GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI Ders Adı : Kronik Hastalıklarda Palyatif Bakım Ders Konusu : Solunum Sistemi Hastalıklarında Palyatif Bakım Hazırlayan : Öğr. Gör. Ömer ŞAHİN Ders Sorumlusu: Doc. Dr. Kevser IŞIK ÖĞRENME HEDEFLERİ 1. Kronik Obstüriktif Akciğer Hastalığı ve diğer solunumsal hastalıklara ilişkin fonksiyonel bozukların öğrenilmesi 2. Solunum sistemi hastalıklarında palyatif bakım uygulamalarının öneminin öğrenilmesi 3. Palyatif bakım hastasında nefes darlığını azaltmaya yönelik yapılabilecek nonfarmakolojik yaklaşımların öğrenilmesi 2 PALYATIF BAKIMDA UYGULAMALAR PULMONER REHABILITASYONUN YERI, • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) başta olmak üzere solunumsal hastalıklarda semptomlar, sıklıkla bozulmuş solunum fonksiyonu ile ilişkilidir. • Solunumsal hastalıklarda oluşan semptomlar zaman zaman kanser, demans, kardiyak hastalıklar ve karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların oluşturduğu semptomlardan daha ağır olabilmektedir.(1) 3 • Solunumsal hastalıklarda en çok görülen semptomlar nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma ve ağrıdır. • Bunların yanı sıra yorgunluk, anksiyete ve depresyon, kilo kaybı, insomni, gastrointestinal sistem yakınmaları da sık olarak gözlenmektedir. (1) 4 • Palyatif bakım; hastaların ve ailelerin ciddi hastalıklarda karşılaştıkları sorunları önlemeyi, rahatlatmayı ve yaşam kalitesini arttırmayı amaçlayan disiplinler arası yaklaşımların bütünüdür.(2,3) 5 • Semptom yönetimi ana amaç olmakla birlikte bunu yaparken hastanın tercihleri ile uyumlu hedefler göz önüne alınmalıdır. • Hasta ve ona bakanlar ile sürekli bir iletişim halinde olunmalı, fiziksel aktivite desteklenmeli, psikolojik-manevi destek sağlanmalı ve gerekli koordinasyon kurulmalıdır. (2,3) 6 • Genel olarak hastalığın doğal gidişinde ileri evre olduğu durumlarda uygulanmaktadır. • Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) palyatif bakımda çok yönlü değerlendirme yapılmasını, hastalara fiziksel, fonksiyonel, sosyal ve manevi destek sağlanmasını önermektedir.(4) 7 • Dünya’da özellikle Amerika, Kanada ve İngiltere başta olmak üzere palyatif bakım uygulamaları yapılmaktadır. • Türkiye’de de Sağlık Bakanlığı’nın palyatif bakım konusunda çalışmaları vardır.(5) 8 • İkinci basamak hastanelerden başlamak üzere palyatif bakım merkezleri kurulmaya ve hastalara palyatif bakım hizmeti verilmeye başlanmıştır. • En son 2015 yılında hazırlanan yönerge* ile bu konuda düzenleme yapılmıştır.(5) ‘Palyatif Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esas Hakkında Yönerge’ yataklı sağlık tesisleri bünyesinde sunulmakta olan palyatif bakım hizmet sunumunun etkin bir şekilde sağlanabilmesi amacıyla palyatif bakım merkezlerine yönelik personel ve hizmet kıstasları, fiziki şartları ve tıbbi donanımı bakımından asgari standartları düzenleyen 07/07/2015 tarih ve 253 sayılı makam oluruyla yürürlüğe konulmuştur. *Dipnot: 9 • Kanser hastalarında ve kardiyovasküler hastalıklarda palyatif bakım uygulamalarının daha fazla olduğu, KOAH ve diğer solunumsal hastalıklarda daha az oranda olduğu söylenebilir. • Küratif tedavi ve palyatif bakımın sınırlarını belirlemek bazen güç olabilse de nonfarmakolojik ve farmakolojik yaklaşımlar semptomların kontrol altına alınmasında etkili olmakta ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmektedir. (6,7) 10 • Pulmoner rehabilitasyon egzersiz ve hastalık eğitimini içeren, hastayı çok yönlü olarak ele alan, uzun dönem sürdürülebilir sağlıklı yaşam değişikliği hedefleyen, interdisipliner yaklaşımların bütünüdür. • KOAH ve diğer kronik solunum hastalıklarında fiziksel, semptomatik, psikososyal ve ekonomik faydaları vardır. (6,7) 11 • Pulmoner rehabilitasyon ve palyatif bakım ortak hedeflere sahiptir. • Bu nedenle pulmoner rehabilitasyon ve palyatif bakımın erken integrasyonu hastanın semptomlarının ağırlaşmadan kontrol altına alınmasını ve yaşam kalitesinin iyileşmesini sağlayabilir.(6,7) 12 NEFES DARLIĞI • Nefes darlığı/dispne hissi artmış solunum eforunun, hasta tarafından rahatsız edici bir durum olarak farkına varılmasıdır. (8) • Solunumsal, düşünsel ve fonksiyonel kaynaklı olabileceği için nefes darlığı yakınması bulunan hastaların çok yönlü bir yaklaşımla ele alınması önerilmektedir. (9) 13 • KOAH başta olmak üzere, astım, akciğer kanseri, interstisyel akciğer hastalıkları ve diğer ileri dönem solunum hastalıklarında sıklıkla görülmektedir. • KOAH’ı olup, palyatif bakım önerilen hastaların %56-98’inde, herhangi bir kanseri olan hastaların ise %16-77’sinde nefes darlığı yakınması olduğu bildirilmiştir. (10) 14 • Yapılandırılmış egzersiz temelli pulmoner rehabilitasyon programları KOAH’lı hastalar başta olmak üzere astım, bronşektazi, kistik fibrozis, pulmoner hipertansiyon, interstisyel akciğer hastalıkları ve akciğer kanseri gibi solunumsal hastalıklarda nefes darlığını azaltmaktadır. (6,7,11) 15 • Pulmoner rehabilitasyon daha hastalarda uygulanmaktadır. çok mobil • Ancak palyatif bakım planlanan ileri dönem hastalığı olan hastalarda da hastane veya ev temelli olarak uygulanabilecek bir yaklaşımdır.(12,14) 16 • Solunumsal hastalıklarda nefes darlığını azaltmaya yönelik olarak kullanılan yapılandırılmış bir pulmoner rehabilitasyon programı, • Hasta ve yakınlarının hastalık eğitimi, psikososyal destek sağlanması, gevşeme pozisyonları ve nefes teknikleri eğitimi, • Hastaya özel giderek artan bir şekilde kişisel egzersiz planı ile fiziksel aktivitenin arttırılmasını içermektedir.(12) 17 • Egzersiz temelli pulmoner rehabilitasyon programının yanı sıra gereğinde hareket yardımcılarının kullanılması, • Elde tutulan bir fan veya soğuk su spreyi kullanımı gibi ek yöntemler de nefes darlığı hissini hafifletmek için kullanılmaktadır.(12) 18 • Son dönem KOAH hastalarında bronkodilatör tedavi ile birlikte pulmoner rehabilitasyonun yanısıra, oksijen desteği, noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV), cerrahi uygulamalar (akciğer transplantasyonu, volüm azaltıcı cerrahi) ve opiadlar önerilmektedir.(3) 19 • Akciğer kanserli hastalarda yaklaşımlar önerilmektedir. (15) da benzer • Yaşlı hastalarda da nefes darlığı semptomunun yönetiminde çoklu ilaç kullanımının azaltılması amacıyla nonfarmakolojik yaklaşımlar kullanılmaktadır. (16) 20 • Bireysel hastalık yönetiminde hasta ve hastanın bakımını yapan aile bireylerine hastalık ve ilaçlar konusunda eğitim verilmesi önemlidir. • Nefes darlığı atakları sırasında yazılı bir kişisel eylem planının olması hasta ve hastanın bakımını yapan kişileri rahatlatmaktadır. (12,13) 21 • Hastaları, hastalıkları hakkında kendi kendine yönetme konusunda desteklemek, bireyin özyeterliliğini arttırmaktadır. • Böylece hem hasta hem de hastanın bakımını yapan kişilerdeki çaresizlik hissi azalmakta, anksiyete ve depresyon azalmakta, hastaların fiziksel ve sosyal aktivitesi artmakta, yaşam kalitesi iyileşmektedir. (12,13) 22 • Hastaların kendi başlarına veya fizyoterapist ile birlikte yapabilecekleri, pulmoner rehabilitasyon uygulamalarının içinde yer alan, • Solunum kontrolüne yönelik egzersizler olan büzük dudak solunumu, diyafragma solunumu, yoga solunumu gibi nefes teknikleri ile öne doğru eğilme, 23 • Kolların yukarıya kaldırılması gibi pozisyonlar hastaların nefes darlığı hissini azaltmaktadır. (Resim 1A,B,C) (17,18) • Nefes teknikleri ve pozisyonlarının tek başına veya kombine kullanımı ile ilişkili farklı veriler mevcuttur. (19) 24 • İleri dönem KOAH ve solunum yetmezliği olan hastaların spontan olarak geliştirdiği, dudakları büzerek yavaş ve uzun bir ekspirasyonla yapılan büzük dudak solunumu (Pursed Lip Breathing), • İstirahatte kullanılabileceği gibi, günlük aktivite veya egzersiz sırasında kullanılması da nefes darlığı hissini azaltmaktadır. (20) 25 • Mendes ve arkadaşları da KOAH’lı hastalarda diyafragmatik solunuma büzük dudak solunumu eklenmesinin dispne hissinde farklılık yapmadığını bulmuştur. (21) • KOAH’lı hastalarda Yoga’nın dispne şiddetini azalttığı gösterilmiştir. (22) • Astımlı hastalarda da solunum kontrolüne yönelik egzersizlerin faydalı olabileceği bildirilmiştir. (23) 26 27 • KOAH’lı hastalarda pulmoner rehabilitasyon sırasında NIMV uygulamasının da benzer şekilde egzersiz toleransını arttırdığı ve nefes darlığını azalttığı düşünülmektedir. • KOAH’lı hastalarda nefes darlığının nedeni olan dinamik hiperinflasyon, intrinsik positive end ekspiratuar basınç (PEEPi) ve elastik iş yükünün artışı ile ilişkilidir. (23) 28 • NIMV ile uygulanan inspiratuar pozitif havayolu basıncı (IPAP), iş yükünü azaltarak, solunum kaslarını dinlendirmekte, kan akımını bacak kaslarına yönlendirmekte, antiinflamatuvar etki sağlamaktadır. • Egzersiz sırasında IPAP uygulanması artmış olan solunum iş yükünü azaltarak nefes darlığını azaltmakta ve egzersiz kapasitesini arttırmaktadır. (21,22) 29 ÖKSÜRÜK • Solunumsal hastalıklarda öksürük sıklıkla bulunmaktadır ve genellikle lokal irritasyona bağlıdır. • Şiddetli olduğu durumlarda hasta ve yakınları için önemli bir sorun haline gelebilmektedir. • Kuru veya sekresyon artışı ile giden prodüktif öksürük şeklinde olabilir.(5,7) 30 • Visköz sekresyonların neden olduğu öksürüğün giderilmesinde mukolitik ve antibiyotiklerin yanısıra göğüs fizyoterapisi ve postural drenaj uygulamaları yardımcı olabilir.(5) 31 • KOAH’lı hastalarda öksürük %45-70 oranında bildirilmiştir. • Bunun için kombine tedavi uygulamaları (PSALTI), • Pregabalin* ve konuşma patolojisi tedavisi, • Gabapentin** önerilebilecek uygulama ve tedavilerdir. (12) Pregabalin*: Lyrica markası altında pazarlanan Pregabalin, epilepsi, nöropatik ağrı, fibromiyalji, huzursuz bacak sendromu, opioid yoksunluğu ve yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisi için kullanılan bir ilaçtır Gabapentin**: [1-, siklohekzanasetik asit; patent adı: Neurontin®], epilepsi tedavisinde GABA molekülünün taklidi olarak kullanılan bileşiktir. 32 33 BALGAM ÇIKARMA • Başta KOAH olmak üzere, kronik bronşit, astım, bronşektazi, kistik fibrozis gibi kronik hava yolu hastalıklarında mukus atılımını kolaylaştırmak amacı ile göğüs fizyoterapisi uygulamaları kullanılmaktadır. • Hava yolu temizleme teknikleri geleneksel ve diğer yöntemler olarak sınıflanabilir.(8) 34 • Geleneksel yöntemler postural drenaj, perküsyon, vibrasyon, öksürük ve zorlu ekspirasyon tekniklerinden oluşurken, diğer hava yolu temizleme yöntemleri aktif solunum döngüsü, pozitif ekspiratuar basınç, osilasyon aletleri ve otojenik drenaj teknikleridir (Resim 2). 35 • Tek başlarına kullanılabilirler. ya da kombine olarak • Hava yolu temizleme tekniklerinin ile birlikte kullanılması daha fazla sekresyon atılmasını sağlamaktadır. • Hava yolu temizleme teknikleri pulmoner rehabilitasyon programlarının içinde yer alabilmektedir. (8) 36 • Hastalık alevlenmesi nedeni ile hastanede yatan ileri yaşlı KOAH’lı hastalarda, üst ekstremite egzersizleri, büzük dudak solunumu, alt ekstremite güçlendirme egzersizleri ve hastalık eğitimi ile postural drenaj ve perküsyon kombine edildiğinde nefes darlığı ve öksürüğün azaldığı, egzersiz toleransı ve balgam çıkışının arttığı saptanmıştır. (13,15) 37 • Öksürük büyük hava yollarındaki sekresyonların ve yabancı cisimlerin atılmasını sağlayan solunum sisteminin temel savunma mekanizmalarından birisidir. • Bu nedenle balgam çıkışı için kullanılmaktadır. Ard arda gelen öksürükler hastayı bronkospazma sokabileceği için dikkatli olunmalıdır. • Diğer teknikler ile kombine edildiğinde daha fazla balgam çıkışı sağlamaktadır. (13,15) 38 AĞRI • Kanserlerde %30-94, KOAH’da oranında ağrı varlığı bildirilmektedir. %21-77 • Ağrı semptomunu değerlendirirken altta yatan hastalık, komorbiditeler, psikolojik faktörler gibi çok yönlü değerlendirme önerilmektedir.(16) 39 • Solunumsal hastalığı olan hastalarda ağrı palyasyonu için özel bir nonfarmakolojik yaklaşım yoktur. • Dünya Sağlık Örgütü’nün ağrıya yönelik basamak tedavi yaklaşımı önerilmektedir. (16) 40 YORGUNLUK • Yorgunluk uyku ya da dinlenme ile geçmeyen fiziksel ve psikolojik bir histir. Kronik hastalıklarda sık görülen bir semptom olup, KOAH’lılarda %23- 96’a varan oranda görülebilmektedir. • Yorgunluğun değerlendirilmesi için fiziksel aktivite, psikososyal durum, inanış ve uyku alışkanlıkları gibi detaylı bir değerlendirme önerilmektedir. (4,5) 41 • KOAH’lı hastalarda hastalık yönetim becerisinin geliştirilmesi, psikolojik destek ve depresyon tedavisi yorgunluk ile mücadelede tavsiye edilmektedir. • Bunun dışında fiziksel aktiviteyi iyileştirmek ve günlük aktivitelerde bağımsızlığı sağlamak için bireysel egzersiz ve rehabilitasyon programı uygulanabilecek yaklaşımdır. (12) 42 • Akciğer kanserli hastalarda %23-100’e varan oranlarda yorgunluk semptomu görülmektedir. • Kanserli hastalarda egzersiz temelli yaklaşımların yorgunluk hissini azalttığına dair veriler mevcuttur. • Bu hastalarda da psikolojik destek depresyonla mücadele önemlidir. (10,14) ve 43 ANKSİYETE - DEPRESYON • Solunumsal semptomu bulunan hastaların çoğunda anksiyete ve depresyon bulunmaktadır. • KOAH’lı hastalarda %17-77, akciğer kanserli hastalarda %4-80 oranında depresyon varlığı bildirilmiştir. • Anksiyete ise KOAH’lılarda %23-53, akciğer kanserli hastalarda %3-74 oranında görülmektedir.(10) 44 • Bu nedenle, psikolojik tedavi ve destek, hastaların tedavisinde önemli bir yer almaktadır. • Pulmoner rehabilitasyon programlarının yapısında anksiyete ve depresyona yönelik değerlendirme ve izlem yer almaktadır. (10) 45 • KOAH ve interstisyel akciğer hastalığı olanlarda anksiyete ve depresyonla mücadelede iyi bir palyatif bakım ve pulmoner rehabilitasyonun yanı sıra, psikososyal kaygıların değerlendirilmesi ve giderilmesi, • Aile üyelerinin etkileşiminin sağlanması, hastalık yönetiminde yazılı plan oluşturulması, yaşam kalitesini etkileyebilecek diğer faktörlerin değerlendirilmesi, psikolojik danışmanlık hizmeti alınması önerilen yaklaşımlardır. (12,13) 46 KAYNAKLAR 1. Lilly EJ, Senderovich H. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of critical care. 2016; 35: 150-154. 2. Öztorun HS, Aras S, Palyatif Bakım nedir? What is palliative care?. Eds. Sevgi Aras. Türkiye Klinikleri J. GeriatrSpecial Topics 2018; 4(1): 1-6. 3. Escarrabill J, Cataluna JJS, Hernandez C, Servera E. Recommendations for End-of-Life Care in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Bronconeumol, 2009; 45(6): 297-303. 4. World Helath Organization(WHO). Palliative Care. http:// www.who.int/news-room/factsheets/detail/palliative-care. Erişim tarihi: 22.10.2023. 5. TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Palyatif Bakım Hizmetlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönerge. https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/ Eklenti/2817,palyatif-bakimhizmetleri-yonergesipdf. pdf? . Erişim tarihi: 22.10.2023. 47 6. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2:CD003793. 7. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15; 188: e13-64. 8. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, et al: An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:435-52. 9. Bausewein C , Schunk M, Schumacher P, Dittmer J, et al. Breathlessness services as a new model of support for patients with respiratory disease. Chron Respir Dis 2018; 15(1): 48–59. 10. Moens K, Higginson IJ, Harding R, EURO IMPACT. Are there differences in the prevalence of palliative care-related problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer conditions? A systematic review. J Pain Symptom Manage 2014; 48(4):660-667. 48 11. Dowman L, Hill CJ, Holland AE. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease.Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10:CD006322. 12. Maddocks M, Lovell N, Booth S, D-C Man W, Higginson IJ. Palliative care and management of troublesome symptoms for people with chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2017; 390: 988–1002. 13. Kreuter M, Bendstrup E, Russell AM, Bajwah S, et al. Palliative care in interstitial lung disease: living well. Lancet Respir Med 2017; 5: 968–980. 14. Henshall CL, Allin L, Aveyard H.A. Systematic Review and Narrative Synthesis to Explore the Effectiveness of Exercise-Based Interventions in Improving Fatigue, Dyspnea, and Depression in Lung Cancer Survivors. Cancer Nurs. 2018 May 21. doi: 10.1097/NCC.0000000000000605. 49 15. Yates P, Schofield P, Zhao I, Currow D. Supportive and palliative care for lung cancer patients. J Thorac Dis. 2013;5 (S5):S623-S628. 16. İlhan B, Bahat G.Palyatif Bakımdaki yaşlıda solunumsal problemler. Türkiye Klinikleri J. Geriatr-Special Topics 2018; 4 (1): 25-31. 17. Simon ST, Weingartner V, Higginson IJ, Benalia H, et al. “I can breathe again!” Patients’ selfmanagement strategies for episodic breathlessness in advanced disease, derived from qualitative interviews. J Pain Symptom Manage 2016; 52:228–234. 18. Borge CR, Hagen KB, Mengshoel AM, Omenaas E, et al. Effects of controlled breathing exercises and respiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease: results from evaluating the quality of evidence in systematic reviews. BMC Pulmonary Medicine 2014 Nov 21; 14: 184. 19. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD008250. 50 20. Roberts SE, Stern M, Schreuder FM, Watson T: The use of pursed lips breathing in stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of the evidence. Phys Ther Rev 2009; 14: 240– 246. 21. Mendes LP, Moraes KS, Hoffman M, Vieira DS, et al. Effects of Diaphragmatic Breathing With and Without Pursed Lips Breathing in Subjects With COPD. Respir Care. 2018 Aug 28. pii: respcare.06319. 22. Donesky-Cuenco D, Nguyen HQ, Paul S, Carrieri-Kohlman V. Yoga therapy decreases dyspnearelated distress and improves functional performance in people with chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. J Altern Complement Med 2009; 15:225–234. 23. Karam M, Kaur BP, Baptist AP. A modified breathing exercise program for asthma is easy to perform and effective.J Asthma. 2017;54(2):217-222. 51 GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI Ders Adı : Kronik Hastalıklarda Palyatif Bakım Ders Konusu : Nörolojik Hastalıklarda Palyatif Bakım Hazırlayan : Öğr. Gör. Ömer ŞAHİN Ders Sorumlusu: Doc. Dr. Kevser IŞIK ÖĞRENME HEDEFLERİ 1. Nörolojik hastalıklara ilişkin fonksiyonel bozukların öğrenilmesi 2. Nörolojik hastalıklarında palyatif bakım uygulamalarının öneminin öğrenilmesi 3. Nörolojik hastalığa sahip bireylere uygulanan palyatif bakım örneklerinin karşılaştırılmasının öğrenilmesi 53 GİRİŞ • Nöroloji ve beyin cerrahisi yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalar yüksek ölüm riskine sahiptir ve genellikle fiziksel ve kognitif bozukluk sonucu bakım alan hastalardır. Yoğun tedavi gerektiren kritik hastalıklarda palyatif bakım ‘PB’ ye erken başlanmalıdır. (1,2) 54 • Nörolojik açıdan son aşamaya geldiğinde koşullar zorlu ve daha değişken zaman akışına sahiptir. • Belirtiler çeşitlidir ve birçok hastanın aşağıdaki gibi karmaşık engelleri vardır: • Bilişsel, davranışsal ve iletişim ile ilgili fiziksel eksiklikler vb.. (3,4) 55 • Tıbbi alanlarda PC farkındalığını artırmak amacıyla onkoloji dışındaki PC ihtiyaçları, tanımı ve uygulaması prosedürler ve semptomların karmaşıklığı ve çeşitliliği dikkate alınmalıdır. • Özellikle kronik, tedavi edilemeyen nörolojik hastalıklar olarak kabul edilir özyönetime zarar veren durumlardır. (5) 56 • Nörolojik hastalıkları olan hastalar genellikle tedavisi zor ve ilerleyici hastalıklarla ilişkilidir büyük morbidite ve mortalite ile. • Hastalıkların bazı yönleri için tedavi seçeneği yoktur. Demans gibi yaygın nörodejeneratif hastalıklardan, multipl skleroz, parkinson hastalığı ve amyotrofik lateral skleroz (ALS). (6) 57 • Yoğun bakım ünitelerinde olduğu gibi enteral beslenme ve invaziv olmayan havalandırma yaşam beklentisini uzatır. • Parkinson hastalığı da dahil olmak üzere çeşitli nörolojik hastalıklarda, demans, ALS, beyin tümörleri ve felç vb.. gibi. (6,7) 58 • Dünya çapında artan yaşam süresi ve birçok nörolojik tedavisi mümkün olmayan bir süreçte ilerleyen kronik hastalıklarda, • Erken PC'nin olumlu bir etkisi olduğu düşünülse de nörologların hastaların yaşam kalitesi ve hayatta kalmasıyla ilgili karşılaşabilecekleri sorunlar nedeniyle hastaların doğru zamanda uygulamalara yönlendirilmesinde zorluk yaşamaktadırlar. (8) 59 • Nörolojik hastalıkların sıklığını karşılaştırıldığı bir çalışmaya göre; akut ve kronik nörolojik hastalıklarda heterojen vaka tespit edilmiştir. • Hastaların PC merkezinde (PCC) takip edilmesinin prognoza etkisi ve kronik sistemik hastalıklar için hastanede kalış süresi (LOS) hipertansiyon (HT) ve diyabet gibi yandaş hastalıklar ve perkütan endoskopik gastrostomi (PEG), trakeostomi ve basınç ülserleri (PU) gibi durumlar incelenmiştir. (9) 60 • 175 nörolojik tanısı olan hastanın dosyası Ocak 2016 ve Aralık 2017 aralığında geriye dönük olarak incelenmiştir. • Tamamlanmamış hastalar hasta dosya kayıtları, 1 günlük LOS ve tekrarlayan hastaneye yatışlar PCC'ler çalışmanın dışında tutulmuştur.(10) 61 • Nörolojik bozukluklar; felç (iskemik ve hemorajik), nörolojik sistem olarak sınıflandırılır tümörler (NST), beyin hipoksisi, demans, Parkinson hastalığı, travmatik beyin hasarı (TBI) ve diğer hastalıklar [ALS + çoklu skleroz (MS)]. • Yaş, cinsiyet, PCC LOS, Glasgow Koma Skalası (GCS), beslenme durumu (oral, PEG), trakeostomi, PU ve taburculuk Hastaların durumları (ev, yoğun bakım, çıkış) not edilmiştir. (10) 62 • 77'si (%44) kadın, 98 (%56) erkek olmak üzere toplam 175 hasta çalışmaya dahil edildi. • Yaş ortalaması 66,58±19,97 yıl ve ortalama LOS 35,63±41,93 gün; en kısa LOS 2 gün, en uzun LOS ise 268 gündü. • Ortalama GCS puanı 10,45±2,89, en düşük GCS puanı 4 oldu ve en yüksek GCS puanı 15'tir. (10) 63 • Eve taburcu edilenlerin hasta sayısı 98 (%56,0) olarak belirlendi. • Hastalar arasında çalışmaya dahil edilen 80 hastaya (%45,7) şu tanılar konuldu: 64 • Felç geçiren, 30'unda (%17,1) demans, 23'ünde (%13,1) TBI, 16'sında (%9,1) NST, 13'ünde (%7,4) beyin hipoksisi, 13'ünde (%7,4) Parkinson hastalığı tanısı alan 13 hastaya (%7,4) başka (ALS + MS) hastalıklara sahip olmak. Hasta sayısına eşlik eden kalp hastalığı 18 (%10,3), 65 (%37,1) idi. (10) 65 • HT 65 (%37,1), diyabet ise 29 (%16,6) idi. Yedi hasta (%4) oral beslenme alırken, 90 (%51,4) hasta PEG ile besleniyordu, 56 hastaya (%32) trakeostomi açıldı ve 35 hastaya (%20) trakeostomi açıldı. PU (Tablo 1). 66 • Yaşın, PCC'de LOS'un ve GCS'nin prognoza etkisi (çıkış, yoğun bakım ve eve taburculuk) istatistiksel olarak belirlendi. • Taburcu hastaların yaşı, yoğun bakımdaki hastalara göre anlamlı olarak daha düşük olduğu tespit edilmiştir (p<0,001). (10) 67 • Ölen hastaların GCS puanları, taburcu olan hastaların göre önemli ölçüde daha yüksektir (p<0,017). • PCC'de ile yoğun bakım ünitesine nakledilen hastalar karşılaştırıldığında exitus LOS taburcu edilen hastalara göre daha kısaydı (p<0,001) (Tablo 2). (10) 68 • Her ne kadar tanının faktörler üzerinde hiçbir etkisi yok gibi görünse de PEG’e sahip olmanın PCC'de LOS'yi etkileyen bir faktör olduğu tespit edilmiştir (p<0,006) • Trakeostomi PCC'de istatistiksel olarak LOS'yi uzattı ve buna göre PEG'li hastalarda LOS anlamlı olarak daha uzundu (p<0.001) (Tablo 3). (10) 69 70 TBI hastalarında GCS skorları anlamlı derecede düşük ve NST'li hastalarda anlamlı olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (Tablo 4). 71 Ölüm oranları demans ve TBI hastalarında anlamlı derecede düşüktü. Evine taburcu edilen hasta oranı anlamlı olarak daha yüksekti (Tablo 5). 72 • Son yıllarda nörolojik hastalıklarda PB farkındalığı artmış ve daha uygulanabilir hale gelmiştir. • Bu çalışmada, prognozu ve hastanede kalış süresine etkisini inceleyen hastaların tanısı, klinik özellikleri ve komorbiditeleri için PCC'de takip edilen nörolojik hastalıklarla, hastalarından sadece yedi tanesi oral olarak beslendi. (10) 73 • En sık inme ve demans tanısı (%45,7 ve %17). • 90 hasta (%51,4) PEG ile beslendi. • 56 hasta (%32) trakeostomize idi. • Borasio, PC yaklaşımının felç ve demans için belirgin şekilde uygulanabilir olduğunu bildirmiştir.(5) 74 • Benzer şekilde Creutzfeldt ve al. hastaların %62'sinin nöro-yoğun bakım ünitelerinde takip edildiğini bildirmiştir. • PC'ye ihtiyaç duyduğunu ve en sık teşhisin inme olduğunu belirtmiştir (%46,2, n=60). (11) 75 • PEG'in olumlu etkileri felç ve kronik hastalıklarda gösterilmiştir. Nörodejeneratif hastalıkların önlenmesi için özellikle disfajide, yetersiz beslenmeye bağlı komplikasyonlar ve mortalitenin azalması, • Beslenme sorunlarıyla ilişkili olduğu bildirilse de ilerlemiş demans hastalarında sağkalımın azalması, gıda takviyesi ve hastalara belirli müdahalelerle su alımı desteklenebilir. (6) 76 • Beslenmenin hastalarda protein alımını artırmada, aspirasyon pnömonisini önlemede ve fonksiyonel durumu iyileştirmede etkili olduğu görülmüştür. • PEG'in ALS'li disfajik hastalarda sağkalımı arttırdığı, bunun Olumsuz etkilerin az olduğu ve hatta güvenli ve uygulanabilir olduğu tespit edilmiştir.(8) 77 • Nöroloji yoğun bakım ünitelerindeki ventilatörden ve uzun süreli mekanik havalandırma durumunda trakeostominin yapıldığı gösterilmiştir. • Mortaliteyi azalttığı ve hastalık prognozunu olumlu yönde etkilediği tespit edilmiştir.(7) 78 • PEG ve trakeostomili hastalarda LOS daha uzundur çünkü mortaliteyi azaltır ve bu hastaların yaşam süreleri de daha uzun olur. • Kendisinin ve yakınlarının trakeostomi bakımı, beslenme ve PEG konusunda aldıkları eğitim nedeniyle LOS uzun sürmesini sağlamaktadır. (3,6) 79 Nörolojik hastalığı olan hastalarda morbidite şunlara bağlıdır: • Altta yatan hastalık ve yaş • Kansere bağlı hastalıklardan farklı olarak öngörülebilir bir hastalık seyrine sahip olanlarda fonksiyonel azalma • Demans ve felç gibi hastalıklarda kapasite yavaş seyreder; bu nedenle bu tür hastalar daha uzun yaşayabilir ancak yavaş yavaş daha bağımlı hale gelme görülmektedir. (9) 80 KAYNAKLAR 1. Owens D, Flom J. Integrating palliative and neurological critical care. AACN Clin Issues 2015;16:542-550. 1. Frontera JA, Curtis JR, Nelson JE, et al. Integrating Palliative Care Into the Care of Neurocritically Ill Patients: A Report From the Improving Palliative Care in the ICU Project Advisory Board and the Center to Advance Palliative Care. Crit Care Med 2015;43:1964-1977. 3.Mathews KS, Nelson JE. Palliative care in the ICU of 2050: past is prologue. Intensive Care Med 2017;43:1850-1852. 4. Leigh PN, Abrahams S, Al-Chalabi A, et al. The management of motor neurone disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;74(Supple 4):iv32- iv47. 5. Lorenzl S, Nübling G, Perrar KM, Voltz R. Palliative treatment of chronic neurologic disorders. Handb Clin Neurol 2013;118:133-139. 81 6. Coelho CBT, Yankaskas JR. New concepts in palliative care in the intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva 2017;29:222-230. 7. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet 2019;374:1196-1208. 8. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review of evidence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-making process. Geriatrics 2016;61:30-35. 9. Schönenberger S, Al-Suwaidan F, Kieser M, Uhlmann L, Bösel J. The SETscore to Predict Tracheostomy Need in Cerebrovascular Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care 2016;25:94-104. 10. Lorenzl S. [Multimorbidity of neurological patients in palliative care units]. Nervenarzt 2014;85:409-416 11. Creutzfeldt CJ, Engelberg RA, Healey L, et al. Palliative Care Needs in the Neuro-ICU. Crit Care Med 2015;43:1677-1684. 82 TEŞEKKÜR EDERİM Öğr. Gör. Ömer ŞAHİN 83
