Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis
advertisement
Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis Author; Santhi Swaroop Vege, MD This topic last updated: Kas 13, 2012. Ast.Dr.Emre SALÇIN INTRODUCTION Akut pankreatit pankreasın akut inflamatuar bir sürecidir Ciddi üst abdominal ağrı ve kanda artmış pankreatik enzim seviyeleri ile ilişkilidir Vakaların çoğu alkolizm ya da safra taşı ile ilişkilidir Akut pankreatit tanısı için klinik, biyokimyasal ve radyolojik özelliklerden en az ikisi olmalıdır CLINICAL FEATURES Akut safra taşı pankreatiti kadınlarda daha sık görülürken alkolik pankreatit erkeklerde daha sıktır Akut pankreatit insidansı yaşla birlikte artar İlk on yaşta görülen akut pankreatit herediter nedenleri (hiperlipidemi veya herediter kronik pankreatit), enfeksiyonu (örn:kabakulak) veya travmayı düşündürür CLINICAL FEATURES Symptoms Ağrı devamlıdır, difüzdür ve genellikle midepigastrium ve sağ üst kadranda görülür Biliyer kolik pankreatitin habercisi olabilir Diğer taraftan alkol alımından 1-3 gün sonra pankreatit gelişebilir Biliyer kolikten (6-8 saat) farklı olarak pankreatit ağrısı günlerce sürebilir Karakteristik ağrı sırta vuran kuşak tarzında ağrıdır CLINICAL FEATURES Symptoms Abdominal ağrı sıklıkla bulantı ve kusmayla birliktedir Huzursuzluk, ajitasyon ve öne eğilmekle ağrının azalması diğer önemli semptomlarıdır Fulminan ataktaki hastalar şok veya koma ile prezente olabilirler Hemorajik komplikasyonlar nadirdir; -Flank bölgesindeki ekimotik renk değişikliği (Grey-Turner) retroperitoneal kanama ile ilişkilidir. -kanama psödokist içerisine de olabilir veya nadiren pankreatik kanal içerisine olup endoskopide ampulladan kanın gelişi görülebilir (hemosuccus pancreaticus) CLINICAL FEATURES Physical examination Fizik muayene bulguları atağın ciddiyetine bağlıdır Ateş, taşikardi, ciddi vakalarda şok veya koma görülebilir Orta dereceli vakalarda minimal epigastrik hassasiyet görülürken ciddi vakalarda abdominal distansiyon, özellikle epigastriumda hassasiyet ve defans görülür Grey-Turner’s işareti (flank bölgede) veya Cullen’s işareti (periumblikal bölgede) vakaların sadece %1’inde görülür fakat tanısal değildir. Bu işaretlerin olması intraabdominal hemorajiyi ve kötü prognozu gösterir Pankreas başındaki ödem veya koledokolitiazis nedeniyle koledoğun obstrüksüyonu sarılığa neden olur Grey-Turner’s sign Cullen’s sign CLINICAL FEATURES LABORATORY TESTS Pankreatik sindirim enzimleri serum konsantrasyonlarının akut pankreatitte erkenden yükselme nedeni; -Pankreatik sindirim enzimlerinin sentezsekresyon bağlantısında bir bozulma olmuştur. -Sentez devam ederken sekresyon bloke olmuştur. -Sonuç olarak sindirim enzimleri asiner hücrelerin dışına sızar, önce interstisiyel boşluğa ve sonra sistemik sirkülasyona karışır. LABORATORY TESTS Serum amylase Akut pankreatit tanısında en sık kullanılan testtir 6-12 saatte yükselir Yarı ömrü yaklaşık 10 saattir Radyolojik bulgulara ve diğer biyokimyasal markerlara göre sensitivitesi düşüktür, cerrahi için gerekli değildir Spesifik değildir pek çok klinik durumda serum amilaz seviyesi yükselebilir LABORATORY TESTS Serum amylase LABORATORY TESTS Urine amylase Akut pankreatitte hiperamilazüri meydana gelir. Çünkü normalde amilaz-kreatinin klerens oranı (ACCR) %3 iken akut pankreatitte %10’a yükselir. Ancak idrar amilazı ve ACCR makroamilazemi tanısından başka rutin serum amilazı üzerine bir avantaj sağlamaz LABORATORY TESTS Serum lipase ölçümü zor ve duyarlılığı yeterli olmadığı için serum amilazından daha az kullanılır. Sensitivitesi %85-%100 Serum amilazından ve üriner total amilazdan daha spesifiktir. Ancak amilazda olduğu gibi pek çok hastalıkta nonspesifik lipaz yükselişi bildirilmiştir. Serum lipazseviyeleri özellikle kliniğe geç başvuran alkolik pankreatitli hastalarda daha faydalı olabilir. Amilaza göre lipaz yükselişi daha erken başlar ve daha uzun sürer. Bununla birlikte enzim kombinasyonu tanısal doğruluğu artırmaz. Enzimlerin günlük ölçümünün klinik progres ve prognozu belirlemede değeri yoktur. Pankreatik enzimlerin seviyeleri ile hastalığın ciddiyeti arasında korelasyon yoktur. LABORATORY TESTS Other pancreatic enzymes phospholipase A, trypsin, carboxyl ester lipase, carboxypeptidase A ve co-lipase akut pankreatitte serum seviyeleri artan diğer pankreatik sindirim enzimleridir. Bunlardan hiçbiri tek başına ya da kombine olarak amilaz ve lipaz üzerine önemli bir klinik avantaj sağlamaz Özellikle ERCP sonrası akut pankreatitin erken tanınmasında üriner ve serum tripsinogen-2 ölçümü faydalı olabilir. LABORATORY TESTS Nonenzymatic pancreatic secretory products; -Pancreatitis-associated protein (PAP) bir ısı şok proteinidir, normal pankreasta saptanamaz ancak akut pankreatitte sentezi artar. -trypsinogen activation peptide (TAP) akut pankreatit erken tanısında faydalıdır. Markers of immune activation/nonspecific markers; -IL-6, IL-8, IL-10, TNF, PMN elastase ve C-reactive protein gibi serum markerları akut pankreatitin ciddi sonuçlarını tahmin etmede faydalı olabilir. -CRP>150mg/dl (48 saat) olması ciddi hastalığı hafiften ayırt edebilir. RADIOLOGIC FEATURES Abdominal plain film Akut abdominal ağrı ile gelen hastada obstrüksüyonu ve perforasyonu dışlamada yardımcıdır Spesifik olmamakla birlikte hafif hastalıkta ince barsak segmentinin lokalize ileusu (sentinel loop) veya ciddi hastalıkta colon cutoff sign görülebilir. colon cutoff sign; pankreatik inflamasyonun bölgeye yayılması sonucu inen kolonda fonksiyonel spazm meydana gelir ve distal kolondan splenik flexuraya kadar olan hava azlığının görüntüsüdür sentinel loop ve colon cutoff sign RADIOLOGIC FEATURES Chest film Akut pankreatitli hastaların 1/3’ünde PAAC’de anormallik saptanır; -hemidiyafram elevasyonu -plevral efüzyon -bazal atelektazi -pulmoner infiltrasyon -ARDS Sol taraflı veya bilateral plevral efüzyon komplikasyon riskinin arttığını gösterir RADIOLOGIC FEATURES Abdominal ultrasound Difüz büyümüş, hipoekoik pankreas USG’nin klasik bulgusudur Ayrıca safra taşlarını görüntüleyebilir Ancak artmış distansiyon ve yoğun gaz nedeniyle optimal görüntüleme yapılamaz, bu nedenle USG akut pankreatit tanısında ve evrelemesinde çok küçük bir rol oynar Hepatobiliyer sistem görüntülemesinde idealdir ve hafif, non-komplike pankreatit vakalarında kullanılabilir RADIOLOGIC FEATURES CT scan Akut pankreatit tanısını koymada, intraabdominal komplikasyonlarını göstermede ve ciddiyetini değerlendirmede kullanılan en önemli görüntüleme testidir. Pankreatik nekrozlu her bölgeyi tanımlayabilmek için mümkünse tümhastalara oral-iv kontrastlı batın BT çekilmelidir. Enfeksiyon şüphesi varsa BT veya USG rehberliğinde iğne aspirasyonu yapılıp steril veya enfekte pankreatik nekroz ya da psödokist ayrımı yapılabilir. Akut pankreatitte BT 50 year-old woman with acute pancreatitis (1st view) Balthazar, Emil J. Radiology. 2002; 223: 603-613 Copyright © 2002 by RSNA (a, b) Transverse CT scans obtained with intravenous and oral contrast material reveal an encapsulated fluid collection associated with liquefied necrosis (large straight arrows) in the body of the pancreas. The head, part of the body, and the tail of the pancreas are still enhancing (small straight arrows). N = liquefied gland necrosis, S = stomach. Pancreatic abscess CT scan in a patient with abdominal pain, fever, and jaundice shows air (thin arrow) in the central pancreas, which is necrotic and largely replaced by an acute fluid collection (thick arrows), leaving only a small residual pancreatic head (P). SEVERE PANCREATIT Peripankreatik sıvı Santral nekroz Gallstone-induced pancreatitis in 27 year-old woman Balthazar, Emil J. Radiology. 2002; 223: 603-613 Copyright © 2002 by RSNA Transverse CT scan obtained with intravenous and oral contrast material reveals a large, edematous, homogeneously attenuating (73-HU) pancreas (1) and peripancreatic inflammatory changes (white arrows). Although the attenuation values are low, there is no pancreatic necrosis. Calcified gallstones are seen in gallbladder (black arrow). 2 = liver (140 HU). 47-year-old man with severe pancreatitis West, J. H. et al. Am. J. Roentgenol. 2002;178:841-846 Copyright © 2007 by the American RoentgenRay Society Fluid collection replacing pancreatic body and tail RADIOLOGIC FEATURES Magnetic resonance imaging MR ve MRCP akut pankreatit tanı ve tedavisinde kullanımı giderek artan tetkikler Kontrastlı veya kontrastsız MRCP kontrastlı CT ile güçlü bir korelasyona sahip Gadolinium nefrotoksisitesi daha düşük Akut sıvı kolleksiyonu, nekroz, abse, hemoraji ve psödokist sınıflandırması daha iyi Hafif akut pankreatit vakalarında sensitivitesi daha yüksek MRCP pankrearik ve biliyer kanalı daha iyi gösterir ve koledokolitiazis tanısında ERCP ile benzer duyarlılığa sahiptir ESTABLISHING THE CAUSE Pankreatit tanısı konulurken nedeni de ortaya çıkarılmalıdır Safra taşı ve alkol kötüye kullanımı %60-75 nedeni oluşturur Diğer pankreatit nedenleri de etiyolojide araştırılmalıdır Alcoholic versus gallstone pancreatitis Akut pankreatit rekürren atakları alkolik bir etiyolojiyi düşündürür fakat safra taşından habersiz hastada da tekrarlayan biliyer kolik, pankreatit veya kolesistit olabilir. Akut biliyer pankreatit tanısı olup kolesistektomi yapılmadan taburcu edilen hastaların %20-50’sinde taburculuğundan itibaren ortalama 108 gün içinde rekürren pankreatit gelişir Bu yüzden biliyer pankreatitli hastalarda safra kesesinin alınması zaruridir Alcoholic versus gallstone pancreatitis ALT yükselişi safra taşı pankreatitini düşündürür. Bir meta-analizde serum ALT konsantrasyonunun >150 IU/L olması safra taşı pankreatiti için %96 spesifik, %48 sensitif bulunmuştur. Bu nedenle ALT>150 olması safra taşı pankreatitini güçlü bir şekilde desteklerken, ALT<150 olması tanıyı dışlamaz Bir çalışmada lipaz/amilaz>2.0 olması alkolik pankreatit için %91 sensitif, %76 spesifik olduğu saptanmıştır ancak bu bilgi henüz doğrulanmamıştır SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Akut pankreatitten klinik olarak şüphelenilebilir ancak tanıyı doğrulamak için biyokimyasal, radyolojik ve bazen histolojik delil gereklidir. Akut pankreatit tanısı için amilaz veya lipaz bakılmasını tavsiye ediyoruz. Lipaz daha pahalı olmasına rağmen kanda uzun dönem yüksek kalması ve daha spesifik olması nedeniyle amilaza tercih edilir. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Serum amilazı akut pankreatit tanısında en sık kullanılan testtir. Başlangıçtan itibaren 6-12 saatte yükselir. Unkomplike ataklarda 3-5 gün yüksek kalır. Bununla birlikte artmış serum amilazı nonspesifik bir bulgudur, çünkü akut pankreatit dışında pek çok nedenle serum amilazında yükselme olur. Akut pankreatitte serum lipaz sensitivitesi %85-100 arasındadır. Tanıyı doğrulamada serum amilazından ve üriner total amilazdan daha spesifiktir. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Amilaz ve lipazın seri ölçümleri akut pankreatit prognozunu tahmin etmede veya yaklaşımı değiştirmekte faydalı değildir. ADBG, PAAC ve helikal BT’de önemli radyolojik özellikler görülebilir. BT akut pankreatit tanısı koymak, intraabdominal komplikasyonlarını belirlemek ve ciddiyetini değerlendirmekte kullanılan en önemli görüntüleme testidir. Akut pankreatitin klinik ve biyokimyasal özelliklerine sahip olup konservatif tedavinin yeterli olmayacağı ya da komplikasyonlara sahip olabileceği düşünülen hastalara batın BT çekilmelidir.
