Güncel pediatri-2009-1

Derleme/Review
Çocuk Kanser Hastalar›nda Beslenme
Nutrition in Children with Cancer
Gönül Dinler
Ondokuz May›s Üniversitesi
T›p Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dal›,
Samsun, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:
Dr. Gönül Dinler
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi,
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve
Beslenme Bilim Dal›, Kurupelit, Samsun
Tel.: +90 362 312 19 19/3876
Faks: +90 362 457 60 41
E-posta: [email protected]
Gelifl Tarihi/Received: 02.12.2008
Kabul Tarihi/Accepted: 10.04.2009
© Güncel Pediatri Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k
taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r.
© The Journal of Current Pediatrics, published
by Galenos Publishing. All rights reserved.
ÖZET
Kanserli çocuk hastalarda malnütrisyon s›k karfl›lafl›lan bir olayd›r. Hem kanser
hem de kanser tedavisi de¤iflik derecelerde malnütrisyona katk›da bulunurlar.
Malnütrisyon geliflen çocukta morbidite artar, hastal›¤›n gidifli kötüleflir ve hayat kalitesi düfler. Malnütrisyonun önlenmesi ve/veya tedavi edilebilmesi için
kanserli çocuklar›n beslenme durumunun de¤erlendirilmesi ve beslenme deste¤i yap›lmas› gerekmektedir. (Güncel Pediatri 2009; 7: 31-6)
Anahtar kelimeler: Kanser, malnütrisyon, çocuk, beslenme
SUMMARY
Malnutrition is a common event in children with cancer. Both cancer and its
therapies contribute to malnutrition in different proportion. Malnutrition predisposes the child to increased morbidity, poorer outcome and reduction in quality of life. To prevent and/or treat malnutrition, children with cancer need to be
evaluated their nutritional status and need to be supported nutritionally. (Journal of Current Pediatrics 2009; 7: 31-6)
Key words: Cancer, malnutrition, child, nutrition
Kanser günümüzde, çocuklarda ölüme neden olan
hastal›klar›n üst s›ralar›nda yer almaktad›r. Kanser ve
kanser tedavisi g›da al›m›n›, emilimini ve metabolizmay›
etkileyerek beslenme bozukluklar›na neden olmaktad›r.
Çocukluk ça¤› tümörlerinde malnütrisyon s›k görülmekte, özellikle nöroblastom, Wilms tümörü ve Ewing sarkom gibi solid tümörlerin ileri evrelerinde ve metastaz
varl›¤›nda görülme oran› artmaktad›r. Malnütrisyon varl›¤›nda enfeksiyonlara direnç azalmakta, kemoterapide
aksamalar olmakta, hastanede yat›fl süresi uzamakta,
tedavi masraflar› artmakta ve morbidite ve mortalite yükselmektedir (1).
Kanserli Çocukta Malnütrisyon
Geliflmesinde Rol Oynayan Faktörler
Gastrointestinal kanala radyasyon tedavisi uygulanmas›, s›k aral›klarla kemoterapi verilmesi, major abdominal cerrahi, hastal›k evresinin ilerlemifl olmas› ve çocu¤un aile ve sa¤l›k kurumu deste¤inden yoksun olmas› protein enerji malnütrisyonunun gelifliminde risk faktörlerini
oluflturur (2). Bunlar›n yan› s›ra, psikojenik nedenlerle ya
da kemoterapötik ajanlar›n veya efllik eden enfeksiyonlar›n etkisiyle geliflen ifltahs›zl›k besin al›m›n› azalt›r. Yine
stomatit, mukozit, a¤›zda tat ve koku de¤iflikli¤i ve bulant›
hissi oral al›m› azalt›rken, kusma ve ishalle olan kay›plar
da enerji a盤›n› belirgin hale getirir (3). Kanser hastalar›nda diyetle al›nan glukozun yan› s›ra glukoneogenezisle
aminoasitlerden glukoz yap›m›na da ihtiyaç vard›r. Tümör
dokusunda glukoz laktata çevrilir, bu laktat karaci¤erde
tekrar Cori siklusuna girerek enerji kayb›na neden olur.
Özellikle ileri evre kanserlerde bu siklus fazla çal›fl›r ve
kas proteinlerinin y›k›m›na neden olur. Ayn› zamanda, tümöre cevap olarak makrofajlardan ve bazen de tümör
hücrelerinin kendisinden sal›nan tümör nekrosis faktör total vücut ya¤ dokusunda ciddi azalmaya neden olur, interlökin 1 ve interlökin 6 da protein y›k›m›na ve albümin sentezinde azalmaya katk›da bulunurlar (1,4).
Çocuklar, eriflkinlere göre vücutlar›ndaki ya¤ oranlar›n›n az olmas›, dolay›s›yla kalori rezervlerinin azl›¤› nedeniyle daha k›sa sürede malnütrisyona girerler. Bu nedenlerle, kanserli çocuk hastalarda malnütrisyon s›k geliflmekte, özellikle kemoterapi süresince daha belirgin
hale gelmektedir (1,5).
GüncelPediatri
31
Gönül Dinler. Çocuk Kanser Hastalar›nda Beslenme
Güncel Pediatri 2009; 7: 31-6
Beslenme Durumunun Belirlenmesi
Hastan›n beslenme durumu de¤erlendirilirken, varsa kilo kayb›n›n tespiti ve iyi bir beslenme öyküsünün
al›nmas› esast›r. Daha sonra antropometrik ölçümler
ve baz› biyokimyasal testlerden yararlan›l›r. Yafla göre
vücut a¤›rl›¤› (VA), boya göre VA ve yafla göre boy en
çok kullan›lan parametrelerdir. Bu ölçümler standart
sapma skorlar›na çevrilirse (Z-skoru) antropometrik
durumun tan›mlanmas›nda daha kesin bilgi verir. Bir
çocu¤un, boy ve a¤›rl›k Z-skoru 2 standart sapmadan
(SD) daha az veya çoksa belirgin beslenme problemi oldu¤unu gösterir (6).
[Z-skoru = (Ölçülen de¤er - Yafl/cins için medyan
de¤er)/(Yafl/cins için standart sapma)]
Beslenme yetersizli¤i döneminde ilk etkilenen kilo
al›m›d›r bunu zamanla boy k›sal›¤› takip eder. Boya göre ideal VA yüzdesi de (Rölatif vücut a¤›rl›¤›, RVA), pratikte s›k kullan›l›r (Tablo 1). ‹kinci yafltan sonra, vücut
kitle indeksi “Body Mass Index” (VK‹) de çocu¤un beslenme durumunu gösteren iyi bir parametredir (Tablo
2). Ancak çocuklarda yaflla birlikte VK‹ de¤iflece¤i için
yafla göre persentil e¤rilerine göre de¤erlendirilmelidir.
RVA ve VK‹ ve birbirleriyle tam korelasyon gösteren iki
parametre olup yeni tan› an›nda ve tedavi s›ras›nda s›kça kullan›lmaktad›rlar (7,8).
Yeni tan› alm›fl ALL’li çocuk hastalarda yap›lan bir
çal›flmada, beslenme durumunun de¤erlendirilmesinde
yafla göre VK‹ persentillerinin iyi bir gösterge oldu¤u,
yeni tan› aflamas›nda yafla göre VK‹’nin normal olsa da,
35 persentilin alt›nda olan çocuklarda malnütrisyon geliflme riskinin fazla oldu¤u belirtilmifltir (8).
Ancak tüm bu ölçümler büyük solid tümörü olan çocuklarda, (özellikle total vücut a¤›rl›¤›n›n %10’unu geçen, kar›n içi tümörü olan çocuklarda) yan›lt›c› olabilmektedir. Böyle hastalarda, tümör kitlesinden ba¤›ms›z
oldu¤u için triseps ciltalt› ya¤ dokusu kal›nl›¤› ve ortaüst kol çevresi ölçümleri malnütrisyonu belirlemede
daha anlaml› olabilmektedir (9,10).
Beslenme durumunun belirlenmesinde biyokimyasal testlerden de yararlan›lmaktad›r (11). Albumin rutin-
de s›k kullan›lsa da yar›lanma ömrü uzun oldu¤undan
erken dönemde malnütrisyonun tan›mlanmas›nda yetersiz kal›r. Prealbümin, transferrin ve retinol ba¤lay›c›
protein yar›lanma ömürlerinin k›sa olmas› nedeniyle erken dönem (subklinik) protein-enerji malnutrisyonunun
belirlenmesinde kullan›labilir (11). Tablo 3’de beslenme
durumunun belirlenmesinde kullan›lan proteinlerin yar›lanma süreleri ve normal de¤er aral›klar› verilmifltir.
Kurugöl ve ark. (12) yapt›klar› bir çal›flmada prealbumin
düzeyinin antropometrik parametreler etkilenmeden
düfltü¤ünü ve hastan›n beslenme durumu hakk›nda erken dönemde fikir verdi¤ini göstermifllerdir. Ayr›ca prealbümin düzey takibinin hastalar›n izleminde de anlaml› oldu¤u, özellikle parenteral beslenmeye geçifl karar›n› vermede oldukça kuvvetli bir belirteç oldu¤u bildirilmifltir (11). Akut lösemili çocuklarda yap›lan bir çal›flmada da tan› an›nda antropometrik ölçümlerde de¤ifliklik olmasa da biyokimyasal olarak malnütrisyonu
saptanan hastalar›n ilerleyen dönemlerde belirgin malnütrisyona girme riskinin çok daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir (13). Ancak malnütrisyon tan›s›nda yol gösterici olan bu proteinlerin ayn› zamanda akut faz reaktanlar› oldu¤u, düzeylerinin atefl, enfeksiyon ve di¤er inflamasyon durumlar›ndan etkilenebilece¤i de unutulmamal›d›r.
Sonuçta kanserli hastalar›n beslenme durumunu
tek bafl›na gösteren alt›n standart bir yöntem yoktur.
Diyet öyküsü, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal
testler bir arada de¤erlendirilerek sonuca var›lmal›d›r.
Günümüzde henüz pratik kullan›ma girmese de,
“Dual energy X-ray absorptiometry” (DEXA) ile çocuklarda vücut ya¤ da¤›l›m› ve ya¤s›z kitle ölçümü yap›labilmekte, bu da çocu¤un beslenme durumu hakk›nda fikir vermektedir. Bugüne kadar yap›lm›fl çal›flmalar daha çok ALL hastalar› üzerinedir ve özellikle kranial radyasyon alm›fl hastalarda vücut ya¤ oran›nda art›fl oldu¤u gösterilmifltir (7,14). Bu da, kanser tedavisi sonras›,
özellikle kranial radyasyon alan ve glukokortikoid kullanan hastalarda ileri dönemlerde obezitenin de karfl›m›za beslenme bozuklu¤u olarak ç›kabilece¤ini düflündürmektedir (3,15).
Tablo 1. Rölatif vücut a¤›rl›¤›na göre beslenmenin de¤erlendirilmesi
Rölatif vücut a¤›rl›¤› (RVA) = Ölçülen VA x 100 / ‹deal VA (Boya göre VA)
RVA
Beslenme durumu
>%120
Obez
%111-120
Fazla kilolu
%90-110
Normal
GüncelPediatri
32
RVA
%80-89
%60-79
<%60
Beslenme durumu
Hafif malnütrisyon
Orta malnutrisyon
fiiddetli malnütrisyon
Güncel Pediatri 2009; 7: 31-6
Gönül Dinler. Çocuk Kanser Hastalar›nda Beslenme
Beslenme Deste¤i Gerektirme Kriterleri
Özellikle çocu¤un oral al›m›n› etkileyen oral kavite,
nazofarinks ve ösefagus tümörleri gastrointestinal kanal› ilgilendiren tümörler ve ileri evre tümörler yüksek malnütrisyon gelifltirme riskine sahiptirler (16). Bu hastalar
daha yak›ndan izlenmeli, hem ilk baflvuru an›nda hem de
ilerleyen tedavi dönemlerinde ifltah ve günlük tükettikleri kalori aç›s›ndan sorgulanmal› ve antropometrik ölçümler ve biyokimyasal testlerle beslenme durumlar› de¤erlendirilmelidir. Bu de¤erlendirmeler sonunda hastan›n
beslenme deste¤ine ihtiyac› olup olmad›¤› ve varsa des-
te¤in ne flekilde yap›laca¤›na karar verilir. Amerikan Pediatri Akademi’sine göre beslenme deste¤i gerektirme
kriterleri flöyle belirlenmifltir (16):
1) Serum albümin düzeyinin 3,2 gr/dL alt›nda olmas›
2) Kol ya¤ ölçümlerinin ve subskapular cilt kal›nl›¤›n›n yafl ve cinsiyete göre 10 persentilin alt›nda olmas›
3) Ölçülen boy ve VA persentillerinin, önceki de¤ere
göre 2 persentil düflmüfl olmas›
4) Rölatif VA’n›n %90’›n alt›nda olmas›
5) Hastal›k öncesi VA’na göre %5’in üzerinde kilo
kayb› olmas›
Tedavi Plan›
Tablo 2. Vücut kitle indeksine göre beslenmenin de¤erlendirilmesi
Vücut kitle indeksi (VK‹) = Vücut a¤›rl›¤› (kg) / boy2 (m2)
Yafla göre VK‹
Beslenme durumu
<5P
Düflük kilolu
5-85 P
Normal
85-95 P
Fazla kilolu
> 95 P
Obez
Tablo 3. Beslenme durumunun de¤erlendirilmesinde kullan›lan biyokimyasal testler
Normal de¤er
Yar›lanma
aral›¤›
ömrü
Albümin (gr/dL)
3,5-6
20 gün
Transferin (mg/dL)
200-300
8-9 gün
Prealbümin (mg/dL)
15-40
2 gün
RBP (mg/dL)
2,7-7,6
12 saat
(Retinol ba¤lay›c› protein)
Tablo 4. Normal koflullarda, parenteral beslenmede günlük s›v›
ihtiyac›
Vücut a¤›rl›¤›
Günlük s›v› miktar›
<10 kg
100 ml/kg/gün
10-20 kg aras› 1000 ml+50 ml/kg (10 kg’›n üzerindeki her kg için)
>20 kg
1500 ml+20 ml/kg (20 kg’›n üzerindeki her kg için)
Tablo 5. Parenteral beslenmede yafla göre ortalama günlük kalori
ihtiyaçlar›
Yafl (Y›l)
Günlük kalori ihtiyac› (kcal/kg/gün)
0-1
100
1-4
90
4-7
80
7-10
70
10-13
60
13-15
50
15-19
45
Beslenme deste¤ine ihtiyaç oldu¤u belirlenen hastaya, beslenme bozuklu¤unun derecesine, gastrointestinal
sistemi kullan›p kullanamamas›na göre bir tedavi plan›
çizilir ve afla¤›daki yollardan biri seçilir.
1) Oral al›m iste¤ini artt›rma
2) Enteral beslenme deste¤i
3) Parenteral beslenme deste¤i
4) Kombinasyon seçenekleri
Hastan›n rölatif vücut a¤›rl›¤› (RVA) ve serum albümin düzeyi normal, kilo kayb› %5’in alt›ndaysa beslenmesi izlenir ve gerekirse desteklenir. Hastan›n beslenmesi bozuk, RVA %81-90, albümini 3,2-3,5 gr/dL aras›nda, kilo kayb› %5-10 civar›nda ve alaca¤› kemoterapinin
beslenme durumunu etkilemeyece¤i düflünülüyorsa izlenir, gerekirse desteklenir. Beslenmesini bozaca¤› öngörülüyorsa enteral destek yap›l›r, G‹S fonksiyonel de¤ilse parenteral beslenme bafllan›r. Hastan›n beslenmesi çok bozuk, RVA %80’den düflük, albümin düzeyi
3,2 gr/dL’nin alt›nda, kilo kayb› %10’dan fazlaysa ve G‹S
fonksiyonel ise enteral destek bafllan›r, de¤ilse TPN
uygulan›r (16). Hastan›n tedavi plan› yap›l›rken her ne
kadar standardizasyon getirilmeye çal›fl›lsa da her hastan›n kendine özgü farkl› gereksinimleri olabilece¤i
unutulmamal›d›r (17).
Oral Beslenme Deste¤i
Kanser tedavisi s›ras›nda ifltah kayb›, bulant›-kusma
ve mukozit gibi hastan›n oral al›m›n› engelleyen birçok
yan etki ortaya ç›kmaktad›r. Bu yan etkilerin sonuçlar›n›
en aza indirgeyecek bir destek tedavisi yap›lmal› ve ailenin de iflbirli¤i sa¤lanmal›d›r. Hastanede yatan hastalarda, kemoterapinin neden oldu¤u ifltah kayb›n› azaltmak
için tedavi saatleriyle yemek da¤›t›m saatlerinin çak›flmamas›na özen gösterilmelidir (16). Ayr›ca hastan›n re-
GüncelPediatri
33
Gönül Dinler. Çocuk Kanser Hastalar›nda Beslenme
Güncel Pediatri 2009; 7: 31-6
fakatçisiyle birlikte yemek yemesinin, hastan›n ve hasta
ailesinin memnuniyetini artt›rd›¤› gösterilmifltir (18). Hastan›n diyeti, beslenme öyküsü ve kalori-protein ihtiyac›na göre besin de¤eri yüksek, sevilen g›dalarla zenginlefltirmeye çal›fl›lmal›d›r (3). Enteral likit ürünler diyete eklenebilir ancak bunlar da çocu¤un ö¤ünlerdeki al›m›n›
azaltt›¤› için ö¤ün aralar›nda ve ö¤ün öncesi de¤il, ö¤ünlerden sonra verilmesi önerilmektedir.
Yap›lan birçok çal›flmada, glutaminin diyete eklenmesiyle gastrointestinal fonksiyonlarda düzelme gösterilmifltir (19,20). Glutamin, normal koflullarda esansiyel
bir aminoasit de¤ildir ancak katabolik stres alt›nda ihtiyaç artt›¤› için yetersiz kalabilir. Ayr›ca standart protein
solüsyonlar›nda stabil kalmad›¤›ndan, ileri hastal›k durumunda beslenmesi sadece parenteral yolla sa¤lanan
hastalarda eksikli¤i gözlenir. Glutamin, nükleotid sentezinde ve hepatik glukoneogeneziste substrat olarak kullan›l›r. Ayr›ca h›zl› bölünen ve y›k›m› h›zl› olan G‹S epitel
hücreleri, lenfositler, fibroblastlar ve retikülositler için
önemli bir enerji kayna¤›d›r (21).
Çocuk kanser hastalar›n›n kemoterapi dönemlerinde
günlük kalori al›mlar› ve beslenme al›flkanl›klar›n› araflt›ran bir çal›flmada, çocuklar›n hastanede kald›klar› sürece oral al›mlar›n›n daha az oldu¤u, bunda da hastane yemeklerini sevmemelerinin rolü oldu¤u, hastanede yatarken evden getirilen yemekleri hastane yemeklerine göre
daha iyi tükettikleri gösterilmifltir. Her fleye ra¤men bu
hastalar›n kemoterapi dönemlerinde oral al›mlar›n›n
günlük al›nmas› gereken kalori ihtiyac›n›n çok alt›nda
kald›¤›, hastanede kal›nan günlerde bu kalorinin ancak
%63’ünün karfl›land›¤›, eve ç›k›lan günlerde bile bu oran›n %77’yi aflmad›¤› gösterilmifltir (3).
Tüm bu önlemlere ra¤men al›nmas› gereken enerjiye
ulafl›lam›yorsa enteral ve/veya parenteral destek yap›lmal›d›r.
Enteral Beslenme Deste¤i
Gastrointestinal sistemi (G‹S) sa¤lam olan hastalarda, ayn› zamanda intestinal mukozan›n bütünlü¤ünü de
korudu¤u için enteral beslenme ilk tercih edilecek yoldur. Oral beslenmeye göre birçok avantaj› vard›r;
1) Baz› spesifik besinler tadlar› kötü oldu¤u için oral
tolere edilemedi¤inde enteral yolla verilebilir.
2) Enteral ürün istenilen miktarda ve zamanda verilerek ba¤›rsaktan emilim için en uygun ortam sa¤lanabilir.
Bu özellikle k›sa barsak sendromunda ya da kemoterapi
veya radyoterapi nedeniyle intestinal mukozada hasar
olufltu¤unda önem kazan›r.
3) Bafl-boyun veya ösefagus tümörlerinde t›kan›kl›¤a
neden olan bölge pas geçilerek gastrostomi ile enteral
beslenmeye devam edilebilir (22).
Enteral beslenmenin, total parenteral beslenmeye
(TPN) göre de baz› avantajlar› vard›r;
1) Kullan›m› daha kolay ve pratiktir.
2) Daha ucuzdur.
3) Komplikasyonlar› daha azd›r.
4) Çok daha fizyolojiktir (23-26).
E¤er beslenme deste¤i 3 aydan uzun sürmeyecekse
nazogastrik (NG) tüp ile daha uzun sürecekse gastrostomi
aç›larak enteral beslenme yap›labilir. Özellikle bafl-boyun
tümörleri ve nazofaringeal tümörler oral ve nazogastrik
yoldan beslenmesi zor olan hasta grubunu olufltururlar ve
malnütrisyon aç›s›ndan yüksek risk tafl›rlar. Alt gastrointestinal sistemi sa¤lam olan bu hastalarda erken yerlefltirilen gastrostomi tüpü ile yap›lan enteral beslenmenin parenterale göre daha üstün oldu¤u gösterilmifltir (26).
Enteral beslenme çocu¤un durumuna ve ihtiyac›na
göre ayarlan›r. Oral al›m› var ama yetersiz ise gece devaml› infüzyon ile desteklenebilir. Hiç oral al›m› yoksa total almas› gereken miktar devaml› infüzyon veya aral›kl›
bolus tarz›nda verilebilir. Ürün seçimi de hastaya göre
ayarlan›r. Sindirim ve emilim fonksiyonlar› normal olan
hastalarda tam protein, karbonhidrat ve uzun zincirli ya¤
asidi içeren polimerik formülalar kullan›l›r, konstipasyon
varl›¤›nda lif içeren ürünler tercih edilebilir. Bu ürünler
gerekli miktarda elektrolit, vitamin ve eser element bulundururlar, kalori içerikleri standart ürünlerde 1 kcal/mL,
konsantre olanlarda da 1,5 kcal/mL’dir. Konsantre olanlar
s›v› k›s›tlamas› durumlar›nda tercih edilebilir. Malabsorbsiyon olmad›kça özel mama endikasyonu yoktur.
Baz› malabsorbsiyon durumlar›nda ya da duodenal/jejunal beslenme gereken durumlarda hidrolize edilmifl peptit ve orta zincirli ya¤ asitlerinden zengin, laktoz içermeyen oligomerik formülalar kullan›labilir. Tamamen sindirilmifl besin içeren ürün gereken durumlarda monosakkaritler, aminoasitler ve orta zincirli ya¤ asitlerinden oluflan elemental formülalar tercih edilir (27).
Parenteral Beslenme
G‹S fonksiyonel de¤ilse parenteral yoldan beslenme
deste¤i sa¤lan›r. G‹S cerrahisi gerektiren tümörler, darl›k, ileus, ba¤›rsa¤›n graft-vs-host hastal›¤›, radyasyon
enteriti, fliddetli ishal, ileri evre mukozit ve inatç› kusmalar parenteral beslenmeyi gerektiren belli bafll› endikasyonlard›r (22). Ayr›ca kemik ili¤i transplantasyonunun
(K‹T) birçok merkezde yap›ld›¤› günümüzde TPN de s›k-
GüncelPediatri
34
Güncel Pediatri 2009; 7: 31-6
Gönül Dinler. Çocuk Kanser Hastalar›nda Beslenme
ça kullan›lmaktad›r. K‹T’nda hem vücuttaki stres katsay›s›na paralel kalori ihtiyac› artt›¤›ndan hem de kemoterapinin etkisiyle çocu¤un ifltah› ve oral al›m› azald›¤›ndan
TPN’ye ihtiyaç duyulmaktad›r. Genellikle transplanttan
önceki birinci haftada bafllan›r ve sonras› 3 hafta devam
edilir. Yan›s›ra enteral beslenmeye de geçilirse kilo al›m›
ve iyileflme daha iyi olmaktad›r (22,28).
TPN, enteral beslenmeye göre daha pahal›d›r, ayr›ca
volüm yüklenmesi, hiperglisemi, venöz tromboz ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar daha s›k görülür, bu nedenle daha yak›n monitörize edilmedir. E¤er k›sa süreli
düflünülüyorsa (7-10 gün) periferik venöz yol, uzun süreli düflünülüyorsa (10 günden uzun) santral venöz yol kullan›l›r. Günlük s›v› ihtiyac› hastan›n hidrasyonuna, klinik
durumuna, idrar dansitesine ve ald›¤›-ç›kard›¤› s›v› izlemine göre de¤iflmekle birlikte ortalama de¤erler Tablo
4’de belirtildi¤i gibi hesaplanabilir. S›v› k›s›tlamas› olmayan çocuklarda günlük kalorinin tümünün periferik venden sa¤lanmas› mümkündür, ancak dekstroz konsantrasyonunun %10 ile %12,5 üzerine ç›kmamas›na dikkat
edilmelidir, santral yol kullan›ld›¤›nda dektroz konsantrasyonu artt›r›labilir (27).
Yenido¤an ve prematürelerde kalori gereksinimi 85135 kcal/kg/gün gibi yüksek düzeylerdeyken çocuk büyüdükçe azal›r (Tablo 5). Ancak normal çocuklar için
önerilen bu miktarlar kanserli çocuklar için her zaman
uygun olmayabilir. Özellikle tedavi s›ras›nda aktiviteleriyle birlikte enerji ihtiyaçlar› azalan hastalar›n, enfeksiyon ve malabsorbsiyon durumlar›nda ihtiyaçlar› artar.
Solid tümörlü hastalarda, bazal metabolik h›z›n (BMH)
tan› an›nda yüksek oldu¤u, uygun tedavi sonras›, tümör
cevab›yla birlikte BMH’›n da düfltü¤ü ve normal düzeylere indi¤i gösterilmifltir (29). Bu nedenlerle, kalori gereksiniminin her hasta için ayr› hesaplanmas› en iyisidir.
Al›nmas› gereken günlük kalorinin; %50-60’› glukozdan, %35-45’i ya¤dan (lipid solüsyonu- 1,5-2 g/kg/gün)
gelecek flekilde haz›rlanmal›d›r. Protein (aminoasit solüsyonu), genellikle 1 yafl üstü çocuklarda 1-2 g/kg/gün
miktar›nda yeterli olmaktad›r. Stres durumlar›nda bu gereksinim 1,5-2,5 g/kg/gün düzeyine ç›kar (6).
Sonuç olarak, kanserli çocuklarda malnütrisyon s›k
rastlanan bir klinik tablodur. Tan› an›nda saptanmasa bile hastal›¤›n seyrinde, kemoterapinin de etkisiyle ço¤u
hastada malnütrisyon geliflmektedir. Bu hastalar›n, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal testlerle yak›n takip edilerek erken dönemde malnütrisyonlar›n›n tan›mlanmas› ve gerekiyorsa beslenme deste¤inde bulunulmas› hem hastal›¤›n›n seyri hem de çocu¤un hayat kalitesi aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
GüncelPediatri
Sala A, Pencharz P, Barr RD. Children, cancer, and nutritiona dynamic triangle in review. Cancer 2004;100:677-87.
Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in
research and management. Cancer J Clin 2002;52:72-91.
Skolin I, Axelsson K, Ghannad P, Hernell O, Wahlin YB. Nutrient intake and weight development in children during chemotherapy for malignant disease. Oral Oncology 1997;33:364-8.
Kern KA, Norton JA. Cancer cachexia. J Parenter Enteral
Nutr 1988;12:286-98.
Yar›fl N, Akyüz C, Coflkun T, Kutluk T, Büyükpamukçu M. Nutritional status of children with cancer and its effects on survival. Turk J Pediatr 2002;44:35-9.
Özen H. Baz› hastal›klarda enteral beslenme.In: Coflkun T,
Yurdakök M, Özalp ‹ (eds). Çocuklarda enteral ve parenteral
beslenme. Ankara: Sinem Ofset, 1997:62-84.
Rogers PC, Melnick SJ, Ladas EJ, Halton J, Baillargeon J,
Sacks N. Children’s oncology group (COG) nutrition committee. Pediatr Blood Cancer 2008;50:447-50.
Nething J, Ringwald-Smith K, Williams R, Hancock ML, Hale
GA. Establishing the use of body mass index as an indicator
of nutrition risk in children with cancer. J Parenter Enteral
Nutr 2007;31:53-7.
Oguz A, Karadeniz C, Pelit M, Hasanoglu A. Arm anthropometry in evaluation of malnutrition in children with cancer.
Pediatr Hematol Oncol 1999;16:35-41.
Tazi I, Hidane Z, Zafad S, Harif M, Benchekroun S, Riberio R.
Nutritional status at diagnosis of children with malignencies
in Casablanca. Pediatr Blood Cancer 2008;51:495-8.
Elhasid R, Laor A, Lischinsky S, Postovsky S, Arush MWB.
Nutritional status of children with solid tumors. Cancer
1999;86:119-25.
Kurugöl Z, Egemen A, Çetingül N, Kavakl› K, Niflli G, Öztop S.
Early determination of nutritional problems in pediatric cancer patients. Turk J Pediatr 1997;39:325-34.
Uderzo C, Rovelli A, Bonomi M, Barzaghi A, Strada S, Balduzzi A, Pirovano L, Masera G. Nutritional status in untreated
children with acute leukemia as compared with children without malignancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:34-7.
Warner JT, Evans WD, Webb DKH, Gregory JW. Body composition of long-term survivors of acute lymphoblastic leukaemia. Med Pediatr Oncol 2002;38:165-72.
Robien K, Ness KK, Klesges LM, Baker KS, Gurney JG. Poor
adherence to dietary guidelines among adult survivors of
childhood acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol
Oncol 2008;30:815-22.
Han-Markey T. Nurtitional considerations in pediatric oncology. Semin Oncol Nurs 2000;16:146-51.
Ladas EJ, Sacks N, Brophy P, Rogers PC. Standards of nutritional care in pediatric oncology: results from a nationwide
survey on standards of practice in pediatric oncology. A children’s oncology group study. Pediatr Blood Cancer
2006;46:339-44.
Williams R, Hinds PS, Ke W, Hu XJ. A comparison of calorie
and protein intake in hospitalized pediatric oncology patients
dining with a caregiver versus patients dining alone: a randomized, prospective clinical trial. J Pediatr Oncol Nurs
2004;21:223-32.
35
Gönül Dinler. Çocuk Kanser Hastalar›nda Beslenme
Güncel Pediatri 2009; 7: 31-6
19. Wohlschlaeger A. Prevention and treatment of mucositis: a
guide for nurses. J Pediatr Oncol Nurs 2004;21:281-7.
20. Anderson PM, Schroeder G, Skubitz KM. Oral glutamine reduces the duration and severity of stomatitis after cytotoxic
cancer chemotherapy. Cancer 1998;83:1433-9.
21. Duggan C, Gannon J, Walker WA. Protective nutrients and
functional foods for the gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr
2002;75:789-808.
22. Bowman LC, WilliamsR, Sanders M, Ringwald-Smith K, Baker D, Gajjar A. Algorithm for nutritional support: experience
of the metabolic and infusion support service of St. Jude
children’s research hospital. Int J Cancer 1998;11:76-80.
23. Mathew P, Bowman L, Williams R, Jones D, Rao B, Schropp
K, Warren B, Klyce MK, Whitington G, Hudson M. Complications and effectiveness of gastrostomy feedings in pediatric
cancer patients. J Pediatr Hematol Oncol 1996;18:81-5.
24. Langdana A, Tully N, Molloy E, Bourke B, O’Meara A. Intensive enteral nutrition support in paediatric bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation 2001;27:741-6.
25. Pietsch JB, Ford C, Whitlock JA. Nasogastric tube feedings
in children with high-risc cancer: a pilot study. J Pediatr Hematol Oncol 1999;21:111-4.
26. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished
patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial. Lancet 2001;358:1487-92.
27. Özen H. Enteral ve parenteral beslenmede yenilikler. Katk›
pediatri dergisi 2006;28:235-56.
28. Forchielli ML, Azzi N, Cadranel S, Paolucci G. Total parenteral nutrition in bone marrow transplant: what is the appropriate energy level? Oncology 2003;64:7-13.
29. den Broeder E, Oeseburg B, Lippens RJ, van Staveren WA,
Sengers RC, van’t Hof MA, Tolboom JJ. Basal metabolic rate
in children with a solid tumor. Eur J Clin Nutr 2001;55:673-81.
GüncelPediatri
36