iskemik lezyonların lokalizasyonlarının saptanmasında ekg

TC.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2. DAHİLİYE KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: UZM. DR H. MECDİ ERGÜNEY
İSKEMİK LEZYONLARIN LOKALİZASYONLARININ
SAPTANMASINDA EKG DEĞİŞİKLİKLERİ İLE KORONER
ANJİOGRAFİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI
(UZMANLIK TEZİ)
DR MÜZEYYEN BEYDOĞAN
İSTANBUL
2009
TEŞEKKÜR
Asistanlığım süresince bana bir baba gibi davranan her sıkıntımda yanımda olan,
sıkıntılı dönemlerimde güçlü olmamı sağlayan bana destek veren; mesleki bilgilerini hayat
deneyimlerini aktaran ve bundan sonraki yaşamımda çok büyük etkisi bulunan sevgili
hocam 2.Dahiliye Klinik Şefi Dr. H.Mecdi Ergüney’e,
Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimini bizlerle paylaşan asiastanlık eğitimimde
ayrı yeri olan 3.Dahiliye Klinik Şefi sayın Dr.Mehmet Emin Pişkinpaşa’ ya, Bilgi ve
deneyimlerini bizlerle paylaşan 5. Dahiliye Klinik Şefi sayın Dr. Esma Altunoğlu’na, 4.
Dahiliye Klinik Şefi sayın Dr. Füsun Erdenen’e, 1.Dahiliye Klinik Şefi sayın Dr. Cüneyt
Müderrisoğlu’na, 6.Dahiliye Klinik Şefi sayın Dr. Fettah Sametoğlu’na, emekli olan
3.Dahiliye Klinik Şefi sayın Burhan Bedir’e, Hastanemiz fiziki koşulları düzeltilebilmesi ve
daha kaliteli hizmet verilebilmesi için uğraşan sayın başhekimimiz Uzm. Dr. Özgür Yiğit’e,
Bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım uzmanlarım, Dr. Doğan Orhan, Dr. Mehmet
Yılmaz, Dr. Nesrin Ünalan, Dr. Metin Telli, Dr. Nafiz Karagözoğlu, Dr. Ender Ülgen, Dr.
M. Tarık Akber, Dr. Mustafa Boz’a, Her zaman bilgi ve tecrübelerini paylaşmaya hazır
olan nefroloji uzmanlarımız Dr. Mine Besler ve Dr. Sinan Trablus’ a, hematoloji
uzmanlarımız Dr.Şebnem İzmir Güner ve Dr. Güven Çetin’e, endokrinolog uzmanlarımız
Dr. Nurhan Caneroğlu, Ayşe Kubat Üzüm’e, Rotasyonlarım süresince yetişmemde katkıları
olan Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksyon Hastalıkları Kliniği Şefi sayın Dr.Muzaffer
Fincancı, Biyokimya Klinik Şefi sayın Dr.Güvenç Güvenen, Yedikule Göğüs Hastalıkları
Hastanesi 5. Klinik Şefi sayın Dr. Emel Çağlar, Koşuyolu Eğitim ve Araştırma Hastanesi
6. Klinik Şefi sayın Prof. Dr. Cevat Kırma ‘ya,
Asistanlık eğitimim süresince birlikte çalıştığım gerek iyi günümde gerekse sıkıntılı
günlerimde her zaman yanımda olan, dostluklarını benden esirgemeyen sayın Dr. Kezban
Nur Plancı, Dr. Özlem Kaplan, Dr. Nurcan Özbaş başta olmak üzere 2.dahiliye kliniği
asistan arkadaşlarıma diğer dahiliye kliniklerindeki tüm arkadaşlarıma, 2-5 dahiliyenin
çalışkan hemşire ve personellerine, koroner yoğun bakım ünitesi tüm hemşire ve
personellerine ve yetişmemde büyük katkıları olan, her günümde yanımda olan verdiğim
her kararda bana destek veren sevgili anneme, babama, ağabeylerime ve tüm aileme içten
teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Müzeyyen Aslaner Beydoğan İstanbul 2009
ii
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR........................................................................................................................... ii
KISALTMALAR ................................................................................................................... v
ŞEKİLLER ve TABLOLAR ............................................................................................... vii
ÖZET ................................................................................................................................... vii
SUMMARY ........................................................................................................................... x
GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................................. 1
GENEL BİLGİLER: .............................................................................................................. 3
2.1. ATEROSKLEROZ ........................................................................................................... 3
2.2. ATEROGENEZ HİPOTEZLERİ..................................................................................... 6
2.3. ATEROSKLEROTİK RİSK FAKTÖRLERİ................................................................ 13
2.3.1. HİPERTANSİYON ..................................................................................................... 23
2.3.2. SİGARA İÇİCİLİĞİ .................................................................................................... 24
2.3.3. DİYABETES MELLİTUS VE METABOLİK SENDROM ..................................... 25
2.3.4. OBEZİTE..................................................................................................................... 27
2.3.5. FİZİKSEL İNAKTİVİTE............................................................................................ 29
2.3.6. ATEROJENİK DİYET ............................................................................................... 30
2.3.7. YAŞ VE CİNSİYET ................................................................................................... 31
2.3.8. AİLESEL PREDİSPOZİSYON .................................................................................. 31
2.4. AKUT KORONER SENDROM.................................................................................... 32
2.4.1. AKS TANIMINDA KULLANILAN PARAMETRELER ........................................ 32
2.5. AKUT KORONER SENDROMLARIN (AKS) SINIFLANDIRILMASI, TIKALI
ARTERİN BELİRLENMESİ................................................................................................ 37
2.5.1. ST YÜKSELMELİ AKS............................................................................................. 37
iii
2.5.2. ST YÜKSELMESİ OLMAYAN AKS ....................................................................... 38
2.6. İSKEMİK KALP HASTALIĞININ AKUT EVRESİNDEN UZAK ST SEGMENT
DEĞİŞİKLİKLERİ................................................................................................................ 38
2.7. İSKEMİK KALP HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ .............................. 38
2.7.1. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE KLİNİK BULGULAR ......................... 39
2.7.2. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE LABORATUAR BULGULARI .......... 41
2.7.2.1. Elektrokardiyogram (EKG) ..................................................................................... 41
2.7.2.2. İskeminin Elektokardiyografik Paterni .................................................................... 43
2.7.2.3. İskemik Kalp Hastalığına Bağlı T Dalga Değişiklikleri ......................................... 43
2.7.3. İSKEMİK KALP HASTALIĞI DIŞINDAKİ ÇEŞİTLİ KOŞULLARDA T
DALGASINDAKİ DEĞİŞİKLERİ ...................................................................................... 44
2.7.4. HASARIN ELEKTROKARDİYOGRAFİK PATERNİ............................................ 44
2.7.5. NEKROZUN ELEKTROKARDİYOGRAFİK PATERNİ ....................................... 45
2.7.6. PATOLOJİK Q DALGALARININ ÖZELLİKLERİ ................................................ 45
2.7.7. MİYOKARD HASARININ BİYOKİMYASAL BELİRTEÇLERİ ......................... 45
2.8. AKUT MİYOKARD INFARKTÜSÜ TEDAVİSİ ....................................................... 50
2.9. KORONER ANJİYOGRAFİ ......................................................................................... 57
GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................................ 68
BULGULAR ........................................................................................................................ 70
TARTIŞMA ......................................................................................................................... 85
SONUÇ ................................................................................................................................ 89
KAYNAKÇA....................................................................................................................... 90
iv
KISALTMALAR
ACC/AHA
: Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Cemiyeti
AIVR
: Akselere İdiyoventriküler Ritm
AKS
: Akut Koroner Sendrom
APSAC
: Acetylated plasminogen streptokinase activatör complex
ASA
: Asetilsalisilik Asit
AV
: Atrioventrikuler
AHA
: American Heart Association
ADA
: American Diabetes Associatio
CABG
: Koroner Arter Bypass Cerrahisi
CK
: Kreatin Kinaz
CRP
: C-Reaktif Protein
CX
: Sirkumflex arter
CCS
: Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti
EKG
: Elektrokardiyogram
FDA
: Amerikan Gıda ve İlaç Kuruluşu
GMİ
: Geçirilmiş miyokard infarktüsü olanlar
HDL
: Yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol
KB
: Kan basıncı
KA
: Koroner anjiografi
LV
: Sol ventrikül
LAD
: Sol ön inen koroner arter
LMCA
: Sol ana koroner arter
LDL
: Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol
LDH
: Laktat dehidrogenaz
MRI
: MR görüntüleme
NYHA
: New York Kalp Birliği
NO
: Nitrik oksit
NCEP
: National Cholesterol Education Program
v
NSTEMİ
: ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü
PET
: Positron emisyon tomografi
PKG
: Perkütan koroner girişim
PTCA
: Perkutanöz Transluminal Koroner Anjiyoplasti
RCA
: sağ koroner arter
SK
: Streptokinaz
STEMI
: ST elevasyonlu miyokard infarktüsü
tPA
: Tissue plazminojen activator
TNK
: Tenekteplaz
TEKHARF : Türk Erişkinlerinde Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri
TG
: Trigliserid
USAP
: Kararsız Angina Pektoris
UK
: Ürokinaz
vi
ŞEKİLLER ve TABLOLAR
ŞEKİL 1 : AKS sınıflandırması
SEKİL 2 : Koroner dolaşım şeması
ŞEKİL 3 : Sol koroner sistemin anatomisi, sağ oblik görüntü
SEKİL 4 : Sağ koroner sistemin anatomisi
Tablo 1 : Lipid düzeylerinin sınıflandırılması (NCEF ATP III)
Tablo 2 : NCEP ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri
Tablo 3 :
Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti(CCS) Angina Pektoris
Derecelendirilmesi
Tablo 4 : USAP’ta Braunwald Sınıflandırması
Tablo 5 :
Koroner anjiografide LAD’de lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Tablo 6 :
Koroner anjiografide RCA’da lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Tablo 7 :
Koroner anjiografide CX’de lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Tablo 8 :
Koroner anjiografide yan dal D1’de lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Tablo 9 :
Koroner anjiografide yan dal D2’de lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Tablo 10 : LAD lezyonu ile AKS’ lerin karşılaştırılması
Tablo 11 : RCA lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
Tablo 12 : CX lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
Tablo 13 : Yandal D1 lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
Tablo 14 : Yandal D2 lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
Tablo 15 : Cinsiyete göre karşılaştırma
Tablo 16 : EKG’deki lokalizasyona gore AKS’lerin değerlendirilmesi
Tablo 17 :
Koroner anjiografideki damar lezyonlarına gore AKS ‘lerin
değerlendirilmesi
Tablo 18 : %50 damar lezyonlarına gore AKS’lerin değerlendirilmesi
Tablo 19 : %70 damar lezyonlarına gore AKS’lerin değerlendirilmesi
vii
ÖZET
Akut koroner sendrom; miyokardın akut iskemisi ile meydana gelen bir dizi klinik
tabloyu içermektedir. Oluşumundaki temel patofizyolojik mekanizma damar duvarında
meydana gelen aterosklerotik süreçtir. İnflamasyon ve intimal zedelenmenin, koroner
ateroskleroz gelişimindeki başlıca aracı nedenler olduğu kabul edilir.
Aterosklerozun en önde gelen komplikasyonu olan akut koroner sendromda
iskemik lezyonların miyokardiyal lokalizasyonlarının belirlenmesinde elektrokardiyografik
(EKG) kayıt önemli bir yöntemdir.
Bu çalışmada amacımız iskemi lokalizasyonu EKG olarak belirlenen olguların
yapılan koroner anjiografilerinde saptanan damar tıkanıklıklarını karşılaştırmak ve
damarların kalpte besledikleri alan ile iskemi durumunda EKG’de saptanan lezyon
lokalizasyonu arasındaki ilişkiyi saptamaktır.
Yaşları 29-80 arasında olan 67’si erkek, 33’ü kadın olan 100 olgu EKG bulgularına
göre 3 gruba ayrıldı; EKG’lerinde geçirilmiş Mİ olanlar (GMİ) grup1(n=45), T menfiliği
olanlar grup2 (n=39) ve istirahat EKG’si normal olanlar grup3 (n=16). EKG’de lezyonun
bulunduğu derivasyona göre lokalizasyonlar V3-V4 anteroapikal, V1-V4 anteroseptal,
D1-avL V3-V6 anterolateral, D1-avL V4-V6 yaygın anterior, D2 D3 avF inferior olarak
sınıflandırıldı. Koroner anjoigrafideki damarlar sol ana koroner arter(LMCA), sol ön inen
koroner arter(LAD), sağ koroner arter(RCA), sirkumflex arter(CX), yan dal hastalığı da
yan dal1(D1) ve yan dal2 (D2)olarak gruplandırıldı. Koroner arter lümenindeki %50
darlıklar önemli darlık olarak kabul edildi. İstatistiksel analizde Mann-Whitney U testi
kullanıldı.
Çalışmamızda RCA pozitif olgularda inferior MI sıklığı, RCA negatif olgularda
anlamlı derecede fazladır (p<0.001). CX pozitif olgularda inferior MI sıklığı, CX negatif
olgularda anlamlı derecede fazladır (p<0.05). LAD pozitif olgularda yaygın anterior MI
sıklığı, LAD negatif olgularda anlamlı derecede fazladır (p<0.001). Grup 2 olguların
%17,9 LAD’de, %33,3 RCA’da, %38,5 CX’de önemli darlık saptandı.Grup 3 olguların
%18,8 LAD’de, %12,5 RCA’da, %12,5 CX’de önemli darlık saptandı. Vakaların
viii
hiçbirinde LMCA’da darlık saptanmadı. Gruplar arasında cinsiyet dağılımı bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05).
EKG’de saptanan iskemi lokalizasyonu ile koroner arterlerin kalpte basledikleri
alan arasında uyum vardır. KA’de saptanan dammar tıkanıklıkları ile EKG iskemi lezyon
lokalizasyonları arasında anlamlı derecede uyum vardır.
Anahtar kelimeler: elektrokardiyografi, koroner anjiografi, iskemi lokalizasyonu
ix
SUMMARY
Acute coronary syndrome is a serial clinical entity resulting from myocardial
ischemia. Atherosclerotic process of coronary artery is the principle factor on
pathophysical basis. Inflammation and intimal vascular damage are supposed to be the
main factors to develop atherosclerosis.
ECG(electrocardiography) is the basic diagnostic tool for evaluation of the
localisation of myocardial ischemia.
İn this manuscript, we aimed to compare ECG findings of myocardial ischemia
with definitive coronary angiographic evaluation. Corelation of ECG findings with
detected lesions of spesific coronary arteries and interaction with their nourishment zones
were discussed.
100 patients(67 men,33 women ) with mean age of 54.1±10.9 (29-80) were
encountered. They were divided in to three groups:group1; previous history of mycardial
infarction(n:45), group 2; T wave(-) individuals(n:39)and group 3; ECG with normal
pattern at resting(n:16). ECG findings were classified as anterio apical (V3-V4),
anteroseptal (V1-V4), anterolateral(D1-avL V4-V6), diffuse anterior (D1-avL V1-V6 ) and
inferior(D2-D3-avF). Coronary arteries were grouped as: LMCA,LAD,RCA,CX,side
branches B1 and B2. Coronary lesions obstructing more than 50 % of the lumen were
encountered as important lesions. Statical analysis was undertaken by Mann-Whitney U
test.
İn patients with positive RCA lesions inferior MI was more frequent than RCA(-)
patients.(p൏0.001). Besides,patients with
positive CX lesions inferior MI was more
frequent than CX (-) patients as well (p˂0.05). The patients with significant LAD lesions
had a higher incidence of diffuse anterior MI than LAD (-) patients(p˂0.001). In group
2,the important lesions are detected as fallows: LAD(+) 17,9 %, RCA(+) 33,3 %,
CX(+)38,5 %; whereas in group 3 frequency of the lesions were: LAD(+) 18,8
%,RCA(+)12,5 %, CX(+)12,5 %. There were no detectablelesions of LCMA in our
x
patients. There were no statically meaningfull difference between males and females
(p˂0.05).
Localisation of ishemia according to ECG findings had a consistency with the
nourishment of the lesions of coronary artery evaluated with coronary angiography.
Key words: Electrocardiography, coronary angiography, iscemia localization
xi
GİRİŞ VE AMAÇ
Kardiyovasküler hastalıklar dünya çapında, mortalite ve morbiditenin majör nedeni
olma yolunda gittikçe artan bir rol üstlenmektedir. Çalışmalar, tüm dünyada
kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranının 1990 ve 2020 yılları arasında, % 28.9’dan %
36.3’e yükseleceğini göstermektedir (1). Tek başına ateroskleroz batı dünyasındaki
ölümlerin yarısından fazlasında rol alır. Koroner ateroskleroz, iskemik kalp hastalığına
yol açabilir ve arteryal lezyonlara trombus eklendiğinde, iskemik kalp hastalığının en ağır
formu olan myokard infarktüsü gelişir ki, bu durum tek başına ABD’deki ölümlerin % 2025’inden sorumludur. Türk Erişkinlerinde Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri
(TEKHARF) çalışması verilerine göre 2000 yılı itibariyle ülkemizde 2.000.000 koroner
arter hastası vardır ve bu rakam 2010 yılında yaklaşık 3.400.000’e ulaşacaktır. Ülkemizde
her yıl yaklaşık 65.000 kişi koroner arter hastalığına bağlı ani ölüm nedeniyle
kaybedilmektedir.. Aterosklerotik damar hastalığı yaşamın erken dönemlerinde başlar,
yavaş ve progresif bir seyir gösterir. Klinik yansımalarını ileriki yaşlarda gördüğümüz bu
süreç yaşam boyu devam eder. Akut koroner sendrom; miyokardın akut iskemisi ile
meydana gelen bir dizi klinik tabloyu içermektedir. Oluşumundaki temel patofizyolojik
mekanizma damar duvarında meydana gelen aterosklerotik süreçtir. İnflamasyon ve
intimal zedelenmenin, koroner ateroskleroz gelişimindeki başlıca aracı maddeler olduğu
kabul edilir. Miyositlerin geri dönüşümlü veya geri dönüşümsüz hasarı önce yaygın bir
inflamatuvar yanıtı, daha sonra da inflamasyonun aracı maddelerinin salıverilmesini
başlatır. İnflamasyona duyarlı proteinlerin artışı bu aracı maddelere bir yanıt olarak
gerçekleşir. Aterosklerozun en önde gelen komplikasyonu olan akut koroner sendromda
1
miyokardiyal nekrozu önlemek, acil tedavi hedeflerindendir (2). İskemik lezyonların
myokordiyal lokalizasyonlarının belirlenmesinde elektrokardiyografik(EKG) kayıt, önemli
bir yöntemdir(3). Önceleri miyokard infarktüsü(Mİ) nedeni ile ölen vakalarda yapılan
postmortem çalışmalarda, miyokard nekroz yerinin EKG’deki lokalizasyonu ile olan
ilişkisi irdelenmiş; daha sonraları sol ventrikülografide anormal duvar hareketleri ile EKG
arasındaki ilişki araştırılmıştır(3,4). EKG’nin miyokard infarktüsünün yerleşim yerini
belirlemede anatomik lokalizasyonu ile oldukça uyumlu olduğu gösterilmiştir. Son
çalışmalarda, Mİ’den sorumlu olan arteri saptamak için semptomlar başladıktan sonra
saatler yada haftalar sonra koroner anjiografi (KA) yapılarak, Mİ’den sorumlu arter ve
EKG lokalizasyonu arasındaki ilişki ortaya konulmuştur(3,5). Bu çalışmada amacımız
iskemi lokalizasyonu EKG olarak belirlenen olguların yapılan koroner anjiografilerinde
saptanan damar tıkanıklıklarını karşılaştırmak ve damarların kalpte besledikleri alan ile
iskemi durumunda EKG’de saptanan lezyon lokalizasyonu arasındaki ilişkiyi saptamaktır.
Lezyonların yerleşim yerini belirlemede EKG ve koroner anjiografinin önemi ve
yararını araştırmaktır.
2
GENEL BİLGİLER
2.1. ATEROSKLEROZ
Ateroskleroz, gelişmiş toplumlarda ölüm ve sakatlığın en önemli nedenidir. Daha
da ötesi, genel tahminlere göre -erken ölüm ve sakatlık oranı sağlıklı kişilerden
çıkarıldığında- 2020 yılına kadar kardiyovasküler hastalıklar ve özellikle aterosklerozis,
toplam hastalık yükünün en önemli global sebebi olmaya devam edecektir (6). 2020
yılında Dünya Sağlık Örgütünün hazırladığı yaşamı kısıtlayan önde gelen nedenler
listesinde koroner kalp hastalığı birinci, inme dördüncü sırayı alacaktır. Kardiyovasküler
hastalıklar tüm dünyada epidemik olmaya başlamıştır, aterogenez ve sıklıkla eklenen
tromboz altta yatan en sık nedenlerdir (7).
Arteriyoskleroz, arterlerde kalınlaşma ve esneklik kaybına yol açan üç damar
hastalığı için kullanılan genel terimdir (8,9):
1. En önemli tip, sıklıkla santralde lipidden zengin çekirdek içeren intimal yağlı
fibröz plak formasyonu ile karakterli aterosklerozisdir.
2. İkinci morfolojik form, müsküler arterlerin mediyasında kalsifikasyonla
karakterli Mönckeberg’in mediyal kalsifik sklerozisidir. Genellikle 50 yaşın üstündeki
kişilerde orta çaplı müsküler arterlerde rastlanır. Lezyonlar damar lümenine etki etmediği
için mediyal kalsifik skleroz, büyük oranda sadece anatomik bir ilgi konusudur.
3. Üçüncü tip, küçük arter ve arteriyollerin hastalığıdır (arteriyolosklerozis). Küçük
damar sklerozisi en sık hipertansiyon ve diyabetes mellitus ile birliktedir. Hyalen ve
hiperplastik olmak üzere iki anatomik varyantı vardır.
3
Aterosklerozun belli bir genetik altyapı ve riske sahip kişilerde çevresel risk
faktörlerinin etkisiyle ortaya çıkan bir hastalık olduğu, eskiden düşünüldüğü gibi
kaçınılmaz dejeneratif bir hastalık olmadığı anlaşılmıştır (10).
Ateroskleroz, aorta, karotisler, koroner arterler ve serebral arterler dahil olmak
üzere orta-büyük arterlerde görülen bir intima hastalığıdır. Bu boyutlardaki bazı arter
sistemleri ateroskleroza karşı çok duyarlı iken (örneğin koroner arterler), a. thracica interna
gibi bazı arterler ateroskleroza dirençlidir. Sözkonusu direnç farklılığının sebebi
bilinmemektedir. Aterosklerozun son derece spesifik bir yanı da, yaygın değil fokal bir
hastalık olmasıdır.
Koroner arterler kesit kesit incelendiğinde aterosklerozun bölgesel niteliği daha da
iyi anlaşılmaktadır; damarın bir bölümü anormal iken başka bir kısmı normal olabilir (11).
Ateroskleroz, arter yatağının içinde tipik olarak yatkın bölgelerde, fokal olmaya
meyillidir. Örnek olarak, koroner dolaşımda, aterosklerozun okluzif hastalığının oluştuğu
yer, proksimal sol ön inen arterdir. Aynı şekilde, ateroskleroz renal arterin proksimal
bölümünü, beynin ekstrakraniyel dolaşım yatağı ve karotidlerin ayrılma noktalarını tercih
etmektedir.
Aterosklerotik lezyonlar genelde arterlerin dallanma noktalarında, kan akımının
yönlendirildiği bölgelerde meydana gelmektedir (6).
Çok sayıda yaygın ve sistemik risk faktörlerinin hastalığın ortaya çıkışına eğilimi
artırmasına karşın, ateroskleroz özellikle dolaşımın çeşitli bölgelerini etkilemekte ve
etkilenen dolaşım yatağının özelliğine göre değişik klinik belirtiler ortaya çıkmaktadır.
Koroner arterlerin aterosklerozu miyokard infarktüsüne ve anjina pektorise neden
olmaktadır. Santral sinir sistemini besleyen arterlerin aterosklerozu sıklıkla inmelere ve
geçici serebral iskemiye yolaçmaktadır. Periferik dolaşımdaki ateroskleroz intermittent
kladikasyoya, gangrene ve extremite beslenmesinde tehlikeye neden olmaktadır. Splenik
dolaşımın etkilenmesi sonucu mezenterik iskemi ortaya çıkmaktadır. Ateroskleroz
böbrekleri ya doğrudan (renal arter stenozu) ya da sık olarak ateroembolik hastalığın bir
parçası olarak etkilemektedir. Aterosklerozun tüm bulguları darlıktan tıkayıcı hastalığa
4
uzanan bir sonuç değildir. Aortada bu hastalığın bulguları olarak ektazi ve anevrizma
gelişimi sık görülen örneklerdir (6).
Aterosklerozis genellikle uzun sessiz dönem sonrası klinik bulgu vermeye
başlamaktadır. Hastalık erken çocukluk döneminde başlar ve dekadlar boyunca yavaş
yavaş ilerler (8, 6, 12).
NORMAL ARTER : Normal bir arter 3 tabaka içerir; luminal yüzü endotel ile, dış
yüzü gevşek bağ dokusu ile kaplıdır. Orta tabakada ise elastik laminalar arasında yer alan
çevresi kollagen ve proteoglikanlar ile dolu düz kas hücreleri yer alır(6,12).
İntima, kan ile temas eden tek tabaka endotel hücreleri ve düz kas hücreleri arasına
giren ekstraselüler matriks içerir (6). Endotel hücrelerinin damar permeabilitesini
düzenleme, nontrombojenik bir yüzey sağlama (PGI2 yapımı ve yüzeyinin heparan sülfat
ile kaplı olması), vazoaktif maddelerin (endotelial relaxing faktör, endotelin), growth
faktörlerin ve konnektif dokunun yapımı gibi fonksiyonları vardır. Endotel hücre
yüzeyinde LDL, growth faktörler ve bir çok farmakolojik ajanlar gibi farklı molekül
yapılarına ait reseptörler vardır. Ayrıca endotel, LDL’yi okside ederek modifiye LDL’ye
dönüştürme potansiyeline sahiptir,endotelden geçen bu molekül (modifiye LDL)
makrofajların yüzeyindeki reseptörler aracılığıyla hücre içine alınır ve köpük hücreleri
oluşur. Bu olay aterogenezde önemlidir (12).
Media tabakası arterin müsküler duvarı olup internal ve eksternal elastik lamina
ile çevrelenmiştir. Bu laminalar değişik madde ve hücrelerin her iki yönde geçişine imkan
sağlayan büyüklükte çok sayıda açıklığa sahip elastik lif tabakalarından oluşurlar.
Müsküler arterlerin mediasında birbirine tutunmuş düz kas hücrelerinin oluşturduğu spiral
tarzda tabakalar yer alır. Elastik arterler ise çok sayıda düz kas hücre lamellerine sahiptir.
Bu lamellerin herbiri küçük müsküler arter veya arteriyollerin mediasına eşdeğerdir. Her
bir lamel iç ve dış yüzeylerinde elastik lamina ile çevrelenmiştir (12).
Adventisya kollajen ve elastik lif demetleri ile fibroblastlar ve bir miktar düz kas
hücresi ihtiva eden yoğun kollajen yapıya sahiptir. Vasküler bir dokudur, çok sayıda sinir
lifi de içerir. Ayrıca media tabakasının 2/3’ünü besleyen vasa vasorumları da içermektedir
(6,12).
5
2.2. ATEROGENEZ HİPOTEZLERİ
Aterosklerozun saygı uyandıran önemi, nedeninin keşfedilmesi için, muazzam
çabalar sarfedilmesine neden olmuş ve patogenezi için pek çok hipotez öne sürülmüştür.
Son yıllarda üzerinde durulan ve en yaygın kabul gören hipotez, hasara karşı cevap
hipotezidir (8, 13).
Hasara Cevap Hipotezi:
Kronik ya da tekrarlayan endotel hasarı, hasara cevap hipotezinin köşe
noktasıdır(8). Ross tarafından ortaya atılan bu hipotezde olayları endotel disfonksiyonu
başlatmaktadır.
Metabolik, mekanik, toksik, immünolojik olaylar ile enfeksiyonlar endotel
disfonksiyonuna neden olurlar. Bilinen risk faktörlerinin hemen hepsi (sigara,
hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi, okside LDL kolesterol) endotelde işlevsel
bozukluğa yol açabilir. Endotel disfonksiyonu, tek hücre sırasından oluşan bu tabakanın,
kan ile damar duvarı arasında bariyer olma özelliğini, seçici geçirgenliğini ve
antitrombotik yapısını bozar. Bunun sonucunda gelişen inflamatuar ve proliferatif olaylar
dizisi aterosklerotik plağın oluşmasına neden olur (13). Endotel hasarı endotelin
dökülmesini gerektirmez. Kaybolan endotel hücrelerinin hızla replase olması endotel
hasarının en basit göstergesi olabilir. Endotel permeabilitesinde değişiklikler, endotele
lökosit adezyonunun artması, vazoaktif madde ve growth faktörlerin salınması endotel
disfonksiyonunu gösterir. Endotel hasarı endotel fonksiyonunu değiştirirken, önemli
hücresel etkileşimlere neden olmakta ve aterosklerotik lezyon gelişimine yol açmaktadır
(12).
Hasara cevap hipotezinin temelinde aşağıdaki özellikler vardır (8):
1. Endotel geçirgenliğinde artış veya diğer endotel fonksiyon bozukluğu bulguları
ile sonuçlanan genellikle hafif, fokal, kronik endotel hasarı alanları oluşması.
2. Esas olarak yüksek kolesterol içerikli LDL veya modifiye LDL ve aynı zamanda
VLDL’ler olmak üzere lipoproteinlerin damar duvarı içine doğru sızmasının artması.
6
3. Bu hasarlanma odaklarında endotel hücreleri, monosit / makrofajlar, T
lenfositleri ve intima ya da medyanın düz kas hücrelerini içeren bir dizi hücresel
etkileşimlerin olması.
4. Ekstraselüler matriks oluşumu ile birlikte intimadaki düz kas hücrelerinin
proliferasyonu.
Monoklonal Hipotez:
Bu hipoteze göre aterosklerotik lezyon içindeki bütün hücrelerin kaynağı tek bir kas
hücresidir. Virüsler, kimyasal ajanlar ve diğer mitojenlerin etkisi ile gelişen hücre
transformasyonundan oluşan benign neoplaziler aterosklerotik lezyonu oluşturmaktadırlar
(12).
Lipid Hipotezi:
Kronik hiperkolesterolemi endotel hücre membranında kolesterol moleküllerinin
sayısını artırarak endotel hasarına neden olabilir. Endotelyal plazma membranında
kolesterol / fosfolipid oranı yükseldiği zaman membran viskozitesi artar. Daha visköz ve
daha rijit olan endotelial yüzey, akım değişikliklerinin neden olduğu strese karşı koyamaz.
Bu da endotel hücrelerinin birbirinden ayrılmasına, retraksiyonlarına neden olur.
Hiperkolesterolemi ayrıca monosit- endotel adezyonunda da değişikliğe yolaçabilir (12).
Monositler kan dolaşımından hasara uğrayan endotelin olduğu bölgelerde toplanır. LDL’yi
alıp makrofaj morfolojisini alacağı subintimal bölgeye endoteli geçerek girerler. Modifiye
olmamış LDL, makrofajlar tarafından ya çok yavaş alınır, ya da alınmazlar. Köpük hücre
oluşumunu aktive etmeden önce, bazı modifikasyonlara uğramalıdır. Yakın zamanda ilgiyi
çeken modifikasyon, oksidasyondur (14). Endotel hücreleri ve onlara yapışmış
monositlerden oluşan mikroçevredeki LDL’nin, bu aktive hücrelerce oluşturulmuş serbest
radikallere maruz kaldığı varsayılmaktadır (8). Serbest oksijen radikallerinin LDL’nin dış
kısmındaki fosfolipidlere etki etmesiyle lipid peroksidasyon ürünleri oluşur. Bunlar
reseptör bağlama özelliklerini değiştirecek şekilde LDL’nin apoB’siyle reaksiyona girer ve
onları bozar. Bu oksidatif olarak modifiye olmuş LDL scavenger reseptörü (çöpçü
reseptör) denilen bir reseptör sınıfı aracılığıyla makrofajlar tarafından alınır (14). Çöpçü
7
reseptör doğal LDL reseptörü gibi down regüle olmaz ve düzensiz alımın devam etmesiyle
hücre lipidle dolu hale gelir ve köpük hücreleri oluşur (7).
Oksidatif olarak modifiye olmuş LDL aşağıdaki yollarla aterogenez oluşumuna
katkıda bulunur (8):
1. LDL reseptöründen farklı olan çöpçü reseptör aracılığıyla makrofajlarca
kolaylıkla yutulur.
2. Dolaşan monositler için kemotaktikdir.
3. Monosit adezyonunu artırır.
4. Lezyon alanındaki makrofajların motilitesini engelleyerek makrofajların orada
toplanmasını ve tutunmasını sağlar.
5. Büyüme faktörleri ve sitokinlerin salınımını uyarır.
6. Endotel hücrelerine ve düz kas hücrelerine sitotoksikdir.
7. İmmünojenikdir.
Hayvanlarda yağ içeriği çok yüksek diyetler vererek ya da lipid metabolizmasında
genetik bozukluk olan hayvanlar kullanılarak insandaki aterosklerozun tüm bileşenleri
yeniden oluşturulabilmiştir. Bu bulgu ile birlikte insanlarda yüksek lipid düzeylerinin
aterosklerozun majör risk faktörü olduğunu gösteren çok güçlü epidemiyolojik kanıtlar
birlikte değerlendirildiğinde, hastalığın lipid birikiminin arter duvarında yolaçtığı
harabiyete karşı bir yanıt olduğu sonucuna ulaşılmaktadır (15).
Aterosklerozun Histopatolojisi
Koroner ateroskleroza bağlı morbidite ve mortalite esas olarak komplike lezyonlara
bağlıdır. Plak tiplerinin isimlendirilmesinde ve bunların nasıl geliştikleri konusunda
değişik tanımlamalar yapılabilir.
Tip 1 lezyon; monositlerin, endotel yüzeyine yapışıp arter lümeninden intimaya
geçmeleriyle oluşur.
8
Tip 2 lezyon ise çoğunluğu monosit kökenli olan lipid yüklü köpük hücrelerinin
sağlam endotel altında bölgesel kümelenmelerinden oluşan yağlı çizgilenmelerdir. Daha da
açık bir şekilde tanımlamak gerekirse, yağlı çizgilenmeler çok sayıda lipid yüklü
makrofajın intimal birikimi ile oluşurlar ve bunlara köpük hücreleri de denir.
Tip 3 lezyonlar ise ilaveten az miktarda ekstrasellüler lipid kümeleri içerir. Tip 1–3
lezyonlar daha ileri lezyonların öncülleridirler ve klinik semptomlara yol açmazlar.
Tip 4 lezyonlarda ise endotel altında, lezyon içinde düz kas hücreleri belirir ve
ekstrasellüler ortamda bulunan lipidler bir araya gelerek bir lipid çekirdek oluştururlar.
Tip 5 lezyonlarda ise yoğun bir bağ dokusu birikimi görülür ve lipid çekirdeği
çevreleyen fibröz bir kapsül oluşur. Çekirdeği lümenden ayıran kapsül kısmı plak
başlığıdır.
Tip 6 lezyonlar ise komplike olmuş plaklardır. Genel olarak iskemik kalp
hastalarında bulunan plaklar, sayılan tüm bu morfolojik özellikleri sergilerler (16).
Kardiyovasküler patoloji ise lezyonları daha basit bir şekilde sınıflandırır.
Patologlara göre üç tip aterosklerotik plak vardır:
1.Yağlı çizgilenmeler
2.Fibröz plaklar
3.Komplike lezyonlar
Yağlı çizgilenmeler çok sayıda lipid damlacıkları ile dolu makrofajların intimada
birikmesiyle oluşurlar (köpük hücreler). Fibröz plaklarda ise lipidler hem makrofaj köpük
hücrelerinde, hem de ekstrasellüler matriks içinde bulunurlar. Komplike lezyonlar ise
lipidler, inflamatuar hücreler ve fibröz dokuya ek olarak hematom veya kanama ile
trombotik depozitler de içeren plaklardır.Komplike lezyonlar daha çok fibröz plağın
yırtılması sonucu gelişirler.
Ateroskleroz Patogenezi
Ateroskleroz gelişimi ile ilgili bugüne dek birçok teori öne sürülmesine rağmen en
fazla kabul gören hipotez, endotel harabiyetinin ya da fonksiyon bozukluğunun aterogenezi
9
tetiklediği hipotezidir. Plak oluşumunda ilk basamak, aterojenik lipoproteinlerin
endotelden subendotelyal boşluğa geçmeleridir. Subendotelyal boşlukta lipoprotein
birikimi ile lipoproteinlerin modifiye edilebilecekleri ve kümelenecekleri bir mikro çevre
oluşur. LDL‘nin intimadan eliminasyonu sınırlıdır, bu nedenle LDL ekstrasellüler matriks
içinde tutulur. Matriks proteoglikanlarının LDL'ye afinitesi vardır; böylece LDL matrikse
bağlanır ve LDL havuzu olusur. LDL
intimada agregasyon, oksidasyon ve LDL
komponentlerinin degradasyonunu içeren bir seri modifikasyona uğrar. Modifikasyon
enzimatik yollarla olabileceği gibi enzimatik olmayan yollarla da gerçekleşebilir. LDL’nin
oksidasyonu lizofosfotidilkolin gibi modifiye lipidlerin salınımına yol açar. Bu lipid
türlerinin bazıları sinyal molekülü gibi davranıp endotel hücrelerini aktive eder ve VCAM1 (Vasküler Hücre Adezyon Molekülü-1) ekspresyonuna neden olur. VCAM, monosit ve T
lenfositler için reseptör görevi görür.Modifiye olan lipoproteinler daha aterojenik hale
gelirler.(17,18). Hiperkolesterolemi gibi pro-aterojenik uyarılara maruz kalan deney
hayvanlarında, subendotelyal intima tabakasındaki kan kaynaklı lipidlerin birikimine
ilaveten endotel yüzeyinde de lökosit adezyon moleküllerinin arttığı gösterilmistir.(19).
Pro-inflamatuar ve sitotoksik olan okside LDL, makrofaj çöpçü hücreleri tarafından
tanınarak hücre içine alınır. Makrofajların yaptığı fagositoz sonucunda hücre içi lipid
birikimi ve köpük hücre oluşumu gözlenir. Çöpçü reseptör doğal LDL reseptörü gibi down
regüle olmaz ve düzensiz alımın devam etmesiyle hücre lipidle dolu hale gelir. Oluşan
makrofaj köpük hücreleri, tümör nekrotizan faktör alfa (TNF-α) ile metalloproteinazların
yanısıra pro-koagulan doku faktörünü de içeren çesitlilikte, inflamatuar sitokinleri üretir.
(20,21). Lipoprotein retansiyonu ApoB ve matrix proteoglikanları arasındaki etkileşimler
sonucu meydana gelir.(22,23). Endotel hücreleri ve düz kas hücrelerince üretilen
kemotaktik sitokinlerin de indüksiyonu ile lipid birikimi ve modifikasyonu artar. Yağlı
çizgilenme ise, endotel içerisinde köpük hücrelerinin ve T hücrelerinin ekstrasellüler
kolesterolle birlikte birikmesidir.
Aktif makrofaj ve T hücrelerinin varlığı aterosklerotik plakta immünolojik bir
reaksiyonun varlığını göstermektedir. İmmünglobulinlerin lezyonlardaki varlığı gösterilmiş
olmakla birlikte B hücreleri insan plağında yer almamaktadır. Aynı şekilde, aterosklerotik
arterleri çevreleyen tunika adventisyadaki inflamatuar infiltratta plazma hücreleri olmasına
10
rağmen plağın kendisinde bu hücreler yok denilecek kadar azdır. Yine immünite ve
ateroskleroz gelişimi arasındaki ilişki okside LDL’ye karşı oluşan oto-antikorların
aterosklerozu olan hastalarda ve hastalığın deneysel modellerinde yüksek titrede
gösterilmesi ile ortaya konmuştur.
Okside LDL gibi modifiye edilmiş lipoproteinler dışında, aterojenik substrat olarak
aterosklerozu tetikleyen başka moleküller de gösterilmiş olup ısı şok proteini 60,
Chlamydia pneumoniae proteinleri ve Herpes simplex tip 1 antijenleri bunlardan bir
kaçıdır (24).
Makrofajlar,
hücre
içlerine
aldıkları
modifiye
lipoproteinleri,
hücre
membranlarında bulunan sınıf 2 histokompatibilite antijenleri (MHC sınıf 2) vasıtasıyla
immün sistemin diğer hücrelerine sunarlar. Burada modifiye lipoproteinler antijen olarak
immün reaksiyonların merkezinde yer alırlar. Antijen-MHC sınıf 2 kompleksleri, CD4 (+)
T hücrelerince tanınır. T hücreleri aktive olarak otokrin büyüme faktörlerini ve sitokinleri
salgılarlar. Bu durum sellüler sitotoksisiteyi artırır. İnsan aterosklerotik plağındaki T
hücrelerinin çoğu, makrofaj aktivasyonu ve inflamasyona neden olan T helper–1 (Th–1)
tipindedir. Plak gelişimi ve inflamasyonun gelişiminde T hücrelerinin, özellikle de Th-1
hücrelerinin proinflamatuar düzenleyici etkileri, yapılan bir çok çalışma sonucunda
gösterilmiştir (25). T helper hücrelerinin salgıladığı en önemli sitokin belirgin vasküler
aktivitesi bulunan interferon gamma (IFN-α)’dır. IFN-α major makrofaj aktive edici
sitokindir. Fagositozu artırmak üzere makrofajları uyarır; TNF-α ve IL–1 gibi inflamatuar
sitokinleri salgılatır; proteolitik enzimlerin açığa çıkmasına neden olarak büyük miktarda
toksik oksijen radikalleri ve nitrik oksit (NO) oluşmasına neden olur (26). TNF-α, prokoagülan aktiviteyi uyarır. Meydana gelen tüm bu immün reaksiyonlar aterogeneze neden
olarak, ateroskleroz gelişimini hızlandırır.
Hayvan modelleri üzerinde yapılan bazı çalışmalarda aterosklerozu inhibe etmek
amacıyla immün aktivitenin kontrolü ve baskılanması denenmiştir. Özellikle farelerin
kullanıldığı bu çalışmalarda, interferon gama reseptörlerinin (IFN- α ) bloke edilmesi
sonucunda ateroskleroz inhibe edilmiştir (26,27). Benzer şekilde Th–1 yolu genetik ya da
farmakolojik olarak inhibe edildiğinde hastalığın ilerleyişi önlenmiştir (27,28,29,30).
11
İmmün yolakların bloke edilmesi ve aterosklerozun inhibisyonu amacıyla kullanılan
terapötik yaklaşımlardan bazıları poliklonal immünglobulinler ile inhibisyon, anti-CD40
antikorlarının kullanılması ve okside LDL ile immünizasyon’dur.
Lipid Çekirdek
Lipid çekirdek, intima bağ dokusu matriksinde hücre kalıntılarından ve
kolesterolden oluşan potansiyel boşluklardır. Ekstrasellüler lipidlerin bir kısmı doğrudan
intimal matriks proteoglikanlarına bağlı olan LDL kaynaklıdır (31).Ancak 12 lipid
çekirdeğindeki kolesterol ve lipid esterleri büyük oranda ölen köpük hücrelerinin
sitoplâzmasından salınır. Makrofajlar LDL oksidasyonuyla oluşan lipid peroksidazlarla
öldürülebilirler, ancak artık günümüzde makrofaj hücre ölümünün apoptozis yoluyla
olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (32). Makrofaj Koloni Stimulan Kemotaktik Faktör–
1 (MCSF–1) gibi büyüme faktörlerinin tükenmesi, özellikle hücresel plaklarda büyük
miktarlarda bulunan TNF- α ile birlikte, apoptozisi indükleyebilir. Çekirdek içindeki
makrofajların doku faktörü (TF) eksprese etmeleri de bu alanı arter lümenine maruz
kaldığında trombojenik kılar (33).
Yağlı Çizgilenme ve Plak Olusumu
Kollajen depolanması, düz kas hücre göçü ve çoğalması, çeşitli büyüme
faktörlerinin etkisiyle gerçekleşir. Bu büyüme faktörleri düz kas hücreleri ve ortamdaki
diğer hücreler tarafından salınır. Damar duvarında trombosit, fibrin ve trombin birikimi de
düz kas hücre çoğalmasını uyarabilir. Düz kas hücrelerinin subendotelyal aralığa göç
etmeleri sonucunda lipid çekirdeği endotelyal yüzeyden ayıran fibröz bir başlık oluşur.
Buna fibröz başlık adı verilir. Proliferasyon, düz kas hücrelerinin temel fibroblast büyüme
faktörü (bFGF) ve trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) gibi sitokinlerce daha da
uyarılmasıyla devam eder. Lipid çekirdek, fibröz başlık ile endotelyal yüzeyden
ayrılmıştır. Ancak bu durum arter lümeninde daralmayla sonuçlanmıştır. Olusan plaklar,
IFN- α yolu ile düz kas hücre proliferasyonunu düzenleyen T lenfositleri içerir. Plaklarda
bulunan CD40 (+) T lenfositler, makrofajlarla etkileşerek aktivasyon, sitokin ekspresyonu,
doku faktör ekspresyonu ve metalloproteinaz üretimine yol açarlar.
12
Aterosklerozda klinik, plak içeriğine bağlıdır. Plak ne kadar lipidden zengin,
inflamatuar komponenti fazla ve düz kas çatısı (kapsülü) ince ise rüptüre olmaya ve klinik
olaylara yol açmaya eğilimli demektir (34).
Koroner artelerdeki ateroskleroz ile postanjiyoplasti stenozunun, transplant
vasküler hastalığın ve ven greft hastalığının ayrı antiteler olduğunu hatırlatmakta yarar
vardır. Bu hastalıkların tümünde bazı patolojik süreçler aynıdır. Ancak biriken lipidlerin
karışımı, düz kas proliferasyonu ve immün aktivasyon açısında belirgin farklılıklar
gözlenebilmektedir (11).
Yaşla birlikte insan koroner arterlerinin dallanma noktalarında, kimi bölgelerde
iyice belirginleşen yaygın, intimal düz kas proliferasyonu görülür; bu değişiklik
aterosklerozdan çok, kan akımına ve basıncına karşı verilen adaptasyon amaçlı bir yanıttır
(35, 36).
2.3. ATEROSKLEROTİK RİSK FAKTÖRLERİ
Risk faktörlerinin tanımlanması ve bunların tedavisi asemptomatik kişilerde
koroner kalp hastalıklarının önlenmesi (primer koruma), belirlenmiş hastalığı olan
kişilerde tekrarlayan olayların önlenmesi (sekonder koruma) için gereklidir.
Yirminci yüzyılın ilk yarısında hayvanlar üzerinde yapılan deneyler ve klinik
gözlemler, hiperkolesterolemi gibi bazı değişkenleri, arterosklerotik olaylarla, risk faktörü
bazında ilişkilendirmişlerdir. İnsanlardaki risk faktörlerinin araştırılmasına ilişkin
sistematik çalışmalar, yaklaşık olarak yüzyılın ortalarında başlamıştır. Prospektif, halk
tabanlı ‛‛Framingham Kalp Çalışmaları’’, hiperkolesterolemi, hipertansiyon ve diğer
faktörlerin kardiyovasküler riskle ilişkili olduğunu destekleyen önemli kanıtlar sağlamıştır.
Gözleme dayanan benzer çalışmalar ABD’de gerçekleştirilmiştir ve geniş çapta yapılan
yaygın, bağımsız araştırmalar kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörleri kavramını
desteklemiştir(12).
(NCEP) (National Cholesterol Education Programme-Adult Treatment Panel III)
nın 2001’de yayınlanan III. Yetişkin tedavi panelinde (ATP III), koroner arter hastalığı
risk faktörleri şu şekilde sınıflandırılmıştır(37).
13
Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri (NCEP ATP ΙΙΙ):
1. Lipid risk faktörleri (LDL, Trigliseridler, Non-HDL Kolesterol, HDL
düşüklüğü, Aterojenik dislipidemi)
2. Nonlipid risk faktörleri
A. Modifiye edilebilen risk faktörleri
a. Hipertansiyon
b. Sigara içiyor olmak
c. Diyabetes Mellitus d. Fazla kiloluluk/Obezite
e. Fiziksel inaktivite
f. Aterojenik diyet
g. Trombojenik/ hemostatik durum
B. Modifiye edilemeyen risk faktörleri
a. Yaş
b. Erkek cinsiyeti
c. Ailede erken koroner kalp hastalığı öyküsü
Koroner Arter Hastalığı İçin Bağımsız Risk Faktörleri (NCEP ATP ΙΙΙ):
1. Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 )
2. Ailede erken koroner kalp hastalığı öyküsü
3. Sigara içiyor olmak
4. Hipertansiyon ( Kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanımı )
5. Düşük HDL kolesterol ( HDL <40 mg/dl )
6. Yüksek LDL kolseterol ( LDL ≥130 mg/dl )
*HDL > 60 mg/dl ise risk hesaplamalarında bir risk faktörü çıkarılır (Çünkü
HDL kolesterol yüksekliği koroner arter hastalığı riskini azaltır).
14
*DM varlığı koroner arter hastalığı risk eşdeğeri olarak değerlendirilir.
Aşağıda ise Türk Kardiyoloji Derneği’nin 2002’de yayınladığı Koroner Kalp
Hastalığı Korunma ve Tedavi Klavuzunda yer alan koroner kalp hastalığı risk
faktörlerini görmektesiniz (38):
1. Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 veya erken menopoz)
2. Aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce
koroner arter hastalığı bulunması)
3. Sigara içiyor olmak
4. Hipertansiyon (kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi görüyor
olmak)
5. Hiperkolesterolemi (total kolesterol ≥200 mg/dl, LDL-kolesterol ≥130 mg/dl)
6. Düşük HDL-kolesterol değeri (<40 mg/dl)
7. Diabetes mellitus (diyabet bir risk faktörü olmanın yanısıra, koroner kalp
hastalığı varlığına eşdeğer bir risk taşıdığından risk değerlendirmesinde ayrı bir yeri vardır.
Lipid Risk Faktörleri:
Kanda total kolesterol ve LDL kolesterol düzeyleri yükseldikçe kardiyovasküler
risk artar. Trigliserid ile birlikte bu iki değişkenin normal ve diğer dilim sınırları Tablo 1'de
özetlenmiştir (37).
Tablo 1. Lipid düzeylerinin sınıflandırılması (NCEF ATP III)
LDL
kolesterol(mg/dl)
Optimum
Normal
Sınırda yüksek
Yüksek
Çok yüksek
Trigliserid
(mg/dl)
<100
<200
100-129
< 150
200-239
130-159
150-199
≥240
160-189
200-499
≥190
≥500
15
Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol (LDL):
Çeşitli tipteki kanıtlar LDL’nin primer aterojenik faktör olduğunu desteklemektedir
ve kontrollü çalışmalar LDL’nin düşürülmesinin koroner kalp hastalığı riskini azalttığını
göstermiştir (7). Buna göre Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (NCEP), lipid düşürücü
tedavide LDL kolesterolünü primer hedef olarak belirlemiştir (37).
Laboratuar hayvanları üzerinde yapılmış birçok çalışma serum LDL ve bununla
ilgili lipoprotein seviyelerinin yükseltilmesinin aterogenezi başlattığı ve bu prosesi devam
ettirdiğini işaret etmektedir (39). Ayrıca yüksek LDL genetik formlarına sahip insanlar
erken aterosklerotik hastalık göstermektedir (40). Sözü edilen her iki örnek de diğer risk
faktörleri olmaksızın tek başına yüksek LDL seviyelerinin aterojenik olduğunu
saptamaktadır.
Yıllar boyunca LDL’nin esas fonksiyonunun arter duvarında kolesterol
depozisyonu olduğu düşünülmüştür. Son zamanlarda LDL’nin proinflamatuar bir ajan
olduğu bulunmuştur; aterosklerotik lezyonun en önemli belirtisi olan kronik inflamatuar
cevabı harekete geçirmektedir (41). Yüksek LDL seviyeleri aterosklerozun tüm evrelerinde
rol almaktadır; endotel disfonksiyonu, plak formasyonu ve büyümesi, kararsız plak, plak
yırtılması ve tromboz. Plazmada yüksek LDL kolesterol seviyelerinin mevcudiyeti LDL
partiküllerinin arter duvarında retansiyonunun artmasına, oksidasyonuna ve çeşitli
inflamatuar mediyatörlerin sekresyonuna neden olur (42). Bu olayların bir sonucu okside
LDL tarafından endotel hücre fonksiyonlarının bozulması ve bunun sonucunda nitrik oksid
üretiminin azalmasıdır. Yüksek LDL kolesterol seviyelerinin tedavi edilmesi asetilkoline
karşı normal vazodilatör cevabın geri dönmesine sebep olur (43, 44). LDL ayrıca düz kas
hücrelerinin güçlü bir mitojenidir(7). Farklı populasyonlarda koroner kalp hastalığı riski
serum tatol kolesterol seviyeleri ile pozitif ile ilişkilidir, total kolesterol seviyeleri büyük
ölçüde LDL kolesterol seviyeleri ile ilişkilidir (37, 45). Serum kolesterol seviyeleri ile
koroner kalp hastalığı riski arasındaki ilişki doğrusaldır (45). Düşük total (ve LDL)
kolesterol seviyelerine sahip olan toplumlarda diğer risk faktörleri (sigara içiciliği,
hipertansiyon, diyabet) sık olsa bile koroner kalp hastalığı riski düşüktür (40). Sözü edilen
son gözlem LDL kolesterol seviyelerinin primer risk faktörü olduğunu öne sürmektedir.
16
TEKHARF
çalışması,
toplumumuzda
total
kolesterol
düzeylerinin
batılı
toplumlarla karşılaştırıldığında genelde düşük olduğunu ortaya koymaktadır Ancak yine de
total kolesterol düzeyi 9 milyon vatandaşımızda 200 mg/dl’nin üzerindedir. Türk erkek ve
kadını erişkin hayata iyi kolesterol değerleri ile başlamakta, ancak bu düşük
kolesterol değerleri zaman içinde korunamamakta, ilerleyen yaşla total kolesterol
değerleri her iki cinsiyette de hızla yükselmektedir. 20-29 yaş arası ortalama total
kolesterol değeri Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa ve Japonya’da ortalama 180 mg/dl
civarında seyrederken, ülkemizde erkekte 148 mg/dl, kadında 151 mg/dl bulunmuştur. 4049 yaş grubuna ulaşıldığında her iki cinsiyette ortalama total kolesterol değerleri 188
mg/dl’ye yükselmektedir. İki dekad içinde total kolesterol değerini 39 mg/dl yükselten
başka bir ülke bulunmamaktadır. Yaşla görülen bu yükselmenin LDL yıkımında
azalma, hormonal değişiklikler ve çevresel faktörlere bağlı olduğu sanılmaktadır. Özellikle
ülkemizde yaşla birlikte daha sedanter bir yaşam tarzına eğilim, kilo alma ve diyet
alışkanlığının olumsuz yönde değişmesi, bu ani yükselmede etken olmuş olabilir (46).
Hem primer hem de sekonder koruma çalışmalarının toplu sonuçları kolesterol
düşürücü tedavinin koroner kalp hastalığı riskini azalttığını göstermiştir(47). Güçlü LDL
düşürücü ajanlar olan HMG-CoA redüktaz inhibitörlerinin (statinler) ortaya çıkışı
kolesterol hipotezinin daha etkili test edilebilmesine olanak sağlamıştır (48, 49). 1993’den
itibaren statinler ile yapılan beş majör çalışma yayınlanmıştır: üç sekonder koruma (50, 51,
52). ve iki primer koruma (53, 54) çalışması. Tüm bu çalışmalar majör koroner olaylarda
belirgin bir azalma göstermiştir. Üç tanesinde total mortalitede azalma tespit edilmiştir (50,
51, 53). Bu çalışmaların hiçbirinde nonkardiyak mortalitede artış oluşmamıştır. Bu
çalışmalar kolesterol düşürücü tedavinin koroner kalp hastalığı riskinin azaltılmasında
güvenli ve etkili bir tedavi olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca pek çok çalışma LDL
seviyelerinde belirgin azalmanın koroner lezyon propresyonunu yavaşlattığını, bazı
vakalarda ise regresyonu başlattığını saptamıştır (55, 56).
LDL seviyelerinin düşürülmesi ilaç ve ilaç dışı tedaviler ile mümkün olabilir. İlaç
dışı tedavi yöntemlerinin önemi küçümsenmemelidir. Bunların arasında en önemlileri
diyetteki kolesterol yükseltici yağ asitlerinin (doymuş ve trans yağ asitleri) ve kolesterol
miktarının azaltılmasıdır (37). Fazla kilolu kişilerde istenilen vücut ağırlığına ulaşılması
17
LDL kolesterol seviyelerini düşürerek koroner kalp hastalığı riskini azaltır (57). Diyete ait
yardımcı faktörlerin kullanılması ile risk azaltılması konusunda artan bir ilgi mevcuttur.
Bitki stanollerinin günlük 3 gram kullanımı diyetteki kolesterolün ve kolesterol düşürücü
yağ asitlerinin azaltılmasından bağımsız olarak LDL kolesterol seviyelerini % 10-15
oranında azaltır (58). Diyet ile alınan lif oranının artırılması LDL seviyelerini % 3-5
oranında azaltır (59). Doymamış yağ asitleri LDL kolesterolünü azaltır ve koroner kalp
hastalığı global riskini farklı yollardan azaltabilir (60).
Belirlenmiş koroner kalp hastalığı olan hastalarda NCEP LDL kolesterol
seviyelerini ≤100 mg/dl olarak hedeflemektedir (37). Sekonder korumada optimal LDL
kolesterol seviyelerinin tanımlanabilmesi için yeni klinik çalışmalar başlatılmıştır; bununla
birlikte, pek çok çalışmadan kaynaklanan kanıtlara göre NCEP hedef olarak ≤100 mg/dl
kolesterol seviyelerini belirlemiştir (61). Amerika Kalp Birliği (American Heart
Association) LDL kolesterol seviyeleri >130 mg/dl olan tüm koroner kalp hastalarında
kolesterol düşürücü tedavinin başlatılmasını önermektedir (62). LDL kolesterol seviyeleri
100-129 mg/dl arasında olan hastalarda kolesterol düşürücü ilaçların başlanıp
başlanmaması henüz tam belirlenmemiştir. Bu hastalara maksimum ilaç dışı tedavi
başlanmalıdır (7).
Kişinin kendi risk faktörlerini bilme eğiliminin yerleşmesinin, koruyucu hekimlik
açısından büyük önemi vardır. Bu amaçla, NCEP ATP III, 20 yaş üzerindeki erişkinlerde
total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol ve trigliserid düzeylerinin her 5 yılda bir
kontrol edilmesini önermektedir (37).
NCEP nin önceki panellerinde olduğu gibi 2001 de yayınlanan, III. Yetişkin tedavi
panelinde de (ATP III), LDL kolesterolün azaltılmasında, terapötik yaşam tarzı
değişiklikleri iki major modaliteden biri olarak yer almaktadır, diğeri ise ilaç tedavisidir.
Terapötik yaşam tarzı değişiklikleri esas olarak 3 temel yaklaşımdan oluşur: Sature yağlar
ve kolesterol alımının azaltılması, fizik aktivitenin artırılması ve kilo kontrolü (37).
NCEP Paneli’ne göre tedavinin sekonder hedefi, metabolik sendromun tedavisidir.
Metabolik sendromun karakteristik özellikleri, abdominal obezite, aterojenik dislipidemi,
(yüksek TG ile küçük LDL partikülleri ve düşük HDL-K), artmış kan basıncı, insülin
18
rezistansı (glukoz intoleransı ile birlikte olsun olmasın) ve protrombotik, proinflamatuar
durumlardır (37).
Metabolik sendromun tedavisinde iki genel yaklaşım vardır: Birinci strateji altta
yatan sebepleri modifiye eder: fazla kiloluluk/obezite, fiziksel inaktivite ve bunlarla çok
yakın birliktelik gösteren insülin rezistansı. Kilo kaybı ve fiziksel aktivitenin artırılması
insülin rezistansını azaltır ve metabolik risk faktörlerini indirek olarak azaltır. İkinci
yaklaşım ise, direk olarak metabolik risk faktörlerini tedavi eder: aterojenik dislipidemi,
hipertansiyon, protrombik durum, altta yatan insülün rezistansı. Klinik pratikte, kısa
vadede en çok başarı eşlik eden risk faktörlerinin farmakolojik modifikasyonundan gelir.
Bununla birlikte sendromun üstesinden gelmede en büyük başarı, altta yatan nedenlerin
ortadan kaldırılmasında yatar (37).
HDL Kolesterol Düşüklüğü:
Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilmiş çok sayıda kanıt plazma HDL kolesterol
düzeyi ile, daha sonra koroner olay gelişme riski arasında güçlü bir ters ilişkinin varlığını
göstermektedir (63, 64). Bu tersine ilişki hem erkekler hem de kadınlar için geçerli olup,
koroner kalp hastalarında da asemptomatik kişiler kadar güçlüdür (13). Ortalama 1 mg/dl
HDL kolesterol düşmesi koroner kalp hastalığı riskini % 2-3 artırmaktadır (65).
Koroner kalp hastalığı için düşük (40 mg/dl) HDL kolesterol seviyelerinin bir risk
faktörü, buna karşılık yüksek ( 60 mg/dl) HDL kolesterol seviyelerinin ise koruyucu bir
faktör olduğu kılavuzlarda vurgulanmıştır (37).
Düşük HDL düzeylerine yol açan pek çok faktör mevcuttur. Bunlar arasında çoğu
hastada genetik faktörler önem taşır (66). Edinsel nedenler arasında yaşam tarzı yani
sigara, fiziksel inaktivite ve obeziteye yol açan aşırı kalori alımı büyük yer tutar (67,
68,69). Bunların yanısıra beta blokörler, anabolik steroidler ve progestasyonel ajanlar gibi
ilaçlar HDL kolesterolü düşürür. HDL kolesterol ve trigliserid düzeyleri arasında orta
derecede güçlü tersine korelasyon vardır ve çeşitli hipertrigliseridemik tablolara düşük
HDL kolesterol de eşlik eder (70).
19
Epidemiyolojik çalışmalara ilişkin gözlemler, koroner arter hastalığı riskinin
belirlenmesinde değişik plazma lipidlerinin biraradaki etkisini hesaba katmanın önemini ve
koroner arter hastalığı riskinin önceden kestirilmesinde plazma total kolesterol / HDL
kolesterol oranının yararını vurgulamaktadır. Normal olarak bu oranın 5’in altında olması
istenir ve total kolesterol düzeyleri 200-250 mg/dl olanlarda girişim gereksiniminin
belirlenmesinde özel önem taşır (71). TEKHARF çalışması, total kolesterol / HDL
kolesterol oranının, halkımızda koroner kalp hastalığının en iyi lipid öngörücüsü olduğunu
ortaya koymuştur. Aynı çalışmanın sonuçlarına göre total kolesterol / HDL kolesterol
oranında 2 birimlik artış, koroner olay ve ölüm riskini bağımsız biçimde % 68 oranında
yükseltmektedir (46). Sigara, obezite ve fiziksel inaktivite plazma HDL kolesterolünü
azaltır, bu risk faktörlerinin giderilmesi ise bu etkileri tersine çevirir (72).
NCEP ATP III, düşük HDL kolesterol düzeyini 40 mg/dl’nin altındaki değerler
olarak tanımlamaktadır (37). Koroner arter hastalığı olan ve HDL düzeyi düşük hastalar
tekrarlayan olaylar açısından risk altındadır ve yoğun ilaç dışı tedavi uygulanmalıdır (diyet
değişiklikleri, kilo kaybı ve egzersiz). HDL kolesterol düzeyi düşük kişilerde tedavinin
birinci hedefi LDL kolesteroldür; NCEP ATP III diyet, egzersiz ve ilaç tedavisi klavuzu
izlenerek hedeflenen LDL kolesterol düzeyine ulaşılmalıdır. Düşük HDL düzeyi yüksek
trigliseridlerle ilişkili olduğunda (200-499 mg/dl), ikinci öncelik hedeflenen HDL dışı
kolesterol düzeyine ulaşmak olmalıdır. Ayrıca, trigliseridler 200 mg/dl’den düşük ise
(yalın düşük HDL kolesterol), HDL düzeyini yükseltecek ilaçlar (fibratlar veya nikotinik
asit) düşünülebilir. Nikotinik asit, fibratlar ve statinler genelde HDL düzeyini yükseltir
(73).
Trigliseridler:
Prospektif epidemiyolojik çalışmaların çoğunun tek değişkenli analizinde, plazma
trigliseridleri, daha sonra gelişebilecek koroner arter hastalığı olaylarını öngörmede işe
yarar. Öte yandan diğer risk faktörlerinin etkileri yönünden gerekli istatiksel ayarlamalar
yapıldığında, plazma trigliseridlerinin bağımsız etkileri zayıflamakta veya yok olmaktadır
(74).
20
Trigliseridlerle koroner arter hastalığı ilişkisi büyük oranda diyabet, obesite,
hipertansiyon, yüksek LDL kolesterol ve düşük HDL kolesterol gibi diğer faktörlerle
ilişkilidir (75). Ayrıca, hipertrigliseridemi sıklıkla hemostatik faktörlerle de ilişkili
bulunmuştur (76). Ancak yakın zamanda prospektif çalışmaların metaanalizi ile sınır (150199 mg/dl) ya da yüksek (200mg/dl’den yüksek) trigliserid düzeylerinin koroner arter
hastalığı için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (37, 77, 78). Yüksek
trigliseridlerin ilaç dışı tedavisi kilo kaybı, bu mekanizmanın neden olabildiği kişilerde
alkol tüketiminin azaltılması, sigaranın bırakılması ve fizik aktiviteden ibarettir. Trigliserid
düzeyini düşürebilen ilaçlar nikotinik asit, fibrat türevleri ve daha az derecede statinlerdir
(73). Daha önce yapılmış çeşitli çalışmalar hipertrigliserideminin çeşitli aterojenik
faktörler ile güçlü bir birliktelik gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu faktörler arasında
aterojenik dislipidemi (artmış serum trigliseridleri, küçük yoğun LDL partikülleri ve düşük
HDL kolesterol’den oluşan lipid triadı) ve metabolik sendrom sayılabilir. Bu nedenle,
hipertrigliseridemili hastaların tedavisine klinik yaklaşım geniş tabanlı bir stratejiyi
gerektirir; yani böyle bir yaklaşım, aterojenik trigliseridlerden zengin lipoproteinlerin
azaltılması, lipid triadının düzeltilmesi, ve metabolik sendromun uygun biçimde modifiye
edilmesini kapsamalıdır (13).
Aterojenik Dislipidemi:
LDL primer lipid risk faktörü olmasına rağmen diğer lipid parametreleri LDL
kolesterol seviyeleri yüksek olan veya olmayan hastalarda koroner kalp hastalığı riskini
artırır. Yüksek konsantrasyonlarda trigliserid, küçük yoğun LDL ve düşük seviyelerde
HDL kombinasyonu aterojenik dislipidemi olarak tanımlanır. LDL kolesterol seviyeleri
tedavide primer öneme sahip olmasına rağmen aterojenik dislipidemi koroner kalp
hastalığı patogenezine yardımcı bir faktör olduğu için büyüyen öneme sahiptir (79).
Aterojenik dislipideminin her bir öğesinin bağımsız bir risk faktörü olup olmadığı
tartışması uzun süreden beri devam etmektedir. Her öğenin bağımsız olarak aterojenik
olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Trigliseridler için pek çok prospektif çalışmanın
metaanalizleri, yüksek serum trigliserid seviyelerinin koroner kalp hastalığı için risk
faktörü olduğunu güçlü bir şekilde öne sürmektedir (77,80). Diğer prospektif çalışmalar
21
düşük HDL kolesterol seviyelerinin bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir (81,
82). Daha düşük orandaki veriler, küçük yoğun LDL partiküllerinin normal büyüklükteki
LDL kolesterolden daha aterojenik olduğunu öne sürmektedir. Aterojenik dislipidemiye
sıklıkla metabolik sendromun diğer aterojenik risk faktörleri eşlik eder (79). Japonya’da
yapılan bir çalışmada küçük yoğun LDL’ye sahip kişilerde diyabet varlığından bağımsız
olarak daha fazla koroner kalp hastalığı görüldüğü bildirilmiştir (83).
Aterojenik dislipidemi modifikasyonunun koroner kalp hastalığı riskini azaltması
hakkında hiçbir kontrollü çalışma yapılmamıştır. İndirek veriler, büyük klinik çalışmaların
analizlerinden
ve
aterojenik
dislipidemiyi
modifiye
eden
ilaçların
kullanıldığı
çalışmalardan gelmektedir. Sözü edilen ilaçlar nikotinik asit ve fibrik asitleri içermektedir.
Bu ilaçlar LDL seviyelerinde küçük bir etkiye sahiptir, değişikliklerin pek çoğu aterojenik
dislipidemi öğelerinden oluşmaktadır. Bununla birlikte bu çalışmaların pek çoğu ilaç
tedavisi ile koroner olaylarda belirgin bir azalma veya azalma eğilimi göstermiştir (7).
Helsinki Kalp Çalışması (84), Stokholm İskemik Kalp Hastalığı Çalışması (85) ve
Bezofibrat İnfarktüs Koruma Çalışması’nda (86) en iyi sonuçlar, aterojenik dislipideminin
bir işareti olan yüksek trigliserid seviyelerine sahip olan kişilerde elde edilmiştir. Bu
çalışmalar total mortalitede bir azalma ortaya koymamışlardır ve istatiksel olarak bu güce
sahip değillerdir. Bununla beraber bir bütün olarak ele alındığında bu çalışmalar ilaç
tedavisi ile aterojenik dislipidemi modifikasyonunun koroner kalp hastalığı riskini
azalttığını güçlü bir şekilde öne sürmektedir. Bu bulgular fibratlar ile yapılan anjiyografik
çalışmalarda koroner aterosklerozun ilerlemesinin yavaşlaması ile desteklenmektedir (84,
87).
Aterojenik dislipidemi tedavisi için ilk seçenek kilo kontrolü ve fiziksel aktivitedir
(7). Kilo kontrolü ve düzenli egzersiz sadece aterojenik dislipidemiyi değil, metabolik
sendromun diğer öğelerini de geriletir (57). Hem fibrik asitler hem de nikotinik asit
aterojenik dislipidemisi olan hastalarda lipoprotein paternini düzeltirler. Statinler aynı
zamanda trigliseridden zengin lipoproteinler ve küçük yoğun LDL konsantrasyonlarını
azaltıp, HDL kolesterol seviyelerini hafifce yükselterek aterojenik dislipidemiyi modifiye
ederler (7).
22
Aterojenik dislipidemisi olan hastalarda primer hedef LDL kolesterol seviyelerini
primer ve sekonder koruma için belirlenmiş olan seviyelere indirmektir. Pek çok hastada
LDL hedeflerine ulaşmak için statin tedavisi gerekir. LDL hedeflerine ulaştıktan sonra da
anormallikler devam ederse kilo kontrolü ve artmış fiziksel aktivite için yeni gayretler
gerekli olabilir. Bu önlemler başarısız olursa ikinci bir lipid düşürücü ilaç diğer
lipoproteinleri modifiye etmek için kullanılabilir. NCEP’in sekonder hedefleri olan HDL >
40 mg/dl ve trigliserid < 200 mg/dl seviyelerine ulaşabilmek için fibrik asit veya nikotinik
asit kullanılabilir. Fibratların yüksek doz statinler ile kullanımı artmış myopati riski nedeni
ile kaçınılması gerekli olan bir durumdur (7, 37).
2.3.1. HİPERTANSİYON
Hipertansiyon koroner kalp hastalığı için çok önemli bir risk faktörüdür. Bütün
aterosklerotik kardiyovasküler olayların %35'inden hipertansiyon sorumludur. Koroner
kalp hastalığı, hipertansiflerde normotansiflere göre 2-3 kat daha fazladır (88).
Hipertansiyon, kadın ve erkekte, akut miyokard infarktüsü riskini 2-3 misli artırmaktadır.
Diyastolik kan basıncında 15 mmHg veya sistolik kan basıncında 25 mmHg'lık yükselme
reinfarktüs riskini sırasıyla %40 ve %37 artırmaktadır. Bu durum diğer risk faktörlerinden
bağımsızdır (89). Farklı ülkelerdeki popülasyonlar arasında koroner kalp hastalığı göreceli
riski, kan basıncındaki artışlar ile aynıdır, ancak verilen bir kan basıncındaki mutlak risk
oldukça değişkendir (90).
Hipertansiyon insülin direnci, hiperinsülinemi, glukoz intoleransı, dislipidemi , sol
ventrikül hipertrofisi ve obezite ile birliktedir ve izole olarak populasyonun %20’sinden
daha azında gözlenir (91). Hipertansiyonu olan ve akut miyokard infarktüsü geçirenlerde
infarktüs sonrası angina pektoris, sessiz miyokard iskemisi, atriyal fibrilasyon, ventrikül
taşikardisi, ventrikül fibrilasyonu, kardiyojenik şok normotansiflere göre daha fazladır.
Koroner arter hastalığı olan veya koroner baypas operasyonu yapılan hipertansiflerde 5
yıllık mortalite normotansiflere göre daha fazladır (92). Hipertansiyon ülkemizde çok
yaygın bir risk faktörü olup halen 5 milyon erkek ile 7 milyon kadınımızda bulunduğu
tahmin edilmektedir (46).
23
Hipertansiyonun koroner olaylara neden oluşundaki olası mekanizmalar, bozulmuş
endotel fonksiyonu, endotel lipoprotein geçirgenliğinin artışı, artmış oksidatif stres, akut
plak rüptürünü tetikleyen hemodinamik stres, artmış myokardiyal duvar stresi ve artmış
myokardiyal oksijen ihtiyacını içerir. Arteriyel katılığın (stiffness) bir işareti olan geniş
nabız basıncı, Koroner kalp hastalığını tahmin eden bir faktör olarak önem kazanmaktadır
(93). Hafif orta hipertansiyonu olan 47000 kadın ve erkek üzerinde antihipertansif ilaçlar
ile yapılmış olan 17 randomize çalışmanın metaanalizinde inmenin % 38, koroner kalp
hastalığının % 16 oranında azaldığı gösterilmiştir (94). Bu çalışmaların pekçoğu beta
blokörü olsun veya olmasın yüksek doz diüretiklerle yapılmıştır. Diüretikler ve beta
blokörler primer korumada koroner kalp hastalığı morbidite ve mortalitesini azalttığı
gösterilen ve üzerinde en çok araştırma yapılan ilaç gruplarıdır (95). Kan basıncı kilo
kaybı, egzersiz, tuz kısıtlaması ve alkol kullanımının azaltılması ile de düşürülebilir (96),
ancak bu önlemlerin hipertansif hastalarda koroner kalp hastalığını önlemedeki önemi
randomize kontrollü çalışmalar ile test edilmemiştir. Yüksek Kan Basıncının Belirlenmesi
Değerlendirilmesi ve Tedavisinde Ulusal Komite(The Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Presure) tedavi hedefini < 140/90
mmHg olarak belirlemiştir (96). Diyabet veya kronik böbrek yetersizliği olan hastalar için
ise < 130/80 mmHg uygun bir hedeftir (97,95).
2.3.2. SİGARA İÇİCİLİĞİ
Her iki cinsiyet grubunda, gençlerde ve yaşlılarda ve tüm ırk gruplarında içilen
sigara miktarı ile koroner kalp hastalığı arasında güçlü bir ilişki gösterilmiştir (98). Sigara
içiciliği riski iki- üç kat artırır ve diğer risk faktörleri ile etkileşerek riskin artışına neden
olur. Sigaradaki modifikasyonların ve filtrelerin riski azalttığına dair bir kanıt yoktur
(99).Sigara içenlerde miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm riski içmeyenlere göre
erkeklerde 2.7, kadınlarda 4.7 kat daha fazla bulunmuştur (100). TEKHARF çalışması,
sigara içiminin ülkemizde en yaygın risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır. Günde 10
sigaradan fazla miktarda sigara tüketme, koroner olay riskini 1.7 kat, herhangibir nedenli
ölüm oranını 2-2.5 kat yükseltmektedir. Patofizyolojik çalışmalar sigara içiciliğinin
koroner kalp hastalığına neden olma mekanizmaları hakkında pek çok öneri ortaya
24
atmıştır. Sigara içen kişilerde okside LDL de dahil olmak üzere oksidasyon ürünleri artmış
olarak bulunmuştur (101). Sigara içiciliği HDL’nin kardiyoprotektif etkilerini ortadan
kaldırır. Bu etkiler, karbonmonoksit ve nikotinin direk etkileri ile birlikte endotel hasarı
oluşturur Sigara kullanımının bırakılması Koroner kalp hastalığı olaylarında düşüş ile
birliktedir.
2.3.3. DİYABETES MELLİTUS VE METABOLİK SENDROM
Diyabet varlığı koroner kalp hastalığına eşdeğer olarak görülmektedir.
Kardiyovasküler riski 2-8 kat arttırmaktadır. KVH risk klinik diyabet görülmeden
önce başlamaktadır. İnsülin rezistansı KVH açısından majör risk faktörü olarak
görülmektedir. Myokard infarktüsü hikayesi olmayan diyabetik hastaların koroner
mortalite riski, myokard infarktüsü geçirmiş diyabetik olmayan hastaların riski ile aynıdır
(102). Tip 2 diyabeti olan bir hasta myokard infarktüsü geçirdiğinde bu hastaların sağkalım
prognozu, diyabeti olmayan koroner kalp hastalığı hastalarından çok daha kötüdür (103,
104).
Tip 2 diyabetli hastalarda artmış kardiyovasküler riskin en önemli belirleyici
özelliği, muhtemelen, insülin rezistansı ile birlikte görülen ve diyabetik dislipidemi olarak
bilinen anormal lipoprotein profili ile ilişkilidir. Diyabetli hastalarda LDL kolesterol
seviyeleri sıklıkla normale yakın seyrederken, LDL parçacıklarının daha küçüldüğü ve
yoğunlaştığı ve böylece daha aterojenik olma eğilimi kazandığı saptanmıştır. Diyabetik
dislipideminin diğer özellikleri düşük HDL ve artmış trigliseridleri kapsamaktadır.
Diyabet premenopozal kadınların koroner kalp hastalığı korunmasını ortadan
kaldırır (105). Diyabetik erkekler ile karşılaştırıldığında diyabetik kadınların tekrarlayan
myokard infarktüsü riski iki kat daha fazladır. Diyabetik erkekler ile karşılaştırıldığında
diyabetik kadınlarda daha fazla koroner kalp hastalığı riskinin gözlenmesi, kısmen
diyabetin kadınlarda lipoproteinler üzerindeki kötü etkilerine bağlanmaktadır (106).
TEKHARF çalışmasında, ülkemizde Tip 2 Diyabet prevalansının erişkinlerimizde 2
milyona vardığını, diyabetli sayısının yılda ortalama % 6 veya120 bin arttığını ortaya
koymuş, bunun da kardiyovasküler sağlığımız için kaygı verici olduğunu vurgulamıştır.
Diyebetin, sistolik kan basıncı, santral obezite ve dislipidemiden bağımsız olarak kardiyak
25
olayları % 70 dolayında yükselttiği prospektif olarak gösterilmiştir. Hiperinsülineminin
diyabetli olmayan erkek ve kadınlarımızda koroner kalp hastalığının önemli bağımsız bir
etkeni olduğu ortaya konulmuştur (46).
Diyabetin ateroskleroza yol açma mekanizmaları, düşük HDL, yüksek trigliserid /
artmış lipoprotein kalıntı partikülleri, artmış LDL, yüksek Lp(a) konsantrasyonu, artmış
lipoprotein oksidasyonu, LDL glikasyonu, artmış fibrinojen, artmış trombosit agregasyonu,
artmış
PAI-1,
bozulmuş
fibrinoliz,
yüksek
von
Willebrand
faktör
seviyeleri,
hiperinsülinemi ve bozulmuş endotel fonksiyonlarını içerir (7).
Diyabet kontrolü ve komplikasyonları çalışması (The Diabetes Control and
Complications Trial) tip 1 diyabetiklerde yoğun insülin tedavisinin etkilerini araştırmıştır
(107). Yoğun insülin tedavisi mikrovasküler sonlanma noktalarını azaltmıştır ancak
buçalışma koroner kalp hastalığı sonlanma noktalarının değerlendirilmesi için küçük bir
çalışmadır (7).
Birleşik Krallık İleriye Yönelik Diyabet Çalışması (United Kingdom Prospective
Diabetes Study, UKPDS) tip 2 diyabetiklerde sulfanilüreler veya insülin ile yoğun glisemik
kontrolünü konvansiyonel tedavi ile, komplikasyon riski açısından karşılaştırmıştır. Bu
çalışmada yoğun tedavi grubunda açlık kan şekeri hedefi <108 mg/dl’dir. Konvansiyonel
tedavi grubuna ilaç tedavisi hiperglisemik semptomlar oluştuğunda veya açlık kan şekeri
>270 mg/dl olduğunda eklenmiştir. 10 yıllık takip sonrasında mikrovasküler sonlanma
noktalarında önemli azalma gözlenirken makrovasküler sonlanma noktalarında azalma
saptanmamıştır.
Yoğun glisemik kontrolün makrovasküler sonlanma noktalarını azalttığına dair
güçlü kanıtlar olmamasına rağmen diyabetik hastalarda yoğun lipid kontrolü koroner kalp
hastalığı riskini azaltmaktadır. NCEP ve Amerika Diyabet Birliği (American Diabetes
Association, ADA) klavuzu diyabetik hastaların primer korumasında daha düşük bir LDL
hedefi (<100mg/dl) belirlemiştir (37, 105). Amerika Kalp Birliği (American Heart
Association, AHA) diyabetik hastalarda normale yakın açlık kan şekeri seviyeleri ve
normalin ≤ %1’inden daha az yüksek seviyelerde HbA1c seviyelerini tedavi hedefi olarak
belirlemiştir (105).
26
HbA1c'de sağlanan %1 oranındaki düşmenin mikrovasküler komplikasyonlarda
%30 azalma sağladığı gösterilmiştir (107).
Diyabetik olgularda vasküler komplikasyonların gelişiminde hipertansiyon önemli
bir risk faktörüdür ve diyabeti olmayanlara göre hipertansiyon 2 kat daha sıktır. Hem
makrovasküler, hem de mikrovasküler komplikasyonları azaltmada kan basıncı
kontrolünün önemi açık olarak gösterilmiştir (108). Bu olgularda hipertansiyon erken ve
sıkı bir şekilde tedavi edilmeli, hedef kan basıncı <130/80 mmHg olmalıdır. Özellikle
proteinürisi olan diyabetlilerde agresif kan basıncı kontrolü çok önemlidir. Hipertansiyonu
olan diyabetiklerde ilk seçenek ilaç olarak ACE İnhibitörleri veya anjiyotensin II reseptör
blokerlerinin kullanılması uygundur (109, 110). Güçlü kontraindikasyonlar olmadığı
müddetce
myokard
infarktüsü
sonrası
diyabetik
hastalarda
beta
blokerler
kesilmemelidirler, çünkü diyabetik myokard infarktüslü hastalar beta blokerler ile tedavi
edildiklerinde mortaliteleri azalmaktadır (111).
Hipertrigliseridemi,
insülin
direnci,
glikoz
intoleransı,
düşük
HDL,
mikroalbuminüri, santral obezite, hipertansiyon olarak tanımlanan metabolik sendrom da
risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. NCEP ATP III kılavuzuna göre belirtilen
kriterlerden üçünün olması metabolik sendrom olarak tanımlanır. Bu kriterler; glukoz
intoleransı (>110 mg/dl), hipertrigliseridemi (>150 mg/dl), düşük HDL (kadınlarda <50
mg/dl, erkeklerde <40 mg/dl), yüksek kan basıncı (>130/85 mmHg) ve santral obezite
(kadınlarda bel çapı >88 cm, erkeklerde >102 cm) varlığıdır. Kuopio’nun İskemik Kalp
Hastalığı Risk Faktörü çalışmasında, metabolik sendromu olan hastalarda, kardiyovasküler
ve tüm nedenlere bağlı artmış mortalite gösterilmiştir (112).
2.3.4. OBEZİTE
Sıklığı her geçen gün artmakta olan obezite, önemli bir halk sağlığı problemi
haline gelmektedir. Sıklığı Amerika’nın halk sağlığı verilerine göre son 20 yılda %
25’lerden %36 çıkmıştır ve bu artış özellikle genç nüfustaki obezite artışı ile ilişkilidir.
Obezitenin artmış kardiak olaylar için bir risk faktörü olduğu bilinmekte.
Bu artışın obeziteye eşlik eden bazı durumlarla mı ilişkili (hipertansiyon,
hipertrigliseridemi, HDL düşüklüğü, anormal glikoz metabolizması gibi) yoksa obezitenin
27
direkt kendisiyle mi ilişkili net bilinmemektedir. Obezitenin tanımı vücut kitle indeksine
göre yapılmaktadır. (BMI: ağırlık (kg ):boy’un karekökü (metre ) 25-30 kg/m2 arası aşırı
kilo ,>30 kg/m2 ise obezite olarak değerlendirilmektedir. 20–25 kg/m2 arası viseral yağ
oranı yüksek olmadıkça artmış risk ile ilişkili değildir. 25–30 kg/m2 düşük risk grubu 3035kg/m2 orta risk 35–40 kg /m2 yüksek risk >40 kg /m2
çok yüksek risk olarak
değerlendirilmiştir (113) .Obezite, insülin direnci, hiperinsülinemi, tip 2 diyabet,
hipertansiyon, hipertrigliseridemi, düşük HDL kolesterol, düşük yoğun LDL, protrombik
faktörler ve sol ventrikül hipertrofisi ile birliktelik gösterir (96).
Reaven,
insüline
bağlı
glukoz
alımına
karşı
direnç
ve
kompansatuar
hiperinsülineminin hipertansiyon, diyabet, düşük HDL, LDL baskınlığı ve yüksek plazma
fibrinojeni, plazminojen aktivatör inhibitörü 1 (PAI-1) ve faktör 7 seviyeleri ile karakterize
protrombik durum gibi koroner risk faktörlerinin metabolik tabanını oluşturduğunu öne
sürmüştür. Bu durum, insülin direnci sendromu veya metabolik sendrom olarak
adlandırılmıştır (114). Ulusal Kolesterol Eğitim Programı [National Cholesterol Education
Program (NCEP)] Uzman Paneli, 2001 yılında yetişkinlerde yüksek kan kolesterolü tespiti,
değerlendirme ve tedavisi raporunu (ATP III) hazırlamıştır (37). Bu raporda, metabolik
sendrom tanısı için tablo2 de belirtilen beş kriterden üçünün varlığının yeterli olduğu
bildirilmiştir.
Tablo2. NCEP ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (37)
RİSK FAKTÖRÜ
Abdominal obesite ERKEK/KADIN
TRİGLİSERİD
HDL ERKEK/KADIN
KAN BASINCI
AÇLIK PLAZMA GLUKOZU
TANIM
> 102 cm
>88cm
≥ 150 mg/dL
< 40 mg/dL
< 50 mg/dL
≥ 130/85 mmHg
≥ 110 mg/dL
Tanı için beş kriterden en az üçü sağlanmalıdır.
Bütün obez kişilerde koroner risk aynı değildir. Obezitenin türü ve derecesi de
önemlidir. Tür olarak abdominal (santral) obezitenin insülin rezistansı ile ilişkili olduğu,
28
metabolik sendromun bir parçası olduğu ve koroner arter hastalığı için artmış risk
göstergesi olduğu bilinmektedir (115).
Obeziteye bağlı artmış kardiak risklerin muhtemel sebepleri;
9 Metabolik sendrom (viseral/abdominal obezite insülin rezistansı ile ilişkili)
9 Tip 2 DM; tüm DM hastaların % 80 ‘i obezite sınırlarında,
9 Hiperlipidemi; (yüksek LDLve TG, düşük HDL ) özellikle de santral
obezite olanlarda daha belirgindir (116).
9 Sol ventrikül hipertrofisi –obezite volüm yüküne bağlı yüksek diastol sonu
volüm ve artmış doluş basınçları ile ilişkilidir. Sol ventrikül hipertrofisi kalp
yetmezliği, aritmi, enfarktüs, ani ölüme sebep olması nedeni ile önemlidir
(117).
9 Sempatik sinir sistem aktivasyonu; obezite sempatik sistem kontrolündeki
bozukluklar ile ilişkilidir. Bu da QT uzaması ve aritmi ile ilişkili olarak risk
artışı sağlamaktadır.
9 Uyku Apne; Obezite ile birlikte sıklığı artmaktadır. Sol ve sağ ventrikül
disfonksiyonu ve aritmi ile ilişkilidir (118).
9 Kalp yetmezliği, Framingham verilerine göre obezitesi ( >30 kg/m2 ) olan
bireylerde 14 yıllık takip süresi içerisinde, 2 kat daha fazla kalp yetmezliği
gözlenmiştir.
Morbid obezledeki EKG:
P, QRS ve T aksları sola kaymıştır. Düşük QRS voltaj değerleri mevcuttur.
Sol ventrikül hipertrofisi, sol atrial genişlemenin EKG bulguları İnferolateral
derivasyonlarda T dalga düzleşmesi gözlenmiştir (119).
2.3.5. FİZİKSEL İNAKTİVİTE
Fiziksel inaktivite koroner kalp hastalığı için bağımsız bir risk faktörüdür ve riski
ortalama olarak iki kat artırır. Haftalık yapılan egzersiz dozu ile kardiyovasküler ölüm ve
tüm nedenlere bağlı ölüm arasında doza bağlı bir ilişki mevcuttur (120). Fiziksel aktivite
insanlarda anjiyografik olarak tanımlanmış koroner aterosklerozun ilerlemesini engeller
29
(121).TEKHARF çalışmasında fiziksel inaltivitenin, hem gelecekteki koroner ölümler için,
hem de kesitsel taramada koroner kalp hastalığı tanısı için, multivariye analizde, diğer
önemli koroner risk faktörlerinden bağımsız anlamlı bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.
2.3.6. ATEROJENİK DİYET
Aterojenik diyet ve fiziksel aktivite azlığı sigara kullanımından sonra ölümün
önlenebilir nedenleri olarak düşünülebilinir (122). Epidemiyolojik veriler kolesterolden ve
hayvansal yağlardan zengin diyet tüketen toplumlarda koroner kalp hastalığı oranlarının
yüksek olduğunu göstermiştir (122). Buna karşılık, yüksek oranda balık ve sebze tüketen
toplumlarda koroner kalp hastalığı oranı düşüktür (122). Aynı şekilde sodyum alımı fazla
olan populasyonlarda ortalama kan basıncı yüksektir Kişi bazında, modifiye diyetler ile
yapılmış son klinik çalışmalarda anjiyografik ilerleme ve klinik hastalığın tekrarlaması
azalmıştır (123).
Batı tipi diyetin etkilerinin doymuş yağlar, diyetteki kolesterol ve sodyum ile LDL
kolesterol, vücut ağırlığı, diyabet ve kan basıncı gibi geleneksel risk faktörleri üzerinden
zararlı etkilerini gösterdiği düşünülmüştür. Lyon Diyet Kalp Çalışması alfa-linoleik asitten
zengin olan Akdeniz tipi diyet ile batı tipi diyeti karşılaştırmıştır ve geleneksel risk
faktörlerinde belirgin değişiklik olmaksızın tekrarlayan koroner olaylarda % 65 risk
redüksiyonu saptamıştır (123). Bu kazançların açıklaması olarak öne sürülen mekanizmalar
antioksidan, antiinflamatuar ve antitrombosit etkilerdir. Hayvansal yağ, kolesterol ve
sodyum tüketiminin azaltılması populasyona dayalı koroner hastalık korumasında ana
hedef olmalıdır.
STARS Çalışması (124) ve Yaşam Tarzı Kalp Çalışması (125) gibi düşük yağ
diyetleri ile yapılan çalışmalarda LDL kolesterol düşürülmesi ile yeni veya ilerleyen
koroner darlıklarda azalma saptanmıştır.
Lyon Diyet Kalp Çalışmasında alfa-linoleik
asitten zengin olan Akdeniz tipi diyet 4 yıllık dönemde tekrarlayan kardiyak olayları ve
ölümü % 65 oranında azaltmıştır (123).
30
2.3.7. YAŞ VE CİNSİYET
Koroner kalp hastalığı insidansı ve prevalansı yaş ile artar. Amerikan Kalp Birliği
kılavuzlarında erkeklerde 45 yaş ve üstünde, kadınlarda 55 yaş ve üstünde olmak üzere
önemli bir risk faktörüdür.
Erkeklerde ve yaşlı kişilerde artmış Avrupa Kardiyoloji Derneği 2003
Hipertansiyon Kılavuzu’nda ise risk faktörü olarak erkeklerde 55 yaş ve üstü, kadınlarda
65 yaş ve üstü alınmaktadır. Erkek cinsiyet birçok çalışmada başlı başına bir risk olarak
belirtilmektedir.
Aterosklerotik damar hastalığı erkeklerde 10–20 yıl daha erken başlamakta olup,
sıklığı kadınlardan 3–6 kat fazladır. Diabetes mellitus ve düşük HDL düzeyleri, kadınlarda
koroner arter hastalığı öngörüsünde daha kuvvetli belirteçlerdir. Sigara içimi erkek
hastalarda daha fazla öne çıkmaktadır. Bu etki birikimsel değildir ve sigarayı bıraktıktan
sonra zayıflar.
2.3.8. AİLESEL PREDİSPOZİSYON
Ailede veya 1.derece akrabalardan erkek olanlarda 55 yaşın, kadın olanlarda 65
yaşın altında koroner arter hastalığının bulunması majör risk faktörü olarak kabul edilir.
Ailesinde erken aterosklerotik kalp hastalığı öyküsü olanlarda erken ateroskleroz riski 12
kat fazladır. Aile öyküsünün mevcudiyeti özellikle genç hasta populasyonunda önem arz
etmektedir. Physician’s Health study de annede, babada, her ikisinde veya kardeşlerde
koroner olayların gerçekleşmesi, kişi açısında gelişebilecek olaylar içir risk oluşturur.(odds
oranı sırası ile 1.7, 1.4, 1.85, 1.45 ) Baba veya diğer birinci derece erkek akrabalarda 55
yaşından önce, anne veya diğer birinci derece kadın akrabalarda 65 yaşından önce erken
koroner arter hastalığı gelişiminin olması, o kişide ateroskleroz gelişim riskini 1,3-1,6 kat
artırmaktadır (7, 12). Erken yaşta koroner kalp hastalığına sahip yakın sayısı arttıkça veya
ailede koroner kalp hastalığına yakalanma yaşı azaldıkça, aile öyküsünün tahmin edici
değeri artar (126).
Değiştirilemez bir risk faktörü olarak düşünülse de, pozitif aile hikayesi, ailelerde
toplanmış olan risk faktörleri açısından kişinin ayrıntılı olarak taranmasını gerektirir.
31
Williams ve arkadaşları, erken koroner kalp hastalığı öyküsü bulunan aileler üzerinde
yaptıkları incelemede, sadece % 10 ailede konkordant risk faktörü olmadığını saptamıştır
(126). Bu bakımdan, erken yaşta koroner kalp hastalığı saptanmış bireylerin birinci derece
akrabaları risk faktörleri açısından taranmalıdır.
2.4. AKUT KORONER SENDROM
Akut koroner sendromu tanımında, koroner arterlerde ani olarak total tıkanma ya da
kısmi daralma ve bunlara bağlı olarak gelişen miyokard iskemisi ile sonuçlanan klinik
olaylar belirtilir. Unstable (kararsız) angina pektoris (USAP), akut miyokard infarktüsü
(MI) ve ani kardiak ölümü içine alır. Miyokard infarktüsü ise günümüzde ST yükselmeli
ve ST yükselmesiz olarak ikiye ayrılmaktadır(127). ST yükselmeli MI’yı da koroner
damarın tam tıkanmasına ve miyokardın duvar kalınlığının etkilenmesine bağlı olarak Q
dalgalı ve Q dalgasız olarak kendi içinde ikiye ayırmaktayız. Q dalga, transmural infarkt
lehine yorumlanmakta, koroner kolleteral damarların yaygınlığı ile infarkın büyüklüğünün
azalması dolayısı ile Q dalgasız MI sıklığında artma ile karşımıza çıkmaktadır. ST
yükselmesiz MI’larda tam oklüzyona sebep olmayan, vulnerabıl akut trombüsler
mevcuttur. Trombüsten perifere değişik çapta ve miktarda mikroemboliler atılmakta ve
daha distalde damar çaplarının daralmasına bağlı olarak oklüzyonlar meydana
getirmektedir. Bunun sonucunda küçük çaplı infarktlar oluşur. Bu infarktların özelliği
EKG’de ST değişiklikleri yapmamaları ve kardiak enzimlerde belirgin artışlar
göstermemeleridir.
Vakaların büyük bir çoğunluğunda, durağan olmayan aterosklerotik plağın
erezyonu veya yırtılması sonucu trombotik oluşumun damar yatağını tıkaması ya da
daraltmasından kaynaklanır. Bu sebeple aterosklerotik plağın özelliklerinin bilinmesinin,
akut koroner sendrom patofizyolojisinin anlaşılmasında önemli katkısı vardır.
2.4.1. AKS TANIMINDA KULLANILAN PARAMETRELER
Daha önceden belirttiğimiz gibi AKS tanımında yer alan hastalıklar aşağıda
belirtilmiştir.
1) Unstable (kararsız) angina pektoris(USAP)
32
2) Akut miyokard infarktüsü (MI)
a) ST elevasyonlu(STEMİ)
a1)Q dalgalı
a2)Q dalgasız
b) ST elevasyonsuz(NSTEMİ)
3)Ani iskemik ölüm
ŞEKİL 1 AKS sınıflandırması:
AKUT KORONER SENDROM ST ELEVASYONLU Q DALGALI MİYOKARD
İNFARKTÜSÜ QDALGASIZ MİYOKARD
İNFARKTÜSÜ
ST ELEVASYONSUZ KARARSIZ ANGİNA
PECTORİS AKS tanısında kullandığımız belirteçler dünya sağlık örgütünün belirtmiş olduğu
şu kriterlere göre konur; En önemlisi hastanın kliniği, EKG değişiklikleri ve kardiak
injuryi labratuvar ortamında gösteren biyokimyasal testlerdir. AKS’yi oluşturan
hastalıkların tanısını tek tek ele alalım:
1) USAP; Klinik prezentasyonunda aşağıdaki kriterler göz önüne alınır.
a) Yeni başlayan, oluşan angina; Yaklaşık sekiz hafta içinde atak ve en az Kanada
Kardiovasküler Cemiyeti (CCS) angina klasifikasyonuna göre, sınıf III ve üstü
(hafif egzersizle ya da duygusal durumlarda, iki kattan daha az merdiven çıkmayla, angina
atağının başalması).
33
Sınıf 1- Yürümek, merdiven çıkmak gibi sıradan fizik aktivite anginaya neden
olmaz. Angina; zorlu, hızlı ve uzun süreli aktivitelerde ortaya çıkar.
Sınıf 2- Sıradan fizik aktivitede hafif kısıtlama vardır. Hızlı yürüme ya da
merdiven çıkmada, yokuş çıkarken veya yemeklerden sonra, soğukta, rüzgarlı
havalarda yapılan yürüyüş ya da merdiven çıkarkan, emosyonel stres
varlığında ya da uyandıktan sonraki birkaç saat içerisinde oluşur. Angina iki
bloktan fazla yürümekle ya da bir kattan daha fazla merdiven çıkmakla ortaya
çıkar.
Sınıf 3- Sıradan fizik aktivitede belirgin kısıtlanma vardır. Angina düz yolda
bir iki blok mesafe yürümekle ya da bir kat merdiven çıkmakla ortaya çıkar.
Sınıf 4- Semptomlar olmadan hiçbir iş yapamaz, anginal semptomlar istirahat
halinde de olabilir.
Tablo
3.
Kanada
Kardiyovasküler
Cemiyeti
(CCS)
Angina
Pektoris
Derecelendirilmesi
b) Artan şiddete angina; Daha önce bilinen angina süresinin, sıklığının, ciddiyetinin
artması, daha kolay başlaması ve ilaçlara, özellikle nitrogliserine, daha az cevap vermesi(
en az CCS klas III).
c) İstirahat sırasında oluşan angina atağı; 15-20 dakikadan daha uzun sürmesi.
USAP’ın EKG değerlendirmesinde, tanı koymada en değerli verilerden biri ST
segmentinin 1mm’den daha fazla depresyonudur. Diğer değişiklikler ise T dalga
inversiyonu ya da izoelektrik hatta gelmesi, daha az sıklıkta da ST segment elevasyonudur.
USAP’ta biyokimyasal testlerde, AST ve LDH titreleri normal sınırlarda, kardiak enzimler
olarak belirtilen, kreatin kinaz (CK) ve kreatin kinazın MB alt tipi normal ya da hafif
artmıştır (normalin iki katından az) (128). Miyokardial hücre hasarına, daha spesifik ve
sensitif olan, kontraktil aparatın durumunu belirten markırlar, Troponin I ve T çoğunlukla
normal, daha az oranda hafif yükselmiş bulunabilir.
34
USAP’ın tanımlanmasında en fazla kabul gören sınıflandırma, hastalığın şiddetine,
klinik durumuna, tedavi yoğunluğuna ve EKG değişikliklerine göre inceleyen Braunwald
sınıflaması’dır (129)( Tablo 4)
1. Şiddetine göre
a) Klas I: Yeni başlayan şiddetli anjina veya akselere anjina, istirahat ağrısı
yok
b) Klas II: Son 1 ay içinde istirahat anjinası var, ancak son 48 saat içinde
ağrı yok
c) Klas III: Son 48 saat içinde olan istirahat halinde anjina
2. Klinik duruma göre
a) A (sekonder anjina): Myokard iskemisine yol açan ekstrakardiyak
durumlar mevcut
b) B (primer anjina): Myokard iskemisine yol açan ekstrakardiyak
durumlar yok
c) C (postinfarkt anjina): AMI sonrası 2 hafta içinde gelişen anjina
3. Tedavi yoğunluğuna göre
a) Kronik kararlı anjina için tedavi almayan veya minimal tedavi alanlarda
görülen anjina
b) Kronik kararlı anjina için standart tedavi alırken oluşan anjina
c) İntravenöz nitrat dahil maksimal antiisemik tedaviye rağmen ağrısı
olanlar
4. EKG değişiklerine göre
Ağrı sırasında geçici ST-T değişikliği olanlar ve olmayanlar.
Tablo 4: USAP’ta Braunwald Sınıflandırması
35
2) Myokard infarktüs durumunda görülen semptomlar:
Emosyonel ya da fiziksel faktörlere bağlı olarak gelişen USAP’ın kliniğinden daha
şiddetli, uzun süreli ve daha ciddi göğüs ağrısı mevcudiyeti. Bulantı, kusma, bol miktarda
ve tüm vücutta soğuk yapışkan ter, nefes darlığı, güçsüzlük hissi ile ölüm korkusu
şeklindedir.
ST elvasyonlu MI’ın EKG değişiklikleri, tutulan bölgeyi gören elektrotlarda akut
dönemde belirgin ST segment elevasyonu ile birlikte uzun ve sivri T dalga pozitifliği, bu
derivasyonlara karşı olan (resiprok) derivasyonlarda ise ST segment depresyonları görülür.
Sonrasında etkilenen bölgeyi gören derivasyonlarda T dalgasının izoelektrik hatta inmesi
ve negatifleşmesinin ardından Q dalgasının ortaya çıkışı gözlenir. ST segment, izoelektrik
hatta geriler. Q dalgası, miyokard nekrozun geliştiğinde izlenir. Bu Q dalgasına, r
dalgasının amplitütunda azalma eşlik edebilir. Her Q dalgasının varlığı, mutlaka transmural
infarktüslerin varlığını göstermez.
ST
elevasyonsuz
MI
da
ise
adından
da
anlaşılabileceği
gibi,
ST
segmentelevasyonunun olmaması ile ayrılır. İnfarkt, tüm miyokardı etkilemez,
subendokadiyal düzeydedir. Bilindiği gibi kalbin beslenmesi, içten endokarttan epikarda
doğrudur. Kalbin iskemiye en hassas bölge endokard tabakasıdır. MI’da, T dalga
sivrileşmeleri ardından, izoelektrik hatta ve sonrasında da negatif T dalgaları ile birlikte r
progresyon kaybı görülür. Akut dönemde resiprok derivasyonlarda, ST çökmesi de izlenir.
MI’larda, kardiak enzim takibi çok önemlidir. Bu, miyokard zedelenmesinin laboratuar
olarak delilini gösterir. AST ve LDH düzeyleri yüksek beklenir. Kreatin kinaz ve MB
bileşeninde oldukça yüksek düzeydedirler. CK MB düzeyi normalin 10-20 katı kadardır.
Göreceli indeks denilen hesaplama; CKMB/total CK x 100’ den oluşur ve çıkan sonuç
4’ün üzerinde olduğunda, MI şüphesi yüksektir. Kardiak spesifitesi daha yüksek olan
Troponin T ve I, 16 güne kadar yüksek kalabilmekte ve miyokard nekroz miktarının az
olması halinde bile pozitif değere ulaşmaktadır (130). Miyoglobin ve fatty acid binding
globulin kalp için spesifik olmasa da erken dönemde yüksek değerlere çıkması tanı için
yardımcıdır. AKS tanısı klinik semptom ve bulgular, elektrokardiogram ve kalple ilgili
enzimlere bakılarak konur.
36
2.5.
AKUT
KORONER
SENDROMLARIN
(AKS)
SINIFLANDIRILMASI, TIKALI ARTERİN BELİRLENMESİ
AKS’ler EKG ifadesine göre ST segment yükselmesi olanlar veya olmayanlar
şeklinde sınıflandırılabilir: Bu sınıflandırma, birincisi fibrinoliz ile tedavi, diğeri için bu
tedavi uygulanmadığı için klinik açıdan çok önemlidir.
2.5.1. ST YÜKSELMELİ AKS
V1-V3 derivasyonlarında ≥2mm ve diğer derivasyonlarda ≥1mm’lik yeni gelişen
ST yükselmesi anormal kabul edilir ve AKS klinik kriterlerinde akut koroner iskeminin
kanıtı olarak düşünülür. Bazen normalin bir varyantı olarak V1-V2’de küçük bir ST
yükselmesi görülebilir.
LAD(sol ön inen arter) arter tıkanıklığı ağırlıklı olarak göğüs derivasyonlarında ST
segment yükselmesine neden olurken, sağ koroner arter(RCA) veya sol sirkumfleks(LCX)
arter tıkanıklıkları inferior derivasyonlarda ST segment yükselmesine neden olurlar.Risk
altındaki miyokardın boyutu ST segment değişiklikleri olan derivasyonların sayısı ile
tahmin edilebilir(yukarı ve aşağıya doğru değişiklikler)(131). Bu yaklaşımın, özellikle
RCA’nın sağ ventriküler arterin çıkış yerinden önce tıkanması durumunda sıklıkla oluşan
sağ göğüs derivasyonlarında ST değişikliklerinin psödo-normalizasyonu ile ilişkili bazı
kısıtlılıkları vardır.
Proksimal LAD tıkanıklığı (ilk diyagonal ve septal arterler öncesi ) sağ ventriküler
arter proximalinden olan RCA tıkanıklığı gibi kötü prognozludur.Bu nedenle AKS’nin
erken evresinde acil reperfüzyon yaklaşımı gerekip gerekmediğine karar verebilmek için
tıkanıklık bölgesini tahmin etmek yararlıdır.Başvuru sırasında çekilen 12 derivasyonlu
EKG’deki ST değişikliklerinin dikkatli analizi , sorumlu arterin ve tıkanıklığın yerinin
tahmin edilmesini sağlayabilir.Sağ göğüs derivasyonlarındaki (V3R, V4R)ST değişiklikleri
sıklıkla proksimal RCA tıkanıklığına eşlik eden sağ ventrikülün tutulumunu gösterir(132).
Ayrıca proksimal RCA tıkanıklığını tahmin etmede en etkin kriter, V1’de izoelektrik veya
yükselmiş ST kriteridir. Bu vakalarda V1’deki ST yükselmesi V2 veya V4’te de olur
ancak V1/V3-4 oranı 1’in üzerindedir.Bu oran, bu vakaları yine inferior ve göğüs
37
derivasyonlarında ST yükselmelerinin olduğu ancak V1/V3-4oranının 1’den az olduğu
antero-inferior(133) infarktüslerden ayırt eder.
2.5.2. ST YÜKSELMESİ OLMAYAN AKS
Sekiz ve daha fazla derivasyonda ST segment çökmesi olan AKS’lerin prognozu,
sıklıkla bir sol ana arter suboklüzyonu veya bunun eşdeğerine (üç damar hastalığı) karşılık
geldikleri için kötüdür. Genel olarak, bu vakalarda aVR’de ST yükselmesi ayna görüntüsü
olarak gözlenebilir(134). Eğer STyükselmesi olmayan AKS vakalarında, V4-V5’teki ST
çökmesini son bir pozitif T dalgası takip ediyorsa, prognoz daha iyidir ve tek damar
(sıklıkla proksimal LAD) hastalığı olabilir. Negatif T dalgaları olan AKS grubunda, baskın
R dalgaları olan derivasyonlarda hafif ST çökmesi olması çoğunlukla negatif T
dalgalarından daha kötü bir prognozu işaret eder.
2.6. İSKEMİK KALP HASTALIĞININ AKUT EVRESİNDEN
UZAK ST SEGMENT DEĞİŞİKLİKLERİ
ST segment yükselmesi, çoğunlukla koroner spazm (prinzmetal angina) ile ilişkili
olarak ve sivri ve uzun T dalgalarından (135) önce görülür. Bazen yukarı doğru konveks
ST yükselmesi bir miyokard infarktüsünün akut evresinden sonra da devam edebilir.
Klasik olarak bunun sol ventriküler anevrizma ile ilişkili olduğu düşünülür. Bu belirtinin
özgüllüğü yüksek ancak duyarlılığı düşüktür. Diğer yandan, hafifçe devam eden
STsegment çökmesi iskeminin devam etmesine bağlı olarak koroner hastalıkta sıklıkla
gözlenir. Bir egzersiz testi bu paterni artırabilir.
2.7.
İSKEMİK
KALP
HASTALIKLARINDA
TANI
YÖNTEMLERİ
Akut myokard infarktüsünün gelişen reperfüzyon stratejileri nedeniyle tanısının
erken konması önemlidir. WHO'ya göre AMI için tanı kriterleri şunlardır:
1)İskemik tip göğüs ağrısı,
2)Seri çekilen EKG'lerde AMI için özgün tipik değişiklikler,
3)Serum kardiyak belirteçlerinin tipik yükselme ve düşme seyri.
38
WHO'ya göre yukarda sözü edilen kriterlerden en az ikisi bir arada olmalıdır.
2.7.1. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE KLİNİK BULGULAR
Genellikle asemptomatik kişilerde ani ve akut ortaya çıkan bir olaydır. Efordan
ziyade istirahatte daha sık gelişir. Bazen cerrahi girişim, travma, hemoraji ve herhangi bir
sebeple gelişen hipotansiyon presipitan faktör olabilir. Bazı hastalarda; dispne, yeni
başlamış USAP veya stabil anjina pektorisin karakter değiştirmesi gibi olumsuz prodromal
belirtiler saptanabilir. Özellikle sabah saat 06-12 arasında zirve yaptığı saptanmıştır.
Sabahın erken saatlerinde plazma katekolamin ve kortizol seviyesinin yüksek olması ve
trombosit agregasyonunun yine bu saatlerde artmış olarak bulunması olayın izahı olarak
değerlendirilmiştir, ilginç olarak AMI öncesi beta bloker veya aspirin alanlarda sirkadiyen
özelliğin kaybolduğu gözlenmiştir.AMI’ünde ağrı değişken olabilmekle birlikte çoğu
zaman şiddetlidir ve saatlerce devam eder (en az 30 dk.). Genelde baskı tarzında (mengene
ile sıkıştırılma hissi), ezici boğucu bir ağrıdır. Hastalar bu ağrıyı göğüs kafesinde ağır bir
yük varmış gibi tanımlarlar. Nadiren bıçak saplanması veya oyucu tarzda ağrı da olabilir.
Tipik olarak retrosternal ve prekordial yerleşimlidir. Boğaz, çene, ense, omuz ve kollara,
skapulalara ya da epigastriyuma yayılabilir. Çoğunlukla dakikalar yada saatler içinde en
yüksek düzeye çıkabilir.Göğüs ağnsı ile birlikte soğuk terleme, korku hissi, dispne, bulantı,
kusma, başdönmesi, presenkop ve nadiren de senkop ortaya çıkabilir (136,137).Hastaların
%20-60 (ortalama %25) kadarında, özellikle diyabetiklerde ve yaşlı hastalarda ağrısız,
hasta tarafından farkedilmeyen yada atipik prezantasyonla beraber AMI’e rastlanabilir
(138). Akut perikardit, pulmoner emboli, aort diseksiyonu, akut kolesistit, gastrit, peptik
ulkus gibi hastalıklara bağlı ve kostokondral, kondrosternal eklemlerden kaynaklanan
ağrılarla ayırıcı tanısı gerekmektedir(137).
Akut Miyokard İnfarktüsünde Fizik Muayene Bulguları
AMI geçirmekte olan hastalar endişeli ve stres altındadırlar ve buna bağlı olarak
kederli bir yüz ifadeleri vardır. Mevcut ağrı nedeniyle elleri ile göğüslerini kavramış
(Levine bulgusu)pozisyonda oldukları gözlenir. Soluk cilt ve soğuk terleme sıktır.Kalp hızı
derin bradikardiden taşikardiye kadar değişen aralıkta olabilir. Genellikle erken dönemde
düzenli ve hızlı olan kalp hızı; anksiyete ve ağn azaldıkça azalır, İnferior MI’ların çoğunda
39
LV'de özellikle inferior posterior duvarda yoğun olarak bulunan parasempatik sinir ağının
aktivasyonu nedeniyle oluşan Bezold Jarisch refleksi nedeniyle bradikardi gözlenirken,
anterior MI’lerinde sempatik hiperaktivasyona bağlı olarak taşikardi oluşur. Ventriküler
prematür atımlar tüm MI’lerde sıktır, (ilk 4 saatte hastalanın%95'inde gözlenir). Komplike
olmayan MI’lerinin çoğunda kan basıncında önemli değişiklikler gözlenmezken MI öncesi
normotansif olanlarda ilk saatlerde ağrı ve ajitasyon nedeniyle kan basıncı (KB)yüksek
olabileceği gibi , MI öncesi hipertansif olan hastalar MI’la birlikte normotansif hale
gelebilirler.Ayrıca inferior MI olan hastalarda KB<90 mmHg olabilir. Geniş MI’lerinde
doku nekrozuna nonspesifik yanıt nedeniyle ilk 24-48 saat içinde vücut ısısı
yükselebilir.AMI’nün erken dönemlerinde ağrı ve anksiyeteye bağlı olarak artan solunum
sayısı giderek normale dönerken LV yetmezliği gelişenlerde solunum sayısı yetmezliğin
derecesine bağlı olarak artar; hatta akciğer ödeminde 40/dk olabilir. Kardiyojenik şoklu ve
kalp yetmezlikli yaşlı hastalarda, özellikle opiat tedavisi alanlarda ve serebrovasküler
hastalığın
olduğu
durumlarda
cheyn-stokes
solunumu
görülebilir.Boyun
venleri
komplikasyon yoksa genellikle normaldir. Sol kalp yetersizliği durumunda akciğerlerde
ince raller duyulabilir. Şiddetli disfonksiyon durumunda ise rallere yaygın wheezing eşlik
eder. Öksürük ve hemoptizi gibi pulmoner emboliyi düşündüren bulgular da tabloya eşlik
edebilir.Kalp muayenesinde ciddi semptomlara ve yaygın miyokard hasarına rağmen
önemli patolojik bulgular olmayabilir. Palpasyonda atriyumlara ait presistolik pulsasyon,
LV disfonksiyonu gelişmesi durumunda erken diyastolde 3. kalp sesi ile senkron LV'ün
öne hareketi palpe edilebilir. Anterior veya lateral duvarda diskinezi oluşmuşsa sternum
solunda 3,4 veya 5. interkostal aralıkta anormal sistolik pulsasyon palpe edilebilir.
AMI’ünde oskültasyon bulguları, infarktüs lokalizasyon ve yaygınlığına bağlıdır.
İnfarktüsten kısa bir süre sonra, S4 işitilebilir ve bu ses kompliyansı azalmış LV'e atriyal
kontraksiyonun etkisini gösterir. S3, infarktüs geçiren her hastada işitilebilir ve LV
yetersizliğini gösterir. İnflamasyon perikardiyuma doğru yayılmışsa frotman alınabilir.
Papiller adale disfonksiyonu, mitral kapak yetersizliği veya interventriküler septum rüptürü
geliştiğinde sistolik üfürümler alınır. Hipotansiyon durumunda kalp seslerinin şiddeti de
azalabilir.
40
Komplike olmayan MI’larda batın fizik muayene bulgusu olmazken uzun süreli LV
disfonksiyonu ile seyreden veya sağ ventrikül infarktüsü durumlarında hepatomegali,
abdominojuguler reflu gibi konjestif bulgular gözlenebilir.Ekstremite muayenesinde azalan
veya kaybolan periferik nabızlar bulunabileceği gibi sağ ventrikül MI’larında pretibial
ödem ve bazen de siyanoz görülebilir. Genellikle nörolojik muayene normal olmasına
rağmen azalan debiye bağlı hipoperfüzyonun yol açtığı mental durum değişiklikleri
görülebilir. AMI’lü hastalarda sıklıkla anksiyete, depresyon ve bulunduğu durumu inkar
gibi emosyonel değişiklikler gözlenebilir (139).
2.7.2.
AKUT
MİYOKARD
İNFARKTÜSÜNDE
LABORATUAR
BULGULARI
2.7.2.1. Elektrokardiyogram (EKG)
Bugün için, hala, akut miyokard infarktüsü tanısına ulaşmada, iskemik tipteki
göğüs ağrısı ile birlikte EKG’deki değişiklikler en hızlı sonuç veren yöntemdir. İskemik
tipte göğüs ağrısı ile başvuran kişide ilk yapılacak işlem 12 derivasyonlu EKG kaydının
alınmasıdır. Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaşık %50'sinde ilk EKG tanı
koydurucu özellikler taşır. % 40'ında ise EKG normal olmamakla birlikte tanı koydurtucu
değildir. Olguların %10'nunda ise ilk EKG normal olabilir. Ancak peş peşe çekilecek EKG
örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının %95'e ulaşacağı unutulmamalıdır. Eski bir
EKG'nin varlığı tanıda her zaman yardımcı ve sensitiviteyi arttırıcıdır.EKG'nin tek başına
normal olması hiçbir zaman infarktüs tanısını ekarte ettiremez.Bir koroner arterin infarktüs
oluşturacak kadar daralması ya da tıkanması durumunda iskemi,lezyon ve nekroz birbirini
izleyerek gelişir. İskemi, çok kısa sürdüğünden, EKG’ye yansıması olan T dalgası
değişikliklerini saptamak genellikle olanaklı olmaz. Bu nedenle en sık rastlanılan ilk bulgu
miyokard lezyonunu yansıtan ST segmenti değişiklikleridir. Ağrı ile birlikte bulunduğu
zaman %91 özgüllük ve %45 duyarlılık ile akut miyokard infarktüsü tanısını koydurucu
değişiklik ST segmenti yükselmesidir. Yine, Avrupa Kardiyoloji Topluluğu ve Amerikan
Kalp Derneği'nin en son ortak tanımına göre EKG'de akut miyokard infarktüsünü
düşündüren bulgular aşağıda sıralanmıştır:
41
1. ST yükselmesi olan hastalar:
En az iki ardışık derivasyonda olmak üzere, J noktasına göre V1, V2 veya V3'te
0.2mV, diğer derivasyonlarda 0.1 mV yeni ya da yeni varsayılan ST yükselmesinin
görülmesi(frontal düzlemde ardışıklık aVL, I, ters aVR, II, aVF, III şeklindedir).
2. ST yükselmesi olmayan hastalar:
a) ST segment çökmesi,
b) T dalgası değişiklikler
ST yükselmesi ile başvuran hastalarda genellikle sonuçta Q dalgalı miyokard
infarktüsü gelişirken, ST yükselmesi olmayan hastalarda Q dalgasız miyokard infarktüsü
gelişir. Fakat daha önce de sözü edildiği gibi senaryonun her zaman bu şekilde
gelişmeyebileceği akılda tutulmalıdır. Yine de, tüm değişik olasılıklara karşın, akut
miyokard infarktüsüne güncel yaklaşımda seçilecek tedaviyi belirleyen temel unsur, hala
başvuru EKG'sindeki değişikliklerdir.
İnfarktüs Lokalizasyonuna Göre EKG Değişikliği Oluşan Derivasyonlar(ST
Segment Elevasyonu )aşağıdaki tabloda gösterilmiştir (Tablo 3).
İnfarktüs Lokalizasyonu Primer EKG Değişikliği Oluşan Dervasyonlar
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Anterior V3-V4
Septal V1-V2
Anteroseptal V1-V4
Lateral DI-aVL+V6
Yüksek Lateral DI-aVL
Anterolateral DI-aVL+V3-V6
Yaygın Anterior DI-aVL+V1-V6
İnferior II-III-aVF
İnferolateral II-III-aVF+V5-V6+I-aVL
İnferoseptal II-III-aVF+V1-V3
Anteroinferior(Apikal) II-III-aVF+V1-V4’ten bir veya birkaçı
Posterior Primer değişiklik gözlenmez, V1-V2’deki yüksek R dalgaları
ile tanı konur.
Tablo 3: MI lokalizasyonuna göre EKG değişiklikleri
42
Arka duvar infarktüsünün lokalizasyonu inferior (diafragmatik yüzdeyse) ise II, III,
aVF derivasyonlarında EKG değişiklikleri görülür ve sağ koroner arter veya circumflex
arterde tıkanıklık sonucu gelişir. Gerçek posterior (true posterior) infarktüsteyse V 1 ve V
2 de ST çökmesi ile birlikte R gelişimi izlenir. Bu duruma ayna görünümü de denir.
Tıkanma circumflexin distal kesimindedir.
2.7.2.2. İskeminin Elektokardiyografik Paterni
Deneysel bir bakış açısı ile iskemi subepikardiyal, subendokardiyal veya transmural
olabilir. Klinik bakış açısı ile, sadece subendokardiyal ve transmural iskemi vardır.
Transmural iskemi elektrodun yakınlığına göre “subepikardiyal” iskemi morfolojisini
ortaya koyar. Deneysel ve klinik olarak iskeminin EKG paterni(T dalga değişiklikleri), sol
ventriküler subendokardiyum veya subepikardiyumda, iskeminin repolarizasyonda bir
gecikmeyi tetiklediği bir alandan kaydedilebilir. İskemi subendokardiyal ise, normalden
daha pozitif bir T dalgası kaydedilir; subepikardiyal iskemi durumunda (klinik uygulamada
transmural) düzleşmiş veya negatif T dalgaları gözlenir.
2.7.2.3. İskemik Kalp Hastalığına Bağlı T Dalga Değişiklikleri
Subepikardiyal iskeminin (klinik olarak transmural) negatif T dalgaları simetriktir
ve genellikle izoelektrik bir ST segmenti vardır.Özellikle Q dalgalı myokard infarktüsü
sonrasında, uzun dönemde sık görülen bir bulgudur. Bu aynı zamanda bir AKS göstergesi
olabilir. İskeminin EKG paterni etkilenen bölgeye göre farklı derivasyonlarda gözlenir.
İnferolateral
aVL(lateral
etkilendiğinde
derivasyonlar)’de
D2,D3,aVF(inferior
T
dalgası
derivasyonlar)
değişiklikleri
ve/veya
V6,
D1,
gözlenir.V1-V2(inferobazal
segment)’de, T dalgası ayna görüntüsüne bağlı olarak negatif değil pozitiftir
(subepikardiyal inferobazal hasarda ST yükselmesi yerine ST çökmesi, nekrozda ise Q
dalgası yerine uzun bir R dalgası). Anteroseptal tutulumda Tdalga değişiklikleri V1V2’den V4-V5’e kadar bulunabilir. Eğer sağ göğüs derivasyonlarından kayıt yapılırsa,
LAD( sol ön inen arter)’de proksimal bir tıkanıklık ile örtüşebilir. Bunun tersine,
subendokardiyal iskeminin sık görülen bir özelliği olan T dalga amplitüdünün yükselmesi,
çok daha nadir fark edilir ve gelip geçici yapısı nedeni ile tanı konması daha güçtür.Bu,
prinzmetal angina atağının ilk evresinde ve bazen AKS’lerin hiperakut evresinde
43
gözlemlenir. Bazen, pozitif bir T dalgasını anormal olarak yorumlarken emin olmak kolay
değildir. Bu nedenle izleyen değişiklikler de değerlendirilmelidir.
2.7.3.
İSKEMİK
KALP
HASTALIĞI
DIŞINDAKİ
ÇEŞİTLİ
KOŞULLARDA T DALGASINDAKİ DEĞİŞİKLERİ
İskemik kalp hastalığının dışında, negatif, düz veya normalden daha pozitif bir T
dalgasının en önemli nedenleri aşağıda özetlenmiştir:
1)
Normal varyantlar: çocuklar, siyah ırk, hiperventilasyon, kadınlar
2)
Perikardit
3)
Kor pulmonale ve pulmoner emboli
4)
Myokardit ve kardiyomyopatiler
5)
Alkolizm
6)
İnme
7)
Miksödem
8)
Atletler
9)
İlaçlar:amiodaron, tioridazon
10) Hipokalemi
11) Taşikardi sonrası
12) Sol ventrikül hipertrofisi
13) Sol dal bloğu
14) Post intermitant (aralıklı) depolarizasyon anomalileri(“elektriksel hafıza”):
sol dal bloğu, kalp pilleri, Wolf-Parkinson-White Sendromu.
2.7.4. HASARIN ELEKTROKARDİYOGRAFİK PATERNİ
Hasarlı bölgeye bakan elektrodlarda eğer hasar subendokardiyomda baskın ise ST
çökmesi, eğer mevcut hasar subepikardiyumda(klinik olarak transmural) ise ST yükselmesi
kaydedilir. Ayna görüntüsü paternleri de mevcuttur. Örneğin eğer subepikardiyum hasarı
sol ventrikül lateral duvarın posterior kısmında olursa, ST segment yükselmesi arkadaki
derivasyonlarda gözlenirken, ST çökmeleri V1-V2’de ayna görüntüsü şeklinde
gözlenecektir. Aynı zamanda, ayna görüntüleri veya resiprokal değişiklikler tıkanıklık
bölgesini ve sorumlu arteri saptamak için çok yararlıdır.
44
2.7.5. NEKROZUN ELEKTROKARDİYOGRAFİK PATERNİ
Nekrozun EKG paterni genelde negatif bir T dalgasının eşlik ettiği patolojik bir Q
dalgası ile ilişkilidir(140). Bu kriterin özgüllüğü yüksek fakat duyarlılığı düşüktür(yaklaşık
%60); mevcut güncel tedavi rejimleri ile ve miyokard infarktüsünün yeni tanımı ile
duyarlılığı daha da düşer(ESC/ACCkonsensusu)(141).
ST segment yükselmesinin ilk
evresinden sonra, negatif bir T dalgası ile birlikte Q dalgası ortaya çıkar. NonQ dalgalı
infarkt vakalarının baskın olarak subendokardiyal bir konumlarının olduğu düşünülürdü
(elektriksel olarak sessiz). Bu nedenle, Q dalgalı infarktüsün transmural tutulumu işaret
ettiği, non Q dalgalı infarktların da subendokardiyal bozukluğu gösterdiğine inanılırdı.
Artık klinik bakış açısı ile izole subendokardiyal infarktın olmadığı iyi biliniyor.
2.7.6. PATOLOJİK Q DALGALARININ ÖZELLİKLERİ
Myokard nekrozunun karakteristik EKG bulgusu patolojik Q dalgasıdır. Nekroz
bölgesinde elektriksel aktivasyonun olmaması patolojik Q dalgasının oluşmasına yol açar.
Normal
kişilerin
EKG’lerinde
de
görülebilen
Q
dalgasının
patolojik
olarak
yorumlanabilmesi için genişliğinin en az 0.03sn, derinliğinin en az 1mm, Q/R oranının V4V6’da 0.15’den, diğer derivasyonlarda 0.25’den daha fazla olması gerekir.V1-V3’deki Q
dalgası, genişliğine ve derinliğine bakılmaksızın patolojik kabul edilir.
2.7.7. MİYOKARD HASARININ BİYOKİMYASAL BELİRTEÇLERİ
Miyositlerde nekroz olduğu zaman zar bütünlükleri bozulur ve hücre içindeki
makromoleküller periferik dolaşıma karışır. Bu makromoleküller kalp markerleri olarak
isimlendirilmektedir. Akut miyokard infarktüsü geçirmekte olan hastaların yarısında tipik
EKG değişiklikleri yoktur. Bu durumda tanının konulmasında kalp markerlerinin serum
düzeyleri önem kazanır. Tanı koydurucu bir markerin kalp kasında yüksek yoğunluklarda
bulunurken diğer dokularda bulunmaması gerekir. Kalp kasında hasar oluşur oluşmaz kana
salgılanmalı ve tanıya olanak verecek bir zaman süresince kan düzeyi yüksek kalmalıdır.
Laboratuarda ölçümü kolay ve ucuz olmalı, hasta başında uygulanabilmeli ve çabuk sonuç
vermelidir.
45
1.Miyoglobin:
Miyoglobin kalp ve iskelet kasında bol miktarda bulunan düşük molekülağırlıklı
(17.8 kDa) bir proteindir. AMI için duyarlı bir belirteçtir ancak özgüllüğü yoktur. Hasar
sırasında miyokarddan hızla salınır ve böbreklerden hızlı itrah edilir.Hızlı kinetiği
nedeniyle miyoglobin, akut bir olayın başlangıcından sonra erken dönemde (ilk 1-3 saat
içinde) yükselir ve bu nedenle hem kardiyak hasarın erken saptanması ve/veya ekarte
edilmesi açısından güvenilir bir belirteçtir hem de bugün için erken başarılı reperfüzyonu
değerlendirmede kullanılabilen parametrelerden birisidir.Özgüllüğü olmadığı için klinikte
esas önemli olan pozitif prediktif değerinden ziyade, negatif prediktif değeridir.
Semptomlar başladıktan sonraki 4-6 saat içerisinde miyoglobinde artış olmaması kardiyak
hasarı ekarte etmek için çok değerli bir kriterdir. Bu da, acil servisler gibi hızlı triajın
önemli olduğu ortamlarda çok önemli bir avantaj sağlamaktadır. Yapılan klinik
çalışmalarda, miyokard nekrozunun daha spesifik belirteçleri ve myoglobinin birlikte
düzeylerinin belirlenmesinin, AMI’nın erken dışlanması için yararlı olduğu gösterilmiştir
(142). En önemli özelliği miyokard hasarını takiben en süratle yükselen belirteç
olmasıdır(1-4.saat).
2.Kreatin kinaz(CK):
CK kas metabolizmasının temel bir enzimi olup ATP aracılı kreatinin
fosforilasyonunu geri dönüşümlü olarak katalize eder. Kreatin kinaz izoenzimleri B ve M
zincirlerinin bileşimi ile meydana gelen dimerik moleküllerdir. Dolayısıyla CK’nın 3
izoenzimi vardır: CK-MM, CK-MB, CK-BB.Beyin ve böbreklerde esas BB formu bulunur.
İskelet kasları predominant olarak MM formu içermekle beraber %1-2 oranında MB
formunu da bulundurur (143). Kalp kasında ise hem MB, hem de MM formu bulunur. CKMB, myokard total CK aktivitesinin %20’sini oluşturur. Prostat, dalak, iskelet kasında
%5’den fazla oranlara kadar bulunabilir. CK-MB, AMI sonrası etkilenen kastan dolaşıma
salınır. AMI sonrası yaklaşık 2-4. saatte salınmaya başlar, 24. saatte pik yapar ve 36-72
saat sonra normale döner. CK-MB ölçümü aynı zamanda trombolitik tedavi sonrası
reperfüzyonun etkinliğini non-invaziv olarak tespit etmede yardımcı olur. CK-MB iskelet
kası hasarında da artar. Ancak miyokard hasarındaki kadar karakteristik değildir(144).
46
Total CK ve CK-MB düzeyleri enfarktüs büyüklüğü ile koreledir ve prognozun önemli bir
belirtecidir
3.Troponinler:
Troponin kompleksi içinde üç alt grup vardır: Troponin I , Troponin T, Troponin C.
Miyokard zedelenmesini gösteren yeni nesil biyokimyasal belirteçlerdir. Akut koroner
sendrom olarak tarif edilen anjinadan, iskemi, Q dalga miyokard enfarktüsü ve bariz doku
nekrozuna kadar gidebilen miyokardiyal hasarın değerlendirilmesinde kullanılır ve
miyokard enfarktüsü tanısında altın standart olarak kabul edilirler. Troponin I, aktine
bağlanarak aktinmyozin etkileşimini inhibe eder. Troponin T, tropomiyozine bağlanır.
Troponin C troponin kompleksinde kalsiyuma bağlanır. Troponin T ve Troponin I iskelet
kası ve kalp kasında farklı genler tarafından kodlandıkları için farklı aminoasit dizilimine
sahiptirler. Bu nedenle kardiyak Troponin T (cTnT) ve kardiyak Troponin I (cTnI)
kantitatif ya da kalitatif olarak hızlı ve doğru bir biçimde ölçülebilmektedir(145). Buna
karşılık cTnC düz kastaki izoformu ile aynı olduğu için kardiyak spesifiteye sahip değildir.
ACC/AHA 2002 kılavuzunda, kullanılan yöntemlerle cTnI ve cTnT’nin kardiyak
hasarın saptanmasında eşit duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması nedeniyle, testler arasında
seçim yaparken maliyet ve kullanabilen cihazın gözönünde bulundurulması gerektiği
belirtilmiştir (146). Kardiyak troponinler, kardiyak nekrozun doğru ölçümünü sağlar, bir
çok çalışma akut koroner sendromda ölüm riskinin troponin değerlerine bağlı olduğunu
göstermiştir (146).
Pozitif (+) sonuç göğüs ağrısının akut koroner sendroma bağlı olacağını gösterse
de, pulmoner emboli, kardiyak yetmezlik, miyokardit, kardiyomiyopati, renal yetmezlik,
kardiyak cerrahi, akut felç, septik şok, perkutanöz transluminal koroner anjiyoplasti ve
ilaca bağlı kardiyotoksisitede de değerler yükselir. Tüm bu vakalarda troponinler, yine de
subklinik miyokard hasarını gösterir. Değerler 4. saatten itibaren yükselmeye
başladığından, başlangıçta troponini negatif olan hastalarda 6-12 saat sonra testin tekrarı
gerekmektedir. Değerler 14 güne kadar yüksek kalabilmektedir (147). Troponinlerin
yüksek kalma süresi ile infarktüsün yaygınlığı, tipi veya tedaviye olan yanıt arasında bir
ilişki gösterilememiştir. Trombolitik tedavi ile reperfüzyon sonrası T ve I’nın zirve
47
değerlerine tıpkı CK-MB gibi daha erken ulaştığı bilinmekte ise de, yüksek kalış süresinin
reperfüzyon ile bağlantısı yoktur(148).
4.SGOT:
Duyarlılık ve özgüllüğü düşük ancak her hastanede bulunabilmeleri nedeni ile AMİ
tanısında ve takibinde kullanılabilmektedir. Kas hastalıkları, karaciğer hastalıkları,şok
pulmoner emboli gibi durumlarda yükselmektedir.
5.LDH:
Duyarlı fakat özgül değildir.LDH1/LDH2>1 olması akut infarktüs tanısı için
değerlidir. Başlangıçta geç dönem infarktüs tanısında kullanılan bu tetkik troponinlerin
devreye girmesi ile tanısal değeri ortadan kalkmıştır.
6.Yağ asidi bağlayıcı proteinler:
Bunlar sitozolik proteinler olup kardiyak hasar durumunda süratle seruma çıkarlar
ve süratle temizlenirler. Ancak iskelet kası ve böbrekte de bulundukları için özgün
değildirler. Miyoglobine benzemekle beraber,kalpteki konsantrasyonları miyoglobinden
daha yüksek olduğu için daha özgün oldukları iddia edilmektedir.Ancak bire bir
karşılaştırmalı çalışma yoktu. Ortalama 1.5-2 saatte yükselmeye başlarlar.5-10.saatte pik
oluşturup 24.saatte normal seviyelerine inerler. Günümüzde tanısal değerlendirmede en sık
kullanılan tanısal belirteçler Tn I,Tn T, CK-MB ve Miyoglobindir.
7.C-reaktif protein(CRP):
Yüksek C-reaktif protein değerleri koroner arter hastalığı için risk faktörü olduğu
kadar anjiyografik olarak ileri koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği ile de ilişkili
bulunuştur. Akut Mİ sonrasında CRP düzeyleri dramatik olarak artar, iki günde pik
yaparak azalarak bazal değerlere iner. C-reaktif protein düzeyleri infarkt alanının
büyüklüğü ve erken reperfüzyon ile ilişkilidir (76). Bununla birlikte kardiyak markerlerin
trombolitik tedaviden sonra takibi tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının
gösterilmesinde yardımcı olmakta ve ileri incelemelerin gerekliliği konusunda yol gösterici
olmaktadır. Akut miyokard infarktüsüne bağlı olarak serumda düzeyleri artan enzimler
tanıda,
infarktüsün
oluşma
zamanının
belirlenmesinde,
tedavinin
takip
ve
48
değerlendirilmesinde, infarktüsün ağırlığının belirlenmesinde ve prognoz tayininde son
derece önemli bilgiler sağlarlar. İnfarktüs alanı ne kadar genişse ve reperfüzyon tedavisi ne
kadar geç yapılmışsa enzimlerin serum düzeyi o derecede yükselir ve uzun süre yüksek
kalır. Ölen kalp kası miktarı az ise enzim düzeyindeki artış da az olur ve kısa sürede
normalleşir.
8.Sedimentasyon:
Eritrosit sedimantasyon hızı infarktüsten sonra 1-2 gün normal sınırlarda kalmasına
karşın 4-5. gün artarak birkaç hafta yüksek kalmaya devam eder. Sedimantasyon
yüksekliğine sekonder olarak yükselen fibrinojen düzeyleri ise infarktüs alanı ve prognozla
ilişkisizdir. Hemokonsantrasyona bağlı olarak birkaç günde hematokrit değerleri artabilir.
Görüntüleme Yöntemleri
Bölgesel
duvar
hareketlerinin
ve
genel
ventrikül
performansının
değerlendirilmesinde invazif olmayan yöntemler olarak 2-D ve renkli akım doppler
ekokardiyografi, radyonüklid ventrikülografi, ultrafast (cine) bilgisayarlı tomografi ve
manyetik rezonans görüntüleme, koroner anjiyografi ve sol kalp kateterizasyonu
sayılabilir. Bunlardan ilk ikisi sıklıkla kullanılmaktadır.
A)Ekokardiyografi:
Ekokardiyografı cihazlarının taşınabilir olması AMI tanısında hasta başı
kullanılabilmelerine olanak sağlamaktadır. Özellikle eski MI olmayan hastalarda anormal
duvar hareketlerinin AMI’nü göstermedeki sensitivite ve spesifitesi %90'ı geçmektedir.
Segmental fonksiyonların ve global ventrikül fonksiyonunun tayini özellikle geniş
infarktüslerde prognoz tayininde, cerrahi olarak düzeltilebilir komplikasyonların tayininde,
trombüs, efüzyon, birlikte olabilen valvüler lezyonların saptanmasında görüntüleme
yöntemleri önemli rollere sahiptirler.
B)Nükleer-Kardiyoloji:
Infarktüs alanı tayini, viabilite ve risk tayini amacıyla yapılır.
1) Antimiyozin sintigrafisiyle akut miyokard infarktüsü tanısı (Sıcak bölgeler).
49
2) MPS (Miyokard perfüzyon sintigrafisi veya SPECT-MPS : reversible aktivite
azalması alanları iskemiyi, irreversible aktivite kayıpları nekroz ve skar alanlarını gösterir.
3) Radyonüklid ventrikülografi; duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonunun
öğrenilmesini sağlar.
4) PET; Perfüzyon azlığı gözlenen miyokard bölümlerinde, hasarın reversibil olup
olmadığının ayırımında positron emisyon tomografi (PET)’in yararı büyüktür (149).
C)MR görüntüleme (MRI):
İnfarkt alanının tespiti, duvar hareketlerinin ve anevrizmaların, mural veya
intraventriküler trombüslerin tanısında ve ejeksiyon fraksiyonunun tespitinde yararlı
olabilir.
D)Ultra-fast Tomografi:
MRI ile aynı bilgileri sağlar. Ek olarak büyük koroner damarların yapısı hakkında
da bilgi sağlar.
2.8. AKUT MİYOKARD INFARKTÜSÜ TEDAVİSİ
Tedavi 4 ana ilkeye yönelik olmalıdır:
1. İskemik ağrının giderilmesi,
2. Hemodinamik durumun stabilizasyonu,
3. Miyokard oksijen ihtiyacının azaltılması,
4. Miyokard perfüzyonunun yeniden sağlanması ya da artırılması, bu amaçlara
yönelik tedavi yöntemleri mümkün olduğunca eş zamanlı yapılmalıdır.
Akut STEMI(ST elevasyonlu Mİ)’ lı hastalara, acil serviste anksiyete ve ağrının
giderilmesi amacıyla; intravenöz opioidler (4-8 mg morfin), O2 (2-4/L) uygulanmalı ve
asprin 80-325 mg ağızdan verilmelidir.
50
Nitratlar:
Koroner spazmdan şüphelenilen hastalarda dilaltı nitratlar uygulanır.Nitratlar 80000
hastanın dahil edildiği geniş çaplı çalışmada mortalitede önemli bir azalmaya neden
olmamıştır. Kalp yetmezliği bulunan, ağrısı devam eden,hipertansiyonu bulunan akut MI’
lu hastaların tedavisinde yararlı olabilir. Sistolik kan basıncı < 90 mmHg olanlarda, sağ
ventrikül infarktüsünden şüphelenilenlerde, bradikardi ve taşikardinin eşlik ettiği
durumlarda, son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü (sildenafil) kullanım öyküsü
olanlarda kullanılmamalıdır.
Beta-blokörler:
Beta-blokörler akut MI ile başvuran hipotansiyon,bradikardi, kardiyojenik şokun
bulunmadığı hastalara ilk 24 saat içinde uygulanmalıdır.Intravenöz beta-blokörlerle ilgili
çalışmaların çoğu, infarkt boyutunu sınırlandırdıkları, fatal aritmilerin insidansını
azalttıkları ve de ağrıyı geçirdikleri için miyokardiyal infarktüsün akut fazında
yapılmışlardır. 28 araştırmanın derlendiği bir çalışmada intravenöz beta blokörler ile 7 gün
içerisinde mortalite oranlarında azalma görülmüştür(150). Bu çalışmalar fibrinolizis ve
primer PKG’ den önce yapılmıştır. Atenololun kullanıldığı GUSTO 1 çalışması erken
intravenöz beta-blokör kullanımını desteklememektedir. Sebebi bilinmeyen taşikardi
durumunda kullanılmasından kaçınılmalıdır çünkü kompansatuar taşikardi durumunda kalp
yetmezliğini kötüleştirebilir.
Reperfüzyon Tedavisi:
Akut ST segment yükselmesi, yeni sol dal bloğu veya posterior infarktüsle
başvuran hastada çok hızlı bir şekilde reperfüzyon tedavisine başlanmalıdır.Semptom
başlangıcından PKG’ e kadar her 30 dakikalık gecikme 1 yıllık mortaliteyi %8 oranında
arttırmaktadır(151). Akut MI’ ın ilk saati içinde tedavi edilenlerde mortalite yararı en
yüksektir. Pek çok sayıda çalışma, tedavi süresi ve sağ kalım arası ters ilikiyi göstermiştir.
Bu ilişki primer PKG’ e göre fibrinolitik tedavi ile daha güçlü gösterilmiştir. Reperfüzyon
tedavisinin tipinin seçiminde semptom başlangıç zamanından tedavinin başladığı zamana
kadar geçen süre, infarkt büyüklüğü ve hastanın prognozu açısından önemli bir
öngörücüdür.ACC/AHA ve ESC kılavuzları tarafından primer PKG(perkütan koroner
51
girişim) Perkutanöz Transluminal’ in ilk tıbbi görüşmeden sonra 90 dakika içinde ve
fibrinolitik tedavinin 30 dakika içinde başlamasını önermektedir
Primer Perkütan Koroner Girişim:
Primer PKG önceden veya beraberinde fibrinolitik tedavi olmaksızın anjioplasti
ve/veya stent uygulaması olarak tarif edilir.İlk tıbbi görüşmeden sonraki 90 dakika içinde
uygulanabildiği taktirde tercih edilir. Kılavuzlar tarafından primer PTCA(Perkutanöz
Transluminal Koroner Anjiyoplasti), akut MI’ lu hastalarda ST yükselmesi veya yeni sol
dal bloğu varsa semptom başlangıcının ilk 12 saati içinde veya semptom devam ediyorsa
12 saatten sonra hastaneye başvurudan 90± 30 dakika içinde deneyimli merkezler
tarafından uygulanması önerilmektedir. Akut STEMI nedeniyle 75 yaşından genç,
kardiyojenik şok geliştiren hastalar kardiyojenik şokun ilk 36 saatinde ise, şok
başlamasından ilk 18 saat içinde revaskülarizasyon Class I endikasyondur.Çok sayıda
primer PKG uygulanan merkezlerde, primer PKG sonrası mortalite oranlarının daha düşük
olduğu bildirilmiştir. Kateterizasyon imkanının bulunmadığı hastanelerde PKG merkezine
nakli sırasında geçecek sürede değerlendirilmelidir. Hayvan modellerinde 30 dakikadan
uzun süren tıkanmalar miyonekroz oluşturmaktadır. 90.dakikadaki reperfüzyon risk
altındaki
miyokard
dokusunun
yaklaşık
yarısını
kurtarmaktadır.
Eğer
iskemik
önkoşullanma ve/veya kollateral akım yoksa iskemiden 4-6 saat sonra miyokardın
kurtarılması minimuma düşer.PKG fibrinolitik tedaviye göre daha az zamana bağlıdır.
Fibrinolitik tedavinin zaman uzadıkça etkinliği azalmaktadır. Semptom başlangıcı 3 saat
olan hastaların dahil edildiği PRAGUE-2 çalışmasında streptokinaz uygulananlar ve
primer PKG için transfer edilenler arasında mortalite bakımından fark görülmemiştir.
CAPTIM çalışmasında hastane öncesi tPA(tissue plazminojen activator) uygulananla,
uygulananların prognozu PKG için transfer edilenlerden daha iyi bulunmuştur. PRAGUE2, Air PAMI, DANAMI-2 çalışmalarında tekrarlayan MI riski, hastaların prognozları
transfer edilme sürelerine rağmen PKG uygulanlardan daha iyi bulunmuştur.Literatüre
göre PKG yapılma imkanı bulunuyorsa PKG ilk tercih olmalıdır.PKG koroner damar
açıklığını sağlamakta ve korumakta etkilidir, fibrinolizisin yol açtığı kanama risklerinin
bazılarını engeller. PKG uygulanması için 60 dakikadan uzun bir süre geçecekse; fibrinspesifik trombolizin hemen uygulanmasıyla karşılatırılırsa PKG mortaliteyi azaltmaz.
52
SHOCK çalışmasında, kardiyojenik şokla başvuran hastaların erken revaskülarizasyonuyla
(PKG/ CABG) 1 yıllık sağ kalımlarının çok daha iyi olduğu gösterilmiştir. Amerikan
Kardiyoloji Derneği kılavuzunda Killip sınıf II olanlara PKG önermektedir.İleri yaştaki
hastalara da kafa içi kanama riskini arttıracağından dolayı PKG önerilmektedir.
Primer Stent Uygulaması:
Stentlerin önceleri, instent tromboz riski nedeniyle trombus yoğun lezyonlarda
kullanılmaması gerektiğine inanılmıştır. Fakat yeni antiplatelet tedavilerin uygulanmasıyla
stentlemenin güvenli olduğu gösterilmiştir. Çalışmaların meta-analizi primer PKG
sırasında stent uygulanmasının avantajlarını göstermektedir. Stent kullanımı major
kardiyak olay, hedef damar yeniden revaskülarizasyon oranını azaltmaktadır. Stent-PAMI
çalışmasında da stent uygulanan grupta tekrarlayan MI, ölüm, hedef damar yeniden
revaskülarizasyonunda azalma gösterilmiştir.
Fibrinolitik Tedavi:
Erken fibrinolitik tedavinin yararı 1986’ da GISSI-1 çalışması ile başlayarak ortaya
konmuştur. İlk 12 saatte tedavinin faydasına yönelik çok kuvvetli kanıtlar bulunsa da 12
saatten sonra tedavinin yararlı olmadığı görülmüştür.Fibrinolitik tedavide kullanılan
ajanlar alteplaz (tPA), reteplaz, tenekteplaz (TNK) ve streptokinazdır.
Alteplaz (tPA): Fibrin spesifik bir ajandır.
Reteplaz: Alteplaz’ a göre daha az fibrin spesifiktir. Alteplaza göre yarılanma ömrü
daha uzundur ve uygulması daha kolaydır iki doz halinde 30 dakika aralıkla 10 mg
uygulanır.
Tenekteplaz (TNK): Fibrin spesifitesi daha yüksektir. PAI-1’ e karşı artmış direnci
bulunur. Plazma klirensi düşüktür. Tek doz halinde uygulanır.
Streptokinaz: 1.kuşak fibrinolitiktir. Eğer diğer ajanlar bulunamıyor veya daha ucuz
bir ajan aranıyorsa tercih edilebilir. Antikor oluşturabildiği için daha önce uygulanmış
hastalarda kullanılmamalıdır. Allerjik etkileri (sıklıkla hipotansiyon) bulunur. Streptokinaz
(%0.5) il intraserebral kanama riski tPA (0.7%)’ ya göre daha azdır. Bu yüzden
serebrovasküler hastalığı veya hipertansiyonu olan yaşlılarda tercih edilebilir.
53
STEMI (ST Elevasyonlu Akut Myokard İnfarktüs)'da Fibrinolitik tedavi
kontrendikasyonları:
Mutlak Kontrendikasyonlar
1.Geçmişte herhangi bir intrakranial kanama,
2.Bilinen yapısal serebral damar lezyonları,
3.Bilinen malign intrakranyal tümör (primer veya metastatik),
4.Son 3 ayda iskemik inme son 3 saat içindeki akut iskemik atak hariç,
5.Şüpheli Aort Disseksiyonu,
6.Aktif kanama veya kanama hastalığı (mens hariç)
7.Son 3 ayda geçirilmiş major kafa travması.
Relatif Kontrendikasyonlar
1. Kronik ciddi kontrol altına alınamayan hipertansiyon,
2. Bavuruda SKB > 180 veya DKB > 110mmHg olması,
3. Son 3 aydan önceki iskemik atak,
4. 10 dakikadan daha uzun CPR veya son 3 haftadaki major cerrahi
5.2-4 hafta içindeki iç kanama,
6.Baskı uygulanamayan damar yaralanmaları
7.Daha önce streptokinaz/anistreplase kullanımı (5 günden daha önce) veya bu
ajanlara daha önceki allerjik reaksiyon,
8.Gebelik, aktif peptik ülser, antikoagülan ilaçların kullanımı (yüksek INR).
Trombolitik İlaç Seçimi:
Uygun trombolitik ajan etkinlik, yan etki ve maliyet gözönüne alınarak seçilmelidir.
Streptokinaz (SK), ürokinaz (UK) ve acetylated plasminogen streptokinase activatör
complex (APSAC) pıhtı selektiviteleri bulunmadığından ilk jenerasyon ilaçlar olarak kabul
edilirler. Bu grupların özellikle SK'ın fiyatının ve kanama riskinin diğerlerine kıyasla daha
54
düşük olması ile birlikte hipotansif özelliği nedeniyle yaşlı ve hipertansiflerde bir tercih
sebebi oluşturabilir. Ancak ilk kullanımlarından sonraki 5 gün ile 2 yıl içinde SK ve
APSAC'a karşı antikor geliştiğinden bu süre içinde tekrar kullanılmamaları bir dezavantaj
oluşturur, ikinci jenerasyon (pıhtı spesifik) trombolitik ajanların (t-PA ve r-PA)
reperfüzyon oranlarının daha yüksek olması, tekrar tekrar kullanılabilmeleri ve
hipotansiyon yapmamaları bir avantaj olurken, pahalı olmaları ve daha fazla kanamaya yol
açmaları en önemli dezavantajlarıdır.Özellikle genç, anterior MI, hipotansif veya daha
önceden SK almış hastalarda, t-PA tercih edilmelidir. Rekanalizasyonun sağlanmasında
trombolizis kadar koagulasyon ve trombositlerle oluşan trombozisin inhibisyonu da
önemlidir. Aksi halde yeni bir tıkayıcı trombüs kolaylıkla oluşabilmektedir. Fibrin
parçalanmasından serbestleşen trombin koroner tromboziste önemli rol oynamaktadır.
Trombin bilinen en güçlü trombosit aktivatörlerinden biridir. Antitrombin ilaçlar hem
fibrinojenin fibrine dönüşümünü engellemekte ve hem de trombine bağlı trombosit
aktivasyonunu inhibe etmektedir. Trombinin yaptığı trombosit aktivasyonu ASA ile
önlenemez. Ayrıca trombin, pıhtıya bağlanır ve pıhtı lizis olurken pıhtıya bağlı trombin
fibrinojeni fibrine çevirebilir. Bu nedenle trombinin inhibisyonu için heparin veya hirudin
gibi güçlü antitrombin ilaçlar trombolitik tedavi ile birlikte (bilhassa fibrin spesifik ajanlar
tercih edilmişse) kullanılmalıdır. Heparin AT-III ile komplex meydana getirdikten sonra
heparin/AT-III komplexi hem trombin ve hem de aktif faktör X'u inaktive eder.Heparin/
AT-III komplexi genellikle pıhtıya bağlı trombine karşı etkili değildir.Fibrin selektif
olmayan ajanlarla (SKZ , APSAC) tedavide birlikte heparin tedavisinin yararı tartışmalı
olsa da sistemik emboli için yüksek risk oluşturan hastalarda (büyük ya da anterior MI ,
atrial fibrilasyon, geçirilmiş emboli, sol ventrikül trombüsü) kullanılması önerilmektedir.
Yine infarktüsün erken döneminde trombüs içeriğinin daha çok trombositten zengin
karakterde (beyaz trombüs) olması nedeniyle trombolitik tedavinin başlangıcında her
hastaya mutlaka aspirin (ASA) verilmelidir.ASA gibi trombosit glikoprotein IIb/IIIa
reseptör antagonistleri birlikte uygulanması gerekli olabilecek ajanlardır.
Kurtarıcı PKG:
Fibrinolitik tedavinin başarısız olmasından sonra PKG uygulanması olarak
tanımlanır. Eğer fibrinolitik tedavi uygulandıktan 90 dakika sonra reperfüzyon
55
sağlanamamışsa acil mekanik reperfüzyon yapılmalı ve gerekirse hasta transfer edilmelidir.
Tromboliz sonrası devam eden iskemi bulgusu veya tekrarlayan infarktüs geçiren hastalara
acil girişim planlanmalıdır. Eğer tromboliz sonrası hemodinamik bozukluk gelimi veya
kardiyojenik şok gelişmiş ise hastalara acil kateterizayon uygulanarak PKG yapılmalıdır.
Kolaylaştırılmış (facilitated PCI) PKG:
Fibrinolitik tedaviden hemen sonra PKG uygulanması şeklindeki uygulamadır.
Yapılan çalışmalarda PKG tekniklerinin ilerlemesi ve Glikoprotein 2b-3a (Gp2b3a) kullanımıyla faydalı olabileceği gösterilmiştir
Acil Koroner Bypass:
Primer veya kurtarıcı PKG yapılması planlanan hastalarda kritik sol ana koroner
veya ciddi 3 damar hastalığı tespit edildiğinde tercih edilir.Sağ ventrikül infarktüsü bypass
için bir kontrendikasyondur.
Glikoprotein IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa) reseptör antagonistleri:
Gp IIb/IIIa reseptörleri trombosit yüzeyinde en çok bulunan proteindir.Integrin
reseptör ailesinin bir üyesidir. Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu için son ortak yol;
fibrinojenin Gp IIb/IIIa reseptörüne bağlanmasıdır. Gp Iıb/IIIa antagonistleri platelet
agregasyonunu önleyerek trombüs oluşumunu plak rüptürü alanında engellerler. Gp
IIb/IIIa antagonistleri kompetetif ve nonkompetetif olarak ikiye ayrılır:
1.Nonkompetitif inhibitör: Abciximab reseptörü tamamen bloke ederek trombosit
ömrü boyunca agregasyonu önler. Etkisi ancak yeni trombosit verilmesiyle geri
çevrilebilir.
2.Kompetetif
inhibitör:
FDA
tarafından
onaylanan
nonpeptit
inhibitörler
eptifibatide (integrelin) ve tirofiban (aggrastat) dır. Bunların etkileri infüzyon süresine
bağlıdır ve etkileri ilaç kesildiğinde geri çevrilebilir.
Gp IIb/IIIa antagonistlerinin primer angioplasti sırasında kullanımıyla ilgili güçlü
kanıtlar bulunmaktadır. Stent üzerinde ve mekanik hasar görmüş aterosklerotik plak
üzerinde
trombüs
oluşumunu
engeller
ve
noreflow’a
neden
olabilecek
56
mikroembolizasyonları engeller. Gp IIb/IIIa antagonistlerinin kullanımıyla ilgili net
bilgiler olmasa da erken reperfüzyona giden hastalarda kullanımının faydasıyla ilgili
destekleyici bilgiler vardır.
Başarılı Reperfüzyon Göstergeleri
Göğüs ağrısının azalmasının izlenmesi, reperfüzyon değerlendirilmesinde çok
doğru değildir. Akselere idiyoventriküler ritm (AIVR) görülmesi reperfüzyon için oldukça
özgüldür.
Göğüs ağrısının tamamen geçmesiyle birlikte, ST yükselmesinin gerilemesi (ST
yükselmesi %70 gerilemesi) ve birlikte AIVR görülmesi başarılı reperfüzyon için oldukça
özgüldür. STsegment gerilemesinin %70’ den fazla olması etkili doku reperfüzyonun
göstergesidir ve klinik sonlanım ve angiografik reperfüzyonla koreledir.
2.9. KORONER ANJİYOGRAFİ
Koroner anjiyografi halen koroner arter hastalıgı tanısında altın bir standarttır.
Yasayan hastalarda koroner anatomiyi belirlemenin öncelikli metodudur. Bu islemi
güvenli, güvenilir ve tekrarlanabilir bir sekilde gerçeklestirmek için bazı uygulama ve
yorumlama prensiplerine uymak gerekir(152,153).
Koroner anjiyografi koroner arterleri ve buradaki darlıkların yerini, ciddiyetini ve
seklini anatomik olarak belirlemenin yanı sıra, distal damarların özelliklerini ve koroner
akım indeksini, kollateral damarları ve fonksiyonel önemini gösterir. İntrakoroner
trombüsler görülebilir, ancak anjiyoskopik çalısmalar koroner anjiyografinin trombus
saptanması için duyarsız bir yöntem oldugunu ortaya koymustur. Ek olarak, koroner spazm
provakasyonlar ile kesinlestirilebilir(154). Bir koroner darlıgın fonksiyonel önemi istirahat
halinde ve koroner dilatatör uyarısı sonrası koroner akım ölçülerek belirlenebilir. İstirahat
ve maksimal koroner akım arasındaki fark koroner vasküler yatağın koroner akım rezerv
kapasitesini belirler. Koroner akım rezervi, koroner anjiyografi laboratuarında digital
subraction veya intrakoroner doppler teknikleri ile ölçülebilir(155). Sol ventrikül(LV)
kateterizasyonu LV basıncının istirahatte, egzersizde veya farmakolojik ajanlar sonrası
ölçülmesine imkan verir. Sol ventrikülografi duvar hareketlerinin, görsel olarak
57
degerlendirilmesine imkan verir. Sistolik ve diyastolik ventrikuler volüm ve ejeksiyon
fraksiyonu hesaplanabilir. Koroner anjiyografi ile sol ventriktilografinin dikkatli
korelasyonu canlı miyokardı besleyen stenotik ve by-pass'a uygun damarların saptanmasını
sağlar. Sol ventrikül fonksiyonları ayrıca, atriyal pacing, farmakolojik ajan veya egzersizle
stres yaratılara değerlendirilebilir. Revaskülarizasyon sonrası fonksiyonunda düzelme
olabilecek sol ventrikül segmentleri nitrat, katekolamin ile veya ekstrasistolik vuru sonrası
kontraktilite kuvvetlendirilerek belirlenebilir. Eşlik eden kapak hastalığı saptanabilir. Daha
önce cerrahi geçirmis hastalarda greft açıklığı ve natif arterlerin durumu belirlenebilir.
Konjenital kalp hastalığı olan hastalarda koroner arter anatomi belirlenerek cerrahi tamir
planlanmasına yardımcı olabilir(156).
Koroner Anjiyografi İndikasyonları(ACC/AHA,1999Koroner Anjiyografi
Kılavuzu)
Class I
1. Asemptomatik veya Kararlı Angina Pectoris: Medikal tedaviye karsın CCS
sınıf III-IV angina, invaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna girenler, basarılı
resüsitasyon sonucu dönen ani kardiyak ölüm olguları ile birlikte sürekli monomorfik
ventriküler tasikardi veya süreksiz polimorfik ventriküler tasikardi.
2. Kararsız Angina Pectoris: Medikal tedaviye dirençli prognoz açısından orta
veya yüksek risk grubundaki hastalar baslangıç tedavisinden sonra stabilize olan yüksek
veya orta riskli hastalar, süpheli prinzmetal angina.
3. Miyokard İnfarktüsü Sonrası: Spontan veya minimal eforla indüklenen iskemi,
persistan hemodinamik bozukluk, mekanik komplikasyon gelisen olgular (Ventriküler
septal rüptür, akut mitral yetersizligi, gerçek ya da yalancı anevrizma)
4. Postrevaskülerizasyon İskemi: Perkütan koroner girisim(PKG) sonrası akut
veya subakut tromboz süphesi olanlar PKG sonrası ilk 9 ayda yineleyen anginası olanlar
veya noninvaziv testlerde yüksek risk saptanan hastalar.
5. Nonspesifik Gögüs Agrısı: Noninvaziv testlerde yüksek risk grubuna giren
hastalar.
58
Class IIa
1. Asemptomatik veya Kararlı Angina: Sınıf III-IV anginanın medikal tedavi ile
sınıf I-II’ye gerilemesi, invaziv olamayan testlerde kötülesme, risk stratifikasyonu
açısından yüksek risk tasıyan anginalı hastalar, medikal tedaviyi tolere edemeyen sınıf III’li hastalar
2. Miyokard İnfarktüsü Sonrası: Koroner emboli, arterit, travma, metabolik
hastalık veya koroner spazma baglı oldugu düsünülen miyokard infarktüsü LVEF<%40,
kalp yetmezligi gelisenler, malign ventriküler aritmisi olanlar, PKG veya koroner aorta
bypass greft (ACBG) öyküsü olanlar.
3. Postrevaskülerizasyon İskemi: ACBG sonrası 12 ay içinde rekürren
semptomatik iskemi, ilaçla rekürren anginaları kontrol edilemeyenler, ACBG sonrası
invaziv olamayan testlerde yüksek risk grubuna girenler.
Class IIb
1. Asemptomatik veya Stabil Angina Pectoris: Sınıf I-II anginası olan ancak
invaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna girmeyen olgular, invaziv olmayan testlerde
düsük risk grubuna giren veya koroner arter hastalıgı bulunmayan ancak ikiden fazla risk
faktörü bulunan Asemptomatik erkek veya postmenapozal kadınlar.
2. Kararsız Angina Pectoris: İnvaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna giren
hastalar.
3. Miyokard İnfarktüsü Sonrası: İnfarkt ile iliskili arterde oklüzyon kuşkusu olan
hastalarda gecikmis PKG için risk stratifikasyonu yapılmadan sol ana koroner lezyonu
veya üç damar hastalıgını saptamak için, Q dalgası olmayan tüm miyokard infarktüsü
olguları, devam eden iskemi olmaksızın antiaritmik tedaviye dirençli ventriküler aritmisi.
4. Postrevaskülerizasyon iskemi: PKG sonrası invaziv olmayan testlerde yüksek
risk grubuna girmeyen asemptomatik hastalarda ilk ayda resteroz kuşkusu olanlar,
postoperatif bir yıl sonra invaziv olmayan testlerde yüksek risk grubuna girmeyen rekürren
anginası olanlar, ACBG sonrası invaziv olmayan testlerde bozukluk saptanan
asemptomatik hastalar.
59
5. Nonspesifik Gögüs Agrısı: Noninvaziv testlerde anormal veya kuskulu
bulguları angina pectoris nedeniyle sık hastaneye yatırılan hastalar.
Class III
1. Asemptomatik veya Stabil Angina Pectoris: Revaskülarizasyon istemeyen
anginalı hastalar, revaskülarizasyona uygun olmayan ve revazkülarizasyonun yasam
kalitesini iyilestirmeyecegi düsünülen hastalar, koroner arter hastalıgı tarama testi olarak,
ACBG sonrası invaziv olmayan testlerde iskemi kanıtı olmayan hastalar, fluoroskopide
veya BT’de koroner kalsifikasyon saptanan hastalar
2. Kararsız Angina: Son 5 yıl içinde yapılan koroner anjiografi normal olan ve
objektif iskemi kanıtı olmadan kararsız karakterde rekürren gögüste rahatsızlı tarif eden
olgular, revaskülarizasyona uygun olmayan hastalar.
3. Miyokard infarktüsü Sonrası: Revaskülarizasyonu kabul etmeyen hastalar
4. Postrevaskülarizasyon iskemi: ACBG sonrası revaskülarizasyona uygun
olmayan asemptomatik hastalar, PKG veya ACBG sonrası rutin koroner anjiyografi.
Kontrindikasyonlar:
Mutlak Kontrindikasyonlar: Akli dengesi yerinde olar eriskin hastanın islemi
kabul etmemesi, koroner anjiyografi konusunda deneyimli bir kardiyologun olmaması ve
uygunsuz laboratuar kosulları (ACC/AHA kılavuzlarına göre koroner anjiyografide
deneyimli sayılabilmek için laboratuarların yılda >300, hekimin ise yılda >150 vaka
yapıyor olması gerekmektedir).
Rölatif Kontrindikasyonlar: Kontrol edilemeyen ventriküler irritabilite (VT, VF)
düzeltilmemis hipokalemi, digital toksisitesi, atesli hastalık, dekompanse kalp yetersizligi,
kontrol altına alınamayan hipertansiyon, protrombin zamanının >18sn, kontrast ajana karsı
ciddi allerji, ciddi böbrek yetersizliği ve/veya anüri, gebelik (özellikle ilk 3 ay), yaşam
süresini kısaltan kalp dısı hastalıklar, aktif gastrointestinal kanama.
60
Koroner Anjiyografi Teknikleri:
Sones 1948 yılında selektif koroner anjiyografinin güvenli ve güvenilir bir
metodunu gelistirdiğinde, koroner anjiyografinin modem çağını açmış oldu. Ricketts ve
Abrams'in 1962'deki raporlarına göre 1953'te Seldinger tarafından gelistirilen perkütan
arteryel kateterizasyon koroner arterleri incelemek için ilk kez kullanılmıstır(156).
Kateterlerin modifikasyonu 1967 yılında Amplatz ve ark. ve Judkins tarafından
yapılmıştır(157). Judkins tekniğinde önceden şekillenmiş 3 katetere ihtiyaç vardır: her
koroner arter için bir kateter ve LV enjeksiyonu için pigtail kateteri.
Koroner Anjiyografinin Yorumu:
Bir zamanlar sadece kateter uzmanlarını ve cerrahları ilgilendiren koroner
anjiyografi yorumları şimdilerde hastaları hakkında karar vermek isteyen tüm
kardiyologların ilgi alanı olmaktadır. Koroner anatominin değişken olması sebebiyle filmi
seyreden kişinin tüm LV epikardiyal yüzeylerinin ve septumun yeterli derecede
beslendiğini ve arada boşluk olmaması gerektiğine dikkat etmesi gerekir. Eger arada boş
bir alan varsa tıkalı bir arterin varlığı düşünülmelidir. Bir defada bir koroner arter
görüntülenmeli ve American Heart Association tarafından tavsiye edilen arteryel
segmentler arasındaki ayrım yapılmalıdır (şekil 2). Üstüste gelen veya görüntüden çıkan bu
bölümler başka açıdan kontrol edilmeli ve gizli lezyon gözden kaçırılmamalıdır. Birkaç
kisinin anjiyografiyi degerlendirmesi faydalıdır. Her segment görüntülendikçe sistematik
skorlama ve kayıt alma sistemi tutarlı olmak açısından gereklidir. Hiç bir segment gözden
kaçırılmamalıdır.
61
ŞEKİL 2. Koroner dolasım seması.
Her arteryel segment tüm görüntülerde dikkatle incelenmeli ve darlık derecesine
karar verilmeli. 1,2.sol ana koroner arter, 3, 5, 7, 9.sol anterior desandan koroner arter, 6,
8.diagonal dallar, 4.majör septal perforan dal, 10, 14, 16.atrioventrikuler olukta sikumfleks
koroner arter, 11.ramus intermedius, 12, 13, 15.obtuse marjinal dallar, 17.sıkumfleks
koroner arterin posterior desandan dalı,, 18, 19, 21, 23.atrioventrikuler olukta sağ koroner
arter, 20.sağ koroner arterin büyük sağ ventriküler dalı, 22.sağ koroner arterin posterior
desandan dalı, 24.sağ koroner arterin sol ventriküler dal
Anjiyografik Açılar
Film kayıtları tüm koroner arterler uzunlukları boyunca görülebilecek ve lezyonlar
saptanabilecek sekilde bir kaç projeksiyonda yapılmaktadır. Bu görüntüleri sağlayan yeni
kusak x-ısını ekipmanı koroner anjiyografide devrim yaratmıştır. Birçok laboratuarda, sol
koroner arter için standart görüntüler frontal, 30 derece RAO, 45 derece LAO; 30 derece
kranyal angülasyonlu 30 derece RAO; 15 derece kaudal angüilasyonla 30 derece RAO’dur.
Başka açılar çakışan damarları ayırt etmek veya problemli bir alana yönelmek için
kullanılabilir. Sağ koroner arter genellikle sağ ve sol oblik projeksiyonda değerlendirilir ve
62
sagital
angülasyonlu
görüntülerde
sıkça
proksimal
posterior
desandan
arteri
değerlendirmek için faydalıdır. Sagital angülasyonlu görüntüler LV duvar hareketlerini,
mitral kapak hareketlerini ve LV çıkıs yolunu daha iyi değerlendirmeyi sağlar.
Sol Koroner Arter
Sol koroner arterin ostiumu sinotübüler bileskenin yakınındaki sol valsalva
sinüsünden orijin alır. Sol ana koroner genellikle sola ve hafifçe öne yönelir. Değişen bir
mesafe sonrasında neredeyse dik açıyla sirkumfleks arteri verir ve düz bir çizgide anterior
desandan arter olarak devam eder(şekil 3)
SEKİL 3. Sol koroner sistemin anatomisi, sag oblik görüntü.
Sol orifis ve sol ana koroner arter en iyi dogrudan frontal görüntüde veya LAO
veya RAO görüntüde veya 30 derece kranyal angülasyonla LAO görüntüde izlenir.
Diagonal arter sirkumfleks ve anterior desandan arter arasında 3.bir dal olarak çıkabilir
veya anterior desandan arterden ayrılarak sol ventrikülün anterolateral serbest duvarına
doğru uzanır. RAO görüntüde diagonal dallar yanda görülür ancak anterior desandan arter
ile çakısma orijini kapatmaktadır(şekil 2). LAO görüntü bu iki arteri biraz ayırmaktadır.
Ancak bu arterler sıklıkla horizontal olarak yönelmeleri nedeniyle kısalma meydana gelir.
LAO veya RAO rotasyon ile kranyal angülasyon proksimal anterior desandan ve diagonal
dallarının ayrımında faydalıdır. Anterior desandan arter interventrikuler olukta apekse
63
doğru ilerlerken neredeyse dik açılarla müsküler septumun derinliklerine uzanan septal
perforan arterleri verir. Birinci septal perforator birinci diagonalden önce veya sonra ortaya
çıkabilir ve genellikle en büyük septal arterdir. Septal damarlar daha düz olmaları ve
epikardiyal arterlerin sistolde bükülmelerine karsın kardiyak hareketle az hareket etmeleri
nedeniyle epikardiyal arterlerden ayrılırlar. Sol arterior desandan arter genellikle apeks
etrafında devam eder, ancak nadir olarak uzun posterior desandan arter varlığında apeksten
önce sonlanabilir. Anterior desandan arterler nadir olarak superiora yönelmediği sürece -ki
o zaman kaudal angulasyonlu LAO veya lateral görüntüden faydalanılır- en iyi RAO
görüntü ve kranyal angülasyon yapılmıs sag oblik görüntüde ortaya çıkar. Sirkumfleks
koroner arter LAD'den dik açıyla ayrıldıktan sonra atrioventrikuler (AV) olukta yol alır, bu
yol değişken olabilir. Arter lateralden posterolaterale kadar LV serbest duvarını kateden bir
veya daha fazla büyük obtüs marjinal dallara ayrılarak sonlanabilir veya intraventriküler
olukta büyük bir arter olarak ilerler. % 10-15 olguda genellikle sağ koroner arterden orijin
alan posterior desandan arteri verebilir. Sirkumfleks arter majör posterior desandan arteri
verdiğinde dominant sirkumfleks arter olarak nitelendirilir. AV olukta sirkumfleks arter en
iyi LAO görüntüde görülür, fakat cerrahi olarak daha önemli marjinal dallar RAO
görüntüde en iyi görünür. Zaman zaman sirkumfleks arterdeki proksimal stenozlar,
karaciğer tarafından sol omuza süperiora dogru bakıyormus hissi veren 15 derece kaudal
angulasyonlu RAO görüntüde görülür.
Sağ Koroner Arter
Sağ koroner arter orifisi normalde sağ valsalva sinüsü içinde yer alır. Sinotubüler
bileşke yakınında yüksekte veya üstünde olabilir, mid sinüste veya zaman zaman aort
kapak yanında aşağıda yer alır. Arter genellikle aort kapak seviyesinden yukarıya yönelir
ve sağ AV olukta posterior LV duvarına ulaşmak için ilerler ( şekil 4) bu yolda birçok
damar ortaya çıkar. Konal ve sinüs nod dalları ilk önce ayrılır, onları daha küçük RV
dalları takip eder. Kalbin keskin açı yapan sınırında (Acute margin) genellikle sağ
ventrikule doğru uzanan büyük bir dal görülür.
64
SEKİL 4. Sağ koroner sistemin anatomisi
Bazı durumlarda bu interventriküler septumun apikal bölümünü besler bu nedenle
önem kazanır. Posterior desandan arter genellikle sağ koroner arter kalbin "crux"
(intraventriküler ve intra atriyal septa) bölgesine ulaşmadan ayrılır. Posterior desandan
arter sağ koroner arterden dik açıda ayrılır ve posterior interventriküler olukta yol alarak
septumun bazal ve posterior üçte bir bölgesine perforan dallar verir. Major porterior
desandan dalı veren sağ koroner arter, dominant sağ koroner arter olarak adlandırılmıştır.
Posterior desandan arter genellikle apekse ulaşmadan sonlanır fakat daha önceden
bahsedildiği gibi kısa anterior desandan arter varlığında apeks etrafında kıvrılabilir.
Posterior desandan arteri verdikten sonra, sağ koroner crux'ta intramiyokardiyal olarak AV
nod arteri verir ve ters bir U seklinde tekrar yüzeye döner. Sağ koroner arterin LV dalları
değişkendir ve büyük bir sirkumfleksin posterolateral dallarının beslediği alanı
kaplayabilir. Sağ koroner arterin proksimal kısmı RAO ve LAO görüntülerde iyi görülür.
Horizantal orientasyonu nedeniyle posteriyor desandan arter RAO görüntüde iyi görülür
ancak LAO görüntüde kısa kesilir bu da kranyal angülasyonla düzeltilebilir. Patolojik
65
incelemeler sadece transvers düzlemde standart oblik görüntüler kullanıldıgı taktirde
posterior desandan arterin çıkıs noktasındaki lezyonların atlanabileceğini göstermiştir.
Darlıkların Derecelendirilmesi: Ölçüm için diyastol sonu en ciddi darlığı gösteren
kare seçilir. Bu metod gözlemciye bağlı değişkenleri ortadan kaldırmıstır. Kesitsel alandaki
azalma fizyolojik önem taşırken çap darlığı American Heart Association koroner arter
darlıklarını derecelendirirken çap metodu kullanılması önerisi ile uyumludur(61).
Çapta % 50 darlık kesitsel alanda % 75 lik bir azalma ve çapta %75 lik bir azalma
alanda %90 lık bir azalmaya eşittir. Darlık derecelendirilmesinde hangi metodun
kullanıldığının bildirilmesi büyük önem taşır. Cerrahi olarak anlamlı olan darlıklar
açısından, çapta % 40 dan fazla azalmaya neden olan veya % 75 den fazla kesitsel alanda
azalmaya neden olan darlıkların miyokardiyal iskemi yaratabileceği kabul edilmiştir. Seri
halinde ve uzun olan darlıkların ek önemi vardır.
Koroner arter darlıklarını bilgisayar aracılıgı ile kantitatif olarak hesaplayan
sistemler klinik çalısmalar için kullanılırken rutin klinik koroner anjiyografi için
kullanımları artmaktadır(158). Klinik olarak genellikle kenar tanıma algoritimleri
uygulanmaktadır
Koroner Anjiyografinin Riskleri
Her invazif girisimde olduğu gibi koroner anjiyografi uygulanan hastalar içinde
sınırlı riskler söz konusudur. Bu riskin büyüklüğü işlem öncesi bazı faktörlerden
etkilendiği gibi (anjiyografi uzmanlarının becerisi, klinik semptomların stabilitesi) büyük
oranda sol ventrikülografi ve anjiyografide saptanan ve hastalığın yaygınlığı tarafından
belirlenir(159).
Majör komplikasyonlar iki tiptedir: Lokal arteryel komplikasyonlar arteryel
oklüzyon veya stenoz, hematom ve psodoanevrizma, AV fistül ve nöropati(büyük
hematomun femoral sinire basısı sonucu oluşur, 24 saatte düzelir)'yi kapsar. Ponksiyon
yerine baglı olarak retroperitoneal kanamalar görülebilir. Diğer ve ölümcül olan grupta ise
tromboembolik olaylar, miyokard infarktusü kolesterol embolisi ve akut iskemiye bağlı
miyokardiyal disfonksiyon yer alır.
66
Tromboemboli daha çok multipl kateter ve kılavuz tel değişimine bağlı gelişir.
Burada kateter üzerindeki trombus materyali ponksiyon bölgesine takılır ve sonraki takılan
kateterle yerinden oynar. Bazı laboratuardaki sistemik heparinizasyon tromboembolik
komplikasyonları azaltmıstır. Kontrast ajana bağlı ürtiker gibi minor allerjik reaksiyonlar
sıkça gorülür ancak anafilaktik ve pirojenik reaksiyonlar oldukça nadirdir. Kontrast ajana
bağlı nefropati gelişme riski de vardır.
Hastanın maruz kaldığı radyasyon 20 ile 45 rem arasındadır ve birden fazla işlem
gerekmediği taktirde düşük bir risk teskil eder.
67
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya,
S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.dahiliye kliniğine
Haziran 2008-Kasım 2008 tarihleri arasında göğüs ağrısı nedeni ile başvuran AKS yada
AMİ tanısı konan yaşları 29-80 arasında 67’si erkek, 34’ü kadın olan 100 vaka alındı.
Yapılan çalışma retrospektif bir çalışma olup,
kliniğimizde yatıp çıkmış olan
hastaların dosyaları incelendi. AKS tanısı ile yatışı yapılmış olan hastaların çekilmiş EKG’
leri ve yapılmış koroner anjiografileri, kardiyak enzimleri incelendi. EKG’deki iskemik
lezyonların
anatomik lokalizasyonu ile koroner anjigrafilerindeki damar lezyonları
karşılaştırıldı. Hastalar EKG bulgularına göre 3 gruba ayrıldı: EKG’lerinde geçirilmiş
miyokard infarktüsü olanlar (GMİ) Grup1(46 vaka), T negatifliği olanlar Grup2(39 vaka)
ve istirahat EKG’si normal olanlar Grup3(16 vaka). EKG’de lezyonun bulunduğu
derivasyona göre lokalizasyonlar;V3-V4 anteroapikal, V1-V4 anteroseptal, D1-avL V3-V6
anterolateral, D1-avL V4-V6 yaygın anterior, D2 D3 avF inferior olarak sınıflandırıldı.
Koroner anjoigrafideki damarlar sol ana koroner arter(LMCA), sol ön inen koroner
arter(LAD), sağ koroner arter(RCA), sirkumflex arter(CX), yan dal hastalığı da yan
dal1(D1) ve yan dal2 (D2)olarak gruplandırıldı. Koroner arter lümeninde %50 darlıklar
anlamlı kabul edldi. Ayrıca geçirilmiş Mİ olanlar; STelevasyonlu Mİ(STEMİ),
STelevasyonsuz Mİ(NSTEMİ) olarak incelendi. Yine STEMİ olanlar Qdalgalı, NSTEMİ
olanlar nonQ Mİ ve USAP olarak incelendi. Elektrolarında Q dalgası olmayan ancak
kardiyak enzimleri yüksek, göğüs ağrısı şikayeti olan hastalar non Q Mİ; göğüs ağrısı olan
ancak belirgin enzim yüksekliği saptanmayan EKG’lerinde ST- T dalgası değişiklikleri
olan hastalar USAP kabul edildi.
68
Geçirilmiş Mİ tanısı, EKG’de anormal Q dalgaları(genişliğinin en az 0.03sn,
derinliğinin en az 1mm, Q/R oranının V4-V6’da 0.15’den, diğer derivasyonlarda 0.25’den
daha fazla olması ).V1-V3’deki Q dalgası, genişliğine ve derinliğine bakılmaksızın
patolojik kabul edildi. EKG’lerinde dal bloku olanlar, Mİ bulgularını maskeleyebileceği
veya yalancı Mİ görünümüne neden olabileceği düşünülerek çalışmaya alınmadı.
Koroner arter lümenindeki >%50 darlıklar anlamlı kabul edildi. Çalışmada damar
lezyonları >%50 ve >%70 olarak ayrı incelenerek karşılaştırıldı.
Bu çalışmada istatiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart
sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştrılmasında Mann-Whitney-U testi, nitel verilerin
karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde
değerlendirilmiştir.
69
BULGULAR
Çalışmaya,
S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.dahiliye kliniğine
Haziran 2008-Kasım 2008 tarihleri arasında göğüs ağrısı nedeni ile başvuran AKS yada
AMİ tanısı konan yaşları 29-80 arasında 67’si erkek, 33’ü kadın olan 100 vaka alındı.
Tablo 5: Koroner anjiografide LAD’de lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Yok
LAD
ANTERIOR
Yok
Var
Anteroseptal
Yok
Var
antlateral
Yok
Var
Yaygın anterior
Yok
Var
INFERIOR
Yok
Var
Var
n
%
n
%
Ki-kare
67
7
90,5
9,5
24
2
92,3
7,7
0,572
68
6
91,9
8,1
20
6
76,9
23,1
0,073
59
15
79,7
20,3
24
2
92,3
7,7
0,225
71
3
95,9
4,1
15
11
57,7
42,3
0,000***
42
32
56,8
43,2
21
5
80,8
19,2
4,75
p
0,029*
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterior MI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında anteroseptal MI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterolateral MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
70
LAD pozitif olgularda yaygın anterior MI sıklığı, LAD negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.
p<0.001
LAD negatif olgularda inferior MI sıklığı, LAD pozitif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.05
%
50
40
30
Yok
20
Var
10
0
Anterior
Anteroseptal
Antlateral
Yaygın anterior
Inferior
Tablo 6: koroner anjiografide RCA’da lezyon saptanan vakaların EKG’de saptanan
lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Yok
RCA
ANTERIOR
Yok
Var
Anteroseptal
Yok
Var
antlateral
Yok
Var
Yaygın anterior
Yok
Var
INFERIOR
Yok
Var
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
52
6
89,7
10,3
39
3
92,9
7,1
49
9
84,5
15,5
39
3
92,9
7,1
1,61
0,203
46
12
79,3
20,7
37
5
88,1
11,9
1,33
0,248
51
7
87,9
12,1
35
7
83,3
16,7
0,42
0,513
48
82,8
15
35,7
10
17,2
27
64,3
23,12
0,000**
*
0,730
RCA pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterior MI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
RCA pozitif olan ve olmayan olgular arasında anteroseptal MI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
RCA pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterolateral MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
71
RCA pozitif olan ve olmayan olgular arasında yaygın anterior MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
RCA pozitif olgularda inferior MI sıklığı, RCA negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.001
%
70
60
50
40
Yok
30
Var
20
10
0
Anterior
Anteroseptal
Antlateral
Yaygın anterior
Inferior
Tablo 7: koroner anjiografide CX’de lezyon saptanan vakaların EKG’de saptanan
lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
Yok
CX
ANTERIOR
Yok
Var
Anteroseptal
Yok
Var
antlateral
Yok
Var
Yaygın anterior
Yok
Var
INFERIOR
Yok
Var
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
50
7
87,7
12,3
41
2
95,3
4,7
50
7
87,7
12,3
38
5
88,4
11,6
0,01
0,921
49
8
86,0
14,0
34
9
79,1
20,9
0,82
0,363
50
7
87,7
12,3
36
7
83,7
16,3
0,32
0,568
42
15
73,7
26,3
21
22
48,8
51,2
6,49
0,011*
0,293
CX pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterior MI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
CX pozitif olan ve olmayan olgular arasında anteroseptal MI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
CX pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterolateral MI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
CX pozitif olan ve olmayan olgular arasında yaygın anterior MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
72
CX pozitif olgularda inferior MI sıklığı, CX negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.05
%
60
50
40
Yok
30
Var
20
10
0
Anterior
Anteroseptal
Antlateral
Yaygın anterior
Inferior
Tablo 8: koroner anjiografide yan dal D1’de lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
YNDALD1
ANTERIOR
Yok
Var
Anteroseptal
Yok
Var
antlateral
Yok
Var
Yaygın
anterior
Yok
Var
INFERIOR
Yok
Var
Yok
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
56
7
88,9
11,1
35
2
94,6
5,4
0,478
55
8
87,3
12,7
33
4
89,2
10,8
0,524
53
10
84,1
15,9
30
7
81,1
18,9
0,15
0,695
56
7
88,9
11,1
30
7
81,1
18,9
1,18
0,277
41
22
65,1
34,9
22
15
59,5
40,5
0,31
0,574
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterior MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında anteroseptal MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterolateral MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında yaygın anterior MI varlığı bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
73
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında inferior MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Yok
Var
Anterior
Anteroseptal
Antlateral
Yaygın anterior
Inferior
Tablo 9: koroner anjiografide yan dal D2’de lezyon saptanan vakaların EKG’de
saptanan lokalizasyonlar açısından karşılaştırılması
YANDD2
ANTERIOR
Yok
Var
Anteroseptal
Yok
Var
antlateral
Yok
Var
Yaygın anterior
Yok
Var
INFERIOR
Yok
Var
Yok
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
81
8
91,0
9,0
10
1
90,9
9,1
0,666
79
10
88,8
11,2
9
2
81,8
18,2
0,618
72
17
80,9
19,1
11
100,0
76
13
85,4
14,6
10
1
90,9
9,1
60
29
67,4
32,6
3
8
27,3
72,7
0,203
0,523
6,76
0,017*
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterior MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında anteroseptal MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında anterolateral MI varlığı bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında yaygın anterior MI varlığı bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
74
Yandal 2 pozitif olgularda inferior MI sıklığı, Yan dal 2 negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.
p<0.05
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Yok
Var
Anterior
Anteroseptal
Antlateral
Yaygın anterior
Inferior
Tablo 10: LAD lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
LAD
STEMİ
Yok
Var
NSTEMİ
Yok
Var
Q Dalgalı
Yok
Var
Q dalgasız
Yok
Var
USAP
Yok
Var
Yok
n
%
Var
n
%
Ki-kare
p
44
30
59,5
40,5
11
15
42,3
57,7
2,28
0,130
64
10
86,5
13,5
22
4
84,6
15,4
45
29
60,8
39,2
11
15
42,3
57,7
64
10
86,5
13,5
22
4
84,6
15,4
40
34
54,1
45,9
19
7
73,1
26,9
0,754
2,67
0,102
0,754
2,87
0,090
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında STEMI varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur. p>0.05
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında NSTEMİ varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgalı varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgasız varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur. p>0.05
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında USAP varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur. p>0.05
75
%
70
60
50
40
Yok
30
Var
20
10
0
STEMİ
NSTEMİ
Q Dalgalı
Q dalgasız
USAP
Tablo 11: RCA lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
RCA
STEMİ
Yok
Var
NSTEMİ
Yok
Var
Q Dalgalı
Yok
Var
Q dalgasız
Yok
Var
USAP
Yok
Var
Yok
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
40
18
69,0
31,0
15
27
35,7
64,3
10,88
0,001***
49
9
84,5
15,5
37
5
88,1
11,9
0,26
0,607
40
18
69,0
31,0
16
26
38,1
61,9
9,42
0,002**
49
9
84,5
15,5
37
5
88,1
11,9
0,26
0,607
28
30
48,3
51,7
31
11
73,8
26,2
6,56
0,010**
RCA pozitif olgularda STEMI sıklığı, RCA negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.001
RCA pozitif olan ve olmayan olgular arasında NSTEMİ varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
RCA pozitif olgularda Q dalga sıklığı, RCA negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.01
RCA pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgasız varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
RCA negatif olgularda USAP sıklığı, RCA pozitif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.01
76
%
70
60
50
40
Yok
30
Var
20
10
0
STEMİ
NSTEMİ
Q Dalgalı
Q dalgasız
USAP
Tablo 12: CX lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
CX
STEMİ
Yok
Var
NSTEMİ
Yok
Var
Q Dalgalı
Yok
Var
Q dalgasız
Yok
Var
USAP
Yok
Var
Yok
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
38
19
66,7
33,3
17
26
39,5
60,5
7,29
0,007**
50
7
87,7
12,3
36
7
83,7
16,3
0,32
0,568
39
18
68,4
31,6
17
26
39,5
60,5
8,30
0,004**
50
7
87,7
12,3
36
7
83,7
16,3
0,32
0,568
26
45,6
33
76,7
31
54,4
10
23,3
9,81
0,002**
CX pozitif olgularda STEMI sıklığı, CX negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.01
CX pozitif olan ve olmayan olgular arasında NSTEMİ varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
CX pozitif olgularda Q dalga sıklığı, CX negatif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.01
CX pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgasız varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
CX negatif olgularda USAP sıklığı, CX pozitif olgularda anlamlı derecede fazladır.p<0.01
77
%
70
60
50
40
Yok
30
Var
20
10
0
STEMİ
NSTEMİ
Q Dalgalı
Q dalgasız
USAP
Tablo 13:Yan dal D1 lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
YNDALD1
STEMİ
Yok
Var
NSTEMİ
Yok
Var
Q Dalgalı
Yok
Var
Q dalgasız
Yok
Var
USAP
Yok
Var
Yok
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
38
25
60,3
39,7
17
20
45,9
54,1
1,94
0,163
54
9
85,7
14,3
32
5
86,5
13,5
,012
0,914
39
24
61,9
38,1
17
20
45,9
54,1
2,40
0,121
54
9
85,7
14,3
32
5
86,5
13,5
0,01
0,914
33
30
52,4
47,6
26
11
70,3
29,7
3,08
0,079
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında STEMI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında NSTEMİ varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgalı varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgasız varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında USAP varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
78
%
60
50
40
Yok
30
Var
20
10
0
STEMİ
NSTEMİ
Q Dalgalı
Q dalgasız
USAP
Tablo 14: Yan dal D2 lezyonu ile AKS’lerin karşılaştırılması
YANDD2
STEMİ
Yok
Var
NSTEMİ
Yok
Var
Q Dalgalı
Yok
Var
Q dalgasız
Yok
Var
USAP
Yok
Var
Yok
Var
n
%
n
%
Ki-kare
p
51
38
57,3
42,7
4
7
36,4
63,6
0,214
78
11
87,6
12,4
8
3
72,7
27,3
0,182
52
37
58,4
41,6
4
7
36,4
63,6
0,206
78
11
87,6
12,4
8
3
72,7
27,3
0,182
49
40
55,1
44,9
10
1
90,9
9,1
0,025*
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında STEMI varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında NSTEMİ varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgalı varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2 pozitif olan ve olmayan olgular arasında Q dalgasız varlığı bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2
negatif olgularda USAP sıklığı, Yan dal 2 pozitif olgularda anlamlı derecede
fazladır.p<0.01
79
%
70
60
50
40
Yok
30
Var
20
10
0
STEMİ
NSTEMİ
Q Dalgalı
Q dalgasız
USAP
Tablo 15: Cinsiyete göre karşılaştırma
Geçirilmiş MI
T değişik
EKG normal
n
%
n
%
n
%
Erkek
32
71,1
24
61,5
11
68,8
Kadın
13
28,9
15
38,5
5
31,3
Ki-kare
p
0,89
0,640
Cinsiyet
Gruplar arasında cinsiyet dağılımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Tablo 16: EKG’deki lokalizasyona gore AKS’lerin değerlendirilmesi
Geçirilmiş MI
n
%
ANTERIOR
Yok
Var
Anteroseptal
Yok
Var
antlateral
Yok
Var
YAGNANTR
Yok
Var
INFERIOR
Yok
Var
T değişik
n
%
EKG normal
n
%
43
2
95,6
4,4
32
7
82,1
17,9
16
36
9
80,0
20,0
36
3
92,3
7,7
16
43
95,6
24
61,5
16
2
4,4
15
38,5
35
10
77,8
22,2
35
4
89,7
10,3
16
20
44,4
27
69,2
16
25
55,6
12
30,8
Ki-kare
p
6,53
0,038*
5,59
0,061
21,03
0,000*
**
5,58
0,061
16,69
0,000*
**
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
80
Tablo 17: Koroner anjiografideki damar lezyonlarına gore AKS ‘lerin
değerlendirilmesi
LMCA
Yok
LAD
Yok
Var
RCA
Yok
Var
CX
Yok
Var
YNDALD1
Yok
Var
YANDD2
Yok
Var
Geçirilmiş MI
n
%
n
T değişik
%
EKG normal
n
%
45
100,0
39
100,0
16
29
16
64,4
35,6
32
7
82,1
17,9
18
27
40,0
60,0
26
13
19
26
42,2
57,8
25
20
38
7
Ki-kare
p
100,0
-
-
13
3
81,3
18,8
3,88
0,143
66,7
33,3
14
2
87,5
12,5
12,90
0,002**
24
15
61,5
38,5
14
2
87,5
12,5
10,41
0,005**
55,6
44,4
26
13
66,7
33,3
12
4
75,0
25,0
2,28
0,319
84,4
15,6
36
3
92,3
7,7
15
1
93,8
6,3
1,75
0,415
Tablo18: %50 damar lezyonlarına gore AKS’lerin değerlendirilmesi
LMCAY50
Yok
LADY50
Yok
Var
RCAY50
Yok
Var
CXY50
Yok
Var
ydalD1y50
Yok
Var
ydalD2y50
Yok
Var
Geçirilmiş MI
n
%
n
T değişik
%
EKG normal
n
%
45
100,0
39
100,0
16
42
3
93,3
6,7
37
2
94,9
5,1
41
4
91,1
8,9
36
3
41
4
91,1
8,9
42
3
44
1
Ki-kare
p
100,0
-
-
15
1
93,8
6,3
0,09
0,956
92,3
7,7
16
100,0
1,48
0,477
37
2
94,9
5,1
15
1
93,8
6,3
0,47
0,790
93,3
6,7
36
3
92,3
7,7
14
2
87,5
12,5
0,55
0,758
97,8
2,2
39
100,0
16
100,0
1,23
0,539
81
Tablo 19: %70 damar lezyonlarına gore AKS’lerin değerlendirilmesi
Geçirilmiş MI
T değişik
EKG normal
n
%
n
%
n
%
Ki-kare
p
45
100,0
39
100,0
16
100,0
-
-
Yok
32
71,1
35
89,7
14
87,5
Var
13
28,9
4
10,3
2
12,5
5,23
0,073
Yok
23
51,1
29
74,4
14
87,5
Var
22
48,9
10
25,6
2
12,5
8,95
0,011*
Yok
23
51,1
26
66,7
15
93,8
Var
22
48,9
13
33,3
1
6,3
9,51
0,009**
Yok
28
62,2
28
71,8
14
87,5
Var
17
37,8
11
28,2
2
12,5
3,68
0,158
Yok
39
86,7
36
92,3
15
93,8
Var
6
13,3
3
7,7
1
6,3
1,03
0,596
LMCAY70
Yok
LADY70
RCAY70
CXY70
ydalD1y70
ydalD2y70
STEMİ
Yok
Var
NSTEMİ
Yok
Var
Q Dalgalı
Yok
Var
Q dalgasız
Yok
Var
USAP
Yok
Var
Geçirilmiş MI
n
%
T değişik
n
%
EKG normal
n
%
1
44
2,2
97,8
38
1
97,4
2,6
16
44
1
97,8
2,2
27
12
69,2
30,8
15
1
93,8
6,3
1
44
2,2
97,8
39
100,0
16
100,0
44
1
97,8
2,2
27
12
69,2
30,8
15
1
45
100,0
12
27
30,8
69,2
2
14
Ki-kare
p
92,11
0,000***
15,09
0,001***
96,03
0,000***
93,8
6,3
15,09
0,001***
12,5
87,5
58,42
0,000***
100,0
82
Çalışmamızda
saptadığımız
bulgular:
Geçirilmiş
inferior
Mİ’lı
vakaların
%64,3’ünde RCA’da darlık vardı. Yine %51,2’sinde CX’de darlık mevcuttu. RCA pozitif
olgularda inferior MI sıklığı, RCA negatif olgulara göre anlamlı derecede fazladır.p<0.001
CX pozitif olgularda inferior MI sıklığı, CX negatif olgulara göre anlamlı derecede
fazladır.p<0.05
Yandal 2 pozitif olgularda inferior MI sıklığı, Yan dal 2 negatif olgulara göre
anlamlı derecede fazladır.p<0.05
STEMİ’lu olan hastaların %64,3’ünde RCA’da, %60,5’inde CX’de lezyon
saptandı.
RCA pozitif olgularda STEMI sıklığı, RCA negatif olgulara göre anlamlı derecede
fazladır.p<0.001
RCA pozitif olgularda Q dalga sıklığı, RCA negatif olgulara göre anlamlı derecede
fazladır.p<0.01
CX pozitif olgularda STEMI sıklığı, CX negatif olgulara göre anlamlı derecede
fazladır.p<0.01
CX pozitif olgularda Q dalga sıklığı, CX negatif olgulara göre anlamlı derecede
fazladır (p<0.01).
Anterior lokalizasyonlu geçirilmiş Mİ’I olan vakaların;% 42,3’ünde (yaygın
anterior geçirenlerin) LAD’de darlık vardı.
LAD pozitif olgularda yaygın anterior MI sıklığı, LAD negatif olgulara göre
anlamlı derecede fazladır (p<0.001). Grup1, grup2 ve grup3 olan vakaların hiç birinde
LMCA lezyonu saptanmadı. Vakaların %35,6’sında LAD’de, %60,0’ında RCA’da,
%57,8’ında CX’de, %55,6’sında yan dal D1’de, %15,6’ında yan dal D2’de darlık saptandı.
GMİ’ı olan vakaların %6,7’inde LAD %50, %28,9’unda LAD %70 darlık saptandı.%
8,9’unda RCA %50, %48,9’unda RCA %70 darlık saptandı. %8,9’unda CX %50,
%48,9’unda CX %70 darlık saptandı. %6,7’sinde yan dal D1 %50, %37,8’sinde yan dal
D1 %70 darlık saptandı. %2,2’de yan dal D2 %50, %13,3’ünde yan dal D2 %70 darlık
saptandı.
83
T menfiliği olan vakaların incelemesinde %17,9’unda LAD’de, %33,3’ünde
RCA’da, %38,5’inde CX’de, %66,7’inde yan dal D1’de, %7,7’inde yan dal D2’de darlık
saptandı. T menfiliği olan vakaların %5,1’inde LAD %50, %10,3’inde LAD %70 darlık
saptandı. %7,7’sinde RCA %50, %25,6’inde RCA %70 darlık saptandı. %5,1’inde CX
%50, %33,3’inde CX %70 darlık saptandı. %7,7’sinde yan dal D1 %50, %28,2’inde yan
dal D1 %70 saptandı. T menfiliği olan vakaların %7,7’sinde yan dal D2 %70 saptandı.
EKG’’si normal olanların %18,8’inde LAD’de, %12,5’inde RCA’da, %12,5’inde
CX’de %25,0’inde yan dal D1’de, %6,3’ünde yan dal D2’de darlık saptandı. Vakaların
%6,3’inde LAD %50, %12,5’inde LAD%70 saptandı. %12,5’inde RCA %70 darlık
saptandı. %6,3’inde CX %50, %6,3’inde CX %70 darlık saptandı. %12,5’inde yandal
D1%50, %12,5’inde yan dal D1 %70 darlık saptandı. %6,3’ünde yandal D2 %70 darlık
saptandı.
Geçirilmiş Mİ’I olanların %97,8’inde STEMİ, %97,8’inde Q Dalgalı Mİ,
%30,8’unda Tdalgası değişikliği ve kardiyak enzimleri yüksek saptanan vakalar NSTEMİ,
%69,2’inde T dalgası değişikliği olan kardiyak enzimleri olan vakalar USAP saptandı.
Yine vakaların %87,5’I EKG’si normal olduğu halde klinik olarak USAP kabul edildi.
LAD pozitif olan ve olmayan olgular arasında USAP varlığı bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
RCA negatif olgularda USAP sıklığı, RCA pozitif olgulara göre anlamlı derecede
fazladır.p<0.01
CX negatif olgularda USAP sıklığı, CX pozitif olgulara göre anlamlı derecede
fazladır.p<0.01
Yan dal 1 pozitif olan ve olmayan olgular arasında USAP varlığı bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Yan dal 2 negatif olgularda USAP sıklığı, Yan dal 2 pozitif olgulara göre anlamlı
derecede fazladır.p<0.01
Gruplar arasında cinsiyet dağılımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı (p>0.05).
84
TARTIŞMA
İskemik
lezyonların
miyokardiyal
lezyonlarının
saptanmasında
elektrokardiyografik kayıt önemli bir yöntemdir(3). Önceleri miyokard infarktüsü nedeni
ile ölen vakalarda yapılan postmortem çalışmalarda miyokard nekrozunun yerinin
EKG’deki lokalizasyonu ile olan ilişkisi irdelenmiş, daha sonraları sol ventrikülografide
anormal duvar hareketleri ile EKG arasındaki ilişki araştırılmıştır(3,4). EKG’nin akut
miyokard infarktüsünün yerleşim yerini belirlemede anatomik lokalizasyonu ile oldukça
uyumlu olduğu gösterilmiştir Son çalışmalarda Mİ’den sorumlu arteri saptamak için
semptomlar başladıktan sonra saatler yada haftalar sonra koroner anjigrafi yapılarak,
Mİ’den sorumlu arter ve EKG lokalizasyonu arasındaki ilişki ortaya konmuştur(3,5).
Koroner arter anatomisi incelendiğinde anterior miyokardın major kanlanmasının
LAD’den, inferior miyokard ise olguların %85’ınde RCA’dan ve %15 olguda CX’den
olmak üzere iki taraftan beslenmektedir. Posterobazal miyokardın beslenmesi çoğu olguda
RCA’dan ve daha az olarak CX’den sağlanır. İnferior miyokard infarktüslü olguların
%92’sinde RCA darlığının, anterior miyokard infarktüslü olguların ise tümünde LAD
darlığının olduğu bildirilmiş.
Deney hayvanlarında LAD’ın bağlandığı deneklerin
tümünde anterior bölgede ST yüksekliğinin olduğu gösterilmiştir(160). Williams ve
arkadaşları, 100 inferior Mİ’nün %87’sinde RCA, %55’inde CX’te önemli darlık
olduğunu, 82 anterior Mİ’nün %96’sında LAD darlığının olduğunu gösterdiler. Bizim
çalışmamızda yaygın anterior Mİ olanların %42,3’ünde LAD’de, inferior Mİ olanların %64,3’ünde
RCA’da, %51,2’sinde CX’de, %72,7’sinde yan dal D2’de darlık saptanmıştır.
85
Koroner anjiografide önemsiz koroner arter lezyonu olmasına rağmen anterior
bölgede %23, inferior bölgede %17 olguda geçirilmiş miyokard infarktüsü paterninin
olması değişik şekillerde açıklanabilir:
1- Bu vakalarda aterosklerozun olması, daha önce oluşan trombotik bir oklüzyon
ile spontan trombolizis ve rekanalizasyonu temsil edebilir( 4,161). Gerçekten
miyokard infarktüsü geçirmiş ve trombolitik tedavi yapılanların %15-31,
trombolitik tedavi yapılmayanların %1-15’inde koroner arterlerin anjiografik
olarak normal bulunabileceği bildirilmiştir(162). Keen ve arkadaşları akut
miyokard infarktüsünün ilk 6 saati içinde yaptıkları anjiografik çalışmada
trombozis sıklığını Q-wave MI’de %84 ve non-Q Mİ’de %43 olarak
bulmuşlardır(5).
2- Miyokard infarktüsü anjiografik olarak normal bulunan koroner arterlerde de
oluşabilmekte ve bu durumdan koroner arter spazmı, tromboz, embolizasyon
gibi mekanizmalar sorumlu olmaktadır(5,160). 3- İzole olarak inferior
derivasyonlarda yada anteroseptal derivasyonlarda görülen anormal Q
dalgasının
false
pozitif(%46)
olabileceği
postmortem
çalışmalarda
gösterilmiştir(162).
Geren ve arkadaşları, 438 inferior Mİ’ lü olgunun ancak %78’inin Q-wave Mİ
olduğunu ve bunlarda sorumlu arterde total tıkanıklık sıklığının %55 olduğunu
bildirdiler(163). Colls ve arkadaşları ise Q-wave Mİ’da anjiografik olarak normal koroner
arter bulunma sıklığını %6 olarak bildirdiler. Bizim çalışmamızda Q-wave Mİ olan
vakaların %57,7’sinde LAD’de, %61,9’unda RCA’da, %60,5’inde CX’de, %54,1’inde
yandal D1’de, %63,6’inde yandal D2’de önemli darlık saptandı.
Williams
ve
arkadaşları
LAD
lezyonu
olan
tüm
vakaların
EKG’deki
lokalizasyonlar %63 anterior, CX darlığı olan vakaların %70’i inferior Mİ ile RCA darlığı
olan vakaların ise %80’i inferior Mİ ile birlikte olduğunu bildirmişlerdir(4). Aynı
çalışmada anterior ve inferior geçirilmiş miyokard infarktüsünün birlikte olduğu olgularda
multple damar darlığı bulunma sıklığı %93 olarak bildirilmiştir(4).
86
Blanke ve arkadaşları akut miyokard infarktüsünün ilk saatleri içinde yaptıkları
koroner anjiografi çalışmasında LAD’ın infarktüsten sorumlu olduğu vakaların %93’ünde
klasik anterior Mİ, CX yada RCA’nın infarktüsten sorumlu arter olduğu durumların
%53’ünde klasik inferior Mİ paterninin olduğunu gösterdiler. CX ya da RCA’nın akut
miyokard infarktüsden sorumlu olduğu vakalarda çok değişik klasik EKG görünümler
bildirilmiştir(inferior, inferoposterior, inferolateral ve possterolateral). Aynı çalışmada
anterior miyokard infarktüsünden LAD’ın sorumlu arter olmasının sensivite , spesifite ve
pozitif prediktivite değerleri sırasıyla %90, %95 ve %96; inferior miyokard infarktüsünden
sorumlu arterin CX ya da RCA olmasının sensitivite, spesifite ve pozitif prediktifite
değerleri sırasıyla %53, %98,%94 olarak bildirilmiştir(3).
Miyokard infarktüsü ile koroner anjiografi yapılması arasında geçen sürenin
koroner arterdeki lezyonu saptama açısından oldukça önemli olduğu, fibrinolitik aktivite
ile tromboz sonrası lizis ve rekanalizasyonun gelişebileceği, daralma bölgesindeki
lezyonda azalma hatta kaybolma görülebileceği bildirilmiştir(164).
EKG’de saptanan T menfiliğinin her zaman koroner arter lezyonunu göstermediği
ve değişik etyolojik nedenlerle oluşabildiği bilinmektedir. Ventrikül hipertrofisi, serum
elektrolit dengesizliği, dijital kullanımı, myokardit ve kalp dışı(SAK gibi) hastalıklar
nedeni ile de T menfiliği olmaktadır. Bizim çalışmamızda T menfiliği olanlar olan
vakaların incelemesinde %17,9’unda LAD’de, %33,3’ünde RCA’da, %38,5’inde CX’de,
%66,7’inde yan dal D1’de, %7,7’inde yan dal D2’de darlık saptandı.
Selektif koroner anjiografinin gelişmesi önemli koroner arter darlığı olmasına
rağmen EKG’nin normal olma insidansının oldukça yüksek olduğunu ortaya koydu(4,165).
Bizim çalışmamızda EKG’’si normal olanların %18,8’inde LAD’de, %12,5’inde RCA’da,
%12,5’inde CX’de %25,0’inde yan dal D1’de, %6,3’ünde yan dal D2’de darlık saptandı.
EKG koroner arter darlığının şiddetini ve yaygınlığını göstermede tam duyarlı
değildir.(4). Williams ve arkadaşları EKG’de normal QRS konfigürasyonu olan olgularda
üç damar hastalığının bulunma insidansını %25 olarak bildirdiler(4). Bununla birlikte EKG
de geçirilmiş miyokard infarktüsü paterni saptanan olgularda daha sık koroner arter
hastalığı bulunduğu bildirilmiştir (3,161,162,165). Bizim çalışmamızda Geçirilmiş Mİ’ı
87
olanların %97,8’inde STEMİ, %97,8’inde Q Dalgalı Mİ, %30,8’unda Tdalgası değişikliği
ve kardiyak enzimleri yüksek saptanan vakalar NSTEMİ; %69,2’inde T dalgası değişikliği
olan belirli enzim yüksekliği
saptanmayan vakalar USAP saptandı. Yine vakaların
%87,5’I EKG’si normal olduğu halde klinik olarak USAP kabul edildi.
A.Yıldız ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada EKG’nin miyokardiyal iskemik
lezyonlardan sorumlu olan koroner arteri önceden tahmin etmede kullanılabilir bir yöntem
olduğunu ve geçirilmiş Mİ paterni olan olgularda tanıda daha sensitif olduğunu
göstermişlerdir(166).
EKG’de saptanan iskemi lokalizasyonu ile koroner arterlerin kalpte besledikleri
alan arasında uyum saptadık. KA’de saptanan damar tıkanıklıkları ile EKG iskemi lezyon
lokalizasyonları arasında anlamlı derecede uyum vardır.
88
SONUÇ
Aterosklerozun en önde gelen komplikasyonu olan akut koroner sendromda
iskemik lezyonların miyokardiyal lokalizasyonlarının belirlenmesinde elektrokardiyografik
(EKG) kayıt önemli bir yöntemdir. EKG’de saptanan iskemi lokalizasyonu ile koroner
arterlerin kalpte basledikleri alan arasında uyum vardır. KA’de saptanan damar
tıkanıklıkları ile EKG iskemi lezyon lokalizasyonları arasında anlamlı derecede uyum
vardır.
Sonuç olarak çalışmamızda RCA pozitif olgularda inferior MI sıklığı, RCA negatif
olgulara göre
anlamlı derecede fazladır (p<0.001). CX pozitif olgularda inferior MI
sıklığı, CX negatif olgulara göre anlamlı derecede fazladır (p<0.05).
LAD pozitif
olgularda yaygın anterior MI sıklığı, LAD negatif olgulara göre anlamlı derecede fazladır
(p<0.001). Grup 2 olguların %17,9 LAD’de, %33,3 RCA’da, %38,5 CX’de önemli darlık
saptandı.Grup 3 olguların %18,8 LAD’de, %12,5 RCA’da, %12,5 CX’de önemli darlık
saptandı. Vakaların hiç birinde LMCA’da darlık saptanmadı. Gruplar arasında cinsiyet
açısından anlamlı farklılık saptanmadı.
89
KAYNAKÇA
1. Charles H, Hennekens, MD, DrPH. Increasing burden of cardiovascular disease.
Current knowledge and future firections for research on risc factors. Circulation. 1998; 97:
1095-1102.
2. Theroux P. Protection of the myocardial cell during ischemia Am J Cardiol 1999;
83:39.
3. Blanke H, Cohen M, Schluetter G U, Karsch K R, Rentrop P:Electrocardiografic and coronary
arteriografic correlations during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1984;54:249-255.
4. Williams R A, Kohn P F, Vokonas P, Young E, Herman M V, Gorlin R: Electrocardiografic,
arteriografic and ventriculografic correlations in transmural myocardial infarction. Am J
Cardiol: 1973;31:595-599.
5. Keen W, Savage M, Fisch D, Goldberg S: Comparison of coronary angiografic findings
during the six hours of non-Q-wave and Q-wave myocardial infarction. Am J Cardiol
1994;74:324-328.
6. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson. 15th Edition. Sayfa : 1377-1387.
7. Hurt’s The Heart. Valentin Fuster, R. Wayne Alexander, Robert O’Rourke. 10.
Baskısının Türkçe çevirisi. And Danışmanlık Eğitim Yayıncılık ve Organizasyon Ltd.
Şti. 1. Basım. 2002 Sayfa, 1065-1109.
8. Basic Pathology, Kumar, Cotran, Robbins Türkcesi, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.
Temmuz 2000. Sayfa 283-289.
90
9. The Merck Manual of Diagnosis and Theraphy. Sixteenth Edition. Robert Berkow, M.
D. , Edito-in-Chief. Andrew J. Fletcher, M. B., B. Chir., Assistant Editor. Published
by, Merck Research Laboratories. Division of MERCK
CO., INC. Rahway, N.J.
1992. Sayfa, 409-413.
10. Thompson GR: A Handbook of hyperlipidaemia. Current Science Ltd. London, 1990.
11. Atlas of Coroner Artey Disease, Lippincott - Publishers Türkcesi Yelkovan Yayıncılık
2000; Sayfa 23-54.
12. İç Hastalıkları. İliçin, Biberoğlu, Süleymanlar, Ünal. Güneş Kitabevi , 2. baskı, 2003.
Sayfa, 449-474.
13. Koroner Kalp Hastalığı Primer ve Sekonder Korunma 2001. Prof. Dr Hakan
Kültürsay. Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret Anonim Şirketi. Sayfa
101-190.
14. Fast Facts- Hyperlipidaemia 2001 Paul Durrington, Allan Sniderman 1. Baskısının
Türkçesi. Editör: Uzm Dr. Arif Nihat Dursun; Çeviri; Dr. Bülent Genç. And
Danışmanlık Eğitim Yayıncılık ve Organizasyon Ltd. Şti. Sayfa 18-28.
15. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis : a perspective for the 1990s. Nature
1993; 362: 801-809.
16. Kovanen PT, Pentikainen MO. Decorin links low-density lipoproteins (LDL) to
collagen: a novel mechanism for retention of LDL in the atherosclerotic plaque.
Trends Cardiovasc Med. 1999 Apr-May;9(3-4):86-91.
17. Palinski W, Ord VA, Plump AS, Breslow JL, Steinberg D, Witztum JL. ApoEdeficient mice are a model of lipoprotein oxidation in atherogenesis. Demonstration of
oxidationspecific epitopes in lesions and high titers of autoantibodies to
malondialdehyde-lysine in serum. Arterioscler Thromb. 1994 Apr;14(4):605–16.
18. Witztum JL, Palinski W. Are immunological mechanisms relevant forthe development
of atherosclerosis? Clin Immunol. 1999 Feb;90(2):153–6.
19. Breslow JL. Mouse models of atherosclerosis. Science. 1996 May 3;272(5262):6858.
91
20. Rayment NB, Moss E, Faulkner L, Brickell PM, Davies MJ, Woolf N, Katz DR.
Synthesis of TNF alpha and TGF beta mRNA in the different micro-environments
within atheromatous plaques. Cardiovasc Res. 1996 Dec;32(6):1123-30.
21. Annex BH, Denning SM, Channon KM, Sketch MH Jr, Stack RS, Morrissey JH,
Peters KG. Differential expression of tissue factor protein in directional atherectomy
specimens from patients with stable and unstable coronary syndromes. Circulation.
1995 Feb 1;91(3):619-22.
22. Camejo G, Hurt-Camejo E, Wiklund O, Bondjers G. Association of apo B lipoproteins
with arterial proteoglycans: pathological significance and molecular basis.
Atherosclerosis. 1998 Aug;139(2):205-22. 51
23. Kovanen PT, Pentikainen MO. Decorin links low-density lipoproteins (LDL) to
collagen: a novel mechanism for retention of LDL in the atherosclerotic plaque.
Trends Cardiovasc Med. 1999 Apr-May;9(3-4):86-91.
24. Hansson GK. Immune mechanisms in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc
Biol.2001 Dec;21(12):1876-90.
25. Frostegard J, Ulfgren AK, Nyberg P, Hedin U, Swedenborg J, Andersson U, Hansson
GK. Cytokine expression in advanced human atherosclerotic plaques: dominance of
proinflammatory (Th1) and macrophage-stimulating cytokines. Atherosclerosis. 1999
Jul;145(1):33-43.
26. Uyemura K, Demer LL, Castle SC, Jullien D, Berliner JA, Gately MK, Warrier RR,
Pham N, Fogelman AM, Modlin RL. Cross-regulatory roles of interleukin (IL)-12 and
IL-10 in atherosclerosis. J Clin Invest. 1996 May 1;97(9):2130-8.
27. Laurat E, Poirier B, Tupin E, Caligiuri G, Hansson GK, Bariety J, Nicoletti A. In vivo
downregulation of T helper cell 1 immune responses reduces atherogenesis in
apolipoprotein E-knockout mice. Circulation. 2001 Jul 10;104(2):197-202.
28. Mallat Z, Corbaz A, Scoazec A, Graber P, Alouani S, Esposito B, Humbert Y,
Chvatchko Y, Tedgui A. Interleukin–18/interleukin–18 binding protein signaling
92
modulates atherosclerotic lesion development and stability. Circ Res. 2001 Sep
28;89(7):E41-5.52
29. Buono C, Binder CJ, Stavrakis G, Witztum JL, Glimcher LH, Lichtman AH. T-bet
deficiency reduces atherosclerosis and alters plaque antigen-specific immune
responses. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Feb 1;102(5):1596-601. Epub 2005 Jan 21.
30. Elhage R, Jawien J, Rudling M, Ljunggren HG, Takeda K, Akira S, Bayard F,
HanssonGK. Reduced atherosclerosis in interleukin-18 apolipoprotein E-knockout
mice. Cardiovasc Res. 2003 Jul 1;59(1):234-40.
31. Guyton JR, Klemp KF. Development of the atherosclerotic core region. Chemical and
ultrastructural analysis of microdissected atherosclerotic lesions from human aorta.
Arterioscler Thromb. 1994 Aug; (8):1305-14. 14
32. Ball RY, Stowers EC, Burton JH, Cary NR, Skepper JN, Mitchinson MJ. Evidence
that the death of macrophage foam cells contributes to the lipid core of atheroma.
Atherosclerosis. 1995 Apr 7;114(1):45-54.
33. Badimon JJ, Lettino M, Toschi V, Fuster V, Berrozpe M, Chesebro JH, Badimon L.
Local inhibition of tissue factor reduces the thrombogenicity of disrupted human
atherosclerotic
plaques:
effects
of
tissue
factor
pathway
inhibitor
on
plaquethrombogenicity under flow conditions. Circulation. 1999 Apr 13;99(14):17807.
34. Van Der Wal A, Becker AE. Atherosclerotic plaque rupture – pathologic basis of
plaque stability and instability. Cardiovasc Res 1999; 41: 334-344.
35. Stary H, Chandler A, Dinsmore R, et.al. Adefinition of advanced types of
atherosclertic lesions of Council on Atherosclerosis, American Heart Association.
Circulation 1995; 92: 1355-1374.
36. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in coronary arteries of
children and young adults. Arteriosclerosis 1989; 9: 1-19.
37. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
93
Treatment Panel III) Final Report. National Cholesterol Education Program National
Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health, NIH Publication No.
02-5215 September 2002.
38. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastalığı Korunma ve Tedavi Klavuzu 2002.
Türk Kardiyoloji Derneği web sayfasından ulaşılabilinir. http://www.tkd.org.tr/
kilavuz/k11.htm?wbnum=1600
39. Babiak J, Rudel LL. Lipoproteins and atherosclerosis. Baillieres Clin Endocrinol
Metab 1987; 1:515.
40. Goldstein JL, Kita T, Brown MS. Defective lipoprotein receptors and atherosclerosis:
Lessons from an an animal counterpart of familial hypercholesterolemia. N Eng J Med
1983; 309:288.
41. Navab M, Berliner JA, Watson AD, et al. The Yin and Yang of oxidation in the
development of the fatty streak: A review based on the 1994 George Lyman Duff
Memorial Lecture. Arterioscler Thromb Vas Biol 1996; 16:831.
42. Flavahan NA. Atherosclerosis or lipoprotein induced endothelial dysfunction:
Potential mechanisms underlying reduction in EDRF/ nitric oxide activity.
Circulation1992;85:1927.
43. Treasure CB, Klein JL, Weintraub WS, et al. Beneficial effects of cholesterol-lowering
therapy on the coronary endothelium in patients with coronary artery disease. N Engl J
Med 1995; 332: 481.
44. Anderson TJ, Meredith IT, Yeung AJ, et al. The effect of cholesterol-lowering and
antioxidant therapy on the coronary endothelium-dependent coronary vasomotion. N
Engl J Med 1995; 332:488.
45. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in
serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic herat disease? BMJ 1994;
308:367.
46. TEKHARF; Oniki Yıllık İzleme Deneyimine Göre Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı.
Prof. Dr. Altan Onat, Prof. Dr. Vedat Sansoy, Prof. Dr. İnan Soydan, Prof. Dr. Lale
94
Tokgözoğlu, Prof. Dr. Kamil Adalet. Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret
Anonim Şirketi. Temmuz 2003, İstanbul.
47. Gordon DJ. Cholesterol lowering and total mortality. IN: Rifkind BM,ed. Lowering
Cholesterol in High Risk Individuals and Populations. New York: Marcel Dekker;
1995:33.
48. Endo AL. The discovery and development of HMG-CoA reductase inhibitors. J Lipid
Res 1992;33:1569.
49. Grundy SM. HMG-CoA reductase inhibitors for treatment of hypercholesterolemia. N
Engl J Med 1988;319:24.
50. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events
after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and
Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1001.
51. Lipid Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in
patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The
Long-Term İntervention with Pravastatin in Ischaemic Disease ( LIPID) Study Group.
N Engl J Med 1998;339:1349.
52. Scandinavian Simvastatin Survival Study. Randomised trial of cholesterol lowering in
4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival
Study. Lancet 1994; 344:1383.
53. Stepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with
pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention
Study Group.N Engl J Med 1995; 333:1301.
54. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events
with lovastatin in men and women with avarege cholesterol levels: Results of
AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study.
JAMA 1998; 279:1615.
95
55. Brown BG, Zhao XQ, Sacco DE,et al. Lipid lowering and plaque regression: New
insights into prevention of plaque disruption and clinical events in coronary disease.
Circulation 1993;87:1781.
56. Holmes CL, Schulzer M, Mancini GBJ. Angiographic results of lipid-lowering trials:
A systematic review and meta-analysis. In: Grundy SM, ed. Cholesterol-Lowering
Theraphy: Evaluation of Clinical Trial Evidence. New York: Marcel Dekker;
1999:191.
57. National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI). Clinical Guidelines on the
Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The
Evidence Report. Bethesda; MD: National Institutes of Health, NHLBI; 1998.
58. Cater NB, Grundy SM. Lowering serum cholesterol with plant sterols and stanols:
Historical Perspectives. In: Nguyen TT,ed. Postgraduate Medicine Special Report:
New Developments in Dietary Management of High Cholesterol. New York:
McGrawHill; 1998:6.
59. Van Horn L. Fiber, lipids, and coronary heart disease: A statement for healthcare
professionals from the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation
1997; 95:2701.
60. Grundy SM. The optimal ratio of fat-to charbonhydrate in the diet. Annu ReV Nutr
1999;19:325.
61. Lee TH, Cleeman JI, Grundy SM, et al. Clinical goals and performance measures for
cholesterol management in secondary prevention of coronary heart disease. JAMA
2000; 283:294.
62. Grundy SM, Balady GJ, Criqui M, et al. When to start cholesterol lowering theraphy
in patients with coronary heart disease: A statements for healthcare professionals from
the American Heart Association Task Force on Risk Reduction. Circulation 1997;
95:1683.
96
63. Mannien V, Huttunen JK, Heinonen OP, et al. Relationships between baseline lipid
and lipoprotein values and the incidence of coronary heart disease in the Helsinki
Heart Study. Am J Cardiol 1989; 63:42H-47H.
64. Pocock SJ, Shaper AG, Phillips AN. HDL-Cholesterol, triglyserides and total
cholesterol in ischaemic heart disease. Br Med J 1989; 298: 998-1002.
65. Gordon DJ, Probsfelt JL, Garrison JW, et al. High dencity lipoprotein cholesterol and
cardiovascular disease: Four perspective American Studies. Circulation 1989; 79:8-15.
66. Genest J Jr, Martin Munley SS, McNamara SS, et al. Familial lipoprotein disorders in
patients with premature coronary artery disease. Circulation 1992; 85: 2025-33.
67. Criqui MH, Wallace RB, Heiss G, et al. Cigarette smoking and plasma high-density
lipoprotein cholesterol. The Lipid Ressearch Clinics Program Prevlance Study.
irculation 1980; 62 (4Pt):IV70-6.
68. Wolf RN, Grundy SM. Influnce of weight reduction on plasma lipoproteins in obese
petients. Arteriosclerosis 1983; 3:160-9.
69. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, et al. The effects of plasma lipoproteins of a
prudent weight-reducing diet, with or without egzercise, in overweight men and
women. N Engl J Med 1991; 325:461-6.
70. Genest J Jr, McNamara JR, Ordovas JM,et al. Lipoprotein cholesterol, apolipoprotein
A-1 and B and lipoprotein (a) abnormalities in men with premature coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 1992; 19:792-802.
71. Assman G, Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and
triglyserides to incidence of atherosclerosisand coronary artery disease. (the PROCAM
experience). Am J Cardiol 1992; 70:733-737.
72. Robinson D, Ferns JA, Bevan EA, et al. High density lipoprıtein subfractions and
coronary risk factors in normal men. Arteriosclerosis 1987; 7: 341-346.
73. ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable
Angina Summary Article. A Report of the American Collage of Cardiology/ American
97
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Committee on the Management
of Patients With Chronic Stable Angina) Circulation 2003; 107: 149.
74. Criqui MH, Heiss G, Chon K, et al. Plasma triglyseride lewel and mortality from
coronary heart disease. NEJM 1993; 328: 1220-1225.
75. Reaven GM. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia: role in
hypertension, dyslipidemia, and coronary heart disease. Am Heart J. 1991; 121:12831288.
76. Grundy SM, Vega GL. Two different views of the relationship of hypertriglyseridemia
to coronary heart disease: Implications for treatment. Arch Intern Med. 1992;152:2834.
77. Assmann G, Schulte H, Funke H, et al. The emergence of triglyserides as a significiant
independent risk factor in coronary artery disease. Eur Heart J. 1998; 19 (suppl M):
M8 M14.
78. Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL. Hypertriglyseridemia as a cardiovascular risk
factor. Am J Cardiol. 1998; 81: 7B-12B.
79. Grundy SM. Hypertriglyseridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic
syndrome. Am J Cardiol 1998; 81:18B
80. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyseride level as a risk factor for cardiovascular
disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: A meta-analysis of
population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk 1996; 3:213
81. Miller NE. High-density lipoprotein: A major risk factor for coronary atherosclerosis.
Baillieres Clin Endocrinol Metab 1987; 1:603
82. Vega GL, Grundy SM. Hypoalphalipoproteinemia ( low high-density lipoprotein) as a
risk factor for coronary heart disease. Curr Opin Lipidol1996; 7:209
83. Kba S, Hirano T, Shibata M et al. Remarkably high prevalance of small dense Low
Density Lipoprotein particles in Japanese men with coronary heart disease,
irrespective of the presence of diabetes. JACC 2001 Supl(A); 1128-173 : 248-A.
98
84. Frick MH, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: Primary-prevention trial with
gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in
risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317:1237
85. Carlson LA, Rosenhamer G. Reduction of mortality in Stockholm Ischaemic Heart
Disease Secondary Prevention Study by combined treatment with clofibrate and
nicotinic acid. Acta Med Scand 1988; 223:405
86. Goldbourt U, Brunner D, Behar S, et al. Baseline charecteristics of patients
participating in Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study. Eur Heart J1998;
19:H42
87. Ericsson CG, Hamsten A, Nilson J,et al. Angiographic assessment of effects of
bezafibrate on progression of coronary artery disease in young male postinfarction
patients. Lancet 1996; 347:849
88. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al: Effect of exercise on coronary endotelial
function in patients with coronary artery disease. N Eng J Med 2000; 342;454-60
89. Stratton JR, Chandler WL, Schwartz RS, et al: Effects of physical conditioning on
fibrinolytic variables and fibrinogen in young and old healthy adults. Circulation 1991;
83:1692-7
90. Van den Hoogen PCW, Feskens EJM, Jaglekerke NJD. The relation betveen blood
pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of
the world. N Eng J Med 2000; 342: 1
91. Kannel WB.Blood pressure as a cardiovascular risk factor: Prevention and treatment.
JAMA 1996; 275: 1571
92. Kramsch DM, Aspen AJ, Abramowitz BM, et al: Reduction of coronary
atherosclerosis by moderate conditioning exercise in monkeys on an atherogenic diet.
N Eng J Med 1981; 305:1483-9
93. Franklin SS, Khan SA, Wong ND,et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for
coronary heart disease ? The Framingham Heart Study. Circulation 1999; 100: 354
99
94. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and risks of
stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50: 272
95. Davis BR, Cutler JA, Gordon DJ, et al. Rationele and design for the antihypertensive
and lipid lowering treatment. Am J Hipertens 1996; 9:342
96. Joint National Committee on Prevention, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report). National
Institutes of Health; National Heart, Lung and Blood Institute. JAMA 2003; 289:
2560-2572
97. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al. ACC/ AHA/ ACPASIM guidelines for the
management of patients with chronic stable angina : A report of the American College
of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina. J Am Coll
Cardiol 1999; 33:2092
98. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of
Smoking: Cardiovascular Disease _ A Report of the Surgeon General. Washington,
DC: Office of Smoking and Health, US government Printing Office; 1983
99. Castelli WP, Garrison RJ,Dawber TR,et al. The filter cigarette and coronary heart
disease: The Framingham study. Lancet 1981; 2: 109
100. Wilhelmsson C, Vedin JA, Elmfeldt D,et al. Smoking and myocardial infarction.
Lancet 1975; 1: 415-419.
101. Frei B, Forte TM, Ames BN. et al. Gas phase oxidants of cigarette smoke induce
lipid peroxidation and changes in lipoprotein properties in human blood plasma:
Protective effects of ascorbic acid. Biochem J 1991; 277: 133
102. Haffner SM, Letho S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in
subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior
myocardial infarction. N Eng J Med 1998; 339: 229.
100
103. Stona PH, Muller JE, Hartwell T, et al. The effect of diabetes mellitus on prognosis
and serial left ventricular function after acute myacardial infarction; Contribution of
bothcoronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse
prognosis. The MILIS Study Group. J Am Coll Cardiol 1989; 14:49.
104. Smith JW, Marcus FI, Serokman R. Prognosis of patients with diabetes mellitus
after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1984; 54:718.
105. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease : A
statement for healthcare professionals from the American Heart Association.
Circulation 1999; 100: 1134.
106. Walden CE, Knopp RH, Wahl PW, et al. Sex differences in the effect of diabetes
mellitus on lipoprotein triglyseride and cholesterol concentrations. N Eng J Med
1984; 311: 953.
107. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and
Complications Trial Research Group. N Eng J Med 1993; 329: 977-86.
108. UK Prospective Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. Br
Med J 1998;317:703-13.
109. HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study Investigators. Effects of
ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes
mellitus: results of the HOPE Study and MICRO-HOPE Study. Lancet 2000;
355:253-9
110. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al: Renoprotective effect of the
Angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type
2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60
111. Gundersen T, Kjekshus J. Timolol treatment after myocardial infarction in
diyabetic patients. Diyabetes Care. 1983; 6: 285
101
112. Lakka HM,Laaksonen DE, Lakka TA, et al: The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 288:2709; 2002.
113. Eckel, RH. Obesity and heart disease: a statement for healthcare professionals from
the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation 1997; 96:3248.
114. Reaven GM. İnsulin resistance and its consequences: Non- insulin dependentdiabetes mellitus and coronary heart disease. In: LeFoith, Taylor SI, Olefsky JM,
eds. Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lippincott-Reaven; 1996:509
115. 6.Alpert JS, Flinn RS, Flinn IP. So what’s wrong with being fat? Eur Heart J 2001;
22:10-1.
116. Huang, Z, Willett, WC, Manson, JE, et al. Body weight, weight change, and risk for
hypertension in women. Ann Intern Med 1998; 128:81.
117. Koch, R, Sharma, AM. Obesity and cardiovascular hemodynamic function. Curr
Hypertens Rep 1999; 1:127.
118. Corry, DB, Tuck, ML. Obesity, hypertension, and sympathetic nervous system
activity. Curr Hypertens Rep 1999; 1:119.
119. Alpert, MA, Terry, BE, Cohen, MV, et al. The electrocardiogram in morbid
obesity. Am J Cardiol 2000; 85:908.
120. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, et al. Statement on exercise: Benefits and
recommendations for physical activity. Circulation 1996; 94:857
121. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, et al. Various intensities of leisure time
physical activity in patients with coronary artery disease: Effects on
cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am
Coll Cardiol 1993; 22:468
122. McGinnis JM, Foege W. Actual causes of death in United States. JAMA1993;
270:2207
102
123. De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Mediterranean diet, traditional risk
factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction:
Final report of The Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99:779
124. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, et al. Effect on coronary artery disease of lipidlowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas’ Atherosclerosis
Regression Study (STARS). Lancet 1992; 329:563
125. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes reverse coronary
heart disease? The Lifestyle Heart. Lancet 1990; 336:129
126. Williams RR, Hopkins PN, Wu LL,et al. Evaluating family history to prevent early
coronary heart disease. In: Person TA, ed. Primer in Preventive Cardiology . Dallas:
American Heart Association; 1994:93
127. Myocardial infarction redefined –A consensus document of The Joint European
Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee fort he
redefinition of Myocardial Infarction,European Heart Journal 2000;21:18:1502-13.
128. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and
NSTEMİ.JACC 2000;36:970-1056.
129. Antman EM,Braunwald E.Acute Myocardial İnfarction In:Braunwald E,Zipes
D,Libby P,eds.Heart Disease.ed:A textbook of Cardiovascular Medicine.
Philadelphia: WB Saunders Company,2001:1131-5.
130. McLaurin, MD, Apple, FS, Voss, EM, et al. Cardiac troponin I and troponin T, and
creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease: Evidence of
cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin Chem 1997; 43:976.
131. Hathaway WR, Peterson ED, Wagner GS et al. Prognostic significance of the initial
electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. GUSTO-1
Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occuladed Coronary
Arteries. JAMA 1998;279:38-91.
132. Wellens HJ, Gorgels A, Doevendans PA. The ECG in Acute Myocardial İnfarction
and Unstable Angina, 2003. Boston:Kluwer Academic Publishers.
103
133. Sadanandan S, Hochman S, Kolodziej A et al. Clinical and anjiografic
characteristics of patients with combined anterior and inferior ST segment elevation
in the initial ECG during acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;146:653661.
134. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S et al. Prediction of acute left main coronary artery
obstruction by 12 lead electrocardiography. ST segment elevation in lead VR with
less ST segment elevation in lead V1. J Am Coll Cardiol 2001;48:1348-1354.
135. Bayes de Luna A, Carreras F, Cladellas M, Oca F, Sagues F, Garcia Moll M. Holter
ECG study of the electrocardiographic phenomena in Prinzmetal angina attacks
with emphasis on the study of ventriculer arrhythmias. J Electrocardiol
1985;18:267-275.
136. Topol EJ, Van de Werf F. Acute myocardial infarction. Topol EJ (ed) : Textbook of
Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Lippinco-Raven Publishers 1997;422-425.
137. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In Braunwald E, ed. Heart
disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, WB Saunders Co
Ltd. 1997;1184-1288.
138. Hill JA, Pepine CS. Silent myocardial ischemia. Annu Rev Med 1988;39:213-219.
42.Gök H. Klinik Kardiyoloji.1. baskı Nobel Kitabevi LTD ŞTİ;1996:ss 97-171.
43.Khan MG, Topol EJ, Saksena S, Goodwin JF. Kalp Hastalıkları Tanı ve
Tedavisi: Pratik Bir Yaklaşım. Turgut Yayıncılık 1997:1-113.
139. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In Braunwald E, ed. Heart
disease: A 47.Gök H.:Akut Miyokard İnfarktüsü. Klinik Kardiyoloji İkinci
baskı,İstanbul2002;s.273-321. 48.Çengel A, Tavil Y. Miyokard hasarının
biyokimyasal belirteçleri. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji 2004;17(2).
140. Bayes de Luna A. Clinical Electrocardiography: A Textbook, 2nd edn, 1999. New
York: Futura.
141. European Society of Cardology/American College of Cardiology. Myocardial
infarction redefined : a consensus document of the Joint European Society of
104
Cardiology/ American College of Cardiology Committee fort he redefinition of
myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-1513.
142. Hamm CW. Oral D: New serum markers for acute myocardial infarction. N Engl J
Med 1994; 331:607-8.
143. Adams JE 3rd, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial
injury Is MB creatine kinase the choice for the 1990s Circulation 1993;88:750-63.
53.Newby LK, Ohman EM, Christenson RH: The role of the troponins and other
markers ofmyocardial nekrosis in risk stratification. In Topol E. Acut Coronary
Syndromes. Second ed. New York. Marcel Dekker 2001:329-72.
144. Apple F, Preese L. 1 Creatine Kinase-MB: Detection of myocardial infarction and
monitoring reperfusion. Journal of Clinical Immunoassay 1994;17(1):24-9.
145. Newby LK, Gibler B,Chriztenson RH. Serum markers for diagnosis and risk
stratification in acute coronary syndromes, ed; Cannon CP, Humana Press,
NJ,1999: 147-71.
146. Apple FS, Wu AHB, Jaffe AS. (2002) American College of Cardiology guidelines
for redefinition of myocardial infarction: How to use existing assays clinically and
for clinical trials. Am Heart J 144 (6), 981-986.
147. Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA. (2002) Cardiac troponin elevations in patients
without acute coronary syndrome. Circulation 106, 2871.
148. Saffe AS, Davidenka J. Diagnosis of acute myocardial ischemia and infarction in
Cardiology, ed; Crawford MH, Dimarco JP, Mosby, London; 2001: 137-38.
149. ACC/AHA Task Force Report: Guidlines for clinical imaging. J Am Coll Cardiol
1995;25:521.
150. Yusuf S, Lessem J, Jha P etal: Primary and secondary prevention of myocardial
infarction and strokes: an update of randomly allocated controlled trials. J
Hypertens1993;11(Suppl4):S61-73.
105
151. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al: Time-delay to treatment and
mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute
counts. Circulation 109:1223, 2004. 81.Nallamothu BK, Bates ER: Percutaneous
coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is
timing (almost) everything?: Am J Cardiol 2003:92.824-6.
152. Pepine CJ, Allen HD, Bashore TM, et al. ACC/AHA guidelines for cardiac
catheterization laboratories. Circulation 1991; 84:2213-2247.
153. Bashore TM . State of the art of coronary angiography. J Invas Cardiol 1991;
3(supplB):47B-59B.
154. Waters DD, Szlachcic J, Bonan R. Comparative sensitivity of exercise, coldpressor
and ergonovine testing in provoking attacks of variant angina in patients with active
disease . Circulation 1983;67:310–315.
155. Donohue TJ, Kern MJ, Aguirre FV, et al. Assessing the hemodynamic significance
of coronary artery stenoses: Analysis of translesional pressure-flow velocity
relations in patients. J Am Coll Cardiol 1993;22:449–458.
156. Formanek A, Nath PH, Zollikofer C, Moller JH. Selective coronary arteriography
in children. Circulation 1980;61:84–95.
157. Amplatz K. Formanek G, Stranger P, Wilson W. Mechanics of selective coronary
artery catheterization via femoral approach.Radıology1967;89;1040–1047
158. Hermiller JB, Cusma JT, Spero LA, et al. Quantitative and qualitative coronary
angiographic analysis: Review of methods, utility and limitations. Cathet
Cardiovasc Diagn1992;25:110–131.
159. Krone RJ, Johnson L,Noto T.Five year trends in cardiac catheterization: A report
from the Registry of the Society for Cardiac Angiography and _ntervention. Cathet
Cardiovasc Diagn 1996;39:31–35.
160. Fletcher O, Gibbons R J, Clements I P. The relationship of inferior ST depression,
lateral ST elevation, and left precordial ST elevation to myocardium at risk in acute
anterior myocardial infarction. Am Heart J 1993;126:526-535.
106
161. Mc Kenna WJ, Chew CyC , Oakley CM : Myocardial infarction with normal
coronary angiogram.
Possible mechanism of smoking risk in coronary artery
disease. Br Heart J 1980:43;493-498.
162. Betriu A, Pare JC, Sanz GI, et al.Myocardial infarction with normal coronary
arteries a prospective clinical-angiografic study. Am J Cardiol 1981;48:28-32.
163. Geren O, Ersanlı M, Ensar R, Yazıcıoğlu N, Demiroğlu C: Akut inferior miyokard
infarktüsünde Q dalgası değişiklikleri ve hastalığın erken prognozu ve koroner
hastalığı arasındaki ilişki. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji 1994;7:137-143.
164. DeWood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R, Golden MS, Lang
HT: Prevalance of total coronary occlusion during the early hours of transmural
myocardial infarction. N Engl Med 1980;303:897-902.
165. Crawford
MH,
O’Rourke
RA,
Grover
FL,
Mechanism
of
inferior
electrocardiografic ST segment depression during acute anterior myocardial
infarction in a baboon model. Am J Cardiol 1984;54:1114-1117.
166. Yıldız A, Arslan N:İskemik lezyon belirlenmesinde elektokardiyografinin değeri
ve koroner angiorafi sonuçlarının karşılaştırılması. Fırat Tıp Dergisi 2004;9(1):1114.
107