. Br J Cancer
1990;62:1034.
18. Report of the geriatrics-hospice and palliative
medicine work group: American geriatrics society and american academy of hospice and
palliative medicine leadership collaboration. J
Am Geriatr Soc 2012;60(3):583-7.
41
19. American geriatrics society panel on pharmacological management of persistent pain in
older persons. pharmacological management
of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:1331.
20. Pautex S, Michon A, Guedira M, et al. Pain İn
Severe dementia: Self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006;
54:1040.
21. Goldstein N.E, R.S Morrison, Treatment of
pain in older patients Crit Rev Oncol Hematol
2005;54(2):157-64.
22. Lipowski, ZJ. Update On Delirium. Psychiatr
Clin North Am 1992;15(2):335-46.
23. Mcfarland GK, W.E, Gerety EK. Nursing diagnoses and process in psychiatric mental
health nursing. 2nd ed. Newyork: LippincottRaven Publishers; 1997. p. 149.
24. Tune L. Delirium. In: Coffey E, Cummings J;
Eds. Textbook of geriatric neuropsychiatry, 2nd
ed. Washington, DC: APA Publishing; 2005:
p. 441-52.
25. Palyatif Bakım Semptom Yönetiminde Klinik
Yaklaşım, ISBN, Ed: İzzettinoğlu A, Gülbayrak
C, Yüksekoğlu, Yorgunluk, Yasemin Yıldırım,
NT ISBN: 978-605-149-774-7, İzmir; 2015. p.
199-209.
26. Volkerta D, Bernerb Y.N, Berryc E. et al
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics Clinical Nutrition 2006; 25:330-60.
27. Geriatrics, Current Diagnosis & Treatment,
Willliams BA, Chang A, Geriatrics & Palliative
Car: Lange; 2014. p. 63-67.