Genital siğil insidansı

HPV Aşısı Yapalım mı ?
Dr. Ateş Kara
Hacettepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
1
İmmünizasyon, temiz
su kullanımından
sonra, insan sağlığına
yapılabilecek en
önemli katkıdır
İmmünizasyon, temiz
su kullanımından
sonra, insan sağlığına
yapılabilecek en
önemli katkıdır
Koruyucu Sağlık
Hizmetleriyle ölüm ve
sakatlıklar engellendiği
gibi, sağlık harcamaları
da azalmaktadır.
İmmünizasyon, temiz
su kullanımından
sonra, insan sağlığına
yapılabilecek en
önemli katkıdır
Koruyucu Sağlık
Hizmetleriyle ölüm ve
sakatlıklar engellendiği
gibi, sağlık harcamaları
da azalmaktadır.
Aşıya yapılan 1 ABD $’lık
yatırım, genel sağlık
harcamalarında 30 ABD
$’lık azalma ve üretimin
artması olarak geri
dönmektedir.
Ölüm1 Aşı ile korunlulabilen hastalıklardan
“EPI +” Hedeflenen Hastalıklar
5.0
1 + ömür boyu sakatlık
0.6 0.3
1.0
1.2
3.2
3.0
3.7
2.1
1.0
Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon)
Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva
Denk
Diğer Parazitik
hastalıklar
HIV/CYB
Sıtma
RSV (0.5)
Akut
Solunum Yolu
Enfeksiyonları
Hib (0.38)
S. pneumoniae (1.2)
İshaller ve
Enterik
enfeksiyonlar
Rotavirus (0.9)
Sarı Humma
1.2
0
Tüberküloz
NT
2.7
Hepatit B
Kızamık
Boğmaca
Polio1
Difteri
Çiçek
Önlenen %
100
1.2 0.03
1 yılında
2008
Aşılama
Ölüm
Aşı ile
korunlulabilen hastalıklardan
5.0
1 + ömür boyu sakatlık
0.6 0.3
1.0
1.2
3.2
3.0
3.7
2.1
1.0
Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon)
Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva
Denk
Diğer Parazitik
hastalıklar
HIV/CYB
Sıtma
RSV (0.5)
Akut
Solunum Yolu
Enfeksiyonları
Hib (0.38)
S. pneumoniae (1.2)
İshaller ve
Enterik
enfeksiyonlar
Rotavirus (0.9)
Sarı Humma
1.2
0
Tüberküloz
NT
2.7
Hepatit B
Kızamık
Boğmaca
Polio1
Difteri
Çiçek
Önlenen %
100
programlarıyla yaklaşık 2
Milyon Çocuk ölümü ile
birlikte HBV’ye bağlı erişkin
“EPI +” Hedeflenen Hastalıklar
çağda ortaya çıkabilecek
600.000 ölüm de
önlenmiştir.
1.2 0.03
1 yılında
2008
Aşılama
Ölüm
Aşı ile
korunlulabilen hastalıklardan
WHO 2009 yılında
5.0
1 + ömür boyu sakatlık
0.6 0.3
1.0
mevcut aşılarla
önlenebilecek
hastalıklarda halen 1.4
milyon kişinin öldüğünü
bildirmektedir
1.2
3.2
3.0
3.7
2.1
1.0
Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon)
Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva
Denk
Diğer Parazitik
hastalıklar
HIV/CYB
Sıtma
RSV (0.5)
Akut
Solunum Yolu
Enfeksiyonları
Hib (0.38)
Rotavirus (0.9)
S. pneumoniae (1.2)
İshaller ve
Enterik
enfeksiyonlar
Kızamık: 540.000
Hib: 386.000
Boğmaca: 294.000
Tetanoz: 180.000
Difteri,Polio,Sarı Humma:
19.000.
Sarı Humma
1.2
0
Tüberküloz
NT
2.7
Hepatit B
Kızamık
Boğmaca
Polio1
Difteri
Çiçek
Önlenen %
100
programlarıyla yaklaşık 2
Milyon Çocuk ölümü ile
birlikte HBV’ye bağlı erişkin
“EPI +” Hedeflenen Hastalıklar
çağda ortaya çıkabilecek
600.000 ölüm de
önlenmiştir.
1.2 0.03
1 yılında
2008
Aşılama
Ölüm
Aşı ile
korunlulabilen hastalıklardan
WHO 2009 yılında
1 + ömür boyu sakatlık
3.0
3.7
2.1
1.0
Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon)
Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva
Denk
Diğer Parazitik
hastalıklar
HIV/CYB
Sıtma
RSV (0.5)
Akut
Solunum Yolu
Enfeksiyonları
Hib (0.38)
S. pneumoniae (1.2)
Pnömokok:1.612.000 (716.000<5 yaş)
Meningokok: 26.000 (10.000<5 yaş)
2.7
1.2
0.6 0.3 1.0
1.2
3.2
Rotavirus:
449.000
(402.000<5
yaş)
.
İshaller ve
Enterik
enfeksiyonlar
Kızamık: 540.000
Hib: 386.000
Boğmaca: 294.000
Tetanoz: 180.000
Difteri,Polio,Sarı Humma:
19.000.
Rotavirus (0.9)
2006 yılında Rotavirus,
Meningokok ve Pnömokok’a bağlı 2.1
Milyon ölüm (1.1 Milyonu Çocuk)
5.0
mevcut aşılarla
önlenebilecek
hastalıklarda halen 1.4
milyon kişinin öldüğünü
bildirmektedir
Sarı Humma
Hepatit B
NT
Tüberküloz
0
Kızamık
Boğmaca
Polio1
Difteri
Çiçek
Önlenen %
100
programlarıyla yaklaşık 2
Milyon Çocuk ölümü ile
birlikte HBV’ye bağlı erişkin
“EPI +” Hedeflenen Hastalıklar
çağda ortaya çıkabilecek
600.000 ölüm de
önlenmiştir.
1.2 0.03
Dünyada her yıl yaklaşık 3
milyon kişinin hayatı aşılama
ile kurtuluyor
HPV Aşısı Yapalım mı ?
Human Papillomavirus
• Zarfsız DNA virusu….
• >200 farklı tip
• ~80 tipi genital mukozayı enfekte eder.
– Düşük risk
(6,11, 42, 43, 44…)
– Yüksek risk (16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58….)
HPV’nin Bulaşma
Mekanizmaları
• Cinsel temas
– Cinsel ilişki yoluyla
– Genital–genital, el–genital, oral–genital bulaşma
– Penetrasyon içermeyen cinsel temas
– Doğru prezervatif kullanımı riskin azaltılmasına yardımcı
olabilir ancak enfeksiyona karşı tam koruma sağlamaz.
• Cinsel temas dışı bulaşma yolları
– Anneden yenidoğana (dikey bulaşma)
– Eşyalar (örn., iç çamaşırları, cerrahi eldivenler, biyopsi
forsepsi)
• Bu bulaşma yolu ileri sürülmüş ancak iyi bir şekilde
belgelenmemiştir; nadirdir
• Enfekte bireylerin çoğu enfeksiyona yakalandıklarının farkında
olmazlar ve bilmeden virusu bulaştırabilirler.
8
HPV Enfeksiyonu
Hastalık Yükü

Her 10 kadından 1’inde HPV enfeksiyonu mevcuttur.

Cinsel olarak aktif erişkinlerin %50-80’i
döneminde genital HPV enfeksiyonu geçirir.

HPV enfeksiyonlarının çoğu geçicidir.


Servikal neoplazi gelişimi için HPV’nin persistansı şarttır.
Kuluçka süresi: 3-4 aydan 1-2 yıla dek
yaşamın
bir
Kadınlarda Kümülatif HPV Riski
1.
American Cancer Society
http://www.cancer.org Revised: 11/17/2005 2.
HPV Enfeksiyonları
Geçici
Enfeksiyonlar
HPV
İnfeksiyonu
HPV ve Anogenital Siğiller
Üst sol ve sağdaki resimler NZ DermNet’in izniyle
yayınlanmıştır (www.dermnetnz.org).
• Hayat boyu Genital siğil
gelişiminin tahmini riski
~%10’dur
• Dış genital siğiller çok
bulaşıcıdır.
• HPV Tip 6 ve 11 Genital siğil
olgularının yaklaşık %90'ından
sorumludur.
• Tedavisi acı verici ve hasta için
utandırıcıdır.
• Rekürrens oranı değişkendir.
%65’e kadar çıkar.
1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331. 2. Franco EL, Villa LL, Richardson H, et al. In:
Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997:14–22. 3. Tortolero-Luna G. Hematol
Oncol Clin North Am. 1999;13:245–257, x. 4. Soper DE. In: Berek JS, ed. Novak’s Gynecology. 13th ed.
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:453–470.
HPV Enfeksiyonları
Geçici
Enfeksiyonlar
HPV
İnfeksiyonu
4-5yıl
Persistan
İnfeksiyon
 HPV tipleri ve varyantları
 Konakçı faktörleri:
Genetik yatkınlık
İmmünolojik Faktörler
CIN 1
yıl
CIN 2/3
İnvazif
Kanser
 Hormonal Faktörler
Uzun süreli O.Kontr. kullanımı
Fazla doğum sayısı
 Sigara
 HSV-2 ve C. trachomatis
Dünyada Serviks Kanseri-2012
Her yıl tanı konan kadın sayısı
528.000
Her 2
dakikada bir
kadın ölüyor
1.Ferlay J. Globocan Cancer Statistics 2002. J Clin 2005;55;74-108.
2. Yang BH. Int. J. Cancer. 2004; 109: 418–424
3. Sankaranarayanan R . WHO Bulletin 2006; 79:954–62;
266.000 ölüm
İnsidans 15.1/100.000
KANSER TİPİ
HPV POZİTİFLİĞİ (%)
Serviks kanseri
>95
Anal ve perianal kanser
>75
Vulvar kanser
>50
Vaginal kanser
>50
Penil kanser
>50
Orofaringeal kanser
≈ 25
Ösefagus kanseri
Cilt kanseri
10-35
50 - 80
HPV Enfeksiyonları
Servikal Kanser: 0.5 milyon olgu/yıl1
Yüksek evre prekanseröz lezyonlar
10 million2
Düşük evre servikal lezyonlar:
30 milyon2
Genital siğiller:
30 milyon3
HPV infeksiyonu:
660 milyon1
1. World Health Organization, Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005:1–38. 2. World Health
Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. World Health Organization. WHO
Office of Information. WHO Features. 1990;152:1–6.
2
Enfeksiyöz Human Papillomavirus
partikülü
Kapsül proteinleri:
L1
L2
Viral DNA
Viral exterior
Viral interior
HPV L1 Proteini Spontan olarak VirusBenzeri Partiküllere dönüşür (VLP)
VLP’lerin Yapısal Modeli
L1 Monomer
L1 Pentamer
Virus-Benzeri Partikül
27
HPV aşısı doğal enfeksiyona göre daha fazla
koruyucu antikor seviyelerine neden olur
Serum cRIA Neutralizan
GMT, mMU/mL
Ancak, koruyucu antikor seviyeleri henüz
bilinmemektedir
5000
3000
HPV 16 L1 VLP Aşısı (40 μg)
Bazal HPV 16 Seropozitif ve
PCR-Negative Olgular (Placebo Group)
1000
-Protokol Placebo
100
10
Aşılama
1
0
7
12
18
30
Ay
cRIA = Competitive radioimmunoassay
1. Adapted from Mao C, Koutsky LA, Ault KA, et al. Obstet Gynecol. 2006;107:18–27.
42
48
HPV AŞILARI
HPV AŞILARI
HPV AŞILARI ETKİNLİK/ETKİLİLİK
 KISA VADEDE AŞI ETKİLERİ (aylar)
 HPV prevalansı
 Genital siğil insidansı
 ORTA VADEDE AŞI ETKİLERİ (yıllar)
 Yüksek dereceli servikal lezyon insidansı
 UZUN DÖNEM AŞI ETKİLERİ (dekadlar)
HPV ilişkili kanserlerin insidans ve mortalitesi
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK
 AVUSTRALYA
 2007 yılında okul ve doktor ofisi bazlı kız
çocuklarında HPV aşılama programına başladı.
 Şu an 12-13 yaş kız ve erkeklerde rutin aşılama
 2009 yılında 15 yaşında kız çocuklarında %64-80
aşılama oranı
 2009 yılında 26 yaşına kadar olan kadınlarda
catch-up kampanyası bitmiş, 2014 yılında 14-15 yaş
erkekler için catch-up kampanyası
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya
AŞILAMA
(HPV6/11/16/18)
GARDASİL
20
18
<21 Yaş (n=9,405)
21–30 Yaş (n=15,228)
>30 Yaş (n=10,246)
Genital Siğil Oranları (%)
16
14
12
10
8
6
4
–%72.6
–%92.6
2
0
2004
2005
KADINLAR
Genital siğil insidansı.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
YIL
Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032.
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya
AŞILAMA
(HPV6/11/16/18)
GARDASİL
450
Hastanede siğil tedavisi
400
350
15–24 Years
300
25–34 Years
250
35–44 Years
200
150
–%33.0
–%85.3
100
50
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010 2011
Yıl
KADINLAR
Hastanese siğil tedavisi.
Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032.
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya
AŞILAMA
(HPV6/11/16/18)
GARDASİL
25
+46.4%
20
CHYLAMIDIA (%)
+37.8%
15
10
+30.5%
5
<21-Yaş Kadınlar (n=9,405)
<21-Yaş Heteroseksüel Erkekler (n=3,982)
MSM (n=13,072)
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
YIL
Chlamydia enfeksiyonu.
Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032.
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya
AŞILAMA
(HPV6/11/16/18)
GARDASİL
Yüksek evre lezyonlar(%)
1.60
1.20
0.80
0.40
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Yıl
Brotherton JM et al. Lancet. 2011;377:2085
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya
YIL
600
500
400
300
20–21 YAŞ
200
18–19 YAŞ
100
16–17 YAŞ
0
12–15 YAŞ
200
100
0
Temmuz 2011
Ocak 2011
Temmuz 2010
Ocak 2010
Temmuz 2009
Ocak 2009
Temmuz 2008
Ocak 2008
12-21 YAŞ GRUBU
Temmuz 2007
Ocak 2007
Temmuz 2006
Genital siğil insidansı 100.000’de
Temmuz 2011
Ocak 2011
Temmuz 2010
Ocak 2010
Temmuz 2009
Ocak 2009
Temmuz 2008
Ocak 2008
Temmuz 2007
Ocak 2007
Temmuz 2006
Genital siğil insidansı 100.000’de
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Danimarka
22-36+ YAŞ GRUBU
600
500
400
300
22–25 YAŞ
26–29 YAŞ
30–35 YAŞ
36+ YAŞ
YIL
Baandrup L et al. Sex Transm Dis 2013;40:130
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK İSVEÇ
%41
%29
%12
Kız
Kız
Erkek
15–19 Yaş
%10
Erkek
20–24 Yaş
2007-2011 arasında GENİTAL SİĞİL değişim hızı
Wikström A et al. EUROGIN Prague 2012
HPV AŞILARI-ETKİLİLİK ALMANYA
Mikolajczyk RT et al. Sex Transm Dis. 2013;40:28
HPV Aşılarının Güvenilirliği-1
 Bölgesel reaksiyonlar;
%3-83, genellikle hafif-orta düzeyde
Şişlik, ağrı, eritem ve kaşıntı
Yakınmalar hafif-orta düzeydedir, 1-2 günde
geriler
 Sistemik yan etkiler;
%2-13 (plasebodan farklı değil)
Anafilaksi: 0.1/100.000
Ateş, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı,
miyalji
HPV Aşılarının Güvenilirliği-2
 Adolesan ve genç erişkinlerde vazovagal
reaksiyon (bayılma) görülebilir.
Aşı uygulananların 15 dk gözlenmesi
önerilir.
 Venöz tromboemboli: 31 kadında
bildirilmiş.
Olguların %90’ında OKS kullanımı ya da
tromboz öyküsü var
HPV Aşıları Kontrendikasyon
 HPV; rutin çocukluk aşılarıyla eş zamanlı olabilir.
 Daha önceki aşı dozlarından sonra ciddi alerjik
reaksiyon gelişen kişilere veya aşı komponentlerine
karşı alerjisi olduğu bilinen kişilere HPV aşısı
yapılmamalıdır
 Hafif enfeksiyon, ve immün süpresif ilaç
dışındaki ilaç alımı; aşıya engel değil.
 İmmün Yetersizlikler aşıya kontrendikasyon oluşturmaz,
ancak antikor yanıtları daha az.
Koruyuculuk Süresi ??
• Aşılama sonrası antikor seviyeleri oldukça
yavaş düşer.
• Aşılamadan 48 hafta sonrasına kadar
ölçülebilir seviyelerde kalır.
• Enfekte kadınların % 50’sinde servikovajinal
HPV-DNA’sının saptanmasından 10 yıl sonra
bile seropozitifliğin devamı, aşılama sonrası
virusla temas durumunda aşının doğal
güçlendirici etki yaratabileceğini düşündürür.
Uzun Dönem Koruyucu Etkiler
Koruyucu etki ?
Kuadrivalan aşıda en az 5 yıl
Bivalan aşıda en az 8.4 yıl
Rapel dozlar ?
Henüz bilinmiyor
Kanserin uzun dönemde geliştiği
düşünülürse aşının kanser önleyici
etkisinin anlaşılabilmesi bu süreden daha
uzun zaman alacaktır.
MacKenzie D, New Scientist, 2005.
CDC, 2006.
HPV Aşı Şeması
 HPV aşıları 6 ay içinde 3 doz şeklinde
yapılır.
İlk doz
Kuadrivalan
Aşı Şeması
Bivalan
Aşı Şeması
Bazal
0.ay
Bazal
0.ay
İkinci Doz
2. ay
1. ay
Rapel Doz
6.ay
6.ay
Teşekkürler.
49